Somesthésie PDF

20/10/2023 Pr. FEASSON UE5 Système neurosensoriel JURINE Manon PELISSIER Lou Somesthésie Item : connaître les grandes voies de conduction somesthésiques et les différentes modalités de perception associées. On va s’intéresser aux afférences de la moelle, c’est-à-dire à l’aspect sensitivo-sensorie...

20/10/2023 Pr. FEASSON UE5 Système neurosensoriel JURINE Manon PELISSIER Lou Somesthésie Item : connaître les grandes voies de conduction somesthésiques et les différentes modalités de perception associées. On va s’intéresser aux afférences de la moelle, c’est-à-dire à l’aspect sensitivo-sensoriel. L’aspect sensoriel concerne la vue, l’audition, l’odorat qu’on ne décrira pas. On va prendre l’exemple de la somesthésie : c’est-à-dire l’aspect sensoriel du toucher, du tact. Les grandes voies de conductions somesthésiques sont des afférences qui vont de la périphérie jusqu’au cortex. I. Voies ascendantes sensitives D’un point de vue anatomique, on distingue 2 grandes branches de voies ascendantes sensitives : - Le système lemniscal - Le système extra lemniscal Le lemniscus médian est la partie centrale du tronc cérébral contenant la formation réticulée (elle-même impliquée dans la gestion de la respiration, d’un certain nombre de fonctions autonomes). Devant notre patient, on va avoir des doutes entre une atteinte du système spinothalamique, c’est-à-dire de la voie extra-lemniscale et une atteinte cordonale postérieure, c’est-à-dire du système lemniscal. La sémiologie en rapport avec la voie spino-cérébelleuse est une sensibilité qui n’est plus du tout du même ordre. Ce n’est pas une sensibilité tact fin, chaud, froid… C’est une sensibilité profonde inconsciente et surtout sur l’instabilité, l’état du mouvement, les schémas corporels. Les vrais symptômes spinocérébelleux relèvent souvent d’une atteinte du cervelet. Depuis la périphérie, il y a de nombreux récepteurs aux différentes modalités. La sensibilité cordonale postérieure et la sensibilité spinothalamique proviennent de toutes les projections cutanées selon des dermatomes qui rentrent étage médullaire par étage médullaire. Il y a aussi des projections internes via des capteurs sur les organes abdominaux, thoraciques et céphaliques (ex : brûlure d’estomac). Schéma représentant le trajet des voies lemniscales et extra-lemniscales 3 règles communes au système lemniscal et extra-lemniscal, concernant la voie cordonale postérieure et la voie spinothalamique : 1ère règle Contrairement aux voies motrices descendantes, on a 3 neurones en série. C’est toujours le 2ème neurone qui décusse. Comme pour la motricité, ce qui concerne l’hémicorps d’un 2ème règle côté sera géré par l’hémi-cerveau de l’autre 3ème règle Il y a une somatotopie respectée du début à la fin Que ce soit pour les voies lemniscale ou extra-lemniscale, il y a un vocabulaire commun : Anesthésie Plus de perception de la sensibilité ⬄ Perte de sensibilité totale Hypoesthésie Diminution de la sensibilité ⬄ Perte de sensibilité partielle Hyperesthésie Exacerbation/Augmentation de la sensibilité Dysesthésie/Paresthésie Perturbation de la sensibilité (ex : sensation d’électricité au toucher) Dysesthésie qui transforme une sensation banale, qui relève du tact cordonal postérieur, en Allodynie douleur systématiquement. On passe du lemniscal vers l’extra-lemniscal de manière systématique. Cependant, chacune de ces 2 voies possèdent des symptômes spécifiques. Page 1/8 1. Système lemniscal Elle touche les mêmes dermatomes, il y a la même information somatotopique peu importe la voie lemniscale. Le système Lemniscal passe par le lemniscus médian au centre du tronc cérébral. Il est constitué de la voie cordonale postérieure et du faisceau spinocérébelleux. a. Voie cordonale postérieure Les cordons postérieurs au niveau médullaire sont la voie de la sensibilité profonde consciente (proprioception) et du tact fin (épicritique). Ils remontent en arrière de la moelle dans la substance grise. Dans ces voies, certaines modalités de la sensibilité sont conduites et rapatriées dans le cortex. On a une information qui provient de la périphérie. C’est le neurone sensitif périphérique qui véhicule le tact fin = tact épicritique et discriminatif, très développé chez les aveugles. - On va tester le tact fin épicritique en faisant la différence entre : « effleurement » ou « pression » - Discriminatif signifie que l’on est capable de discriminer. Quand on touche 2 points très proches, on est capable de dire que ce sont 2 points différents. On peut tester le tact fin discriminatif avec un compas, un trombone : demander au patient s’il y a 1 ou 2 points contacts. La distinction de 2 points est de l’ordre du : - mm au niveau du bout du doigt, des lèvres : c’est une discrimination très précise. - cm au niveau du dos car il y a moins de récepteurs Cela dépend de la densité des récepteurs sensoriels. Plus il y a des récepteurs sensoriels au niveau de la peau, meilleure sera la discrimination et inversement. La voie cordonale postérieure véhicule donc : Sensibilité fine Epicritique et discriminative Graphesthésie Dessiner un chiffre ou une lettre sur la peau du patient pour étudier le tact épicritique Sensibilité osseuse liée à la vibration. Elle est étudiée via le diapason : on doit le sentir vibrer sur une Pallesthésie articulation ou sur l’os. Plus on est vers les extrémités, moins la vibration est sensible et moins la perception est bonne Reconnaissance des objets dans l’espace par leur forme en 3D. Cette sensibilité dite élaborée est Stéréognosie permise par la sensibilité épicritique discriminative. Sens de position articulaire. Elle sert à la proprioception véhiculée par les cordons postérieurs. Elle est appréciée le plus souvent par le sens de position du gros orteil. Elle contribue à la proprioception car Arthrokinésie elle est autour d’une articulation. En effet, la proprioception est constituée d’une somme d'arthrokinésies. Si perte d'arthrokinésie, on a une diminution de la proprioception entraînant une chute vers l’arrière les yeux fermés = signe de romberg. Page 2/8 1er neurone 2ème neurone 3ème neurone Les 3 neurones de la voie cordonale postérieure Provient des dermatomes périphériques spécialisés avec des récepteurs à la pression, au tact fin, à la proprioception (arthrokinésie), à la vibration et qui ramène l’information via les nerfs périphériques. Ils arrivent à hauteur de la moelle par la racine postérieure. Son corps cellulaire est dans le ganglion rachidien pour les nerfs périphériques sensitifs rachidiens. On a l’équivalent au niveau de la face avec les paires crâniennes. On a donc un premier axone très long qui rentre à l’étage médullaire par la racine postérieure, puis un deuxième axone qui rentre dans la moelle épinière par la corne postérieure de la substance grise. On a toujours un ganglion avant l’entrée dans le système nerveux central. La corne postérieure de la substance grise joue le rôle de « gare de triage » et laisse remonter l’information jusqu’au bulbe rachidien via le cordon postérieur qui est tout de suite à côté. Celui-ci monte jusqu’aux noyaux de Goll et Burdach = noyaux Gracilis et Cuneatus. Le premier neurone arrive de l’hémicorps droit rentre dans l’hémi-moelle droite remonte dans la moelle par le cordon postérieur droit jusqu’en haut de la moelle, à la base du bulbe rachidien. C’est là où le 1er neurone rencontre le 2ème neurone de la voie lemniscale. A son corps cellulaire dans les noyaux Gracilis et Cuneatus. Décussation immédiate du 2ème neurone à la base du tronc cérébral au niveau du bulbe puis il monte par la partie centrale du tronc cérébral = lemniscus médian sur toute sa hauteur. On part en direction du thalamus (hémi thalamus G) et certains de ces noyaux vont accueillir la fin de ce 2ème neurone. Le 2ème neurone sert donc à décusser la voie cordonale postérieure. A son corps cellulaire dans le thalamus. Celui-ci part sur l’hémi-cerveau homologue (comme il a déjà décussé) en direction du cortex pariétal, vers les aires somesthésiques primaires et secondaires. Le 1er neurone provenant de la périphérie vient avec une somatotopie très précise : les dermatomes. En fonction du dermatome, on rentre sur un métamère spécifique au niveau médullaire. Plus on vient des métamères inférieurs, plus ce sera dans la portion axiale du cordon postérieur. Les derniers rentrés viennent s’empiler devant = dans la partie la plus périphérique des cordons postérieurs. La somesthésie correspond aux dermatomes, aux nerfs et aux zones médullaires et cérébrales La somatotopie est respectée au niveau des cordons postérieurs, et ainsi que des noyaux de Goll et Brurdach, le thalamus et le cortex pariétal. La proportion de surface corticale utilisée est en rapport avec la densité de récepteurs sur les endroits de provenance. C’est l’homonculus de Penfield. Le syndrome cordonal postérieur est une anesthésie spécifique dissociée. C’est-à-dire que sur ces dermatomes-là, on ne sent plus le tact fin épicritique et on n’est plus capable de discriminer : astéréognosie, appallesthésie, arthrokinésie perturbée. La proprioception qui dépend de l'arthrokinésie entraîne le signe de Romberg, c’est-à-dire que les yeux fermés, le patient chute vers l’arrière. C’est un signe caractéristique du syndrome cordonal postérieur. Ataxie car il y a un problème de proprioception. (Comme la proprioception est perturbée, des mouvements élaborés comme la marche sont alors perturbés. En effet, la marche est talonnante (« on trouve le sol plutôt que prévu »). Cela est dû à un défaut de retour sur l’information) La sensibilité peut être seulement diminuée : hypoesthésie. On sent moins bien le tact fin, la pallesthésie. Mais très souvent comme l’autre voie fonctionne : c’est une perturbation et on parle alors de dysesthésie/paresthésie. On n’est ainsi plus capable de reconnaître correctement la stimulation. Grâce au dermatome on peut savoir le niveau d’atteinte b. Faisceau spinocérébelleux Les faisceaux spinocérébelleux sont responsables de la sensibilité profonde inconsciente. Lors d’une atteinte cérébelleuse, on n’aura pas de systématisation des voies cérébelleuses médullaires aussi nette avec des symptômes qui leur sont aussi propres pour avoir une symptomatologie évidente. Page 3/8 La symptomatologie spinocérébelleuse est surtout caractérisée par une atteinte du cervelet (pas par une atteinte au niveau médullaire ou depuis les récepteurs périphériques mais un défaut d’intégration au niveau du cervelet) : Les symptômes cérébelleux sont bien différents des symptômes du syndrome cordonal postérieur, du syndrome spino thalamique ou encore du syndrome syringomyélique, qui sont très catalogués par rapport à leur topographie. Le cervelet n’a pas de rôle dans la motricité du mouvement mais un rôle dans la coordination et l'intégration des mouvements. Signes statiques Signes dynamiques Adiadococinésie Tremblement d’attitude Dysmétrie / Dyschronométrie Asynergie Voix scandée et explosive (voix forte puis voix douce) Signes du syndrome cérébelleux (lésion du cervelet) Élargissement du polygone de sustentation + Danse des tendons ⬄ Déséquilibre en statique, difficulté à garder une posture stable. Marche ébrieuse du cérébelleux. Incapacité à réaliser des mouvements alternés rapides (pianoter, faire les marionnettes) par intégration retardée. Défaut d’interprétation d’où on en est dans le temps et dans l’espace pendant le mouvement. Peut-être cérébelleuse et extra lemniscale. Lors d’une action, et disparaît au repos Parfois mouvement trop long ou trop court (exemple : doigt sur le nez, passage du talon sur la crête tibiale) Mouvement décomposé 2. Système extra-lemniscal Le système extralemnical passe à l’extérieur du lemniscus médian dans la partie périphérique du tronc cérébral. Il est constitué de la voie spinothalamique. a. Voie spinothalamique C’est la voie thermoalgique (chaud, froid, douleur) et du tact grossier = tact protopathique. En réalité, ce sont des terminaisons libres. C’est une information plus tardive car le potentiel d'action avance doucement avec des fibres amyéliniques et un calibre neuronal tout petit. Tous récepteurs lorsque l’on dépasse leur seuil de réceptivité se transforment en récepteurs à la douleur. 1er neurone 2ème neurone 3ème neurone Les 3 neurones de la voie spinothalamique Vient de la périphérie. Selon le dermatome, il rentre dans le métamère médullaire par la racine postérieure. Le corps cellulaire du 1er neurone se trouve aussi dans le ganglion rachidien, avec un axone qui arrive et un axone qui repart. Le deuxième neurone rentre par la corne postérieure de la substance grise de la moelle épinière. La corne postérieure de la substance grise joue le rôle de « gare de triage » et la synapse a lieu à ce moment-là. A son corps cellulaire au niveau de la « gare de triage » de la corne postérieure de la substance grise de la moelle épinière. Le 2ème neurone décusse tout de suite à l’étage. Il traverse la moelle épinière en diagonale dans la substance grise pour se positionner en avant de la corne antérieure dans le faisceau spinothalamique. Il remonte ensuite la moelle en avant de la corne antérieure. Il passe à l'extérieur du lemnisque médian (pas au centre du TC) A son corps cellulaire au niveau du thalamus. Il se projette vers les aires pariétales somesthésiques primaires et secondaires, où a lieu l’intégration de l’information selon l’homonculus de Penfield. Donc à chaque étage, il y a une entrée d’un premier neurone périphérique, suivie d’une décussation horizontale du 2 ème neurone avant de poursuivre son chemin vertical ascendant en direction du thalamus. Le 1er neurone provenant de la périphérie vient avec une somatotopie très précise : les dermatomes. En fonction du dermatome, on rentre sur un métamère spécifique au niveau médullaire. La somatotopie est respectée au niveau de la voie spinothalamique. Les métamères les plus inférieurs voient s’installer les neurones qui sont les plus en avant du faisceau. Les autres s’empilent à l’arrière au fur-et-à-mesure que l’on remonte les métamères. Page 4/8 Le syndrome radiculaire : syndrome avec atteinte du cordon postérieur et qui touche autant la voie lemniscale qu’extra lemniscale Syndrome spinothalamique = altération du faisceau spinothalamique Syndrome syringomyélique : altération centro-médullaire du faisceau spinothalamique 2 types de syndromes extra-lemniscal Une lésion ou une compression médullaire en avant de la corne antérieure de la substance grise de la moelle. On aura alors une anesthésie spécifique dissociée au chaud, au froid, à la douleur et au tact grossier (non ressenti si le tact fin fonctionne bien donc difficile à tester). Pour tester on test le chaud et le froid (nuance à 10 degré suffisant) Spécifique d’une atteinte du faisceau spinothalamique liée à son passage au niveau centromédullaire. En effet, le 2ème neurone décusse en passant au niveau centro-médullaire. Il existe des pathologies où l’on va avoir une hyperpression. Le canal centromédullaire = canal épendymaire qui contient le LCR. Parfois la régulation du LCR peut être perturbée, entraînant une surexpression du LCR et donc une augmentation de la pression. Si la pression augmente, les fibres immédiatement autour peuvent être perturbées. Or celles passant le plus à proximité sont les 2èmes neurones de la voie spinothalamique. Ainsi une distension du canal épendymaire gêne le fonctionnement des fibres spinothalamiques. C’est également souvent le cas, lors d’une lésion médullaire. Une syringomyélie est très souvent une séquelle secondaire d’une atteinte médullaire. Elle est caractérisée par une gêne au niveau d’un étage médullaire, des faisceaux qui viennent de rentrer. Pour ces métamères-là, l’information ne remonte pas. La syringomyélie correspond donc à une sémiologie sur des dermatomes suspendus : fonctionnent correctement à l’étage inférieur et supérieur. Schéma représentant la somatotopie avec l’homunculus (à droite) Exemple des fibres spinothalamiques : - Dermatomes - Les neurones provenant des métamères inférieurs ont un trajet ascendant plus externe dans le cordon spinothalamique. - Cortex somato-sensoriel pariétal 3. Notion de contrôle de porte Le « Gate contrôle » se situe sur la corne postérieure de la substance grise de la moelle épinière. C’est le contrôle à la porte d’entrée. Sa fonction est de reconnaître l’information qui arrive et choisir qui est ce que l’on privilégie. Lorsqu’un système est activé on a une inhibition systématique de l’autre système. Exemple 1 Exemple 2 Toucher le fer à repasser avec le dos de la main - Premier temps : mise en route de la voie cordonale postérieure : on sent que l’on a touché le fer (tact fin). - Deuxième temps : mise en route de la voie spinothalamique : le fer était brulant, la douleur arrive (douleur est une voie plus lente) - Troisième temps : réflexe : on se frotte le dos de la main (stimulation du contrôle de porte). Taper son coude sur le rebord de la fenêtre - Premier temps : mise en route de la voie cordonale postérieure : on sent que l’on a tapé son coude sur le rebord de la fenêtre. Page 5/8 - Deuxième temps : mise en route de la voie spinothalamique : la douleur arrive. Troisième temps : réflexe : on se frotte le coude. L’information somesthésique cordonale postérieure est beaucoup plus rapide car elle est faite de neurones de gros calibres myélinisés à conduction saltatoire. Derrière, les fibres spinothalamiques de petits calibres amyéliniques amènent la sensation de douleur. Selon le contrôle de porte, c’est le dernier cas causé qui a raison. C’est donc celui qui fait mal, d’où le fait que l’on ressent la douleur. Puis, on a le réflexe d’envoyer d’autres informations épicritiques cordonales postérieures qui reprennent le dessus et atténuent la douleur. Le contrôle de porte est donc une inhibition réciproque entre les neurones périphériques à l’entrée dans la corne postérieure de la moelle épinière. La notion de contrôle de porte peut servir en traitement : les TENS sont des stimulations électriques pour les lombalgiques notamment. Leur but est de détourner l’attention de notre système nerveux en l’informant d’une information somesthésique de type cordonale via des petites stimulations électriques non douloureuses. L’information est ainsi détournée par stimulation du contrôle de porte qui inhibe l’information de douleur sur ces territoires. II. Syndrome lésionnel multiple Il peut y avoir des lésions médullaires qui vont associer plusieurs syndromes. Exemple 1 Exemple 2 Atteinte de l’hémi-moelle par atteinte de l’artère d’Adamkiewicz = artère nourricière de la moelle épinière lors d’un infarctus. La moitié de la moelle est sous anoxie. Lésion traumatique de la moelle. On parle alors du syndrome de Brown Séquard = lésion de l’hémi moelle Rappel : un syndrome est une association de symptômes et non une étiologie. 1. Exemple du syndrome de Brown Séquard Syndrome pyramidal hémi médullaire homolatéral sous lésionnel Syndrome cordonal postérieur homolatéral à la lésion : tous les dermatomes en dessous ne remonteront plus l’information. Syndrome spinothalamique controlatéral sous lésionnel + atteinte des dermatomes suspendus bilatéraux à l’étage lésionnel. Pour la partie motrice Allant de la parésie (diminution de la force musculaire objectivée par l’épreuve preuve de Mingazzini) à la plégie. Réflexes vifs et exacerbés voire polycinétiques du côté lésionnel Signe de Babinski lors d’un réflexe cutané plantaire Hypertonie spastique Pour la partie sensitive Allant de la dysesthésie (permise si le tact grossier est conservé) à l’hypoesthésie voire l’anesthésie. Pallesthésie perturbée Arthrokinésie perturbée Du côté de l’hémi-moelle, on a une interruption du faisceau spinothalamique souslésionnel du membre opposé qui ne remonte plus. Cela s’explique par la décussation du 2ème neurone. A l’étage de la lésion, atteinte des dermatomes suspendus bilatéraux. Anesthésie au chaud, au froid, à la douleur et au tact grossier (tester si le tact fin est respecté). Page 6/8 III. Explorations de la moelle épinière Au niveau médullaire, la clinique prime avant tout mais on peut aussi faire des examens complémentaires : - Radiographie simple +/- injection (myélographie devenue désuète) : Exemple : une lésion osseuse peut expliquer certaines lésions neurologiques. - IRM, (examen de référence) TDM… - Électrophysiologie : EEG, ENMG, Potentiels évoqués (répétition d’un stimulus donné et analyse des voies nerveuses). Permet de tester le système nerveux central, périphérique ou toute la voie (somesthésique, auditive, visuelle, motrice…). - Biologie : Ponction lombaire avec étude du LCR (recherche d’éléments inflammatoires si suspicion de méningite ou encore dans le cas de pathologies auto-immunes). En temps normal, le LCS est clair comme de l’eau de roche. - Biopsie de nerf périphérique sensitif : sur le dos du pied très souvent. Permet de voir l’aspect des axones, de la myéline. Utile pour la neuropathie du diabétique. IV. QCM Question 1 : A propos de la somesthésie, cochez la (ou les) proposition(s) exacte(s) A. Il existe 2 règles communes aux systèmes lemniscal et extra-lemniscal B. La dysesthésie/paresthésie est une perturbation de la sensibilité C. La voie cordonale postérieure est composée de la sensibilité profonde consciente et de la sensibilité tactile protopathique D. Le diapason peut servir pour tester la stéréognosie E. L’ataxie entraine une marche talonnante due à une perturbation de la proprioception Question 2 : A propos de la somesthésie, cochez la (ou les) proposition(s) exacte(s) A. Le faisceau spino-cérébelleux qui fait parti du système lemniscal, est composé de la sensibilité profonde inconsciente B. Il existe 3 types de syndromes extra-lemniscal C. Le contrôle de porte est une excitation réciproque entre les neurones périphériques à l’entrée dans la corne postérieure de la moelle épinière D. Le traitement TENS est basé sur des stimulations électriques pour les lombalgiques notamment E. Le syndrome de Brown Sequard est une lésion de la moelle entière CORRECTION Question 1 : BE A. FAUX : Il y’a 3 règles communes aux systèmes lemniscal et extra-lemniscal. On a 3 neurones en série + c’est toujours le 2ème neurone qui décusse + la somatotopie est respectée du début à la fin B. VRAI C. FAUX : Dans la voie cordonale postérieure on a la sensibilité profonde consciente et la sensibilité tactile épicritque D. FAUX : Diapason permet de tester la pallesthésie E. VRAI Question 2 : AD A. VRAI B. FAUX : Il n’y a que 2 types de syndromes extra-lemniscal : le syndrome spinothalamique = altération du faisceau spinothalamique et le syndrome syringomyélique : altération centro-médullaire du faisceau spinothalamique C. FAUX : Il s’agit d’une inhibition réciproque D. VRAI E. FAUX : C’est une lésion de l’hémi moelle Page 7/8 On vous laisse également les questions de l’année dernière : Question 1 : Un syndrome cérébelleux peut donner, cochez la (oules) proposition(s) exacte(s) : A. Une marche en étoile. B. Nystagmus périphérique. C. Une asynergie D. Un écart du polygone de sustentation E. Un tremblement d’action Question 2 : Au sujet de la somesthésie, cochez la (oules) proposition(s) exacte(s) : A. Le syndrome cordonal postérieur est synonyme d’une anesthésie spécifique dissociée au niveau du tact fin. B. Le signe de romberg peut être utilisé pour diagnostiquer un syndrome spino-cérébelleux C. La “gare de triage” se situe au niveau du ganglion rachidien D. Dans la voie lemniscale, on peut retrouver la voie cordonal postérieur et la voie spino-thalamique E. L’homonculus de Penfield ne fait pas partie de la somatotopie. CORRECTION Question 1 : BDE A. FAUX : C’est dans le syndrome vestibulaire B. VRAI : C’est un nystagmus central C. FAUX D. VRAI E. VRAI Question 2 : AB A. VRAI B. VRAI C. FAUX D. FAUX E. FAUX Page 8/8