FICHAS 1 PATOLOGIA I Part 5 PDF

- Rockwood añadió el concepto de voluntad, definiendo 4 tipos de inestabilida: o Tipo I: subluxación traumática sin previa luxación. o Tipo II: subluxación traumática con luxación previa. o Tipo IIIA: subluxación voluntaria en pacientes con problemas psiquátricos...

- Rockwood añadió el concepto de voluntad, definiendo 4 tipos de inestabilida: o Tipo I: subluxación traumática sin previa luxación. o Tipo II: subluxación traumática con luxación previa. o Tipo IIIA: subluxación voluntaria en pacientes con problemas psiquátricos o Tipo IIIB: subluxación voluntaria en pacientes sin problemas psiquiátricos o Tipo IV: subluxación atraumática involuntaria. - Gerber and Nyffeler desarollaron una clasificación en tres clases: estática (A), dinámica (B) o voluntaria (C). - Neer se basó en la dirección de la inestabilidad: (+ utilizado) o Anterior. o Posterior. o Inferior. o Multidireccional. - Traumaticas o Anteroinferior – 95% o Posterior - Atraumáticas 5% CL o Multidirectionales - Thomas and Matsen se basaron en la etiología, describiendo un abanico de posibilidades, de entre las cuales destacan dos cuadros clínicos típicos: o Lesión TUBS (Traumatic Unidireccional Bankart treated with Surgery). o Lesión AMBRII (Atraumatic Multidireccional Bilateral treated with RHB or Inferior capsular shift with rotator interval repair). CLASIFICACIÓN MATSEN T: Aparición en episodio traumático ▪ T: Aparición en episodio traumático ▪ U: Unidireccional U: Unidireccional ▪ B: de Bankart. Se trata de una lesión anteroinferior del labrum glenoideo. B: de Bankart. Se trata de una lesión anteroinferior ▪ S:del labrum Surgery. glenoideo. Su tratamiento es quirúrgico. S: Surgery. Su tratamiento es quirúrgico. A: Etiología atraumática. M: Multidireccional. B: Bilateral. Ambos hombros son inestables. R: Responde bien al tratamiento rehabilitador. I: Puede asociarse a lesión del intervalo rotador. 3  INESTABILIDAD ANTERIOR INESTABILIDAD ANTERIOR ▪ Representan hasta un 85% de las luxaciones de hombro. - Representan hasta un 85% de las luxaciones de hombro. ▪ La luxación subcoracoidea es la más frecuente, se suele - La luxación subcoracoidea es la más frecuente, se suele producir con un mecanismo combinado de abducción, producir con un mecanismo combinado de abducción, extensión extensión y rotación y rotación externa externa del hombro.del hombro. - Puede estar causada por una luxación traumática o por microtraumatismos repetitivos que provocan IDAD ANTERIOR subluxaciones ▪ Puede estar causada porsintomáticas. una luxación traumática o por INESTABILIDAD ANTERIOR microtraumatismos repetitivos que provocan Rx: Hombro “en Charretera” subluxaciones sintomáticas. uxaciones de hombro. más frecuente, se suele inado de abducción, ombro. ión traumática o por que provocan - El cuadro clínico de la luxación aguda es muy doloroso. - En la inspección veremos: o Hombro en charretera. o Brazo en leve abducción y rotación externa. NESTABILIDAD ANTERIOR o Impotencia funcional para la rotación interna y aducción completas. - desde o se trata bien Si no se trata el primer bien puede episodio, desde el primer acabar episodio, recurrente en una inestabilidad puede acabar y/o en una inestabilidad recurrente y/o permanente por manente por las lesiones asociadas. las lesiones asociadas. - más que… la causa Aunque... frecuentela de causa más frecuente una inestabilidad de una inestabilidad anterior recidivante es una anterior recidivante es una inestabilidad multidireccional tabilidad multidireccional no diagnosticada. no diagnosticada. INESTABILIDAD POSTERIOR - Supone aproximadamente un 5% de todas las luxaciones. - La luxación posterior de hombro puede pasar desapercibida (hasta un 50%) por la falta de una deformidad llamativa. - El signo de sospecha es una limitación para la rotación externa activa y pasiva. - Se puede palpar una prominencia en la cara posterior y un hombro ligeramente más redondeado que el contralateral. - INESTABILIDAD POSTERIOR Los pacientes que sufren luxación posterior sostienen el brazo en aducción y rotación interna. INESTABILIDAD POSTERIOR ▪ RX: ▪ RX: - La cabeza humeral puede quedar en posición subacromial (la más frecuente), subglenoidea o subespinosa. 4 - Están causadas a menudo por la contracción muscular generalizada de las convulsiones (epilepsia, abuso de alcohol y shock eléctrico grave). - También en traumatismos de alta energía. - En los deportistas, la inestabilidad posterior provoca con frecuencia subluxación, a causa de microtraumatismos repetitivos INESTABILIDAD INFERIOR - También llamada luxación erecta (luxatio erecta) porque el húmero queda con la diáfisis orientada en sentido superior y la cabeza encastrada por debajo de la cavidad glenoidea. - Es un cuadro clínico muy característico difícil de confundir con otra entidad. - Es frecuente la asociación de graves lesiones de partes blandas, fracturas de la porción proximal del húmero y las lesiones neurovasculares. EXPLORACIÓN FÍSICA DE LA EXPLORACIÓN FÍSICA DE LA INESTABILIDAD INESTABILIDAD ▪ Cajón anterior y posterior o test del desplazamiento: desplazar la cabeza humeral adelante y atrás. Será positiva si se desplaza >25% - Cajón anterior y posterior o test del desplazamiento: desplazar la cabeza humeral adelante del grosor de la cabeza humeral. ▪ Sensibilidad del 53%. ▪ Especificidad del 85% y atrás. Será positiva si se desplaza >25% del grosor de la cabeza humeral. o Sensibilidad del 53%. o Especificidad del 85% EXPLORACIÓN FÍSICA DE LA INESTABILIDAD ▪ Prueba del surco (laxitud inferior): aparición de un surco - Prueba del surco (laxitud inferior): aparición de un surco afectadopor haciadebajo del acromion cuando por debajo del acromion cuando se tracciona del miembro abajo. se tracciona del miembro afectado hacia abajo. ▪ Indica inestabilidad inferior o multidireccional. ▪ Si desaparece cuando se realiza rotación externa indica que o Indica inestabilidad inferior o multidireccional.el intervalo rotador es incompetente. o Si desaparece cuando se realiza rotación externa indica que el intervalo rotador es incompetente. EXPLORACIÓN FÍSICA DE LA INESTABILIDAD - Prueba de aprehensión: (prueba de fulcro, de▪ Prueba la aprehensión, de aprehensión:de la manivela) (prueba todas se de fulcro, de la aprehensión, de la manivela) todas se basan en hacer basan en hacer abducción, extensión y rotación externa. abducción, extensión y rotación externa. ▪ Se considera positiva cuando el paciente impide o Se considera positiva cuando el paciente impide continuar continuar con la prueba con por miedo la prueba por a la luxación. miedo a la luxación. o Sensibilidad del 72%. ▪ Sensibilidad del 72%. o Especificidad del 96%. EXPLORACIÓN FÍSICA DE LA ▪ Especificidad del 96%. INESTABILIDAD ▪ Test de la recolocación: con la posición con la que se produce aprensión, se presiona hacia abajo el húmero y - Test de la recolocación: con la posición con la queel se produce miedo a la luxaciónaprensión, desparece. se presiona hacia abajo el húmero y el miedo a la luxación desparece. ▪ Sensibilidad del 81%. o Sensibilidad del 81%. ▪ Especificidad del 92%. o Especificidad del 92%. ▪ Test de la sorpresa: En la posición del test de la recolocación, se suelta de forma súbita la presión posterior del húmero y aparece aprensión de nuevo. Es la prueba má́ s exacta para el diagnóstico de la 5 inestabilidad.  ▪ Jerk test (inestabilidad posterior): consiste en escuchar un chasquido cuando partiendo del brazo en posición de antepulsión, se empuja el codo hacia atrás. - Test de la sorpresa: ▪En la posición Test del test de la de la hiperabducción derecolocación, Gagey (laxitudse sueltaLa interior) deabducción forma súbita la presión posterior del glenohumeral húmero y aparece aprensión de105o ́ más exacta o 20o mayor que el para el diagnóstico contralateral, de la inestabilidad.de indica incompetencia los estabilizadores de la capsula y ligamentos inferiores. - Jerk test (inestabilidad posterior): consiste en escuchar un chasquido cuando partiendo del brazo en posición de antepulsión, se empuja el codo hacia atrás. - Test de la hiperabducción de Gagey (laxitud interior) La abducción glenohumeral pasiva en 105° o 20° mayor que el contralateral, indica incompetencia de los estabilizadores de la capsula y ligamentos inferiores. - Inspección de la masa muscular: o Lesión del circunflejo si atrofia asimétrica del deltoides. DIAGNOSTICO - Es un diagnóstico clínico. - Las pruebas complementarias solo confirman el diagnóstico y valoran la existencia de otras lesiones asociadas. - Rx y TAC EXPLORACIÓN - La artroRM aumenta la sensibilidad y se considera actualmente el patrón oro. ▪ Inspección de la masa FÍSICA DE LA - La ecografía es operador dependiente y es útil en lesiones del manguito rotador. ▪ Lesión del circunflejo deltoides. INESTABILIDAD DIAGNÓSTICO LESIONES ASOCIADAS - Acompañando a la luxación, los pacientes pueden presentarse con las siguientes lesiones: o Lesiones óseas (Bankart óseo y Hill-Sachs). o Lesiones del labrum, ligamentosas, capsulares y/o condrales, quistes paralabrales. o Cuerpos intraarticulares. o Roturas del manguito rotador. LESIONES - Lesión de Bankart óseo: ASOCIADAS o Es una fractura con avulsion del margen anteroinferior de la glena. ▪ Lesión de Bankart óseo: o Se acompaña de la lesion del labrum presente en el Bankart normal. ▪ Es una fractura con avulsion del margen anteroinferior de la glena. ▪ Se acompaña de la lesion del labrum presente en el Bankart normal. S o: lsion del de la glena. on del Bankart 6  - Lesión de Hill-Sachs: o Fractura por compresión con impactación del margen pósterolateral de la cabeza humeral. ONES o Es una fractura por depresión de la cabeza humeral producto de su anormal y repetido contacto con IADAS la porción anterior de la glenoides durante la luxación de hombro. ill-Sachs: compresión con impactación pósterolateral de la cabeza ura por depresión de la cabeza ducto de su anormal y repetido n la porción anterior de la urante la luxación de hombro. - Lesiones del complejo Labrum- ligamento glenohumeral inferior. o La resección del labrum anterior- inferior reduce la altura de la cavidad glenoidea en un 80% y diminuye la estabilidad en un 65%. IONES ASOCIADAS del complejo Labrum- o glenohumeral inferior. ión del labrum anterior- educe la altura de la glenoidea en un 80% y la estabilidad en un 65%. LESIONES ASOCIADAS - Lesión de Bankart: ▪ Lesión de Bankart: o Rotura o desinserción del labrum ánteroinferior, con desgarro asociado del ▪ Rotura o desinserción del labrum periostio. ánteroinferior, con desgarro asociado del o 97% de las lesiones del labrum. periostio. ▪ 97% de las lesiones del labrum. o Reparación anatómica para recuperar la estabilidad, ▪ Reparación anatómica para recuperar la estabilidad, o Prevenir la recidiva ▪ Prevenir la recidiva y o Retomar la actividad deportiva. LESIONES ASOCIADAS ▪ Retomar la actividad deportiva. ▪ Lesión de Bankart: o Se produce como consecuencia de un traumatismo muy fuerte ▪ que Se produce como consecuencia de un produce una luxación de hombro. traumatismo muy fuerte que produce una luxación de hombro. o Durante la luxación, la cabeza del húmero "arranca" el rodete glenoideo o ▪ Durante la luxación, la cabeza del húmero labrum antero inferior, dejando como consecuencia un hombro inestable. "arranca" el rodete glenoideo o labrum antero inferior, dejando como consecuencia un hombro inestable. El Bankart no es la única lesión del complejo Labrum- ligamento glenoumeral inferior: 7  LESIONES ASOCIADAS DEL LABRUM ATRAUMATICAS TRAUMATICAS Por juegos donde se requiera de un gran esfuerzo: - Luxaciones recurrentes - Fútbol - Laxitud - Ténis - Caídas - Natación - Traumatismo directo en el hombro - Béisbol - LESIONES ASOCIADAS Lesión SLAP: siglas en ingles de “lesión labral SUPERIOR anterior y posterior”. o Lesión del Labrum glenoideo anterosuperior + ligamento glenohumeral superior y medio + tendon cabeza larga del biceps. ▪ Lesión SLAP: siglas en ingles de o El labrum superior tiene una inserción “lesiónmeniscoide comparada labral SUPERIOR anterior y con el resto del labrum lo que lo vuelve susceptible LESIONES ASOCIADAS a lesiones degenerativas y posterior”. ▪ Lesión del Labrum glenoideo traumáticas. anterosuperior + ligamento glenohumeral superior y medio + tendon cabeza larga del o Sirve de origen de la cabeza larga del bícepsbiceps.▪ La lesiones superiores del labrum (SLAP) ▪ El labrumno fuerontiene superior tomadas en cuenta una inserción hasta el meniscoideadvenimiento comparada condeella artroscopia. resto del labrum lo que lo vuelve susceptible a lesiones ▪ Prevalencia en degenerativas y traumáticas.la artroscopias de hombro del 3.9-6%. - Las lesiones superiores del labrum (SLAP) no fueron▪tomadas enla cabeza Sirve de origen de cuenta hasta larga del bíceps el ▪ Edad promedio 38 años 91% masculino. advenimiento de la artroscopia. ▪ El Tipo II es la más comun (desinserción sin - Prevalencia en las artroscopias de hombro del 3.9-6%. desgarro). - Edad promedio 38 años 91% masculino. - El Tipo II es la más comun (desinserción sin desgarro). PRUEBAS FUNCIONALES EN PRUEBAS PRUEBAS FUNCIONALES EN FUNCIONALES EN SLAP EN SLAP PRUEBAS FUNCIONALES SLAP SLAP TRATAMIENTO DE LAS LUXACIONES AGUDAS 1. REDUCCIÓN: Urgencia ortopédica. 2. Valoración de lesiones asociadas. 3. Inmovilización (semanas). 4. REHABILITACIÓN. - L. Anterior: o Con el paciente relajado con sedación y analgesiado. o Existen diferentes técnicas de reducción: Hipócrates, Stimson, Kocher, Saha, pero en las últimas TRATAMIENTO revisiones, DE LAS el mayor índice de resultados satisfactorios con menor tasa de complicaciones es la tracción simple en el eje. LUXACIONES AGUDAS 8 - L. Posterior: o Con el paciente sedado y con relajantes musculares. o Se realiza maniobra deTRATAMIENTO rotación interna en DEaducción LAS del brazo. LUXACIONES AGUDAS ▪ L. Posterior: ▪ Con el paciente sedado y con relajantes musculares. ▪ Se realiza maniobra de rotación interna en aducción del brazo. TRATAMIENTO DE LAS LUXACIONES AGUDAS ▪ Inmovilización en cabestrillo. En función de la edad: - Inmovilización en cabestrillo. ▪ < 20 años 3-4 semanas. ▪ 20-30 años 2-3 semanas. o En función de la edad: ▪ >30 años 10 días-2 semanas. - < 20 años : 3-4 semanas. ▪ >40 años 3-5 días. - 20-30 años : 2-3 semanas. ▪ Para mejorar los resultados, los pacientes jóvenes requieren - >30 años : 10 días-2 semanas. de un mayor tiempo de inmovilización. - >40 años : 3-5 días. ▪ El objetivo del tratamiento es optimizar la estabilidad del hombro. o Para mejorar los resultados, los pacientes jóvenes requieren de un mayor tiempo de inmovilización. o El objetivo del tratamiento es optimizar la estabilidad del hombro. - REHABILITACIÓN o La fase de recuperación se dividirá en 2 partes: o La primera durante 3-4 semanas encaminada a iniciar movilidad inicialmente pasiva, para posteriormente iniciar movilización activa y elasticidad de la articulación, precedido de termoterapia previa y crioterapia al finalizar las sesiones, e intercalando tratamiento de electroterapia excitomotora y analgésica; o Siempre con limitación de los ejercicios de rotación externa de la cintura escapular hasta pasada esta primera fase (3-4 semanas). o En una segunda fase, que será a partir de la 5ª semana, se añadirán rotaciones glenohumerales de forma inicialmente pasiva para seguir activamente y añadir ejercicios activos resistidos de cintura escapular, al que seguirán ejercicios propioceptivos de la articulación glenohumeral para disminuir el riesgo de recidivas. - Tras el período de inmovilización, se procederá a realizar un período de rehabilitación para recuperar el arco de movilidad con cinestesia, tonificación muscular y fuerza de la extremidad. - Objetivos. o Mejorar la Fuerza, potencia y resistencia. o Mejorar la propiocepción. o Reestablecer movilidad completa de hombro. - Restricciones: evitar posiciones que empeoren la inestabilidad. - Refuerzo muscular: o Continuar con refuerzo del manguito rotadores, estabilizadores de la escápula y deltoides. o Recuperación del 70-80% de la fuerza. - Trabajo de propiocepción. - Programa sistemático del retorno a la Actividad TRATAMIENTO DE LA INESTABILIDAD CRÓNICA → Luxación anterior recidivante - Tratamiento conservador: se pautará un tratamiento rehabilitador intenso para fortalecer los estabilizadores externos. Indicada sobretodo en pacientes con: a) Luxación recidivante tipo AMBRI. b) Atletas con alto componente de rotación ▪ externa. c) Luxadores voluntarios. 9  - Tratamiento quirúrgico: Las técnicas artroscópicas presentan beneficios con respecto a la cirugía abierta, como son: o Mínima disección de partes blandas MIENTO DE LA o Menor daño a los tejidos circundantes y su cicatrización. Estos factores propician una incorporación más temprana a la rehabilitación y mayor arco de movilidad. BILIDAD CRÓNICA vante presentan a cirugía abierta, s blandas rcundantes y su na incorporación ación y mayor arco - La cirugía artroscópica de la inestabilidad o luxación de hombro está dirigida a restablecer las estructuras anatómicas lesionadas: - Cirugía de Bankart: Por medio de suturas, se busca reparar el labrum glenoideo y llevarlo a su estado original en la glenoides. - Es la cirugía más frecuentemente realizada. - Utilizando pequeñas incisiones, se posiciona el lente de artroscopia y dos canulas de trabajo en la articulación del hombro. Se visualiza la lesión de Bankart y/o lesiones asociadas si las hubiera. - Se posicionan suturas de anclaje en el borde de la glenoides. - Por medio de suturas de transporte e instrumentos artroscópicos se pasan las suturas del anclaje a través del labrum y la cápsula articular. - Se colocan más anclajes y se pasan por el labrum nuevamente hasta reparar completamente la lesión. - Cirugía de Latarjet: Llevar el hueso de la apófisis coracoides con sus inserciones tendinosas y posicionarlo a través del músculo subscapular en la parte antero – inferior de la glenoides. - Se utiliza en casos con gran defecto óseo en la glenoides. - Remplissage: Llevar parte de la cápsula posterior y del tendón del manguito rotador dentro de la lesión de Hill – Sachs. - Plicatura capsular: Suturar la cápsula articular para reducir su diámetro y así la posibilidad de una nueva luxación. Inestabilidad multidireccional: - Lo más indicado es el tratamiento rehabilitador fortaleciendo los estabilizadores dinámicos con entrenamiento propioceptivo y cinemático. - Se debe realizar durante al menos 3-6 meses antes de plantear cirugía. - La cirugía se indica cuando el dolor o la inestabilidad interfieren con las actividades de la vida diaria. - Está contraindicado en las luxaciones voluntarias. - La técnica abierta de elección será la plicatura pancapsular con o sin cierre del intervalo rotador. LESIONES QUE GENERAN INESTABILIDAD - Lesiones Hill Sacks. - Fracturas o defectos glenoideos. - Alteración de la versión humeral o glenoidea. - Lesiones de Bankart. - Hiperlaxitud. 10 TEMA 10 : FRACTURA DE HÚMERO Y ANTEBRAZO (PARTE 1) - Fracturas del tercio proximal - Fracturas diafisarias del húmero ANATOMIA § Arco radial § Gran importancia para la - Arco radial realización de la rotación o Gran importancia para la realización de la rotación § Membrana interosea - Membrana interosea - Ligamento radiocubital distal § Ligamento radiocubital distal - El cuello quirúrgico: se localiza entre la cabeza y la metafisis - Troquíter: los músculos desempeñan función de abducción y rotación externa del hombro - Troquín: sirve para rotación interna del hombro - Cuando hay fractura del cuello anatómico se produce necrosis - Radio y cúbito: o Ligamento anular o Membrana interósea o Ligamento radiocubital y el fibrocartilago triangular - Con un golpe directo se pueden romper de forma aislada, no obstante es más probable que se lesionen ambos de forma indirecta ( ej. caída sobre la mano extendida) MECANISMOS DE PRODUCCIÓN BAJO ENERGÍA ALTA ENERGÍA - Golpe directo (i.e. Nightstick fx) - Asociado a daños - Golpe indirecto (+ frec.) - Abierta o Galleazzi o Monteggia  FRACTURAS PROXIMALES DEL HUMERO El tercio proximal comprende : - Cabeza del humero - Cuello anatómico - Troquin - Troquiter - Canal bicipital - Cuello quirúrgico INTRODUCCIÓN - Son más frecuente en adultos mayores. - Más común en el sexo femenino. - Se localizan por encima de la inserción del musculo pectoral mayor. - Constituyen 4-5% de todas las fracturas y el 45% de las fracturas del húmero - Más frecuente en mayores de 50 años - Mayor incidencia en mujeres, debido a la osteoporosis postmenopáusicas - Generalmente por trauma de menor energía (ej: golpe del hombro con una puerta), usualmente con un mínimo desplazamiento (80%) - Si ocurre en menores de 55 años es por un trauma de alta energía ETIOLOGÍA ANCIANOS - FOOSH - Golpe directo - Fragilidad ósea - Fx radio distal JOVENES - Alta energía - Torturas - Daño eléctrico FRACTURA DEL CUELLO QUIRÚRGICO FRACTURA DEL CUELLO QUIRURGICO Fx troquiter Fx cuello anatómico FRACTURA DEL TROQUIN MANIFESTACIONES CLÍNICAS - Dolor y cambios inflamatorios - Posición antiálgica - Edema - Equimosis (signo de Hennequin) - Pérdida de función - Crepitaciones SIGNO DE HENNEQUIN Equimosis en la cara interna del brazo y la cara externa del tórax DIAGNÓSTICO - RxAP de hombro - Rx lateral de escápula - La Rx transtorácica permite descartar luxación gleno-humeral asociada - TAC de urgencia es de gran valor para determinar el número de fragmentos y su desplazamiento. CLASIFICACION DE NEER CLASIFICACION DE NE - La más difundida (1970) La más difundida (1970) - Evalúa pronostico y tratamiento Evalúa pronostico y tratam - Considera : Considera : 1. Trazos de la fractura 1. Trazos de la fractura 2. Número de fragmentos 2. Número de fragmentos 3. Desplazamiento de los f 3. Desplazamiento de los fragmentos 4. Presencia o no de luxac 4. Presencia o no de luxación NEER 1: Fractura de una parte, fractura no desplazada Pueden haber 3 fracturas pero ninguna esta desplazada, siempre se comporta como NEER1 (80%) NEER 2: Una factura desplazada, o fractura de 2 partes Un segmento es desplazado en relación a los otros tres (10%) NEER 3: Fractura de 3 partes, 2 fracturas desplazadas (3%) NEER 4: Fractura de 4 partes, 4 fragmentos están desplazados (4% todos desplazados) AO/OTA CLASIFICACIÓN : COMPLICACIONES : - Lesión nervio axilar - Rigidez articular - Consolidación viciosa - Pseudoartrosis - Necrosis avascular - Osteoartritis - Miositis osificarte LESIONES NEUROLÓGICAS NERVIOS AFECTADOS LESIONES PERMANENTES - 21-36% - Axilar - 8% - 45% fx lux valoradas en - Supraescapular EMG - Radial - MusculoCutaneo TRATAMIENTO - Controversias actuales - Dos opciones : - Conservador - Cirurgia : - ORIF = Fijacion interna - Arthroplasty. INDICACIÓN DE CIRURGÍA - Calidad ósea - Comorbilidades - Demanda funcional - Vascularidad TRATAMIENTO NEER NEER 1 : Manejo conservador (Reducción cerrada e inmovilización externa) NEER 2: Osteosíntesis (Reducción abierta e inmovilización o fijación interna con cuerpo metálico) Luego se coloca cabestrillo NEER 3: Prótesis u osteosíntesis dependiendo de la localización NEER 4: Prótesis de hombro TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS DEL 1/3 PROXIMAL DEL HÚMERO PERCUTANEOUS PINNING SURGICAL TECHNIQUE - Pines retrogrados o Inicio Anterior o Pines divergentes § Pines retrogrados § Inicio Anterior § Pines divergentes - Pines anterogrados § Pines anterogrados § Suplementos § Troquiter a diafisis o Suplementos o Troquiter a diafisis REDUCTION MANEUVER - Cuello quirurgico § Cuello quirurgico § flexion, adduction, traction o Flexion, adduction, traction § Presion anterior § Tuberosidad mayor (troquiter) o Presion anterior § Encajar y movilizar anterior e inferiormente - Tuberosidad mayor (troquiter) o Encajar y movilizar anterior e inferiormente TRATAMIENTO CONSERVADOR - Inmovilizacion inicial - Pasivos ROM 2-3 semanas Supine fe Supine er Pendulums - Activos ROM 6 sem o consolidada - 77% Buenos resultados CASO CLINICO - Mujer de 53 años de edad que sufre una caída doméstica el 4 de octubre de 2014 produciéndose una fractura proximal de húmero derecho - El día 8 de octubre es intervenida en quirófano, realizándose un enclavado endomedular - Durante el ingreso, se le dan pautas de medicación analgésica y de movilidad autopasiva inmediata del hombro - Acude a Fisioterapia el día 16 de octubre para valoración e inicio del tratamiento. Refiere no tener dolor, salvo al llegar al límite de movimiento durante los ejercicios autopasivos pautados por el cirujano (elevación del brazo en decúbito supino). EX. FÍSICA - La paciente presenta hematoma en la cara anterior del brazo, desde el hombro hasta el codo y aumento de volumen del brazo, con signo de fóvea positivo. Cicatrices aún con grapas, presentan buen aspecto. Leve antepulsión de la cintura escapular derecha - Movilidad pasiva glenohumeral: 90° de abducción en el plano sagital, 90° de flexión, 45° rotación externa en aducción. Presenta tope doloroso muscular en todos los movimientos. Puntos gatillo miofasciales (PGM) latentes en infraespinoso, subescapular, redondo mayor y menor OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO A corto plazo - Recuperar la movilidad pasiva completa. - Disminuir el edema - Evitar compensaciones  - Favorecer una buena cicatrización. - Mantener la fuerza A medio plazo - Recuperar movilidad completa activa - Mantener la fuerza - Normalización sensitivo-perceptivo- motora A largo plaza - Funcionalidad completa del membro superior derecho. TRATAMIENTO Durante la primera fase de tratamiento, coincidente con el proceso de formación de callo óseo, y con el fin de cumplir los objetivos propuestos a corto plazo y medio plazo, se realizan sesiones de rehabilitación diarias Evolución de la paciente durante las dos primeras fases: 16/10/14: Drenaje linfático manual Movilizaciones pasivas de toda la cintura escapular con tomas proximales Técnica de contracción relajación de la musculatura glenohumeral con tomas proximales para aumentar recorrido articular. Tratamiento conservador de la musculatura glenohumeral. 06/11/14: La paciente evoluciona favorablemente: no presenta signo de fóvea ni aumento significativo del volumen del brazo derecho Mejora de la movilidad pasiva global: 125° flexión y 120° en abducción, con topes elásticos dolorosos Se han retirado los puntos de la cicatriz Tratamiento: Movilizaciones pasivas de toda la cintura escapular con tomas proximales en el húmero Técnica de contracción relajación de la musculatura glenohumeral con tomas proximales para aumentar recorrido articular Tratamiento conservador de la musculatura glenohumeral Tratamiento cicatriz Se incorporan ejercicios activos de baja demanda para la musculatura axioescapular, postura respiratoria, estiramiento de pectoral menor e isométricos de la musculatura glenohumeral 26/12/2014: Movilidad pasiva completa Movimientos funcionales mano-nuca y mano-espalda completos. Elevación activa con compensaciones: bloquea movimiento glenohumeral desde 80° y aumenta la rotación superior escapular. Refiere dolor en zona axilar y parte posterior hombro PGM activos en redondo menor, infraespinoso y redondo mayor Punción seca y Tratamiento conservador muscular Movilización con movimiento Reeducación movimiento glenohumeral durante la elevación del brazo Ejercicios de activación del manguito rotador CASO CLINICO Varon de 46 anos Accidente de bicicleta Fractura impactada en valgo en 4 fragmentos - La vascularizacion esta preservada - Vasos capsularis indemnes  TÉCNICA Pequeña incision (2 cm) en la parte anterior del hombro. n la parte 1st REDUCTION 1° REDUCTION DUCTION 2° PINNING Hombro “en Charretera” Arthroplasty Hombro “en Charretera”  FRACTURAS DIAFISARIAS CLASIFICACIÓN TIPO A - AO/OTA - FRACTURA SIMPLE: - 22 o Cúbito afectado, Radio intacto o Radio afectado, cúbito intacto - Tipo de fractura - Ej: Fractura transversa de radio - A=simple - B=multifragmentaria en cuña TIPO B - C=compleja - Fractura en cuña o Ambos hueso - Huesos involucrados - 1=cúbito TIPO C - 2=radio - Fractura compleja : - 3=ambos o Cubito afectado o Radio afectado o Ambos huesos § Fractura compleja: § Cúbito afectado § FRACTURA SIMPLE: § Fractura en cuña § Radio afectado § Cúbito afectado, Radio § Ambos huesos intacto § Ambos huesos § Radio afectado, cúbito intacto § Ej: Fractura transversa de radio TIPO A= TIPO B= TIPO C= FRACTURA AISLADA DE LA DIÁFISIS CUBITAL - Fx del bastonazo - Protección inmediata del borde cubital - Antebrazo estable (anillo roto en un solo punto) - Si poco despalzamiento: tto conservador FRACTURA AISLADA RADIO / CUBITO - Son con frecuencia ocasionadas por un golpe directo - Asocian daño mínimo del tejido blando - Provocan una gran deformidad - Requieren un examen del nervio, evaluar la presencia de syndrome compartimental y afectación del tejido blando - Imprescindible una evaluación completa de la muñeca FRACTURA DIÁFISIS DE AMBOS HUESOS - Fx del radio suelen ser conminutas y con grandes - Problemas a largo plazo: desplazamientos o Pseudoartrosis. - Cirugía siempre: o Infeccion. o Curvatura del radio o Limitación prono-supinación. o Placa o Sinostosis. o Fijador externo - Tto de elección: CIRUGÍA. - Problemas técnicos de la cirugía: - Fx no desplazadas son MUY RARAS. o Incisión. - SIEMPRE se desplazan.... Son inestables. o Injerto. o Sindrome compartimental.