Extra informatie thema 9-10 PDF

Extra informatie thema 9-10 Dynamiek van bindweefsel.......................................................................................................................... 2 H17 Overige pathologie met bindweefselbetrokkenheid............................................................ 2 Extr...

Extra informatie thema 9-10 Dynamiek van bindweefsel.......................................................................................................................... 2 H17 Overige pathologie met bindweefselbetrokkenheid............................................................ 2 Extremiteiten..................................................................................................................................................... 4 H1.11.9 soorten pijn................................................................................................................................... 4 H 9.8 Scapuladisposities en scapuladyskinesie............................................................................... 8 Artikel frozen shoulder therapie............................................................................................................... 9 Evidence-based diagnostiek van het bewegingsapparaat............................................................ 10 H1 Validiteit................................................................................................................................................ 11 Fysiotherapie, proces en werkwijze...................................................................................................... 16 H10 Diagnose en indicatiestelling..................................................................................................... 16 H.10 Behandelplan.................................................................................................................................. 18 H11 evaluatie............................................................................................................................................. 23 H12.4 Inhoud van de correspondentie............................................................................................ 25 Fysiologie......................................................................................................................................................... 27 H10 Bloedsomloop.................................................................................................................................. 27 H11 ademhaling........................................................................................................................................ 31 H11.4 Gaswisseling en gastransport................................................................................................. 38 H15 Inspanning......................................................................................................................................... 40 Geriatrie in de fysiotherapeut.................................................................................................................. 42 H4.5 Klinimetrie....................................................................................................................................... 42 GOLD system.................................................................................................................................................. 43 Inspanningsfysiologie................................................................................................................................. 46 H1 Energielevering bij inspanning.................................................................................................... 46 H2 Spierwerking bij inspanning......................................................................................................... 48 H4 Ventilatie en gaswisseling bij inspanning................................................................................ 49 H12 Testen en meten.............................................................................................................................. 53 H11 Richtlijnen voor training.............................................................................................................. 57 H15 Trainen van patientgroepen....................................................................................................... 63 Revalidatie bij chronische obstructieve longziekten...................................................................... 64 Dynamiek van bindweefsel H17 Overige pathologie met bindweefselbetrokkenheid 17.1 Fibrosering Fibrosering= de vorming van overmatig littekensweefsel bij een reperatief proces Adhesies: weefsel dat normaal door vliezen en lagen zijn gescheiden, is na het herstel aan elkaar verkleeft o Leidt tot bewegingsbeperkingen Andere oorzaken van fibrosering: Chronische onstekingsprocessen (t.g.v. stof- of asbestlongen of levercirrose) → leidt tot constante beschadigingen Vorming van ‘advanced glycation endproducts’ (AGE’s) bij diabetespatienten → leidttot het stugger wordt van weefsel Radiotherapie bij kankerpatienten → leidt tot gestoorde wondgenezing en fibrosering (door verbrandingsverschijnsel) Bij ontstekingsprocessen zijn fibroblasten aan het werk die voor fibrosering kan zorgen Vormen van fibrosering: Atherosclerose: ontsteking van de endotheel- en spierlaag van bloedvaten o Fibrosering leidt tot verdikking van de binnenwand →Leidt tot circulatieproblemen Onbehandeld lymfoedeem: beschadiging van het lymfestelsel met belemmering van de afvoer van het weefselvocht o Door de vochtophoping ontstaat nieuw bindweefsel →Belemmering van de bewegingsomvang Littekenhypertrofie: littekenweefsel aan het oppervlak dat zich te sterk ontwikkeld Oorzaken van littekenhypertrofie: Littekens die te vroeg te veel op rek worden belast → vormen ter compensatie meer collageen Litteken dat niet snel door de epidermis wordt overgroeid → neiging om te hypertrofieren Licht wijkende littekens die groeien boven de huidoppervlak → kan hypertrofieren Brandwonden Keloïdvorming: het litteken breidt zich ver buiten de grenzen van het wondgebied uit en vormt een gezwel Bij snij- of brandwonden Bij chirurgische ingrepen bij donkere mensen Zwangere vrouwen (hormoon gevoelig) Collageen type 1 wordt minder ordelijk aangelegd en meer Hypertrofische littekens: normaliseren op den duur Keloïd: wordt maanden tot jarenlang groter 17.3 Frozen shoulder Frozen shoulder: vorming van granulatieweefsel en neo-vascularisatie van het kapsel Fasen van frozen shoulder: 1. ‘Freezing’ fase: o Pijn neemt toe o Beweeglijkheid neemt af 2. ‘Frozen’ fase: o Pijn is stabiel o Gewricht is maximaal beperkt 3. ‘Thawing’ fase: o Pijn neemt af o Beweeglijkheid neemt toe Fysiologie: 1. Trekkrachten in het kapsel → omvormen van fibroblasten tot myofibroblasten  De myofibroblasten verkorten het kapsel en deponeren dan meer collageen → ernstige beperking van de schouder 2. Verandering in enzymactivtiteit MMP’s die normaal het overtollige collageen opruimen, zijn minder aanwezig Verhoogde concentratie van TIMP, dat de MMP’s remt → nog minder MMP’s en opruiming Extremiteiten H1.11.9 soorten pijn Verschillende soorten pijn: Nociceptieve pijn o Lokale pijn o Referred pijn Neuropathische pijn Pijn door centrale sensitisatie Lokale pijn Lokale pijn: pijn die de patient voelt op de plek van de bron De nocisensorische prikkels beginnen waar de weefselschade is ontstaan Via afferente zenuwen en ascendere banen wordt het waargenomen in het brein Referred pain Referred pain= pijn die patient op een andere plaats voelt dan de bron De plek van de pijn bevindt zicht meer distaal en oppervlakkig dan de echte bron De bron is een plek met een lage innervatie dichtheid De pijn verplaatst naar de dichtstbijzijnde (distaal en oppervlakkig) plek met een hoge innervatiedichtheid Innervatiedichtheid= het aantal vrije zenuwuiteinden per mm3 weefsel Beschrijving van referred pain: Uitstraling pijn in dermatoom o Waarnemen van een onplezierig gevoel in huidgebieden die in dezelfde dermatoom ligt Uitstralende pijn in segment of regio: o Waarnemen van onplezierig gevoel in huidgebieden in een andere dermatoom Hoge innervatiedichtheid Lage innervatiedichtheid  Proximaal Distaal In de diepte Aan het oppervlak (niet de huid) Op plaatsen waar verschillende typen weefsel op elkaar overgaan (spierinserties, kapselinserties, spier-peesovergangen) Op plaatsen waar zenuwen en bloedvaten kunnen beschadigen (natuurlijke beschermingsmechanisme) Regels van nocisensorische innervatiedichtheid: Proximaal een lage innervatiedichtheid; distaal een hoge innervatiedichtheid In de diepte lage innervatiedichtheid; aan het oppervlak hoge innervatiedichtheid (behalve de huid) Theorieen over referred pain: Convergentie-projectietheorie Uitbreiding van de elektrische activiteit Convergentie-projectietheorie Convergentie-projectietheorie: er vindt in de achterhoorn een interpretatiefout van de nocisensorische prikkels plaats Nocisensorische zenuwvezels uit verschillende weefsel gebruiken dezelfde neuronen voor transport naar de hersenen →Hierdoor weet het brein niet precies van welke zenuwvezels de prikkel komt Uitbreiding van de elektrische activiteit Uitbreiding van de elektrische activiteit: door aspecifieke arousal of centrale sensitisatie neemt de elektrische activiteit in meerdere hersendelen toe Deze prikkels worden door de achterhoorn van mediaal naar lateraal uitgebreid Hierbij volgt het de regels van nocisensorische innervatiedichtheid Patronen van referred pain Neuropatische pijn Neuropatische pijn= pijn als gevolg van beschadiging van het zenuwstelsel Meestal unilateraal, duurt lang, meestal blijven en moeilijk te behandelen (in de 1e lijn) Door zenuwweefselschade ontstaat een neurogene ontstekingsreactie →Leidt tot spontane actiepotentialen (in het dunvezelige systeem, want lagere drempelwaarde) Door hoge innervatiedichtheid distaal en oppervlakkig, wordt de neuropathische pijn distaal van het innervatiegebied gevoeld Chronische pijn Chronische pijn= pijn die langer dan 6 maanden bestaat Moet worden behandeld via het centrale zenuwstelsel Ernstige bindweefselschade herstelt binnen 6 maanden → hierna is het chronisch Soorten pijn 11. Neuropatische pijn: door het zenuwstelsel gegenereerde nociceptie o Moeilijk therapeutisch te beïnvloeden 12. Nociceptieve pijn: activering van nociceptoren bij voor (dreigende) weefselschade o Reageert goed op pijnstillers a. Inflammatoire pijn: ontstekingspijn, voornamelijk in rust o Niet-mechanische pijn o Bijbehorende ochtendstijfheid o Bewegen doet goed b. Mechanische pijn: pijn neemt toe na beweging o In rust verminderd de pijn o Startpijn bij ochtendstijfheid c. Referred pain: een relatief sterke bron van nocisensoriek die relatief diep en proximaal in het lichaam gelokaliseerd is o Pijn wordt in een gebied met hogere innervatiedichtheid gevoeld 13. Neuroplastische pijn: H 9.8 Scapuladisposities en scapuladyskinesie Scapuladispositie typen: Type 1: tipping Type 2: winging Type 3: ‘SICK’ scapula Type 1: tipping Kenmerken: te veel ‘anterior tilt’, angulus inferior is zichtbaar Oorzaken:  Insufficientie en disbalans m. trapezius pars ascendes en m. serratus anterior Verkorting m. pectoralis minor Endorotatiebeperking Type 2: winging (scapula alata) Kenmerken: te veel endorotatie/protractie, margo medialis is meer zichtbaar Oorzaken: Insufficientie en disbalans m. trapezius en m.serratus anterior Verkorting m. latussimus dorsi GIRD: beperking endorotatie en anteversie Type 3: ‘SICK’ scapula Kenmerken: te veel mediorotatie (cavitas kijkt naar beneden), angulus superior is zichtbaar Oorzaken: Insufficientie en disbalans tussen m. trapezius descedens en ascendens Verkorting m. levator scapulae Artikel frozen shoulder therapie Acromioclaviculaire manipulatie: Plaat de toppen van de beide duimen op het voorste oppervlak van het sleutelbeen naast het acromioclaviculaire gewricht Sprei de andere vingers naar buiten voor stabiliteit Onderarm bevindt zich op een lijn met de posterieure beweging van het acromioclaviculaire gewricht Graden van acromioclaviculaire manipulatie:  Graad I: lichte amplitude die wordt gebruikt aan het begin van het bewegingsbereik van het acromioclaviculaire gewricht zonder druk op het bindweefsel Graad II: iets grotere amplitude, gebruikt vanaf het begin van het bewegingsbereik van het gewricht tot in het midden Graad I en II zijn geschikt om pijn te verlichten. Graad III: grote amplitude vanaf het midden van het bewegingsbereik van het gewricht tot het begin van de beperking Graad IV: tegen de weefselweerstand met een kleine amplitude tot het beperkte deel van het gewricht Graad III en IV worden toegepast om spanning te stimuleren om gewrichtsstijfheid te verlichten in een korter weefselbereik Mobilisatieoefeningen voor frozen shoulder Evidence-based diagnostiek van het bewegingsapparaat H1 Validiteit H1.1 Validiteit Validiteit= meet het instrument wat men wil meten 5 verschillende soorten validiteit: 1. Face validity (indruksvaliditeit) 2. Expert validity (expertvaliditeit) 3. Content validity (inhoudsvaliditeit) 4. Construct validity (begripsvaliditeit) 5. Criterion validity (criteriumvaliditeit) Face validity Face validity: vertrouwt op het inuïtieve vermogen van mensen Lijkt het meetinstrument op het eerste gezicht valide? Vaak bepaald door ‘normale mensen’ (geen experts) Expert validity Expert validiteit: experts bepalen (op het betreffende gebied) of het meetinstrument naar hun inzicht valide is Voor de Ottawa Ankle rules worden experts op het gbied van anatomie, fysiologie of traumatologie gevraagd Content validity Geldt met name voor vragenlijsten Content validity: meet het instrument (vragenlijst) inhoudelijk het hele construct dat men wil meten Zijn alle items in de vragenlijst relevant? Zijn de vragen specifiek genoeg? Missen sommige items? Zijn alle items door de patient te begrijpen? Etc. Construct validity Construct validity: past het meetinstrument in het achterliggende theoretische construct of theoretisch kader Zijn de uitkomsten van het meetinstrument wel echt een indicatie voor wat men wil testen Convergent validity: de samenhang tussen uitkomsten van de ene test en van een gelijksoortige test Hoe hoger de correlatie, hoe gelijkwaardiger de validiteit van beide testen Divergent validity (of discriminant validity): de samenhang tussen uitkomst van de ene test en van een test dat een ander concept meet Correlatie moet zo laag mogelijk zijn Criterion validity Criterion validity: uitkomsten van de test vergelijken met uitkomst van een erkende en valide test (referentietest) 2 verschillende soorten: 1. Concurrent validity: uitkomsten van een indextest worden vergeleken met de referentietest (gouden standaard) o Beide testen worden op hetzelfde moment afgenomen 2. Predictive validity: de mate waarin een diagnostische test in staat is een uitkomst te voorspellen Vierveldentabel: aan de hand van deze tabel kunnen een heel aantal begrippen die maat en getal geven aan het concept validiteit worden berekend Voorbeeld vierveldentabel H1.2 sensitiviteit/specificiteit Sensitiviteit Sensitiviteit: hoe groot is de kans dat de test correct-positief is (positief bij mensen die ook echt positief zijn) Specificiteit Specificiteit: hoe groot is de kans dat de test correct-negatief is (negatief bij mensen die ook echt negatief zijn) Interpretatie SpIn: insluiten met hoog specifieke test: De kans is zo groot dat er een correct-negatief wordt gegeven, dat tussen de mensen met positief geen fout-negatief kan zitten → dus positief is ook echt positief SnOut: uitsluiten met hoog sensitieve test De kans is zo groot dat er een correct-positief wordt gegeven, dat tussen de negatieve mensen geen fout-positief zit → dus negatief is ook echt negatief Waarden van specificiteit en sensitiviteit zijn hoog genoeg als: ≥ 90% (0.9) ! Maar: de waarden zijn afhankelijk van een aantal zaken Patientkarakteristieken (populatie): veel subgroepen (jongeren/ouderen of mannen/vrouwen) hebben andere waarden bij dezelfde test Prevalentie: hoe hoger de prevalentie, hoe hoger vaak de waarden ▪ Er is namelijk al een voorselectie geweest, waarbij de ‘ziekte’ heel vaak voorkomt Het afkappunt: wanneer bepaalt met dat de test positief is ▪ Ruim afkappunt waarbij de test snel positief is → hoog sensitief, maar laag specifiek Vaardigheden van de beoordelaar: het precies uitvoeren van de test verhoogt de sensitiviteit H1.3 Voorspellende waarde Voorspellende waarde: wat is de kans dat deze patient met deze testuitslag de ziekte of aandoening al dan niet heeft? De zekerheid waarmee men de diagnose kan stellen of uitsluiten Positief voorspellende waarde: bij positieve test, hoe groot is de kans dat deze patient inderdaad de ‘ziekte’ heeft? Negatief voorspellende waarde: bij negatieve test, hoe groot is de kans dat deze patient inderdaad de ‘ziekte’ niet heeft? Interpretatie Kanttekeningen: De voorspellende waarden zijn specifiek voor de onderzochte populatie en zijn geen algemeen kenmerk van een indextest zelf ▪ Sterk afhankelijk van de prevalentie van de bestuurde populatie Gepubliceerde voorspellende waarden zijn alleen toepasbaar op populaties met dezelfde prevalentie van de aandoening als die van de onderzoekspopulatie H1.4 Likelihood ratio Likelihood ratio (LR): De kracht waarmee de indextest, bij positief resultaat, de kans op het daadwerkelijk hebben van ziekte verhoogt (LR+) ▪ LR+ is altijd groter dan 1 ▪ Hoe groter de LR+, hoe groter de kans dat de patient de ‘ziekte’ heeft De kracht waarmee de indextest, bij negatief resultaat, de kans op het inderdaad niet hebben van ziekte aangeeft (LR-) ▪ LR- is altijd kleiner dan 1 (en groter dan 0) ▪ Hoe kleiner LR-, hoe groter de kans dat de patient de ‘ziekte’ niet heeft Hoe dichter de LR bij 1→ hoe minder krachtig de test is Interpretatie De likelihood ratio wordt vaak gebruikt om op basis van de voorafkans op de ziekte, te berekenen wat de kans op de ziekte is nadat men de indextest heeft ondergaan (post-testkans)  De post-testkans moet hoger zijn dan de voorafkans op de ziekte LR+ en LR- Klein: LR+ 0,2 Matig: LR+ 5-10 LR- 0,1-0,2 Groot: LR+ > 10 LR- < 0,1 H9.2.1 Anamnese Prognose Prognose voor schouderpijn: 30% na 6 weken hersteld 54% na 6 maanden hersteld 40-60% hersteld binnen 12 maanden Prognose frozen shoulder: 41-50% NA 4-6 jaar nog klachten Prognostische factoren Ongunstige prognostische factoren: Ernst van de pijn (Langere) duur van klachten Bijkomende nekpijn Hogere leeftijd Beperkingen in dagelijkse activiteiten Eerdere schouderluxatie (39% kans op recidief) Uitvoeren van herhaalde bewegingen (tijdens werk of sport) Acute schouderpijn (< 6 weken klachten) Chronische klachten (> 6 maanden) Acute schouderpijn + hoge pijnscore + goede functie= goede prognose Chronische schouderpijn + hoge pijnscore + lage score op catastroferen= gunstige prognose Fysiotherapie, proces en werkwijze H10 Diagnose en indicatiestelling Fysiotherapeutische diagnose= de interpretatie van het gezondheidsprobleem van de patient Verschillende diagnoses: Pathologiediagnose: o Afwijkende anatomische structuur of vorm o Afwijkende functie of werking van weefsels Symptoomdiagnose: o Symptomen of verschijnselen benoemd waarbij (nog) geen pathologische oorzaak kan worden aangegeven o Zijn altijd gebaseerd op de hulpvraag of klacht van de patient Nosologische of syndroomdiagnose: o Medische oorzaak/pathogenese is onbekend o Een bepaalde combinatie van symptomen en bevindingen (syndroom) als ziekte definieren ‘Erkende’ diagnose: o ‘Officiele’ vastgestelde diagnose o Geeft kort en duidelijk aan wat de kern van het probleem is Fysiotherapeutische diagnose: o Beroepsspecifiek oordeel van de fysiotherapeut o ICF-domeinen, een eventuele medische diagnose, mogelijke patientenprofiel Functie van diagnose De diagnose: dient als basis voor het bepalen van indicatie voor therapie en het opstellen van een behandelplan Differentiele diagnoses: hypothese in de vorm van diagnoses Voordelen van hanteren van diagnoses: Gezondheidsprobleem is kort en herkenbaar voor anderen Wordt duidelijk een uitspraak gedaan over oorzaak, ontstaanswijze of verschijnselen van het gezondheidsprobleem Uitgangspunt bij (effect)onderzoek H9.2 Indicatiestelling 1. Er wordt niet verwacht dat fysiotherapie een positieve bijdrage kan leveren aan oplossen van het probleem → geen indicatie Klachten van de patient kunnen niet (voldoende) worden verklaard vanuit het kennisgebied van fysiotherapie Klachten kunnen niet beïnvloed worden met fysiotherapie 2. Het is nog niet voldoende duidelijk of fysiotherapie een positieve bijdrage kan leveren → misschien indicatie Door vervolgonderzoek of enkele behandeling kan er een definitieve beoordeling komen Stelt een behandelplan op voor korte termijn 3. Er wort verwacht dat fysiotherapie een positieve bijdrage kan leveren aan oplossen van het probleem → indicatie H9.3 Inhoud van fysiotherapeutische diagnose 1. Gezondheidstoestand van de patient (in termen van ICF-domeinen) 2. Onderliggende medische factoren (incl. ziektes/aandoeningen/syndromen en operaties) 3. Onderliggende externe en persoonlijke factoren (incl. belasting- belastbaarheid) en nevenpathologie (comorbiditeit) 4. Gezondheidsprobleem van de patient qua beloop, en belemmerende en bevorderende factoren 5. Gezondheidsgedrag (ziekteperceptie, coping, gezondheidsvaardigheden) 6. Mogelijke prognose 7. ‘Echte’ hulpvraag Relaties tijdens diagnosevorming: Relaties tussen gevonden verschijnselen en bevindingen onderling Relaties tussen eventuele medische pathologie en gevonden verschijnselen Relaties tussen klachten en bevindingen in onderzoek H.10 Behandelplan Behandelplan= schriftelijk vastgelegd overzicht van te bereiken doelen, voorgenomen verrichtingen en werkwijze en te bereiken resultaten Onderdelen van behandelplan: Hoofdoel en tijd waarin dit moet zijn behaald (SMART geformuleerd) o Geplande verrichtingen en akkoordverklaring Tussendoelen en tijd waarin dit moet zijn behaald Aantal verwachte sessie/duur van behandeling Geplande behandellocatie Geplande duur van een sessie Verwachte/geplande evaluatiemomenten Behandelproces: stap voor stap veranderen van het gezondheidsprobleem Behandelplan bewaakt en stuurt dit proces 10.2 functie van het behandelplan Behandelplan: hulpmiddel om het handelen te structureren, controleren en evalueren De fysiotherapeut werkt doelgericht, bewust, systematisch en procesmatig Dit proces heeft een feedback loop: Er wordt geevalueerd of het handelen tot dan toe de gewenste resultaten heeft gebracht o Veranderingen worden gemaakt, of de behandeling wordt hetzelfde voortgezet Kritische reflectie op eigen handelen: Door het vaststellen van doelen, verrichtingen en werkwijze kan het handelen getoetst en geanalyseerd worden (op doeltreffendheid en doelmatigheid) o Zelftoetsing en/of intercollegiale toetsing 10.3 Inhoud van behandelplan Onderdelen behandelplan: Verrichtingen o Soort  o Vorm Werkwijze: o Relatie tussen doelen en verrichtingen o Faseringen van verrichtingen o Aantal, duur en frequentie van sessies o Geschatte duur van behandelperiode o Behandellocatie Taken van patient en fysiotherapeut Afspraken met andere zorgverleners Onderdelen patientspecifiek: Fysiotherapeutische diagnose o Prognose o Individuele omstandigheden van de patient o Motivatie/veranderingsbereidheid/leervermogen van de patient o Leefsituatie en sociale omgeving van de patient o Verwachtingen van de patient en fysiotherapeut o Hulpvraag en doelen van de patient Medische diagnose, prognose en overige medische gegevens Mogelijkheden van fysiotherapie en van de fysiotherapeut Behandeling door andere zorgverleners 10.3.1 Behandeldoelen Verschillende doelen van fysiotherapie: Voorkomen Opheffen Verminderen van gezondheidsprobleem Acceptatie van, aanpassing aan en omgaan met de klachten Hoofddoel: het doel dat bereikt moet zijn aan het eind van de behandelperiode Geformuleerd op het niveau van bewegend functioneren en kwaliteit van leven en hulpvraag van de patient Tussendoelen (subdoelen): doelen die tussentijds bereikt moeten worden Informeren is erg belangrijk zodat shared-decision mogelijk is: Patient kan irreele verwachtingen hebben (te hoog of te laag) Lange termijndoelen: doelen die bereikt worden na de afsluiting van de behandelperiode door generalisatie en consolidatie (gedragsverandering) Generalisatie: toepassen in verschillende situaties Consolidatie: na de behandelperiode het geleerde blijven doen Korte termijndoelen: doelen waarvan wordt verwacht dat ze eerder bereikt kunnen worden Worden bereikt door: o Ernst of actualiteit van klachten op het moment o Prioriteiten van de patient Verhoogt de therapietrouwe, omdat er snel resultaten zijn o Bereiken van doelen is een extrinsiek motiverende factor: stimuleert de patient door te gaan Doelen gericht op activiteiten en participatie: Zelfverzorging (wassen, kleden, toiletgebruik, eten, etc.) Lichaamsbeheersing (zitten, staan, knielen, bukken, etc.) Verplaatsingen (in en uit bed, lopen, traplopen, fietsen, auto besturen) Huishoudelijke activiteiten en beroepsactiviteiten (boodschappen, koken, schoonmaken, langere tijd staan/zitten, tillen, handhaven van normaal werktempo, bestendig zijn tegen stress) Sport en hobby beoefenen Doelen gericht op functies: Verminderen van zwelling en pijn Herstellen van bewegingsuitslag Herstellen van spierfunctie Opheffen van houdingsstoornis Verbeteren van ademhaling Herstellen van functie en stabiliteit (van wervelkolom en gewrichten) Herstellen van overige functies Doelen moeten zijn: Haalbaar en uitvoerbaar Toetsbaar en controleerbaar of meetbaar Een eenmaal geformuleerd behandelplan zal dus in de loop van de behandeling veelal worden aangepast aan de realiteit van dat moment, gebaseerd op de gegevens van de evaluaties 10.3.2 Verrichtingen Behandelmogelijkheden: Informeren/adviseren en voorlichting: o Aard/oorsprong van klachten, hoe de klachten verergeren en in standhouden o Hoe beter met de klachten om te gaan (helpful gedrag) o Wat is er precies aan de hand Bewegingstherapie (oefenen en sturen van functies en activiteiten) Teweegbrengen van articulaire bewegingen Massagetherapie (manuele verrichtingen) Fysische therapie Verrichting= het professioneel direct patient/clientgebonden handelen binnen de paramedische beroepen Soorten verrichtingen: Therapeut voert de verrichting uit (passief) Patient voert de verrichting uit (actief) Verrichtingen op verschillende ICF-niveaus: Bepaalde functie (stoornisniveau) Bepaalde vaardigheid (activiteitenniveau) Functioneren in een sociale rol (participatieniveau) 10.3.3 Strategie voor het behandelproces Keuze voor bepaalde verrichtingen: Gestelde doelen worden op de meest adequate wijze bereikt o Bij welke verrichting is het grootste effect te verwachten Mate van belasting van de patient (patientwaarden) Factoren die een rol spelen bij kiezen van verrichtingen: Volgorde van verrichtingen en over hoeveel sessies Manier van uitvoeren: o Lokalisatie  o Dosering o Mate van hulp van de fysiotherapeut: Mate van hulp: o Uitleg en instructie o Voordoen, meedoen en participeren o Geven van feedback o Aangeven van ritme o Geven van manuele weerstand of assistentie Bestaan van absolute of relatieve contra-indicaties Stadium van de ziekte/aandoening: o Ernst en actualiteit van klachten Beschikbare kennis van de individuele fysiotherapeut: o Theorieen, verklaringsmodellen en werkingsmechanismen van interventie (evidentie) Kennis van fysiotherapeut over resultaten van bepaalde vormen van interventie (klinische expertise) Ervaringskennis van andere collega’s Eventuele vroegere ervaringen van de patient (patientwaarden) Positieve of negatieve voorkeuren van de patient, door ervaringen van kennissen (patientwaarden) Wat de patient zelf kan doen, al doet of gedaan heeft Neemt de activiteit van de patient in de loop van de behandelsessies toe: fysiotherapeut bouwt zijn inbrengt geleidelijk af Patient heeft geleerd en kan daardoor meer zelf en doet ook meer: de behandelfrequentie kan worden afgebouwd Globaal geldt: hoe hoger de actualiteit van de aandoening, de ziekte, het gezondheidsprobleem of de klachten is, des te hoger de behandelfrequentie die wordt gekozen. 10.3.4 Taken van patiënt en fysiotherapeut Afspraken over de samenwerking tussen beiden: wat zijn in het behandelproces de taken van de fysiotherapeut en wat worden de taken van de patient binnen en buiten de behandelsessies? Afpraken over:  o Leefregels o Het zelf oefenen van de patient o Het nalaten, beperken of anders uitvoeren van bepaalde dagelijkse activiteiten Taak van fysiotherapeut: Het bijdragen aan het scheppen van voorwaarden, waardoor de patient tot gedragsveranderingen kan komen Stimuleren van de patient en sluit aan bij wat de patient al weet, kan, doet of laat op grond van zijn eigen ervaring of lekenkennis Taak van de patient: Het nemen van de eigen verantwoordelijkheid voor die handelingen of activiteiten 10.3.5 Afspraken met andere zorgverleners Zorgplan: onderlinge afspraken tussen verschillende zorgverleners over de uitvoering van het totale behandelplan De eigen behandelplannen zullen op het totale behandelplan afgestemd worden Ergotherapeut en fysiotherapeut: Fysiotherapeut richt zich op het verbeteren van de bewegingsuitslag van hand en vingers Ergotherapeut traint de hand verder in allerlei alledaagse functies Logopedist en fysiotherapeut: Fysiotherapeut kan zijn behandeling richten op het normaliseren van de spierspanning van de mond- en tongspieren o Waardoor in logopedische behandeling de slik-, eet- en spraakoefeningen efficienter verlopen H11 evaluatie Evaluatie= waardeschatting, waardebepaling Evalueren gericht op: Het proces van handelen: gevolgde werkwijze  Het product van handelen: het bereikte resultaat 11.2 De functie van evaluatie Evaluatie: van moment tot moment wordt beoordeeld hoe ver het proces is gevorderd Evaluatie tijdens diagnostische fase: Cyclische proces van hypothesevorming en -toetsing Evaluatie tijdens therapeutische fase: Aan de hand van de gestelde behandeldoelen Tussentijdse evaluatie: om het handelen bij te sturen tijdens de behandeling Eindevaluatie (afsluitingsfase): In hoeverre is het hoofddoel bereikt Is de manier waarop aan het hoofddoel is gewerkt bevredigend geweest (voor patient en therapeut) Vergelijken van begin- en eindsituatie Gegevens worden schriftelijk vastgelegd Evaluatie na elke fase: Na anamnese Na gedeelte van het onderzoek Na het eind van onderzoeK (voor indicatiestelling) Voor het opstellen van behandeling Tijdens de behandeling Na de behandeling 11.3 Inhoud Evaluatie van het proces Evalueren van evidence-based handelen: Stand van zaken in de wetenschap (bijv. richtlijnen) Bestaande klinische expertise (inclusief gebruik maken van meetinstrument) Patientwaarden Samenwerking: Tevredenheid van patient en fysiotherapeut  Duidelijkheid en uitvoering van taken (rollen) Duidelijkheid en nakomen van afspraken Realiteit van afspraken Toepasbaarheid van behandelresultaten door patient o Heeft de patient genoeg ‘handvaten’ gekregen om in de toekomst goed met het probleem om te kunnen gaan Handelen van de fysiotherapeut: Wijze waarop en volgorde waarin aan gestelde doelen is gewerkt Volgorde van tussendoelen i.r.t. hoofddoel Wijze waarop richtlijnen zijn gebruikt Wijze waarop meetinstrumenten zijn gebruikt Doeltreffendheid en doelmatigheid van verrichtingen Aandacht voor generalisatie en consolidatie van verrichtingen Evaluatie van het resultaat Resultaat: Bereiken van tussen- of hoofddoel Gestelde doelen in de tijd o Is het doel binnen de verwachte tijd bereikt? Bijdrage van de tussendoelen aan hulpvraag van patient Bijdrage van hoofddoel aan hulpvraag van patient Generalisatie en consolidatie o Kan de patient de geleerde kennis toepassen in andere situaties (generalisatie) en vasthouden (consolidatie) Verslaglegging (statusvoering): schriftelijk vastleggen van De bevindingen van het onderzoek en de behandelsessies en de daarop gebaseerde conclusies en keuzes worden Uitkomst van eindevaluatie Resultaten van eindevaluatie worden gestuurd naar de (huis)arts met beargumenteerd voorstel tot voorzetting, wijziging of beeindiging van behandeling H12.4 Inhoud van de correspondentie Correspondentie met verwijzer of huisarts Doel: de arts informeren over de gezondheidstoestand van de patient en voorstellen doen voor het vervolg van de zorgverlening Onderdelen verslag aan huisarts of verwijzer: Datum Personalia van patient Datum van aanmelding of verwijzing Reden van aanmelding of verwijzing Datum van eerste behandelsessie Aantal sessie Diagnose van fysiotherapeut Doel van behandeling met beknopte motivatie Verrichtingen/interventies Huidige gezondheidstoestand van patient Voorstel tot beeindiging of continuering van de behandeling Afspraken met patient (gegevens nazorg) Ook met het verslag de naam, adres en telefoonnummer van de fysiotherapeut bevatten; en de brief moet ondertekend zijn door de fysiotherapeut Correspondentie bij overdracht van behandeling aan collega-fysiotherapeut: Datum brief Personalia patient Reden van overdracht Datum van aanmelding Indien van toepassing datum van verwijzing Eventuele medische verwijsgegevens Eventuele reden van verwijzing arts Datum van eerste behandelsessie Diagnose van fysiotherapeut Behandelplan: o Doelen o Gebruikte verrichtingen/interventies o Behandelfrequentie o Aantal sessies o Verloop en bereikte resultaten Afspraken met patient De patient wordt altijd geïnformeerd over de inhoud en strekking van de correspondentie Fysiologie H10 Bloedsomloop H10.1 Inleiding Transport van bloed: O2-transport van de longen naar weefsel CO2-transport van weefsels naar longen Voedingsstoffen vanuit darmen naar weefsels Afvalstoffen vanuit weefsel naar nieren en lever Signaalstoffen zoals hormonen naar doelorganen Functie van hart en bloed: Handhaven van interne milieu Handhaven van lichaamstemperatuur o Warmte uit stofwisselingsprocessen wordt vervoerd naar de huid Bloedsomloop: Linkerventrikel pompt O2-rijk bloed door de rest van het lichaam Rechterventrikel pompt O2-arm bloed naar de longen Bloedstroomsterkte: liter bloed dat per minuut wordt de bloedvaten stroomt (cardiac output)= 5 L/min H10.2 Bouw Hart en grote vaten Vaten rondom het hart: 2 grote slagaders aan bovenzijde van hart o Aorta (lichaamsslagader) o Arteria pulmonalis (longslagader) Arteria pulmonalis: splits vlak voor het hart in 2 takken die naar longen gaan o Linkertak en rechtertak Aorta: ontspringen 2 takken naar de hartspier:  o Linker- en rechterkransslagader (coronairarterie) Vena cava inferior en superior (onderste en bovenste holle ader) o Vervoert O-arm bloed naar het hart Venae pulmonales (longaders): 4 aders die uit monden in het hart o Vervoeren O2-rijki bloed van longen naar het hart Ruimtes van het hart: 2 atria (boezems): bovenste ruimtes o In rechteratrium: monden de vena cava superior en inferior uit o In linkeratrium: monden 4 pulmonale venen uit 2 ventrikels (kamers): onderste ruimtes o Uit linkerventrikel ontspringt de aorta o Uit rechterventrikel: onspringt de pulmonalisstam (truncus pulmonalis) ▪ Splitst verderop in 2 longslagaders (arteriae pulmonales) H10.3 Hartfunctie Sinusknoop Sinusknoop: boven in de wand van het rechteratrium In de sinusknoop ontstaan prikkel voor contractie Sinusknoop bevat pacemakercellen, waarin een actiepotentiaal ontstaat (na depolarisatie van atria)  o De actiepotentiaal wordt voortgeleid door het myocard van de atra, wat contraheert Hartcyclus Hartcyclus: 1. Depolarisatie van atria 2. Contractie van beide atria (door sinusknoop) 3. Contractie van ventrikels Hartcyclus complex: 1. Bloed stroomt van vena cava naar rechteratrium 2. rechteratrium contraheert a. Bloed stroomt door AV-klep naar rechterventrikel 3. Rechterventrikel contraheert a. AV-klep sluit b. Bloed wordt gepompt naar de arteria pulmonales (lonslagader), door de pulmonaliskleppen 4. Bloed stroomt naar de longen 5. Bloed stroomt via venae pulmonales (longaders) naar linkeratrium 6. Linkeratrium contraheert a. Bloed stroomt door AV-klep naar linkerventrikel 7. Linkerventrikel contraheert a. AV-klep sluit b. Bloed wordt gepompt naar de aorta door de aortakleppen 8. Bloed stroomt naar het lichaam De harttonen (hartkloppen) worden gevormd door het sluiten van de hartkleppen De 1e harttoon komt door sluiting van AV-kleppen De 2e harttoon komt door sluiting van aorta- en pulmonaliskleppen Werking van ventrikels; systole en diastole Systole= ventrikelcontractiefase 1. Isovolumetrische fase: o AV-kleppen sluiten en aorta- /pulmonaliskleppen zijn dicht o Door de contractie verandert het volume in de ventrikels niet 2. Ejectiefase: o Door drukverschil tussen ventrikel en arterie gaan de arteriekleppen open o Bloed stroomt het hart uit Systole is de tijd tussen 1e en 2e harttoon o Duurt ongeveer 300ms Diastole= relaxatiefase van de ventrikel 1. Isovolumetrische relaxatiefase: o Periode tussen het sluiten aorta-/pulmonaliskleppen en openen van AV-kleppen o Geen verandering van volume in de ventrikels o Duurt ongeveer 50ms 2. Vullingsfase: o AV-kleppen zijn open en ventrikels worden gevuld met bloed  Diastole is de tijd tussen 2e harttoon en volgende harttoon o Duurt ongeveer 500ms H11 ademhaling H11.1 Inleiding Bloedgassen (ademgassen): O2 en CO2 Ademhaling: Binnen bepaalde grenzen houden van de O2- en CO2- concentraties in het bloed Draagt ook bij aan het handhaven van zuur-base-evenwicht in het lichaam Onderdelen van ademhaling: Luchtwegen Longen Circulatie H11.2 Luchtwegen en longen Functies van de luchtwegen: 1. Buizenstelsel voor transport 2. Verwarmen, bevochtigen en reinigen van de lucht Neus-, mond- en keelholte Onderdelen van neusholte: Neusschelpen: o In de neusholte o Vergroot het contactoppervlak tussen neusslijmvlies en ingeademde lucht Slijmvlies o Sterk doorbloed o Verwarmen en bevochtigen van lucht Trilharen Filteren de lucht Reuk- en zintuigcellen  o Waarnemen van geuren (draagt bij aan smaaksensatie) Onderdelen keelholte (farynx): Strottenhoofd (larynx) o Vanaf hier scheiden er 2 wegen ▪ Lucht gaat naar de trachea ▪ Voedsel gaat naar de slokdarm o Stembanden Strotklepje o Sluit de trachea af bij slikken Stemspleet (huig) o Sluit de neusholte af bij slikken Trachea Trachea (luchtpijp): Wand is verstevigd met C-vormige kraakbeenringen o Houden de luchtpijp open bij inademen Glad spierweefsel aan de achterzijde van trachea o Zorgt voor dilatatie en constrictie Bronchiën Bronchien: Onderaan de trachea 2 vertakkingen o Rechterhoofdbronchus ▪ Vertakt in 3 bronchien naar 3 rechterlongkwabben o Linkerhoofdbronchus ▪ Vertakt in 2 bronchien naar 2 linkerlongkwabben Grote bronchien hebben kraakbeenstukjes Bronchioli: kleinere takken o Geen kraakbeen Alveoli (longblaasjes) Luchtwegen bevatten: Slijmvlies o Bevochtigen en verwarmen de lucht o Filteren stofdeeltjes  Trilharen o Bewegen het slijm naar de keelholte (wordt daar doorgeslikt) Pathologieen: Rook remt de trilhaarbeweging en irriteert slijmvormende cellen o Chronische bronchitis: ontsteking en meer slijmvorming o Acute bronchitis: luchtweginfectie door bacterien in slijm o Pneumonie: longontsteking Alveoli Alveoli: Volwassen persoon heeft 300miljoen alveoli met d=0,2 Alveolaire weefsel: elastische en collagene vezels Porien van Kohn: kleine openingen tussen alveoli, waardoor lucht van de ene naar de andere alveoli kan stromen = collaterale ventilatie Gaswisseling Gaswisseling in de alveoli: Door de alveolaire wand vindt diffusie plaats o Tussen alveolaire lucht en bloed in de capillairen in de wand Diffusie: O2 en CO2 transporteren zich van een gebied met hoge druk naar gebied met lage druk Surfactans Surfactans: Vloeistoflaagje in de alveoli dat zorgt voor oppervlaktespanning o Daardoor hebben de alveoli de neiging kleiner te worden Door aanwezigheid van surfactans is het drukverschil binnen en buiten de alveoli minder groot o De alveoli kan met minder druk uitzetten en openblijven ➔ De alveoli zijn makkelijker rekbaar Compliantie: hoeveelheid drukverandering nodig om een bepaalde volumeverandering tot stand te brengen  verandering van volume Compliantie = verandering van druk Of ΔV C= Δρ Lage compliantie: weinig rekbaar; groot drukverschil nodig voor uitzetten van alveoli o Te vroeg geboren baby’s en longfibrose Hoge compliantie: heel rekbaar; niet veel druk nodig om alveoli uit te laten zetten o Maar veert niet makkelijk terug o Longemfyseem 3 functies van ademhaling: 1. Ventilatie 2. Diffusie 3. Perfusie H11.3 Ventilatie: mechanica van de ademhaling Adembewegingen worden teweeggebracht door: Diafragma (middenrif) Thoraxspieren Buikspieren Adembewegingen Pleura en pleuraholte Longen zijn omgegeven door een dubbel longvlies Pleura pulmonaris (pleura visceralis): binnenste longvlies Pleura thoracalis (pleura parietalis): buitenste longvlies o Bekleedt de binnenkant van thorax en bovenkant van diafragma Pleuraholte (intrapleurale holte): Ruimte tussen 2 longvliezen waarin een vloeistoflaagje zit Functie: de 2 vliezen schuiven bij ademen zonder wrijving over elkaar Ademspieren en adembewegingen Inademing: Bij rustige inademing: diafragma  Diafragma: koepelvormige spier met in het midden een peesplaat (centrum tendineum) o Bij contractie: peesplaat wordt naar beneden getrokken → thoraxholte wordt vergroot en de longen zetten uit ▪ Door de verlaagde druk in de longen wordt lucht de longen in gezogen Uitademing: Rustige uitademing: passief proces zonder spieractiviteit o Diafragma ontspant, waardoor de ribben zakken → thoraxholte verkleint en longen worden ook kleiner ▪ Lucht stroomt uit de longen (uitademing/expiratie) Ademhaling bij inspanning: Mm. Scaleni heffen de bovenste ribben Uitwendige tussenribspieren: stabiliseren de thorax Bij zware inspanning: M. sternocleidomastoideus, m. scalenus en m. pectoralis minor: heffen de borstkas M. serratus: zorgt voor expansie van de ribben (verwijden) Krachtige uitademing: Rechte en schuine buikspieren: trekken de ribben en het sternum omlaag; drukken het diafragma omhoog Longvolumes AV, RV, FRC, VC, TLC en bijbehorende figuren. Ademvolume (AV): volume lucht dat bij rustige inademing wordt in- en uitgeademd Residuale volume (RV): volume lucht dat na maximale uitademing in de longen aanwezig is Functionele residuale capaciteit (FRC): inhoud van de longen na rustige uitademing Vitale capacitieit (VC): maximale volume dat in- of uitgeademd kan worden Totale longcapaciteit (TLC): maximale volume van de longen, incl. het RV Ademarbeid O2-verbruik door ademspieren Wanneer de ventilatie tot neemt, neemt de ademarbeid sterk toe De ademspieren gaan dan meer O2 verbruiken Bij zware inspanning kan het oplopen tot 10% van totale O2 verbruik In rust is dit minder dan 1% Er is een punt waarbij alle extra opgenomen O2 wordt gebruikt door de ademspieren en niet beschikbaar is voor het leveren van prestaties Dit kan bij patienten met ernstige longziektes gebeuren Dynamische longvolumes FEV1= Forced expiratory volume in one second Volume dat na maximale inademing in 1 seconde kan worden ingeademd Uitgedrukt in percentage van VC Bij gezonde volwassenen: FEV1= 80%VC Bij COPD is dit lager: de luchtwegvernauwing belemmert een snelle uitstroom van lucht Stroom-volumecurve Stroom-volumecurve: luchtstroomsterkte afgezet tegen het in-of uitgeademde volume als percentage van VC Kader 11.4 Expiratoire stroomsterkte bij longpatiënten en huffen Expiratoire stroomsterkte Bij COPD-patienten zijn de luchtwegen vernauwd Bij chronische bronchitis: o Vernauwd door contractie van gladde spieren in bronchuswand o Verdikt slijmvlies o Meer sputum Bij longemfyseem: o Vernauwd door verlies van longweefsel o Hoge compliantie van longweefsel (erg rekbaar) Tijdens uitademing kan de interpleurale druk hoger worden dan de druk in de bronchien → bronchien vernauwen nog meer of sluiten af Equal pressure point (EPP): punt waarbij de Ppl en de Pbr even groot zijn Pursed lip breathing: zorgt voor verhoogde druk in de bronchien, waardoor de bronchioli minder vernauwd wordt Forced expiration technique (huffen) Forced expiration technique: Geforceerde uitademing na een diepe inademing (krachtig zuchten) Voor het los maken en afvoeren van sputum in de luchtwegen De geforceerde uitademing brengt de bronchuswand in trilling  o De trilling en turbulentie van de luchtstroom maken het sputum los o Losgemaakte sputum wordt met de luchtstroom afgevoerd Techniek van huffen Huffen: Patient ademt diep in, maar niet maximaal Hij ademt krachtig uit door zijn buikspieren krachtig aan te spannen; mond en strottenhoofd zijn open Hij ademt zo ver mogelijk uit H11.4 Gaswisseling en gastransport In de alveoli vindt uitwisseling plaats tussen O2 en CO2 Zuurstoftransport Hemoglobine (Hb) in rode bloedcellen transporteerd zuurstoh Hemoglobine: 4 eiwitketens met elk een haemgroep (ijzermolecuul) Aan een haemgroep bindt een O2 molecuul = oxygenatie Oxygenatie: Hb4 + 4O2 ↔ (O2)4Hb4 Bij optimale omstandigheden is Hb 98% verzadigd met O2 O2-transportcapaciteit van hemoglobine In 1 liter bloed zit 150g Hb 1 liter bloed kan hiermee 20 ml O2 binden In rust: Lichaam verbruikt250 ml/min → grote overcapacitrit ¾ van de O2 in het bloed gaat weer terug naar de longen Tijdens inspanning: Meer O2 wordt door het actieve weefsel onttrokken aan het bloed De zuurstofdissociatiecurve Zuurstof binden en loslaten Zuurstofbinding:  Evenwichtsreactie tussen gebonden en losgelaten zuurstof Bij hoge pO2 (in de longen) wordt O2 makkelijk gebonden aan Hb Bij lage pO2 (in de weefsels) wordt O2 makkelijk losgelaten van Hb Zuurstofdissociatiecurve: verband tussen de O2-spanning en O2-verzadiging van Hb S-vorm De curve heeft een s vorm: In het steile deel: bij een kleine daling van pO2 in het weefsel laat Hb gemakkelijke O2 los In het vlakke deel: bij normale variaties van de pO2 in de longen is het Hb toch 98% verzadigd Factoren die affiniteit van Hb voor zuurstog beïnvloeden Naar rechtsverschuiving: Bij dezelfde pO2 meer O2 afgegeven Factoren van rechtsverschuiving: o Daling van pH o Stijging van de pCO2 o Stijging van de temperatuur o Stijging van DPG-concentratie: wordt aangemaakt bij zuurstofgebrek Bohr-effect: het effect van pH-daling en CO2-stijging op de zuurstofafgifte In actieve weefsels: 1e 3 factoren, zorgen voor bevordering van zuurstofvoorziening Bij linksverschuiving: Bij dezelfde pO2 meer O2 gebonden Factoren van linksverschuiving: o Stijging van pH o Daling van de pCO2 o Daling van de temperatuur o Daling van de DPG-concentratie H15 Inspanning H15.3 Belasting en belastbaarheid Fysieke belasting: 1. Uitwendige belasting: arbeid of vermogen 2. Inwendige belasting: O2-verbruik, HF, HMV, ventilatie Belastbaarheid op ergometer= het hoogste vermogen, of maximale O2- verbruik, dat gedurende een bepaalde periode kan worden geleverd Belastingsgraad= de verhouding tussen belasting en belastbaarheid Maximale O2-verbruiK (VO2max): Hangt af van: o Functie van de longen, hart en circulatie o Stofwisseling in de spieren VO2max wordt bepaald door: o Maximale HMV (hart-minuut-volume) o Vermogen van spieren om zuurstof op te nemen (maximale zuurstofextractie) VO2 in rust= 3,5ml/min per kg lichaamsmassa (metabool equivalent (MET) H15.3.1 Ergometrie Ergometrie= het meten van arbeid of vermogen Arbeid: Het lichaam verricht mechanische (uitwendige) arbeid door zichzelf of iets anders tegen kracht in te verplaatsen  Rendement van inspanning: Totale energiewisseling van O2-verbruik en CO2-productie en de geleverde belasting Bruttorendement: o Quotient van uitwendige belasting en totale energiewisseling Nettorendement: o Quotient van uitwendige belasting en het verschil van de totale energiewisseling en de ruststofwisseling Ergometer Ergometer wordt gebruikt om het vermogen te meten In Nederland wordt de fietsergometer gebruikt Gemeten grootheden 3 grootheden bij inspanningsonderzoek (met fietsergometer): Maximale uitwendige vermogen: meten van belastbaarheid Maximale O2-verbruik: meten van belastbaarheid: Maximale duurprestatie: meten van langdurige maximale belasting VO2max VO2max= het grootste volume O2 per tijdseenheid dat tijdens inspanning wordt opgenomen Is o.a. afhankelijk van de spiermassa Spiermassa ongetrainde vrouwen 20-40 jaar: 35-45 ml O2/min per kg Spiermassa ongetrainde mannen: 30-38 ml O2/min per kg VO2max verandering: Bij overgang van rust naar inspanning: o Toename van HMV en AV-verschil in O2-concentratie (tussen arterieel en veneus bloed) Toename van VO2 bij gezonde mensen: o Vergroting van HMV  Toename van VO2max: hangt af van de mate waarin bij inspanning de HMV en het AV-verschil kunnen toenemen VO2max bepalen 3 manieren van VO2max bepalen: 1. Directe meting: gasanalyseapparatuur; van oplopende belasting tot maximaal 2. Indirecte meting: maximale inspanningsonderzoek 3. Submaximale test: submaximale belasting op fietsergometer o Berust op lineair verband tussen O2-opname en hartfrequentie o Men neemt aan dat de Hfmax tijdens maximale inspanning afhangt van de leeftijd ▪ Hfmax= 208 – (0.7 x leeftijd) ▪ Alternatief= 220-leeftijd 4. Supramaximale test: bij getrainde sporters; kortdurig supramaximale belasting (130% van VO2max) Geriatrie in de fysiotherapeut H4.5 Klinimetrie Klinimetrische eigenschappen: Betrouwbaarheid: mate waarin een meetinstrument geen meetfouten bevat o Test-hertestbetrouwbaarheid: vergelijkbare scores van patienten op verschillende testmomenten o Intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid: vergelijkbare scores door dezelfde testmomenten o Intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid: vergelijkbare scores door dezelfde beoordelaars op hetzelfde moment o Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid: vergelijkbare scores door verschillende beoordelaars op hetzelfde moment o Interne consistentie: mate waarin de items van een meetinstrument met elkaar samenhangen Validiteit: mate waarin een meetinstrument het concept meet dat het beoogt te meten o Inhoudsvaliditeit: mate waarin een meetinstrument een adequate reflectie is van wat je wilt meten  o Constructvaliditeit: mate waarin de scores op een meetinstrument consistent zijn met hypotheses over de metingen o Criteriumvaliditeit: mate waarin de scores op een meetinstrument een adequate reflectie zijn van de gouden standaard Responsiviteit: o Mate waarin een instrument veranderingen in de tijd kan meten Interpreteerbaarheid: mate waarin een kwalitatief oordeel gekoppeld kan worden aan de kwantitatieve score op een meetinstrument Minimal detectable change (minimal detectable difference): de minimale verandering die een meetinstrument kan meten, zonder dat dit op toeval berust Minimal clinical important difference: is de gemeten verandering een klinisch relevant voor de patient Criteria van PRO’s (Patient reported outcome): Belangijk zijn voor patienten Objectief niet meetbaar zijn, maar wel door patienten te beantwoorden Beïnvloedbaar zijn door behandelingen Als een subjectieve uitkomstmaat van behandelingen gezien kunnen worden PROM= vragenlijst die PRO’s meet, waarbij de patient door het beantwoorden van de vraag/vragenlijst zelf een oordeel geeft over zijn of haar gezondheid GOLD system COPD assesmenttool: Grade (FEV1) o GOLD 1: FEV1 ≥ 80% o GOLD 2: FEV1 50-79 o GOLD 3: FEV1 30-49 o GOLD 4: 25) Relatief lange duur (totaal 20min) Trainen van aerobe duuruithoudingsvermogen Richtlijn aerobe duuruithoudingsvermogen Bij laag belastbare patienten beginnen met: o 40-50% HHR o 3x per week, 1-5x 4 minuten inspanning met grote spiergroepen o Doel: algemene belastbaarheid vergroten Daarna als 20-30 minuten mogelijk is: o 50-60% HHR o 3x per week, minimaal 20min o Doel: aerobe uithoudingsvermogen verbeteren o Redelijk tot goed belastbare patienten beginnen hier De week daarna: o Naar 30min aerobe training De week daarna: o 60-65% HHR o 3x per week, 20min Etc. Maximum: o 75-80% HHR o 3x per week, 45-60min trainen Borgschaal Schaal van borg: manier om de intensiteit voor aerobe training te kwantificeren Intensiteit voor aerobe training: 12-16 op borgschaal RPE o Borgschaal 12: < redelijk zwaar  o Borgschaal 16: < zeer zwaar Subjectieve belasting: geeft aan hoe de patient de inspanning ervaart Borgschaal RPE (rate of perceived exertion): ervaren mate van inspanning Functioneel trainen Functioneel trainen: handelingen uit ADL zo specifiek mogelijk oefenen Verbeteren van functionele activiteiten Wegnemen van belemmeringen die patienten ervaren bij uitvoeren van ADL 2 soorten trainingen: Niet-functionele training: o Gericht op het vergroten van grondmotorische eigenschappen zonder functionele manier ▪ Spierkracht van quadriceps trainen met leg press bij patient met evenwichtsproblemen o Trainen van geïsoleerde grondmotorische eigenschappen Functionele training: o Trainingen waarbij gewenste ADL ook echt getraind wordt ▪ Spierkracht trainen tijdens lopen, traplopen of uit een stoel opstaan Het is belangrijk om te trainen op een manier die recht doet aan de specifieke doelactiviteiten, de ADL-activiteiten waarbij de patient problemen ervaart Vaststellen en analyseren van te trainen vaardigheden Tijdens anamnese worden vaardigheden vastgesteld waarbij de patient de meeste moeite ervaart (bijv. met PSG) PSG geeft een indruk van de hulpvraag en moeite die de patient ervaart bij uitvoeren van activiteiten Analyse van vaardigheden: 1. Motorische grondeigenschappen (uithoudingsvermogen, kracht, snelheid, lenigheid, coordinatie)  2. Energieleverende systemen (percentages anaeroob ATP/CP, anaeroob lactisch, aeroob) Inschatting van verschillende energiesystemen o Inventariseren welke activiteiten voorkomen o Bepalen hoe lang deze activiteiten duren o Bepalen wat de intensiteit van de activiteiten is 3. Analyse van specifieke bewegingen: a. Actieve spiermassa b. Geactiveerde spiervezeltypes c. Contractievormen (isometrisch, excentrisch, concentrisch) d. Specifieke gewrichtshoeken en/of bewegingstrajecten e. Bewegingssnelheid f. Intensiteit van de belasting (percentage van maximale kracht) g. Specifieke coordinatiepatronen Vertaling naar een functionele oefenvorm Voorbeeld van analysen vertalen naar eisen voor functionele training: ⦁ Richt de aandacht op het verbeteren van vooral coordinatie en kracht ⦁ Intensiteit is relatief hoog, van 3 tot 1RM ⦁ Doe oefening waarbij de fosfaatpool aangesproken wordt o Maximaal 10s ⦁ Gecombineerde oefeningen waarbij de type-II-vezels van de extensoren van de heup en knie, romp en eventueel armspieren worden gebruikt o Met name concentrisch ⦁ Bewegingen met relatief lage snelheid, in bewegingstraject van 90°-0° in de knieen en heupen ⦁ Let op specifieke coordinatiepatronen; juiste technische uitvoering o Voeten onder de stoel zetten o Armleuningen vastpakken o Romp eerst naar achteren en dan naar voren bewegen o Gaan staan o Uitstrekken Tijdens de trainingen kunnen bepaalde aspecten verzwaard of benadrukt worden, zodat er overload ontstaat Trainbaarheid Trainbaarheid: de mate waarin het lichaam in staat is gebruik te maken van het biologische vermogen van adaptatie Voorwaarden voor trainbaarheid: ⦁ Beschikbaarheid van bouwstoffen ⦁ Goede voeding en spijsvertering ⦁ Voldoende doorbloeding van het herstellende weefsel ⦁ Op herstel gerichte vegetatieve tuning: ⦁ Vanuit de hypothalamus worden de vegetatieve orgaansystemen afgestemd op (anabole) groei- en herstelprocessen H15 Trainen van patiëntgroepen H15.1 Trainen en pathologie Bij het trainen met diverse patientgroepen letten op: Verwijsgegevens Medische behandeling van patient, inclusief medicatie Klachten en/of symptomen Beperkingen en problemen van patient Belastbaarheid van patient Achtergrond van aandoening Trainingsdoelen Risico-oefeningen Inspanningstests Deze verschillen zorgen voor verschillen in trainingsprogramma’s H15.3 Trainen van COPD-patiënten Analyse Tekens bij COPD-patienten: Afname van skeletspiermassa (door lang gebruik van corticosteroïden en inactiviteit) Aanpak van training Belangrijke doelstellingen bij COPD-patienten: Optimaliseren van lichamelijk prestatievermogen Optimaliseren van activiteitenpatroon Verminderen van exacerbaties Voorkomen van verergeren van aandoening Zorg ervoor dat de patient echt genoeg belast, en niet terughoudend bent Aerobe duuruithouding: 40-60% van maximale belasting Krachttraining: 60-80% van 1 RM o Vooral spiergroepen trainen waarin beperkingen worden ervaren Trainen onder zuurstoftoediening als tijdens inspanning SpO2 sterk daalt (2,5m/s): zo’n sterke trilling dat deeltjes van de wand loslaten ‘Annulatie’ en ‘mist’ flow treedt alleen op in de grote luchtwegen tijdens inspanning of huffen Dikkere mucuslaag veroorzaakt afname van diameter van luchtwegen → dus meer weerstand en eerdere verplaatsing van mucus Differential flow Expiratoire stroomsnelheid is groter dan inspiratoire stroomsnelheid door: Vergrote expiratoire flow, door grotere Vex door uitzetting van lucht door verwarming Afname van expiratoire flow door toenamen van expiratietijd Vergrote expiratoire flow door afname van diameter van luchtwegen →Differential airflow →Mucusverplaatsing naar de mond Zwaartekracht Bij overmatige mucusproductie en/of gestoord mucustransport kan zwaartekracht een invloed hebben Invloed van zwaartekracht is van belang in de grotere luchtwege De geforceerde expiratie bij COPD-patiënten Bij COPD: Verandering in de longmechanica, door luchtwegobstructie en verlies van elastische retractiekracht (van alveoli) De effecten van geforceerde expiratie veranderen kwantitatief (afname van PEF, expiratoire piekstroom) en kwalitatief (optreden van tracheobronchiale collaps) o Geforceerde expiratie werkt minder effectief Trancheobronchiale collaps: collaberen van de grote luchtwegen tijdens hoesten 2 oorzaken van TBC: o Obstructie van kleine luchtwegen ▪ Hierdoor is het drukverval in de luchtwegen groter  ▪ Hierdoor is de druk in de grote luchtwegen lager dan normaal ▪ Bij geforceerde expiratie meer compressie en kan zelfs collaps optreden o Veranderingen van de eigenschappen van de bronchuswand + abnormaal hoge pleurale druk ▪ Afgenomen elasticiteit van de bronchuswand, waardoor de bronchus makkelijker te comprimeren is ▪ Maar drukverval richting alveoli is kleiner, waardoor de kleinere luchtwegen beter open worden gehouden Tracheobronchiale collaps: In rust met PLB ademen Hoesten met gesloten mond →Gericht op het vertragen van luchtstroom en dus tegengaan van collaps