Farmacologia - Medicações Para a Superfície Ocular PDF

Farmacologia - MEDICAÇÕES PARA A SUPERFÍCIE OCULAR LUBRIFICANTES Os lubrificantes se apresentam na forma de colírio ou gel, sendo a primeira linha no tratamento do olho seco. Causam alívio dos sintomas por reduzir a osmolaridade da lágrima e diluir os fatores pró-inflamatórios d...

Farmacologia - MEDICAÇÕES PARA A SUPERFÍCIE OCULAR LUBRIFICANTES Os lubrificantes se apresentam na forma de colírio ou gel, sendo a primeira linha no tratamento do olho seco. Causam alívio dos sintomas por reduzir a osmolaridade da lágrima e diluir os fatores pró-inflamatórios da superfície ocular. Os lubrificantes em gel aumentam o tempo de contato da medicação com a superfície ocular, mas podem causar borramento visual, sendo mais utilizados à noite. Os conservantes presentes na formulação de alguns colírios podem causar toxicidade à camada lipídica e ao epitélio da córnea. Os principais conservantes utilizados nos lubrificantes são: ○ Cloreto de benzalcônio (composto quaternário de amônio). ○ Timerosal. ○ Clorobutanol (alcoólico). ○ EDTA. ○ Clorexidina. ○ Complexo oxicloro estabilizado. ○ Perborato de sódio. Alguns conservantes se degradam em contato com o ambiente, como o perborato de sódio e o oxicloro estabilizado; o objetivo aqui é evitar os efeitos adversos da toxicidade. Pacientes que necessitam de instilação frequente de lubrificantes (mais do que 4 vezes ao dia) se beneficiam de opções sem conservantes.  O hialuronato de sódio é um dos principais lubrificantes disponíveis no mercado. Esta medicação inclusive está associada à melhora dos padrões citológicos da superfície ocular. IMUNOSSUPRESSORES/ IMUNOMODULADORES A ciclosporina a 0,05% é utilizada na síndrome do olho seco por estimular a secreção lacrimal, além de controlar a inflamação da superfície ocular. As principais indicações são o olho seco por deficiência aquosa, disfunção de glândulas de Meibomius, rosácea, doença do enxerto versus hospedeiro e conjuntivite alérgica. Tacrolimus e pimecrolimo são imunomoduladores de ação semelhante à da ciclosporina, utilizados na forma de pomada. VITAMINA A A deficiência de vitamina A causa olho seco por deficiência da camada de mucina/perda de células caliciformes e diminuição da produção da camada aquosa da lágrima. A utilização dos colírios de vitamina A é controversa, sendo utilizados sobretudo em casos graves de olho seco. O objetivo é inibir a metaplasia escamosa e a queratinização da superfície ocular, além de aumentar o número de células caliciformes. SORO AUTÓLOGO O soro autólogo na forma de colírio é eficaz no tratamento do olho seco, sendo superior aos lubrificantes nos casos mais graves. Suas propriedades são semelhantes às da lágrima natural, apresentando fatores de crescimento, vitaminas e fibronectina.  Estas substâncias auxiliam na proliferação, migração e diferenciação dos epitélios corneano e conjuntival. O soro autólogo não apresenta antigenicidade e não contém conservantes, podendo ser diluído em BSS. Após aberto, o frasco deve ser armazenado a 4ºC por um período menor que 15 dias. Medidas rigorosas de controle de contaminação são necessárias. TETRACICLINAS E DERIVADOS As tetraciclinas são antibióticos que inibem a síntese proteica ribossomal, ligando-se à subunidade ribossômica 30S. Os principais exemplos de antibióticos da classe são a tetraciclina, a doxiclina e a minociclina. A doxiciclina e a minociclina têm maior comodidade posológica, sendo utilizadas de 12/12 horas, enquanto a tetraciclina é utilizada de 6/6h. Além disso, a tetraciclina tem sua absorção prejudicada pelos alimentos, devendo ser ingerida com o estômago vazio; por sua vez, a doxiciclina pode ser utilizada independente da alimentação, pois sua absorção não é afetada. Além de seu efeito antibiótico, estas drogas inibem as metaloproteinases, como as colagenases e elastases, e também inibem as lipases. Ao inibir estas, tornam a secreção lacrimal mais fluida, melhorando o olho seco evaporativo. A inibição das colagenases e elastases evita o melting corneano nas ceratites infecciosas. Esta classe de medicação é contraindicada em menores que 8-12 anos e gestantes, pois podem causar descoloração de dentes e ossos.  Além disso, interferem no efeito de alguns anticoagulantes, como a varfarina, potencializando sua ação e aumentando o risco de sangramentos. Outro efeito indesejado é a redução do efeito de alguns contraceptivos orais. A doxiciclina não tem sua absorção prejudicada pela ingestão concomitante de medicamentos, o que não ocorre com a tetraciclina, que deve ser ingerida com o estômago vazio. Tetraciclinas, doxiciclina e minociclina são contraindicadas em gestantes e crianças menores que 8-12 anos. A minociclina e a doxiciclina tem posologia mais cômoda (12/12h), enquanto as tetraciclinas são utilizadas de 6/6h. As tetraciclinas e seus derivados são utilizadas em pacientes com úlceras corneanas, por sua ação inibidora das metaloproteinases, evitando o melting corneano. ÁCIDOS GRAXOS ESSENCIAIS (Ômega 3) Alteram a composição lipídica da lágrima, melhorando a fluidez e a estabilidade do filme lacrimal no olho seco evaporativo. No olho seco por deficiência aquosa, reduzem a inflamação da superfície ocular e melhoram os sintomas de olho seco. SOLUÇÕES PARA IRRIGAÇÃO INTRAOCULAR As soluções devem ser isotônicas e com pH ao redor de 7, para maior proteção ao endotélio corneano. Contêm magnésio, cálcio, bicarbonato, glicose e glutation.  A adição de substâncias como midriáticos, mióticos, antibióticos e anestésicos aumentam o potencial de toxicidade. Solução salina balanceada (BSS) ○ Solução de escolha para irrigação ocular. ○ pH de 7,4 (igual ao do aquoso). ○ Osmolaridade 305 mOsm/L (igual ao aquoso). ○ A perda endotelial durante cirurgia com BSS é de 7% em média, contra 31% com ringer lactato. ○ O BSS plus possui glutation e glicose. ○ O acréscimo de adrenalina à solução de BSS não altera seu pH, pois a solução é tamponada. Ringer lactato (RL) ○ Não é uma solução adequada, por ser tóxico ao endotélio e hipotônico em relação ao aquoso, predispondo ao edema de córnea. ○ pH entre 6 e 7,2. ○ Osmolaridade 277 mOsm/L (hipotônico). ○ Ao se adicionar adrenalina ao Ringer, alterase o pH e a osmolaridade da solução, pois o RL não é tamponado e a solução de adrenalina tem pH baixo. ○ A irrigação intravítrea com Ringer pode causar catarata subcapsular. Soro fisiológico ○ Não é uma solução adequada, por ser tóxico ao endotélio e hipotônico em relação ao aquoso, predispondo ao edema de córnea.  ○ pH entre 4,5-7,2. ○ Osmolaridade 290 mOsm/L (hipotônico). A perda endotelial é maior com o Ringer em relação ao BSS. O BSS é uma solução tamponada, diferentemente do Ringer. O BSS é isotônico e o Ringer hipotônico em relação ao aquoso. O pH do BSS é de 7,4, igual ao do aquoso, e o do Ringer é de 6 a 7,2. ATIVADOR DO PLASMINOGÊNIO TECIDUAL (t-PA) O t-PA estimula a produção de plasmina, que degrada a rede de fibrina insolúvel que forma o coágulo. O t-PA recombinante produzido por engenharia genética é muito similar ao t-PA natural, não sendo antigênico. Desta forma, pode ser utilizado repetidas vezes, sem causar alergia. Suas principais indicações oftalmológicas são: ○ Reduzir reações inflamatórias e formação de membranas de fibrina (utilizado na câmara anterior). ○ Reduzir complicações fibrinoproliferativas. ○ Lise de coágulo em hemorragias subretinianas. ○ Aceleração do clearance das hemorragias intraoculares. Na dose de 25 µg, não causa toxicidade ocular. A partir de 75 µg pode ser tóxica para os fotorreceptores. Sua atividade é dose dependente, ou seja, ocorre aumento da atividade com o aumento da dose.  No entanto, existe um valor limite a partir do qual o aumento não causa mudança do efeito. A fibrinólise é um sistema enzimático fisiológico do plasma que permite dissolver a rede de fibrina de um coágulo. O fator tecidual ativador do plasminogênio ativa o plasminogênio em plasmina. A plasmina degrada a rede de fibrina em produtos solúveis de fibrina. O fator humano t-PA recombinante (rt-PA), produzido por engenharia genética, é indistinguível do tPA extraído dos tecidos humanos normais e, portanto, não é antigênico. Em oftalmologia, o t-PA está indicado para: ○ diminuir a reação inflamatória; ○ a formação de membranas de fibrina no pós-operatório de cataratas, cirurgias filtrantes e vitrectomias; ○ melhorar a reperfusão de oclusões venosas; ○ acelerar o clearance de hemorragias sub-retinianas, vítreas e hifemas; ○ acelerar o clearance da inflamação, ○ diminuir as complicações fibrinoproliferativas nas endoftalmites; ○ tratar hemorragias subconjuntivais pós-cirurgia para glaucoma. A administração do t-PA pode ser por via tópica (em forma de colírio), lentes de contato de colágeno, injeção subconjuntival, injeção intraocular na câmara anterior, na cavidade vítrea ou no espaço sub-retiniano. Não são observados efeitos adversos sobre a hemostasia sistêmica com a administração ocular. Na dose de 25µg, a medicação é isenta de toxicidade ocular. A partir de 75 µg pode ocorrer perda dos fotorreceptores.