JEE(Main) 2025 Application Form PDF

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11/13/24, 10:51 AM examinationservices.nic.in/JeeMain2025/Registration/frmFinalSubmit.aspx JEE(Main) 2025 Session 1 Name: RAKHI KUMARI Application No: 250310030974 Application Form Steps  Contact Details (frmContactDetail.aspx)  Personal Details (frmPersonalDetail.aspx)  Identity Details (frmIdentity.aspx)  Exam and Center Details (frmExamCenter.aspx)  Qualification Details (frmQualificationDetailsJee.aspx)  Additional Details (frmAdditionalQualification.aspx)  Emergency Contact Details (frmVerifyGuardianMobileEmail.aspx)  Document Upload (frmDocumentUpload.aspx)  Final Submit (frmFinalSubmit.aspx) Review Page - Online Application Form Review the following particulars carefully. If you would like to change any particulars entered, you may do so by using 'Left Links' button or press 'FINAL SUBMISSION OF APPLICATION' button for final submission. Once submitted, no changes will be allowed in the Application Form. Please verify the accuracy of the following fields. मेरा नाम (My Name) पिता / अभिभावक का नाम (Father/Guardian Name) माता / अभिभावक का नाम (Mother/Guardian Name) जन्म तिथि (Date of Birth) लिंग (Gender) श्रेणी (Category) दिव्यांगजन (Person with Disability (PwD)) / (Person with Benchmark Disability (PwBD)) प्रश्न पत्र माध्यम(Question Paper Medium) राज्य/कें द्र शासित प्रदेश जहां से 12वीं/समकक्ष उत्तीर्ण/अपीयरिंग(State/ UT from where 12th/ Equivalent Passed/ Appearing ) परीक्षा शहर (Examination Cities) https://examinationservices.nic.in/JeeMain2025/Registration/frmFinalSubmit.aspx 1/7 11/13/24, 10:51 AM examinationservices.nic.in/JeeMain2025/Registration/frmFinalSubmit.aspx व्यक्तिगत विवरण (Personal Details) अभ्यर्थी का नाम (Candidate's Name): RAKHI KUMARI अभ्यर्थी की जन्म तिथि (Candidate Date of Birth): 25-04-2007 लिंग (Gender): Female पिता / अभिभावक का नाम (Father / Guardian SANTOSH KAMTI Name): माता / अभिभावक का नाम (Mother / Guardian NITU DEVI Name): अगर अभ्यर्थी ‘लड़की’ है तो, क्या आप अपने माता-पिता No की ‘के वल बालिका’ हैं? (In case of Girl candidate, Are you only girl child of your parents?) : राज्य / के न्द्र शासित प्रदेश जहाँ से 12वीं / समकक्ष BIHAR उत्तीर्ण / परीक्षा दे रहे हैं (State / UT from where 12th / Equivalent Passed / Appearing) : श्रेणी (Category): OBC- NCL (Central List) श्रेणी प्रमाणपत्र आईडी / संख्या (Category BCCCO/2024/10746155 Certificate ID / Number): श्रेणी प्रमाणपत्र जारी करने की तिथि (Category 12/11/2024 Certificate Issue Date) (DD/MM/YYYY): श्रेणी प्रमाणपत्र जारी करने वाले प्राधिकारी का नाम Government of Bihar Revenue Officer (Name of the authority issuing the category certificate): क्या आप एक PwD / PwBD उम्मीदवार हैं जिनके पास No सरकार के मेडिकल बोर्ड द्वारा जारी वैध और जीवित विकलांगता प्रमाण पत्र है? (Are you a PwD / PwBD candidate having a valid and live Disability Certificate issued by Medical Board of Govt)?: क्या आपको मधुमेह हैं (Are You Diabetic) ?: No निवास की जगह (Place of Residence): Rural वार्षिक पारिवारिक आय (Annual Family Income): RS. 100001 -200000 राष्ट्रीयता (Nationality) : Indian तैयारी का तरीका (Mode of Preparation): Online Coaching योग्यता परीक्षा में स्कू ली शिक्षा का माध्यम (Medium English of Schooling in Qualifying Examination): पहचान सत्यापित (Identity Verified) Aadhaar **** **** 6119 / Name as per Aadhaar : RAKHI KUMARI के लिए आवेदन (Apply For) के लिए आवेदन (Apply For): Paper 1 (B.E./B.Tech.) https://examinationservices.nic.in/JeeMain2025/Registration/frmFinalSubmit.aspx 2/7 11/13/24, 10:51 AM examinationservices.nic.in/JeeMain2025/Registration/frmFinalSubmit.aspx परीक्षा के सत्र के लिए आवेदन करें (Session Session 1 of Exam Apply For): प्रश्न पत्र माध्यम (Question Paper Medium): English परीक्षा राज्य / शहर - पहली पसंद (Exam BHAGALPUR (BIHAR) State / City-1st choice): परीक्षा राज्य / शहर - दू सरी पसंद (Exam DHANBAD (JHARKHAND) State / City-2nd choice): परीक्षा राज्य / शहर - तीसरी पसंद (Exam PURI (ODISHA) State / City-3rd choice): परीक्षा राज्य / शहर - चौथी पसंद (Exam State PURNEA (BIHAR) / City-4th choice): पिता / अभिभावक का व्यवसाय (Father / AGRICULTURE Guardian Occupation): पिता / अभिभावक की योग्यता (Father / OTHERS Guardian Qualification): माता / अभिभावक का व्यवसाय (Mother / OTHERS (INCLUDING HOUSE WIFE) Guardian Occupation): माता / अभिभावक की योग्यता (Mother / MATRICULATE Guardian Qualification): 10th or equivalent (details as per Class 10th board marksheet) Qualification Details उत्तीर्ण की स्थिति (Pass Status) : Passed उत्तीर्ण / सम्मिलित होने का वर्ष (Year of Passing / Appearing) : 2023 स्कू ल का स्थान (Place of School) : Rural योग्यता परीक्षा (Qualifying Exam) : 10th or Equivalent स्कू ल / कॉलेज का प्रकार (Type of School / College) : Government School योग्यता परीक्षा राज्य (Qualifying Examination State) : BIHAR योग्यता परीक्षा जिला (Qualifying Examination District) : BANKA बोर्ड का नाम (School Board) : BIHAR SCHOOL EXAMINATION BOARD परिणाम मोड (Result Mode) : Percentage Obtained Marks : 414 Total Marks : 500 https://examinationservices.nic.in/JeeMain2025/Registration/frmFinalSubmit.aspx 3/7 11/13/24, 10:51 AM examinationservices.nic.in/JeeMain2025/Registration/frmFinalSubmit.aspx Marks(%) : 82.8 रोल नंबर (Roll Number) : 230013 स्कू ल / कॉलेज का नाम और पता (School / College Name & Address) : UTKRAMIT UCCHA MADHYAMIK VIDYALAY RANGRAM DHORAIYA BANKA स्कू ल / कॉलेज पता पिनकोड (School / College Address PIN Code) : 813110 12th or equivalent (details as per Class 12th board marksheet) Qualification Details उत्तीर्ण की स्थिति (Pass Status) : Appearing उत्तीर्ण / सम्मिलित होने का वर्ष (Year of Passing / Appearing) : 2025 स्कू ल का स्थान (Place of School) : Rural योग्यता परीक्षा (Qualifying Exam) : Any Public School/ Board/ University examination in India or in any foreign country recognized as equivalent to the 10+2 system by the Association of Indian Universities (AIU). स्कू ल / कॉलेज का प्रकार (Type of School / College) : Government School योग्यता परीक्षा राज्य (Qualifying Examination State) : BIHAR योग्यता परीक्षा जिला (Qualifying Examination District) : BANKA बोर्ड का नाम (School Board) : BIHAR SCHOOL EXAMINATION BOARD परिणाम मोड (Result Mode) : रोल नंबर (Roll Number) : स्कू ल / कॉलेज का नाम और पता (School / College Name & Address) : 2 HS PANJWARA BANKA BIHAR स्कू ल / कॉलेज पता पिनकोड (School / College Address PIN Code) : 813110 अतिरिक्त जानकारियाँ (Additional Details) क्या आप जुड़वाँ हैं और दोनों जेईई (मुख्य) - 2025 के लिए No आवेदन कर रहे हैं (Are you Twin and both applying for JEE (Main) - 2025): जन्म स्थान (Place of Birth): India राज्य (State): BIHAR जिला (District): BANKA वर्तमान पता (Present Address) परिसर संख्या / नाम (Premises No. / Name) MOTANGA उप-स्थानीयता (Sub-Locality) MOTANGA BANKA BIHAR https://examinationservices.nic.in/JeeMain2025/Registration/frmFinalSubmit.aspx 4/7 11/13/24, 10:51 AM examinationservices.nic.in/JeeMain2025/Registration/frmFinalSubmit.aspx स्थानीयता (Locality) MOTANGA BANKA BIHAR देश (Country) India राज्य (State) BIHAR जिला (District) BANKA पिन कोड (PIN Code) 813110 ईमेल पता (Email Address) rak*************@gmail.com मोबाइल नंबर (Mobile Number) 91 - 915****061 वैकल्पिक संपर्क सूत्र (Alternate Contact No.) 7678466090 (Optional) स्थायी पता (Permanent Address) परिसर संख्या / नाम (Premises No. / Name) MOTANG उप-स्थानीयता (Sub-Locality) MOTANGA BANKA BIHAR स्थानीयता (Locality) MOTNGA BANKA BIHAR देश (Country) India राज्य (State) BIHAR जिला (District) BANKA पिन कोड (PIN Code) 813110 Emergency Contact Details देश कोड (Country Code) India मोबाइल नंबर (Mobile Number) 91 - 881****993 ईमेल पता (Email Address) rak**************@gmail.com स्कै न की गई फ़ाइलें अपलोड करें (Upload Scanned Files) Sr.No Document Display 1 फोटोग्राफ (बिना मास्क के 80% चेहरे के साथ) (Photograph (with 80% face without mask)) 2 हस्ताक्षर (Signature) https://examinationservices.nic.in/JeeMain2025/Registration/frmFinalSubmit.aspx 5/7 11/13/24, 10:51 AM examinationservices.nic.in/JeeMain2025/Registration/frmFinalSubmit.aspx 3 कक्षा 10 या समकक्ष का प्रमाणपत्र/ मार्क शीट (Class 10 or Equivalent Certificate/Marks- sheet) सत्यापित की जाने वाली विवरण चेकलिस्ट (Particulars checklist to be verified) कृ पया नीचे सूचीबद्ध सभी विवरणों को ध्यान से सत्यापित करें। एक बार आवेदन पत्र जमा करने के बाद अंत में, परिवर्तन नहीं किया जा सकता है। / Kindly verify all the particulars listed below carefully. Once submitted Application Form finally, changes can not be made. पिता / अभिभावक का नाम मेरा नाम (My Name) (Father/Guardian Name) माता / अभिभावक का नाम (Mother/Guardian Name) जन्म तिथि (Date of Birth) लिंग (Gender) श्रेणी (Category) दिव्यांगजन (Person with Disability (PwD)) / (Person with Benchmark प्रश्न पत्र माध्यम(Question Paper Disability (PwBD)) Medium) राज्य/कें द्र शासित प्रदे श जहां से 12वीं/समकक्ष उत्तीर्ण/अपीयरिं ग(State/ UT from परीक्षा शहर (Examination Cities) where 12th/ Equivalent Passed/ Appearing ) सम्पर्क करने का विवरण(Contact शैक्षिक विवरण (Educational Details) Details) Declaration I hereby declare that I have filled up this online application after carefully reading the Information Bulletin and fully understanding the provisions / procedures mentioned therein. I further declare that all the particulars given by me in this application are true to the best of my knowledge and belief. I agree that my Result may be withheld / not declared/ my candidature may automatically stand cancelled, In case it is found at any point of time in future that false information has been furnished in this application. I shall abide by these terms and conditions as well as those laid down in the Information Bulletin, Public Notices and Advisories issued by NTA regarding JEE(Main) - 2025 Exam from time to time. Any Candidate with more than one Application Number (more than one Confirmation Page, Admit Card, Score Card) will be treated as Unfair Means (UFM), even if found at a later stage. मैं घोषणा करता/करती हूँ कि मैंने सूचना विवरणिका को ध्यान से पढ़ने और उसमें उल्लिखित प्रावधानों / प्रक्रियाओं को पूरी तरह से समझने के बाद, ऑनलाइन पंजीकरण पत्र भरा है। मैं यह भी घोषणा करता / करती हूं कि इस आवेदन पत्र में मेरे द्वारा दिए गए सभी विवरण सही हैं। यदि भविष्य में किसी भी समय यह पाया जाता है कि इस आवेदन पत्र मेरे द्वारा दी गई कोई भी जानकारी सही नहीं है तो मेरा परिणाम रोका जा सकता है / परिणाम घोषित नहीं किया जा सकता हैं या मेरी उम्मीदवारी रद्द की जा सकती है। मैं समय-समय पर जेईई (मुख्य) - 2025 परीक्षा से सम्बंधित राष्ट्रीय परीक्षा एजेंसी द्वारा जारी सूचना विवरणिका, सार्वजनिक सूचना और सलाह में उल्लिखित नियमों और शर्तों का भली-भांति पालन करूं गा/करूं गी। एक से अधिक आवेदन संख्या (एक से अधिक पुष्टिकरण पृष्ठ, प्रवेश पत्र, स्कोर कार्ड) वाले किसी भी अभ्यर्थी को अनुचित साधन (यूएफएम) माना जाएगा, भले ही बाद के चरण में पाया गया हो। I Agree Final Submission of Application https://examinationservices.nic.in/JeeMain2025/Registration/frmFinalSubmit.aspx 6/7 11/13/24, 10:51 AM examinationservices.nic.in/JeeMain2025/Registration/frmFinalSubmit.aspx Disclaimer: This site is designed, developed and hosted by NIC and the contents are provided by NTA. 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