Curso de Factores Humanos PDF

Curso de Factores humanos CARLOS CRUZ Prólogo  Los pilotos realmente buenos usan su juicio superior, para mantenerse fuera de situaciones en las que se requeriría que demostraran sus destrezas superiores. El factor humano  ¿Por qué Factores humanos?  Las malas decisiones son la causa raíz...

Curso de Factores humanos CARLOS CRUZ Prólogo  Los pilotos realmente buenos usan su juicio superior, para mantenerse fuera de situaciones en las que se requeriría que demostraran sus destrezas superiores. El factor humano  ¿Por qué Factores humanos?  Las malas decisiones son la causa raíz de la mayoría de los accidentes de aviación  Cada año la NTSB atribuye un 75% de los accidentes aéreos a errores de pilotaje debidos principalmente a malas decisiones. Objetivo general del curso  Al final del curso el participante conocerá un enfoque sistemático de prevención del error, entendiendo que las actitudes personales, el manejo del estrés y la comunicación influencian la toma de decisiones, pero que pueden modificarse para mejorar la seguridad desde la cabina de vuelo. Contenido  Justificación  Autoevaluación  Manejo del riesgo (RM) y Decisiones Aeronáuticas (ADM)  Administración de recursos (CRM)  Comunicación asertiva Introducción y justificación Justificación del modelo ADM  El Modelo de Toma de Decisiones Aeronáuticas (ADM) está basado en la FAA Advisory Circular 60-22.  Por 25 años la importancia del buen juicio del piloto (ADM) ha sido reconocida como crucial para la seguridad operativa y la prevención de accidentes. Autoevaluación Responsabilidad del PIC  Comandante o piloto al mando, máxima autoridad a bordo y responsable de operación, dirección, orden y seguridad de la aeronave, tripulantes, pasajeros, equipaje, carga y correo (Artícul0s 40 y 41 de la Ley de Aviación Civil) Fuentes de habilidad  La capacidad para tomar buenas decisiones se basa directa e indirectamente en la experiencia y en la preparación.  Sin embargo, dicha capacidad se ve afectada favorable o desfavorablemente por la actitud. PREPARACIÓN EXPERIENCIA ACTITUD Autoevaluación  La actitud requerida para una buena decisión se ve afectada por factores individuales por lo que se requiere, como primer paso, realizar una autoevaluación física y mental Lista de autoevaluación I’MSAFE  Un buen primer paso para mitigar riesgos, es el uso de la lista I’MSAFE Lista I´M SAFE  Illness—¿Estoy enfermo? Riesgo obvio para el piloto.  Medication—¿Estoy tomando medicamentos que pudieran afectar mi juicio o aletargarme? Lista I´M SAFE  Stress—¿Tengo presión psicológica? Problemas de concentración. Lista I´M SAFE  Alcohol—¿He bebido dentro de las últimas 8 horas? ¿o dentro de las últimas 24 horas? El licor o el vino pueden disminuir las destrezas de vuelo o propenderme a la desorientación y a la hipoxia. Lista I´M SAFE para solos  Fatigue—¿Estoy cansado o no dormí adecuadamente? La fatiga es uno de los peligros más insidiosos para la seguridad.  No resulta aparente hasta que se comete un error serio. Lista I´M SAFE para solos  Eating—¿He comido alimentos suficientes y apropiados para mantenerme adecuadamente nutrido durante el vuelo? Qué es lo correcto  THE RIGHT STUFF!  Focus on things you should eat, not what you can't eat Qué es lo correcto  THE RIGHT STUFF!  Plan meals ahead with large quantities of low or non-fat food Qué es lo correcto  THE RIGHT STUFF!  Get at least 7 hours of sleep nightly Qué es lo correcto  THE RIGHT STUFF!  Drink plenty of water El Estrés  Todo mundo está estresado en cierto grado casi todo el tiempo.  Un cierto nivel de estrés es bueno pues mantiene a la persona alerta y previene la complacencia Estrés  Existen dos tipos de estrés: agudo y crónico  El estrés es acumulativo y si el piloto no lo controla apropiadamente, puede alcanzar niveles intolerables. Fuentes de estrés  Ambientales. Temperatura extrema, ruido, vibración, etc.  Fisiológicas. Fatiga, trastornos de sueño, alimentación inadecuada y enfermedad.  Psicológicas. Factores sociales o emocionales y carga de trabajo mental Manejo del estrés  La clave para el manejo del estrés es detenerse, pensar y analizar antes de emitir conclusiones.  Siempre hay tiempo Manejo del estrés Manejo del estrés  Para reducir estrés:  Dedique un tiempo del día a la meditación.  Mantenga un programa de acondicionamiento físico. Manejo del estrés  Para prevenir la acumulación de estrés:  Aprender administración efectiva del tiempo.  Adecuación de metas con valores Actitud  Actitud es la predisposición motivacional para responder a las personas, las situaciones o los eventos de una manera determinada. Comportamiento humano  Un estudio supervisado por la FAA en 4000 pilotos, la mitad con expediente limpio y la mitad envueltos en accidentes de aviación, reveló que existen cinco factores comunes en pilotos proclives a tener accidentes:  Desdén hacia las reglas.  Historial de violaciones de tránsito en tierra  Personalidad “arriesgada y aventurera.” Comportamiento humano  continuación:  Impulsivos más que metódicos, al recopilar información y al tomar decisiones.  Sub-utilización de recursos de información, incluyendo copilotos, sobrecargos, personal de rampa, instructores y controladores.  En cambio, el piloto exitoso posee la habilidad de concentrarse, manejar cargas de trabajo, vigilar y ejecutar varias tareas simultáneamente Actitudes peligrosas y antídotos  Macho  “Yo puedo hacerlo.”  Siempre intenta probar que es mejor, “se los voy a demostrar.” Intentarán probarse, arriesgar e impresionar. También las mujeres son susceptibles a esta actitud. Actitudes peligrosas y antídotos  Macho. Caso Steve  Frecuentemente presume a sus amigos sus destrezas como piloto y lo cercano que vuela al terreno. Durante un vuelo local en mono- motor borracea sobre algunos amigos de día de campo.  Macho. ANTÍDOTO  Es tontería sacar ventaja o aprovechar oportunidades Actitudes peligrosas y antídotos  Anti-Autoridad  “No me digas.”  No le gusta que le digan qué hacer. Puede considerar reglas y procedimientos como tontos o innecesarios Actitudes peligrosas y antídotos  Anti-Autoridad. Caso Steve  Aunque el sabe que volar muy bajo está prohibido por los reglamentos, Steve cree que estos son muy restrictivos en ciertas circunstancias  Anti-Autoridad. ANTÍDOTO  Sigue las reglas. Usualmente son correctas (De todos modos siempre se tiene derecho de cuestionar los errores de la autoridad) Actitudes peligrosas y antídotos  Invulnerable  “Esto no me va a pasar.”  Falsamente cree que los accidentes le pasan a otros. Sabe que los accidentes existen, pero no se ve envuelto en uno. ”Se la juega” y corre riesgos. Actitudes peligrosas y antídotos  Invulnerable. Caso Steve  No se preocupa por un accidente ya que ha volado así de bajo muchas veces antes y no ha tenido un solo problema.  Invulnerable. ANTÍDOTO  Esto también puede pasarme a mi Actitudes peligrosas y antídotos  Impulsivo  “Hazlo pronto”  Tiene la necesidad de hacer inmediatamente. No se detiene a pensar para seleccionar la mejor alternativa y hace lo primero que viene a su mente. Actitudes peligrosas y antídotos  Impulsivo. Caso Steve  Después de “borracear” el avión no asciende como él lo había anticipado y sin pensarlo, jala fuerte el bastón. La velocidad disminuye y el avión se aproxima al desplome mientras el ala “rasura” una línea de alta tensión  Impulsivo. ANTÍDOTO  No tan rápido. Piensa primero Actitudes peligrosas y antídotos  Resignado  “¿De qué sirve?”  No se contempla capaz de hacer diferencia. Si las cosas van bien es la suerte y si van mal alguien lo afecta o tiene mala suerte. Dejará la acción a otros por si acaso. A veces harán algo irracional porque son “buenos tipos.” Actitudes peligrosas y antídotos  Resignado. Caso Steve  Aunque el avión se recobró del desplome con daño mínimo en el ala, piensa “es arriesgado para la compañía de electricidad instalar estos cables cerca del aeródromo. Si se dan cuenta estaré en problemas.”  Resignado. ANTÍDOTO  Tengo remedio y puedo hacer la diferencia Manejo del riesgo (RM) y Decisiones Aeronáuticas (ADM) Definición de ADM  Proceso que involucra la identificación de peligros, seguida de una evaluación de los riesgos, el análisis de controles, la decisión sobre controles, su uso y la vigilancia de los resultados. Definición de ADM  No existe una respuesta correcta sobre ADM; se espera que el piloto analice cada situación a la luz de su experiencia, mínimos personales y disposición física y mental para que tome su propia decisión. Peligros y riesgos  Peligro es una condición, evento o circunstancia que puede encontrar un piloto.  Riesgo es la evaluación del peligro, la calificación de su potencial impacto  El riesgo califica al peligro. Evaluación de riesgos  Existe una tendencia a negar las limitaciones personales mientras se da mayor peso a cuestiones que no afectan realmente a la misión. Evaluación de riesgos  El piloto solo no puede consultar a otro y debe lidiar sin consejo con los intangibles.  Tiene mayor vulnerabilidad que una tripulación completa. Matriz de evaluación de riesgos  Conectando los factores severidad y posibilidad se determina si el riesgo es alto, para decidir volar o hacerlo hasta controlar el riesgo MATRIZ DE EVALUACIÓN DE RIESGOS SEVERIDAD POSIBILIDAD Catastrófica Crítica Marginal Despreciable Probable ALTO ALTO SERIO MEDIO Ocasional ALTO SERIO MEDIO BAJO Remota SERIO MEDIO MEDIO BAJO Improbable MEDIO MEDIO MEDIO BAJO Modelo 3P para ADM  El modelo 3P (Perceive, Process, Perform) es simple, práctico y sistemático y se puede usar para la ADM en todas las fases del vuelo. Modelo 3P para ADM  El piloto deberá continuamente:  Percibir un conjunto de circunstancias dadas para un vuelo.  Procesar mediante la evaluación del riesgo de las circunstancias en la seguridad.  Ejecutar (Perform) implementando el mejor curso de acción. Modelo 3P: Conciencia situacional  En su conjunto los pasos PERCIBIR y PROCESAR equivalen a desarrollar conciencia situacional definida como “un genuino y continuo conocimiento de todos los eventos, objetos o circunstancias reales que podrían conducir a un evento indeseado” 3P: lista de comprobación PAVE  Con la incorporación de la lista de comprobación PAVE al pre-vuelo, el piloto divide las amenazas en cuatro categorías:  Piloto al mando  Aeronave  Ambiente y  Presiones externas. 3P: Lista PAVE  Ejemplo 3P: Percibir con Lista PAVE  Ejemplo 3P: Conciencia situacional  Revisión completa y continua de tu situación TU TU EQUIPO TU AMBIENTE FÍSICO TU AMBIENTE SOCIAL 3P: Conciencia situacional 3P: Procesar con Lista CARE  El segundo paso consiste en procesar la información para determinar si un peligro constituye un riesgo si no es controlado o eliminado.  Este paso puede realizarse mediante el uso de la lista CARE (Consequences, Alternatives, Reality and External Factors) 3P: Lista CARE  Ejemplo 3P : Perform con Lista TEAM  En el tercer paso la meta es ejecutar acciones que eliminen los peligros o mitiguen los riesgos para después, continuamente evaluar los resultados.  Puede realizarse mediante la lista de selección TEAM (Transfer, Eliminate, Accept and Mitigate) Modelo 3P para ADM  El modelo 3P (Perceive, Process, Perform) es simple, práctico y sistemático y se puede usar para la ADM en todas las fases del vuelo. Modelo 3P para ADM  El piloto deberá continuamente:  Percibir un conjunto de circunstancias dadas para un vuelo.  Procesar mediante la evaluación del riesgo de las circunstancias en la seguridad.  Ejecutar (Perform) implementando el mejor curso de acción. Modelo 3P: Conciencia situacional  En su conjunto los pasos PERCIBIR y PROCESAR equivalen a desarrollar conciencia situacional definida como “un genuino y continuo conocimiento de todos los eventos, objetos o circunstancias reales que podrían conducir a un evento indeseado” 3P: lista de comprobación PAVE  El uso de la lista PAVE divide las amenazas en cuatro categorías:  Pilot  Aircraft  enVironment  External pressures 3P: Lista PAVE  Ejemplo 3P: Percibir con Lista PAVE  Ejemplo 3P: Conciencia situacional  Revisión completa y continua de tu situación TU TU EQUIPO TU AMBIENTE FÍSICO TU AMBIENTE SOCIAL 3P: Conciencia situacional 3P: Procesar con Lista CARE  Procesar la información para controlar los riesgos puede realizarse mediante el uso de la lista CARE  Consequences  Alternatives  Reality  External Factors 3P: Lista CARE  Ejemplo 3P : Perform con Lista TEAM  Elegir y ejecutar acciones que eliminen o mitiguen los riesgos, puede realizarse mediante la lista de selección TEAM  Transfer  Eliminate  Accept  Mitigate 3P: Lista de selección TEAM (ADM)  Ejemplo Lista de selección TEAM (ADM)  Ejemplo Pifias Operacionales (REGADAS)  Presión de los pares (Peer Pressure) Un juicio pobre puede basarse en la respuesta emocional a los pares (otros pilotos).  Parálisis mental (Mind Set) Incapacidad para reconocer y lidiar con los cambios de una situación dada.  Fijación (Get-there-itis) Inflexibilidad respecto a la meta o destino originales despreciando alternativas de acción. Pifias Operacionales (REGADAS)  Síndrome bajo mínimos (Duck-Under Syndrome) Tentación de volar bajo mínimos por la creencia de que hay un margen de seguridad en ellos.  Escudo corredor (Scud Running) El piloto trata de manener contacto visual con el terreno en condiciones IMC.  Continuar VFR en IMC (Continuing VFR into IMC) Puede causar desorientación espacial o colisión con tierra u obstáculos. Más peligroso en pilotos no certificados o desactualizados en IFR. Pifias Operacionales (REGADAS)  Ir detrás del avión (Getting Behind the Aircraft) Dejar que los eventos o la situación controlen al piloto. Un estado constante de sorpresa.  Pérdida de conciencia posicional o situacional. Puede resultar de ir detrás del avión. Desconocimiento de la posición geográfica o del deterioro de las circunstancias.  Operar sin reservas de Combustible adecuadas. Resultado de exceso de confianza, falta de planificación o desprecio por las reglas. Pifias Operacionales (REGADAS)  Descenso bajo mínimos de ruta. El duck-under syndrome puede ocurrir en la ruta de un vuelo IFR.  Volar fuera de la envolvente. Asumir que el avión tiene mayor rendimiento que el nominal y que soporta habilidades sobrestimadas del piloto.  Ignorar el plan de vuelo, la inspección pre-vuelo y las checklists. Confianza en la propia memoria de corto y largo plazo, destrezas y familiaridad con la ruta en lugar de aplicar procedimientos, particularmente pilotos experimentados La Cadena del Error  Los accidentes aéreos son causados, más por una cadena de decisiones pobres, que por una sola mala elección. Consejos finales de ADM  Conoce y respeta tus limitaciones y las de tu avión.  No permitas que tu deseo de diversión opaque tu juicio.  Prepara un plan de contingencia para situaciones marginales. Consejos finales de ADM Galería de Conciencia situacional Galería de Conciencia situacional Galería de Conciencia situacional GRACIAS