Tema 10 Inestabilidad Glenohumeral Aguda y Crónica 2024-2025 PDF

TEMA 10 INESTABILIDAD GLENHUMERAL AGUDA Y CRÓNICA 2024-2025 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 1  introducción: ▪ El miembro superior es consid...

TEMA 10 INESTABILIDAD GLENHUMERAL AGUDA Y CRÓNICA 2024-2025 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 1  introducción: ▪ El miembro superior es considerado la “prolongación del cerebro” por las actividades realizadas con la mano. ▪ El hombro es su base: posicionamiento de la mano en el espacio. ▪ Es la articulación más móvil del cuerpo. ▪ Es la diartrosis más luxable (un 45% de las luxaciones). ▪ Causa muy frecuente de dolor e impotencia funcional en el hombro. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 2  DEFINICIÓN: ▪ Es la pérdida de la relación articular entre la cabeza humeral y la cavidad glenoidea. ▪ Incapacidad para mantener el alineamiento del centro de la cabeza humeral dentro de la cavidad glenoidea durante el movimiento. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 3  DEFINICIÓN: ▪ Hay distintos grados: ▪ Hiperlaxitud (aumento de la movilidad). ▪ Inestabilidad (inicio de los síntomas). ▪ Aprehensión (miedo por facilidad para la luxación). ▪ Subluxación: Pérdida de congruencia parcial de las superficies articulares ▪ Luxación: Pérdida de congruencia completa de las superficies articulares. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 4  EPIDEMIOLOGÍA lesión frecuente en población joven riesgo reincidencia 95% < 20 años ▪ Se da con más frecuencia entre la segunda y sexta década de vida. ▪ El 95% se considera traumática. ▪ Tasa de recurrencia: 40 años 10%, con altas tasas de rotura del manguito rotador. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 5  ANATOMÍA de la articulación glenohumeral ▪ A nivel óseo: ▪ Cabeza del húmero 1/3 de la superficie de una esfera Ángulo entre la cabeza y la diáfisis de 130º. ▪ Cavidad glenoidea ▪ Se trata de dos superficies poco congruentes, lo cual le otorga una gran movilidad pero tambien una gran inestabilidad y necesidad de otras estructuras estabilizadoras © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 6 ▪ A) Elevación en dirección (anteversión/retroversión/flexión/extensión dorsal) ventral/dorsal Anatomía ▪ FLEXIÓN: ▪ EXTENSIÓN: 0º - 180º 0º - 60º funcional ▪ B) Movimiento lateral/hacia el cuerpo, abducción/aducción. (La abducción superior a 90º implica una rotación externa del brazo por la articulación del hombro y un giro de la escápula) ▪ ADDUCCIÓN: 0º - 45º ▪ ABDUCCIÓN: 0º - 180º ▪ C) Flexión/extensión horizontal (el brazo, abducido 90º se mueve horizontalmente por delante del tórax y hacia atrás). ▪ FLEXIÓN: 130-5 ▪ EXTENSIÓN: 40-50 ▪ D) Rotaciones con el brazo pegado al cuerpo ▪ ROTACION EXTERNA: 0º - 40-60 ▪ ROTACION INTERNA: 0º - 90º. ▪ E) Rotaciones con el brazo en abducción de 90º ▪ EXTERNA: 70º ▪ INTERNA: 70º © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 7  Estabilizadores de la cabeza glenohumeral Mantienen la cabeza humeral en el centro de la glena ESTABILIZADORES ESTÁTICOS: Labrum glenoideo: Es un anillo de cartílago hialino. Aumenta el área y la profundidad de la cavidad glenoidea para aumentar la superficie de contacto con la cabeza humeral Estructuras cápsulo-ligamentosas. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 8  Estabilizadores de la articulación glenohumeral ▪ Estructuras cápsulo-ligamentosas: LGHS (ligamento glenohumeral superior): Principal estabilizador en traslación superior. LGHM: Estabilizador anterior en posiciones menores de 90º. LGHI: Estabilizador del brazo en ABD de 90°, estabilizador antero inferior en posiciones rotación externa y ABD. Es el más importante © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 9  Estabilizadores de la articulación glenohumeral ▪ Estructuras cápsulo-ligamentosas: ▪ Cápsula posterior. ▪ Intervalo rotador. ▪ Presión intraarticular negativa (siempre que la cápsula esté íntegra). ▪ Mecanismo de adhesión/cohesión: como dos cristales con una gota de agua en medio (líquido articular). © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 10  Estabilizadores de la articulación glenohumeral ▪ ESTABILIZADORES DINÁMICOS: Compresión de la articulación. ▪ Manguito rotador. ▪ Músculos periescapulares. ▪ Tendón largo del bíceps. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 11  CLASIFICACIÓN ▪ Según: ▪ Grado de inestabilidad: luxación, subluxación. ▪ Frecuencia: aguda y crónica, esta última en recurrente o fija. ▪ Dirección: Unidireccional, Bidireccional o Multidireccional. ▪ Etiología: Traumática, Atraumática (Voluntaria o Involuntaria), adquirida, congénita o neuromuscular. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 12 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 13  Clasificación ▪ Rockwood añadió el concepto de voluntad, definiendo 4 tipos de inestabilidad: ▪ Tipo I: subluxación traumática sin previa luxación. ▪ Tipo II: subluxación traumática con luxación previa. ▪ Tipo IIIA: subluxación voluntaria en pacientes con problemas psiquátricos ▪ Tipo IIIB: subluxación voluntaria en pacientes sin problemas psiquiátricos ▪ Tipo IV: subluxación atraumática involuntaria. ▪ Gerber and Nyffeler desarollaron una clasificación en tres clases: estática (A), dinámica (B) o voluntaria (C). ▪ Neer se basó en la dirección de la inestabilidad: ▪Anterior. ▪Posterior. ▪Inferior. ▪Multidireccional. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 14  CLASIFICACIONES ▪ Traumaticas Anteroinferior – 95% Posterior ▪ Atraumáticas 5% Multidireccionales - © Copyright Universidad Europea. 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Todos los derechos reservados 18  Inestabilidad anterior ▪ Representan hasta un 85% de las luxaciones de hombro. ▪ La luxación subcoracoidea es la más frecuente, se suele producir con un mecanismo combinado de abducción, extensión y rotación externa del hombro. ▪ Puede estar causada por una luxación traumática o por microtraumatismos repetitivos que provocan subluxaciones sintomáticas. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 19  Inestabilidad anterior Rx: Hombro “en Charretera” © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 20  Inestabilidad anterior ▪ El cuadro clínico de la luxación aguda es muy doloroso. ▪ En la inspección veremos: ▪ Hombro en charretera. ▪ Brazo en leve abducción y rotación externa. ▪ Impotencia funcional para la rotación interna y aducción completas. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 21  Inestabilidad anterior ▪ Si no se trata bien desde el primer episodio, puede acabar en una inestabilidad recurrente y/o permanente por las lesiones asociadas. ▪ Aunque… la causa más frecuente de una inestabilidad anterior recidivante es una inestabilidad multidireccional no diagnosticada. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 22  Inestabilidad posterior ▪ Supone aproximadamente un 5% de todas las luxaciones. ▪ La luxación posterior de hombro puede pasar desapercibida (hasta un 50%) por la falta de una deformidad llamativa. ▪ El signo de sospecha es una limitación para la rotación externa activa y pasiva. ▪ Se puede palpar una prominencia en la cara posterior y un hombro ligeramente más redondeado que el contralateral. ▪ Los pacientes que sufren luxación posterior sostienen el brazo en aducción y rotación interna. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 23  Inestabilidad posterior ▪ RX: © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 24  Inestabilidad posterior ▪ La cabeza humeral puede quedar en posición subacromial (la más frecuente), subglenoidea o subespinosa. ▪ Están causadas a menudo por la contracción muscular generalizada de las convulsiones (epilepsia, abuso de alcohol y shock eléctrico grave). ▪ También en traumatismos de alta energía. ▪ En los deportistas, la inestabilidad posterior provoca con frecuencia subluxación, a causa de microtraumatismos repetitivos © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 25 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 26  Luxación inferior ▪ También llamada luxación erecta (luxatio erecta) porque el húmero queda con la diáfisis orientada en sentido superior y la cabeza encastrada por debajo de la cavidad glenoidea. ▪ Es un cuadro clínico muy característico difícil de confundir con otra entidad. ▪ Es frecuente la asociación de graves lesiones de partes blandas, fracturas de la porción proximal del húmero y las lesiones neurovasculares. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 27  Exploración física de la inestabilidad ▪ Cajón anterior y posterior o test del desplazamiento: desplazar la cabeza humeral adelante y atrás. Será positiva si se desplaza >25% del grosor de la cabeza humeral. ▪ Sensibilidad del 53%. ▪ Especificidad del 85% © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 28  Exploración física de la inestabilidad ▪ Prueba del surco (laxitud inferior): aparición de un surco por debajo del acromion cuando se tracciona del miembro afectado hacia abajo. ▪ Indica inestabilidad inferior o multidireccional. ▪ Si desaparece cuando se realiza rotación externa indica que el intervalo rotador es incompetente. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 29  Exploración física de la inestabilidad ▪ Prueba de aprehensión: (prueba de fulcro, de la aprehensión, de la manivela) todas se basan en hacer abducción, extensión y rotación externa. ▪ Se considera positiva cuando el paciente impide continuar con la prueba por miedo a la luxación. ▪ Sensibilidad del 72%. ▪ Especificidad del 96%. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 30  Exploración física de la inestabilidad ▪ Test de la recolocación: con la posición con la que se produce aprensión, se presiona hacia abajo el húmero y el miedo a la luxación desaparece ▪ Sensibilidad del 81%. ▪ Especificidad del 92%. ▪ Test de la sorpresa: En la posición del test de la recolocación, se suelta de forma súbita la presión posterior del húmero y aparece aprensión de nuevo. Es la prueba má́s exacta para el diagnóstico de la inestabilidad. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 31  Exploración física de la inestabilidad § Jerk test (inestabilidad posterior): consiste en escuchar un chasquido cuando partiendo del brazo en posición de antepulsión, se empuja el codo hacia atrás. § Test de la hiperabducción de Gagey (laxitud interior) La abducción glenohumeral pasiva en 105o o 20o mayor que el contralateral, indica incompetencia de los estabilizadores de la capsula y ligamentos inferiores. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 32  § Inspección de la masa muscular: Exploración física de la inestabilidad § Lesión del circunflejo si atrofia asimétrica del deltoides. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 33  DIAGNÓSTICO ▪ Es un diagnóstico clínico. ▪ Las pruebas complementarias solo confirman el diagnóstico y valoran la existencia de otras lesiones asociadas. ▪ Rx y TAC ▪ La artroRM aumenta la sensibilidad y se considera actualmente el patrón oro. ▪ La ecografía es operador dependiente y es útil en lesiones del manguito rotador. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 34  DIAGNÓSTICO © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 35  Lesiones asociadas ▪ Acompañando a la luxación, los pacientes pueden presentarse con las siguientes lesiones: ▪ Lesiones óseas (Bankart óseo y Hill-Sachs). ▪ Lesiones del labrum, ligamentosas, capsulares y/o condrales, quistes paralabrales. ▪ Cuerpos intraarticulares. ▪ Roturas del manguito rotador. © Copyright Universidad Europea. 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Todos los derechos reservados 42  lesiones asociadas En función de la estructura dañada: Lesión ALPSA: (avulsión anterior del labrum y el periostio). Es un un desgarro del labrum anterior con desplazamiento hacia el cuello glenoideo. Esta se caracteriza por su elevado riesgo de inestabilidad. Lesiones de Perthes: se alza el periostio de la escápula y se desprende medialmente con el labrum anterior separado. Lesión GLAD: defecto osteocondral. Bankart óseo: un fragmento de hueso se rompe, generalmente de la glenoides. Lesión HAGL: (avulsión Humeral del Ligamento Glenohumeral). © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 43  Lesiones asociadas del labrum ▪ ATRAUMATICAS ▪TRAUMATICAS Por juegos donde se requiera ▪Luxaciones recurrentes de un gran esfuerzo: ▪Laxitud ▪Caídas ▪ Fútbol ▪Traumatismo directo en el hombro ▪ Ténis ▪ Natación ▪ Béisbol © Copyright Universidad Europea. 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Todos los derechos reservados 47  Pruebas funcionales en slap © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 48  Pruebas funcionales en slap © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 49  Tratamiento de las luxaciones agudas ▪ 1º REDUCCIÓN: Urgencia ortopédica. ▪ 2º Valoración de lesiones asociadas. ▪ 3º Inmovilización (semanas). ▪ 4º REHABILITACIÓN. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 50  Tratamiento de las luxaciones agudas ▪ L. Anterior: ▪ Con el paciente relajado con sedación y analgesiado. ▪ Existen diferentes técnicas de reducción: Hipócrates, Stimson, Kocher, Saha, pero en las últimas revisiones, el mayor índice de resultados satisfactorios con menor tasa de complicaciones es la tracción simple en el eje. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 51 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 52  Tratamiento de las luxaciones agudas © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 53  Tratamiento de las luxaciones agudas ▪ L. Posterior: ▪ Con el paciente sedado y con relajantes musculares. ▪ Se realiza maniobra de rotación interna en aducción del brazo. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 54  Tratamiento de las luxaciones agudas ▪ Inmovilización en cabestrillo. En función de la edad: < 20 años 3-4 semanas. 20-30 años 2-3 semanas. >30 años 10 días-2 semanas. >40 años 3-5 días. ▪ Para mejorar los resultados, los pacientes jóvenes requieren de un mayor tiempo de inmovilización. ▪ El objetivo del tratamiento es optimizar la estabilidad del hombro. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 55  Tratamiento de las luxaciones agudas ▪ REHABILITACIÓN ▪ La fase de recuperación se dividirá en 2 partes: ▪ La primera durante 3-4 semanas encaminada a iniciar movilidad inicialmente pasiva, para posteriormente iniciar movilización activa y elasticidad de la articulación, precedido de termoterapia previa y crioterapia al finalizar las sesiones, e intercalando tratamiento de electroterapia excitomotora y analgésica; Siempre con limitación de los ejercicios de rotación externa de la cintura escapular hasta pasada esta primera fase (3-4 semanas). ▪ En una segunda fase, que será a partir de la 5ª semana, se añadirán rotaciones glenohumerales de forma inicialmente pasiva para seguir activamente y añadir ejercicios activos resistidos de cintura escapular, al que seguirán ejercicios propioceptivos de la articulación glenohumeral para disminuir el riesgo de recidivas. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 56  Tratamiento de las luxaciones agudas ▪ Tras el período de inmovilización, se procederá a realizar un período de rehabilitación para recuperar el arco de movilidad con cinestesia, tonificación muscular y fuerza de la extremidad. ▪ Objetivos. ▪ Mejorar la Fuerza, potencia y resistencia. ▪ Mejorar la propiocepción. ▪ Reestablecer movilidad completa de hombro. ▪ Restricciones: evitar posiciones que empeoren la inestabilidad. ▪ Refuerzo muscular: ▪ Continuar con refuerzo del manguito rotadores, estabilizadores de la escápula y deltoides. ▪ Recuperación del 70-80% de la fuerza. ▪ Trabajo de propiocepción. ▪ Programa sistemático del retorno a la Actividad © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 57  Tratamiento de la inestabilidad crónica ▪Luxación anterior recidivante ▪ Tratamiento conservador: se pautará un tratamiento rehabilitador intenso para fortalecer los estabilizadores externos. ▪ Indicada sobretodo en pacientes con: ▪ a) Luxación recidivante tipo AMBRI. ▪ b) Atletas con alto componente de rotación ▪ externa. ▪ c) Luxadores voluntarios. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 58  Tratamiento de la inestabilidad crónica § Luxación anterior recidivante § Tratamiento quirúrgico: § Las técnicas artroscópicas presentan beneficios con respecto a la cirugía abierta, como son: Mínima disección de partes blandas Menor daño a los tejidos circundantes y su cicatrización. § Estos factores propician una incorporación más temprana a la rehabilitación y mayor arco de movilidad. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 59  Tratamiento de la inestabilidad crónica § La cirugía artroscópica de la inestabilidad o luxación de hombro está dirigida a restablecer las estructuras anatómicas lesionadas: § Cirugía de Bankart: Por medio de suturas, se busca reparar el labrum glenoideo y llevarlo a su estado original en la glenoides. § Es la cirugía más frecuentemente realizada. § Utilizando pequeñas incisiones, se posiciona el lente de artroscopia y dos canulas de trabajo en la articulación del hombro. Se visualiza la lesión de Bankart y/o lesiones asociadas si las hubiera. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 60  Cirugía de bankart ▪ Se posicionan suturas de anclaje en el borde de la glenoides. ▪ Por medio de suturas de transporte e instrumentos artroscópicos se pasan las suturas del anclaje a través del labrum y la cápsula articular. ▪ Se colocan más anclajes y se pasan por el labrum nuevamente hasta reparar completamente la lesión. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 61  Cirugía de bankart © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 62 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 63  Tratamiento de la inestabilidad crónica ▪Cirugía de Latarjet: Llevar el hueso de la apófisis coracoides con sus inserciones tendinosas y posicionarlo a través del músculo subscapular en la parte antero – inferior de la glenoides. ▪Se utiliza en casos con gran defecto óseo en la glenoides. ▪Remplissage: Llevar parte de la cápsula posterior y del tendón del manguito rotador dentro de la lesión de Hill – Sachs. ▪Plicatura capsular: Suturar la cápsula articular para reducir su diámetro y así la posibilidad de una nueva luxación. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 64 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 65  Tratamiento de la inestabilidad crónica ▪Inestabilidad multidireccional: ▪Lo más indicado es el tratamiento rehabilitador fortaleciendo los estabilizadores dinámicos con entrenamiento propioceptivo y cinemático. ▪Se debe realizar durante al menos 3-6 meses antes de plantear cirugía. ▪La cirugía se indica cuando el dolor o la inestabilidad interfieren con las actividades de la vida diaria. ▪Está contraindicado en las luxaciones voluntarias. ▪La técnica abierta de elección será la plicatura pancapsular con o sin cierre del intervalo rotador. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 66  Lesiones que generan inestabilidad ▪Lesiones Hill Sacks. ▪Fracturas o defectos glenoideos. ▪Alteración de la versión humeral o glenoidea. ▪Lesiones de Bankart. ▪Hiperlaxitud. © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 67 © Copyright Universidad Europea. Todos los derechos reservados 68