Farmacocinética Clínica. Monitorización Farmacocinética PDF

FARMACOLOGÍA CLÍNICA APUNTANDO GALLINAS TEMA 7.1. 2024: Lo que aparezca en cursiva no se ha dado este año ÍNDICE Objetivos de la monitorización farmacoterapéutica (TDM) Factores modificado...

FARMACOLOGÍA CLÍNICA APUNTANDO GALLINAS TEMA 7.1. 2024: Lo que aparezca en cursiva no se ha dado este año ÍNDICE Objetivos de la monitorización farmacoterapéutica (TDM) Factores modificadores y condicionantes Fármacos que monitorizar Criterios para monitorizar Indicaciones de la monitorización (TDM) Parámetros Farmacocinéticos Tipos de Farmacocinética Modelos farmacocinéticos Casos clínicos Conclusiones INTRODUCCIÓN FARMACOCINÉTICA (PK). Es la ecuación matemática del fármaco dentro del organismo. Estudio de los diferentes procesos biológicos que afectan a la disolución, absorción, distribución, metabolismo y eliminación de los fármacos (proceso LADME). El metabolismo sobre todo a nivel hepático y la eliminación del fármaco sobre todo a nivel renal. Estudia la evolución de las concentraciones de los fármacos en los fluidos y tejidos del organismo a lo largo del tiempo, así como las relaciones matemáticas entre el régimen de dosificación y las [ ] plasmáticas resultantes. Se estudia en gráficas de concentración-tiempo. Efecto del ORGANISMO SOBRE EL FÁRMACO FARMACODINAMIA (PD). Es el estudio de los efectos biológicos resultantes de la interacción entre fármacos y los sistemas biológicos. Se estudia en gráficas de efecto-concentración. Efecto del FÁRMACO SOBRE EL ORGANISMO FARMACOCINETICA CLINICA - “Disciplina de las ciencias de la salud que se ocupa de la aplicación de la farmacocinética al cuidado terapéutico, seguro y eficaz del paciente individual” Gerard Levy, 1978 - “Conjunto de actividades dirigidas a diseñar pautas posológicas individualizadas mediante la aplicación de los principios PK/PD con el objetivo de alcanzar beneficios terapéuticos específicos en pacientes concretos. 0 FARMACOLOGÍA CLÍNICA APUNTANDO GALLINAS MONITORIZACIÓN FARMACOCINÉTICA (MTF /TDM) VS. NIVEL PLASMÁTICO (valor puntual) IMPORTANTE Para comenzar, hablaremos de la diferencia entre la monitorización farmacocinética o farmacoterapéutica (TDM) y el nivel plasmático. En clínica, lo que se hace muchas veces es fijarse en un solo nivel plasmático analítico y, a partir de ahí, interpretar los niveles. No obstante, esto no es monitorización: una recta no se puede trazar con un solo punto, sino que debemos tener en cuenta más de un punto de la recta, así como los parámetros farmacocinéticos y clínicos del paciente. Un nivel plasmático es una estimación puntual de la concentración de fármaco en el organismo. Hay que diferenciarlo de la monitorización farmacocinética ya que el nivel plasmático es una estimación puntual y con la monitorización farmacocinética podemos hacer una estimación porque hay mayor cantidad de datos, modelos cartesianos que explican el funcionamiento del fármaco dentro del organismo… En resumen: Si tienes que monitorizar un fármaco, no puedes fijarte en un solo valor, sino que, al mismo tiempo, debes predecir en qué punto se encuentra en este momento y prever que, si no lo controlamos, se nos puede ir a otro punto. NOTA. En una gráfica concentración- tiempo tenemos el nivel plasmático mínimo eficaz y el mínimo otuzco. Si no se llega al nivel mínimo eficaz no hay efecto terapéutico en el paciente y si te pasas del mínimo tóxico aparece toxicidad. 1. OBJETIVOS DE LA MONITORIZACIÓN FARMACOTERAPÉUTICA (TDM) a) Individualizar las pautas de dosificación de medicamentos que presenten un estrecho margen terapéutico, y en situaciones en las que sea previsible una importante modificación en el comportamiento cinético del fármaco. Es decir, en aquellos fármacos con estrecho rango terapéutico, monitorizarlos e individualizar la posología. b) Ayudar a identificar posibles causas (incumplimiento, interacciones, errores de medicación) de una respuesta inesperada al tratamiento (ineficacia o toxicidad). 2. FACTORES MODIFICADORES Y CONDICIONANTES 2.1. FACTORES MODIFICADORES Encontramos factores relacionados con el paciente, la fisiopatología y el medicamento (tanto el estudiado como los concomitantes): Comportamiento intrínseco del propio paciente. Metabolismo, distribución, eliminación renal, etc. Factores fisiopatológicos. Edad, sexo, herencia genética, adherencia, función renal y hepática (IR, IH), shock hemodinámico, desnutrición grave, embarazo (durante la gestación se crea una situación de tercer espacio, de manera que un fármaco no se comporta igual en una chica embarazada que no gestante), etc. Factores relacionados con el medicamento en cuestión. Dosis, vía y forma de administración (formulación), hora del día, tiempo de tratamiento, interacciones, tolerancia, etc. Factores relacionados con otros medicamentos administrados concomitantemente. 1 FARMACOLOGÍA CLÍNICA APUNTANDO GALLINAS 2.2. FACTORES CONDICIONANTES DE LA VARIABILIDAD DE LA RESPUESTA *TOLERANCIA. Significa que para conseguir el mismo efecto se necesita más dosis. Este esquema lo ha leído tal cual 3. FÁRMACOS QUE MONITORIZAR ¿Qué fármacos se pueden monitorizar?: Si hay un parámetro de seguimiento del fármaco, no es necesario monitorizar con niveles plasmáticos. Es el caso del acenocumarol (dicumarínicos) con el INR y TRT. Es decir, que si tenemos un parámetro que nos permite predecir la respuesta, no tiene sentido monitorizar (ves una respuesta en el paciente que a la vez correlacionas con los valores de ese parámetro). Otro ejemplo serían los antidiabéticos orales porque podemos controlarlos a partir de los niveles de glucemia. TRT: tiempo en rango terapéutico. No todos los fármacos son candidatos a monitorizar sus niveles plasmáticos. 3.1. FÁRMACOS A MONITORIZAR DE USO COMÚN Digoxina, teofilina y antiinfecciosos (vancomicina y aminoglicósidos). *La digoxina se usa para controlar la FA y muchos pacientes ingresan porque no están bien controlados. DE UTILIZACIÓN ESPECIALIZADA Antiepilépticos: fenitoína, carbamazepina, ácido valproico, fenobarbital, topiramato, lamotrigina, etc. Inmunosupresores: ciclosporina y tacrolimus. Psicofármacos: litio. VIH: efavirenz. 2 FARMACOLOGÍA CLÍNICA APUNTANDO GALLINAS Antineoplásicos: MTX (el metotrexato clásico, sobre todo a altas dosis), inhibidores de la tirosin-kinasa. Biológicos para Reumatología, Digestivo y Dermatología: infliximab, adalimumab, etanercept. 4. CRITERIOS PARA PODER MONITORIZAR UN FÁRMACO Debe existir una buena correlación entre el efecto farmacológico (o tóxico) y las concentraciones (plasmáticas) medidas. Esto es algo que no siempre se produce. Estrecho margen terapéutico. Concentraciones tóxicas y concentraciones terapéuticas muy cercanas. Alta variabilidad inter e intraindividual farmacocinética. Efecto farmacológico difícil de medir. Es el caso de situaciones como un gran quemado. Metodología analítica disponible. Rápida obtención del resultado. Muchos fármacos ya tienen una prueba que permite ver el nivel plasmático. En el HUB se está monitorizando: vancomicina, aminoglucósidos (gentamicina, tobramicina, netilmicina y amikacina) y digoxina. También algunos biológicos como adalimumab e infliximab. IMPORTANTE. HAY QUE SABERSE DE LA TABLA LOS RANGOS TERAPÉUTICOS DE VANCOMICINA, AMINOGLUCÓSIDOS (gentamicina, tobramicina y netilmicina) y DIGOXINA. 2024: ESTE AÑO NO HA MENCIONADO ESTO NI VIENE EN LOS APUNTES, PERO ME LO MIRARÍA POR SI ACASO. Del resto de la tabla podéis pasar. NOTA. Cuando pone en la tabla valle y pico hay que pensar en la gráfica que sigue la concentración-tiempo de los fármacos, pensar que la gráfica tiene forma de ola, por lo tanto cuando sube la ola sería el pico y cuando baja sería el valle. En algunos fármacos nos interesa monitorizar el valle como es el caso de la digoxina mientras que en otros como los aminoglucósidos nos interesa monitorizar el pico ya que el objetivo en estos fármacos es minimizar la ototoxicidad y nefrotoxicidad que producen. VANCOMICINA (ab que se infrautiliza): - Valle: 10-15 mg/l en bacteriemia e infección tejidos blandos). Infecciones moderadas. - Valle: 15-20 mg/l en endocarditis, neumonía, meningitis y osteomielitis. Infecciones graves. - AUC/CMI>400 mg*h/l AMINOGLUCÓSIDOS: ototoxicidad y nefrotoxicidad es la mayor toxicidad que tienen. En este caso, los rangos terapéuticos dependen de si es un régimen de dosis convencional múltiple o de dosis única diaria. - DOSIS CONVENCIONAL (1,7 mg/kg/8 h) → Pico >5 mg/l → Valle mayor actividad y/o toxicidad). 6.4. ESTUDIO PK Necesario conocer los parámetros farmacocinéticos que explican el ADME del fármaco: - Volumen de distribución (Vd) aparente - Aclaramiento (o clearance) (Cl) - Área bajo la curva de la concentración plasmática-tiempo en 24 horas (ABC24 ó AUC24) - Constante de eliminación (Ke) - Tiempo de vida de eliminación (t1/2) 11 FARMACOLOGÍA CLÍNICA APUNTANDO GALLINAS 6.5. VOLUMEN DE DISTRIBUCIÓN (Vd) El volumen de distribución (Vd) es la relación entre una dosis y una concentración plasmática y nos da una idea de cómo difunden los fármacos a los tejidos. La relación entre la dosis (mcg, mg, g) y el volumen en que se encuentra (mL, L) genera una concentración (mcg/L, mg/L, etc.). Así se estima el volumen de distribución aparente. IMPORTANTE. Un volumen de distribución (Vd) elevado se relaciona con bajas [F]plasm, ya que se distribuye bien fuera del espacio vascular (buena penetración en tejidos). Permite medir la amplitud de la distribución de un fármaco en el organismo. Depende de la UPP. El volumen de distribución puede oscilar entre 0,1 - 1: Vd=0,1 significa que hay una alta UPP. Vd>1 significa que hay un secuestro intenso por los tejidos. Los demás apartados de la tabla no los ha nombrado pero los dejo por si acaso. IMPORTANTE. El Vd determina la DOSIS DE CARGA que es necesaria para determinadas situaciones: 6.6. ACLARAMIENTO (Cl) NO - ACLARAMIENTO (Cl (ml/min; L/h)): capacidad intrínseca de ELIMINACIÓN del fármaco de la SANGRE o PLASMA. - Representa el VOLUMEN DE PLASMA (o SANGRE) del que se extrae el fármaco en un periodo de tiempo determinado - IMPORTANTE. Se define como el VOLUMEN DE SANGRE que se DEPURA por UNIDAD DE TIEMPO (ml/min; l/h) - Describe la EFICIENCIA de la ELIMINACIÓN IRREVERSIBLE de un fármaco del organismo - Principales vías de eliminación: Excreción Renal y Metabolismo Hepático. Otras: excreción biliar,metabolismo extrahepático, etc. 12 FARMACOLOGÍA CLÍNICA APUNTANDO GALLINAS 6.7. TIEMPO MEDIO (t1/2) IMPORTANTE El tiempo medio es el tiempo (en horas) para que la concentración del fármaco se reduzca a la mitad. Conocerlo nos permite saber cuándo se alcanza el estado estacionario (SS: steady state) del fármaco, de manera que podamos predecir cuándo se eliminaría el fármaco del organismo. El tiempo necesario tanto para el estado estacionario como para la eliminación es 5-6 veces el tiempo medio (t1/2). Tener en cuenta que el estado estacionario se alcanza si la frecuencia de administración = t1/2. Es decir, a las 5 o 6 semividas el fármaco llega a estado estacionario y empieza su eliminación. El t ½ está relacionado con la CONSTANTE DE ELIMINACIÓN (Ke) - EJEMPLO: En niños, la vancomicina tiene una semivida de 6 horas (t1/2 = 6h) y la posología es de 15 mg/kg c/6h. El tss = 5 x 6h = 30 h → 30 horas es lo que tardaría el fármaco en llegar a esa zona de estado estacionario y ya empieza a eliminarse el fármaco. - Fármacos con corta vida media (ejemplo: t1/2 = 1 h) y con frecuencia de administración cada 12 h, no alcanzarán nunca el estado estacionario (5 x 1 = 5 h ya no quedaría concentración detectable en sangre). TIEMPO MEDIO = ↑ UTILIDAD PRÁCTICA 6.8. CONSTANTE DE ELIMINACIÓN (Ke) Y RELACIÓN CON t1/2. - La t1/2 se relaciona con la CONSTANTE DE ELIMINACIÓN (Ke). - La CONSTANTE DE ELIMINACIÓN (Ke (h-1)) es la FRACCIÓN O PORCENTAJE de la CANTIDAD TOTAL DE FÁRMACO ELIMINADA del organismo POR UNIDAD DE TIEMPO (se expresa en tiempo recíproco) y se calcula en función del Cl (aclaramiento) y el Vd (volumen de distribución). - También se puede definir como la fracción del Vd que quedará limpio de fármaco por unidad de tiempo. Ejemplo: Ke = 0,1h-1 significa que en 1 h se elimina el 10% de la [F] que existía 1 hora antes. - IMPORTANTE. Relación con entre la Ke y el t1/2 - Fármacos con Ke baja: eliminación lenta; Ke alta: elevada velocidad de eliminación. La mayoría de los fármacos tienen una Ke entre 0,01 y 3h-1. 6.9. ESTADO ESTACIONARIO De cara a interacciones, eficacia o toxicidades es útil conocer cuánto tiempo está el fármaco en el organismo, por lo que interesa monitorizar en el estado estacionario. Por animar un poco esta basura de tema jeje 13 FARMACOLOGÍA CLÍNICA APUNTANDO GALLINAS En semividas (t1/2) prolongadas, hay que tener cuidado y relacionarlo con el tiempo estacionario (SS). Por ejemplo, en un paciente adulto sano la digoxina tiene una semivida de 36-48 horas, mientras que, en un paciente con IR la semivida llega a 4-5 días, pudiendo darse una intoxicación muy fácilmente. Si hay una situación clínica de urgencia hay que actuar para llegar aquí cuanto antes con una dosis de carga. 6.10. ÁREA BAJO LA CURVA (AUC o ABC) - El área bajo la curva (AUC) concentración plasmática-tiempo representa la exposición del organismo al fármaco. - Las unidades son concentración/tiempo. - Mayor exposición al fármaco cuanto menor sea el aclaramiento (Cl). 7. TIPOS DE FARMACOCINÉTICA CINÉTICA LINEAL. En los fármacos con cinética lineal, la concentración del fármaco es directamente proporcional a la dosis administrada. La gráfica de estos fármacos es una línea con pendiente perfecta y ahí las constantes muchas veces son variables. CINÉTICA NO LINEAL (MICHAELIS-MENTEN). Partiendo de la gráfica anterior, vemos que, aunque al principio la relación se aproxime a lineal, llega un momento en el que, con pocos incrementos de dosis, el fármaco se acumula porque no se está eliminando adecuadamente, pudiendo dar lugar a una intoxicación, es decir, llega un momento en el que se satura el proceso de eliminación en el paciente porque la cinética no es lineal. Un ejemplo es la fenitoína, así como las dosis altas de barbitúricos, salicilatos, teofilina, etc. 14 FARMACOLOGÍA CLÍNICA APUNTANDO GALLINAS 7.1. EXCRECIÓN Se relaciona con la función renal del paciente y, sobre todo, con la filtración glomerular, para eso hay fórmulas de aclaramiento. Muchos fármacos se eliminan por filtración glomerular y, por tanto, aquellas fórmulas basadas en el clearance de creatinina para estimar la velocidad de filtración glomerular (Cockroft-Gault, MDRD, Schwartz (pediatría)) ayudarán a evaluar la necesidad de ajustar la dosis. *CK DE EPI es como medimos el filtrado glomerular. Tener en cuenta si la eliminación del fármaco es renal o no. 8. MODELOS FARMACOCINÉTICOS 8.1. MODELIZACIÓN MATEMÁTICA DEL FÁRMACO EN EL ORGANISMO Esas concentraciones plasmáticas de fármaco ([Fármaco]plasm) y tiempos se introducen en modelos matemáticos. Con los datos de [Fármaco]plasm vs. Tiempo de una dosis → la PK se puede utilizar empleando modelos que simplifican los datos. De ahí provienen fórmulas matemáticas con las que se pueden calcular posteriormente los parámetros PK. Modelos compartimentales para comprender los cambios en el ADME. 8.2. MODELOS COMPARTIMENTALES MODELO MONOCOMPARTIMENTAL. Considera que el organismo se comporta como un solo compartimento, no hay paso a tejidos. La dosis se distribuye rápidamente en el compartimento central (1), alcanzando el equilibrio de distribución inmediatamente. Así es como se comportan los fármacos hidrofílicos (como no son liposolubles no se difunden y no suelen ir a tejidos): beta lactámicos y aminoglicósidos. Muchas veces los bicompartimentales los reducimos a los monocompartimentales porque estos últimos son más sencillos. 15 FARMACOLOGÍA CLÍNICA APUNTANDO GALLINAS BICOMPARTIMENTALES. Consideran que hay un compartimento central y otro periférico. Se aplica sobre todo a fármacos liposolubles. Existe un equilibrio entre ambos compartimentos y desde el compartimento central (1) se elimina el fármaco. La dosis se distribuye primero en el compartimento central (1) y luego en el compartimento periférico (2). La distribución no es instantánea, demora un tiempo hasta alcanzar el equilibrio (fármacos liposolubles → mayor acceso a tejidos). - El compartimento central es aquel desde el cual el fármaco se elimina y donde está la fracción libre. - El compartimento periférico es donde se puede difundir y almacenar, como es el caso del tejido adiposo. Con respecto a la unión a proteínas, esta tiene lugar en el compartimento central, si bien el fármaco que va unido a proteínas (sobre todo albúmina) no está libre. En el modelo bicompartimental, el fármaco puede tener o no unión a proteínas. En caso de que sí que se dé esa unión, si ese fármaco se administra junto a otro que también se une a proteínas, desplaza al primero, aumentando su fracción libre, de manera que este ejerce más efecto (tiene un efecto tóxico mayor y tienes que bajar dosis o espaciar frecuencias). RESUMEN. Donde se ejerce efecto y se elimina es el central. Donde se acumula es el periférico. Hay un equilibrio entre ambos. Si el fármaco es liposoluble y, por tanto, va a tejido adiposo, este está actuando como reservorio y sería más difícil eliminarlo. 8.3. TIPO DE CINÉTICA IMPLICADA LINEAL. La concentración plasmática cambia con la dosis; eliminación constante y es una fracción de fármaco por unidad de tiempo: ABC, Cl, Vd y t1/2 son constantes. Cambios en las dosis no deberían generar cambios en esos parámetros (en estado estacionario). En la lineal hay una pendiente perfecta. NO LINEAL. Existe variación en esos procesos que no es proporcional a la dosis administrada. Parámetros farmacocinéticos fluctúan dependiendo de la concentración plasmática del paciente. Se trata de procesos SATURABLES como es el caso de la fenitoína. ESTIMACIÓN BAYESIANA. Además de los datos actuales del paciente, en el modelo se incluye el comportamiento cinético del fármaco en una POBLACIÓN con características similares a las del paciente tratado (información poblacional). El objetivo de la estimación Bayesiana es conocer el comportamiento PK medio de una población diana. Estudia la variabilidad inter e intraindividual de las concentraciones plasmáticas y de los parámetros PK del fármaco en un grupo de población con unas características similares determinadas. 16 FARMACOLOGÍA CLÍNICA APUNTANDO GALLINAS Estudia la relación entre farmacocinética y factores demográficos, fisiopatológicos, genéticos, etc. En otras palabras, no es lo mismo monitorizar un fármaco en un asiático que en un caucásico, para ello existe el concepto de estimación bayesiana, que hace referencia a que tú metes los datos del paciente en una base de datos según población, si bien también debes tener en cuenta los datos poblacionales de otros pacientes que has ido estudiando, de tu experiencia. IMPORTANTE: Tener en cuenta que cuanta más estimación bayesiana, más representativa de nuestra población serán estas estimaciones y más certeras. Este esquema hay que mirarlo con detenimiento, es nuevo de este año PROGRAMA INFORMÁTICO: PKS Mediante un modelo de estimación Bayesiana, que relaciona los datos de nuestro paciente con los datos de una población, el PKs estima el comportamiento individual del fármaco en el paciente y nos dibuja la gráfica de concentraciones plasmáticas más probable. - Es suficiente con una toma de muestra para predecir el comportamiento cinético. - Importante la veracidad de los datos (horas de muestreo). - Herramienta de apoyo en la decisión clínica. 17 FARMACOLOGÍA CLÍNICA APUNTANDO GALLINAS 8.4. A TENER EN CUENTA: VALORACIÓN Entre los parámetros que hay que tener en cuenta: Peso y talla Dosis actual del fármaco Cambios de pautas/dosis Duración del tratamiento Indicación Hora y fecha de extracción y de la última dosis del fármaco Parámetros analíticos: creatinina, PCR, albúmina, transaminasas, calprotectina Respuesta al tratamiento Niveles previos 8.5. NIVEL A UTILIZAR Idealmente el nivel se debería tomar una vez alcanzado el estado estacionario (SS) Fármacos con t1/2 larga no es conveniente tomar un nivel con las primeras dosis Algunos fármacos requieren control del nivel plasmático máximo alcanzado y otros del nivel VALLE Hay que tomar la muestra a un tiempo correcto respecto a la dosis que se quiere monitorizar Nivel PICO (PEAK): la muestra debe tomarse 0,5-1h DESPUÉS de alcanzarse el equilibrio de distribución (no coger la muestra justo después de haber terminado la infusión si es IV) Nivel VALLE: muestra justo ANTES de la siguiente dosis o 30 minutos antes Ojo con el tiempo de extracción: si existen dudas de la hora de extracción, repetir la toma 8.6. ANTIMICROBIANOS TIEMPO Y DOSIS-DEPENDIENTES ANTIBIÓTICOS TIEMPO-DEPENDIENTES. La eficacia depende de la duración de la concentración del antibiótico por encima de la concentración mínima inhibitoria (T >CIM). Hay ciertos antibióticos que son tiempo-dependientes. Los más típicos son los beta-lactámicos. En ellos es muy importante que el tiempo que está el fármaco ejerciendo su efecto sea mayor a la CIM, ya que, cuanto más tiempo ejerciendo la acción por encima de la CIM, más eficacia tendrá el fármaco. De esta forma puedes administrar perfusiones más largas y menos frecuentes. ANTIBIÓTICOS DOSIS-DEPENDIENTES. Eficacia correlacionada con las concentraciones séricas elevadas ocasionando un efecto prolongado y persistente (AUC/CMI). En el caso de la vancomicina, por ejemplo, la AUC/CMI debe ser mayor que 400. Ejemplos de fármacos concentración dependientes son: aminoglicósidos, fluorquinolonas,daptomicina, metronidazol o polimixinas. 18 FARMACOLOGÍA CLÍNICA APUNTANDO GALLINAS 8.7. INFORME PK Con todo esto que hemos visto hay que elaborar un informe de farmacocinética: Se analiza si las muestras se han extraído de forma correcta y si el resultado es fiable. Se valora si la concentración obtenida corresponde a lo esperado y, si no es así, se identifican los factores que pueden explicarlo. Se aconseja: - Cambio de dosis - La supresión/suspensión de la medicación - La adopción de medidas de control o los cambios de tratamiento que se consideren necesarios teniendo en cuenta la evolución de la enfermedad y la respuesta del paciente al tratamiento actual y a los tratamientos previos. 8.8. MEJORA DE LA CALIDAD ASISTENCIAL El hecho de optimizar las dosificaciones de los pacientes, gracias a la monitorización farmacocinética de los fármacos susceptibles de la misma, permite mejorar la eficacia y la seguridad de los tratamientos, lo que influye directa e indirectamente (acortamiento de estancias hospitalarias, menor exposición al fármaco (en número de días y dosis), etc.) en una mejor calidad de atención a los mismos y, por tanto, en una mejora de su calidad de vida. Es decir, la monitorización proporciona ventajas a nivel de eficacia, seguridad y eficiencia. Si consigues, gracias al ajuste y la monitorización, acortar una estancia hospitalaria, es ya de por sí un avance inmenso. Una de las ventajas de la Monitorización Farmacocinética (TDM) es la optimización de la terapia farmacológica, lo que redunda en una mayor eficacia y en una mejora de la seguridad de los pacientes. En un trabajo sobre Monitorización Farmacocinética de aminoglucósidos (van Lent- Evers et al, 1999), la incidencia de nefrotoxicidad se redujo desde 13,4% (pacientes no monitorizados) a 2,9% (p