Gnathologie Spéciale: Indication et Fabrication d'une Gouttière de Stabilisation PDF

Gnathologie spéciale Indication et fabrication d’une gouttière de stabilisation BLOC5 – DENTG5510 HA Hoang Thai  Gouttière occlusale Traitement le plus commun pour les désordres temporo-mandibulaires...

Gnathologie spéciale Indication et fabrication d’une gouttière de stabilisation BLOC5 – DENTG5510 HA Hoang Thai  Gouttière occlusale Traitement le plus commun pour les désordres temporo-mandibulaires MAIS Ce n’est pas la solution pour tous les DTMs 2 Traitement par gouttière occlusale Types Indications Fabrication Protocole clinique 3  Types Gouttière de stabilisation Gouttière de repositionnement antérieure Gouttière de mordu postérieure Gouttière pivotante Gouttière souple 4 Gouttière de stabilisation 5 Gouttière de stabilisation 6  Classification des douleurs orofaciales Axe I : conditions physiques Axe II : conditions psychologiques Douleurs somatiques Douleurs neuropathiques Troubles de Superficielles Profondes Épisodiques Continues l’humeur Douleurs Douleurs Douleurs Poly- Douleurs à Douleurs à Douleurs Douleurs Troubles muco- Musculo- nevralgi neuropathies mediation mediation cutanées viscérales anxieux gingivales squelletiques ques métaboliques périphérique centrale Troubles Douleurs parodontaux Dysesthésie occlusale Syndrome douloureux Douleurs musculaires Douleurs tissus conj. Douleur nevritiques Douleurs vasculaires d’emprisonnement somatoformes Douleurs ORL, tiss. Douleurs pulpaires Douleurs osseuses regional complexe désafférentation Douleurs neuro- Douleur dento- Burning mouth Névralgie post- Douleurs muco Douleurs ATMs Neuropathies Névralgies du Douleur par Glandulaires herpétique vasculaires syndrome alvéolaire trijumeau viscérales Autres conditions psychologiques Douleurs maintenues par le système sympathique DIAGNOSTIC 7 Classification des désordres musculaires 1. Co-contraction musculaire 2. Douleur musculaire locale 3. Douleur myo-fasciale 4. Myospasme 5. Myalgie chronique à médiation centrale 8  Indications Douleurs musculaires locales Myalgies chroniques à médiation centrale Bruxisme 9  Bruxisme Peut être présent sans douleur Activité de la mandibule induite par le SNC Peut induire des douleurs musculaires chez certains patients mais le plus souvent n’en induit pas. 10  Fabrication Plusieurs techniques possibles Peu importe la technique (directe, indirecte, articulateur, laboratoire, etc…) Le plus important est le respect de certains critères Technique simplifiée 11 Technique simplifiée Empreinte maxillaire 12 Technique simplifiée Coulée en plâtre 13 Technique simplifiée Modèle en plâtre 14  Technique simplifiée Plaque thermoformée Erkoloc-pro : 2mm épaisseur (souple à l’intérieur et dure à l’extérieure) 15 Technique simplifiée 16 Technique simplifiée Découpe au niveau de la pointe de la papille (pas trop court sinon perte de rétention) 17 Technique simplifiée Dégager au niveau du palais 18 Technique simplifiée Dégager au niveau du palais 19 Technique simplifiée Résine acrylique (autopolymérisable) 20  Technique simplifiée Application de résine au niveau antérieur (butée antérieure) 21  Technique simplifiée Placement de la gouttière en bouche Vérifier la stabilité (pas de mouvement de bascule) Vérifier la rétention (ne doit pas tomber) Ne doit pas s’étendre dans les espaces interdentaires (difficultés pour retirer la gouttière) 22  But de la gouttière de stabilisation ATMs: Condyles dans leur position de stabilité musculo-squelletique (supérieure et antérieure) Disque articulaire correctement positionné Dents: Contacts dentaires simultanés et répartis, avec les forces dirigées dans le grand axe des dents Contacts excentriques sur les dents antérieures (guidance canine idéalement) En position debout, les dents postérieures doivent toucher plus fort que les dents antérieures 23  Comment trouver la position de stabilité musculo-squelletique? 1. Technique de manipulation bimanuelle (DAWSON) 24  Manipulation bimanuelle (DAWSON) Application d’une force descendante au menton (pouces) Application d’une force ascendante à l'angle de la mandibule (doigts) ➞ les condyles sont assis en position supéro-antérieure dans les fosses mandibulaires = position de stabilité musculo-squelettique (RC) 25  Manipulation bimanuelle Faire incliner le patient et diriger le menton vers le haut Les quatre doigts de chaque main sont placés le long du bord inférieur de la mandibule avec le petit doigt derrière l'angle mandibulaire. Ils doivent être positionnés sur l'os et non dans les tissus mous du cou. 26  Manipulation bimanuelle Les pouces se rejoignent sur la symphyse mentonnière 27  Manipulation bimanuelle la mandibule est guidée par une force vers le haut placée sur son bord inférieur et son angle en même temps les pouces appuient vers le bas et vers l'arrière sur le menton. La force globale exercée sur la mandibule est dirigée de manière à ce que les condyles soient assis dans leur position la plus supéro- antérieure, calés contre les versants postérieurs des tubercules articulaires 28  Manipulation bimanuelle Demander au patient d’ouvrir et de fermer la bouche légèrement plusieurs fois Maximum sur 10 mm pour éviter la translation du condyle Suivre le mouvement avec le patient Pas de contacts dentaires Prendre le relais du patient Quand la mandibule est librement contrôlée, guider lentement la mandibule vers le premier contact avec la butée antérieure 29  Comment trouver la position de stabilité musculo-squelletique? 1. Technique de manipulation bimanuelle (DAWSON) 2. Butée antérieure 30  Butée antérieure Objectifs: Recherche de la RC ➞ utilisation des muscles élévateurs Déprogrammer si présence d’un réflexe évitement (prématurité) Nécessite quand même de guider le patient (la mandibule) avec une technique de manipulation bimanuelle Impact occlusal perpendiculaire au grand axe des dents inférieures ➞ éviter une translation postérieure forcée de la mandibule ➞ protection de la zone rétrodiscale 31 Contact incisif perpendiculaire à la butée antérieure (perpendiculaire au grand axe des incisives inférieures) 32 Inclinaison distale ➞ rétrusion forcée de la mandibule (charge sur les tissus rétrodiscaux) 33 Inclinaison mésiale ➞ Protrusion forcée de la mandibule 34 Butée qui agit uniquement comme un ”STOP” et qui ne va pas influencer la position de la mandibule 35  Technique simplifiée Placement en bouche, manipuler en RC, marquer le contact antérieur et vérifier la désocclusion postérieure (la plus petite possible) Attention: contact postérieur va empêcher d’obtenir une position de stabilité musculo- squelletique 36  Technique simplifiée Retirer la gouttière de la bouche Demander au patient de ne pas fermer la bouche (pour éviter des contacts dentaires ➞ réflexe d’évitement des prématurités) Préparer de la résine acrylique Appliquer un peu de monomère sur les surfaces de la gouttière (augmente le collage de la résine) 37  Technique simplifiée Un peu plus de résine au niveau des canines (guidance canine) Appliquer du monomère sur la surface de la résine acrylique (pour lisser les surfaces) Soufflete pour évaporation du monomère Rincer sous de l’eau (pour éliminer le plus de monomère) 38  Technique simplifiée Replacer en bouche Ne pas toucher les surfaces occlusales Technique de manipulation bimanuelle jusqu’au contact avec la butée antérieure Demander de faire “tap-tap” plusieurs fois (pour être sur d’être en position de stabilité musculo-squelletique) Obtention des indentations des dents inférieures 39  Technique simplifiée Retirer la gouttière de la bouche Attendre le durcissement 40  Technique simplifiée Retirer la gouttière de la bouche Attendre le durcissement Marquer avec un crayon les contacts avec les cuspides d’appui ainsi que les bords incisaux 41  Technique simplifiée Retirer la gouttière de la bouche Attendre le durcissement Marquer avec un crayon les contacts avec les cuspides d’appui ainsi que les bords incisaux Retirer les excès de résine acrylique autour des points de contacts (piece à main) Ne pas retirer la surélévation de résine au niveau antérieur 42  Technique simplifiée Replacer la gouttière en bouche et demander au patient de remordre plusieurs fois avec un papier ROUGE Apparition de cercles rouges autour des points de contact 43 Technique simplifiée 44  Technique simplifiée Replacer la gouttière en bouche et demander au patient de remordre plusieurs fois avec un papier ROUGE Apparition de cercles rouges autour des points de contact Meuleur la résine autour pour obtenir uniquement des points de contact en postérieur (cuspides) et une surface de contact en antérieur (bords incisaux) Contacts simultanés et de même intensités 45  Technique simplifiée On a des contacts en position de stabilité muscolo-squelletique Mais attention Ce n’est pas encore fini … … réglage lors des mouvements excentriques 46  Technique simplifiée On recherche une désocclusion postérieure lors des mouvements excentriques On recherche également un mouvement fluide 47  Technique simplifiée Gauche: pas de mouvement fluide Droite: mouvement fuide en latérotrusion et protrusion 48 Technique simplifiée Pas de guidance canine à certains endroits + sensation de calage de la mandibule (désagréable) 49 Technique simplifiée Réduire la pente Suffisamment pour avoir une désocclusion postérieure, mais aussi suffisamment pour avoir une liberté de mouvement de la mandibule 50 Technique simplifiée Cuspide qui guide le mouvement Mouvement fluide et sans interruption 51 Technique simplifiée Cuspide qui guide le mouvement Mouvement fluide et sans interruption 52  Technique simplifiée Guidance en latérotrusion Interférence travaillante en Interférence latérotrusion non-travaillante en latérotrusion (interférence en médiotrusion) 53  Technique simplifiée Guidance canine en latérotrusion et protrusion avec désocclusion Contacts postérieure (pas punctiformes et de d’interférences même intensitées sur travaillantes ou non- toutes les dents travaillantes) cuspidées 54  Technique simplifiée Fini? … Pas complètement … Ne pas oublier de vérifier en position assis 55  Verifier en position assis But: Les dents postérieures doivent toucher plus fort que les dents antérieures (tenir compte du shift antérieur) Procotole: Mettre le patient en position assis Demander au patient de fermer plusieurs fois sur les dents du fond Poser ces questions au patient: 1. Est-ce que vos dents de devant touchent plus que vos dents du fond? 2. Est-ce que vos dents du fond touchent plus que vos dents de devant? 3. Est ce que vos dents de devant et du font touchent en même temps? 56  Verifier en position assis 1. Est-ce que vos dents de devant touchent plus que vos dents du fond? 2. Est-ce que vos dents du fond touchent plus que vos dents de devant? 3. Est ce que vos dents de devant et du font touchent en même temps? Si réponse 2 ou 3 ➞ c’est bon ➞ polissage et c’est fini 57  Verifier en position assis 1. Est-ce que vos dents de devant touchent plus que vos dents du fond? 2. Est-ce que vos dents du fond touchent plus que vos dents de devant? 3. Est ce que vos dents de devant et du font touchent en même temps? Si réponse 2 ou 3 ➞ c’est bon ➞ polissage et c’est fini Si réponse 1 ➞ ajustements supplémentaires placer le papier d’occlusion entre les dents antérieures et demander au patient de fermer sur ses dents du fond (attention: le patient a souvent le reflexe de fermer sur ses dents de devant) Probablement des contacts sur le pan de guidance antérieur Corriger ces contacts sur le pan de guidance antérieur mais ne pas supprimer completement le contact. Répéter jusqu’à ce que cela convienne au patient 58  Critères finaux pour une gouttière de stabilisation La gouttière doit être stable (pas de bascule quand on appui unilatéralement) et rétentive Toutes les dents doivent toucher de manière simultanée et avec la même intensité sur des surfaces planes dans la position de stabilité musculo-squelletique Contacts excentriques uniquement sur les dents antérieures En position assis, les dents postérieures doivent toucher plus que les dents antérieures La gouttière doit être lisse et poli 59  Conseils au patient Port uniquement la nuit Se brosser les dents, placer la gouttière et essayer de la garder toute la nuit Prévenir le patient que cela prendra quelques jours pour qu’il s’habitue Prévenir le patient qu’au début cela peut serrer un peu sur les dents supérieures, et que les dents peuvent être un peu sensible Prévenir le patient qu’il risque de saliver un peu plus, et qu’il risque de saliver sur son oreiller Retirer la gouttière au matin, nettoyer les dents et la gouttière 60  Gouttière à la machoire inférieure Aussi possible à la machoire inférieure Gouttière de “Tanner” Suit les même principes que la gouttière à la machoire supérieure Peut être indiquée quand le patient doit aussi porter sa gouttière aussi durant la journée (gêne moins pour la phonation) Peut être plus fragile Plus difficile de fabriquer un stop antérieur ➞ plus difficile de trouver la position de stabilité musculo-squelletique 61 Gouttière à la machoire inférieure 62 Gouttière à la machoire inférieure 63 Gouttière à la machoire inférieure 64  Dernier conseil Écouter le patient Est ce que votre gouttière sera meilleure que les précédentes Penser à un mauvais diagnostic 65  Dernier conseil Écouter le patient Est ce que votre gouttière sera meilleure que les précédentes Penser à un mauvais diagnostic Vérifier que les gouttières précédents suivent les critères requis 66 67 68 Diagnostic : douleur musculaire locale 69  Douleurs musculaires du système manducateur aigue chronique Éffets du SNC Fonction Évènement sur les douleurs normale musculaires Désordres myalgiques 2 Co- Douleurs régionales: Résolution contraction musculaires douleurs myo-fasciales, musculaire locales myalgies chroniques à médiation centrale Désordre myalgique Myospasme systémique (fibromyalgie) 70  Douleur musculaire locale Caractéristiques cliniques? 1. Dysfonction structurelle: une diminution dans la vitesse et l’amplitude du mvt mandibulaire. L’amplitude maximale ne peut être atteinte par le patient. Un étirement passif par le praticien permet d’atteindre une amplitude normale (soft end feel). 2. Douleur minime au repos 3. Douleur augmentée avec la fonction 4. Sensibilité locale à la palpation 71  Prise en charge d’un patient avec une douleur musculaire locale Semaine Intensité Traitement 0 6/10 Éducation, prise de conscience, limiter à une utilisation non-douloureuse (mastication lente, aliments mous), réduction des contacts dentaires non- fonctionnels, proposer l’utilisation d’une gouttière à port nocturne, ibuprofène. 1 3/10 Renforcer l’éducation et la prise de conscience, ajustement de la gouttière 2 1/10 Renforcer l’éducation et la prise de conscience, ajustement de la gouttière 3 0/10 Renforcer l’éducation et la prise de conscience, ajustement de la gouttière 4 0/10 Et maintenant? 72  Prise en charge d’un patient avec une douleur musculaire locale Semaine Intensité Traitement 0 6/10 Éducation, prise de conscience, limiter à une utilisation non-douloureuse (mastication lente, aliments mous), réduction des contacts dentaires non- fonctionnels, proposer l’utilisation d’une gouttière à port nocturne, ibuprofène. 1 3/10 Renforcer l’éducation et la prise de conscience, ajustement de la gouttière 2 1/10 Renforcer l’éducation et la prise de conscience, ajustement de la gouttière 3 0/10 Renforcer l’éducation et la prise de conscience, ajustement de la gouttière 4 0/10 Et maintenant? 73  Réduction des symptômes par une gouttière de stabilisation … … que faire après? 74 Comment une gouttière de stabilisation peut influencer les symptômes du patient? 75  Raisons possibles pour une réduction des symptômes 1. Changement d’occlusion 76  Raisons possibles pour une réduction des symptômes 1. Changement d’occlusion 2. Changement dans la position du condyle 77  Raisons possibles pour une réduction des symptômes 1. Changement d’occlusion 2. Changement dans la position du condyle 3. Changement de la dimension verticale ↑ Dimension verticale 78  Raisons possibles pour une réduction des symptômes 1. Changement d’occlusion 2. Changement dans la position du condyle 3. Changement de la dimension verticale 4. Changement dans la conscience cognitive 79  Raisons possibles pour une réduction des symptômes 1. Changement d’occlusion 2. Changement dans la position du condyle 3. Changement de la dimension verticale 4. Changement dans la conscience cognitive 5. Changement dans l’influx sensoriel vers le SNC 80 Changement dans l’influx sensoriel vers le SNC Bruxisme est lié au sommeil Bruxisme est lié au SNC Réduction du bruxisme par la gouttière semble être due à un mécanisme de protection: Présence gouttière ➞ changement dans les influx sensoriels vers le SNC ➞ réduction du bruxisme comme mécanisme de protection Est ce que cette réduction est permanente? ➞ non, seulement temporaire Avec le temps, apparition d’usures sur la gouttière Nouvel ajustement de la gouttière va à nouveau changer les influx sensoriels vers le SNC ➞ à nouveau réduction temporaire du bruxisme 81  Raisons possibles pour une réduction des symptômes 1. Changement d’occlusion 2. Changement dans la position du condyle 3. Changement de la dimension verticale 4. Changement dans la conscience cognitive 5. Changement dans l’influx sensoriel vers le SNC 6. Récupération musculo-squelletique naturelle 24/48h Repos 82  Raisons possibles pour une réduction des symptômes 1. Changement d’occlusion 2. Changement dans la position du condyle 3. Changement de la dimension verticale 4. Changement dans la conscience cognitive 5. Changement dans l’influx sensoriel vers le SNC 6. Récupération musculo-squelletique naturelle 7. Éffet Placebo 83  Raisons possibles pour une réduction des symptômes 1. Changement d’occlusion 2. Changement dans la position du condyle 3. Changement de la dimension verticale 4. Changement dans la conscience cognitive 5. Changement dans l’influx sensoriel vers le SNC 6. Récupération musculo-squelletique naturelle 7. Éffet Placebo 8. Relation dentiste/patient 84  Relation dentiste/patient Attitude du dentiste par rapport au patient (reconfortant, interessé, empathique) Attitute du dentiste par rapport au traitement (positif, encourageant) Confiance du patient envers le dentiste (réputation, expériences passées) Confiance du patient envers le traitement Suggestibilité du patient 85  Raisons possibles pour une réduction des symptômes 1. Changement d’occlusion 2. Changement dans la position du condyle 3. Changement de la dimension verticale 4. Changement dans la conscience cognitive 5. Changement dans l’influx sensoriel vers le SNC 6. Récupération musculo-squelletique naturelle 7. Éffet Placebo 8. Relation dentiste/patient 9. Régression vers la moyenne 86  Régression vers la moyenne Processus homéostatique qui tend à ramener une situation d’un individu vers un niveau prédéfini 87  Régression vers la moyenne 10 9 Gouttière Consultation 8 Intensité de la douleur 7 6 5 4 3 Succès apparent du traitement 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Semaines 88  Prévalence des désordres temporomandibulaires 0,6 0,5 Femmes – douleurs dos 0,4 Hommes – douleurs dos Femmes – douleurs TM 0,3 Hommes – douleurs TM 0,2 0,1 Traitement le plus conservateur possible 0 18-25 25-44 45-64 65+ Von Korff M, Dworkin SF, Le Resche L, Kruger A. An epidemiologic comparison of pain complaints. Pain. 1988 Feb;32(2):173-183. doi: 10.1016/0304-3959(88)90066-8. PMID: 3362555. 89  Raisons possibles pour une réduction des symptômes 1. Changement d’occlusion 2. Changement dans la position du condyle Dentaire 3. Changement de la dimension verticale 4. Changement dans la conscience cognitive 5. Changement dans l’influx sensoriel vers le SNC 6. Récupération musculo-squelletique naturelle Non-dentaire 7. Éffet Placebo 8. Relation dentiste/patient 9. Régression vers la moyenne 90  Next? Demander au patient d’arrêter le port de la gouttière pendant 1 semaine Si les douleurs ne reviennent pas ➞ Probablement pas d’origine “dentaire” 91  Next? Demander au patient d’arrêter le port de la gouttière pendant 1 semaine Si les douleurs reviennent ➞ Peut être d’origine dentaire? Que faire? Attendre 3-4 semaines avec la gouttière en place 92  Next? Demander au patient d’arrêter le port de la gouttière pendant 1 semaine Si les douleurs reviennent de manière répétées ➞ Probablement d’origine “dentaire” 93  Raisons possibles pour une réduction des symptômes 1. Changement d’occlusion 2. Changement dans la position du condyle Dentaire 3. Changement de la dimension verticale Ces patients vont avoir tendance à aussi porter leur gouttière durant la journée car réduction de leur douleur 94  Raisons possibles pour une réduction des symptômes 1. Changement d’occlusion 2. Changement dans la position du condyle Dentaire 3. Changement de la dimension verticale Lequel de ces 3 causes? 95  Dimension verticale Association entre dimension verticale et désordres TMs? Obrez A, Türp JC. The effect of musculoskeletal facial pain on registration of maxillomandibular relationships and treatment planning: a synthesis of the literature. J Prosthet Dent. 1998 Apr;79(4):439-45. doi: 10.1016/s0022-3913(98)70159-3. PMID: 9576320. Conclusion: pas de différence dans la dimension verticale entre patients contrôles et patients atteints de DTMs 96  Dimension verticale Association entre dimension verticale et désordres TMs? Yannikakis S, Zissis A, Harrison A. The prevalence of temporomandibular disorders among two different denture-wearing populations. Eur J Prosthodont Restor Dent. 2009 Mar;17(1):35-40. PMID: 19378620. Conclusion: pas de différence dans la dimension verticale chez patients atteints de DTMs et portant des prothèses completes 97  Dimension verticale Est ce qu’on peut changer la DVO? Prothèse : cela se fait régulièrement ➞ ”rétablissent la DVO” Orthodontie: cela se fait tous les jours Chirurgie orthognathique: changement brusque de DVO Est ce que l’on peut changer la DVO? OUI, on le fait tous les jours 98  Dimension verticale Les muscles ont une capacité d’adaptation ”Plasticité musculaire” : Le muscle a la propriété de modifier sa structure afin de s'adapter à des variations permanentes de travail La longueur fonctionnelle optimale d’un muscle squelettique détermine le nombre de sarcomères ➞ si le muscle est maintenu à une longueur plus courte ➞ le nombre de sarcomère diminue Zöllner AM, Abilez OJ, Böl M, Kuhl E. Stretching skeletal muscle: chronic muscle lengthening through sarcomerogenesis. PLoS One. 2012;7(10):e45661. doi: 10.1371/journal.pone.0045661. Epub 2012 Oct 1. PMID: 23049683; PMCID: PMC3462200. 99  Dimension verticale Yabushita T, Zeredo JL, Fujita K, Toda K, Soma K. Functional adaptability of jaw-muscle spindles after bite-raising. J Dent Res. 2006 Sep;85(9):849-53. doi: 10.1177/154405910608500914. PMID: 16931870. 100  Dimension verticale Procédure très fréquente MAIS Souvent sans fondement scientifique Association entre DVO et désordres TMs? 101  Dimension verticale Dans quel cas? Douleurs musculaires Chez les patients avec des douleurs musculaires, tout changement brusque dans la dimension verticale semble diminuer la douleur Manns A, Miralles R, Santander H, Valdivia J. Influence of the vertical dimension in the treatment of myofascial pain-dysfunction syndrome. J Prosthet Dent. 1983 Nov;50(5):700-9. doi: 10.1016/0022- 3913(83)90213-5. PMID: 6580439. Tout changement dans la longueur de travail des muscles élévateurs semblent réduire la douleur musculaire 102  Dimension verticale Attention: cette nouvelle dimension verticale n’exclu pas un retour de la douleur musculaire Retour à notre patient 103  Raisons possibles pour une réduction des symptômes 1. Changement d’occlusion 2. Changement dans la position du condyle Dentaire 3. Changement de la dimension verticale Dimension verticale? Si réduction en épaisseur de la gouttière et pas de retour des symptômes ➞ probablement pas lié à la DVO 104  Raisons possibles pour une réduction des symptômes 1. Changement d’occlusion 2. Changement dans la position du condyle Dentaire Instabilité musculo-squelletique Plan de traitement dentaire 105