FISIO CARDIORESPI TEORIA i PRACTICA PDF

TEMA 1: ANATOMIA VIA AEREA Superior o Nas o Faringe o Laringe o Cartílag cricoide (límit) Inferior (estèril) o Tràquea o Bronquis/bronquíols o Alvèols VIA AÈRIA SUPERIOR NAS Narina → orifici de les foses nasals per entrada de l’aire Vibrisses → pels, filtren l’aire Coana → l’aire surt de la cavitat cap a la faringe Dins de la fosa trobem: cornets i meats Meats: Espais que es troben sota els cornets, reben el mateix nom. Plens de moc, escalfen l’aire i l’humidifiquen L’aire va a la part superior i contacta amb l’epiteli olfactiu on es detecten les substancies tòxiques. FARINGE Tub muscular que comença a la base del crani i connecta: Cavitat nasal (nasofaringe) Cavitat oral (orofaringe) Laringe (laringofaringe) LARINGE Límit entre via superior i inferior Formada per cartílag (cricoides), lligaments i membranes Trobem l’òrgan de la fonació, les cordes vocals Sota trobem la glotis que evita que l’aliment entri a la cavitat aèria VIA AÈRIA INFERIOR TRAQUEA Conducte de 12 cm format per cartílags en forma de c, no tancat per posterior Des de cartílag cricoide fins la carina Es divideix en 2 bronquis o Dret → + vertical i cap a baix o Esquerre → forma + arquejada i cap a dalt o A partir d’aquí es van dividint El múscul traqueal ajuda a respirar i deglutir Al respirar s’expandeix la via aèria i comprimeix l’esòfag En la deglució, al passar l’aliment es produeix cert moviment cap a l’interior per afavorir la deglució A mesura que es va dividint es redueixen les cèl·lules productores de moc i augmenten les productores de factor surfactant. Apareix musculatura llisa. DIVISIONS BRONQUIALS Zona de conducció o Des dels bronquis principals es va dividint – lobars i segmentaris bronquíols o Fins a la 16 divisió no es realitza l’intercanvi de gas Zona respiratòria o Comença a la divisió 17 o Es va dividint bronquials respiratoris, conductes alveolars i sacs alveolars o Es produeix intercanvi de gasos ALVEOLS Epiteli pla. 2 tipus de cèl·lules Pneumòcits T1 o Menor numero. Ocupen quasi tot l’espai o Formen la paret del alvèol. Realitzen l’intercanvi de gasos. Pneumòcits T2 o Major número però ocupen nomes un 7% o Produeix / sintetitzen el factor sulfatant o Rica vascularització LOBULS PULMONARS Dret → 3 – Superior, mig, inferior Esquerra → 2 – Superior i inferior TEMA 2: FISIOLOGIA RESPIRATORIA Musculatura inspiratòria: Musculatura accessòria: Diafragma Escalens Intercostals externs ECOM Intercostals paraexternals Dorsal ample Elevador de les costelles Pectoral major Pectoral menor Serrat En la inspiració la pressió intrapulmonar ha de ser inferior a 760 mm Hg. Pressió negativa. Musculatura expiratòria: Espiració forçada: Procés passiu, retorna a Intercostals interns l’equilibri Recte abdominal Relaxació de m. Inspiratòria Oblic menor i major i transvers Elasticitat pulmonar En la expiració la pressió pulmonar ha de ser superior a 760 mm Hg. Pressió positiva. MOVIMENT EXPIRATORI Expiració en repòs: La expiració comença amb la retracció dels alvèols. La pressió alveolar és superior a l’atmosfèrica i, per tant, l’aire es dirigirà ca a l’exterior. Expiració activa: A la retracció elàstica es suma la contracció dels músculs. Els oblic i els rectes actuen sobre la graella costal. El transvers de l’abdomen augmenta la pressió intraabdominal, comprimeix les vísceres i aquestes espitgen la cúpula del diafragma en direcció cranial. MOVIMENT INSPIRATORI - Les costelles s’horitzontalitzen “nansa de cub” - L’estèrnum realitza “mànec de bomba” - Aquests moviments aporten volum, faciliten l’entrada d’aire i augmenta el diàmetre horitzontal. - Control respiratori: o Tronc de l’encèfal, bulb i al pont o Cortical i voluntari LA PLEURA Dues fulles o Parietal: Contacte amb les costelles. Tendeix a l’expansió o Visceral: Contacte amb el pulmó. Tendeix a col·lapse Queden en equilibri al final d’una espiració normal Espai virtual o Entre les dues fulles amb líquid pleural. Es mantenen unides per pressió negativa. Inspiració: la pleura transmet la força al pulmó i l’expandeix, Expiració: la relaxació dels músculs i el retrocés de la caixa toràcica retornen al pulmó a la posició inicial. DIAFRAGMA - Moviment inspiratori: aplanament de la cúpula - Augmenta la pressió de l’abdomen - L’expiració les cúpules retornen a la posició inicial - Augmenta el diàmetre vertical - Innervat per 2 nervis frènics, C3-4-5` LLEI DE LAPLACE Relaciona la tensió superficial amb el radi i la pressió que s’ha de generar per mantenir un alvèol obert És més fàcil aconseguir que l’aire entri en un alvèol que ha estat quasi ple i distès que en un alvèol que estigui poc inflar i que s’hagi d’inflar des de cero L’aire va cap a l’alvèol més distès, QUE PASSA AMB ELS ALTRES? o En el pulmó sense factor surfactant, l’alvèol de menor diàmetre té més tensió superficial i tendeix al col·lapse FACTOR SULFACTANT Disminueix la tensió superficial Disminueix la pressió necessària per mantenir un alvèol obert Iguala totes les pressions intraalveolares Facilita que els alvèols es mantinguin oberts Prevé l’edema de pulmó, disminueix la pressió intersticial SDRA → (síndrome de distés respiratori agut), la pèrdua de factor surfactant provoca col·lapse dels alvèols. En el pulmó, sense factor surfactant, l’alvèol de menor diàmetre te més tensió superficial i tendeix al col·lapse. VENTILACIÓ COL·LATERAL Conjunt de circuits alternatius on es comuniquen els alvèols i els bronquíols. Útil per obrir alvèols. - PORUS KÖHN → comunicació intra-alveolars. Apareixen a partir dels dos anys - CANALS DE LAMBERT → comunicació entre bronquíol i alvèols - CANALS DE MARTIN → comunicació entre bronquíols PUNTS D’IGUAL PRESSIÓ Son aquells punts en que la pressió bronquial s’iguala a la pressió pleural (tancament dels bronquíols). Es una expiració en excés, podem augmentar la pressió intra-bronquial i la pleural, dificultat o col·lapsant la sortida de l'aire a través del bronquíol. Poden aparèixer en zones distals o proximals - Proximals → apareixen quan estem al 75% de la CV - Distals → apareixen al 25% CV. Si es col·lapsen els bronquis distals no els podem drenar. En patologies respiratòries poden aparèixer broncospasme, atrapament aeri o emfisema Evitar fent: Espiracions més lentes Espiracions amb llavis frunzits Espiracions utilitzant aparells que augmentin la pressió en la boca. EL MOC Finalitat: Humidificar i lubricar el sistema respiratori Mecanisme de defensa o Atrapar subst estranyes, patògenes… o Acció immunitària S’elimina: Amb el reflex de tos, esternut, l’eliminació Transport mucociliar Característiques: 97% aigua, proteïnes, sal i mucina Equilibri entre la entrada i sortida de sodi i clor Bloqueig canal de clor → entra aigua a les cèl·lules i el moc seria mes espès i costarà la seva eliminació. Bloqueja el canal de sodi → arrossega aigua cap a l’exterior i el moc serà més líquid TRANSPORT MUCOCILIAR Transport mucociliar dependrà del numero de cilis, la seva integritat del seu moviment i coordinació - En el transport cap a la boca, en el trajecte va trobant centres de la tos que l’expulsen cap a l’exterior o a l’estómac. - El fred fa que la velocitat disminueix PH: Alcalí → mes moviment Àcid → menys PROPIETATS DEL PULMÓ Compliància o distensibilitat → capacitat d’un teixit per deixar-se distendre’s o deformar-se. Un teixit té una alta complaença com més fàcil serà distente’l. Si te baixa compliància pot formar-se una fibrosi. Elastància → capacitat d’un teixit sotmès a una deformació a retornar a la seva forma inicial. Una elasticitat alta li costarà poc desinflar-se. Treball respiratori → força que cal aplicar per vèncer les resistències dinàmiques i estàtiques durant la ventilació Resistència → l'oposició que ofereix una estructura contra una acció determinada (resistència que troba l'aire). Una alta resistència pot ser una patologia obstructiva. Constant de temps → temps necessari per deformar o modificar una estructura (per entrar l’aire). Normalitat la compliància i les resistències del pulmó D i E són iguals. La constant de temps es la mateixa Resistència augmentada → constant de temps augmentada. Necessitem més temps per omplir i buidar el pulmó Compliància baixa → el pulmó esta rígid, el temps que necessitem per omplir serà més gran Les dues coses → augment de la resistència de les vies aèries i un problema de compliància. EXEMPLES Compliància molt baixa i elasticitat alta → SDRA: li costarà molt inflar-se i es desinfla ràpidament. Alta compliància → afavorim inspiració. Fàcil de distendre’s, necessita temps per desinflar-se (emfisema pulmonar) Baixa compliància → Difícil d’inflar-se (fibrosi) Alta resistència → Patologies obstructives Alta elasticitat → afavoreix l’espiració. Li costa poc desinflar-se o La compliància determina el volum inspiratori o MPOC aplanament diafragmàtic i una horitzontalització costal – menor capacitat de generar força. MECÀNICA RESPIRATÒRIA: CORBA PRESSIÓ/VOLUM La Caixa torácica en l’expiració tendeix a expandir-se. En la inspiració a retraure’s. Cuando la caja torácica tiene tendencia a expandirse, el pulmón tiene la tendencia de contraerse por las propiedades de la elastina que lo forman. PRESSIONS PULMONARS Pressió atmosfèrica → 760 mm Hg a nivell del mar, (coincideix amb la pressió intrapulmonar o alveolar). En el Everest varia la pressió però no la proporció de oxigen ni nitrogen en el aire. (21% oxigeno, 78% nitrogen) Pressió intrapulmonar → pressió dins dels pulmons Pressió interpleura → pressió entre les dues fulles pleurals. Sempre és negativa per mantenir-les unides. Entre -4 i -6 mmHg. Pressió transpulmonar → diferencia entre la pressió dins del pulmó i la pressió pleura. Fa que els alvèols es mantinguin oberts, evita el col·lapse. Procediment de les pressions en la inspiració i expiració 1. La contracció dels músculs inspiratoris negativitza la pressió intrapleural i provoca l’entrada d’aire al pulmó 2. L’entrada d’aire provoca que la pressió intrapulmonar augmenti. Es manté la pressió negativa intrapleural 3. No actuen els músculs inspiratoris 4. La pressió pleural és menys negativa i la pressió intrapulmonar més positiva, comença a sortir l’aire. 5. Al final de l’expiració la pressió intrapulmonar torna al valor 0, la intrapleural a -4. *La pressió transpulmonar sempre ha de ser negativa. Col·lapse. Un pacient amb fibrosi quina compliància tindrà? Baixa Un pacient amb emfisema, quina compliància tindrà? Alta porque hay más espacio i necessita menys esforç para omplir el pulmó El pacient amb emfisema, quin esforç necessita per omplir d’aire el pulmó? Poc I quina força necessita un pacient amb fibrosi? Alta EQUACIÓ DE MOVIMENT (no pregunta) PRESSIÓ PULMONAR + PRESSIÓ DEL RESPIRADOR = (FLUX X RESISTÈNCIA) X (VOLUM X ELASTÀNCIA) Si augmenta el component restrictiu, la pressió que hi haurà de fer la musculatura serà superior. Si augmentem el component elàstic (atelèctasi), cau el volum i per mantenir l’equilibri augmentarà la pressió TEMA 3: FISIOLOGIA CARDÍACA SISTEMA CARDIOVASCULAR - Es un circuit tancat - Les artèries porten la sang als teixits, independentment del seu contingut. Rica en O2. - Les venes aporten la sang al cor. Rica en CO2. - Circulació major o sistèmica: aporta la sang als teixits. - Circulació menor o pulmonar: aporta la sang als pulmons per realitzar l’intercanvi de gasos. - Funció del sistema cardiovascular o Transport o Eliminatòria de metabòlits o Termoreguladora o Defensa, sistema immunitari o Manteniment del medi intern, pH, hemostàsia… - La sang o S’origina per eritropoesi o Volèmia: 4-5 dones i 5-6 homes o El pH es de 7.35 a 7.45 o Es un fluid que presenta una resistència, és 5x més viscós que l’aigua - El cor està situat al mediastí mig o Mediastí superior: grans vasos, tràquea i l’esòfag o Mediastí inferior: ▪ Anterior: melsa ▪ Mig: cor i vasos que van al pulmó ▪ Posterior: esòfag i aorta o Està envoltat per pericardi ▪ Cara externa es el pericardi parietal ▪ Espai pericardi i el líquid pericardi, evita la fricció durant el batec ▪ Cara interna pericardi visceral, contacta amb el cor o Es divideix d’extern a intern: ▪ Pericardi visceral o epicardi ▪ Miocardi: capacitat contràctil, la musculatura pròpia del cor ▪ Endocardi; recobreix les cavitats internes o El ventricle E és molt més potent per enviar la sang a tot el cos CÈL·LULA CARDÍACA Dos tipus de cèl·lules: contràctils i elèctriques Fibres musculars estriades: o Similars al múscul estriat, ramificacions denominades “en pantaló” o Discs intercalats; la unió entre dues cèl·lules, permet el lliure pas d’ions Cèl·lules elèctriques Capacitat d'auto excitar-se. Contracció rítmica i espontània Innervat per SN autònom Necessitem una gran quantitat d'oxigen i demanda d’irrigació Potencial d’acció: : una descarrega que provoca un canvi Període refractari: temps que necessita una cèl·lula per tornar-se a excitar dues vegades consecutives o Absolut: no es torna a excitar o Relatiu si la descàrrega es important, es torna a excitar EL COR Dues càmeres superior; atris o aurícules D: arriba la sang de la VCI, VCS i coronàries E: arriba la sang de la vena pulmonar Vàlvules coronàries Tricúspide: entre aurícula i ventricle dret Pulmonar: entre ventricle D i arteria pulmonar Mitral: entre aurícula i ventricle esquerra Aorta: entre ventricle esquerre i arteria aorta Ventricles Dret: més petit i menys musculós Esquerra: molt potent per enviar la sang a tot el cos BUFF cardíac: soroll anormal que s’origina per un flux turbulent en una vàlvula cardíaca El ventricle Esquerra és molt més potent perquè ha d’enviar la sang a tot el cos. CICLE CARDÍAC Diàstole: Període de relaxació posterior a una sístole S’omplen els ventricles amb la sang provinent de les aurícules Primer passivament i posteriorment per la contracció per acabar d’omplir els ventricles Sístole: Contracció dels ventricles del cor Augmentem la pressió a l’interior dels ventricles i provoca l’obertura de les vàlvules semilunars La sang és expulsada per la artèria aorta i la pulmonar - Ona P: Contracció de les aurícules - Complex QRS: Contracció dels ventricles. No pot excedir més de 120 ms (bloqueig de rama) - Ona T: Relaxació ventricular (repolarització) - Segment PR: 200 ms > problema al nòdul Articula- ventricular - Segment ST: Si està augmentat, procés isquèmic o síndrome coronari agut. ARTERIES CORONARIES - Irriguen el cor - Dues artèries coronàries: o Dreta: posteriorment es ramifica o Esquerra: es divideix en: ▪ Arteria circumflexa ▪ Arteria descendent anterior E ▪ Posteriorment es ramifiquen VALVULES CARDÍAQUES - El cor funciona per volums i per pressions - Aurícula D: arriba la sang sistèmica. VCI VCS i la coronària - Passa de l’aurícula D al ventricle D per la vàlvula tricúspide - Ventricle D, a través de la vàlvula pulmonar la sang va a l’arteria pulmonar, es dividirà en D i E. Circulació pulmonar - La sang de la vena pulmonar ingresa al cor. - …………… SISTEMA DE CONDUCCIÓ O ELÈCTRIC - S’inicia al nòdul sinusal que genera el ritme cardíac. Període refractari - Provoca la contracció de les aurícules - Les fibres arriben al nòdul aurícula-ventricular. Selecciona els impulsos que passen al ventricle. Període refractari més llarg - S’origina el fascicle de Hiss, passa per la zona mitja del cor. Es divideix en D i E. - Posteriorment es ramifica i forma el feix de Purkinge que innerva els ventricles. Sn autònom: velocitat i la força de contracció o Simpàtic: activació, augmenta l’estimulació del nòdul sinusal o Parasimpàtic: disminueix la velocitat de descàrrega i conducció DESPESA CARDÍACA És el volum de sang que el cor bombeja cap a les artèries en cada minut (=freqüència cardíaca x volum sistòlic) - Freqüència cardíaca: batecs/min - Volum sistòlic: volum de sang ejectat durant la sístole o Pre-càrrega: volum de sang al final de la diàstole. Abans de la sístole. o Contractilitat: força de contracció del ventricles o Post-carrega: la força que ha de fer el cor per treure tota la sang. Ha de vèncer la resistència dels vasos. - SHOCK: quan la despesa cardíaca no es suficient per satisfer les necessitats dels teixits, no poden mantenir les funcions de les cèl·lules. TEMA 4: ELECTROCARDIOGRAMA - Es l’enregistrament no invasiu de l’activitat elèctrica del cor - Col·locació dels elèctrodes o Les derivacions toràciques o precordials V1 a la V6 o Perifèriques: 4 elèctrodes (rana) - L’infart de miocardi és un procés dinàmic (el temps es primordial) o Com mes aviat es solucioni o es desobstruïes el problema, moner serà l’afectació o A menor afectació, menys efectes o conseqüències pel pacient QUADRATS ELECTROMIOGRAMA Quadrat gran: Quadrat petit - 0,2 segons (200 milisegons) - 0,04 segons (40 milisegons) - 0,5mV - 0,1mV Segment PR - De l’inici de la P fins la R - Màxim 5 quadratets - Equivalen a 200ms - Si en té mes, hi haurà problema al nòdul auriculo-ventricular (si te +5) Complex QRS (bateig del ventricle) - Màxim 3 quadradets - Equivalen a 120ms - Bloqueig de rama (no passa bé el bateig elèctric) Segment ST - Nivell isoelèctric el punt J - Si esta elevat mes d’un quadrat - Procés isquèmic/ síndrome coronari agut ANÀLISI DEL RITME (sempre es fa registre en repòs): - Regular: la distancia entre els complexes QRS es la mateixa - Irregular: la distancia entre QRS es diferent, típic de la fibril·lació auricular FREQÜÈNCIA CARDÍACA - Freqüència en un ritme regular o Comptar els quadrats entre dues ones R consecutives. o 300 dividit pel numero de quadrats grans serà igual a batecs per minut. 300/nº. - Freqüència en un ritme irregular: diferents mètodes o Comptar les ones R en 10 segons o 50 quadrats grans (normalment dura 10s) i multiplicar-ho per 6 o Comptar les ones R en 30 quadrats grans (6s) i multiplicar-ho per 10. o En ritmes irregulars la freqüència pot variar entre mètodes, es una aproximació. Regular → 300/3,5 = 85 btm. Ex superior: 300/8= 37 bpm BRAQUIARDIA < 60bpm Irregular → 30 quadrats grans: 11x10=110 BPM TAQUICARDIA > 100bpm NÒDUL AURÍCUL-VENTRICULAR - Grau i: el segment PR te mes de 5 quadradets, tenim un problema al nòdul auriculo-ventricular. S’allarga tant en el temps que no genera contracció del ventricle - Grau ii: bloqueig AV: després d’una P no hi ha un QRS, apareix una altre P. Genera contracció del ventricle un cop si un cop no. 2 tipus: o Tipus I: el PR s’allarga fins que no genera un QRS (no hi ha contracció auricular) o Tipus ii: la P genera un cop si i un no un QRS - Grau iii: bloqueig total, les P van a un ritme i el QRS en un altre, les contraccions son irregular COMPLEX QRS: Si observem mes de tres quadradets tenim un bloqueig de rama (His). Observem una doble R Com sabem si es rama D o E? - El de rama D estarà en V1 o V2 - El de rama E en V5 i V6 SEGMENT ST: Una elevació del punt ST mes d’1mm: s’està produint un procés isquèmic en alguna de les arteries coronaries En funció d’on aparegui a l’ECG ens indicarà l’arteria coronaria estarà afecta: dreta apareix en V1-V2, i esquerra en V5-V6. FIBRIL·LACIÓ AURICULAR: És l’arrítmia mes prevalent, es fa mes prevalent amb l’edat. No tenim una P marcada, hi ha moltes P. FIBRIL·LACIÓ VENTRICULAR: Ones de diferents morfologies, esta desorganitzat. La despesa cardíaca no es suficient. Situació critica, s’ha de desfribil·lar. EXAMEN IMPORTANT QUADRATS AIXO NO TAQUICÀRDIA VENTRICULAR: La fibril·lació ventricular son letals. Per saber si son auriculars o ventriculars hem de comptar els quadradets del QRS. Mes de 3 ventricular ASISTOLE: És l’absència de l’estímul elèctric, es una línia plana Nomes podem fer maniobres de RCP EXAMEN - Contar quadrats - Saber complexes TEMA 5: FISIOPATOLOGIA CARDIACA El múscul està compost per cèl·lules musculars i conductores d’impulsos L’obertura i el tancament de les vàlvules durant el cicle cardíac depèn de les variacions de pressió-volum DESPESA CARDÍACA (gasto): Volum de sang expulsat pel ventricle x minut Pre càrrega, quantitat de sang que arriba al cor, esta condicionada (depèn) per: - Retorn venós: pressió venosa i pulmonar - Dificultat per omplir-se, aurícula/ ventricle. Relaxació. Post càrrega: pressió que ha de vèncer el cor per evitar expulsar la sang a nivell arterial. Pressió que ha de realitzar el múscul cardíac per vèncer les resistències que s’oposen a la ejecció de la sang des del ventricle a les arteries pulmonar o aòrtica - Condicionada per: o La força per obrir les vàlvules o Esta determinada per les resistències del sistema vascular, pels petits vasos, no pels grans Contractibilitat El shock l’aportació d’o2 als teixits és insuficient per al funcionament dels òrgans. Quan l’anterior no funciona es produeix shock. CARDIOPATIA ISQUÈMICA - Clínicament es manifesta com dolor toràcic opressiu, desencadenat per l’exercici, per l’estrès... - La primera causa de mort en els països desenvolupats. Mes freqüent en homes 2:1 - Desequilibri entre l’aportació i el consum d’o2 en el miocardi - Produïda per lesions d’arterioesclerosi causada per plaques d’ateroma, que aniran obstruint el pas de sang - Factors de risc: tabac, HTA, dislipèmies, diabetis, antecedents familiars, sexe masculí Síndrome coronari crònic o angina estable: disminució progressiva de la llum del vas sanguini de forma crònica. EXAMEN Si van progressant i el flux sanguini es veu compromès parlem de síndrome coronari agut SCA: EXAMEN Taponament complert: IAMCEST: infart agut de miocardi amb “con” elevació del segment ST. La necrosis afecta a tot el gruix del miocardi AQUETS DOS Quan hi ha necrosi al miocardi, en l’analítica trobem troponines (proteïnes) elevades Tractament farmacològic: anti-agregants, anti-coagulatns i anti-isquemics - L’objectiu es desfer el coàgul, fibrinòlisis Tractament quirúrgic: teràpia de perfusió EXAMEN SABER AQUESTES 2 - STEM: si afecta 1 o 2 vasos. Malla que s’expandeix a l’interior d’una arteria - BYPASS: es crea una nova via. En lesions mes extenses, afecta a mes vasos. Arteria mamaria esquerra, vena safena... ESQUEMA ALTERACIÓ SEGMENT ST: ECG → elevació ST → sempre elevades (troponines) → IAMCEST (diagnòstic) ECG → no elevació ST → elevades à IAMSEST ↘ normals à angina inestable MIOCARDIOPATIA Dilatada: primària o secundaria - La dilatació del ventricle pot superar els límits fisiològics i no retornar al seu estat inicial - Primària: sol acabar amb transplantament - Secundaria: pot ser causada per l’embaràs, quimioteràpia,... l’estadi final de diverses afectacions Hipertròfica - Primària: la hipertrofia no es uniforme, sobretot afecta al septe. El propi múscul pot obstruir la sortida de sang provocant sincopes. Es una de les causes de la mort sobtada en esportistes. - Secundaria: el cor ha d’augmentar la seva massa per vèncer les pressions externes Restrictiva: augment de la rigidesa, no es pot relaxar, no acaba d’omplir Estenosi: Dèficit en l’obertura de la vàlvula cardíaca Provoca augment de pressió hipertròfia muscular Insuficiència: No tancament hermètic de la vàlvula Provoca augment de volum i dilatació muscular (*L’afectació de les vàlvules esquerres son més freqüents) - Dues vàlvules semilunars: aòrtica i pulmonar que separen els ventricles de les arteries aorta i pulmonar - Dues vàlvules auriculoventricular: Tricúspide i mitral que separen les aurícules i ventricles Estenosi aorta: augment de pressió El cor ha de fer una gran força per vèncer la resistència i expulsar la sang Insuficiència aòrtica: Incapacitat de la vàlvula per evitar el reflux sanguini des de l’aorta cap al ventricle E Hi ha un augment de volum (no de pressió) Estenosi mitral: augment de la pressió Provoca un augment de la pressió a nivell de l’aurícula Augment de les pressions de forma retrògrada provocant una hipertensió pulmonar. Insuficiència mitral: La sang anirà des del ventricle a l’aurícula E, provocant un augment del volum, no de pressió TAVI: Transcater Aòrtic Valve Implantion → És la implementació de la vàlvula aòrtica artificial guiada per un catèter, a través de l’artèria aorta, femoral o axil·lar. *Segons per on s’hagi introduït, no podrem mobilitzar al pacient. ex: pacient enllitat amb TAVI a la femoral dreta, no podré mobilitzar la extremitat inferior dreta. TEMA 6: INTERCANVI DE GASOS CIRCULACIÓ PULMONAR Volum alveolar (Va) → quantitat de gas que hi ha al alvèol Ventilació (V) → Quantitat d’aire que arriba a l’alvèol en cada cicle respiratori Perfusió (Q) → quantitat de flux sanguini als alvèols Relació V/Q: relació entre la ventilació i la perfusió. Aprox 1 PaO2 → Pressió parcial de gasos en sang PAO2 → pressió parcial d’oxigen alveolar ZONES DE WEST BIPEDESTACIÓ Zona 1: Ventilació però no perfusió. Espai “mort” Zona 2: Flux intermitent en la sístole Zona 3: flux continu. En la zona 2 i 3 existeix intercanvi de gasos. DC/SUPÍ: - Quasi tot el pulmó es converteix en zona 2 i 3 LATERAL - El pulmó supralateral tindrà menys perfusió - Ventilació diafragmàtica CIRCULACIÓ PULMONAR Dos tipus de circulació: 1. Alta pressió i baix volum a. Nodreix al pulmó O2 i CO2 b. Circulació sistèmica 2. Baixa pressió i alt volum a. Intercanvi de gasos b. Arteria pulmonar, CO2 i vena pulmonar O2 - El SN simpàtic provoca una relaxació i una broncodilatació - El SN parasimpàtic provoca un augment de to i una broncodilatació “Funció del pulmó” Reservori 10% Filtració 142 m2, bactèries, èmbols Immunològic Metabòlic PRESSIONS PULMONARS Pressió sistèmica: sistòlica 120 mm Hg i diastòlica 80 mm Hg HIPÒXIA: baix nivell o baixa concentració d’O2 en els teixits HIPOXÈMIA: baix nivell o concentració d’O2 en sang Hipertensió pulmonar: Augment de la pressió i de les resistències pulmonars, provoca hipòxia Que provoca la hipòxia? Circulació pulmonar: VASOCONSTRICCIÓ: per redistribuir la circulació i reclutar més alvèols Circulació sistèmica: VASODILATACIÓ INTERCANVI DE GASOS L’intercanvi de gasos es fa per difusió. Els gasos van dels llocs de més pressió / concentració als llocs de menys Aquesta diferència és la clau de l’intercanvi de gasos Coeficient de difusió: La unitat és l’oxigen: O2=1, CO2=20 → 20 vegades més Augmenta: o Si augmenta la temperatura o Augmenta la superfície de difusió o Augmenta el gradient de difusió Membrana alvèol - capil·lar Com més fina millor serà la difusió A més distància menys difusió FREQÜÈNCIA RESPIRATÒRIA La freqüència respiratòria: Aporten O2 i eliminem Co2 Directament proporcional a la proporció de Co2 Indirectament proporcional a la proporció d’O2 EDEMA DE PULMÓ Excés de líquid als pulmons Mecanismes que provoquen un edema de pulmó: Problema en el cor E: un augment de totes les pressions retrògrades fins a arribar al capil·lar pulmonar. Alteració de la barrera capil·lar - alveolar En els dos casos, cursa amb hipòxia, no es pot realitzar l’intercanvi de gasos amb les màximes garanties. TRANSPORT DELS GASOS O2 - El 98,5% va dissolt en l’hemoglobina - La resta dissolt en el plasma CO2 - Un 70% dissolt a través del bicarbonat - Un 20% amb l’hemoglobina - Un 10% lliure Eliminació CO2 → A més de la hiperventilació haurem d’eliminar bicarbonat, per la orina. QÜESTIONARI Si augmenta la concentració de CO2? ➔ El pulmó hiperventilarà (respirarà més ràpid) per eliminar més CO2. Major concentració d’O2? ➔ Els pulmons hipoventilarán (respirarà més lent) per compensar aquest augment d’oxigen (no necessitem tant oxigen obtingut de la respiració) Per quin motiu hi ha tanta diferència entre PAO2 i la PACO2? ➔ Degut al coeficient de difusió, el CO2 és 20x més difundible que l’O2. Si pateix una patologia intersticial? ➔ Augmenta el gruix i augmenta la distància entre l’alvèol i el capil·lar, menys difusió de l’O2 però el CO2 quasi no es modifica Ocupació alveolar, exsudat? ➔ Problemes de difusió. L’O2 no ingresa i s’elimina poc CO2. En cas d’un enfisema pulmonar? ➔ No hi ha intercanvi de gasos. Destrucció dels alvèols. TEMA 7: PROBES FUNCIONALS Conjunt de tècniques diagnòstiques utilitzades per avaluar la funció pulmonar, el grau d’afectació de la respiració i l’intercanvi de gasos: O2 pel CO2. - Bàsiques: Espirometria i pulsioxímetre - Completes: Capacitat de transferència del CO2, DLCO, pletismògraf, gasometria arterial. - Específiques: Òxid nítric, Mannitol, Metacolina, Híper-reactivitat bronquial “Permet avaluar” - Quantificar el grau d’afectació - Resposta al tractament. Pronòstic - Risc quirúrgic - Avaluació de la discapacitat - Diagnòstic VOLUMS PULMONARS - IMPORTANTE ESPIROMETRIA FORÇADA Varia molt en funció de l’edat, pes, ètnia i sexe (de naixement) Dona una informació clínica objectiva de la funció respiratòria, valor numèric Diagnòstic funcional de les patologies respiratòries: MPOC, asma… Procediment: - Inspiració màx. - Expirem tot l’aire ràpidament, fins al volum residual (màx. 15s) - Es realitzen 3 proves i s’agafa la de millor resultat A partir d'aquí s’obtenen tres paràmetres: - Volum expirat forçat en el primer segon FEV1, és l’aire expulsat en el 1r segon - Capacitat vital forçada CVF o FVC. Tot l’aire expirat durant tota la maniobra forçada - Relació entre ells, FEV1/FVC1, percentatge d’aire expirat en el 1r segon respecte al màxim - Índex de tiffeneau… La inspiració forçada la realitza el diafragma i la musculatura accessòria L’expiració forçada necessitem l’elasticitat del pulmó i la musculatura respiratòria Patró respiratori normal: % del valor estimat - FEV 1 > 80% - CVF O FVC > 80% - FEV 1/FCV > 70% CVF: depèn de la correcta coordinació entre la musculatura, graella costal i estat del pulmó. FEV1/FVC: determina si la patologia és obstructiva o no. Parlem de “restrictiva”. - Si surt menys de 70% serà obstructiva, més de 70% no obstructiva - Per determinar si és restrictiva necessitem d’altres proves de volums pulmonars… El FEV1 s’alenteix en les patologies obstructives, determina la gravetat del patró obstructiu. Prova broncodilatadora: Determina la reversibilitat de l’obstrucció. Es considera positiva quan la FEV 1 ha d’augmentar un 12% o 200ml. GASOMETRIA ARTERIAL Anàlisi de sang arterial: Quantifiquem les pressions parcials de - O2, CO2, PaCO2 (35-45), pH(7,35-7,45) i bicarbonat HCO3-(23-26) - L’equilibri àcid - base, Ph - Funcionament ventilació alveolar, sistema respiratori i cardiovascular - Oxigenació en sang arterial - Determina l’aportació d’O2 i l’eliminació de CO2 Pulsioxímetre ens informa de la saturació d’oxigen dels teixits Corba de dissociació: - Pulsioxímetre marca 90mmHg, en gasometria estem a 60mmHg. Entrem en insuficiència respiratòria Com es troba el pH: IMPORTANT - Alcalosi >7,45 - Acidosi< 7,35 Com es troba la paCO2: IMPORTANT - Hipercàpnia > 45 mm Hg - Hipocàpnia < 35 mm Hg Com es troba el bicarbonat: IMPORTANT - Disminueix el bicarbonat < 22 m Eq/L - Augmenta bicarbonat > 28 m Eq/L Com es troba el PaO2: IMPORTANT Hipoxèmia 60-80 mm Hg Insuficiència respiratòria aguda 90 PaCO2 35-45 pH 7,35-7,45 HCO3- 22-28 GASOMETRIA ARTERIAL, EQUILIBRI ÀCID/ALCALÍ - Compensació: equilibri entre: CO2 (“àcid”) i HCO3- (“basic”) - Si hiperventilem (causa per una acidosi en els pulmons), estem eliminant CO2, per lo tant, estem provocant un medi alcalí (>7,45). - Davant d’una alcalosi, la primera alteració es la compensació. CASOS CLÍNICS EXAMEN pH PaCO2 mm Hg PaO2 mm Hg HCO3- Eg/L 1 7.5 – Alcalosi 30 – Disminuïda 99 – Normal 23 – Normal 2 7.3 – acidosi 50 – 68 – disminuïda 25 – Normal Augmentada 3 7.48 – Alcalosi 50 – 98 – normal 37 – Augmentat Augmentada 1. Alcalosi respiratòria, no compensada. No hipòxia 2. Acidosi respiratòria, no compensada, amb lleu hipòxia 3. Alcalosi metabòlica, intenta compensar. No hipòxia - La causa principal es el ronyo perquè es el que s’allunya més de la normalitat. - El valor més anormal es el que acostuma a ser la causa/origen. - Hipòxia = inferior a 80 TEMA 8: FISIOPATOLOGIA RESPIRATÒRIA En tot moment el nostre cos consumeix O2 i elimina CO2. Necessita un sistema de circulació que asseguri l’arribada i l’eliminació dels gasos. - Circulació menor que permeti l’intercanvi de gasos - Els alvèols perfectament ventilats - Via aèria expandida per l’entrada i sortida d’aire - Un control correcta de la respiració SIMPTOMES més comuns en les patologies respiratòries: - Dispnea (la més comú, sensació de falta d’aire) - Tos - Hemoptisis, sang en l’expectoració. Normalment es símptoma de gravetat - Dolor toràcic A partir de la 17 ramificació els bronquíols estan envoltats de musculatura lisa, si es contrau provoca una brococoncstricció, dificultat al pas de l’aire, sibilàncies i roncs. En la patologia restrictiva falla l’interstici pulmonar, el pulmó no es pot expandir. En la hipòxia i hipercàpnia, la reacció és la taquipnea, hiperventilació Davant d’una hipoxèmia la circulació pulmonar reacciona amb una vasoconstricció, por desencadenar una hipertensió pulmonar. - HIPOXÈMIA → baix nivell o concentració d’O2 en sang. IMPORTANT - HIPÒXIA → baix nivell o baixa concentració d’O2 en els teixits. IMPORTANT INFUÈCNIA RESPIRATORIA La insuficiència respiratòria es una disminució de la pressió parcial d’oxigen arterial PaO2 per sota de 60 mm Hg. Es produeix una incapacitat del sistema respiratori per realitzar l’intercanvi gasós que culmina a la fallada del metabolisme cel·lular de l’organisme. Trastorn en la V/Q. “Pressió O2 alveolar es de 105-109 mm Hg i l’arterial es de 97 mm Hg. Si ho restem y el valor resultant és superior a 15 mm Hg, l’oxigen no passa a la sang (105-97-8)” - TIPUS 1 o HIPOXÈMIA – Disminució de la PaO2. La PaCO2 pot estar normal o disminuïda. - TIPUS 2, HIPOXÈMIA i HIPERCÀPNIA – Disminució de la PaO2 i augment de a PaCO2 (per sobre de 45 mm Hg). (més greu) El tipus 1 si pot passar a tipus 2, al començament nomé afecta a l’oxigen i al final es produeix tipus 2. TIPUS 1 O HIPOXÈMIA - Disminució de la PaO2, la PaCO2 pot estar normal o disminuïda. - Si NO millora, estem davant d’un trastorn V/Q que afecta a la ventilació o Obstrucció de la via aèria, alvèol “ocupat” per un edema, exsudat... no entra l’aire, HIPOXÈMIA o El CO2 és molt més difundibe i pot tenir uns valors normals. Ex: MPOC. - Si MILLORA o es corregeix: estem davant d’un trastorn V/Q en la difusió. o Hi haurà ventilació però no circulació sanguínia. Perfusió no adequada. o El CO2, degut a la seva major difusió, aconseguirà realitzar l’intercanvi gasos. TIPUS 2, HIPOXÈMIA I HIPERCÀPNIA - Disminució de la PaO2 i augment del PaCO2. - No es ventila l’alvèol, ni entra ni surt aire, no podem entrar O2 ni eliminar CO2. - Si és aïllat, la resta d’alvèols ho compensa. - Es un cas generalitzat, no es pot compensar, el pacient entra en fallo respiratori fatiga muscular i hipoventilació. PATOLOGIES MPOC (important) Malaltia pulmonar obstructiva crònica Es caracteritza per simptomatologia respiratòria persistent i limitació del flux aeri Limitació del flux aeri: deguda a una barreja de malalties de les vies aèries i destrucció del parènquima Afectació de la mucosa bronquial que comporta una resposta inflamatòria exacerbada Símptomes (no pregunta) - Dificultat per respirar, dispnea, empitjora amb l’exercici - Tos crònica que pot anar acompanyada de sibilàncies - Producció crònica i augmentada d’esput - Infeccions respiratòries recurrents o Número d’ingressos... Factors de risc: - Factors genètics, congènits, infeccions respiratòries en la infància - Gasos tòxics quóimics, inhalatas - Exposició al fum del tabac Perfils de comorbiditat en MPOC: - Pink Puffer → emfisema, pèrdua de pes, poca expectoració, dispnea progressiva - Blue Bloater → sobrepès, cianòtic, omnibulat, tos i expectoració Proves diagnòstiques!!! - El diagnòstic es basa en l’espirometria forçada amb prova broncodilatadora - FEV1 < 80% - Relació FEV1/FCV < 70% (index tifeneau) - Prova broncodilatadora: positiva, la FEV1 ha d’augmentar un 12% o 200 mL - L’index de Tiffeneau, relaciona la FEV, amb la FCV, no forçada - Gràfic còncau Classificació 1. Escala de dispnea mMRD: o La dispnea és un dels símptomes més freqüents. Falta subjectiva d’aire o Heterogènia, diferent a cada pacient o Marcar l’evolució del pacient En graus de severitat depenent de FEV1: - GOLD 1 ≥ 80 - GOLD 2 50-70 - GOLD 3 30-49 - GOLD 4 12% de diferència o 200 mL de canvi - Altres proves: al·lèrgiques, analítiques per avaluar la inflamació, destacar altres patologies... Tractament: Es classifica en esglaons (de l’1 al 6), els glucocorticoides inhalats són la base del tractament - Teràpia inhalada - Teràpia biològica, estadi 6 - Fisioterapia respiratòria BRONQUIÈCTASIS Dilatació permanent de les vies aèries Alteracions radiocològiques i TAC característic Símptomes: molt variable però la majoria dels casos: (no pregunta) - Tos productiva. Hemoptisis - Expectoració - Dispnea - Infeccions recurrents - Fatiga crònica S’ha de destacar fibrosi quística Etiologia: molt variable, MPOC, post infecció, immunològic i idiopàtic Fisiopatologia: - Infecció genera una resposta inflamatòria que provoca una alteració del parènquima - És un cicle viciós Infecció → resposta inflamatòria  → alteració en el parènquima Tractament (important) - Farmacològic antiinflamatori i antimicrobians - Fisioteràpia respiratòria o El drenatge de secrecions, més evidència científica o Reduir la fatiga i millora la tolerància a l’exercici o Teràpia inhalada “Dades” - Atrapament aeri (70%) - Obstrucció (41%) - Patró restrictiu 8% dels casos Es parla de 3 elements fonamentals: 1. Deformitat de la via aèria 2. Inflamació sistèmica 3. Predisposició genètica CÀNCER DE PULMÓ És dels més prevalent i amb més mortalitat tant en homes com en dones. Factors de risc: - Substàncies tòxiques asbest, radó... - Antecedents personals - Dieta - TABAC (90%) → fumar marihuana ajuda al creixement de les cèl·lules cancerígenes - L’emfisema i l’MPOC factors de risc individual Tumor primari (localitzat): no té cap invasió ni intra ni extra toràcica Invasió toràcica: afecta a la paret toràcica Invasió extra-toràcica Diagnòstic: variable, biòpsia, anàlisi d’esput, broncoescòpia, aspiració, Rx, TAC... “Classificació” - Cèl·lules petites (NSCLC) 20% - Cèl·lules no petites (SCLC) 75% Classificació dels estadis del càncer: Combinació de 3 lletres - Grandària, tamany (T) - Nòduls (N) - Metàstasi (M) En 4 estadis de menys a més greu: Tractament: està basat en la cirurgia, quimioteràpia, radioteràpia i la immunoteràpia, modificació genètica de cèl·lules perquè ataquin el tumor No tots els casos són operables, ho determina l’espirometria, volums pulmonars, DLCO, prova d’esforç... - Intervenció quirúrgica: segmentomia, lobectomia o pneumoctomia. Segueixen les divisions anatòmiques Programa de PRE-REHABILITACIÓ - Convertir el pulmó no operable en operable - Augmentar i millorar la capacitat cardiorespiratòria o Fisioteràpia respiratòria o Treball muscular o Treball cardiovascular - Millorar el postoperatori PATOLOGIES NEUROMUSCUARS: Grup heterogeni de patologies que afecten al SN perifèric Alteracions en les patologies PNM: - Disminució del volum corrent i de les inspiracions profundes - Pèrdua de força, debilitat al tossir i tos improductiva - Menor mobilitat toràcica: alteració de les característiques elàstiques - Desemboca en un patró restrictiu El 67% de complicacions respiratòries: atelèctasi, pneumònia i fallo respiratori. Progressió escoliosi i cifosi: pèrdua de foça en la musculatura inspiratòria, a 35º es compromet la CVF i als 80º apareix hipoventilació. Patologies respiratòries: una CVF < 40% trastorns respiratoris durant el son. < 20% el pacient està en perill de fallo respiratòri. La respiració profunda és necessària per evitar el tancament alveolar durant la respiració normal. “Compromís respiratòri en lesions medul·lars” Punt de tall: per sota de T8 no hi ha afectació dels volums respiratòris mesurats en espirometria. FIBROSIS QUÍSTICA: Patologia complexa de causa genètica que afecta als canals de clor. En infants més afectació del sistema digestiu i en adulta més afectació respiratòria en un 76%. Afectació a la capa periciliar i/o surfactant Hi ha menys aigua i el moc és més espès. Taponament i obstrucció de les vies aèries més fines. Més acumulació de moc i més infeccions arribant a deformar els bronquis i derivar en broinquiectàsi. Tractament: - Antimicrobians - Nutrició - Antiinflamatori - Fisio respi Els efectes de les aguditzacions són greus, perden successivament capacitat respiratòria (la majoria irrecuperable). El baix índex de massa corporal és un factor de desenllaç fatal. Tractament de fisioteràpia respiratòria: - Drenatge pulmonar s’ha de realitzar en tots els pacients - Exercici: no substitueix el drenatge de secrecions però l’ajuda HIPERTENSIÓ PULMONAR: Es mesura a l’arteria pulmonar. Hipertensió pulmonar igual o major a 20 mmHg Classificació de la hipertensió pulmonar PAH (no pregunta): 1. Hipertensió artèria pulmonar, disminució del calibre dels vasos pulmonars 2. Degudes a patologies del cor esquerra 3. Patologies propies del pulmó: MPOC, restrictives, asma, bronquiectàsia... 4. Tromboembòlia crònica 5. Multifactorial o no aclarit Tractament: - Mesures generals: dieta baixa en sal, evitar exercici intens - Farmacològic: Vasodilatadors - Qx: Transplant Programa de rehabilitació pulmonar: El principal símptoma és la limitació al esforç. SAHOS: (Apnea del son) Quadre d’obstrucció de la via aèria superior duran el son. Produeix un descens de saturació d’oxige i els pacient es desperten sovint. Causant: La relaxació del múscul geniglós (innervat pel nv. Hipoglós) Acció → Deprimeix i tira la llengua cap fora Provoca: o Hipoapnees: disminució del flux. S’acumula CO2 que és compensat per una gran respiració o Apnees: interrupció total de la respiració. La concentració de CO2 és tan alta que ja no pot eliminar i es comença a retenir CO2. Tractament: - CEPAP: pressió positiva - Baixar pes - Exercici cardiovascular en casos moderats o lleus Per sobre de 15 apnees tenen conseqüències. TEMA 9: FISIOTERÀPIA RESPIRATÒRIA PEDIÀTRICA (no entra examen) PATRONES FUNCIONALES EN FR Diferenciamos por un lado paciente obstructivo, relacionamos más con secreciones, en estos pacientes se ve dificultada la espiración, la salida de aire. Sin embargo, en pacientes restrictivos van a tener dificultad al introducir aire. Las diferentes patologías respiratorias ya sabemos que algunas no entran aigre y algunas tienen dificultad para sacar el aire. - Obstructivo: Problemas en la espiración. Pot ser per: o Inflamació de la mucosa, una bronquiolitis. o Por una hipersecreció o Infeccions o Broncoespasme (en atelectasia) → augment del to o Pèrdua de retracció elàstica (pèrdua dels anclatges del parènquima, el trobem en pacient amb malalties neuromusculars) - Restrictiu: problemas en la inspiració. o Extrínsecos: ▪ Escoliosis ▪ Problemas neuromusculares o Intrínsecas: ▪ Neumonías ▪ Atelectasias BASES DE LA FISIOTERAPIA RESPIRATORIA Exploración: - Observación - Signos clínicos - Auscultación Tratamiento: - Tècnicas manuales e instrumentales (flujo - volumen - posición) - Ayudas instrumentales - Aerosolterapia EXPLORACIÓN Observación: - Tipos de patrón respiratorio (abrominall, torácico, peradójico) - Tiraje de la musculatura respiratoria - Cianosis Exploración visual: - Respiración Paradójica: Diafragma en inspiración, no sale tripa y no baja diafragma, se genera una presión negativa en la caja torácica. Nos indica que nuestro paciente está teniendo un aumento del trabajo respiratorio. - Signos de hiperinsuflación: (El niño tiene mucha cantidad de aire dentro, hiperinsuflado) o Aumento del diámetro transverso del tòrax en la parte inferior o Hombros elevados y rotación externa: uso pectoral y escalenos, nulo diafragma o no es capaz de generar volúmenes necesarios. o En Rx horizontalización costillas, campos pulmonares muy negros por atrapamiento aéreo y aumento diámetro transverso o En la Rx lateral se observa inversión de las cúpulas diafragmaticas, por la presión que provoca el aire sobre el diafragma, por lo tanto no se puede contraer el diafragma - Tiraje intercostal: (Veurem com l’espai entre costelles augmenta) Utilitza molt més la respiració abdominal que el costal. - Aleteo nasal: Signo de más gravedad, se abren las fosas nasales para mejorar la entrada de aire. Signos clínicos Podemos medir, objetivar los parámetros con: - Pulsioximetria y frec. Cardiaca - Frc. Respiratoria - Pico flujo espiratorio - Pico flujo de la tos Les dues ultimes es poden realitzar sempre que el nen pugui interactuar amb l’adult (7- 8 anys) Auscultación: Imprescindible (Podem preveure un broncoespasme) - Base de nuestra exploración física - Diagnóstico terapéutico - Evalúa los resultados obtenidos - Guía la aplicación del tratamiento - Indica la técnica más adecuada para el tratamiento Ruidos respiratorios de base: - Ruido respiratorio traqueal - Ruido respiratorio normal - Ruido respiratorio bronquial Ruidos sobreañadidos: - Crujidos (finos, gruesos) - Sibilancias Primero vamos a auscultar a nivel traqueal, ruido agudo, seguidamente auscultamos las bases pulmonares. Si escuchamos un ruido agudo en las bases es signo de patología, normalmente neumonía, se tendría que escuchar grave oscuro. - Ruido fine: atelectasia - Coarse: secreciones - Sibilancias: estrechamiento de vías principales, proximales, percibimos como un fiu. Provocadas por inflamación y secreción. Ruido más característico en los niños, pitidos en el pecho. ESCALAS CLÍNICAS/SEVERIDAD Escala / CS de Wang o de obstrucción: Mide frecuencia respiratoria, escuchar presencia de sibilancia, tiraje o retracción. TRATAMIENTO Técnicas manuales: 1. Volumen (cantidad de aire) → Alto y bajo 2. Flujo (velocidad de aire) → Alto y bajo 3. Fase del ciclo respiratorio → Inspiración o espiración 4. Posición → Supralateral i infralateral En función de la auscultación i de la ecuación de Rohrer, voy a ser capaz de elegir la tècnica más adecuada. Ayudas instrumentales Sistemas PEP oponen resistencia en la salida de aire, como si hiciéramos unos labios fruncidos, de esta manera la espiración dura mucho más, porque se ejerce una presión en la boca que se traslada a todo el árbol bronquial, en caso de colapso si metemos presión nos va a estabilizar la vía aèria abierta. En las atelectasias utilizaremos los sistemas PEP. Oscilantes nos va a ayudar con las secreciones viscosas. Asistente de la tos; no sustituye la fase 1 y la 3. Tos - Tos fase 1: buena inspiración, - Fase 2: cierre de glotis, - Fase 3: aprieto abdominales, cierro glotis y sale la tos. La máquina le mete aire, simulando la fase 1, y seguidamente el paciente tiene que intentar toser y la máquina realiza una aspiración. Sistemas PEP (presión espiratoria positiva) - Fijos - Oscilantes Vibraciones: - Externas (chaleco) - Internas (percussion aire) Hiperinflaciones - Ambú - Asistente de la tos - VM/VMNI Aerosolterapia: - Deposición de sustancias medicamentosas en forma de aerosol en el pulmon del paciente. - Utilización en la sesión de fisioterapia respiratoria. - Educación sobre su correcto uso. Ecuación de Röhrer: Esta es la ecuación para conseguir variaciones en la presión pleural, es decir para que entre y salga aire, tenemos dos características especiales: - La elastancia, capacidad del pulmón de dejarse distender, insuflar, esto depende con el aire que llegue, cuanto más aire mas distensibilidad, se relaciona con el volumen - Pero también el aire tiene que atravesar una serie de conductos que ofrecen mayor o menos resistencia al paso del aire, si tenemos un broncoespasmo la resistencia aumenta, y eso se relaciona con el flujo, la velocidad de la circulación del aire. CARACTERÍSTICAS DE LA VÍA AÉREA: - Zona elástica: VA distal (donde se da el intercambio de gases) - Zona resistiva: VA media, proximal y superior El árbol bronquial lo dividiremos en 4: 1. VA superior (nariz, garganta) (extratorácica) 2. VA proximal (tràquea a la 5 vertebra) 3. VA media (5 vertebra a la 16) normalmente el problema es inflamatorio i hipersecretor. 4. VA distal (donde se produce el intercambio de gases, donde pasa el oxígeno inspirado a los capilares sanguíneos) Con este esquema vamos a tener técnicas para cada nivel, y cada técnica se va a relacionar con la ecuación de Röher. Zona elastica del pulmon, vamos a trabajar con volumen, es la zona que queremos distender, que se puede cerrar, como en las atalactasias, por lo tanto nos interesa llevar mucho volumen. Sin embargo en la zona resistiva vamos a trabajar mas con técnica de flujo TECNICAS Orden de las técnicas: Primera entrada de aire es por la ví aaérea superior, por este motivo vamos empezar limpiando esta zona. Seguidamente trabajaremos a nivel distal llevando el aire a nivel distal para insuflar, i luego de distal hasta proximal. En VA distal no hay secreciones, las secreciones las vamos a encontrar en VA medial i proximal. Si tenemos un paciente con unas secreciones a VA proximal que no te deja respirar bien, vamos a empezar desobstruyendo la VA proximal, ya que nos puede a empezar a desaturar, en pacientes con patologia respiratoria neuromuscular. Siempre deberemos adaptar el orden de las tecnicas del paciente!!! 1. Via superior (rentat nasal) 2. Via distal 3. Via mitja 4. Via proximal Amb el rentat nasal només treuriem el moc de la via superior. TÉCNICAS DE VA SUPERIOR Tenemos la nariz llena de mocos, vamos a realizar una inspiracióna bajo volumen y alto flujo, los niños sorben los mocos, donde pasan al aparato digestivo y los eliminarán a través de las heces. Las técnicas de la VA superior son técnicas inspiratorias de bajo volumen i alto flujo. TÉCNICAS INSPIRATORIAS RÀPIDAS Patologies que cursen amb hipersecreció a nivell de via aerea superior: - Bronquiolitis - Catarro de vías altas - Rinitis Auscultación: Presencia de crujidos coarse transmitidos a través de la nariz Previo a técnicas de drenaje de secreciones y aerosolterapia Que tècnicas tenemos? 1. Desobstrucció de las vías aéreas superiores (VAS) a. NO sonado de nariz b. Desobstrucción rinofaríngea c. Retrógrada (DRR) d. Nasoaspiración activa (NA) e. Lavado de nariz Tenemos que evitar cualquier dispositivo que meta a presión, porque cuando metemos cualquier líquido a presión este va a buscar la via de escape que le sea mas fácil, puede ser hacia atrás, puede ser al oido, para evitar posibles complicaciones evitamos cualquier tipo de técnica con aumento de presión. Recomendado utilizar pera nasal. Colocamos al niño en prono con la cabeza hacia un lado y tiramos el suero por el orificio superior, saldrá por el otro orificio, repetiremos las técnicas en el otro lado, tenemos que introducir el suero de manera lenta. Con eso solo limpiamos la zona mas anterior de la vía respiratoria, nos queda limpiar la VA posterior utilizando la técnica desobstrucción rinofaríngea retrógrada (DRR), cuando termina un llanto tapamos la boca. 2. Técnicas de via aerea distal (VAD) a. Inspiración b. Alto volumen c. Bajo flujo Queremos llevar aire con una inspiración, con mucho aire, alto volumen, pero el aire tiene que ir lento, a bajo flujo, son técnicas inspiratorias lentas. Vamos a ganar en elasticidad y vamos a conseguir que ese pulmón se distienda, que gane en volumen. Patologias susceptibeles: Patologias con péridda de volumen a nivel distal y región alveolar: - Neumonias - Atelectasisas - Enfermedad neuromuscular - Post operaciones Auscultación: - Presencia de ruido respiratorio bronquial y/o fine crackle - Ruido respiratorio normal atenuado Preparación tecnicas de drenaje de secreciones. Tipos de tecnicas: - Instrumentales: RIM, Espirómetros incentivo - Manuales: EDI, Suspiros 1. Ejercicios a débito inspiratorio controlado (EDIC) Lo que vamos a hacer es inspiraciones lentas nasales máximas y vamos a hacer apneas al final de las inspiraciones, aguantar el aire durante 2-3s, si el paciente aguanta mas lo alargaremos, para que dé tiempo a que todas las unidades alveolares se llenen por igual, para que el aire se distribuya homogéneamente por todo el pulmón, luego la espiración la haremos lenta y por la boca, con un PEP fijo o labios fruncidos, con los niños podemos usar una pajita. Pulmón a tratar hacia arriba, porque el pulmón de arriba esta más abierto, mas insuflado, sin embargo en inferior tiene toda la compresión de las vísceras torácicas y el diafragma inferior, por lo tanto esta mas vacio mas cerradito. Con niños a partir de los 7-8 años para la buena comprensión del ejercicio, no més de 5 rep. 2. EDIC con Ambú: Podemos hacer el EDIC con ambú en pacientes con patologias neuromusculares, pedimos al paciente que coja aire y presionamos el ambú cada vez que cocha aire, conseguiremos llenarlo de aire. 3. Espirómetros incentivos: Luego tenemos los espirómetros incentivos, tenemos los de volumen y los de flujo, recomendando utilizar los de volumen porque generan un patrón más diafragmático, menos activación de la musculatura inspiratoria y alargan el tiempo inspiratorio. Para subir el de las 3 bolas tenemos que realizar una inspiración rápida, qie no lo necesitamos, utilizando un patrón torácico, para poder vencer la resistencia. Sin embargo con el de volumen tenemos una carita sonriente, triste abajo y arriba, en función de cual sea la velocidad de aire, si nos pasamos de velocidad cara triste, si vamos a la velocidad adecuada carita alegre, es un feedback para el paciente, funciona muy bien con los niños para ver la velocidad de la entrada de aire y esta optimizada para hacer una inspiración lenta. 4. EDIC + INSPIROMETROS INCENTIVOS: Podemos utilizar el EDIC eon un inspirómetro incentivo, con un inspirómetro y el feedback visual es más entretenido para los niños, con ellos siempre hay que adaptarlo todo al juego. 5. RIM (resisted inspiratory manouver) Por último tenemos el RIM, maniobra inspiratoria resisttida, lo contario que la maniobra con los labios frucnifos con la espiracion, vamos a realitxa una inspitaciñon con los labios fruncidos, va a generar mayor fuerza del diafragma y musculatura accesoria que va a generar presiones pleurales mas negativas ayudando a abrir todas las zonas distales del pulmón, al principio fue diseñado para reforzar el fortalecimiento muscular, también sirve para mejorar la parálisis diafragmática. TÉCNICAS DE VIA AERIA MEDIA (VAM) Trabajaremos con: Espiración, alto volumen, bajo flujo Generalmente problemas de ceraciones, queremos movilizar estas secreciones de la la VA mediana a VA proximal. Para desplazarlas vamos a realizar una espiración con mucho aire, muy alargada la espiración pero muy lenta o baj flujo Estas tecnicas inspiragtorias lentas las utilizaremos para: - Movilizar secreciones de la via aerea proximal: Bronquitis FQ. Auscultación: - Presencia de coarse cockles asociados a hipersecreción. Cualquier patología que curse con hipersecreciones, en el adulto bronquiectasias, EPOC, bronquitis cronica. En las auscultación aoiremos crujidos gruesos, sobretodo en la fase espiratoria, que son los asociados a secreciones. TÉCNICAS INSPIRATORIAS LENTAS: - Pediatría: ELPR, DAa - Adulto: Eltgol - Drenaje autógeno Tenemos distintas técnicas separada en, si son para adultos o niños. 4. ETGOL: El ETGOL colocamos el pulmon a tratar infra latera, en este caso es el izuqierdi, abajo, es el que esta aplastado, mas cerrado, las vias respiratorias estan mas cerradas. Estas técnicas duncionanporque augmentan la ainteraciiñon entre el aire y el moco, es el aire que con el que retrocede va a ir desplazando las secreciones, por lo tanto lo realizaremos con una espiración lenta y prolongada con la glotis abierta, colocando un tubo de espirometria. Tenemos que asegurarnos que salga aire humedo, caliente y continuado y casi sin ruido. 5. ESPIRACIÓN LENTA PROLONGADA (ELPr) La variante para los niños es la espiración lenta prolongada, a un niño no le podemos pedir espira, lento y prolongado, entonces vamos a hacer de manera pasiva, una mano en el abdomen y la otra en el tórax vamos a intentar que cada vez espire mas y mas aire. Tenemos que tener en cuenta que los niños respiran bastante rápido y asincrónico, por eso nos oponemos a dos tres máximo espiraciones suyas y seguidamente le dejamos coger, de manera lenta para evitar el colapso. 6. DRENAJE AUTÓGENO Es la técnica que utilizan los pacientes con fibrosis quística, al principio el tratamiento lo aplica el fisioterapeuta y los familiares, a medida que se hacen mayores se lo aplican ellos mismos. Se basa en la desinsuflación pulmonar, en trabajar con el pulmón vacío de aire. Les pedimos que expulsen todo el aire, vamos a tener las vias respiratoria super cerradas, y vamos a trabajar allí, cogiendo un poco de aire y otra vez soltarlo todo. Gracias al trabajar con esta desinsuflación pulmonar, a trabajar con muy bajo volumen, va a aumentar la interacción con el aire y el moco y va a poder desplazar las secreciones hacia vías proximales 7. Drenaje autogeno asistido (Daa) En niños lo hacemos de manera pasiva, somos nosotros los que ayudamos al niño a ir vaciando el pulmón, hasta que lo tenemos vacío del todo trabajamos a ese nivel de desinsuflación pulmonar. Se puede hacer en sedestación, en supino o en la pelota de fitball, va a ayudarnos a tranquilizarlo o que resulte mas agradable la técnica. TÉCNICAS DE VIA AERIA PROXIMAL (VAP) El paso final es sacar las secreciones del árbol bronquial, desplazar o eliminar secreciones de la vía proximal, sacarlas fuera bien escupirlas o tragarlas, con espiración bajo volumen y alto flujo, que es un tos. TÉCNICAS ESPIRATORIAS RÁPIDAS Eliminar secreciones de via aérea proximal: - Enfermedades neuromusculares - Bronquitis - FQ Auscultación: - Presencia de coarse crackles oídos a través de la boca del paciente. Importante en las patologías neuromusculares, por la debilidad muscular, tanto en la inspiración y la espiración y luego cualquier patología que curse con aumento de secreciones. Oiremos al niño, sin fonendo y sin nada, respirar con mucho moco en la vía proximal, necesitamos eliminarlas Técnicas: - Tos → dirigida, provocada, asistida (ambú / cough assist) - TEF > 8 anys → activa o pasiva 1. TOS DITIGIDA Educar al paciente el momento correcto de toser, cuanto aire debe coger previo a la tos. La tos tiene mucha fisiología detrás. 2. TOS PROVOCADA La tos provocada se suele utilizar en bebes, cuando hemos desplazado las secreciones de la via media a la vía proximal, y estan en via proximal y las estamos escuchando pero el niño no tose, pero tu sabes que necesitaría toser, nos esperamos que tosa él, pero si no tiene suficiente fuerza àra reproducir la tos, se la provocamos con un empuje en atún anillo traqueal, por encima de la escotadura esternal, con el pulpejo del pulgar, empuje antero posterior, es un reflejo que está bastante vivo. 3. TOS ASISTIDA Luego tenemos la tos asistida, bien con el cofa6 o el asistente de la tos o manualmente podemos con un ambú en la fase 1 y en la fase 3 podemos hacer un empuje a nivel abdominal. 4. TEF (técnica espiratoria forzada) Técnica espiratoria frazada, es lo mismo que una tos pero sin el cierre glóticp, cogiendo mucho aire y seguidamente realizamos una espiración muy forzada, se suele hacer con la glotis abierta para evitar el colapso, pero debemos evitar realizarla antes de los 8 años. En un niño juntamos las dos manos para acelerar la salida del aire cuando haga el llantio o la tos. Esta técnica provoca mucho colapso bronquial, por eso no la debemos hacer hasta que el pulmón no ha adquirido una madurez suficiente (8 años). TEMA 10: TÈCNIQUES VENTILATÒRIES FISIOTERÀPIA RESPIRATÒRIA Concepte de fisioteràpia respiratòria - Tractament dirigit a pacients amb patologia respiratoria - Programa individualitzar - Objectiu: recuperi la màxima capacitat funcional possible - El programa ha de ser interdisciplinari: o Diagnòstic adequat o Tractament òptim o Recolzament emocional o Educació sanitària o Treball en equip - S’ha de treballar els aspectes fisiològics com psicològics de la patologia pulmonar Patologia crònica: s'inicia amb una dispnea d’esforç que condiciona l’activitat física i el pacient es torna sedentari. Pèrdua de força important, desacondicionament. PROGRAMA DE FISIOTERÀPIA RESPIRATÒRIA - IMPORTANT - Prova d’esfroç: test de la marxa - Treball mínim de tres setmanes - Test de la marxa de sortida - Avaluació final Programa de fisioteràpia cardíaca: - Millorar capacitat funcional - Disminuir els símptomes de la patologia cardíaca Controls durant l’activitat física/tractament: - Saturació d’oxigen - Freqüència cardíaca - Dispnea INDICACIONS CONTRAINDICACIONS - Angina estable - Infart agut de miocardi - Post infart - Inestabilitat hemodinàmica - Post intervenció quirúrgica: STEM, - Alteracions electrocardiograma, ECG BYPASS… - Obstrucció de les vàlvules PATOLOGIA RESPIRATÒRIA Patologies obstructives: la típica es l’MPOC - Es caracteritza per la limitació a la sortida de l’aire - La llum de les VVAA està disminuida per: o Contracció de la musculatura llisa o Inflamació de l’epiteli (exemple bronquitis) o Acumulació de secrecions. La dispnea es produeix: - Dificultat en la sortida de l’aire del pulmó, “queda aire en l’interior”. Es facil que entre aire pero no que salga, por lo tanto, hay parte de él que no es “funcional” - Inspiració deficitaria - Si a més té un component emfisematós, hi ha una alteració de las propietats elàstiques del pulmó, retenció / hiperinsuflació. Patologies restrictives: típica és la fibrosi quística - Caracteritzen per tenir un pulmó més rígid, una baixa compliància i molta elastància - Podem treure l’aire fàcilment, pero no podem agafar aire perquè el pulmó no es pot distendre. - Al fer exercici, els pulmons no poden augmentar el volum d’aire que necessita l’activitat física TÈCNIQUES VENTILATÒRIES Les tècniques de fisioteràpia estan destinades a millorar la funció respiratoria. Objectius: - Restablir els patrons de la mecànica ventilatòria: costal / diafragmática - Recuperar els volums i capacitats pulmonars - RE-expandir els territoris col·lapsats - Augmentar l’elasticitat es teixits toraco-pulmonars - Millorar la relació V/Q Tècniques: - Augmentar el volum - Eliminar secrecions TÈCNIQUES PER AUGMENTAR VOLUMS Existeixen moltes condicions clíniques que poden provocar una disminució del volum pulmonar i també es poden aplicar en pacients post quirúrgics. Que significa una reducció del volum pulmonar? - El pulmó presenta “característiques de tipus restrictiu” - Disminució del volum corrent i volums estàtics - Reducció dels fluxos ventilatoris - El volum residual és l'últim que s’afecta (esta d’emergència, si es perd mort) Tècniques terapèutiques basades en 3 mecanismes d’acció: - Potenciar la musculatura: es poden utilitzar dispositius o aparells. Útils en debilitat muscular - Interdependència: la pressió es transmet a tot el parènquima pulmonar. Primer s’obriran els alvèols amb bona complaença i aquests arrestaran els de menor. o Inspiració lenta - Ventilació colateral: intenta obrir tots els alvèols, iguala les constants de temps (Apnea inspiratoria) Amb inspiracions lentes i pauses inspiratòries. REEDUCACIÓ VENTILATÒRIA Post IQ, molt important - Gran disminució de la capacitat vital - Necessari per restablir la ventilació diafragmàtica Dolor menys mobilitat de la caixa toràcica i abdomen Disminució de la probabiltat de complicacions per acumulació de mucositat, pneumonia, atelectàsia… POSICIÓ CORPORAL Podem utilitzar la postura corporal per millorar la ventilació, reduir el treball respiratori, menys dispnea… La ventilació en DL, es comporta de manera difrent en: - Ventilació espontània la V/Q més eficient en la zona infralateral - Ventilació mecànica: la Q en la zona infralateral i la V en la supralateral Elecció de la postura: - Reclutament alveolar - Drenatge de secrecions - Millora de la oxigenació - Deposició de fàrmacs inhalats El pacient la pot tolerar? Reclutament alveolar: - Zona a reclutar, o post secreció, es col·locarà en posició supra-lateral. - Tant en pacients amb respiració espontània com en mecànica - Inspiracions lentes. Gran volum i baix flux - Primer es recluten les zones sanes i posteriorment les afectades - S’estima que >15’ s’obtenen els beneficis. Si tolera 30 min. Per drenar secrecions: - La zona a tractor en infra-lateral - Tant en pacients amb respiració espontània com mecànica - Es redueix el calibre de la vía aèria i augmenta la interacció entre l’aire i el moc - S’estima el mateix temps VENTILACIONS DIRIGIDES Objectiu: - Augmentar el volum i la ventilació pulmonar - Redirigir el treball respiratori - Reeducar el patró ventilatori - Mobilitzar la caixa toràcica - Re-expandir el parènquima pulmonar Inspiració a baix flux i alt volum, inspiració lenta profunda Espiració amb els llavis frunzits Modalitats: costal superior, costal inferior i abdominal-diafragmàtica. Diferents posicions. - Les inspiracions a basic flux i alt volum, activa la ventilació colateral, formada pels Canals de Martin, Canals de Lambert i Porus de Khon - Les mans, indicacions i la pressió incentiven la direcció de les inspiracions !!! INDICACIONS - Augmentar el volum - Augmentar la ventilació pulmonar - Reduir el treball ventilatori - Reeducar el patró ventilatori - Mobilitzar la caixa toràcica - Re-expandir el parènquima pulmonar CONTRAINDICACIONS: Pacient no col·laborador Efectes adversos: - Augment de les sincronies i/o moviment paradoxal toràcic - Augment del treball respiratori - Empitjorament de la dispnea - Sensació de disconfort Manualment estimulem la direcció de l’aire en direcció a les zones que valen expandir Inspiracions lentes i profundes amb pauses inspiratòries Precaucio amb els drenatges toràcica i cicatrius En el post operatori immediat: la cirugía pot provocar atelectasi, es una de les complicacions freqüents Mig o llarg plaç: si es manté una asimetria, pot desencadenar a un patró restrictiu. Bloqueig del diafragma: problemes amb el descens del diafragma Posicions corporals pacient col·laboradors: - Pressió a la zona del diafragma per estimular-lo - Fixem les EESS i tirem el tòrax endavant, descens de les vísceres i fem una distensió abdominal alliberant el diafragma i fent que pugui descendir lliurement - En principi totes les postures que tirin el cos endavant i fixem les EESS, facilita la respiració abdominal EDIC, EXERCICI A DÈBIT INSPIRATORI CONTROLAT - EDIC: exercici a débir inspiratoire controle - Tècnica d’alt bolum i baix flux - Decúbit lateral i treballem el pulmó supralateral - El parènquima supralateral està menys comprimir i facilita l'expansió toràcica - Ajuda al reclutament alveolar - Potencia l’efecte d’interdependència - Augments el volum global, treballem en el volum reserva inspiratori. Allarga el temps inspiratori. - Apnees inspiratòries (5s) i espiraciones amb llavis fruncits Indicacions: - Pèrdues de volum pulmonar - Pneumònies i atelectàsis - Intervencions quirúrgiques de l’abdomen o tórax. Contraindicacions: - Inestabilitat hemodinàmica - Dolor intens - Hiperreactivitat bronquial important - No factible el DL. Posició modificada. Sedestació… HIPERINSUFLACIÓ PULMONAR Consisteix en 3 fases: - Inspiració lenta, arribar als 150% del VT o fins a una pressió màxima de 40 cmH2O - Pausa inspiratòria - Expiració ràpida. Retorn elàstic La hiperinsuflació s’aconsegueix amb: - Baló de ressucitació: (ambú), gran variabilitat de fluxos, de pressions. Es objectiu - Manipulant el ventilador. Invertir la relació I/E de 1:2 a 2:1, augmentar la pausa teleinspiratòria Contraindicacions: - Bulles, enfisema pulmonar, cirugía recent, pneumotorax no drenat, tórax inestable… - Flow Balances no satisfactori INSPIROMETRE D’INCENTIU Busca afavorir la ventilació col·lateral amb inspiracions lentes i profundes Dues modalitats: - De volum - De flux El pacient ha d’estar en sedestació. Adaptar la postura, tòrax el més vertical possible Indicacions: Fase preoperatòria i postoperatòria per prevenir Contraindicacions: - Pacient amb gran fragilitat muscular - Patró ventilatori paradoxal - Pacient No Col·laborador DE FLUX - Major activitat de la musculatura accesoria - Facilita un patró toràcic - Major flux inspiratori,mig alt - Menor duració del temps inspiratori DE VOLUM - El pistó ens indica el volm mobilitzar - El flux s’ha de mantenir constant. Baix flux i alt volum - Major duració del temps inspiratori - Menor activació de la musculatur accessòria - Major activació respiratori diafragmàtica - Facilita més un patro absominal - Redueix la freqüència respirtòria al augmentar el volum minut IMT: INSPIRATORY MUSCLE TRAINING Generen a l’interior de les VVAA una pressió molt negativa Estrès mecànic en la via aèria que facilita l’eliminació del moc Augmenta volum inspiratori Indicacion. - Pèrdues de volum - Pneumonias i atelectasia - Post intervenciones toraciques i abdominals - Alteració mobilitat diafragmàtica - Dificultat per expectorar Contraindicacions: - Inestabilitat hemodinàmica - Dolor toràcic - Hiperreactivitat bronquial - Pneumotòrax espontani - Perforació timpà ELIMINAR SECRECIONS - IMPORTANT - Sistema de transport muco-ciliar: una capa superior de moc i una inferior perciliar que manté l’altura dels cilis. Els cilis transporten el moc a la periferia cap a la zona proximal. - El perciliar està regulada pels canals de clor i de sodi. - Qualsevol esdeveniment pot alterar aquest equilibri - En les patologies instructives la concentració de moc es superior independentment de la patología - Les patologies que afecten al sistema ciliar o als canals provoquen una major concentració de moc. La capa de mucina es veu incrementada per: - Augment de la producció - Disminució de la capacitat d’eliminació Per eliminar les secrecions actuem sobre el mecanisme: - Adhesió: capacitat del moc d’adherir-se a la capa periciliar o a l’epiteli - Cohesió: capacitat d'adhesió entre ell. S’ha de trencar i fraccionar el moc Per millorar el transport necessitem generar un estrès en la via aèria - VA proximals: inspiracions baix volum i alt flux Expiracions ràpides - VA mitges: inspiracions lentes baix flux i alt volum Expiracions lentes - VA perifèriques: inspiracions lentes de baix flux i alt volum. Expiracions lentes TOS La tos és un mecanisme fisiològic i voluntari El sistema ciliar transporta el moc des de la perifèria, el reflex de la tos s'expulsa a l’exterior o deglutir Mecanisme complet de la tos: 1. Tancament de la glotis 2. Compressió abdominal i augment de la pressió. Glotis tancada 3. Obertura ràpida de la glotis per accelerar el flux expiratori i eliminar les secreciones Valora de la tos mesurats peak Flow: - Tos fisiológica 400L/min - Tos < 270L/min → es competent en situaciones estables pero no en inestables infeccions… - Tos < 170L/min → Patología neuromuscular - Tos < 160L/min → eliminació de forma invasiva TEF: TÈCNICA D’EXPIRACIÓ FORÇADA Es la base en generar un alt flux expiratori i la força de l’espiració - L’eficàcia de la tècnica millora si el calibre de les vies està disminuit i en les vies proximals - La pressió intrapulmonar durant el TEF és inferior que en la tos, menor grau de compressió de les VVAA. S’exacuta de dues maneres diferents: - Generar flux baix i volum mig, mobilitza les secrecions desde la periferia cap a central - Genera Indicacions: - Pacient secretor amb bona força - Fibrosis quística muscular - Bronquièctasis - MPOC - Asma LLAVIS FUNCITS - Serveix per eliminar punts d’igual pressió (mobilitzar-los) - Els mobilitzem cap a la part central - Allarguem el temps expiratori XOC OSMÒTIC AGENTS HIPERSOMOLARS Consisteix en nebulitzacioons amb substàncies hiperosmolars - Sèrum isotònic: concentració al 0,9% - Sèrum hipertònic: Diverses concentracions → 3,6,12% - Cases comercials afegeixen mannitol COMPRESSIÓ DE TORAX: - Realitzem una pressió manual sobre la caixa toràcica per facilitar l’eliminació de secrecions - Actuem: o Disminuint diàmetre de via aèria o …. (esta todo explicado en la practica) PEP - Pressió expiratòria positiva - Els valors d'aquesta pressió interna depèn de la resistència que genera el dispositiu. - Com més alta sigui la força d’expiració més resistència genera el dispositiu PEP OSCIL·LANT Sempre que es pugui és millor utilitzar el PEP oscil·lant ETGOL (el contrari del EDIC) - Actuem en el pulmó infartat i en les vies aèries distals amb expiracions a baix flux i alt volum - Es realitza amb la glotis oberta Indicacions: - Hipersecrecions - Alteració transport DRENATGE AUTÓGEN - El pacient va agafant menys aire del que expira per tal d’anar disminuint el volum - (lo mismo que dió en la practica) - Pot generar efectes adversos i ara no es fan servir molt (millor un MPOC) no hi ha augment d’interacció entre els mocs. INSPIRACIÓ I EXPIRACIÓ MECÀNICA: Imita una tos. - Una pressió positiva → per insuflar el pulmó i reproduir la primera fase - Una pressió negativa → de forma brusca genera expiració del pulmó La pressió negativa ha de ser superior a la positiva, sempre acabar el cicle amb una pressió positiva ASPIRACIÓ DE SECRECIONS: - L’aspiració de secrecions evita l’acumulació de moc als pulmons i l’obstrucció de la via aèria artificial - Sempre al iniciar es dona el 100% d’aire perquè després al treure el aire podríem generar un pneumotòrax ASPIRACIÓ NAROTRAQUIAL: - Introdueix el catèter VIBRACIÓ: - Per que sigui eficaç ha de ser mínim de 14 Hz CLAPPING: - L’òptim seria mes de 15 Hz - Hi ha molts efectes adversos per això casi no s’utilitza TODO LO IMPORTANTE DE AQUI ESTA EXPLICADO EN LA PRACTICA TEMA 11: EXERCICI CARDIOVASCULAR Patologies cardiovasculars acaben provocant: - Disminució de la despesa cardíaca (freq. cardíaca x volum sistòlic) - Disminució de l’aportació d’oxigen a la musculatura periférica: limitació de l'exercici físic - Alteracions respiratòries i cardiovasculars: ho percep com dispnea Cercle viciós: - Disminució de la força i intolerància a l'exercici en pacients crònics - El pacient és menys resistent - Disminució de la qualitat de vida La rehabilitació cardiopulmonar ha d’incidir en millorar la condició física, psicològica i promoure l'adherència al tractament a llarg termini CARDIOVASCULAR Les proves d’esforç integren 3 sistemes: - Sistema pulmonar - Sistema cardíac - Sistema circulatori, pulmonar i sistèmic L’oxigen entra a l’organisme per la circulació pulmonar, la perifèrica la transporta fins a la mitocondria, es realitza el metabolisme, s'obté energia. El CO2 es transporta i s'elimina de l’organisme. Una bona resposta una correcta interacció dels tres sistemes, si un falla, la resposta és anòmala RESPOSTA DURANT L’EXERCICI - Augmenta la ventilació, ña freqüència i el volum. Disminuint el temps inspiratori i expiratori - La difusió per l’oxigen pot augmentar fins a 3 vegades. La PaO2 i PaCO2 es mantenen normals, - EL pH arterial disminueix per augment de l’àcid làctic - Augmenta la despesa cardíaca: Augmenta la freq. cardíaca i volum sistòlic - Augmenta la Tº corporal - La pressió sistòlica sempre augmenta, generalment és lineal - La pressió diastòlica depèn de les resistències vasculars perifèriques - Exercici aeròbic no augmenta - Exercicis de força si augmenta ERGOMETRIA És una prova clínica per avaluar - El pronòstic i l’evolució del pacient - La capacitat funcional - La resposta de la pressió arterial - L’aparició d’arrítmies - El resultat d’un determinat tractament El consum d’oxigen l’obtenim a través dels MET’s, gasto energètic d’oxigen en repòs, 3.5mL/Kg/min. O 250 mL/min. Determinem la capacitat funcional del pacient Resposta clínica i electrocardiograma: - Aquestes dues variables ens permetran veure si apareix isquèmia coronaria: Desequilibri entre aportació i despesa - Quan es trenca l’equilibri apareix la cascada isquèmica. - No suspendre la medicació per les proves. CASCADA ISQUÈMICA La cascada isquèmica s’inicia amb anomalies en la perfusió, segueixen una sèrie de successos que si no es soluciona el problema o aturem l’exercici, acabarà amb necrosi isquèmica. ATENCIÓ A DUES VARIABLES - Alteracions en l’ECG que ho veurem en el segment ST - Angia o aparició de dolor toràcic Si apareix direm que la prova és positiva. El problema son les que no presenten símptomes. TEST D’EXERCICI CARDIOPULMONAR - Mantenir les mateixes condicions per comparacions posterior - Seguretat: parar la prova si apareix dolor al pit, dispnea, rampes a les EEII o algun altre símptoma - SaO2: < 80% en patologia crònica, valoració específica, MPOC… - Efecte aprenentatge: podem fer dos intents al pateix dia amb un descans mínim de 30’. Es contempla el millors dels 2 intents - Si el test ho permet, animar al pacient - Protocol·litzar l’entorn: espai tranquil, temperatura adequada, il·luminat, pla… - L’escala de Borg: relaciona l’esforç percebut al realitzar un exercici. S’utilitza la modificada del 1 al 10, l’escala original va del 6 al 20. CPET INCREMENTAL - Cardiopulmonar exercise test, test d’exercici cardiopulmonar, prova d’esforç. Es el “gold standard” - L’objectiu és mesurar la capacitat de l'exercici i la resposta del cos a l'esforç incremental - Prova limitada per símptomes o el mateix pacient que decideix aturar la prova - PROVA D’ESFORÇ MÀXIMA o Sobre el tapis rodant i ciclergometre. En un pacient respiratori el caminar ja suposa un esforç afegit o En el tapís s’incrementa la velocitat / desnivell. Ciclergòmetre la carga o la resistència al pedaleig o Es pot valorar la respiració “BREATH BY BREATH”, inspiració i expiració o Normal ha d’estar entre el 80 i 100% del valor teòric (220 - edat) CONSUM D’O2 - Consum d’O2, MET: gasto energètic d’oxigen en repòs, 3,5/Kg/min. o 250 mL/min - L’increment és lineal fins que s’estabilitza en forma d’altiplà, és el consum màxim d’oxigen, VO mas. - Normalment no s’arriba i es parla de consum pic d’oxigen - La ventilació no és lineal, augmenta per l’increment e la producció de CO2 ERGOMETRIA O PROVA D’ESFORÇ Incremental màxima - Augmenta de manera progressiva, pot ser esgraonada o lineal - L’important del protocol seleccionat es que permeti realitzar la prova en una duració entre 8 i 12 min. El més utilitzat es el protocol de Bruce. Submàxima constant: intensitat submàxima es manté constant, busquem el temps màxim que tolera. - Arribar màxim al 85% de la FC màxima SIX MINUTES WALKING TEST !!EXAMEN¡¡ - És la més utilitzada a nivell clínic de recerca - Prova submaxima que valora la resposta global a l'exercici - L’objectiu és caminar la màxima distància possible en 6 min. NO córrer - Fàcil de realitzar i econòmica. Ben estandarditzada i reproduïble - Longitud recomanada 30 m - Variable principal: distància en metres - Explicar la prova i revisar constants - Els conos nos els col·loquem als 30m, si no als 29 per completar els 30m amb la distància que es fa al donar la volta als conos. - S'inicia amb el pacient assegut i 0,5 m darrera - Cada 30 m registrar FC i SpO2, PA i Borg - Pot parar a descansar però no es para el temps - Calcular la distància final caminada - Al 6 min aturem al pacient - Realitzar el test 2 vegades ab 30 min de descans (escollim el millor test) SIT TO STAND TEST - STS: prova d’aixecar-se i asseure’s de la cadira - Fàcil de realitzar i reproduir-la - S’ha d’asseure flex90º - Realitzar el num màxim de vegades durant un minut - Risc de caiguda INCREMENTAL SHUTTLE WALKING TEST ISWT (CURNSAVET) - Força incremental màxima - La prova s’acaba quan el pacient: o S’atura degut als símptomes o Si arribes tard a les marques CHESTER STEP TEST ENTRENAMENT DE LA FORÇA MUSCULAR PERIFÈRICA “Objectiu” - Conèixer la força màxima, el 100% - Fer un entrenament i planificar càrregues objectives - Individualitzar els entrenaments - Avaluar els resultats de les intervencions “Abans de començar” - El pacient s’ha de familiaritzar amb l’exercici - Necessari un escalfament - Estandardització Avaluació de la força - 1 RM - Repeticions múltiples - Comptatge repeticions - Temps REPETICIONS MÚLTIPLES Avaluació per repetició múltiple - Es realitzen repeticions dins a l’errada de l’exercici - Si fa més de 10 rep, repetir-lo augmentant el pes dins 48 amb VMI COMPLICACIONS RESPIRATORIES Alteracions de la mecànica respiratòria Retencions de secrecions COMPLICACIONS POST INGRÉS TEMA 14: MOBILITZACIÓ PRECOÇ - Minimitza el efectes negatius de la DAUCI - Es comença quan el pacient sigui estable - Té un impacte directe amb la funció respiratòria, el simple fet d’asseure’s millora la funció respiratória (amb el capçal de la cama inclinat uns 30-45º) - El dc/l és complicat i no sempre es pot utilitzar POSICIÓ DC/P Es l’ultima opció quan ja se la juguen tot perque el pacient està molt malament. - PAFI< 150-200 mmHg o Relació entre PaO2/FlO2 l’oxigen disponible en sang / l’oxigen inspirat MOBILITZACIÓ PRECOÇ (IMPORTANT) Nivell 1: - Mobilitzacions passives Nivell 2: - Mobilitzacions actives o actives assistides - Sedestació al llit casi als 90º Nivell 3: - Sedestació a la vora del llit (muy importante) - Exercicis de control de tronc - Molt sovint es maregen Nivell 4: - Bipedestació (en supervisió del fisio) - Treball de propio Nivell 5: - Deambulació amb grua / caminadors… PRACTICA 1: AUSCULTACIÓ, TIPUS DE RESPIRACIÓ ANAMNESI - Es el primer contacte amb el pacient - Molt important. L’eficàcia del tractament depèn de la comunicació amb el pacient - La confiança és bàsica - Com a mínim a de respondre 3 preguntes: o Qui és? o De què es queixa, què li molesta? o Què creu que podem proposar-li? ANAMNESI GENERAL - Qui és? - Dades personals: o Aficions, activitat física - Patologia; antecedents mèdics i quirúrgics - Tractament prescrit - Addicions, sobretot fumar - Antecedents familiars DADES PATOLOGICQUES - Patologia - Motiu de la consulta. De qie es queixa? - Antecedents mèdics i quirúrgics personals o Ingressos hospitalaris HISTORIA FAMILIAR - Antecedents familiars: algun familiar ha mort de causes cardiovasculars o Historia familiar o Antecedents familiars o Naixement o Infantesa ▪ Ja patia alguna patologia o símptoma... - Habits tòxics o Fumador, no fumador, ex-fumador, fumador passiu ▪ Paquets al any o Alcohol o Altres addiccions EXPLORACIÓ - La seva patologia, símptomes - Esplicació del tractament mèdic, compliment del tractament - Repercució sobre la qualitat de vida: dispnea, mocs, angoixa... - Dpendència, grau de dependència Que podem proposar-li? - Diferència entre el que el pacient espera i el que realment podem fer - Important: que al pacient li quedi clar què podem fer i què no EXAMEN CLÍNIC RESPIRATORI Examen estàtic: Deformacions toràciques que causin un problema ventilatori restrictiu o obstructiu Escoliosi, cifosi, pectus carinatum, excarvatum... Examen dinàmic: Tipus de ventilació: diafragmàtica, costal, simetria... Freqüència respiratòria: - Bradipnea - Taquipnea - Respiració paradoxal. TOS: TIPUS - Tos seca: irritativa: irritació/inflamació de les vies aèries - Tos espasmòdica: Atacs de tos violents de nit i de dia, fenòmens al·lèrgics o d’irritabilitat de l’arbre bronquial - Tos productiva: mobilitza secrecions. No conscients que s’empassen mocs. - Circumstàncies d’aparició: moment del dia o Mati o nit: els fumadors tussen al mati o En contacte amb irritants: fred, químic... freqüent en bronquitis crònics i sobretot en asmàtics PIC FLUX TOS - Mesuren la força per tossir - Pacients neuromusculars - Tos efectiva a partir de 160l/min - Per sota necessitaran assistència a la tos AUSCULTACIÓ - Base de la nostra exploració física - Diagnòstic fisioterapèutic - Dcidir tècnica més adequada - Guia en l’aplicació del tractament - Avaluació de resultats SOROLLS RESPIRATORIS PRÒPIAMENT DITS - Necessitem flux turbulent: generador de soroll - El sistema ressonador està compost per parènquima pulmonar i caixa toràcica 3 tipus: 8. Sorolls respiratori normal 9. Soroll respiratori bronquial 10. Soroll respiratori traqueal SOROLL RESPIRATORI BÀSIC NORMAL - Freqüència baixa. So més greu. En l’espiració sembla que es perd. - Es transmet a través de la parènquima pulmonar - S’origina a les parts més perifèriques - En consolidacions, freqüència més alta - Localització → bases - Atenuat → obstrucció, restricció, afeccions estructurals - Augmentat → inici de crisi asmàtica, hiperventilació SOROLL TRAQUIAL - Freqüència alta i timbre clar/agut - Es localitza en la regió de la tràquea - Es transmet sense parènquima pulmonar ni caixa toràcica - Anomalia → encara es percep més agut SOROLL BÀSIC BRONQUIAL - Freqüència alta i agut, no tant com el traqueal - S’origina a les vies aèries proximals - Poc parènquima pulmonar interposat - Localitzat a l’àpex dels pulmons - En nens s’escolta a tot el pulmó - Fora de l’àpex es patològic, consolidacions, condensació SOROLLS ANORMALS SIBILÀNCIES Vibracions de l’aire en les parets bronquials d’una via amb ina disminució de la llum bronquial: asma, fibrosis... Mocs a vies proximals i mitges CRUIXITS CRUIXITS GRUIXUTS - Secrecions a vies mitges - Tècniques d’expiració lentes CRUIXITS FINS - Problemes a vies distals: atelèctasis, amb o sense secrecions distals - Tècniques d’inspiració lenta i apnees inspiratòries CRUIXITS TRANSMESOS A SIMPLE OÏDA O RONCUS - Secrecions naso-faríngues: higiene nasal - Secrecions proximals tècniques d’expiració forçada AUSDCULTACIÓ Posicions - Sedestació - Dc/l – escoltem l’inferior perquè així l’aire frega més a les parets i hi ha més interacció de l’aire. - Dc/s Progressió: de baix cap a dalt tant anterior com posterior. I comencem per el dret. - Les banyes han d’estar cap endavant - El timpà (amb el que escoltem) ha d’estar obert i la campana tancada - Com més contacte hi hagi amb la pell, millor - Com menys elements interposats millor REFERÈNCIES ANATÒMIQUES - Cara anterior els pulmons acaben més amunt, just per sobre de les clavícules - Cara posterior arriben més avall - Posterior: auscultarem entre mig de les escàpules PRACTICA 2: TÈCNIQUES RESPIRATÒRIES EN PACEINTS ACTIUS I PASSIUS Fisioterapia respiratòria: - Augmentar volums - Drenar secrecions Hi ha tècniques que compleixen els dos objectius i d’altres que les podem realitzar tant en pacients amb respiració autònoma con assistida. Augmentar volums: - Pacient passiu - Pacient actiu Drenar secrecions: - Pacient passiu / actiu - Vies mitges i perifèriques / Vies proximals TECNIQUES PER AUGMENTAR VOLUMS PACIENT PASSIU: (respiració assistida, sedats...) 1. EXPANSIONS TORÀCIQUES - Mans al tòrax contralateral al pulmó que volem expandir - Amb les mans apliquem pressió en l’expiració - Mantenim la pressió de les mans durant la inspiració - Mantenim la pressió diversos cicles respiratoris (mentre ell respira normal) - Realitzable amb pacient amb respiració autònoma 2. LIMITACIÓ INSPIRATORIA RESISTIDA “RIM” - Col·loquem les mans en els dos pulmons - Apliquem pressió en l’expiració - Mantenim la pressió durant la inspiració durant uns 5 inspiracions - Repetim l’operació - Deixem de cop la pressió de les mans coincidint amb el moment d’inspiració - Realitzable amb pacient amb respiració autònoma - Més o menys cicles de 5 expiracions 3. ASSISTÈNCIA A LA RESPIRACIÓ (ASPIRACIÓ ASISTIDA) - Col·loquem les mans en els dos pulmons - Apliquem pressió en l’expiració. Acompanyem el moviment - Deixem d’aplicar resistència a la inspiració - Realitzable amb els pacients amb respiració autònoma PACIENT ACTIU (respiració autònoma) REEDUCACIÓ RESPIRATÒRIA - Diafragmàtiques/toràcica - Baix volum. Volum total o corrent - Podem afegir apnea inspiratòria - Posició més favorable 1. VENTILACIONES DIRIGIDES - Mans a la zona que volem dirigir l’aire - El pacient realitza una inspiració lenta i profunda - Estimulem manual i verbalment la zona que volem expandir - Expiració lenta amb llavis frunzits (evitar col·lapse de zones aéreas) - Podem afegir moviments de les EESS en respiracions toràciques - (es el contrari de la maniobra que comprimíem el pulmó per a que l’aire fos al contrari) 2. EDIC (Exercici amb dèbit inspiratori controlat) - En D/L amb una bona estabili

FISIO CARDIORESPI TEORIA i PRACTICA PDF

Document Details

Tags

Related

Summary

Full Transcript

Upgrade to continue