FICHAS 1 PATOLOGIA I Part 7 PDF

DISLOCACION DEL CARPO - Vista lateral con muñeca en posición neutra: radio, semilunar, grande y 3er metacarpiano deben estar en la misma línea Vista lateral con muñeca en posición neutra: Relaciones anatómicas normales radio, semiluna...

DISLOCACION DEL CARPO - Vista lateral con muñeca en posición neutra: radio, semilunar, grande y 3er metacarpiano deben estar en la misma línea Vista lateral con muñeca en posición neutra: Relaciones anatómicas normales radio, semilunar, grande y 3er metacarpiano - Vista Dorsovolar con muñeca endeben posturaestar neutral. en la misma línea. Vista lateral con muñeca (arcos deen posición neutra: § Vista Dorsovolar con muñeca en postura neutral. - Se deben ver 3 arcos lisos e ininterrumpidos Gilula) radio, semilunar, grande y 3er metacarpiano § Se deben ver 3 arcos lisos e ininterrumpidos (arcos de Gilula) debenproximales Arco I: superficies articulares estarArco endel I:§ la misma escafoides, superficies articulares semilunar y piramidal. línea. semilunar proximales y piramidal. del escafoides, Arco II: concavidades distales de escafoides, semilunar y piramidal Arco III: convexidades proximales de§ grande y ganchoso Arco II: concavidades piramidal distales de escafoides, semilunar y § Arco III: convexidades proximales de grande y ganchoso Patrón de lesión del arco menor : Consiste en lesiones ligamentosas puras que conducen a luxaciones. § § Patrón de les consiste en ligamentosa conducen a Patrón de lesión del arco mayor : § Patrón de les Consiste en luxación además de fractura de uno o más de los huesos alrededor § consiste en lux fractura de uno huesos alreded del semilunar (escafoides, trapecio, grande, ganchoso, piramidal). (escafoides, tra ganchoso, pira  LUXACION ESCAFOLUNAR - Resultado de la lesión del ligamento escafo-lunar. - Signo de “Terry Thomas” (separación mayor de 2 mm) Resultado de la lesión del ligamento escafo- lunar. FRACTURA DEL RADIO DISTAL Signo de EPIDEMIOLOGIA “Terry Thomas” (separación mayor de 2 mm) - Edad : o Distribución bimodal por edades: o Picos a las edades entre 5-14 años y entre 60-69 años. o Pacientes de edad avanzada à extraarticular y metafisaria o Pacientes jóvenes à fracturas intraarticulares con desplazamiento de la superficie articular - Género : o En mujeres posmenopáusicas mayores, proporción de mujeres a hombres 4:1 o pero en los niños y niñas adolescentes, la proporción es de 3:1 A entre aarticular de la res, :1 ntes, la Fracturas simples Fracturas complejas Luxaciones consiste en una fuerza de compresión transmitida suelo) al esqueleto antebraquial por intermedio del FISIOPATOLOGIA - El principal mecanismo consiste en una fuerza de compresión transmitida desde el obstáculo fijo ída en extensió n dorsal (suelo) al esqueleto de la antebraquial pormuñ ecadelentre intermedio 40 y 90°. arco carpiano. a se producirí an lesiones en escafoides y luxaciones - Se produciría por una caída en extensión dorsal de la muñeca entre 40 y 90°. - En extensión más forzada se producirían lesiones en escafoides y luxaciones del semilunar y en s grado de extensión las fracturas se producirían en el menos grado de extensión las fracturas se producirían en el esqueleto del antebrazo.. o Fractura de Colles o Fractura de Smith o Fractura de Barton o Fractura de Hutchinson o Fractura Estiloides Radial(Chofer) Fractura de Colles Fractura de Smith Fractura de Barton Fractura de Hutchinson Fractura Estiloides Radial(Chofer)  o FRACTURA DE COLLES DEFINICION : Fractura de la Epifisis distal del radio con desplazamiento radial y angulacion dorsal con § Definicion: Fractura de la Epifisis distal del radio con desplazamiento radial y acortamiento angulacion radial, radial, dorsal con acortamiento presentando deformidad presentando deformidad endedorso de tenedor en dorso tenedor § Caída sobre la palma de la mano. § Compresión + hiperextensión. MECANISMO DE PROD § Trazo situado a 2,5cm de la articulación radio-carpiana. - Caída sobre la palma de la mano. - Compresión + hiperextensión. - Trazo situado a 2,5cm de la articulación radio-carpiana. § Hipersensibilidad MANIF § Crepito óseo - Hipersensibilidad § Edema - Crepito óseo - Edema § Limitación functional - Limitación functional § Deformidad en dorso de tenedor (de - Deformidad en dorso de tenedor (de lado) lado) - Deformidad en bayoneta (desde arriba § Deformidad en bayoneta (desde arriba) or (de e arriba) TRATAMIENTO: § TRATAMIENTO: - Conservador (75-80%) § Conservador (75-80%) - Reducción cerrada § Reducción cerrada - Inmovilización por 6 semanas: § Inmovilización por 6 semanas: o 3 semanas con Braquiopalmar con muñeca en § 3 semanas con Braquiopalmar flexion palmar y cubitalizacioncon muñeca en flexion palmar y cubitalizacion o + 3 semanas con antebraquiopalmar § + 3 semanas encon posición antebraquiopalmar en posición funcional funcional REDUCCION CON TRAMPA CHINA § Tracción distal y recolocación. - Tracción distal y recolocación. § La más usada en nuestro medio. - La más usada en nuestro medio COMPLICACIONES (30%) - Síndrome compartimental - Lesion del n. Mediano - Distrofia simpatico refleja (enfermedad de sudeck) - Consolidacion viciosa - Pseudoartrosis - Rigidez articular - Artrosis postraumaticas - Roturas tendinosas - Inestabilidad mediocarpiana  o FRACTURA DE SMITH - Fracturas con angulacion palmar, desplazamiento palmar de la mano y del radio distal - Deformidad en pala de jardinero - Caida sobre la muñeca flexionada con el antebrazo fijo en supinacion - Es una fractura notablemente inestable - Colles INVERSO ON CTURAS CON ANGULACION MAR, DESPLAZAMIENTO MAR DE LA MANO Y DEL DIO DISTAL ORMIDAD EN PALA DE DINERO DA SOBRE LA MUÑECA XIONADA CON EL TEBRAZO FIJO EN INACION UNA FRACTURA TABLEMENTE INESTABLE LLES INVERSO CRITERIOS DE ESTABILIDAD / INESTABILIDAD - Diremos que una fractura es ESTABLE cuando : o Su desviación dorsal o palmar es < 5°, o Tiene un acortamiento < 2 mm o La conminución esta ausente o es mínima. - La consideraremos INESTABLE si : o El mecanismo lesional es de alta energía, o La desviación palmar o dorsal es > 20°, o Presenta un acortamiento > 2 mm , o Existe una conminución del foco de fractura, o Tiene trazo intraarticular o Se asocia a una fractura de la epífisis distal del cúbito, o El paciente es > 60 años o Si después de la reducción de la fractura se observa un defecto óseo entre los fragmentos.  - § Inmovilización Inmovilización conantebraquial con férula férula antebraquial que yincluye que incluye pulgar palma depulgar la mano:y palma de la mano: - Enclavado Enclavado intrafocal percutáneointrafocal con agujas percutáneo con agujas § Enclavado intrafocal percutáneo con agujas - § Fijacion abierta con placas Fijación abierta con placas § Fijación abierta con placas - § Fijador Fijador externo externo § Fijador externo  TEMA 12 : SINDROMES DE ATRAPAMIENTO DOUBLE CRUSH SYNDROME ETIOLOGÍA Las causas de la compresión pueden ser: - Edema de origen hormonal, como hipotiroidismo o embarazo, cardiopatías, desnutrición, linfedema, etc. - Retracciones fasciales o miotendínosas. - Procesos inflamatorios postraumáticos como contusión, sobreuso o sobreesfuerzo. - Procesos inflamatorios sistémicos como enfermedad reumática, lupus, etc. - Hipertrofia muscular secundaria al ejercicio. - Cambios en la estructura osteoarticular como fracturas consolidadas en posición viciosa, luxaciones, subluxaciones o fracturas luxaciones. - Cambios postraumáticos como fibrosis o retracciones compartimentales. - Variantes anatómicas musculares, vasculares o de tendones - Aumento de un canal o de un espacio o cambios secundarios a enfermedades metabólicos como la gota FISIOPATOLOGIA Los mecanismos fisiopatológicos son diversos e incluyen FACTORES MECÁNICOS Y FACTORES VASCULARES: - FACTORES MECÁNICOS: son fácilmente comprensibles y dan origen a una COMPRESIÓN sobre el nervio que desencadena una serie de trastornos vasculares. Esta compresión puede ser consecuencia de un traumatismo directo o una irritación mecánica (por ejemplo pinzamiento/ irritación contra una estructura anatómica) que podrá variar en cuanto a intensidad y duración. Generalmente, el factor común es el paso del nervio por un compartimento rígido, a través de un canal osteofibroso en el cual el nervio cambia de dirección, o sobre una prominencia ósea). - FACTORES VASCULARES: La OBSTRUCCIÓN VENOSA de retorno secundaria a la inflamación, causa CONGESTIÓN VENOSA en los plexos epineurales y perineurales, produciendo un ENLENTECIMIENTO DE LA CIRCULACIÓN en el tronco nervioso. El resultado es una ANOXIA del nervio que produce una DILATACIÓN DE LOS PEQUEÑOS VASOS Y CAPILARES del nervio, produciendo un EDEMA del nervio. La TUMEFACCIÓN/EDEMA incrementa el efecto de COMPRESIÓN INICIAL, enlenteciendo más el retorno venoso. La anoxia induce una PROLIFERACIÓN DE FIBROBLASTOS en el nervio que acaba produciendo una FIBROSIS EN EL NERVIO que incrementa aún más la anoxia, incrementa el enlentecimiento circulatorio y ALTERA EL INTERCAMBIO DE NUTRIENTES entre el sistema vascular y las fibras nerviosas. Cuando el flujo sanguíneo disminuye entre el 30-50% se produce una reducción de la fosforilación oxidativa y de la producción de fosfato de alta energía, dando lugar a: - Disminución de la eficacia de la bomba de sodio - Alteración del sistema de transporte axoplasmático - Alteración de la membrana celular  Si no se trata adecuadamente esta neuropatía compresiva, acabará produciéndose una PÈRDIDA DE LA CONDUCCIÓN Y TRANSMISIÓN en la fibra nerviosa. RESUMEN Resultado - Un segmento de axon isquémico como consecuencia de un cambio de posición o de alteraciones en la anatomía intrínseca o extrínseca. - Los cambios producidos en las fibras nerviosas no solo desencadenan una serie de trastornos vasculares sino que alteran sus relaciones con el entorno, agravando la presión interna del tronco nervioso. - Estas alteraciones incrementan aún más los cambios vasculares resultando un deterioro de las funciones nerviosas normales. CLINICA ANAMNESIS : Debe establecerse el inicio, duración y progreso de las molestias con la mayor precisión posible. Muchos pacientes nos refieren un comienzo gradual y un aumento de los síntomas a lo largo de los meses. - Otros lo relacionan como consecuencia de una lesión o traumatismo que dio lugar a un proceso inflamatorio prolongado. - Otros pacientes atribuyen los síntomas a su actividad laboral, en este caso es importante que nos demuestren el movimiento por el que se producen dichas molestias. - También hay que considerar que se trate de: o Afectación bilateral. o Patologías asociadas como diabetes, hipertiroidismo... o Hábitos nocivos como alcohol, tabaco... EXPLORACIÓN CLÍNICA : - Suelen producir dolor, frecuentemente en reposo, en la zona de compresión. Este dolor puede irradiarse a zonas distantes. - Los síntomas iniciales de lesión nerviosa son las parestesias (pinchazos, entumecimiento, quemazón) limitadas a la zona de sensibilidad cutánea del nervio comprimido. - A medida que la lesión avanza, se producen déficit sensitivo-motores en el área de distribución del nervio. En casos leves, puede no haber afectación motora. En la primera fase es sensitiva, bien irritativa (dolor, disestesias) o deficitaria ( hipoestesia). Si persiste: síntomas motores: perdida de fuerza ( neuroapraxia) o amiotrofia ( lesión axonal). DIAGNOSTICO - Es importante una buena exploración sensitivo-motora (SIEMPRE), para saber si los síntomas se corresponden con la lesión de un nervio periférico, raíz espinal o parte del plexo braquial. - Se debe explorar el trayecto del nervio, para intentar detectar aquellos elementos que puedan comprimirlo. Según Mackinnon la utilización de un cuestionario de evaluación del dolor utilizando una figura humana, un cuestionario subjetivo y una escala analógica visual de 0 a 10 es muy útil en la evaluación de pacientes con compresión nerviosa. - Al producirse una compresión repetida del nervio, éste se engruesa, y, al percutirlo, se produce dolor local y parestesias en la distribución cutánea del nervio: es el llamado SIGNO DE TINEL. - Existen diferentes pruebas de provocación, realizando presión directa o movimiento articular para aumentar la compresión en el nervio a explorar. La confirmación del diagnóstico de neuropatía por compresión es, en la mayoría de los casos, resultado del ESTUDIO NEUROFISIOLÓGICO con pruebas fundamentales: electromiograma, velocidad de conducción y tiempo de latencia. Permiten objetivar y cuantificar la neuropatía, facilitando también la apreciación de una posible recuperación después del tratamiento. En los casos en los que el estudio neurofisiológico sea normal, la conclusión final debe basarse en la repetición cuidadosa de la anamnesis y la exploración física. También, pueden ser de utilidad, PRUEBAS DE IMAGEN: o Radiología: para descartar etiologías por traumatismos sobre todo o RM: si se sospecha la compresión del nervio por una masa, intrínseca o extrínseca. o TAC en el diagnóstico diferencial de causa muy proximal (tumor de Pancoast, tumor de escápila, clavícula, costilla). - Sindromes canaliculares - Neuropatias compresivas - Neuropatias de atrapamiento - Sindrome de comrpesion nerviosa ESTUDIOS ELECTRONEUROLOGICOS Permiten confirmar el diagnostico. La velocidad de conducción es lo primero que se afecta y lo ultimo en recuperarse ¡¡¡Si el estudio electroneurologico no revela ningún dato, no se excluye el diagnostico de compresión de un nervio!!! TRATAMIENTO - CONSERVADOR: AINEs, Vit. B, férulas nocturnas, control de enfermedades sistémicas..solo obtiene resultados en formas incipientes o leves. - QUIRURGICO: DESCOMPRESIÓN: liberación del nervio de las estructuras que lo comprimen.  FISIOPATOLOGIA La liberación temprana del nervio permite la recuperación funcional completa por regeneración de la mielina y de los axones dañados. Si la liberación es tardía, la regeneración axonal no se produce, debido a la obstrucción de los conductos endoneurales. IMPORTANTE: diagnostico y tratamiento precoz NERVIO MEDIANO - El nervio mediano es un nervio raquídeo mixto proveniente del plexo braquial. - Nace de dos raíces, una del fascículo lateral, y otra del fascículo medial (C5, C6, C7, C8, T1) que forman una V entre las cuales discurre la arteria axilar. - Cuando llega a la cara anterior del brazo se une a la arteria braquial. - En la muñeca se ubica entre los tendones de los músculos palmar mayor y palmar menor, pasa por debajo del ligamento anular del carpo y se coloca por debajo de la eminencia tenar. Síndromes compresivos del mediano 1. Compresión por la banda o ligamento de Struther 2. Síndrome interóseo anterior o de Kiloh-Nevin 3. Síndrome de pronador 4. 4Síndrome del túnel del carpo  1. Compresión por la banda o ligamento de Struther Entre el ligamento de Struthers y la apófisis supracondílea, en el tercio distal del húmero. - Dolor en la cara antero-interna del codo. - Dolor en los dedos con la extensión del codo. - En la extensión forzada del antebrazo pueden evidenciarse parestesias en el territorio del nervio mediano. - En ocasiones en la radiografía simple de codo se aprecia una apófisis ósea supracondílea con dirección anterior y medial. 2. Síndrome interóseo anterior o de Kiloh- Nevin - El nervio interóseo anterior, rama motora del nervio mediano, inerva al flexor largo del pulgar, al flexor común profundo de los dedos y al pronador cuadrado. - Es una neuropatía motora con afectación de los músculos que intervienen en la pinza distal de los dedos pulgar e índice y es una lesión de incidencia poco frecuente. - Debilidad aislada para la flexión de la articulación interfalángica del dedo pulgar, con imposibilidad para realizar el signo del "OK". - La RMN y la electromiografía permiten confirmar el diagnóstico y descartar lesiones compresivas. -  3. Sindrome de pronador. - Compresión del nervio mediano en el antebrazo, a su paso por el músculo pronador redondo. - Se manifiesta con dolor en la cara anterior del antebrazo proximal que aumenta con la actividad y parestesias en la palma de la mano y en los tres dedos radiales (pulgar, corazón e índice) y la mitad del dedo anular. - Existe dificultad exploratoria para diferenciarlo del atrapamiento del nervio por el ligamento de STRUTHER. - El dolor es muy fácil de localizar, al realizar una pronación forzada del antebrazo del paciente. - También se encuentra debilidad de los músculos delante brazo. - Irradiación nerviosa en la percusión sobre el pronador (TINEL+). 4. Sindrome del tunel del carpo La neuropatía periférica focal más común, es el resultado de la compresión del nervio mediano en la muñeca… - Afecta aproximadamente al 3-4 por ciento de la población adulta - Tres veces más común en mujeres que en hombres - Se han reportado altas tasas de prevalencia en personas que realizan ciertos movimientos repetitivos de muñeca (usuarios frecuentes de ordenadores) o 30% → mano parestesias o 10% → criterios clínicos para el síndrome del túnel carpiano o 3,5% → estudios de conducción nerviosa anormal CLINICA - Dolor. Entumecimiento. Parestesias - Los síntomas suelen empeorar por la noche y pueden despertar a los pacientes del sueño. - Zona palmar de los primeros tres dedos de la mano y la mitad radial del cuarto. - Pérdida de fuerza y destreza en estadios avanzados. EXPLORACION Signo de Flick - Valor predictivo alto. - Es positivo cuando al preguntar al paciente: "¿Qué hace usted con la mano cuando los síntomas están peor?", responde agitando su mano de la misma manera que lo hace para sacudir un termómetro. Signo de Phalen positivo - Consiste en que la flexión máxima ventral de ambos carpos, durante uno o dos minutos, produce parestesias en la distribución del nervio mediano. Signo de Tinel - Se considera positivo si al realizar una percusión ligera sobre el trayecto del túnel del carpo en su región volar se producen disestesias o sensación de hormigueo. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS - Electromiografía (EMG): o Permite diferenciar el tipo de lesión entre sensitivas y mixtas, y conocer la intensidad de la compresión mediante el estudio sensitivo y motor del nervio mediano, o Es necesaria para confirmar diagnóstico, - Ecografía: o Muestra algunos hallazgos característicos : Aumento significativo del área de sección del nervio, Aumento significativo de aplanamiento del nervio a la altura del hueso ganchoso; Aumento significativo de edema del nervio. - Ambas pruebas en casos con clínica atípica, cuando no hay mejoría con el tratamiento conservador y cuando esté indicada la cirugía. TRATAMIENTO - Tratamiento no farmacológico o Férula inmovilizadora de la muñeca salvo casos graves. Mejoría de los síntomas en el 80% de los pacientes. - Tratamiento farmacologico o Infiltración local de corticosteroides si no hay mejoría tras férula. o Mejoría en el 49-81%, recidivas en un 50-86%. o No se deben practicar más de tres infiltraciones al año. - Tratamiento quirúrgico o Sección del ligamento transverso. Se considera el tratamiento definitivo. Indicaciones: - No hay mejoría de los síntomas después de 3 meses de tratamiento conservador. - Clínica de déficit sensitivo grave, continuo y/o progresivo. - Atrofia de la eminencia tenar y déficit motor importante. - Cuando el EMG es positivo con afectación moderada o grave junto con clínica compatible  ` Complicaciones de la cirugía : - Traumatismo de la rama motora palmar cutánea o recurrente del nervio mediano - Cicatrización hipertrófica - Laceración del arco palmar superficial - Adherencia del tendón - Infección posoperatoria - Hematoma - Lesión arterial - Rigidez