Edema Agudo De Pulmón En La Altura (EAPA) 1 Y 2 PDF

FECHA: 18/07/24 FISIOPATOLOGÍA TEMA: Edema Agudo Pulmonar de altura (EAPA) 2 FSP-02-ROTE-3 DOCENTE: DR. Gonzales EDEMA AGUDO DE PULMÓN DE ALTURA INTRODUCCIÓN Esta es una patología exclusiva de gr...

FECHA: 18/07/24 FISIOPATOLOGÍA TEMA: Edema Agudo Pulmonar de altura (EAPA) 2 FSP-02-ROTE-3 DOCENTE: DR. Gonzales EDEMA AGUDO DE PULMÓN DE ALTURA INTRODUCCIÓN Esta es una patología exclusiva de grandes alturas, se describieron casos mayores a 1500 metros sobre el nivel del mar. Es una enfermedad específica de gran altitud, se reportó casos de edema agudo de pulmón (EAPA) en alturas mayores a 2500 sobre el nivel del mar. El Alto: 4000msnm. Alto Lima: 4200msnm. Es potencialmente mortal si el tratamiento no se inicia de manera oportuna, se debe hacer un diagnóstico efectivo para hacer un tratamiento efectivo. Esta imagen muestra de los signos de mala aclimatación, que habitualmente está dado en el momento en que una persona habita a nivel del mar llega a grandes alturas, por ejemplo, una persona que proceda de Santa Cruz (400msnm). Fase blanca que está determinada desde las 0 horas que llega a La Paz hasta las 3 o 4 horas. Fase de acomodación: el paciente debe evidenciar signos de aclimatación a grandes alturas, empieza su fase de acomodación. Al tercer o cuarto día si esta fase no es efectiva lleva al edema agudo de pulmón de altura. Pasando al cuarto día es muy difícil que la persona tenga edema agudo de pulmón de altura, después de la tercera semana el paciente tiene ya la aclimatación efectiva, incrementan los glóbulos rojos, la ventilación/minuto se estabiliza. Fase de aclimatación: Si es más de tres semanas ya tiene la aclimatación efectiva, incrementa el número de glóbulos rojos, la ventilación/minuto se estabiliza porque al llegar a grandes alturas, por el estado hipoxémico que se encuentra el paciente dado por una disminución en la presión barométrica hace que disminuya la presión parcial de oxígeno (fracción espirada a nivel del mar: O2: 21%). Debido a la disminución parcial de oxígeno hace que tengamos una menor presión alveolar de oxígeno, está disminución hace que tengamos una menor presión arterial de oxígeno PaO2. Esta disminución es censada por quimiorreceptores periféricos dónde estos están en el cayado de la aorta, en la bifurcación de las carótidas. Esta estimulación hipoxémica hace que el centro respiratorio responda con una hiperventilación, incrementa la frecuencia respiratoria el cual se asocia con la disminución de la presión arterial de CO2. Se sabe que el pH del líquido cefalorraquídeo (7,3) está un poco más ácido que del plasma sanguíneo, si baja el CO2 el pH del LCR también va a bajar, debido a la alcalosis respiratoria. Entonces hay estos sentidos contrapuestos por el estímulo mayor del incremento de ventilación minuto que es el estado de hipoxia que se encuentra en nuestro organismo. Fase de degradación: es el tiempo en el cual la persona está a grandes alturas, a las tres semanas ya hay un cambio efectivo incluso en el número de glóbulos rojos. Cada persona tiene una susceptibilidad individual; una desaclimatación aguda por altura no es la misma en todos, personas que se ejercitan en la altura incluso no serán inmunes, tendrán cierta susceptibilidad. La incidencia de EAPA en adultos jóvenes va de 0,1 a 3%, y del 0,1 – 6% en niños. Entonces los niños son poco más susceptibles a EAPA. En cuanto a la desaclimatación aguda de altura asociado al EAPA no es muy frecuente, pero tenemos las formas: leves, moderados y severos Clasificación: Leve (Sorojchi) Moderada (EAPA) Severo (edema cerebral de altura que está asociado a Mal de Montaña) Muy severo. Se evidencia que está asociado con polimorfismos de nucleótidos simples, habitualmente va estar emitido de generación en generación, de madre o padre a hijo específicamente. Entonces si hay una susceptibilidad en la madre o en el padre, el hijo igual lo tendrá, si se ha efectivizado el polimorfismo de ese nucleótido simple en el hijo, congénito o adquirido. Entonces si hay un componente genético asociado a la susceptibilidad de esta desaclimatación aguda de altura. Test de respuesta ventilatoria: - Respuesta ventilatoria a la hipoxia: Esta respuesta se activa cuando hay una disminución en los niveles de oxígeno (O2) en la sangre. La hipoxia puede ser causada por diversas condiciones, como la altitud elevada o enfermedades pulmonares. En este contexto, el cuerpo aumenta la ventilación para intentar restaurar los niveles de oxígeno adecuados. - Respuesta ventilatoria a la hipercapnia: Esta respuesta se activa cuando hay un aumento en los  niveles de dióxido de carbono (CO2) en la sangre. La hipercapnia puede resultar de una ventilación inadecuada o de condiciones que afectan la capacidad del cuerpo para eliminar CO2. En respuesta, el cuerpo incrementa la ventilación para eliminar el exceso de dióxido de carbono y normalizar los niveles en la sangre Con estos dos test podemos diagnosticar si es o no susceptible a la altura, habitualmente la respuesta ventilatoria a la hipoxia debería aumentar el volumen/minuto. Investigar los parámetros de referencia es su tarea. En un estudio realizado en el Instituto Boliviano de Biología de Altura (IBBA), se midió la presión arterial pulmonar media (MPAP) en 67 nativos residentes sanos de La Paz (3600 msnm) entre 16 y 35 años, obteniendo un promedio de 21 mmHg. Estos valores se consideran normales para la altura. En otro estudio, se realizaron cateterismos cardíacos derechos en 5 pacientes nativos de La Paz que desarrollaron EAPA después de descender a tierras bajas y regresar a la altura. La MPAP promedio en estos pacientes fue de 62 mmHg, con un rango de 54 a 70 mmHg. Estos valores elevados de MPAP podrían indicar susceptibilidad a EAPA ¿QUE MÉTODOS EXISTEN PARA COMBATIRLA? Normalmente de estrategia de ascenso y descenso, hace referencia a aquellas personas que son susceptibles, pueden subir un día a 300mts y pueden bajar a unos 100mts. Un ejemplo el entrenamiento físico, que como ya se mencionó no está protegido de la susceptibilidad a la aclimatación. MEDICAMENTOS Se recomienda que el paciente 2 días antes de venir a la altura tome 250mg de ACETAZOLAMIDA, porque este medicamento irá a corregir la alcalosis con la que se cursa, disminuye el pH y además estimula la ventilación volumen/minuto. Uno a las 3 de la tarde dos días antes, y otra dosis 1 hora antes de dormir. Acetazolamida se prescribe para prevenir los efectos adversos de la exposición aguda a la altitud, como el mal de altura y el edema pulmonar. Se recomienda iniciar el tratamiento 2 días antes de ascender a la altura. La dosis recomendada es de 250 mg, tomada dos veces al día (cada 12 horas). Específicamente: 1. La primera dosis de 250 mg se debe tomar a las 3:00 pm (15:00 horas) del primer día de tratamiento, es decir, 2 días antes de subir a la altura. 2. La segunda dosis de 250 mg se debe tomar a las 9:00 pm (21:00 horas) del mismo día, aproximadamente 1 hora antes de dormir. 3. El segundo día, se continúa con la misma pauta de 250 mg cada 12 horas (3:00 pm y 9:00 pm). 4. El tercer día, se toma la última dosis de 250 mg aproximadamente 1 hora antes de iniciar el ascenso a la altura. El objetivo de iniciar el tratamiento 2 días antes es permitir que el medicamento alcance niveles terapéuticos en el cuerpo y comience a producir sus efectos beneficiosos antes de la exposición a la hipoxia de la altitud. La acetazolamida, un inhibidor de la anhidrasa carbónica, promueve la diuresis y la eliminación de bicarbonato, lo que ayuda a prevenir la alcalosis respiratoria que se produce como respuesta fisiológica a la hipoxia de la altitud. Además, estimula la ventilación/minuto, mejorando la oxigenación sanguínea. Otro medicamento que nos ayudará a combatir lo que es el EAPA son los bloqueadores de Calcio. El más utilizado es el Nifedipino actualmente, pero estos se los dan cuando el paciente ya estaría en las alturas y no se usó la acetazolamida. Los bloqueadores de los canales de calcio (BCC) se utilizan en el manejo del edema agudo de pulmón de altura (EAPA) debido a sus efectos beneficiosos sobre la hemodinámica y la función pulmonar en situaciones de hipoxia. Mecanismo de Acción en EAPA 1. Vasodilatación: Los BCC inducen la dilatación de los vasos sanguíneos, lo que puede ayudar a reducir la presión arterial pulmonar. Esto es importante en el contexto del EAPA, donde la presión en los vasos pulmonares puede aumentar debido a la hipoxia. 2. Reducción de la Presión Arterial Pulmonar: Al disminuir la resistencia vascular pulmonar, los BCC pueden ayudar a aliviar la congestión en los pulmones, lo que es crucial para pacientes que experimentan EAPA. 3. Efecto Inotrópico Negativo: Algunos BCC, como el verapamilo y el diltiazem, tienen un efecto inotrópico negativo, lo que significa que reducen la fuerza de contracción del corazón. Esto puede ser beneficioso en el manejo de la sobrecarga de presión en el corazón y los pulmones. 4. Mejora de la Oxigenación: Al facilitar el flujo sanguíneo y reducir la presión en los pulmones, los BCC pueden contribuir a una mejor oxigenación de la sangre, lo cual es esencial en situaciones de hipoxia como las que se presentan en la altitud. Entonces, se recomienda acetazolamida 2 días antes y se puede asociar un AINE, uno recomendado es el Ibuprofeno 400mg, y se le recomienda que lo tome antes de dormir y con el estómago lleno. Para recomendar el AINE se debería conocer los antecedentes gastro patológicos del paciente (gastritis, úlcera péptica, etc.) MODIFICACIÓN ARTIFICIAL DEL MEDIO AMBIENTE En China: hay meseta tibetana, migraron chicos de nivel del mar a la altura se les puso presiones parciales de oxígeno incrementadas (cabinas de los aviones) y en algunos casos se les suplementó oxígeno en el lugar donde vivían. FACTORES QUE SE CORRELACIONAN CON EAPA - Antecedente de mal agudo de montaña (MMA) y EAPA, se puede evitar con tratamiento profiláctico y recomendaciones para evitar la desaclimatación. - Frio - Evitar en sobremanera el ejercicio hasta aclimatarse (3 Días) - No consumir comidas copiosas - No consumir bebidas alcohólicas porque son depresores del sistema ventilatorio - Velocidad de ascenso mayor a 400 m por noche durante la aclimatación - Frecuencia respiratoria elevada durante el ejercicio hipóxico - Desaturación arterial aumentada durante el ejercicio hipóxico. - Respuesta ventilatoria a la hipoxia alterada al ejercicio, cuando se hace una prueba de ejercicio, la saturación de oxígeno debe estar igual o mayor que su basal del paciente, si está disminuyendo más del 4% significa que hay una alteración en la ventilación perfusión pulmonar y se debe parar. CLASIFICACIÓN DE PATOLOGÍAS DE EXPOSICIÓN AGUDA A LA ALTURA – IBBA 1. Desaclimatación aguda a la altura - Formas benignas: Mal agudo de montaña benigno (MAM = >), se acompaña de dolor de cabeza y náuseas y en su fase de acomodación el paciente se cuida - Formas Graves: Edema agudo de pulmón de altura (HAPA), Edema cerebral de altura (ECA) ambas pueden comprometer la vida del paciente. 2. Enfermedades hemorrágicas y trombo embolicas en la altura, pueden manejarse sin poner en peligro la vida del paciente - Hemorragias retinianas de las grandes alturas - Accidentes trombo embólicos FRECUENCIA DEL MAM EN FUNCIÓN DE LA ALTURA La relación de la altura y el mal agudo de montaña. Nos indica que mientras más aumenta la altura también aumentara la prevalencia del mal agudo de montaña. Eso hace a referencia a que el estado hipóxico isobárico asociado a una disminución de la presión parcial de oxígeno del ambiente va alterar una adecuada aclimatación. PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS Puede ser fatal Ocurre en jóvenes sanos Existe una gran susceptibilidad individual La remisión es rápida con tratamiento efectivo Es necesario hacer un diagnóstico temprano y el tratamiento más efectivo es el oxígeno y dependiendo de la severidad se dará orientación en la medicación (ejemplo: Corticoides, etc.) CIRCUNSTANCIAS DE APARICIÓN Altura variable según los individuos: 1800-3500msnm Lapso de tiempo: entre 4 a 8 horas de la llegada ya la paciente llega a tener sintomatología, pasado el 4to día el paciente ya no tiene esta susceptibilidad. Evolución: durante 3 a 4 día, la falta de oxígeno es más intenso por la noche y al despertarse, estos pacientes pueden tener síndrome de apnea del sueño asociado a grandes alturas, pueden despertar con un dolor de cabeza, pueden llegar al vomito FACTORES QUE FAVORECEN EL EAPA - Altura elevada - Desnivel importante - Ejercicio intenso y frío - Deshidratación, algunas veces está asociado con la diarrea del viajero que puede exacerbar la aclimatación FACTORES QUE PREDISPONEN AL EAPA - Pobre quimio-sensibilidad a la hipoxia, por el HDL principalmente - Exagerada respuesta depresora pulmonar a la hipoxia - edad (< 18 años), va a ver una vasoconstricción mediada por la hipoxia y eso exacerba MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS SISTÉMICOS Gran altitud es mayor a 2500 msnm, en La Paz estamos a 3600 msnm, según estudios del IBBA, el edema agudo común de altura tiene una frecuencia de: 0,1 a 3% en adultos jóvenes y de 0,1 a 6% en niños, Esto porque los niños están más predispuestos y susceptibles a estos mecanismos, la adaptación fisiológica aún no está establecida como en los adultos. EDEMA AGUDO PULMONAR DE ALTURA DE REENTRADA En un habitante nativo de Gran altitud, como lo somos nosotros, si fuéramos una cierta temporada a la ciudad de Santa Cruz; nuestro mecanismo fisiológico de la aclimatación va a ser por: - La ventilación - minuto - Cambios fisiológicos en el sistema endócrino, hematológico, etc., Estos van a llegar similar a nivel del mar casi en 3 semanas, habitualmente hay cambios fisiológicos en todos los niveles; y en las tres semanas posteriores de haber descendido de una gran altura, van a tener un funcionamiento fisiológico casi similar a un habitante acostumbrado al nivel del mar. Después de un mes o dos meses de aclimatarse a un nivel de altura del mar, al volver otra vez a La Paz son susceptibles a desarrollar EAPA de reentrada o de tipo 2. El tipo 1: es el típico de un habitante nativo de lugar bajo que viene a grandes alturas por cualquier razón, tiene la desaclimatacion aguda de altura que desarrolla el EAPA. El tipo 2: EAPA de reentrada. En primera instancia el EAPA, está dada por un incremento de la presión hidrostática en el capilar pulmonar, habitualmente va a hacer que haya una disfunción en las células endoteliales a nivel pulmonar y por ende va a haber extravasación de líquido intravascular hacia el intersticial, y por ende vamos a tener EAPA. Incremento en el gasto sanguíneo cerebral por una vasodilatación mediado por hipoxia, esa vasodilatación a nivel del SNC, hace que el cerebro ingrese un estado de hipertensión intracraneana, dicho estado está habitualmente asociado con o los primeros síntomas que va a tener el paciente: - Cefalea asociada a una alteración del sistema trigémino – espinal, mismo que está mediado por una vasodilatación hipóxica y eso hace que incremente el volumen sanguíneo cerebral, asociado a lugares que va a tener vasoconstricción mediado por la HIPOCAPNEA. El paciente que viene a grandes alturas estimula en gran medida a los quimiorreceptores periféricos, que censan disminuciones de la PaO2 de la bifurcación de las carótidas y del callado aórtico. Entonces eso hace que incrementemos la ventilación minuta, así, barremos el CO2 y nos da un estado de HIPOCAPNEA. Después, hay una retención hidro natriurética, por un incremento del ADH y esa retención natriurética, también estimula un incremento de la actividad de la renina, del SRAA, que conlleva desórdenes de la viabilidad vascular. Sí sigue ese círculo vicioso y no se hace el tratamiento efectivo, ese desorden de la permeabilidad vascular va a asociarse a un incremento de moléculas proinflamatorias, a lo que se llama: INFLAMACIÓN MEDIADO POR LA HIPOXIA. Ese estado hipóxico que tenemos a nivel del SNC y en varios niveles, dados por la disminución de la Presión arterial de O2 por hipoxia hipo bárica, “disminución de la presión parcial de oxígeno en nuestro ambiente”, hace que haya una alteración en la autorregulación vascular, y también haya alteración en la autorregulación del flujo sanguíneo coronario y en varios niveles de nuestra economía, hay redistribución de flujo a nivel gastrointestinal y redistribución de flujo a nivel renal. Hay un incremento de la presión arterial sanguínea, mediado por el sistema nervioso simpático, lo que conlleva a una lesión mecánica de los capilares, siempre en este tipo de patologías como en el EAPA, esa vasodilatación posteriormente vasoconstricción en diferentes niveles de nuestra economía, conlleva a una alteración del endotelio vascular. Primero es endotelio independiente, porque hay cambios en el flujo y en el calibre de estos vasos sanguíneos dados por el sistema nervioso simpático y vasoconstricción hipóxica mediado por la disminución de la toxina. Después, empieza una alteración del endotelio (endotelio dependiente) y se ha dado específicamente por un incremento de ese estado hipóxico, mismo que conlleva a síntesis de moléculas proinflamatorias en el endotelio vascular, síntesis de EROS, nos va a llevar a una alteración endotelio dependiente MECANISMO VASOGÉNICO: Este mecanismo no solamente está en alteración en los sistemas capilares pulmonares, sino también alteraciones a nivel del SNC. Los pacientes que tienen desaclimatacion aguda de altura: Sorojchi o Enfermedad Aguda de montaña habitualmente tienen: Dolor de cabeza, náuseas y a veces vómito. Esa es una desaclimatacion aguda a la altura leve, eso hace referencia que mecanismo FSP está asociado un mecanismo vasogénico Vasogénico en el entendido de que hay vasodilatación en algunos niveles mediado por hipoxia y hay vasoconstricción en otros niveles a nivel del SNC mediados por la hipocapnia Eso que va a conllevar una alteración de la bomba Na/k + dependiente de amiloride más a nivel del epitelio pulmonar, esa alteración de la bomba sodio potasio dependiente de amiloride va a ser que haya una alteración en la depuración de líquidos del intraalveolar a intravascular y por ende vamos a tener mayor extravasación del líquido del intravascular hacia el alveolar; y si no se corrige ese esquema fisiopatológico entonces ingresará al alvéolo. Entonces cuando ya hay alteración de las bombas sodio potasio dependiente de la amirolide en el endotelio pulmonar habitualmente ya conlleva un MECANISMO DE ALTERACIÓN CITOTÓXICO; porque ya la célula está afectada. Empieza por un mecanismo vasogénico, vasodilatación y vasoconstricción; mediado por diferentes moléculas y conlleva a una alteración de un mecanismo citotóxico porque ya la célula como tal va a estar alterada. MECANISMOS FSP A NIVEL PULMONAR La hipertensión pulmonar exagerada está mediada por un mecanismo que se llama vasoconstricción pulmonar exagerada mediada por la hipoxia, Por ende, el capilar pulmonar empieza a subir su presión hidrostática y eso repercute retrógradamente, haciendo que haya un incremento de la presión pulmonar. Aquellos pacientes que tienen predisposición al EAPA, habitualmente se ha visto que se asocia a que estos tienen hipertensión arterial pulmonar LA PRESIÓN ARTERIAL PULMONAR SISTÓLICA NORMAL EN LA PAZ ES 30 MÁXIMO A 35 MMHG. Entonces, como va a haber una hipertensión arterial pulmonar mediado por una vasoconstricción pulmonar mediado por hipoxia, va a haber una disminución en la síntesis y biodisponibilidad endotelial del óxido nítrico a nivel pulmonar. Se ha visto que en estos pacientes que tienen edema agudo de pulmón de altura tiene una biodisponibilidad disminuida porque el óxido mío exhalado es mucho menor en aquellos pacientes que han tenido EAPA en relación a los pacientes que son “no sensibles” o no han tenido EAPA. El óxido nítrico es un vaso dilatador potente y también un broncodilatador efectivo, entonces esa depresión en la síntesis del óxido nítrico hace que a nivel pulmonar haya una vasoconstricción, que conlleva un incremento de la presión de la arteria pulmonar. Entonces, si no tenemos una biodisponibilidad y una síntesis efectiva de óxido nítrico, los pacientes van a tener vasoconstricción y una broncoconstricción, que se va a asociar a un incremento de la desaturación del paciente y una baja mayor de la presión arterial. Cuando el endotelio ya es dependiente, alteración celular del endotelio vascular pulmonar, hace que haya una síntesis exagerada de endotelina 1, no solamente en el endotelio vascular sino a nivel sistémico y saben que la endotelina unos de los vasoconstrictores más potentes, que exacerba la hipertensión arterial pulmonar y también la presión arterial sistémica. Hay una alteración del transporte una alteración del transporte transitar de sodio agua, a nivel alveolar, de la bomba Na/k + amiloride va a estar alterado y esta alteración es más frecuente en pacientes que tuvieron EAPA de REENTRADA. Y por último: incremento en la síntesis de sustancias proinflamatorias: interleucina 1 interleucina 6 el factor alfa el factor de crecimiento de endotelio vascular; y por ende hay un incremento de las sustancias inflamatorias, a la vez asociado a la alteración del endotelio, que sigue el mecanismo endotelio dependiente lesión de la célula; nos va a producir un estado inflamatorio asociado a más hipoxia que tiene el rol central que ha producido todo este desajuste fisiopatológico. El oxígeno molecular es como una espada de Damocles que está colgada, cuando baja mucho sobre su nivel basal produce mayor cantidad de especies reactivas de oxígeno; y cuando sube mucho del nivel basal, habrá producción de EROS. ¿CUÁL ES ESE PARÁMETRO Y ESE VALOR DE REFERENCIA? Mayor a 4% Las EROS habitualmente nos van a traer problemas porque son moléculas que tienen un movimiento irregular que primero hace que haya alteraciones en el endotelio vascular y alteraciones a nivel celular, las bombas específicamente. Afecta a nivel del SNC y a nivel sistémico, más a nivel pulmonar. Digamos que el paciente tenía una basal de saturación de 90% y luego llega por este estado hipoxémico - hipo bárico a 82%, hay una disminución de 8% dando lugar a una mayor síntesis de EROS y nuestros sistemas antioxidantes no están tan capacitados para tener que disminuir esta actividad, causándonos problemas. FACTORES GENÉTICOS ASOCIADOS CON FSP Ahí vemos otros importantes genes involucrados asociados a exacerbación o establecimiento del EAPA, los genes involucrados: ACE TH 5HTT ET-1 Estos genes se van a expresar en pacientes susceptibles a EAPA, estimulando la síntesis de endotelina 1, estimula mayor efecto del sistema renina – angiotensina – aldosterona (RAA) y, por ende, van a estar asociados con el mecanismo FSP del EAPA. El rol principal de este es la hipoxemia. La desaclimatacion de altura como la enfermedad aguda de montaña o Sorojchi, habitualmente es la fase leve del edema cerebral de altura, pero como son patologías de altura, los tres van asociados y van agarraditos de la mano, porque si hay afección en el SNC va a haber alteración a nivel pulmonar y a nivel sistémico, porque todo nuestro organismo está interrelacionado. Entonces, estos estos genes involucrados, hacen que se transcriban genes como ser: - Factor de crecimiento endocrino vascular - Eritropoyetina - Lactato deshidrogenasa tipo A Que conllevan la superposición o alteración celular de células endoteliales a nivel pulmonar y también alteración de células endoteliales del SNC, que van a alterar la Barrera hematoencefálica (BHE). Todos estos factores asociados al estado hipoxémico, van a hacer que se estabilice y al estabilizarse se sintetice el factor inducido por hipoxia (HIF1) específicamente. El HIF1 Alfa es el que está asociado en este este tipo de patologías de El edema un de altura el edema cerebral de altura y también con patologías de desaclimatacion Crónica a la altura, como es el mal crónico de montaña, la eritrocitosis patológica de altura. Este HIF, se estabiliza primero y luego se va expresando y eso un factor de expresión genética, que tiene una actuación de varios niveles, porque estimula las síntesis de varias moléculas y por ende este factor inducido por hipoxia también está asociado por el factor nuclear Kapa – Beta, y activación de proteínas como AP-1 que está relacionado con hipertrofia miocárdica. EAPA SE ASOCIA CON LA HIPERTENSIÓN PULMONAR EXAGERADA Este es un estudio que hizo Scherrer, ha logrado determinar que el EAPA se ha asociado con la hipertensión arterial pulmonar exagerada. La presión arterial pulmonar en pacientes susceptibles a EAPA está muy incrementada en relación a los pacientes control. VASOCONSTRICCIÓN PULMONAR EXAGERADA EN SUJETOS EAPA – PREDISPUESTOS, NO ES HOMOGÉNEA Inhalación de NO También está establecido en el mecanismo fisiopatológico, por ese estado hipoxémico que nos produce vasodilatación en estado hipocapnico que nos produce vasoconstricción, hay una vasoconstricción pulmonar exagerada en sujetos que son susceptibles a EAPA que no es homogéneo 1. Introducción Contexto del problema: El edema pulmonar de altura (EPA) es una complicación grave que puede ocurrir en individuos que ascienden a altitudes elevadas, generalmente por encima de los 2,500 metros. Fisiopatología: El EPA se produce debido a la hipoxia, que provoca vasoconstricción en la circulación pulmonar, aumentando la presión en los capilares pulmonares y resultando en el escape de líquido hacia los alvéolos.  Objetivo del estudio: Evaluar la eficacia del óxido nítrico (NO) inhalado como tratamiento para el EPA, dado su potencial para inducir vasodilatación y mejorar la oxigenación. 2. Metodología Diseño del estudio: Se realizó un estudio clínico en pacientes diagnosticados con EPA. Población del estudio: Se incluyeron pacientes que presentaban síntomas de EPA tras ascender a altitudes elevadas. Intervención: Los pacientes recibieron NO inhalado en diferentes concentraciones. Parámetros medidos: Se evaluaron la presión arterial pulmonar, la oxigenación arterial, y otros parámetros respiratorios antes y después del tratamiento. 3. Resultados Mejora en la oxigenación: Los pacientes tratados con NO inhalado mostraron una mejora significativa en la saturación de oxígeno y en la relación ventilación/perfusión. Reducción de la presión arterial pulmonar: Se observó una disminución en la presión arterial pulmonar, lo que indica una reducción en la resistencia vascular pulmonar. Tolerabilidad: El tratamiento fue bien tolerado por los pacientes, con pocos efectos secundarios reportados. 4. Discusión Mecanismo de acción: El NO actúa como un potente vasodilatador, lo que ayuda a contrarrestar la vasoconstricción provocada por la hipoxia. Comparación con tratamientos tradicionales: A diferencia de las intervenciones más invasivas, como el descenso inmediato a altitudes más bajas, el NO inhalado ofrece una opción menos invasiva y potencialmente más efectiva. Implicaciones clínicas: Los hallazgos sugieren que el NO inhalado podría convertirse en un tratamiento estándar para el EPA, mejorando la recuperación de los pacientes y reduciendo la necesidad de descensos urgentes. 5. Conclusiones Efectividad del NO inhalado: El estudio concluye que el óxido nítrico inhalado es un tratamiento prometedor para el edema pulmonar de altura, con beneficios significativos en la oxigenación y la presión arterial pulmonar. Recomendaciones para futuras investigaciones: Se sugiere la realización de estudios adicionales para establecer protocolos de tratamiento más precisos y evaluar la eficacia a largo plazo del NO en el manejo del EPA. 6. Limitaciones Tamaño de la muestra: Aunque los resultados son alentadores, el tamaño de la muestra fue limitado, lo que puede afectar la generalización de los hallazgos. Necesidad de estudios controlados: Se requiere más investigación controlada y aleatorizada para confirmar la eficacia del NO inhalado en diferentes poblaciones y condiciones. Este estudio podemos observar que hay vasoconstricción en los puntitos rojos que no es homogéneo como pueden ver, en algunos lugares Sí, en algunos lugares no, pero a la inhalación del óxido nítrico, estos pacientes han hecho efectivo que tengan una segregación efectiva, supeditado a una disminución de la presión arterial pulmonar y si eso ocurre, va a haber una disminución en la presión capilar pulmonar, la presión hidrostática capilar. SÍNTESIS ALTERADA DE NO RESPIRATORIO CONTRIBUYE A LA HIPERTENSIÓN PULMONAR EN SUJETOS PREDISPUESTOS AL EAPA Este trabajo también se ha hecho en Suiza que está a 41 msnm y después ya han empezado a hacer trabajos en el IBBA, y ha referencia en uno de un trabajo se ha logrado ver la síntesis alterada del óxido nítrico respiratorio. Aquellos pacientes que son predispuestos a EAPA el óxido nítrico exhalado era inferior en aquellos pacientes que son susceptibles de EAPA. Este es un trabajo interesante donde ve tiempo en altura la altura es 4559 m, donde pueden observar que los puntos amarillos son los que son resistentes al EAPA y los puntos azules son los que son predispuestos a EAPA. Como pueden observar, el óxido nítrico exhalado (en picomoles por segundo) donde los pacientes que son predispuestos tienen una cantidad de óxido nitrico exhalado menor a los pacientes que son resistentes al EAPA. Entonces sí o sí el óxido nítrico está relacionado. Aquellos que no tienen una disponibilidad y una síntesis efectiva del óxido nítrico son susceptibles a tener EAPA. Acá por ejemplo el óxido nítrico exhalado y la presión arterial pulmonar sistólica, aquellos pacientes que tienen EAPA (los puntos azules) tienen una presión arterial pulmonar sistólica más elevado en relación a los pacientes que son resistentes al edema agudo de altura, tienen una presión arterial pulmonar, como pueden ver, menos elevada. En algunos casos, va a haber un pequeño incremento de la presión arterial pulmonar sistólica. LIBERACIÓN INCREMENTADA DE ENDOTELINA 1 EN SUJETOS PREDISPUESTOS AL EAPA Este estudio se hizo acá en La Paz en el IBBA, aquí han logrado evidenciar eficientemente que: los pacientes que son susceptibles a Edema Agudo de Pulmón de Altura tienen concentraciones elevadas plasmáticas de ENDOTELINA 1 que es diferente los pacientes que son resistentes a EAPA. RESPUESTA SIMPÁTICA A LA HIPOXIA AGUDA ESTÁ INCREMENTADA EN SUJETOS PREDISPUESTOS AL EAPA Luego también se ha logrado evidenciar que en estos pacientes que la respuesta simpática a la hipoxia aguda incrementa la actividad simpática en general. Estos artículos se han publicado en “CIRCULATION ” que es una revista europea del Reino Unido, es de alto nivel.  TRANSPORTE TRANSEPITELIAL DE SODIO Y Este un gráfico de una de esas publicaciones AGUA ALTERADO de los colegas, donde es evidencia que el transporte trans epitelial de Sodio y agua está alterado. https://es.slideshare.net/annie448/edema- pulmonar-por-altura-mal-de-montaa Ese transporte alterado está relacionado a una alteración en la bomba sodio potasio en la membrana basolateral. Este transportador esta bomba sodio potasio está alterado y por ende no hay un adecuado flujo del líquido del intraalveolar hacia el intersticial y esto pueda ser dirigido hacia el intravascular. Esto ha hecho referencia que pueda ser tratado efectivamente con un Beta 2 agonista como es el SALMETEROL. Habitualmente para estos pacientes que son susceptibles a EAPA de reentrada, o EAPA tipo 2, un tratamiento efectivo es el SALMETEROL y también tiene igual los mismos beneficios el Salbutamol. LA HIPOXIA INDUCE INFLAMACIÓN Primero se establece que el endotelio pasa de ser independiente a ser dependiente, cuando era endotelio independiente el estado hipóxico estimula el sistema nervioso simpático y haya vasoconstricción mediado por la hipoxia a nivel pulmonar. Esa vasoconstricción hace que haya alteración celular, más en el endotelio vascular pulmonar, en el endotelio vascular del SNC y por ende hay síntesis de moléculas proinflamatorias, (IL 1, 6, TNF Alfa) que están asociados. Esa inflamación inducida por la hipoxia, van a ser asociados a una injuria nivel aguda a nivel pulmonar que también está asociado con la génesis del cáncer, el estado hipóxico está asociado siempre con la génesis de varios tipos de cáncer. En alguna instancia también ese estado hipóxico hipoxémico que tiene el paciente, también va a tener alteraciones a nivel del tracto gastrointestinal, las úlceras de estrés, por redistribución de flujo sanguíneo y vasoconstricción. ESTRÉS OXIDATIVO (ROS) AMS HACE Aquí vemos un gráfico de un resumen fisiopatológico con dos modelos: el modelo tradicional, y el modelo revisado; que hace referencia a la génesis de las EROS, radicales libres, que van a hacer que haya una alteración vasogénica a nivel del sistema nervioso central y que esa alteración vasogénica se convierta en citotóxica, hablando del SNC. Habíamos visto en el tema de edema, donde hay 4 sub-fases del edema cerebral [Tipos: Edema Citotóxico: esto se debe a un mal funcionamiento de las bombas de sodio y potasio en las membranas celulares, lo que provoca que el agua ingrese a las células, causando inflamación. Este tipo de edema es común en situaciones de hipoxia, isquemia o traumatismos. Edema Vasogénico: es el tipo más común y se produce por un aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica, lo que permite la salida de proteínas y líquido plasmático al espacio intersticial del cerebro. Este edema se asocia frecuentemente con tumores, accidentes cerebrovasculares y traumatismos. Edema Hidrocefálico o Intersticial: se presenta cuando hay obstrucción en los canales que permiten el paso del líquido cefalorraquídeo, provocando inflamación en los ventrículos cerebrales o áreas cercanas a la obstrucción. Edema Osmótico: Este tipo de edema se relaciona con alteraciones en la osmolaridad del plasma, lo que puede causar que el agua se desplace hacia el interior de las células, similar al edema citotóxico, pero con un enfoque en el desequilibrio osmótico. Fases del Edema Cerebral El proceso del edema cerebral puede ser entendido en varias fases, que incluyen: Fase de inicio: Comienza con la lesión inicial que provoca la acumulación de líquido. Fase de progresión: A medida que la inflamación avanza, el edema se expande y puede afectar áreas adyacentes del cerebro. Fase de resolución: En esta fase, el cuerpo intenta eliminar el exceso de líquido a través de mecanismos como la reabsorción hacia los capilares o el drenaje hacia el líquido cefalorraquídeo (LCR)]; mediado por: Accidentes vasculares cerebrales y estados hipóxico hipoxémicos dados por hipoxia hipo bárica. Por ende, nos van a producir EDEMA CEREBRAL. Habíamos dicho que la Enfermedad Aguda De Montaña o Sorojchi es la antesala del Edema agudo cerebral de altura ¿QUÉ CONLLEVA ESTO? La enfermedad aguda de montaña a nivel del SNC, en aquellas personas que tienen el genotipo mal adaptativo, o sea los que tienen susceptibilidad a desaclimatacion aguda a la altura de REENTRADA. INCIDENCIA= 0,1 – 3% Vemos que el aparato de censado de oxígeno más de los quimiorreceptores periféricos, no tiene una activación adecuada, lo que incrementa la sensibilidad a la hipoxémica, lo que conlleva a una disminución de la presión parcial de oxígeno en el cerebro. El cerebro representa el 2% de nuestro peso corporal, pero demanda un 25% de O2. Es un sistema de alto consumo de oxígeno porque deben sintetizar una gran cantidad de neurotransmisores para el funcionamiento normal del organismo. Esto está asociado con la mitocondria cerebral, que es donde ese oxígeno se transforma en ATP, energía, ahí tenemos cuatro complejos (del 1 al 4) que están asociados en la génesis de ATP a nivel cerebral. Complejo I: NADH deshidrogenasa: este complejo recibe electrones del NADH y los transfiere a la coenzima Q. Se bombea protones (H+) desde la matriz mitocondrial al espacio intermembrana, contribuyendo al gradiente de protones que es esencial para la síntesis de ATP. Complejo II: Succinato deshidrogenasa: transfiere electrones, pero desde el succinato al fumarato en el ciclo de Krebs. A diferencia del Complejo I, no bombea protones, pero sí proporciona electrones a la coenzima Q Complejo III: Complejo de citocromo bc1: recibe electrones de la coenzima Q y los transfiere al citocromo c. Bombea protones al espacio intermembrana, ayudando a mantener el gradiente de protones. Complejo IV: Citocromo c oxidasa: recibe electrones del citocromo c y los transfiere al oxígeno, el aceptor final de electrones, formando agua. Este complejo también bombea protones al espacio intermembrana, contribuyendo al potencial electroquímico necesario para la síntesis de ATP. El cerebro es una de los lugares de nuestra economía que tiene una mayor concentración de hierro en su forma ferrosa qué nos sirve para sintetizar una mayor cantidad de neurotransmisores. Al haber esa alteración en sensibilidad a la hipoxemia hay una disminución en la PaO2 cerebral, lo que disminuye la oferta de oxígeno a nivel cerebral a las mitocondrias, y por ende el MODELO TRADICIONAL decía: Vasodilatación de vasos sanguíneos cerebrales, la cual altera la Barrera Hematoencefálica (BHE), estamos hablando de un edema de tipo vasogénico mediado por la hipoxia. El volumen sanguíneo cerebral incrementa, hay hipertensión intracraneal y hay una compresión del sistema trigémino vascular, por ende, el paciente tiene la sensación de dolor. El edema vasogénico nos lleva a un estrés a nivel de la célula endotelial vascular cerebral, entrando en un EDEMA CITOTÓXICO, porque ya va las bombas de sodio y potasio, bombas ionotrópicas y metabotrópicas en nivel de SNC lleva al Edema Agudo Cerebral De Altura. En el MODELO REVISADO, esa disrupción en la BHE, incrementa la permeabilidad de los vasos sanguíneos pulmonares y también incrementa las EROS, aumentando la peroxidación lipídica. Esa asociación hace que haya síntesis de sustancias proinflamatorias, por ende, exacerba el dolor de cabeza y además se va asociar a trastornos como: - Dificultades en la concentración - Alteraciones del estado de conciencia - Ataxia El cerebro tiene una mayor concentración de hierro en su forma ferrosa, por la REACCIÓN DE FENTON, ese hiero ferroso con asociación con el oxígeno se convierte en radicales oxidrilos. También tenemos la REACCIÓN DE “HABER – WEISS” que es el oxígeno asociado al peróxido de hidrogeno que produce mayor cantidad EROS, lo que conlleva una alteración de la bomba sodio potasio ATP-asa, falla de bomba entramos a un EDEMA CITOTÓXICO, hay incremento de la permeabilidad, de la peroxidación lipídica, mayor inflamación; hay de distribución de flujo a nivel del SNC, alteración de la autorregulación de flujo sanguíneo cerebral, alteración de los astrocitos, hay peroxinitritos, incremento del Oxido Nítrico (NO) cerebral y, por ende nos lleva a una exacerbación del EDEMA CEREBRAL DE ALTURA esa es la variante de la génesis fisiopatológica de la enfermedad aguda de montaña. MECANISMOS FSP ASOCIADOS AL EDEMA ALVEOLAR. La hipoxia es el principal factor fisiopatológico asociado al edema agudo del pulmón de altura. Paciente que es susceptible a esta enfermedad (sin tener patología pulmonar y cardíaca asociada) puede regular su ventilación/minuto con una fisioterapia respiratoria ¿Cuál es una fisioterapia respiratoria efectiva? Es cuando la saturación de oxígeno del paciente sube y la frecuencia cardíaca baja. Pero debe estar asociado siempre con un tratamiento antioxidante exógeno efectivo. La respuesta ventilatoria a la hipoxia verifica la indemnidad de quimiorreceptores periféricos La respuesta ventilatoria la hipercapnia verifica la indemnidad de quimiorreceptores centrales. Por esa hipoxia hay vasoconstricción pulmonar hipóxica, misma que NO ES HOMOGÉNEA porque la hipoxemia produce vasodilatación, y la hipocapnia que es efectivo en aquellos pacientes que tienen EAPA nos produce vasoconstricción; entonces esa vasoconstricción pulmonar es “no homogénea”, en algunos lugares hay vasoconstricción y en otros hay vasodilatación. Asimismo, la hipoxia ocasiona la activación de células endoteliales. Las células endoteliales van a sintetizar hormonas proinflamatorias además de endotelina 1, y disminuir la biodisponibilidad del óxido nítrico. Si además estos pacientes tienen asociados infecciones en vías aéreas superiores, ahí tenemos mayor problema. Paciente que esté cursando con proceso infeccioso agudo y sean susceptibles a desaclimatación aguda de la altura, NO DEBEN ASCENDER A GRANDES ALTURAS hasta que se recuperen del proceso infección, sino desencadenaran EAPA mucho más severo. Una mayor perfusión en ciertas áreas aumenta la presión hidrostática transvascular, hay ruptura en el estiramiento, es decir una alteración a nivel del epitelio respiratorio, llevando a EDEMA INTERSTICIAL, y liberación de mediadores proinflamatorios en las células endoteliales, incrementando la permeabilidad endotelial y el edema intersticial pueda evolucionar a un EDEMA ALVEOLAR. La hipoxia hace que hay un estado de hipoxia tisular y una hipoxia alveolar, pasando de un estado vasogénico, a una alteración citotóxica, alteración de la bomba sodio potasio ATP-asa que conlleva un incremento de la permeabilidad epitelial, un mayor edema alveolar y que el EAPA se establezca por completo. Si no se hace el tratamiento adecuado, el paciente morirá. EAPA SIGNOS CLÍNICOS Iniciales: Disnea anormal: 3 horas a las 6 horas y Máximo hasta los 3 días Intensa astenia o se van a estar débiles los pacientes en algunos casos van a tener Tos seca y como les había dicho el EAPA puede estar asociado a Mal Agudo de Montaña (MAM) o Sorojchi que está asociado más al edema cerebral de altura Fase de Constitución Cianosis y disnea de reposo Estertores pulmonares habitualmente empieza a nivel basal derecho después puede ser bilateral Taquicardia para compensar ese estado hipóxico En algún fiebre que no pasa los 38,5 °C Expectoración atípica “asalmonada” cuando ya el paciente tiene un EAPA de moderado a grave Evolución Sí en el efecto se hace el diagnóstico efectivamente y se le da terapia con oxígeno con alto flujo, entonces el paciente va a ir repitiendo la sintomatología asociada a las recomendaciones de que debe ararse efectivamente, el tratamiento con oxigenoterapia debe ser internando paciente, de tal manera que no tenga otras repercusiones, porque el paciente puede estar asociado con otro tipo de patologías y estos podrían exacerbar el EAPA. DIAGNOSTICO El antecedente de reciente ascenso mayor a 3000 msnm, presencia de tos con o sin expectoración espumosa al inicio la expectoración es espumosa blanca y cuando ya ha evolucionado a muy severa, será salmonada. Cianosis central taquicardia y taquipnea Alteración en la placa de Rx, con infiltrados algodonosos bilaterales parahiliares que puede ser unilateral, después bilateral todo dependiendo de la severidad del paciente. Biometría hemática vamos a ver un número de glóbulos blancos elevados, habitualmente hay desvío a la izquierda. En la gasometría arterial, el paciente va a reportar una alcalosis respiratoria descompensada Electrocardiograma: Sobrecarga ventricular derecha Ecocardiograma: una subida de la presión arterial pulmonar. Ahí tenemos una placa de Rx infiltrados algodonosos, bilateral que está tomando casi 3/4 partes del pulmón. Este paciente con EAPA más o menos de moderado a Severo. ESTUDIOS REALIZADOS POR EL IBBA Aquí tenemos estudios hemodinámicos con cateterismo cardíaco hechos en el IBBA, evidenciamos que la presión arterial pulmonar en estos pacientes tanto la sistólica la diastólica como la media están elevados ¿Cuánto es la presión arterial pulmonar sistólica normal? 30-35 mmHg. máximo La presión arterial pulmonar media en la altura: 22 mmHg. Entonces ahí se evidencia claramente que hay hipertensión arterial pulmonar asociada en estos pacientes tienen EAPA. La presión en cuña pulmonar en altura: 7 a 12 mmHg. Habitualmente nos da una presión referencial de la aurícula izquierda, la presión capilar pulmonar aquí podemos ver que la presión capilar pulmonar en los cinco pacientes es normal y podemos ver también que las presiones ventriculares derechas tanto la sistólica está incrementada en estos pacientes que son portadores de EAPA. En los ventrículos tenemos tres presiones: una presión sistólica, una presión diastólica inicial y una presión diastólica final Porque las cavidades cardíacas funcionan por gradientes de presión, las cavidades ventriculares la presión diastólica inicial es de cero, entre tanto que los grandes vasos tenemos una presión sistólica una presión diastólica y una presión media. CLASIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD SEGÚN LA UNIVERSIDAD DE CHONGQUING-CHINA LEVE: Disnea, taquipnea y taquicardia, se soluciona con administración de oxígeno MODERADO: Disnea, dolor torácico/presión torácica leve y en estos pacientes ya se evidencia neutrofilia SEVERO: la piel pálida ortopnea tos y esputo, espumoso y asalmonado, ya se debe administrar oxígeno, corticoides, aminofilina. MUY SEVERO: Una respiración débil descarga de espuma blanca por boca y nariz, PA baja y el conteo de glóbulos blancos es mayor a 16000 TRATAMIENTO PREVENTIVO Detección de sujetos malos respondedores a la hipoxia Ascenso progresivo en la altura Evitar ejercicio intenso durante la fase de aclimatación, pero habitualmente la anamnesis nos va a dar el dato efectivo de si el paciente es susceptible o no a desaclimatación aguda de altura. ¿Qué utilizamos para el tratamiento preventivo? Acetazolamida La dosis expuesta de la acetazolamida entre 125 mg y 250 mg es similar no hay diferencia, entonces puede dar a su paciente acetazolamida uno o dos días antes de venir a grandes alturas, dos veces al día, uno a las 3 de la tarde y el otro una hora antes de dormir. Como tiene efecto inhibidor de la anhidrasa carbónica, tiene efecto significante, mejora la ventilación de nuestros pacientes. También, se ha establecido que estos pacientes, tienen un estado susceptible a formación o estimulación de síntesis de sustancias proflogosicas. Entonces también se recomienda al paciente en el momento de haber ascendido a la altura al llegar se tome un AINE, el a más recomendado es el Ibuprofeno de 400 mg y eso pueden tomar cada 12 horas, uno después del desayuno y otro después de la cena. Para prevenir e inhibir las moléculas proflogósicas debe seguir ese tratamiento hasta 3 días de haber llegado a grandes alturas. Siempre debe estar supeditado a una anamnesis efectiva del paciente, porque puede tener alguna contraindicación de la medicación que están dando. TERAPÉUTICA Reposo absoluto si ya han diagnosticado EAPA Oxígeno y NO inhalado (este último no lo tenemos en nuestro medio) La AMINOFILINA: Acción broncodilatadora y vasodilatadora Anticolinérgicos: Pacientes con EAPA grave y muy grave La acetazolamida Bloqueadores de canales de calcio “nifedipina”, los pacientes que tienen EAPA tienen un incremento de la presión arterial pulmonar, nos ayuda a poder controlarla. La dexametasona, corticoide, inhibe la síntesis de sustancias proinflamatorias y estabilizando a la membrana tanto del endotelio vascular como del endotelio pulmonar. TRATAMIENTO EAPA Nifedipina de acción retardada: 30 mg cada 12 horas o 20 mg cada 8 horas no La dexametasona: 2 mg cada 6 horas o 4 mg cada 12 horas. Los inhibidores 5 fosfodiesterasa: el tadalafil (10 mg/12 horas) y el sidenafil (50 mg/8 horas): van a ayudarnos con la presión arterial pulmonar. El salmeterol, un B2agonista de larga duración, sirve más en pacientes con EAPA de reentrada porque mejora el funcionamiento de la bomba sodio potasio sensible a la amiloride, a nivel del epitelio alveolar. CONCLUSIONES Existe una susceptibilidad individual al de altura de altura: No todos son susceptibles por eso hemos dicho que hay porcentaje de personas que son susceptibles La velocidad de ascenso es un crucial en aquellas personas que son susceptibles, si es susceptible y no le gusta tomar medicamentos puede hacer un ascenso graduado, pero no conviene hacer ascenso graduado, conviene echar a mano los medicamentos. Si es un paciente que ustedes conocen es efectivo en el manejo de su tratamiento con Fisioterapia respiratoria asociada con antioxidantes exógenos y el mejor antioxidante exógeno “el ácido ascórbico” Existen algunos parámetros fisiológicos relevantes para el mal agudo de montaña, la respuesta ventilatoria de la hipoxia y la respuesta ventilatoria a la hipercapnea y varios otros métodos que se han probado para determinar si tienen o no susceptibilidad, pero la que más especificidad y sensibilidad ha tenido son: la respuesta ventilatoria de la hipoxia y la respuesta ventilatoria a la hipercapnea. Nos van a determinar una mayor especificidad y sensibilidad para ver si esos pacientes son susceptibles o no a des aclimatación aguda a la altura. La evaluación en ejercicio en hipoxia es esencial para predecir la susceptibilidad Algunos factores psicológicos como la ansiedad pueden también ser importantes: Hay que calmarlos a los pacientes y decirles que ir a grandes alturas no es nada del otro mundo, si no hay susceptibilidad individual o genética hereditaria, porque si el papá o mamá o abuelo o abuela era susceptible de EAPA, por polimorfismos de nucleótido simple, también el descendiente puede ser susceptible desaclimatacion aguda de altura. SCORE DE LAKE LOUIS PARA DETERMINAR LA SEVERIDAD DEL MAL AGUDO DE MONTAÑA (MMA) TABLA 1 TABLA 2 Según ese score vemos: - LEVE: 3 a 6 - MODERADO: 7 a 10 - SEVERO: MAM moderado (7 a 15) + Puntaje de 1 a 4 de la tabla 2 Link del video https://www.youtube.com/watch?v=M3y9NZCR_r0 :)