PDT 3 Zusammenfassung PDF

PDT 3 – Zusammenfassung 1. Gesetzliche Grundlage (Dominik) 1 Sommer 2022 : Novelle für Pflegeassistenz und Pflegefachassistenz PA: - Ab- und Anschließen laufender Infusionen ausgenommen Zytostatika und Transfusionen mit Vollblut und...

PDT 3 – Zusammenfassung 1. Gesetzliche Grundlage (Dominik) 1 Sommer 2022 : Novelle für Pflegeassistenz und Pflegefachassistenz PA: - Ab- und Anschließen laufender Infusionen ausgenommen Zytostatika und Transfusionen mit Vollblut und/oder Blutbestandteilen, bei liegenden periphervenösen Zugängen PFA: - Legen, Wechsel und Entfernung von subkutanen und periphervenösen Verweilkanülen - Verabreichen von subkutanen Injektionen und subkutanen Infusionen 2  2. Injektionstherapie (Dominik) Anodnungsverantwortung -> Arzt Durchführungsverantwortung -> DGKP Definiton: Bei einer Injektion wird eine sterile Flüssigkeit (Medikament) mithilfe einer Spritze und einer dünnen Hohlnadel in das Gewebe gespritzt. Dabei werden abhängig von Applikationsaart und –ort zwischen 0,1 und 20 ml Flüssigkeit injiziert. Die Injektion zählt zu den ärztlichen Tätigkeiten, wird aber meist an PP delegiert. Injektionsarten: - Intrakutane Injektion: in Epidermis - Subkutane Injektionen: in die Subkutis - Intamuskuläre Injektion: In Muskel - Intravenöse Injektionen: Venen EXKURS: Seltene Injektionsarten -> NUR ARZT - Intrarterielle Injektion - Intraartikuläre Injektion - Intrathekale Injektion (Liquorraum) - Intraossäre Injektion - Intrakardiale Injektion 3 Vorteile Injektion - Schneller Wirkungseintritt ohne Wirkstoffverlust - Vermeidung Magen-darm-Beschwerden durch Umgehen des Magen-Darm Trakts - Lokale Wirkung - Exakte Dosierbarkeit - Steuerung des Wirkstoffeintritt und –dauer (Depotmedikamente) - Unabhängig von den Ressourcen der Patienten Nachteile Injektion - Eigenständigkeit des Patienten geht verloren - Spritzen muss dem Patient gelernt werden - Nebenwirkungen massiver und rascher - Erhöhte Verletzungsgefahr - Erhöhte Komplikationsgefahr Vorbereitung VOR der Injektion - Material: o Spritzentablett o Spritze o Aufzieh- und Injektionskanüle o Injektionslösung o Desinfektionsmittel o Handschuhe o Tupfer o Abwurfbehälter o Stift - Injektionslösung/Medikament: o Glasampullen zum Brechen oder Ansägen o Stechampullen mit Gummistopfen o Brechampullen aus Kunststoff - Sterilität prüfen o Haltbarkeitsdatum und Unversehrtheit - 6-R Regel 4 5 KEIN RECAP!!!! Injektionslösung/Medikamente - Medikamente können nur in flüssiger Form appliziert werden o Glasampullen zum Brechen od. Ansägen o Stechampullen mit Gummistopfen o Brechampullen aus Kunststoff Injektionskanülen & Verwendung Abhängig von: - Injektionsart - Injektionsort - Konstitution des Pat. 6 - Maßeinheit der Kanülen -> Gauge - Gibt den Außendurchmesser an - Je höher der Wert -> umso geringer der Außendurchmesser 7 Injektionsarten - Intrakutane Injektion (sehr selten) - Intravenöse Injektion o Indikationen § Wunsch nach raschem Wirkungseintritt (Notfall, Schmerzen) § Keine andere Applikationsform möglich o Kontraindikationen § Vene ist für Shunt vorgesehen § Lymphknotenresektionen in der Nähe § Injektion in einen Stumpf o Injektionsorte: § Pheriphervenös Arm- und Handvenen o V. mediana cubiti o V. cephalica o V. basilica antebrachii Zentralvenös o V. jugularis interna o V. subclavia o V. femoralis o Komplikationen: § Schmerzen, Empfindungsstörungen, allerigsche Reaktion § Hämatome, Rötung bzw. Paravasate § Aseptische Entzündung, Nekrosen und Paravasate bei Fehlinjektionen von Medikamenten § Verletzung der Venenwand durch Vorschäden § Infektion, Sepsis - 8 - Subkutane Injektion s.c o Isotone wässrige Lösungen in das Unterhautfettgewebe o Wirkung nach ca. 30 min o Erfolgt an Orten mit ausgeprägtem Fettgewebe z.B. Bauch oder Oberschenkel o Kontraindikationen: § Entzündungen § Ödeme § Wunden § Hauterkrankungen § Gestörte Hautdurchblutung § OP-Areal bei geplanter Operation § Schockzustände o Einstich i.d.R. 90 Grad Winkel, langsam injizieren & zügig entfernen o Komplikationen § Hämatombildung Injektion nur bei stehender Hautfalte & nach einstich nicht loslassen Injektionsstelle nicht verreiben & starkes Komprimieren vermeiden § Spritzenabszess Aspetische Arbeitsweise Regelmäßig Injektionsgebiet wechseln - Intramuskuläre Injektionen o Isotone wässrige oder ölige Lösungen in Skelettmuskelgewebe o Max. 2-4 ml (Komplikation bei größeren Mengen) o Resorptionszeit ca. 10-20 Min. o Bsp.: Impfungen, Vitaminkomplexpräperate 9 Kontraindikationen: - Erhöhte Blutungsneigung o Gefahr: Einblutung in Muskel /Hämatombildung - Verdacht auf Infarktgeschehen o Durch Einstich wird Muskelgewebe zerstört o CK + CK-MB sind erhöht (diagnostischer Marker des MCI) -> können Herzinfarkt verfälschen - Nervenschädigung (Nahe Injektion bei Nerv) - Hämatombildung - Keimverschleppung -> Abszessbildung -> generalisierte Sepsis -> Aseptische Standarts Injektionsorte: - Mit vorheriger Aspiration: o M. gluteus medius o M. gluteus minimus o M. vastus lateralis o M. deltoideus - Injektion nach Hochstetter o Für Erwachsene und Jugendliche die sicherste Methode o Nervenschädigungen und Injektionen in ein Gefäß werden vermieden 10 - Injektion nach Sachtleben (Crista-Methode) o Besonders für Säuglinge, Kleinkinder, Kinder geeignet o Köpergröße wird beim Auffinden der Injektionsstelle beachtet - Oberschenkelinjektion: o Keine Außenrotation! o CAVE: Bei der Injektion in den Oberschenkel muss unbedingt darauf geachtet werden, dass das Bein nicht in Außenrotation liegen darf, da in dieser Lage Gefäße getroffen werden o M. Quadriceps femoris o M. vastus lateralis 11 - Oberarminjektion o M. Deltoideus o Zb Impfungen o Pat. Soll Muskel am Oberarm entspannen o Akromion (Schulterhöhe) ertasten o STIKO hat empfohlen bei Impfungen in M. vastus lateralis und M. deltoideus auf eine Aspiration zu verzichten, um Schmerzen zu vermeiden. Blutgefäße sind zu klein um eine versehentliche intravenöse Injektion durchzuführen 12  3. Venöse Blutabnahme (Babsi) Gesetzliche Grundlage: Ärztliche Anordnung notwendig Durchführungsverantwortung obliegt Pflegepersonal Haustandards/SOP beachten Definition Kompetenzbereich: Diagnostik und Therapie (§15) ist Hilfsmittel zur Diagnosefindung und -stellung zur Verlaufskontrolle von Therapien zur Beurteilung des Schweregrads einer Erkrankung (Prognosestellung) Bei Erwachsenen und älteren Kindern erfolgt die Blutabnahme in einer: Ellenbeugenvene (Vena cubitalis) Venen der Unterarminnenseiten (Vena cephalica àAußenseite, Vena basilica àInnenseite) oder Handrückenvenen (Rete venosum dorsale manus) Bei frustranen Venenverhältnissen kommen auch Fußrücken- und Knöchelvenen in Betracht Bei Säuglingen kommen die Kopfvene, aber auch Fußrückenvenen und Knöchelvenen in Betracht Bei Schwerkranken wird die (mediale) Ellenbeugenvene (Vena cubitalis) für ev. ZVK Legung geschont Bei Pat. mit Nierenfunktionsstörungen werden Unterarmvenen geschont für ev. spätere Shuntanlage! Bei Dialysepat. nicht am Shuntarm punktieren! nach Mamma-OP nicht am Arm der betroffenen Seite Blutabnahme Rahmenbedingung Positionierung: 15 Min. vor Blutabnahme gleiche Körperhaltung (nicht im Stehen – Gefahr: Synkope) - Blutwertvergleich 13  Zeitpunkt: möglichst gleicher Zeitpunkt – Blutwertvergleich Nüchternheit: gewisse Blut-US bzw. morgendliche Blutabnahme vor Medikamentengabe körperliche Belastung: vor der Blutabnahme keine körperliche Belastung – kann Blutwerte verändern! Leichter Sog: Blutabnahme unter leichtem Sog Blutentnahmereihenfolge: Blau MUSS ganz voll sein!!! Weißes Röhrchen = OHNE ZUSATZ (gut geeignet vor Blaues Röhrchen z.B.) 14 15 Blutabnahme bei Kindern Facts Kind auf Schoß nehmen Staubinde für Kinder, kindergerechte Blutdruckmanschette oder händisch stauen (Schmerzassoziation berücksichtigen) Emla-Pflaster „Zauberpflaster“ (Lokalanästhetikum) Kanülengröße anpassen (22,23G) Blutentnahmeröhrchen mit reduziertem Volumen Wo? Ellbeugenpunktion o Punktionsarm vorsichtig fixieren (Kanüle soll nicht im Gefäß/Gewebe umherwandern) Handrückenpunktion o Venengröße berücksichtigen, bei Punktion mit linker Hand vorsichtig fixieren, mit rechter Hand punktieren Fußrückenpunktion o Fuß fixieren, Einstichwinkel beachten (=flach da Vene klein und oberflächlich bzw. liegen Venen „hart“ auf) Blutabnahme bei Neugeborenen und Säuglingen Kopfvenenpunktion (V. temporalis, V. superficialis, V. supratrochlearis) Haare auf die Seite kämmen oder Punktionsbereich ggf. rasieren Haut spannen und in sehr flachem Winkel punktieren GENAUE DURCHFÜHRUNG SIEHE HCL „VENÖSE BLUTABNAHME“ 16  4. Infusionstherapie (Babsi) Infusionen Definition: Das Wort „Infusion“ leitet sich aus dem Lateinischen ab: infundere – hineingießen. Die bei einer Infusion verabreichte Flüssigkeitsmenge fließt dabei kontrolliert, meist tropfenweise über einen venösen Zugang in den Körper. Applikationsmöglichkeiten Intravenöse Infusion: über periphere Venenverweilkanüle oder einen zentralen venösen Zugang Subkutane Infusion: über das Unterhautfettgewebe Intraaterielle Infusion: dient eher diagnostischen Zwecken (z.B. Kontrastmittel bei Angiographie) Coronary Angiography | Cardiac Catheterization | Nucleus Health – YouTube Intraossäre Infusion: in den Knochen/Knochenmark - bei Kindern und im Notfall! Venflon: Wie häufig wird der Verband (ohne Infektion) gewechselt? Pflaster: täglich Folienverband: 7 Tage (wenn keine Entzündungszeichen vorhanden sind Was passiert bei Lokalinfektion der Einstichstelle? SOFORT entfernen! (auch gleich entfernen, wenn der Venflon nicht mehr benötigt wird) à Im Rahmen einer Notfallsituation muss man davon ausgehen, dass nicht aseptisch gearbeitet wurde => PVK innerhalb von 24h entfernen und neu legen! Wie oft soll die Einstichstelle inspiziert werden? 1x Täglich Wird ein routinemäßiger Wechsel des PVK empfohlen? Wird nicht empfohlen Wo wird die Anlage bei längerer Liegedauer empfohlen? Handrücken, Unterarm 17  Wann bzw. wie oft wird ein intravenöser Zugang gespült? Nachdem man ein Med. appliziert hat Bevor man ein Med. appliziert Nach 24h, wenn er nicht benutzt wurde Ziele der Infusionstherapie Gabe von Medikamenten (Applikation therapeutisch wirkender Substanzen) Ernährung (Dem Organismus stehen ausreichend Baustoffe und Energie zur Verfügung) Isovolämie (Flüssigkeitsvolumen im Gleichgewicht) Isoionie (Konzentration der Elektrolyte ist normwertig) Isotonie (der osmotische Druck innerhalb und außerhalb der Blutzellen ist gleich) Osmolarität (Die Konzentration osmotisch wirkender Moleküle ist ausgeglichen) Anforderungen Infusionslösungen Steril verpackt Pyrogenfrei – frei von fiebererregenden Sind klar (wässrigen Lösungen) und frei von Schwebstoffen Keine Farbveränderung aufweisen Umverpackung ist unversehrt Ablaufdatum noch nicht erreicht Verwenden Sie keine Infusionen, die trüb sind, in denen Schwebstoffe zu sehen sind oder deren Hülle beschädigt ist! Achten Sie immer auch auf das Verfallsdatum Infusionstechniken – Verabreichung Schwerkraftinfusion o Hydrostatisches Druckgefälle zwischen Infusionsbehälter und Pflegeempfänger Infusion über elektrische Pumpensysteme o Infusionsschlauchpumpen oder Infusionsspritzenpumpen o Konstante Infusionsrate und große Dosiergenauigkeit Druckinfusion (im Notfall – Infusionsrate erhöhen!) o Notfall→flexible Plastikflaschen oder Erythrozytenkonzentration unter Druck einfließen – Infusionsrate erhöhen o Infusionsbeutel in Druckmanschette legen (Druck auf 200-300 mmHg) 18 PCA = patientenkontrollierte Analgesie gilt als die effektivste Form der postoperativen Schmerzbehandlung nach größeren Operationen Patientin/Patient hat die Möglichkeit, sich ergänzend zur konstanten Dosis selbst eine (vor)definierte Menge an Schmerzmedikation zu applizieren → per Knopfdruck - Atemdepression = flache Atmung, niedrige Atemfrequenz bis Aussetzen der Atmung ¹ Dyspnoe - Opioide wirken im ZNS - Naloxon = Gegenmittel von Opioiden Maßnahmen bei Opioid Überdosis: - Stabile Seitenlage - O2 Gabe - PCA Pumpe SOFORT ausschalten - Wenn Pat. aufhört zu schnaufen => bebeuteln!! (alle 6 Sekunden) Infusions- und Spritzenpumpen überwachen 19 Infusionsmanagement: Einteilung der Infusionslösungen: Isotone Lösungen = Gleiche Osmolarität wie Blutplasma (ca. 300 mosmol/l) => Flüssigkeitsverabreichung (Ringer- Lösung) Hypotone Lösungen = Geringere Osmolarität als Blutplasma (ca. 270 mosmol/l), z.B. 5%ige Glukoselösung (frei von Elektrolyten) Hypertone Lösungen = Höhere Osmolarität als Blutplasma (> 310 mosmol/l), z.B. osmotisch wirksame Diuretika oder Plasmaexpander Extrazellularraum = Der Extrazellularraum ist der Raum eines Gewebes oder eines Organismus, der sich außerhalb der Zellen befindet und die Extrazellularflüssigkeit enthält Der Extrazellularraum (EZR) lässt sich in drei Abschnitte untergliedern: den Intravasalraum (IVR) = ist der Flüssigkeitsraum innerhalb der Blutgefäße bzw. des Blutkreislaufs, d.h. innerhalb der Arterien, Venen und Herzhöhlen. den Extravasalraum (EVR) = ist der Flüssigkeitsraum außerhalb der Blutgefäße bzw. des Blutkreislaufs und bestehend aus o Interzellularraum (IR) = ist der Raum zwischen den Körperzellen. Seine Begrenzung wird von der äußeren Seite der Zellmembranen eines Gewebes gebildet. Die im 20  Interzellularraum vorhandene Flüssigkeit nennt man Interzellularflüssigkeit (interstitielle Flüssigkeit) o Transzellularraum (TZR) = ist der Flüssigkeitsraum, der sich außerhalb der Blutgefäße und des Interzellularraums in den mit Epithelien ausgekleideten Körperhöhlen befindet. Intrazellularraum = ist der Raum eines Gewebes oder eines Organismus ("Kompartiment"), der sich innerhalb der Zellen befindet und die Intrazellularflüssigkeit enthält. Osmose = Unter Osmose kannst du die Diffusion eines Lösungsmittels durch eine semi- oder selektiv permeable Membran verstehen. Sie ist im Fall der Osmose nur für das Lösungsmittel (in der Regel Wasser) und nicht für die gelösten Stoffe durchlässig. Wasser diffundiert aus dem Kompartiment (Raum), an dem es höher konzentriert vorliegt (geringere Teilchenkonzentration), in das Kompartiment, in dem seine Konzentration geringer ist (höhere Teilchenkonzentration). Die Bewegung läuft so lange ab, bis die Stoffkonzentrationen auf beiden Seiten ausgeglichen sind. Wann sind Infusionen notwendig? - Störungen im Wasserhaushalt o Wasserverluste durch… § Diarrhö § Großflächige Verbrennungen § Emesis § Blutverlust § Fieber § Starkes Schwitzen - Störungen im Elektrolythaushalt o Störungen können einzelne Ionen betreffen (z.B. Kaliummangel) o zur Behebung dieser Störung ist es nötig, gezielt das entsprechende Salz bzw. Ion zu verabreichen o allgemeiner Elektrolytmangel → spezielle Salzlösungen (entsprechend dem jeweiligen Bedarf) werden infundiert 21 Elektrolyte: Kalium darf nur verdünnt als Zusatz zu Infusionslösungen angewendet werden!!! à Infusomat Kalium Beipackzettel - Anwendungsgebiet Kaliummangelzustände, insbesondere bei hypochlorämischer Alkalose - Dosierung (maximale Tagesdosis, maximale Infusionsgeschwindigkeit) Erwachsene, Kinder, ältere Patienten: Die Dosierung richtet sich nach den Werten des Serumionogramms und dem Säuren- Basen-Status. Ein Kaliumdefizit errechnet sich nach folgen- der Formel: Kaliumdefizit (mmol) = kg KG × 0,2 × 2 × (4,5 mmol/l – Serumkalium, aktuell) (Das extrazelluläre Volumen errechnet sich aus KG in kg × 0,2.) Maximale Tagesdosis: Eine Zufuhr von 2 – 3 mmol Kalium/kg KG und Tag sollte nicht überschritten werden. Maximale Infusionsgeschwindigkeit: Bis zu 20mmol Kalium/Stunde beim Erwachsenen (entsprechend 0,3 mmol Kalium/kg KG und Stunde) Zur intravenösen Anwendung. Nur verdünnt als Zusatz zu Infusionslösungen in einer Konzentration von maximal 40 mmol Kalium/l anzuwenden. Die Infusion von Kalium im Rahmen einer Korrekturtherapie sollte grundsätzlich nur mit Hilfe von Infusionspumpen erfolgen. - Nebenwirkungen Nebenwirkungen sind lediglich als Folge von absoluter oder relativer Überdosierung und/oder überhöhten Zufuhrraten zu erwarten. Sie entsprechen den Symptomen der Hyperkaliämie. Die Häufigkeit ist dosisabhängig. Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen: Acidosen, Hyperkaliämie, Hyperchlorämie Herzerkrankungen: Überhöhte Zufuhrraten können zu Herzrhythmusstörungen führen. 22 Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts: Übelkeit - Therapie bei Überdosierung Sofortiger Infusionsstop,10%ige Calciumgluconat-Lösung langsam intravenös, Infusion von Glucose mit Insulin, Diuresesteigerung, Kationenaustauscher oral oder rektal, ggf. Acidoseausgleich. In schweren Fällen kann eine Hämodialyse erforderlich werden. - Pharmakologische Eigenschaften Pharmakodynamische Eigenschaften: Pharmakotherapeutische Gruppe: Additiva zu IV Lösungen, Elektrolytlösungen Kalium ist das wichtigste Kation des Intrazellulärraumes. 98% des Kaliumbestands des Organismus befinden sich intrazellulär. Die intrazelluläre Kaliumkonzentration beträgt ca. 140 – 150 mmol/l, der Normalwert im Plasma 3,5 – 5 mmol/l. Der Kaliumspiegel im Plasma ist eng mit dem Säuren-Basen-Haushalt verknüpft. Eine Alkalose geht häufig mit einer Hypokaliämie und eine Acidose mit einer Hyperkaliämie einher. Bei bestehender Acidose ist ein Kaliumspiegel im Normbereich ein Hin- weis auf Kaliummangel. Bei der Synthese von Glykogen und Protein wird Kalium in die Zelle aufgenommen und beim Abbau von Glykogen und Protein freigesetzt. Der tägliche Kaliumbedarf liegt bei 1 – 1,5 mmol/kg KG. Zu einem Kaliummangel kann es durch gesteigerte renale Ausscheidung, erhöhte gastrointestinale Verluste (Erbrechen, Diarrhoe, Fisteln), vermehrte intrazelluläre Kaliumaufnahme (Acidosebehandlung, Glucose-Insulin-Therapie) oder unzureichende Zufuhr kommen. Eine Hypokaliämie geht mit Muskelschwäche, Atonie der gastrointestinalen Muskulatur (Obstipation bis zum paralytischen Ileus), verminderter Konzentrationsfähigkeit der Nieren, EKG- Veränderungen und Herzrhythmusstörungen einher. Pharmakokinetische Eigenschaften: Absorption, Bioverfügbarkeit: Aufgrund der intravenösen Zufuhr beträgt die Bioverfügbarkeit 100 % Elimination: Die Kaliumausscheidung erfolgt zu 90 % mit dem Urin und zu etwa 10% über den Gastrointestinaltrakt. Auch bei Kaliummangel werden täglich 10 – 50 mmol Kalium über die Nieren ausgeschieden. - Verdünnung Als Trägerlösungen eignen sich beispiels- weise 5- oder 10%ige Glucose-Lösung, isotone Kochsalzlösung, Ringer-Lactat-Lösung oder Vollelektrolytlösungen. Kaliumchlorid 7,45 % Braun darf erst unmittelbar vor Anlegen der Infusion unter streng sterilen Vorsichtsmaßnahmen zugespitzt werden. Die Infusionsflasche soll danach leicht geschüttelt werden. 23 24 25 Vitaminzusätze: - bei langfristiger Infusionstherapie und parenteraler Ernährung - wasser- und fettlösliche Vitamine müssen supplementiert werden - z.B.: Vitalipid®, Soluvit®, Cernevit® oder Frekavit® Arten von Infusionslösungen: - Elektrolytlösungen o enthalten ausschließlich Wasser und verschiedene Elektrolyte, also keinerlei Kalorien; o z.B. NaCl 0,9%, Ringerlösung o osmotischer Druck entspricht dem des Blutes à sind isoton und deshalb „physiologisch“ o Einsatz: z.B. zur kurzfristigen postoperativen Flüssigkeitssubstitution - Vollelektrolytlösungen - Halbelektrolytlösungen o enthalten die Salze nur in der halben Konzentration wie sie normalerweise im Blutplasma zu finden sind (dienen v.a. dem Ersatz von Wasserverlust) o ein Teil der Flüssigkeit wird auch nach intrazellulär abgegeben (bei Vollelektrolytläsungen verbleibt die Flüssigkeit fast vollständig im Extrazellulärraum) o z.B. Jonosteril® HD 5, Sterofundin® HEG-5 - Kolloidale Lösungen o Kolloide werden auch Plasmaexpander od. Blutersatzmittel bezeichnet o die relativ großen Moleküle verbleiben nach intravenöser Zufuhr über mehrere Stunden im Kreislaufsystem o Einstrom von gewebegebundenem Wasser → Anstieg des intravasalen Volumens o dieser Effekt kann kurzfristig bei bedrohlichem Volumenmangel durch den Zusatz einer höherprozentigen Lösung (z.B. NaCl 20%) verstärkt werden - Zuckerlösungen o 1 g Zucker = 4 kcal o 10%ige Zuckerlösung (z.B. Glucose 10%) hat einen osmotischen Druck von 555mOsmol → kann über periphervenösen Zugang verabreicht werden o 20%ige Zuckerlösung (1100 mOsmol) muss über zentralvenösen Zugang infundiert werden - Aminosäurelösungen o Aminosäuren dienen als Eiweißbausteine weniger der Energiezufuhr als vielmehr der Sicherstellung eines ausgewogenen Proteinstoffwechsels o sollen nur in Kombination mit anderen Energieträgern (Kohlenhydrate und Fette) verabreicht werden, damit sie für die Eiweißsynthese genutzt und nicht als Nährstoffe verbrannt werden - Fettemulsionen o Fette stellen neben Kohlenhydraten den wichtigsten Energieträger dar 26  o intravenöse Fettzufuhr ist nur bei langfristiger parenteraler Ernährung in Kombination mit Kohlenhydraten und Aminosäuren indiziert; o manche Fettemulsionen müssen im Kühlschrank gelagert werden → zum Zeitpunkt der Applikation müssen diese Raumtemperatur erreicht haben (für gute Verträglichkeit); o über Zeitraum von mind. 6 Stunden verabreichen - Parenterale Ernährungslösungen: o ausschließlich parenterale Ernährung (TPN = total parenteral nutrition) o enthalten neben Flüssigkeit die 3 Nahrungsbausteine Fette, Kohlenhydrate und Aminosäuren o 3-Kammerbeutel → damit Lösungen länger haltbar sind – z.B.: SmofKabiven, Olimel od. Nutriflex lipid plus Subkutane Infusion (Hypodermoklyse) 27 Zusammenfassung: 28 Infusion & Zubehör: - Überleitsystem/Infusionssystem - Rückschlagventil - Adapter und Konnektoren à Tropfenzähler Nutzungsdauer Infusionssysteme: - Wechsel der Infusionssysteme... o Kristalloide Lösungen nicht häufiger als alle 96h o Lipidlösungen mit jeder neuen Infusion, spätestens aber nach 24h (Fette sind guter Nährboden für Keime) o Blut und Blutersatzprodukte alle 6h 29 Rückschlagventil - Erlaubt nur eine Fließrichtung (hin zum Patienten) - Direkt am peripheren Zugang oder am Infusionssystem Vorteil: – Blut vom Pflegeempfänger kann nicht in das Infusionssystem laufen und thrombosieren. – Eine Infusion kann nicht in die andere laufen, dort „stehen“ und evtl. chemisch reagieren. 30 Entnahme- und Zuspritzspike - einfache Entnahme und Zugabe von Arzneimitteln durch optimalen Druckausgleich - reduziertes Kontaminationsrisiko durch den integrierten Belüftungsfilter - leichtes Arbeiten und verbesserte Hygiene bei der Mehrfachentnahme aus Mehrdosenbehälltern 31 Infusionen richten 32 Zuspritzen von Medikamenten - Medikament in einer Spritze aufziehen - Gummimembran desinfizieren - Medikament über Gummimembran zuspritzen - Auf der Infusionsflasche dokumentieren, welches Medikament zu welchem Zeitpunkt und in welcher Menge zugespritzt wurde - wird eine größere Menge Substanz in die Infusion zugespritzt, muss zuvor die gleiche Menge aus der Infusionsflasche abgezogen werden - ab (spätestens) 20ml sinnvoll; bei Glasflaschen ab 5ml - CAVE: ist bereits die Hälfte der Infusionslösung eingelaufen, ist die Konzentration des zugespritzten Medikaments höher 33 Besonderheiten bei der Infusionstherapie: 34 Lichtgeschützte Medikamente - einige Medikamente müssen vor Licht geschützt werden - werden häufig direkt in lichtundurchlässigen Behältnissen geliefert - bei Infusionsspritzenpumpen: schwarze Spritzen und Systeme → Problem: es ist nicht „auf einen Blick“ erkennbar, wie der Füllstand der Infusionsflasche bzw. Spritze ist; es ist auch keine Sichtkontrolle auf Luftblasen möglich; 35 Infusionen und zentralvenöse Zugänge - über zentralvenöse Zugänge können mehrere Infusionen gleichzeitig / parallel laufen (z.B. Dreiwegehahn, Hahnenbank) o Lösungen müssen miteinander kompatibel seinà ansonsten jeweils unterschiedliche Schenkel verwenden! Inkompatibilitäten mögliche Konsequenzen: - Verfärbung der Lösungen - Verlust der Wirkstoffe - Entstehung neuer / unbekannter / toxischer Produkte - Partikelbelastung der Patientin/des Patienten Infusionen und Blutprodukte - Blut / Blutersatzprodukte sollen über eigene Zugänge / Lumen laufen o immer patientennahe laufen lassen → bei Unverträglichkeit fließt nicht mehr viel nach o Zugang / Schenkel so lange mit NaCl 0,9% nachspülen, bis keine Blutreste mehr zu sehen sind o Ansatz des peripheren oder zentralvenösen Zugangs reinigen (Blut bietet hervorragenden Nährboden für Keime) Wiederholung: 36 37  5. zentralvenöse Zugänge (Domi) Periphervenöse Gefäßzugänge: - Fern vom Herzen in einer peripheren Vene Zentralvenöse Zugänge: - Katheterspitze liegt in der oberen oder unteren Hohlvene vor dem rechten Vorhof Arten: - Nicht implantierbare Katheter: o Wirkt direkt durch die Haut in die Vene gelegt: ZVK, PICC - Teilweise implantierbare / getunnelte Katheter: o Ein Teil des Katheters wird subkutan getunnelt und dann in die Vene eingeführt: § Hickman-Broviac § Groshong- Katheter - Implantierbare Katheter: o Port-Katheter 38 ZVK-Indikationen - Verabreichen von Lösungen, die pheriphere Venen stark reizen (Kaliumchlorid, Zytostatika) - Pheripherer Zugang nicht möglich (Schock, Verbrennung) - Verabreichung verschiedener Medikamente, die nicht kompatibel sind (meist auf ICU) ZVK-relative Kontraindikationen: - Besondere anatomische Verhältnisse (Gefahr der Fehlpunktion) - Herabgesetzte Blutgerinnung ZVK-allgemeine Infos: - Max. 6 Lumen - Häufig 2- und 3-lumig - Verschiedene Substanzen wie z.B. parenterale Ernährung und Antibiotika können parallel verabreicht werden 39 ZVK-Komplikationen bei Anlage - Fehlpunktion z.b. in die A. carotis - Pneumothorax v.a. bei Punktion der V. subclavia - Hämatothorax - Luftembolie - Fehllage, der ZVK kann zb umschlagen und in die Kopfvenen laufen - Verletzung des N. brachialis ZVK-Komplikationen nach Anlage - Thrombophlebitis - Thrombose - Infektion - Infusionsthorax - Dislokation ZVK-Anlage - Evtl. Hautareal rasieren - Material vorbereiten und steril anreichen - Während der Anlage VP regelmäßig überprüfen - ZVK wird nach dem Annähen mit sterilem Verband abgedeckt ZVK- Lagekontrolle - Thorax-Röngten: Ausschluss Pneumothorax - Erst nach Lagekontrolle Infusionen anhängen Zentralvenöse Infusionen - Werden mit ZVK od. Cava-Katheter in die V. cava superior unmittelbar vor den rechten Vorhof geleitet ZVK-Pflege - Manipulationen immer mit Gefahrenpotentzial verbunden -> Händedesinfektion - CAVE: verlegte Lumen NIE spülen; ausschließliche aspirieren erlaubt - ZVK-Zuleitungen immer steril behandeln - Nach Möglichkeit dauerhafte Infusionsgabe: z.B. Infusomat – 10ml/h -> dadurch bleibt Lumen offen - Jeden Schenkel mit mind. 10ml NaCl 0,9 % spülem - Mind 1x tgl. o Position des Katheters kontrollieren o Einstichstelle auf Entzündungszeichen kontrollieren - Verbandwechsel 40  - Diskonnektionen vermeiden - Maßnahmen bei Verdacht auf Katheterinfektion: o Anzeichen Bakteriämie: Leukozytose, Fieber, Schüttelfrost o Info an Arzt o Um Sepsis zu vermeiden -> ZVK schellmöglich entfernen -> katheterspitze mit steriler Schere abschneiden und in steriles Untersuchungsgefäß geben o Blutkultur peripher abnehmen ZVK- Verbandswechsel - Tgl. Inspektion - Gazeverbände tgl. Wechseln - Folienverbände alle 7 Tage - Rötung? Schwellung? -> Arzt - VW immer aspetisch - VW erforderlich bei: o Feuchtigkeit o Ablösung o Verschmutzung o Pat. Gibt Beschwerden an, zb Zug durch den Verband o Verdacht auf Infektion ZVK bei Säuglingen und Kindern - V. jugularis - V. subclavia - V. femoralis - V. tibialis posterior - V. temporalis sup. - Neugeborene bis Ende 1 Lebenswoche: Nabelvene PICC = Peripherally Inserted Central (venous) Catheter - Indikationen o Kurz- und Langzeitinfusionstherapie (max. 3 Monate) o Gabe von Antibiotika o Blutentnahme und Transfusionen o Parenterale Ernährung o Chemotherapie PICC Anlage - Über Vene am Oberarm eingeführt (V. Basilica, V. brachialis, V. cephalica) - unter röngtenkontrolle - Katheterspitze liegt in der oberen Hohlvene am Übergang in den rechten Vorhof - Gerigere Infektionsrate als ZVK PICC Pflege - Vor jeder Manipulation Händedesinfektion - Tgl. Kontrolle und Dokumentation der Einstichstelle auf Entzündungszeichen - Spülen/Verbandswechsel alle 7-8 Tage 41 - Vor jeder Nutzung: o Desinfektion von Katheterhub und Zuspritzstellen (sterile Tuper & SH-Desinfekt) - Nach jeder Manipulation mit sterilen Verschlusstopfen verschließen - Max. Liegedauer 1 Jahr! - Bei allen Manipulationen: o Pat. Soll Kopf zur gegenüberliegenden Seite drehen und nicht sprechen o CAVE: während der Manipulation am Katheter so wenig wie möglich sprechen (Ärosole) 42  6. Absaugen (Babsi) (Sorry, dass ds so schiach ausschaud J habs ned schöner hibrocht glatte Wundränder - Vorteil: rasche Heilung mit kosmetisch wenig beeinträchtigendem Ergebnis - Nachteil: erhöhtes Infektionsrisiko Offene Wundbehandlung: - Verschmutzte, infizierte, alte Wunden & im Zweifelsfall - “alte” Wunden: > 6 Stunden alt - Heilung per secundam - Lediglich Reinigung der Wunde - Starke Verschmutzung od. Nekrose -> evtl. Wundrand ausschneiden - Verband durch steriles Material - Bei großer Infektionsgefahr -> Ruhigstellung durch einen Schienenverband - Stich-, Biss- und Schusswunden werden offen behandelt - Vorteil: o Ist das sicherste Therapieverfahren für Pat. -> Risiko einer lebensbedrohlichen Allgemeininfektion wie Tetanus wird minimiert - Nachteil: o Kosmetisch beeinträchtigende und lang dauernde Vernarbung (nehma ma in Kauf) Wundverschluss - Bei oberflächlichen Wunden -> Verschluss er Haut durch die Naht ausreichend - Bei (tieferen) OP Wunden -> durchtrennte Gewebsschichten werden einzeln verschlossen z.B. Verschluss am Bauch: o 1. Schicht: Naht des Peritoneums o 2. Schicht: Naht der Muskeln und Faszien o 3. Schicht: Adaption des Subkutangewebes o 4. Schicht: Naht der Haut o Hautverschluss - Kleiner Schnittwunden -> Klammerpflaster (Steri-Strips) - Sonst: Fäden oder Metallklammern - Die Ergebnisse sind gleich gut Nahtmaterial Wundverschluss jeder Art bei inneren und äußeren Organen Unterbindung (Ligatur) von Blutgefäßen Hohe Rieß- und Knotenfestigkeit Gute Gewebeverträglichkeit 46 Fäden nicht resorbierbare Fäden resorbierbare Fäden Aus Kunststoff Auflösung durch enzymatischen Abbau Werden vom Körper nicht angegriffen & im menschlichen Körper noch nach Jahren nachweisbar Abbau erfolgt innerhalb von Wochen Können ohne Schaden im Körper Im Körperinneren ausschließlich belassen werden resorbierbares Nahtmaterial Fädendicke Fäden – Einteilung: metrisches System (Meter – Rumpf und Extremitäten: 2-0 bis 3-0 als Basiseinheit) Gesicht und Finger: 5-0 – Angabe: Fadendurchmesser in – Kinder: 5-0 Zehntelmillimeter – Gefäßnaht: 5-0 bis 7-0 – Fadenstärke „Metric 2“ entspricht einem Außendurchmesser von 0,2 mm Entfernung von Nahtmaterial Exkurs: Drahtcerclagen/ Drahtnähte (z.B. bei Osteosynthese) – = Drahtschlingen – besonders große und lang anhaltende Reißfestigkeit – z.B. nach Herz-OP / bei Durchtrennung des Sternums – können ein Leben lang im Körper verbleiben – zeichnen sich bei sehr schlanken Personen manchmal auf der Haut ab Fadenziehen und Klammern entfernen – nach sorgfältiger Hautdesinfektion – mit sterilen Instrumenten – Knoten mit (anatomischer) Pinzette anheben – Faden mit Schere oder Skalpell über der Haut abschneiden Keimverschleppung in den Stichkanal vermeiden 47 48  8. Sonden & Drainagen (Babsi) Sonden & Drains – Allgemein… - sind für die Betroffenen unangenehm - machen Krankheit sichtbar - können Schmerzen, Bewegungseinschränkungen, psychische Belastungen, Infektion und Dekubitus hervorrufen Pflege von Menschen mit Sonden - Sauerstoffsonden → vgl. PDT1U - Magen- / Duodenal- / Jejunalsonde - PEG-Sonde - Ösophagus-Kompressionssonde Definition Sonden = flexible oder starre stab-, röhren- oder schlauchförmige Instrumente, die in Körperkanäle und Hohlräume eingeführt werden und diagnostischen oder therapeutischen Zwecken dienen… Gewinnung von Untersuchungsmaterial Verabreichung von Sauerstoff künstliche Ernährung Spülung von Wunden 49  Einlumig Doppelläufig dienen meist dazu, Magensaft ablaufen zu besitzt 2. kleineres Lumen; lassen, zur künstlichen Ernährung od. Sauerstoff dient vor allem der zu verabreichen Belüftung während z.B. Mageninhalt abgesaugt wird od. Spülung bei gleichzeitigem Absaugen z.B. nach großen Eingriffen am Abdomen od. Blutung im GI-Trakt Sonden... gibt es in verschiedenen Größen Durchmesser von Sonden → Charriėre 1 Ch. = 1/3 mm Größe richtet sich nach Art des Einsatzes Sauerstoffsonden - Zufuhr von O2 → O2-Gehalt im Blut kann erhöht werden - Dyspnoe od. Atemwegserkrankungen können verbessert werden - unterschiedliche Applikationshilfsmittel: o Sauerstoffkatheter/-sonden: weiche/flexible ca. 40cm lange Schlauchsysteme zum Einführen in die Nase o Sauerstoffbrillen: weiche/flexible Schlauchsysteme mit ca. 1-1,2 cm langen Einflussstutzen für beide Nasenlöcher Magensonde/ Gastrointestinale Sonde - über den Ösophagus eingeführte Sonde (meist nasal, selten oral → bei Passagehindernis in der Nase) - Pflegeempfänger*in muss vor dem Legen aufgeklärt werden über o die Intervention o Gründe o Risiken § & Einverständnis dazu abgeben 50 à SIEHE HCL MAGENSONDE 51 CAVE rollt sich die Sonde im Mund auf, ist sie möglicherweise nicht steif genug (Sonde kühlen oder Sonde mit Führungsmandrin benutzen à härter) Dyspnoe oder starker Hustenreiz deuten darauf hin, dass die Sonde in der Trachea liegt!! Komplikationen beim Legen einer Magensonde WICHTIG: Magensonde nie gegen Widerstand einführen Zyanose, Pat. hustet (Sonde muss sofort zurückgezogen werden → Lage in Trachea?) Erbrechen (Sonde muss sofort zurückgezogen werden → Gefahr einer Aspiration) Schwindel, Pat. ist blass (Puls fühlen; durch Reizung des N. vagus kann Bradykardie ausgelöst werden → Sonde muss sofort zurückgezogen werden) Blut beim Naseputzen (bei gereizter Nasenschleimhaut Nasenpflege mit Nasensalbe) Perforation von Ösophagus oder Magen (selten aber lebensgefährlich; Symptome: Schmerzen zwischen den Schulterblättern, in Brust oder Oberbauch, akutes Abdomen) Kontraindikationen - Fehlbildung in Mund, Rachen, - Soorösophagitis Ösophagus, Nase - Nasennebenhöhleninfektion - Ösophagustumoren, Tumoren und (Kontraindikation für das nasale Verletzungen im Mund-Rachen-Raum Einführen) - Ösophagusvarizen 52 Pflege einer liegenden Magensonde TÄGLICHE PFLEGE Nasenpflege: o Unwohlsein der/des Patienten o Hautirritation - evtl. Verkrustungen vorsichtig mit Kompressen lösen - Nasensalbe bereitstellen Soor- und Parotitisprophylaxe wichtig a.g. verminderten Speichelflusses u. veränderter Mundflora Verbandwechsel - klinikinterne SOP‘s und Herstellerangaben bzgl. Pneumonieprophylaxe & Beobachtung der Fixierungspflaster berücksichtigen Atmung: durch fehlenden Magenverschluss - Indikationen VW bei liegender Magensonde kann es zu o Verschmutzung Mikroaspirationen kommen Pflege einer liegenden Magensonde Pflege einer liegenden Magensonde zusätzlich bei Ernährungssonden zusätzlich bei Ablauf-/Spülsonden - vor jeder Applikation Lage der Sonde - Menge, Konsistenz, Farbe, kontrollieren Beschaffenheit, Beimengungen und - evtl. vor Gabe neuer Sondennahrung Geruch der ablaufenden Flüssigkeit kontrollieren, ob der Magen leer ist kontrollieren + dokumentieren (vorsichtig aspirieren und darauf - bei Auffälligkeiten Info an Ärztin/Arzt achten, ob es sich um Sondennahrung - Beutel unter Magenniveau anbringen handelt) - VOR und NACH der Gabe von Nahrung und Arzneimitteln Sonde spülen Magensonde entfernen - Einmalhandschuhe, Nierenschale, - Pat. soll tief ein- und ausatmen Zellstoff u. Einmalunterlage - bei jeder Ausatmung Sonde zügig u. - Pat. über Intervention informieren gleichmäßig zurückziehen Sonde im - Sonde mit Trinkwasser oder umgestülpten keimarmen Handschuh abgekochtem Wasser spülen entsorgen - Pat. soll aufrechte Position einnehmen - Pat. ermöglichen, den Mund - Einmalhandschuhe anziehen, Zellstoff auszuspülen bereitlegen - Nasenpflege durchführen, Pflasterreste - Fixierpflaster entfernen entfernen Duodenalsonde - entsprechend der Lage im Duodenum länger als Magensonde - entleert sich farblos-klare Flüssigkeit → Magensaft → Position der Sonde im Magen - intensive gelbgrüne Färbung (wegen Galle) → Sonde endet im Duodenum 53 Kompressionssonde bei blutenden Ösophagusvarizen → rasche Blutstillung à Sengstaken – Blakemore – Sonde Ballontamponade nach 12 Stunden entblocken → sonst: Druckschäden/Nekrosen an der Ösophaguswand!!! Linton-Nachlass-Sonde funktioniert vom Prinzip her gleich wie Sengstaken-Blakeemore-Sonde à Einziger Unterschied: Unterschiedliche Blutungsquelle!!! 54 Drainagen = eine therapeutische Methode, Flüssigkeiten oder Gase aus dem Körper mithilfe eines Drains nach außen abzuleiten = flexibler, perforierter Schlauch zum Ableiten von Sekreten aus Hohlräumen, Ausführungsgängen und Wundgebieten Indikationen Ö ▪ Ableiten von Urin über einen Blasenkatheter ▪ Ableiten von Gallensekret ▪ Ableiten von Magensaft über eine ▪ Ableiten von Liquor od. Blut aus den Magensonde Hirnventrikeln (Liquorshunt) ▪ Ableiten von Blut, Sekret od. Luft z.B. aus der ▪ Ableiten von Wundsekreten, Eiter aus Pleura oder aus Gelenken Wunden Drainageprinzipien - Passive Drainagen: Prinzip der Schwerkraft od. Kapillarwirkung (z.B. Easy-Flow-Drainage) o Befestigung außerhalb des Körpers am tiefsten Punkt unterhalb der zu drainierenden Region - Aktive Drainagen: mittels Unterdruck in der Sekretflasche werden Wundflüssigkeiten & Blut durch Sogwirkung (ca. 0,8 bar) aus dem Gewebe abgesaugt (z.B. Redondrainagen – können auch als passive Drainagen fungieren) 55 Unterteilung in… - Innere Drain. à nach innen abgeleitet (z.b. Gallensekret) à Sekretfluss kann nicht mehr gewährleistet werden (Tumor) - Äußere Drain. à Sekret nach außen abgeleitet - Offene - Halboffene - Geschlossene Kontrolle/Dokumentation Sonden & Drainagen - Menge - Sog kontrollieren „Ziehharmonika“ - Farbe - Verbandwechsel notwendig? - Geruch - Fixierung der Sonde/Drainage (Naht, - Konsistenz Pflasterzügel) - Beimengungen Drainageschläuche nicht auf den Boden … des (Wund-)Sekrets legen! (Hygiene!) - Durchgängigkeit der Sonde/Drainage - Drainagen immer unter Körperniveau positionieren bei Drainagen in der Bauchhöhle à KEIN Sog à Darmschädigung durch Sog (Darmfistel, Perforation) mit Sog werden folgende Drainagen angeschlossen: – Bülau-Drainage → kontrollierter Sog (damit sich Lunge wieder entfalten kann) – Spül-saug-Drainage → kontrollierter Sog – Redon-Drainage → unkontrollierter Sog (Aktiv vs. Passiv) Drainagen Übersicht - Bülau- / Pleur Evac®-Drainage - Redon-Drainage - Spül-Saugdrainage - Infektdrainagen ohne Sog - Abdominaldrainagen - Drainagen in den Gallenwegen 56 Redon-Drainage (aktive/passive Drainage) - wird meist in ein Gelenk od. ins Unterhautfettgewebe bei OP‘s eingelegt - gibt es in unterschiedlichen Größen - wird (abhängig von der Wundsekretion) nach 48 – 72 Stunden entfernt - kann auch als passive Drainage eingesetzt werden → vorher Sog entfernen - Bsp.: Handchirurgie → Einsatz von „Mini-Redons“ - wird mittels Naht an der Haut fixiert - Sog bewirkt, dass sich die Wundflächen zusammenziehen → verkleben u. verheilen dadurch rascher - Position und Durchgängigkeit des Ableitungsschlauchs kontrollieren - Dokumentation: Menge, Farbe, Konsistenz und Beimengungen des Sekrets - Beschriftung bei mehreren Drainagen: I, II, III,... à Redon – Flaschen Wechsel siehe HCL Spül-Saug-Drainage - Anwendung: Extremitätenbereich bei knöchernen Infekten - ab- und zuführender Schlauch werden am Ende einer OP durch die Haut gestochen - an den zuführenden Schlauch wird die Spülflüssigkeit angeschlossen, an den abführenden der Sog / Vakuumflasche Funktionsprinzip: – infiziertes Gewebe wird durch mechanische Reinigung gespült 57 – sterile Elektrolytlösung läuft in das Wundgebiet ein → über abführenden Schlauch wird die Spüllösung aus dem Gewebe gesaugt (in Vakuumflasche) Pflegerelevante Aufgaben – Bilanzierung der Spülmenge (ein- und auslaufende Spülmenge sollte gleich sein) – bei Verstopfung des abführenden Schenkels: Zufuhr stoppen, Ärztin/Arzt verständigen Infektdrainagen ohne Sog - bei Weichteilinfekten (Abszess, Panaritium) nach operativer Spaltung → Abfluss des Sekrets nach außen wird gewährleistet - Drainage wird eingelegt und einige Zentimeter über dem Hautniveau abgeschnitten (und mit einer Sicherheitsnadel vor dem Hineingleiten in die Wunde gesichert) - z.B. Gummi- od. Kunststoffröhrchen, „Laschen“ Abdominaldrainagen – Easy-flow-Drain – Penrose-Drain – Robinsondrainage – T-Drainage Das Einlegen von Abdominaldrainagen wird von Klinik zu Klinik unterschiedlich gehandhabt → nicht evidenzbasiert; Im Rahmen der Fast-Track-Chirurgie wird auf Drainagen zunehmend verzichtet. Abdominaldrainagen geschlossene Drainagesysteme Abdominaldrainagen offene Voraussetzung für Beibehaltung der Sterilität Drainagesysteme in der Bauchhöhle: – Ableitungsschlauch endet über dem àgeschlossenes Drainagesystem + sterile Hautniveau (Laschendrainage) Arbeitsweise – Einsatzgebiet: fast nur bei infizierten – Sekretableitung nach außen über Wunden geschlossene Schlauchverbindung ohne Sog – Sekret wird durch kapillare Saugwirkung in in Beutelreservoir (Schwerkraftprinzip) Verbandmaterial geleitet – Drainage wird an der Haut mittels Naht – Nachteil: Feuchtigkeit auf der Haut fixiert – Bsp.: Penrose-Drainage – häufiger Einsatz: Blutungsdrainage → z.B. Robinson-Drainage 58 Abdominaldrainagen halboffene Drainagesysteme – Drainage wird in einen Auffangbeutel geleitet (z.B. aufgeklebter Stomabeutel) → Kapillareffekt – Drainage wird mit Naht od. Sicherheitsnadel vor dem Verrutschen geschützt – Einsatzgebiete: bei OP‘s → z.B. konventionelle Cholezystektomie; Ableitung von infiziertem Wundsekret – Bsp.: Easy-Flow-Drainage Drainagen in den Gallenwegen sollen den freien Abfluss der Gallenflüssigkeit bei Tumoren oder nach OP‘s gewährleisten; – äußere T-Drainage – innere Gallengangsdrainage Drainagen in den Gallenwegen - „offene“ Chirugie der Gallenwege (verliert durch laparoskopische Verfahren an Bedeutung) - T-förmig gestaltetes Gummirohr → liegt im Ductus choledochus - wird bei operativer Öffnung des Gallengangs in den Gallengang eingelegt - Ausleitung erfolgt in einen sterilen Auffangbeutel - Sinn: vorübergehende Galleableitung bei papillennaher Abflussbehinderung durch postop. Schleimhautschwellung - wird so lange belassen, bis sie ~ weniger als 100ml/Tag fordert → nach ca. 1 Woche 59 innere Gallengangsdrainage - bei tumorbedingtem Verschlussikterus - ein wenige Zentimeter langes Kunststoff- od. Metallrohr (Stent) - wird endoskopisch in den Ductus choledochus eingelegt - Galle fließt auf physiologischem Weg in das Duodenum ab Pflegeinterventionen inkl. Komplikationen: Siehe Icare - Schmerz erfassen (NRS)à Bedarfsmed. Geben à Nochmal NRS nachfragen à Besserung?? à Dokumentation - Sog kontrollieren!! - Sekret doku à Wie viel? Farbe? - Drain. Gut positionieren Beimengungen? - Bei Verbandswechsel auf Entzündungszeichen achten Komplikationen: - Infektion!!! - Arrosion (Ableitung verwächst mit Gewebe) - Dislokation - Schmerz Thoraxdrainage = Pleuradrainage - dient dazu, Flüssigkeiten und/oder Luft aus dem Thorax bzw. Pleuraraum/Mediastinalraum abzuleiten od. einen negativen Druck zur Entfaltung der Lunge zu schaffen - seltener dienen sie dazu, Medikamente zu applizieren oder zu spülen - Kunststoffkatheter bzw. -schläuche → zwischen Pleura visceralis und Pleura parietalis (Rippen – u. Lungenfell) Zu den Thoraxdrainagen zählen… - Pleuradrainagen In der Herzchirurgie zur Ableitung - Mediastinaldrainagen von Blut und Wundsekret à Thoraxdrainage funktioniert wie 60 Wunddrainage  - Perikarddrainagen Pleuradrainage - im klinischen Sprachgebrauch wird Thoraxdrainage häufig synonym für Pleuradrainage verwendet - werden häufig als Saugdrainagen eingesetzt - sollen den physiologischen Unterdruck in der Pleura wiederherstellen / Luft od. Sekret ableiten Pleuradrainagen/Thoraxdrainagen - alle Ansammlungen von Flüssigkeit od. Luft im Pleuraraum sind pathologisch → normalerweise liegen die Pleurablätter getrennt durch den Pleuraspalt direkt aufeinander - kleinere Luft- oder Flüssigkeitsansammlungen werden vom Körper resorbiert →sofern Ursache beseitigt wird - eine große Menge an Luft- und Flüssigkeitsansammlungen in der Pleurahöhle beeinträchtigen Entfaltungsmöglichkeit der Lunge → Gasaustausch wird behindert ð Anlage einer Drainage notwendig, damit sich Lunge wieder voll entfalten kann Pleuradrainage Lokalisation abhängig von der Aufgabe der Drainage - soll Luft abgesaugt werden: Punktionsstelle an der Lungenspitze „Luft steigt auf“ - bei einem Erguss: Punktion auf Höhe der Lungenbasis Komplikationen einer Pleurapunktion - Blutung - Punktion der Lunge - Verletzung von Nerven, Diaphragma und bei tiefer Punktion auch der Bauchorgane und Thoraxorgane - Herzrhythmusstörungen - Infektion der Punktionsstelle 61  - Hautemphysem (Blasen unter der Haut à pathologische Luftansammlung im Gewebe) Bülau-Drainage = die gebräuchlichste Thoraxdrainage - physiologischer Unterdruck im Pleuraraum: -3 bis -6cm Wassersäule - wird Luft in die Pleurahöhle gesaugt, kollabiert die Lunge = Pneumothorax Bülau-Drainage Funktionsprinzip - Saugdrainage mit kontrolliertem Sog - Sog von ca. -15 bis -20cm wird angeschlossen (ohne Sog: Pneumothoraxgefahr) Ventilfunktion: Sekret, Blut oder Luft werden aus der Pleurahöhle abgeleitet, aber es kann keine zusätzliche Luft in den Pleuraspalt gelangen Funktionsprinzip: - Saugdrainage mit kontrolliertem Sog und geschlossenem System - Ende des Drains im Pleuraraum hat seitliche Öffnungen → Flüssigkeit oder Luft wird aus der Brusthöhle gesaugt - äußeres Drainageende: über entsprechende Auffangsysteme wird Sog von ca. -15 bis -20cm Wassersäule angeschlossen 62 Prinzipien Pleuradrainage Einflaschensystem einfachstes Pleuradrainagesystem Spitze des Steigrohres befindet sich 2cm unter der Wasseroberfläche (Aqua dest.) übersteigt der positive Druck im Pleuraraum 2cmH2O, tritt Luft aus der Pleura durch das Rohr in die Flasche aus Wasserschlossprinzip: Luft kann nicht mehr aus der Flasche entweichen kann auch Sekret ableiten → Lage unter Patientenniveau → Schwerkraftprinzip Problem: Flüssigkeitsspiegel steigt kontinuierlich durch das einfließende Sekret → Steigrohr muss regelmäßig hochgezogen werden, sodass es 2cm unter der Wasseroberfläche liegt (sonst ist der Druck zu hoch, gegen den das Sekret austreten muss) 63 Prinzip Pleuradrainage Zweiflaschensystem - dem Einflaschensystem ist eine weitere Flasche vorgeschaltet →1. Flasche fängt Sekret auf - Ventilfunktion des Wasserschlosses bleibt in der 2. Flasche beibehalten Ein- und Zweiflaschensysteme funktionieren durch Druck im Thoraxraum + Schwerkraft Prinzip Pleuradrainage Dreiflaschensystem die häufig eingesetzten Einmalsysteme basieren auf dem Dreiflaschensystem Dreiflaschensysteme: - patientennahe Flasche → Sekretsammelflasche - zweite Flasche: Wasserschloss → Luft aus Pleuraspalt kann nach außen entweichen, aber nicht zurück in den Pleuraspalt - dritte Flasche: Sogkontrollflasche → wird durch die Höhe der Wassersäule (meist 20 cm) Eintauchtiefe d. Steigrohrs reguliert 64 Prinzipien Pleuradrainage Zusammenfassung Einflaschensysteme: Wasserschloss und Sekretkammer in einem Zweiflaschensysteme: Sekretsammelflasche und Sogkontrollflasche → veraltet Dreiflaschensysteme: mit aktiver Saugung 65 Pflegerische Aufgaben Thoraxdrainagen: Icare S.664 (Atmenunterstützende Maßnahmen, Pneumonieprophylaxe!!, Mobilisation…) 66 Auffälligkeiten der Pleurasekretion Entfernung Pleuradrainage bei Pneumothorax: bei Hämato-, Pyothorax: – nach ca. 5–10Tagen – nach ca. 7–14Tagen Nach Entfernung der Drainage Luftdichtheit mit (Beta-)Salbenverband unterstützen! Besonderheiten bei Kinder Bei Komplikationen - Sogstärke variiert je nach Körpergröße - info an Arzt des Kindes - sofort sterilen Wundverband anlegen - Einbeziehung, Aufklärung und - Einstichstelle mit z.B. Folie oder breiten Anleitung der Eltern Pflasterstreifen luftdicht abkleben - Drainage evtl. zusätzlich mit - bei Tabaksbeutelnaht/Zuziehfaden: Pflasterstreifen vor Verrutschen fixieren Faden wird verknotet (Pat. dabei zum Ausatmen auffordern) 67  9. PEG-Sonde, Sondenkost (BABS Folien 1 -27, DOMI 28 – 54) Enterale vs. Parenterale Ernährung enterale Ernährung enterale Ernährung physiologischer als parenterale Ernährung enteral: Nahrung gelangt in Magen / Verdauungskanal und wird über Darmzotten resorbiert Parenterale Ernährung Vorteile: Nachteile: – via venösem Zugang immer applizierbar → – Applikation über (zentral-)venösen Zugang: auch bei Magen-Darm-Problemen hohe hygienische Anforderungen – keine Resorptionsverluste – Übergang zu enteraler Ernährung herausfordernd (Gefahr der Atrophie der – Nahrungsbausteine exakt dosierbar Darmzotten, Darmträgheit → Ileus) – teuer 68 große Anforderungen an Nahrungshersteller*innen und Mediziner*innen hohe Hygieneanforderungen in pädiatrischen Kliniken → industrielle Produkte müssen verwendet werden (Herstellung in der Klinik beinahe unmöglich/sehr selten) Applikation über ZVK PEG =perkutane endoskopische Gastrostomie - ein von außen durch die Bauchdecke gelegter künstlicher Zugang → mittels Endoskop - Indikation: längerfristige enterale Ernährung - bei Problemen mit PEG → JET-PEG kann ins Jejunum gelegt werden - bei Kindern häufig Wechsel auf Buttonsystem nach 3 Monaten (einfachere Handhabung) - Einwilligung: Zustimmung der/des Betroffenen erforderlich à Kann nicht an PP delegiert werden à ärztl. Tätigkeit à wird in Lokalanästhesie oder Kurznarkose durchgeführt 69 Sonderfall FNKJ = Feinnadel-Katheter-Jejunostomie - weitere Ernährungssonde - wird bei Magen- od. Darmoperationen od. großen Eingriffen am Ösophagus gelegt → meist intraoperativ - od. bei inoperablen Ösophagus- u. Magenkarzinomen - Spitze liegt im Jejunum - sehr geringer Durchmesser (Gefahr der Verstopfung hoch) - Pflege einer FNKJ ähnlich PEG - Ausnahme: bei VW wird Fixierung nicht gelöst, Sonde wird nicht mobilisiert - GEFAHR: Sondenspitze rutscht aus dem Dünndarm in die Abdominalhöhle - Nahrung: speziell aufbereitet → Magen als verdauende Instanz wird umgangen 70 Verbandwechsel PEG entzündete Eintrittsstelle - Ärztin/Arzt verständigen - Täglicher aseptischer VW - Einstichstelle je nach SOP reinigen (z.B. Polyhexanid-haltige Lösung) - Bereich zw. äußerer u. innerer Halteplatte auf der Haut trocken halten - evtl. Schlitzkompresse mit Silberbeschichtung Verstopfung vermeiden Verstopfung entfernen - Sonde 1- bis 2-mal tgl. mit ca. 20-40 ml - Sondeninhalt mit Spritze absaugen Flüssigkeit spülen - Sonde mit einer 10ml od. 20ml Spritze - + vor und nach jeder und lauwarmem Wasser spülen Nahrungsverabreichung spülen - in Ausnahmefällen: kohlensäurehaltige - nicht verwenden: Obst- und Getränke zum Spülen verwenden Fruchtsäfte, Schwarz- und Kräutertee - wenn Vorstopfung nicht entfernt - bei jejunalen Sonden nur mit werden kann: Info an Ärztin/Arzt hygienischen Lösungen spülen (NaCl 0,9%, Mineralwasser ohne Kohlensäure) Komplikation PEG Buried-Bumper-Syndrom: – „Einwachsen“/Migration der PEG-Sonde in die Intestinal- bzw. Magenwand – durch chronischen Zug auf die PEG-Sonde bzw. innere Halteplatte (Granulationsreiz auf die Mukosa) – tritt auf bei PEG-Sonde, die nicht regelmäßig mobilisiert wurde – führt zu: Sondendysfunktion 71 Sondenposition: Spülen einer PEG-Sonde 72 Verschiedene Sondenarten, deren Verwendung und Eigenschaften Sondennahrung (Applikation -> enteral) Intermittierend / Boluapplikation: - Applikation mehrmals täglich, dazwischen ernährungsfreie Intervalle - z.B. alle 2h werden 250ml Nahrung verabreicht - Nur bei gastraler Sondennahrung möglich - Vorteile: Ernährung physiologisch, Bewegungsfreiheit während ernährungsfreier Zeit Kontinuierlich / Dauertropfapplikation: - Nahrung wird mit einer bestimmten Fließgeschwindigkeit kontinuierlich zugeführt -> zb 100ml/h - Indiziert bei jejunal liegenden Sonden (auch bei gastraler) - Über Schwerkraft oder Pumpe Auswahl der Nahrung und Dosierung: - Richtet sich nach dem individuellen Nährstoffbedarf - Bei Dosierung wird Energiebedarf zugrunde gelegt 73 Schwerkraftapplikation: - Nahrung direkt aus der Flasche/Beutel mit speziellem Überleitungssystem - Zufuhrgeschwindigkeit wird über Rollklemme reguliert Ernährungspumpen: - Zufuhrmenge kann genau reguliert werden - Sichere & exakte Dosierung der Sondennahrung - Pat. Bekommt passende Menge in angemessener Zeit zugeführt - Bei Sondennahrung über Dünndarm verwenden! Korrekte Sondenlage: - Vor jeder Nahrungsapplikation überprüfen Hygiene: - Standarthygiene -> HDF - Anschlussstellen der Sonde über Überleitungsystem nicht berühren - Angebrochene Flaschen max. 24 h im Kühlschrank aufbewahren (Zeitpunkt des Anbruchs beschriften) - Sondennahrung bei Raumtemp. Nicht länger als 8h hängen lassen - Überleitungssysteme nach 24 h wechseln - Sonde nach jeder Gabe spülen Kostaufbau Vor- und Nachbereitung Vorbereitung von Pflegeempfänger, Material und Umgebung - Sondennahrung rechtzeitig aus dem Kühlschrank nehmen (muss Raumteperatur haben) - Material Bereitstellen und Vollständigkeit prüfen (PEG-Infusionsbestcek, Spritze, Spülung) - Über die geplante Maßnahme informieren 74  - Mit erhöhtem OK positionieren - KOrrekte Sondenlage überprüfen (PEG ned) - Pflegeempfänger während der Applikation beobachten und ihn auffordern, sich bei Unwohlsein melden - Nach abgeschlossener Applikation die Positionierung in OK Hochlage noch ca. 30 min aufrechterhalten, um Reflux zu vermeiden - Dokumentieren Komplikationen und pflegerische Maßnahmen - Aspiration: korrekte Sondenlage prüfen, während und nach Verabreichung Positionierung in Oberkörperhochlage - gastrointestinale Symptome: Diarrhöen, abdominelle Krämpfe und Meteorismus können unterschiedliche Ursachen haben - ausgetrocknete Schleimhäute: regelmäßige Mundpflege und/oder Nasenpflege - Druckstellen bei transnasaler Sonde: Sonde abwechselnd an unterschiedlichen Stellen fixieren - Pneumonie bei transnasaler Sonde: Pneumonieprophylaxe durchführen - Wundinfektion bei PEG: regelmäßiger hygienisch einwandfreier Verbandwechsel Applikation -> parenteral - Ausreichende Nährstoffzufuhr über enterale Ernährung nicht mehr möglich -> i.v. Ernährung indiziert - Enteral und parenteral häufig kombiniert Parenterale Infusionslösungen - Kohlenhydratlösungen - Aminosäurelösungen - Fettlösungen - Elektrolytlösungen bzw. Elektrolytkonzentrate, die der Trägerlösung zugespritzt werden Applikation: - einzelne Substrate in einzelnen Beuteln - Kombinationslösungen: o ZweikammerbeutelmitKohlenhydratlösungund Aminosäurelösung, separate Fettzufuhr - All-in-one-System: o alle Substrate (Kohlenhydrate, Aminosäuren u. Fette) werden in Dreikammerbeutel gemischt und in einer Portion verabreicht 75 Sondennahrung - Flüssigkeitsbedarf: - 1 Liter Sondennahrung enthält ca. 750 – 850 ml Wasser -> reicht nicht, um tgl. Flüssigkeitsbedarf des Menschen zu decken -> zusätzlich Flüssigkeit verabreichen 76 10. SEST (Lea) a. SEST 1 – rechtliche Grundlagen - Welche Aufgaben dürfen Sie unter welchen Voraussetzungen delegieren? 77  b. SEST 2 – kapillare Blutentnahme - Indikation o BZ-Messung o Blutgerinnung (Quickwert/ INR) o Blutgasanalyse (BGA) o Screening Stoffwechselerkrankungen bei Säuglingen - Mögliche Punktionsstellen o Seitliche Fingerbeere à Daumen und Zeigefinger meiden o Ohrläppchen o Unterarm/Ferse à Neugeborene/Säuglinge - Durchführung bei Erwachsenen, Kindern, Säuglingen (Vorbereitung, Durchführung, Nachbereitung) Kurz und Knapp: sonst siehe HCL o Hände desinfizieren, Hände des Pflegeempfängers waschen und trocknen, Einstichstelle desinfizieren o Lanzette auf Stechhilfe aufsetzen und Teststreifen einführen o Codierung überprüfen, Handschuhe anziehen o Einstichtiefe einstellen, an der seitlichen Fingerbeere aufsetzen und Auslöser drücken o Finger sanft drücken, Blutstropfen an Teststreifen halten o Lanzette sicher entsorgen, Finger reinigen, BZ-Wert dokumentieren c. SEST 3 – periphervenöse Zugänge - Kanülenarten o Venenverweilkanüle § Zur kurzzeitigen Infusions- oder Medikamententherapie oder in Notfallsituationen § Sie liegt max. 3–5 Tage § Häufigste Komplikation ist eine Thrombophlebitis durch Reizung der Venenwand oder durch Keime § Je höher der Gauge-Wert, desto kleiner ist der Durchmesser! à Blau-Rosa-Grün-Weiß-Orange => „BundesRealGymnasium Wös oida“ o Midline-Katheter § wird vom Arzt über eine periphere Venenpunktion z. B. bis zur V. axillaris vorgeschoben o Butterflykanüle § Für Blutabnahmen und einmalige Kurzinfusionen § Sie sollte nur wenige Stunden liegen § Es besteht die Gefahr, dass die Kanüle verrutscht oder die Venenwand durchsticht - Punktionsorte o 1. Wahl: Unterarm, Handrücken o 2. Wahl: Ellbeuge, Fuß o Neugeborene/Säuglinge: Kopf, Handrücken, Fußrücken o Früh- & Neugeborene: Nabelvenenkatheter - Legen einer pVk (Vorbereitung, Durchführung, Nachbereitung) o Siehe HCL! - Paravasat 78  o =wenn die Injektions-/Infusionsflüssigkeit nicht in das Gefäß, sondern ins umliegende Gewebe gelangt d. SEST 4 – diagnostische Programme - EKG = Elektrokardiogramm Mit dem Elektrokardiogramm (EKG) werden die elektrischen Abläufe des Herzens dargestellt. So können Aussagen über die Herzfrequenz, den Herzrhythmus, den Ursprung der Erregungsbildung (Sinusknoten, AV-Knoten, Myokard) und der Erregungsweiterleitung getroffen werden. Da das EKG nur elektrische Signale erfasst, kann keine Aussage über die Herzleistung getroffen werden. Unterschieden werden das Monitor-, Ruhe-, Belastungs- und Langzeit-EKG sowie die Telemetrie. Phasen des Herzzyklus: P-Welle: Vorhofkontraktion und Beginn der Systole PQ-Strecke: Überleitung der Erregung von den Vorhöfen auf die Kammern QRS-Komplex: Kammerkontraktion ST-Strecke: Beginn der Erregungsrückbildung in den Kammern (Beginn der Diastole) T-Welle: Abschluss der Erregungsrückbildung in den Kammern - Monitor-EKG o dient der kontinuierlichen Überwachung von Patienten auf Intensiv- oder Überwachungsstationen o zeigt kontinuierlich die EKG-Kurve an à Dazu werden 3 Elektroden am Brustkorb des Patienten nach dem „Ampelschema“ aufgeklebt o Falls aus pflegerischen oder diagnostischen Gründen die Monitorüberwachung unterbrochen werden muss, z. B. für den Toilettengang oder für die morgendliche Ganzkörperpflege, kann der Puls am Handgelenk kontrolliert werden. Wichtig ist aber vor allem, dass der Patient beobachtet und nach seinem Wohlbefinden befragt wird. o Die Klebeelektroden sollten regelmäßig erneuert werden, um eine einwandfreie Funktion zu gewährleisten und evtl. Hautirritationen zu vermeiden - Ruhe-EKG o Bei Verdacht auf eine Herzerkrankung, wenn der Verlauf einer Herzerkrankung beobachtet werden soll, als Routineuntersuchung vor Operationen oder bei routinemäßigen Check-up-Untersuchungen 79  o Ein Standard-Ruhe-EKG besteht aus 12 Ableitungen (12-Kanal-EKG), 6 Brustwandableitungen (V1–V6) und 6 Extremitätenableitungen (nach Goldberg und Einthoven) o Zunächst werden die Extremitätenableitungen befestigt. Anschließend werden die 6 Brustwandableitungen angelegt. Je nach Ausstattung handelt es sich hierbei um Saug- oder Klebeelektroden. Bei der Verwendung von Saugelektroden kann es hilfreich sein, durch das Auftragen von Kontaktgel oder Hautdesinfektionsmittel die Leitfähigkeit zu erhöhen. Starke Brustbehaarung sollte an den Elektrodenpositionen rasiert werden. Die genaue Lokalisation der 6 Brustwandelektroden orientiert sich an den Interkostalräumen - Belastungs-EKG o Bei einem Belastungs-EKG wird ein 12-Kanal-EKG während körperlicher Belastung aufgenommen, meistens auf dem Fahrradergometer o Durch die körperliche Belastung sollen Veränderungen am Herzen diagnostiziert werden, die nur bei Anstrengung sichtbar werden bzw. auftreten o So können Anzeichen einer Durchblutungsstörung am Herzen, d. h. einer koronaren Herzkrankheit (KHK) diagnostiziert werden o Damit die Extremitätenableitungen nicht stören, werden sie am Rumpf angebracht. Parallel wird der Blutdruck gemessen, die Blutdruckmanschette wird dafür am Oberarm angebracht o Da es zu Komplikationen kommen kann, muss immer ein Arzt anwesend sein, Defibrillator und Notfallmedikamente sollten bereitliegen o Kontraindikationen: akuter Herzinfarkt oder instabile Angina pectoris, dekompensierte Herzinsuffizienz, hochgradige Aortenklappenstenose, Myokarditi - Langzeit-EKG o Beim Langzeit-EKG wird über 24 Stunden ein EKG abgeleitet und aufgezeichnet o So wird ermittelt, wie sich der Herzrhythmus während eines normalen Tages verändert o Der Patient sollte also während des Langzeit-EKGs seinem gewohnten Tagesablauf nachgehen, um rhythmusstörende Faktoren im Alltag des Patienten zu ermitteln o Die entsprechenden Elektroden werden genauso wie beim Monitor-EKG geklebt. Das dazugehörige Gerät kann um den Hals oder als Umhängetasche um die Schulter getragen werden o Der Eventrekorder (Ereignisrekorder) ist eine besondere Form der EKG- Langzeitaufzeichnung und kann sehr selten auftretende Herzrhythmusstörungen nachweisen. Er ist ungefähr so groß wie ein USB-Stick und wird unter örtlicher 80  Betäubung unter die Haut implantiert. Sobald die Herzrhythmusstörung sicher diagnostiziert ist, kann der Rekorder entfernt werden (spätestens nach 3 Jahren) - EEG = Elektroenzephalografie Das EEG zeigt die elektrische Aktivität der Gehirnoberfläche. Mit dem EEG kann man nachweisen, ob Störungen das gesamte Gehirn betreffen (diffus) oder lokal begrenzt sind. Es wird v. a. eingesetzt, um epileptische Anfälle und Bewusstseinsstörungen abzuklären. o Prinzip § Das EEG erfasst die Potenzialschwankungen der Nervenzellen und stellt damit die elektrische Aktivität der Großhirnrinde dar § Um diese Potenzialschwankungen registrieren zu können, werden Oberflächenelektroden in einem bestimmten Schema an der Kopfhaut angebracht § Die abgeleiteten Potenzialschwankungen werden verstärkt, digital aufgezeichnet und anschließend beurteilt § Bei einem Routine-EEG ohne spezielle Fragestellung wird ein 24-Kanal-EEG geschrieben § Insgesamt dauert ein Routine-EEG ca. 30 Minuten o Praktisches Vorgehen o Indikationen § Die Ableitung eines EEGs ist sinnvoll/notwendig zur Abklärung und Verlaufskontrolle einer Epilepsie sowie bei (unklaren) Bewusstseinsstörungen, Schädel-Hirn-Trauma und der Hirntodbestimmung o Bewertung § Allgemeinveränderungen Hierzu zählt ein veränderter Grundrhythmus (zu schnell oder zu langsam) in allen Ableitungen Zahlreiche Medikamente führen zu einem (zu) schnellen Grundrhythmus, bei Bewusstseinsstörungen und diffusen Hirnschädigungen ist der Grundrhythmus hingegen verlangsamt § Herdbefunde Über bestimmten Ableitungen treten pathologische Veränderungen auf à Man kann so den Ort der Störung (= Herd) gut bestimmen § Besondere Potenzialformen Hierzu zählen Spitzen (Spikes) und Wellen (Waves), die man bei einer Epilepsie nachweisen kann 81 - ENG = Elektroneurographie o Prinzip § Die Elektroneurografie dient zur Messung der Nervenleitgeschwindigkeit sowohl motorischer als auch sensibler Nerven § Bei der Messung motorischer Nerven wird der untersuchte Nerv an mindestens 2 Stellen elektrisch gereizt und anschließend die Antwort des Muskels, der von diesem Nerv versorgt wird, in Form von Aktionspotenzialen abgeleitet § Die Zeit zwischen den abgeleiteten Antwortpotenzialen ist ein Maß für die Leitgeschwindigkeit des gemessenen Nervs § Bei der Messung sensibler Nerven gibt es 2 Möglichkeiten à Entweder erfolgt die Reizung wie bei der motorischen Neurografie (antidrome Methode) – oder die Reizung erfolgt in der Peripherie, z.B. an den Fingerkuppen (orthodrome Methode), wobei die Reize deutlich schwächer sind, dafür aber regelmäßig wiederholt werden o Praktisches Vorgehen o Indikation § bei Verdacht auf eine Nervenschädigung zum Einsatz, also z. B. nach einer Verletzung oder bei Hinweisen auf eine Polyneuropathie oder einen Bandscheibenvorfall o Bewertung § Für alle relevanten Nerven gibt es altersentsprechende Normwerttabellen, anhand deren man die ermittelten Ergebnisse des Patienten vergleichen und einordnen kann 82  e. SEST 5 – Wundversorgung - Definition akute Wunde o Sie entstehen durch eine äußere Gewalteinwirkung, ein sog. Trauma à Schnitt-, Stich-, Biss-, Schuss- oder Schürfwunden sind oft die Folge von Unfällen o Aber auch Verbrennungen oder Wunden durch chemische Einwirkungen (z. B. Verätzungen) und physikalische Einwirkungen wie Strahlung oder Elektrizität zählen zu den akuten Wunden o Allgemein heilen viele akute Wunden, wie bewusst gesetzte OP-Wunden, ohne Wundheilungsstörungen (z. B. Infektionen) unkompliziert ab o Abgrenzung zur chronischen Wunde: § Eine Wunde, die trotz sach- und fachgerechter Versorgung, nach 8 Wochen nicht abgeheilt ist, wird als chronisch bezeichnet § Unabhängig von dieser zeitlich orientierten Definition gibt es Wunden, die von Beginn an als chronisch anzusehen sind und deren Behandlung eine Therapie der Ursache erfordert à Hierzu gehören das diabetische Fußulkus, Wunden bei pAVK, Ulcus cruris venosum oder Dekubitus (Initiative Chronische Wunden § Mögliche Ursachen für chronische Wunden sind die Wundart, Begleiterkrankungen und -umstände à Hierzu zählen z. B. eine chronisch venöse Insuffizienz (CVI), eine Polyneuropathie, Druck auf das Gewebe, Malnutrition (Mangelernährung) oder eine arterielle Durchblutungsstörung (pAVK). Das Gewebe wird dadurch u.a. nicht ausreichend mit Nährstoffen und Sauerstoff versorgt, es kommt zu einer Wundheilungsstörung § häufigsten chronischen Wunden sind: Ulcus cruris unterschiedlicher Genese, z. B. venös, arteriell, mixtum, dermatologisch, Dekubitus, diabetisches Fußulkus, ulzerierende Tumoren § Der Behandlung einer chronischen Wunde müssen immer eine umfassende Diagnostik sowie Abklärung und Therapie der Grunderkrankung vorausgehen (Kausaltherapie) - Prinzipien der Wundheilung o Primäre Wundheilung § Eine Wunde kann nur dann primär heilen, wenn das Wundgebiet sauber, keimfrei und gut durchblutet ist § Möglich ist diese primäre Wundheilung z. B. bei aseptischen OP-Wunden oder frischen infektionsfreien Verletzungen, die nicht älter als 4–6 Stunden sind § Die Wundränder müssen glatt durchtrennt sein und eng aneinanderliegen, sodass die Wunde genäht/geklammert werden und zügig sowie komplikationsarm abheilen kann (z. B. Schnittwunde) § Nach ca. 10–12 Tagen ist die primäre Wundheilung üblicherweise abgeschlossen, und es bleibt meist nur eine feine Narbe zurück § Dagegen sind Pigmentveränderungen manchmal sehr lange sichtbar, gerade bei dunkleren Hauttypen o Sekundäre Wundheilung § Ist eine Wunde zerklüftet, sehr tief, stark verschmutzt oder älter als 6 Stunden, ist eine primäre Wundheilung nicht mehr möglich (à also auch chronische Wunden!) § So eine Wunde darf nicht verschlossen werden (z. B. durch Naht, Klammerung), sondern muss offen, d. h. sekundär heilen 83  § Hierbei granuliert die Wunde allmählich von unten nach oben zu und bildet abschließend vom Rand her einwachsendes Epithelgewebe aus, das die Wunde verschließt § Zurück bleibt eine Narbe, die häufig nicht sehr belastungsstabil ist und schnell wieder aufbricht - Phasen der Wundheilung o Heilungsverlauf einer Wunde hängt wesentlich von der Entstehungsursache, der Art und Tiefe der Wunde sowie ihrem Infektionsrisiko ab o Damit sich zerstörtes Körpergewebe überhaupt regenerieren kann, beginnt schon wenige Minuten nach der Verletzung ein komplexer Wundheilungsprozess, der von der ersten Blutgerinnung bis zur Narbenbildung in 3 verschiedenen, sich überschneidenden Phasen abläuft o Exsudationsphase = Reinigungsphase § Durch die Verletzung wurden Blutgefäße zerstört, die Wunde blutet und Exsudat tritt aus à Hierdurch werden auch Fremdkörper und Bakterien ausgeschwemmt § Zur Vermeidung weiterer Blutverluste bewirken zelleigene Substanzen eine Engstellung der geschädigten Gefäße (Vasokonstriktion), bis die Mechanismen der Blutgerinnung greifen und die Wunde durch das gebildete Fibrin verkleben § Makrophagen (Fresszellen) dringen in die Wunde ein und bauen Fremdkörper, Bakterien und Zelltrümmer durch Phagozytose ab o Proliferationsphase = Granulationsphase § Die Substanzverluste werden durch die Bildung (Proliferation) neuen Gewebes wieder aufgefüllt § Bindegewebszellen (Fibroblasten) nutzen das bei der Blutgerinnung entstandene Fibringerüst zur Neuansiedlung von Zellen 84  § Sie produzieren zusätzlich Kollagen, wodurch das neue Gewebe gefestigt wird § Kapillargefäße sprießen ein und Endothelzellen lagern sich an à So entsteht allmählich neues, gefäßreiches Granulationsgewebe, das sich durch seine tiefrote Farbe und eine feuchtglänzende, körnige (lat.: granulum = Körnchen) Oberfläche auszeichnet o Regenerationsphase = Epithelisierungsphase § In dieser Phase stellen die Fibroblasten allmählich ihre Arbeit ein und wandeln sich in Fibrozyten und Myofibroblasten um, die ein Zusammenziehen der Oberfläche bewirken § Das Granulationsgewebe verliert Wasser und die Anzahl der Gefäße nimmt ab § Vom Wundrand her wandern Epithelzellen zur Wundmitte und überziehen das Granulationsgewebe mit einem feinen Epithel § Hierfür ist jedoch eine möglichst glatte und feuchte Wundoberfläche notwendig § Durch Mitose (Zellkernteilung) verdickt sich die Zellschicht und die Wunde schließt sich allmählich - Voraussetzungen optimale Wundheilung o Richtige Temperatur à Da die Zellteilung erst bei 28°C beginnt, kann eine Wunde nur bei dieser Temperatur optimal granulieren bzw. epithelisieren o Richtiges Milieu à Eine feuchte Umgebung fördert zudem die Wanderung und Neuanordnung der neu entstehenden Zellen und sorgt dafür, dass sich möglichst wenig wundheilungsstörender Schorf bildet o à Somit bietet nur ein feuchtwarmes Wundmilieu die optimalen Bedingungen für eine physiologische Wundheilung - Störfaktoren der Wundheilung o systemische Störfaktoren: Grunderkrankungen wie Diabetes mellitus, chronisch venöse Insuffizienz oder arterielle Durchblutungsstörungen, hohes Alter, Stress, Rauchen, Bewegungsmangel, schlechte oder mangelhafte Ernährung, Medikamente, Immunschwäche, systemische Infektionen, Schmerzen und psychische Belastungen o lokale Störfaktoren: Keime oder Fremdkörper, Schorfbildung, Hypergranulation oder Nekrosen, Ödeme, Hämatome, Wund- oder Nahtdehiszenz, Druck, Reibung oder unzureichende Ruhigstellung, Austrocknung oder Auskühlung der Wunde oder bereits vorgeschädigtes Gewebe, ungünstige Lokalisation oder gespannte Wundränder - Grundlagen/Grundregeln des Verbandwechsels Jeder Verbandwechsel (VW) ist aseptisch durchzuführen. Es muss hygienisch einwandfrei gearbeitet und jede Keimverschleppung vermieden werden. Nur so kann man den Pflegeempfänger, sich selbst und andere vor Kontaminationen und Infektionen schützen. o Händedesinfektion § vor und nach jedem Kontakt mit dem Pflegeempfänger, § vor jeder aseptischen Maßnahme und 85  § nach jedem Kontakt mit kontaminierten Substanzen o wasserabweisende Schutzkleidung/Einmalschürze tragen (keine langärmeligen Jacken/Kittel); bei Erkältungen des Personals Mund- und Nasenschutz anlegen oder ebenfalls, wenn beim Verbandwechsel viel gesprochen wird o lange Haare hochstecken oder Haarschutz tragen o unsterile Einmalhandschuhe anziehen und sterile Instrumente verwenden, z. B. sterile Pinzette zum Greifen der benötigten Utensilien → steril nach dem Non-Touch-Prinzip arbeiten (s. u.) o alle Materialien im direkten Wundkontakt steril einsetzen o vor Einsatz der Materialien Verfallsdatum beachten o unkonservierte bzw. angebrochene Materialien/Wundauflagen beim nächsten Verbandwechsel nicht verwenden o Wundauflagen nur zuschneiden, wenn dies laut Hersteller gestattet ist (Beipackzettel beachten) o sterile von unsterilen Materialien trennen; nicht über sterile Materialien hinweg arbeiten o aufwendige Verbandwechsel zu zweit durchführen o Sterilverpackungen nur an den dafür vorgesehenen Laschen öffnen o jede Arbeitsfläche vor Nutzung wischdesinfizieren o evtl. kontaminierte Flächen umgehend desinfizieren o jede Keimverschleppung vermeiden o Versorgung von mehreren Wunden § zuerst die aseptischen Wunden, § dann die kontaminierten und kolonisierten Wunden, § anschließend die infizierten, septischen Wunden und § am Schluss die Wunden, die mit MRSA oder anderen multiresistenten Erregern (MRE) besiedelt sind § Nur so kann vermieden werden, dass Keime verschleppt werden! o Non-Touch-Technik § Bei der Non-Touch-Technik (engl. no touch = keine Berührung) werden sterile Materialien nur unter sterilen Bedingungen und die Wunde nur mit sterilen Instrumenten oder sterilen Handschuhen berührt § Beim Verbandwechsel kann also ausgewählt werden, ob man lieber mit unsterilen Handschuhen und steriler Pinzette oder nur mit sterilen Handschuhen arbeiten möchte à Beide Methoden sind richtig, solange eine lückenlose Asepsis gewährleistet ist o Schmerzarm und sicher § Ist der VW schmerzhaft für den Pflegeempfänger, sollte dieser zuvor entsprechende Schmerzmittel nach Anordnung des Arztes erhalten § Die Einwirkzeit der Medikamente ist entsprechend abzuwarten § Wenn der Pflegeempfänger die Behandlung als schmerzhaft empfindet, sind manchmal auch kurze Unterbrechungen der Behandlung sinnvoll („Time-out“) - Verbandswechsel bei primär heilenden Wunden o Siehe entsprechende HCL 86  - Wunddokumentation o Macht den Verlauf einer Wundtherapie nachvollziehbar o Rechtlich und ökonomisch von großer Bedeutung (Absicherung) o Gute Teamarbeit à die nächste PP weiß, wie sich die Wunde entwickelt hat o Alle relevanten Daten sind festzuhalten → Maßnahmen nicht dokumentiert = nicht durchgeführt f. SEST 6 – Mieder, Orthesen, Bewegungsschienen Mieder - Definition o Individuell maßgeschneiderte, teilfixierende orthopädische Rumpforthese, die Brust und Oberkörper umschließt, meist aus schnürbarem oder straffelastischem (flexiblem) Textil gefertigt o Sie reicht idealerweise von der Leistengegend bis in die Achselhöhlen o Eine partielle Verstärkung durch Stäbe (Kunststoff, Metall), Rahmenkonstruktionen oder Pelotten ist möglich - Indikation o Allgemeine Instabilität der Wirbelsäule aufgrund muskulärer Insuffizienz, Bindegewebsschwäche oder gestörter Propriozeption, beispielsweise nach Operationen - Umgang mit Miedern o Anpassung erfolgt durch einen Orthopädietechniker o Regelmäßige Kontrollen durch den Facharzt o Tragezeit bis zu 23 Stunden täglich (Skoliosemieder) o Abtrainieren des Mieders durch intensive Krankengymnastik Orthesen Orthesen - Definition o Orthopädischer Apparat zur Stabilisierung, Entlastung, Ruhigstellung, Führung oder Korrektur von Gliedmaßen oder des Rumpfs - Indikation o Hilfsmittel im Sinn eines orthopädischen Apparats zur äußeren Führung, Stabilisierung, Entlastung, Ruhigstellung bei diversen Erkrankungen des muskuloskelettalen und neurologischen Apparats - Umgang mit Orthesen o Neben den funktionellen Kriterien werden die Orthesen in ihre Anwendungsorte klassifiziert. o Im englischsprachigen Bereich hat sich die Definition nach lokalen anatomischen Gegebenheiten durchgesetzt (beispielsweise Oberschenkelhülsenapparat = KAFO), weil die drei distal gelegenen Gelenke mit in die Orthesenversorgung einbezogen werden. 87  o Man unterscheidet weiterhin zwischen Beinorthesen, Armorthesen und Rumpforthesen und je nach Schule zusätzlich Spreizapparate zur Behandlung der kindlichen Hüftgelenkluxation Bewegungsschienen à Unterscheidung aktiv und passiv Bewegungsschiene aktiv - Definition o Die aktive Bewegungsschiene dient der aktiven Mobilisierung eines Gelenks durch den Patienten selbst, wobei Stabilisierung und Führung durch die Schiene gewährleistet werden. - Indikation o Rehabilitation nach orthopädisch – traumatologischen Gelenkeingriffen (Vermeidung von Knorpelatrophien), Behandlung nach chronischer Gelenkserkrankungen wie Arthrose und rheumatoide Arthritis, Mobilisierung instabiler Gelenke, in der frühen Mobilisation nach Gelenkinfekten - Umgang mit Bewegungsschienen o Die aktiven Bewegungsschiene besteht in aller Regel aus schienen oder Hülsen, welche durch ein Gelenk beweglich miteinander verbunden sind. o Nach Anlegen der Schiene kann der Patient nun durch die Schiene geführt den vollen physiologischen Bewegungsumfang oder einen vorgegeben Teil des Bewegungsumfangs eines Gelenks ausnutzen. o Gleichzeitig werden bestehende Instabilitäten durch die Schiene kompensiert. o Beispiel hierfür sind aktive Bewegungsschienen für das Knie, wie sich nach komplexen Bandrekonstruktionen und Knorpeloperationen verwendet werden: Nach Anlegen der Schiene kann der Patient aktiv das Knie extendieren und flektieren, und der Operateur kann vorgeben, dass nur bis zu einem gewissen Grad flektiert werden darf. o Gleichzeitig wird eine bestehende ligamentäre Instabilität oder die fehlende Primärstabilität eines rekonstruierten Bands durch die Schiene stabilisiert. Bewegungsschiene passiv