Les Diurétiques en Cardiologie PDF - Ronéosaure 2024/2025

Ronéosaure 2024/2025 Système cardiovasculaire - les diurétiques ​ Professeur Gautier Système cardiovasculaire Les diurétiques Semaine n°5 - 30 / 01 / 2025 Heure de cours : 10h -11h...

Ronéosaure 2024/2025 Système cardiovasculaire - les diurétiques ​ Professeur Gautier Système cardiovasculaire Les diurétiques Semaine n°5 - 30 / 01 / 2025 Heure de cours : 10h -11h30 Professeur : Pr Gautier Correcteur : BOUMRAR Sarah - Secrétaire erratas: Léa DENGREVILLE Binôme : CHOURKANI Mohammed et SIRAJ Ayoub - SERREAU Alice et BOUHAFS Mejdeline Plan du cours​ ​ ​ ​ ​ ​ I.​ Qu’est-ce qu’un diurétique ? B.​ Traitement de l’HTA A.​ Définition C.​ Traitement de l’insuffisance B.​ Indication cardiaque C.​ Rappel physiologique : le néphron D.​ Les cibles VI.​ Les inhibiteurs calciques A.​ Généralités II. Les diurétiques de l’anse B.​ Propriétés pharmacodynamiques A.​ Mécanisme d’action C.​ Classification B.​ Propriété pharmacologique D.​ Effets pharmacologiques C.​ Effets indésirables E.​ Indications thérapeutiques et contre-indications III. Les diurétiques thiazidiques F.​ Effets indésirables A.​ Propriétés pharmacodynamiques G.​ Interactions médicamenteuses B.​ Effets indésirables C.​ Diurétiques de l'anse/thiazidiques VII.​ Les β-bloquants A.​ Généralités IV. Les diurétiques épargneurs de potassium B.​ Indications A.​ Propriétés pharmacodynamiques C.​ Récepteurs β-adrénergiques B.​ Effets indésirables D.​ Types de β-bloquants E.​ Propriétés pharmacodynamiques V.​ Bon usage des diurétiques F.​ Choix d’un β-bloquants A.​ Surveillance des diurétiques 1/12  Ronéosaure 2024/2025 Système cardiovasculaire - les diurétiques ​ Professeur Gautier I - Qu’est-ce qu’un diurétique ? A.​ Définition Rappel : Pour gérer les problématiques de : ​ Résistance artérielle périphérique : IEC, Sartan et Inhibiteurs calciques ​ Le débit cardiaque ○​ Fréquence cardiaque : Bêta-bloquants ○​ Volumes : Diurétiques La diurèse correspond à l’élimination du volume par les urines notamment. Nous produisons des urines grâce aux reins qui ont pour rôle de filtrer. Tout cela est régulé très finement avec le Système Rénine Angiotensine Aldostérone (SRAA), l’influence du système nerveux sympathique, des cellules capteurs de la composition de l’urine qui préviennent s’il y a des pertes ou des apports en sel ou en eau en excès. Lorsque que nous sommes dans un pays chaud, même si on boit beaucoup, on va très peu uriner. En effet, le corps est très finement régulé au niveau du rein. Donc, si on modifie le fonctionnement du rein, on va pouvoir le forcer à éliminer plus que ce qu’il ne devrait : c’est le rôle des diurétiques. Un diurétique joue sur les échanges de sodium donc indirectement il joue sur les échanges d’eau (le sel appelle l’eau : si on mange salé le soir, toute la nuit on a soif). ⇒ On parle de salidiurétique : il favorise l’élimination du sodium et parce qu’il favorise l’élimination du sodium, il favorise l’élimination de l’eau. La seule hormone qui joue directement sur l’eau c’est l’hormone anti-diurétique. Lorsque l’on a un diurétique, il n’y a pas que le sodium qui fuit, il y a aussi du chlore, du potassium, des protons, du magnésium, …. Cela dépend de la pompe sur laquelle le diurétique agit. B.​ Indication ​ Insuffisance cardiaque : parce que beaucoup d’œdèmes ​ Hypertension artérielle : le volume compte dans la pression ​ Et d'autres : hypokaliémie, œdèmes (indépendamment d’un problème cardiaque), … C.​ Rappel physiologique : le néphron Le lieu d’action du diurétique est le néphron. Le néphron correspond à tous les tubules qui permettent d’ajuster l’urine primitive, le filtrat qui est issu de la filtration initiale. La régulation se fait en fonction des besoins du corps de façon inconsciente. Tout le long des tubules, on peut récupérer du sodium, du potassium, … Quand on arrive au niveau du canal collecteur, on peut récupérer uniquement de l’eau et ensuite ça part dans les urines. Les pompes sont présentes tout le long des tubules et font des échanges : les diurétiques bloquent ces pompes. On a 3 pompes pour lesquelles on a des médicaments et qu’on est capables de cibler pour arriver à une diurèse : ​ Pompe au niveau de la Anse de Henle : Diurétiques de l’anse ​ Pompe au niveau du tube contourné distal : Diurétiques thiazidiques ​ Pompe à Aldostérone (SRAA) 2/12  Ronéosaure 2024/2025 Système cardiovasculaire - les diurétiques ​ Professeur Gautier Il y a d’autres pompes qui pourraient être ciblées. Par exemple, on a un médicament qui cible les pompes de récupération du sodium, au niveau du tube contourné proximal : L’Acétazolamide. Or, ces pompes sont responsables de la récupération de 65% du sodium, donc si elles sont bloquées, on se retrouve rapidement en hyponatrémie (forte diurèse). ⇒ /!\ On utilise jamais l’Acétazolamide en tant que diurétique. Quand on donne un médicament on doit prendre en compte toute la compensation que le corps va mettre en place. Donc : L’objectif des diurétiques est de bloquer une certaine pompe (en fonction de leur profil), comme la pompe ne peut plus agir, elle ne récupère plus le sodium. Le sodium est donc maintenu dans le tubule et l’eau reste avec lui ⇒ C’est comme ça que l’on augmente la diurèse. D.​ Les cibles Le sodium fait partie des ions essentiels et dont l’équilibre est très fin. En effet, une hyponatrémie comme une hypernatrémie sont graves. L’urine primitive produite par la filtration du rein (en quantité énorme) est pleine d’électrolytes, qui vont être naturellement récupérés, dont le sodium. Pour le sodium : ​ Au niveau du tubule proximal (tout de suite après la filtration) : 65% du sodium est déjà récupéré ​ Au niveau de la branche ascendante de l’anse de Henle : environ 25-30% du sodium est récupéré ○​ Quand on utilise un diurétique de l’anse, le corps réagit car 30% non récupéré c’est beaucoup ​ Au début du tube contourné distal : 6-8% de sodium récupéré ​ Au niveau de la pompe Aldostérone : 1-3% de sodium récupéré ○​ Régulation très fine II - Les diurétiques de l’anse A.​ Mécanisme d’action ⇒ Chef de file : Furosémide (LASILIX) Les diurétiques de l’anse agissent sur la branche ascendante de l’anse de Henlé. Ils bloquent une pompe à chlore : les échanges se font entre sodium, potassium et chlore, ces échanges sont équilibrés. Quand cette pompe est bloquée, on a 30% du sodium qui fuit et qui n’est pas récupéré. Si on les récupère pas cela veut dire qu’on favorise la fuite de 30% d’eau de volume en plus. Si on nous injecte du Furosémide (LASILIX) dans les 5 minutes, on fait la queue aux toilettes et une demie heure après on a déjà perdu 1 ou 2 litres d’eau : c’est très rapide. 3/12  Ronéosaure 2024/2025 Système cardiovasculaire - les diurétiques ​ Professeur Gautier Mais le corps réagit, il ne se laisse pas faire même si on élimine des oedèmes, tout de suite des systèmes de compensation sont mis en place pour essayer de compenser cela. B.​ Propriétés pharmacodynamiques La diurèse est importante mais transitoire car des mécanismes compensateurs vont se mettre en place : En fait, cela fonctionne pendant plusieurs heures puis le corps va compenser. En parallèle de cela, comme on perd 30% de sodium, au niveau du corps cela va commencer à se sentir dans les échanges cellulaires et notamment au niveau des cellules musculaires lisses où l'entrée de calcium est conditionnée au pool sodé. -​ Si on a un bon pool sodé, l’échange se fait normalement entre le sodium et le calcium. Comme le pool sodé diminue, les échanges sodium / calcium se réduisent et quand il y a moins de calcium dans les cellules musculaires lisses, il y a moins de contraction. Donc on a un deuxième effet qui est vasodilatateur. ⇒ Les diurétiques, en plus de libérer du volume sur le long terme, ont un petit effet vasodilatateur. Finalement on a 2 effets : -​ un effet diurétique -​ un effet vasodilatateur à long terme. /!\ : Pas de rhabdomyolyse pour les diurétiques (c'est un phénomène spécifique associé aux statines). Ce n'est pas simplement une question d'échange ou de blocage de ces échanges, mais plutôt une toxicité intrinsèque du médicament (statines) qui affecte les cellules musculaires. Dans l’HTA (l’hypertension artérielle), on n’utilise pas le diurétique de l’anse car il est trop puissant. On utilise plutôt le diurétique thiazidique sur le long terme qui participe à l'élimination de 7% du sodium : Ainsi, le corps compense gentiment, la diurèse sera modérée et un peu compensée et à terme il va y avoir une petite vasodilatation. Quand on a une insuffisance cardiaque, le problème est que le volume n’est pas suffisamment brassé au niveau du cœur, le cœur lâche, fini par abandonner un peu. Il y a la décharge (pré-charge) et la post-charge. Au niveau de la décharge cela se traduit par une hépatomégalie, trop de volume dans le foie qui finit par descendre dans les membres. On aura alors beaucoup d'oedèmes, c’est un des premiers signes d’aggravation. On aura besoin d'un diurétique assez puissant, les diurétiques de l’anse. Ces derniers sont normalement des diurétiques de l’urgence mais pour les insuffisants cardiaques sévères, cela force le corps (il souffre un peu car il est obligé de compenser) mais le risque est compensé par le bénéfice à vider le volume qu'on arrive plus à gérer. Dans le cadre de l'hypertension artérielle (HTA), il est important de réduire la consommation de sel, mais sans le supprimer totalement, car les apports en sel sont essentiels pour le bon fonctionnement de l'organisme. Les personnes qui suivent des régimes trop stricts risquent de développer une hyponatrémie, d'autant plus si elles prennent des diurétiques, qui peuvent également provoquer une hyponatrémie. Les reins récupèrent environ 65 % du sodium filtré par les urines. Donc en cas de surconsommation de sodium, ce dernier sera récupéré en excès, augmentant ainsi le risque d'œdèmes. Ainsi, les diurétiques contribuent à diminuer les résistances artérielles périphériques avec cet effet vasodilatateur et diminuent le débit cardiaque puisqu’on réduit le volume du cœur. 4/12  Ronéosaure 2024/2025 Système cardiovasculaire - les diurétiques ​ Professeur Gautier C.​ Les effets indésirables Les effets indésirables sont les mêmes pour les diurétiques de l’anse et les diurétiques thiazidiques. ​ La déshydratation car cela force à éliminer plus ​ L'hyponatrémie car ça fait fuire le sodium, donc il faut une surveillance à long terme ​ L’hyperaldostéronisme secondaire : riposte du corps au fait qu’on force le sodium à se sauver. Quand on a vu le Système Rénine Angiotensine Aldostérone (SRAA), qu’on a au niveau de la Capsule de Bowman, la Macula densa. Cette macula densa est capable de détecter dans l’urine la présence d’une quantité trop élevée de sodium. Elle se situe après la pompe sur laquelle agissent les diurétiques de l’anse. Dès que la Macula densa voit qu’il y a beaucoup de sodium qui part, elle réagit en activant le Système Rénine Angiotensine. ​ La rénine active l’angiotensine 1 qui devient qui l’angiotensine 2 ​ L’angiotensine 2 est responsable d’une : ○​ Vasoconstriction ○​ Sécrétion d'aldostérone qui entraîne l’activation de la pompe. On a une récupération de 3% de sodium, indirectement une récupération d’eau, c’est un système de sauvegarde. Quand on utilise un diurétique de l'anse au niveau du tube proximal ou un diurétique thiazidique au niveau du tube distal, systématiquement il y a une relance du SRAA. -​ Il y a une réaction de la Macula densa qui signale qu’il y a trop de sodium qui se sauve ce qui entraîne la mise en place du SRAA. Si on veut bloquer cette pompe, on utilise un diurétique de l’anse ou thiazidique couplé à un inhibiteur de la pompe Aldostérone : Spironolactone, cela bloque la pompe. -​ On les associe pour éviter l'hyperaldostéronisme secondaire, c'est-à-dire la relance de la pompe aldostérone parce qu’on a activé le SRAA. Cette conséquence de l'hyperaldostéronisme secondaire : comme on active la pompe Aldostérone et qu’on récupère le sodium, on relargue du potassium donc je tombe en hypokaliémie. ⇒ Donc, quand on utilise un diurétique de l’anse ou un diurétique thiazidique, on est hypokaliémiants parce que on a relancé la pompe à aldostérone et comme elle fonctionne, on récupère le sodium contre un potassium : donc je perds du potassium. Si jamais on traite un patient hypertensif avec un IEC hyperkaliémiant et un diurétique hypokaliémiant, on surveille la kaliémie parce qu’on ne sait pas si la personne va être hyper ou hypo ou normo-kaliémique, on ne sait pas quel équilibre se fera. Il peut également avoir d’autres effets : hyperglycémie etc, … ⇒ À retenir : les principaux effets indésirables sont : -​ La déshydratation -​ L’hyponatrémie -​ Et pour les diurétiques de l’anse et les diurétiques thiazidiques, l'hypokaliémie en relation avec l'hyperaldostéronisme secondaire. 5/12  Ronéosaure 2024/2025 Système cardiovasculaire - les diurétiques ​ Professeur Gautier III - Les diurétiques thiazidiques A.​ Propriétés pharmacodynamiques Ça fonctionne de la même façon que les diurétiques de l’anse, ils bloquent une pompe mais pas la même. Ici, on bloque la pompe sodium / chlore qui se situe un peu plus haut, au début du tube contourné distal. Il s’agit d’une pompe qui récupère à peu près 7% du sodium. Pour la diurèse, si on bloque la récupération de 7% de sodium, il y a du volume qui part mais le corps ne va pas réagir autant que quand il y en a 30% qui part. Il y a des compensations mais ça ne va pas être aussi violent qu’avec un diurétique de l'anse. Ici, la diurèse est modérée avec une hypovolémie transitoire et une petite vasodilatation. Il y d'autres ions qui vont se sauver mais il n’y a pas de calcium qui se sauve ce qui est intéressant pour le sujet âgé. B.​ Les effets indésirables ​ Hyponatrémie ​ Déshydratation au long cours : à surveiller surtout chez les patients qui ne boivent pas beaucoup ou qui sont dénutris. ○​ Il y a moins de risque de déshydratation que pour les diurétiques de l’anse ​ Hyperaldostéronisme secondaire : parce qu’on relance la sécrétion d'aldostérone et donc l'activation de la pompe aldostérone. C.​ Diurétique de l'anse VS Diurétique thiazidique On voit plusieurs phénomènes : 1.​ Les diurétiques de l’anse sont beaucoup plus puissants pour éliminer le sodium et l’eau que les diurétiques thiazidiques. 2.​ Les diurétiques de l’anse démarrent tout de suite tandis que les diurétiques thiazidiques sont plus longs 3.​ MAIS, les diurétiques thiazidiques sont stables. Les compensations se mettent en place et il y a un moment où le corps trouve un équilibre. Il négocie un nouvel équilibre pour que la résultante soit une fuite. En fait, on a une diurèse qui se maintient, qui est moins importante que celle avec le diurétique de l’anse et qui persiste malgré les compensations du corps : le corps s’adapte et trouve un équilibre. C’est pour ça qu'on donne des diurétiques parce que la compensation n’est pas suffisamment puissante pour complètement éliminer le bénéfice du médicament. IV- Diurétiques épargneurs de potassium A.​ Propriétés pharmacodynamiques Ce sont des diurétiques qui vont agir sur la pompe à Aldostérone. Cette pompe est activée quand on active le Système Rénine Angiotensine Aldostérone (SRAA) ayant pour rôle d’augmenter la pression artérielle, c’est un système de sauvegarde de la pression artérielle. 6/12  Ronéosaure 2024/2025 Système cardiovasculaire - les diurétiques ​ Professeur Gautier L'aldostérone est là pour augmenter la rétention hydrosodée : on augmente la récupération de sodium et on augmente la récupération d’eau en conséquence. Si on bloque la pompe à aldosterone, on lutte contre la rétention hydrosodée induite par le SRAA donc on laisse fuir le sodium mais on garde le potassium (car l'échange c’est sodium contre potassium). -​ On se retrouve dans la situation « hypérkaliémante » des IEC ou des Sartan. ⇒ Ces diurétiques sont donc épargneurs de potassium. Ils sont rarement utilisés seuls. On est au niveau d’une pompe qui ne récupère pas beaucoup de sodium (1-3%) donc si on veut un effet réel sur la diurèse, il vaut mieux utiliser un diurétique de l’anse ou un diurétique thiazidique. Mais si on est embêté par les problématiques d’hypokaliémie ou d’hyperaldostéronisme secondaire, on bloque la pompe à aldosterone de façon associée. ⇒ Ce sont des médicaments utilisés en association avec d'autres diurétiques, c’est pour augmenter l'effet diurétique. Retenir : La Spironolactone. B.​ Effets indésirables ​ Hyperkaliémie : comme on bloque la pompe, on laisse fuire le sodium mais pas d’échange de potassium. ​ Action hormonale de la Spironolactone qui peut causer des problèmes endocrinologiques : gynécomastie et hirsutisme V - Bon usage des diurétiques A.​ Surveillance des diurétiques Les diurétiques jouent sur le sodium mais comme il s'échange contre d'autres ions, il y a des conséquences sur les autres ions tels que le potassium, calcium, magnésium, chlore et protons. -​ Les ionogrammes des patients traités par des diurétiques vont devoir être fait régulièrement : une fois par an ou sur signes d’appel. -​ Il faut aussi une surveillance du rein : être sûr qu’il continue de bien fonctionner et que tout se passe bien -​ Il faut une surveillance du poids surtout pour les oedèmes : ils ne se voient pas toujours, parfois c'est un peu subtile, il faut toujours s'intéresser au poids du patient. -​ Il faut aussi surveiller la pression artérielle : + de volume = + de pression. -​ Il faut aussi surveiller les interactions médicamenteuses. -​ Un régime sans sel est recommandé : on parle d’un régime sans sel ajouté. L’utilisation de diurétiques peut se faire seul en urgence hypertensive, mais à long terme ils sont utilisés en association avec : -​ un IEC -​ un sartan -​ des inhibiteurs calciques -​ Des Beta-bloquants L’objectif quand on traite une HTA ou l’insuffisance cardiaque ça va être de régler les problèmes de la pathologie initiale, mais on sait que plus on associe de médicament, plus on attaque le problème par différents moyens. Quand c’est complexe, pour une cause avoir plusieurs solutions c’est mieux. 7/12  Ronéosaure 2024/2025 Système cardiovasculaire - les diurétiques ​ Professeur Gautier Depuis longtemps pour l'hypertension simple, on démarrait par un médicament si ça ne suffisait pas on en mettait un deuxième. ⇒ Depuis 2023, on fait des bi-thérapie pour l’hypertension avec les règles hygieno-dietetiques. ⇒ Pour l’insuffisance cardiaque c’est simple c’est de la trithérapie voire même la quadrithérapie. -​ Les gliflozines sont arrivés sur le marché. Ces médicaments sont initialement utilisés pour le diabète. ⇒ Pour l’HTA et l'insuffisance cardiaque, on aura de plus en plus d’associations. D’abord parce que ça permet de multiplier les effets différents donc d'être plus efficace mais également parce que ça permet de mettre des doses moins importantes donc de réduire le risque d’effets indésirables dose-dépendant. B.​ Traitement de l’HTA Pour le traitement de l’HTA, le traitement initial c’est une association double on met : IEC ou Sartan auquel on associe un inhibiteur calcique ou un diurétique. Si ça ne suffit pas au bout de plusieurs mois, si la pression ne diminue pas, on aura une hypertension résistante, on mettra en place une association triple -​ IEC ou Sartan + Antagoniste du calcium (= inhibiteur calcique) + Diurétique. En hypertension résistante, on rajoute du Spironolactone, un autre diurétique, un alpha bloquant : ça commence à être compliqué. /!\ Les bêta-bloquants sont passés en second plan dans le traitement de l’HTA. -​ Si un patient dit qu’il est sous bêta-bloquants pour son HTA, il faut chercher une cardiopathie associée ou alors la patiente est enceinte. C.​ Traitement de l'insuffisance cardiaque L’insuffisance cardiaque correspond à une suractivation du SRAA, une suractivation du système sympathique, le cœur n’en peut plus, il lâche. C’est de cette façon qu’on accumule de l’eau, qu’il y a beaucoup d’oedèmes, que le cœur se fatigue et donc il faut l’aider. Pour cela, il faut désactiver le SRAA, désactiver le système sympathique en partie. -​ On prend des bêta-bloquants avec activité sympathomimétique intrinsèque : c’est-à-dire des bêta-bloquants qui sont également cardio-stimulants. -​ On utilise des diurétiques de l’anse le plus souvent -​ Les gliflozines, qui sont des médicaments qui agissent au niveau du reins et qui empêchent la recapture du sucre. ⇒ C’est une innovation dans le traitement du diabète mais qui est aussi utilisée en cardiologie. C’est un bloqueur du transporteur du sucre au niveau du rein : le SGLT2. Il y a des bloqueurs des SGLT2, des inhibiteurs qui bloquent la pompe, c’est le sucre qui est concerné. Il n’y a plus d'absorption du glucose donc moins de sucre absorbé, il y a donc une réduction du diabète, ça marche très bien. Ça marche tellement bien que chez les patients cardiaques c’est extraordinaire donc aujourd’hui ils sont quasiment autant utilisés en 8/12  Ronéosaure 2024/2025 Système cardiovasculaire - les diurétiques ​ Professeur Gautier cardio qu’en diabétologie. Quand on voit un patient sous gliflozines, on n'est pas capable de dire s’il est diabétique ou cardiaque. Ça apporte chez les insuffisants cardiaques une plus-value importante au point de dire que maintenant c’est obligatoire dans une insuffisance cardiaque sévère d’associer gliflozines, bêta-bloquants, diurétiques et IEC. Dernier point : si on n’utilise pas un IEC, on utilise un antagoniste de la Néprilysine, celui qui va agir sur BNP, associé à un Sartan. VI.​ Les inhibiteurs calciques A.​ Généralités Les inhibiteurs calciques (IC) sont une classe de médicaments ayant pour principal effet la vasodilatation. Le calcium est un ion ubiquitaire dont la présence est essentielle dans la contraction musculaire. Il joue un rôle clé dans les fibres musculaires lisses (FML) vasculaires et dans le muscle cardiaque. Le transport du calcium dans les FML vasculaires s’effectue via un canal calcique, en particulier le canal L. Lorsque le canal est ouvert, le calcium entre dans la cellule, augmentant la contraction. À l’inverse, lorsqu’un inhibiteur calcique bloque ce canal, la contraction musculaire diminue, induisant une relaxation de la fibre musculaire. B.​ Propriétés pharmacodynamiques Les inhibiteurs calciques possèdent deux grandes propriétés pharmacodynamiques : ​ Effets vasculaires : ils entraînent une vasodilatation, ce qui est bénéfique dans le traitement de l’hypertension artérielle (HTA). ​ Effets cardiaques : certains IC ont une action cardiaque notable, en réduisant la fréquence et la force de contraction du cœur (effet inotrope et chronotrope négatif). C.​ Classification des inhibiteurs calciques 1.​ Dihydropyridines Les dihydropyridines agissent principalement sur les vaisseaux et sont donc particulièrement utilisées pour l’HTA. ​ Mécanisme d’action : Antagonistes calciques sélectifs des vaisseaux, elles induisent une vasodilatation artérielle importante. ​ Effet sur le cœur : Elles n’ont pas d’effet direct sur le nœud sinusal, mais peuvent provoquer une tachycardie réflexe en réponse à une hypotension. ​ Exemples de dihydropyridines : Nifédipine, Lercanidipine. ​ Particularité : Ces molécules portent le suffixe "-dipine".​ 2.​ Inhibiteurs calciques à tropisme cardiaque (Vérapamil, Diltiazem) Contrairement aux dihydropyridines, ces molécules agissent à la fois sur les vaisseaux et sur le nœud sinusal. ​ Mécanisme d’action : Ils ralentissent la conduction au niveau du nœud sinusal et de l’atrioventriculaire, induisant une bradycardie. ​ Exemples : Vérapamil, Diltiazem.​ 9/12  Ronéosaure 2024/2025 Système cardiovasculaire - les diurétiques ​ Professeur Gautier D.​ Effets pharmacologiques des IC 1.​ Effets vasculaires Vasodilatation générale et coronaire, réduisant ainsi la pression artérielle. 2.​ Effets cardiaques Effet inotrope négatif : diminue la force de contraction du cœur. Effet chronotrope négatif : réduit la fréquence cardiaque. E.​ Indications thérapeutiques Les inhibiteurs calciques sont utilisés dans plusieurs indications, notamment : -​ Hypertension artérielle (HTA). -​ Maladie coronarienne (permettent une vasodilatation coronarienne). -​ Angor stable et infarctus du myocarde (IdM). Cependant ils sont contre-indiqués en cas d’insuffisance cardiaque sévère non contrôlée.​ F.​ Effets indésirables (EI) ​ Vasodilatation excessive (surtout dihydropyridines) : ○​ Bouffées de chaleur (vasodilatation cutanée). ○​ Hypotension artérielle. ○​ Œdèmes périphériques. ​ Hypertrophie gingivale : Peut apparaître après un traitement prolongé. ​ Troubles de conduction intra-cardiaque : Uniquement observés avec les inhibiteurs à tropisme cardiaque (ex. Vérapamil). ​ Effets sur la fréquence cardiaque : Tachycardie réflexe (uniquement avec les dihydropyridines) ou bradycardie (uniquement avec le Vérapamil et Diltiazem). G.​ Interactions médicamenteuses Les inhibiteurs calciques interagissent avec plusieurs classes de médicaments : ​ Médicaments à impact adrénergique (bêtabloquants, alpha-1 bloquants, antidépresseurs) : majoration de l’hypotension. ​ Médicaments inotropes négatifs (bêtabloquants) : risque accru d’insuffisance cardiaque. ​ Médicaments inducteurs ou inhibiteurs du CYP3A4 : influencent la métabolisation des IC.​ VII.​ Les β-bloquants A.​ Généralités Les bêtabloquants sont des médicaments antagonistes compétitifs des récepteurs bêta-adrénergiques. Ils agissent en bloquant ces récepteurs, ce qui entraîne une diminution de l’activité du système sympathique. Ils peuvent provoquer une hypoglycémie, un effet secondaire à surveiller, notamment chez les patients diabétiques. 10/12  Ronéosaure 2024/2025 Système cardiovasculaire - les diurétiques ​ Professeur Gautier B.​ Indications Les bêtabloquants sont principalement utilisés dans le traitement de l’hypertension artérielle (HTA), en particulier lorsqu’elle est associée à une cardiopathie. Ils sont également prescrits pour traiter les troubles du rythme cardiaque et l’insuffisance cardiaque, notamment le bisoprolol, qui est l’un des plus couramment utilisés. À faible dose, ces médicaments permettent une meilleure utilisation de l’oxygène par le cœur. En dehors des pathologies cardiaques, les bêtabloquants peuvent aussi être indiqués dans d’autres affections comme la migraine et les varices. Les bêtabloquants sont indiqués dans plusieurs pathologies, selon la molécule utilisée. Ils sont notamment prescrits pour : ​ L’angor et la prévention des récidives après un infarctus du myocarde (post-IdM). ​ Le traitement des troubles du rythme cardiaque (antiarythmiques). ​ L’insuffisance cardiaque. C.​ Les récepteurs bêta-adrénergiques Les bêtabloquants agissent sur les récepteurs bêta-adrénergiques, qui font partie du système sympathique : ​ Les récepteurs bêta-1 se trouvent principalement dans le cœur. ​ Les récepteurs bêta-2 sont présents dans les poumons et l’utérus. ​ Les récepteurs bêta-3 se situent dans le tissu adipeux et participent à la lipolyse. D.​ Types de β-bloquants 1.​ Bêtabloquants non sélectifs Les bêtabloquants non sélectifs bloquent à la fois les récepteurs bêta-1 et bêta-2. Le chef de file de cette catégorie est le propranolol. ​ En bloquant les récepteurs bêta-1, ces médicaments réduisent la stimulation cardiaque. ​ En bloquant les récepteurs bêta-2, ils inhibent la vasodilatation, la bronchodilatation et l’utéro-relaxation. Comme ces médicaments n’agissent pas sur les récepteurs alpha, ils n’ont pas d’effet vasoconstricteur direct. Cependant, leur inhibition de la vasodilatation peut provoquer des effets indésirables, comme une accentuation du syndrome de Raynaud. 2.​ Bêtabloquants sélectifs bêta-1 (cardiosélectifs) Les bêtabloquants dits cardiosélectifs agissent préférentiellement sur les récepteurs bêta-1, situés au niveau du cœur. Un exemple de cette classe est l’aténolol. E.​ Propriétés pharmacodynamiques 1.​ Effets sur le cœur Les bêtabloquants exercent plusieurs effets sur l’activité cardiaque : ​ Effet inotrope négatif : diminution de la force de contraction du cœur. ​ Effet bathmotrope négatif : réduction de l’excitabilité du muscle cardiaque. ​ Effet dromotrope négatif : ralentissement de la conduction de l’influx nerveux dans le cœur. ​ Effet chronotrope négatif : diminution de la fréquence cardiaque. 11/12  Ronéosaure 2024/2025 Système cardiovasculaire - les diurétiques ​ Professeur Gautier De manière générale, ces médicaments exercent un frein permanent sur le cœur, limitant ainsi l’augmentation excessive du rythme cardiaque en réponse à l’activité physique. 2.​ Effets indésirables Les bêtabloquants peuvent entraîner plusieurs effets secondaires : ​ Vasoconstriction, pouvant aggraver des pathologies comme l’artérite ou le syndrome de Raynaud. ​ Bronchoconstriction, ce qui contre-indique leur utilisation chez les patients asthmatiques ou atteints de BPCO. ​ Hypoglycémie, un effet à surveiller particulièrement chez le nourrisson et le fœtus en cas de prise par la mère enceinte. ​ Bradycardie, qui peut être préoccupante chez le fœtus et le nouveau-né lorsque la mère est traitée par bêtabloquants. ​ Bloc auriculo-ventriculaire, pouvant aggraver certains troubles de la conduction cardiaque. ​ Insomnie et cauchemars, en raison de leur passage possible à travers la barrière hémato-encéphalique (BHE). ​ Impuissance, un effet secondaire parfois rapporté. 🚨 Les bêtabloquants ne doivent jamais être arrêtés brutalement. 🚨 ​ En effet, l’arrêt soudain entraîne une up-régulation des récepteurs bêta, ce qui peut provoquer une réaction excessive du système sympathique et aggraver l’état du patient. Le corps, habitué à fonctionner au ralenti sous l’effet des bêtabloquants (down-régulation des récepteurs), réagit de manière brutale en cas d’arrêt soudain. F.​ Choix d’un β-bloquants Le choix d’un bêtabloquant dépend de plusieurs critères : 1. L’indication médicale Dans l’HTA, les bêtabloquants sont aujourd’hui moins utilisés, au profit des IEC, des sartans ou des diurétiques. Ils restent indiqués en cas d’HTA associée à une cardiopathie. 2. Les caractéristiques pharmacocinétiques Les bêtabloquants liposolubles passent facilement la barrière hémato-encéphalique et sont éliminés par voie hépatobiliaire. Les bêtabloquants hydrosolubles sont éliminés principalement par voie rénale. 3. Les caractéristiques pharmacodynamiques Certains bêtabloquants possèdent une activité sympathomimétique intrinsèque, ce qui peut être un avantage pour certains patients (insuffisance cardiaque, troubles de la conduction, asthme). D’autres sont dépourvus de cette activité, ce qui les rend plus adaptés à l’insuffisance coronaire, à l’HTA ou à l’anxiété. 12/12