Etiologie des caries dentaires - Cours étudiants PDF

La carie dentaire Cours de 2ème année  Objectifs pédagogiques Connaitre l'étiologie de la carie dentaire Connaitre les données et les indices épidémiologiques de la carie Connaitre l'anatomopathologie, la biochimie et la physiopatologie de la carie. Connaitre l...

La carie dentaire Cours de 2ème année  Objectifs pédagogiques Connaitre l'étiologie de la carie dentaire Connaitre les données et les indices épidémiologiques de la carie Connaitre l'anatomopathologie, la biochimie et la physiopatologie de la carie. Connaitre les formes clinique de la carie et son évolution  Introduction La carie dentaire est considérée comme le 4ème fléau mondial derrière les cancers, les maladies cardiovasculaires et le SIDA, par l’Organisation Mondiale de la Santé (O.M.S.) C’est l'une des infections les plus répandues chez l'être humain ; elle est vraiment omniprésente. Cette affection est identifiée par l’OMS comme l’un des plus importants problèmes de santé.  1. Définition de la carie dentaire La carie est une maladie multifactorielle, dynamique, due à un biofilm dépendant de la présence de sucre, qui entraîne la déminéralisation des tissus dentaires. 2. Conséquences de la carie La carie, en tant que processus de destruction des tissus dentaires, a des conséquences et des complications diverses : douleur ; perte de dents, des troubles de l’occlusion des conséquences nutritionnelles, esthétiques, sociales chez l’adulte et la personne âgée. Maladies locorégionales Le processus infectieux responsable de la carie peut avoir des complications infectieuses locales et locorégionales : – ostéite et ostéomyélite ; – abcès sous-périosté et sous-muqueux ; – cellulite, abcès et phlegmon ; – sinusite maxillaire.  Les foyers infectieux dentaires ont des complications à distance: dites infections focales par passage des bactéries dans la circulation sanguine. La localisation la plus fréquente est l’endocardite bactérienne. Des phénomènes immunologiques complexes et non encore totalement élucidés, secondaires aux foyers infectieux dentaires et aux parodontopathies, sont à l’origine des manifestations articulaires, rénales, oculaires, cutanées. Ces manifestations ne sont pas proportionnelles à la taille du foyer infectieux dentaire.  À chaque fois que des sucres fermentescibles sont consommés, même en petite quantité, il se produit une attaque acide sur les dents en présence de bactéries cariogènes. Plus les ingestions sont répétées, plus la production d’acide est fréquente et prolongée.  La fréquence des ingestions de sucre est un facteur majeur dans le développement des caries plus que la quantité même de sucre ingérée. Ainsi, l’absorption de grandes quantités de sucre en de rares occasions (au cours des repas principaux par exemple) est beaucoup moins nuisible que de petites quantités répétées tout au long de la journée. 3. Etiologie Actuellement, il est parfaitement établi que l'étiologie de la carie est multiple.  Il est nécessaire que 4 facteurs interviennent simultanément pour que la carie puisse se développer. Trois de ces facteurs ont été décrits par Keyes. Ces 4 facteurs sont l'hôte, la microflore, l'alimentation et le temps. C’est important de comprendre que la maladie curieuse n’est pas lié qu’à un seul facteur infectieux.  Carie La trilogie de Keyes Trilogie modifiée de Keyes 3.1.Les bactéries cariogènes 3.1.1 La plaque dentaire  C’est une accumulation à la surface des dents de différents composants du milieu buccal et de bactéries de la flore microbienne.  Ce dépôt hétérogène se forme en quelques heures après un brossage prophylactique.  De nombreuses études expérimentales ont montré le rôle primordial des bactéries dans l'étiologie de la carie. Par exemple : L’étude avec des hamsters qui ont subi un régime antibiotique (pénicilline) supprimant la flore buccale. Une réinfection par inoculation intra-buccale de S. mutans ou par tout autre moyen (transfert de plaque brute ou mise en contact avec parents non traités) s'accompagnait inéluctablement de l'apparition de caries.  3.1.2. Les bactéries cariogènes  Les bactéries responsables de la carie ne sont pas des éléments étrangers envahisseurs de la cavité buccale, mais des agents endogènes résidant dans cette cavité et dans le tractus gastro-intestinal.  La carie n'est donc pas une infection au sens classique du terme.  Trois genres bactériens sont fortement associés à l'initiation et au développement de la carie: Streptococcus, Lactobacillus et Actinomyces. 3.1.2.1. Streptocoques Les streptocoques sont des cocci à Gram+, aérobies-anaérobies, immobiles. Le genre Streptococcus est fortement présent dans tous les sites de la cavité buccale.  Le groupe des streptocoques mutants très cariogène comprend plusieurs espèces dont les plus fréquemment isolées dans la cavité buccale chez l'homme sont: – S. mutans (individus porteurs : 75 à 90 % de la population générale) et , – S.sobrinus (individus porteurs : 10 à 30%). Ces bactéries ont un rôle initiateur dans le processus carieux. Ces espèces présentent des activités métaboliques "cariogènes": Elles sont acidogéniques car elles produisent de grandes quantités d'acide organique (lactique(pH 3.86), acétique (pH 2.4), formique (pH2.2)) entraînant la déminéralisation des tissus minéralisés. Ces bactéries sont aciduriques car elles sont capables de croître et d'effectuer leurs activités métaboliques dans le milieu extrêmement acide créé.  Ces bactéries synthétisent des polymères du glucose (dextranes, glycannes) et du fructose (lévanes, fructanes) extracellulaires à partir du saccharose.  Les glycannes sont de 2 types : – insolubles (appelés aussi mutanes) et , – solubles en milieu aqueux. – Le rôle des glycannes insolubles est essentiel: ils permettent : l'agrégation inter- bactérienne, la cohésion de la plaque et son adhérence à l’émail. – Les lévanes et fructanes sont hydrosolubles servent essentiellement de réserve énergétique.  Ces bactéries ont aussi la capacité de produire à partir de tous les glucides fermentescibles:  des polymères de glucose intracellulaires, réserve glucidique de type glycogène utilisée en cas de pénurie en glucides exogènes, prolongeant d'autant la production d'acides organiques  Acquisition des streptocoques mutans - La transmission des bactéries cariogènes se fait par contact salivaire entre l’enfant et la mère dès l’apparition des premières dents lactéales. - C’est surtout durant l’éruption des molaires temporaires, dont les sillons sont particulièrement réceptifs. 3.1.2.2. Actinomycètes Les Actinomyces sont des bacilles à Gram+, aérobies-anaérobies. Le genre Actinomyces est fortement représenté dans la cavité buccale et est présent sur l’ensemble des surfaces orales. Plusieurs espèces sont impliquées dans les caries radiculaires.  Ils présentent des propriétés acidogéniques (production d'acide succinique (pH 2.7). Ils élaborent des polysaccharides extracellulaires complexes (hétero-polysaccharides) et synthétisent du glycogène (substrat énergétique). 3.1.2.3. Lactobacilles Les Lactobacilles sont des bacilles à Gram+, aérobies-anaérobies. Présentent une faible adhésion aux surfaces lisses. Ceci explique leur localisation préférentielle dans les sillons et au niveau de la dentine cariée profonde.  Les Lactobacilles sont des colonisatrices secondaires des cavités carieuses, ces espèces jouent un rôle prépondérant dans le développement du processus carieux et sont plutôt impliquées dans les caries de la dentine.  Leur potentiel cariogène est lié à la métabolisation du glucose en polymères intracellulaires et extracellulaires et surtout à la production de quantités importantes d’acide lactique. 3.2- Alimentation Au stade pré-éruptif des dents, des carences au niveau de l’alimentation peuvent constituer des facteurs prédisposants à la carie. L’alimentation joue un rôle essentiel dans la formation et le développement de la carie dentaire en agissant sur le métabolisme de la plaque. 3.2.1.Les glucides  Le potentiel cariogénique des aliments est lié à leur contenu en sucres.  Leur pouvoir cariogène dépend de leur aptitude à fermenter c’est-à-dire à produire des acides. On peut, dans les sucres alimentaires, distinguer : Les sucres rajoutés représentés par le saccharose, sucre raffiné obtenu à partir de la canne à sucre ou de la betterave sucrière. Les sucres naturels provenant des fruits, du lait, du miel ou de l’amidon des céréales.  Le saccharose, est considéré comme sucre le plus cariogène car, il est facilement fermentescible en acides organiques par les bactéries.  La cariogénicité des sucres fermentescibles se mesure par leur capacité à produire des acides organiques, issus du métabolisme par les bactéries cariogènes, conduisant à une baisse du pH. – Le glucose et le fructose sont également considérés comme fortement cariogènes. – Le lactose et maltose ont le potentiel cariogène le moins élevé. – À l’inverse, le xylitol, sorbitol (et autres polyols) ainsi que l’aspartam sont des sucres de substitution pas ou peu fermentescibles donc non cariogènes.  Le saccharose rentre dans la composition d’un grand nombre de produits alimentaires : bonbons, gâteaux, glaces, chocolat, confitures, confiseries, boissons sucrées et aussi laitages aux fruits, céréales du petit déjeuner, ketchup… et même médicaments. Il existe cependant d’autres aliments à potentiel cariogénique élevé :  amidon (frites, pates, riz, gâteaux)  fructose (fruits)  lactose (lait)  3.2.1.1. Métabolisme des glucides Les glucides sont Transportés à l’intérieur des cellules bactériennes, ils sont dégradés avec production d’énergie et rejet de déchets cataboliques sous forme d’acides, essentiellement de l’acide lactique.  La quantité de sucres ingérée Elle influence l’expression de la virulence bactérienne.  Lorsque la consommation en sucres fermentescibles est peu importante des acides organiques peu déminéralisants sont produits par les bactéries, telsque l’acétate le formate, le propionate et le butyrate. Lorsque la consommation de saccharose est très importante, c’est le lactate, acide fortement déminéralisant qui est  3.2.1.2 Fréquence des apports sucrés Des études in vivo ont clairement établi la relation entre la fréquence de consommation des glucides fermentescibles et la fréquence carieuse. L’apport sucré est plus grave en dehors des repas. La cariogénicité des glucides résulte de l'abaissement brutal et durable du pH au sein de la plaque après l'ingestion de sucres.  Le pH de la plaque, dont la valeur initiale est de 6,5 - 7, tombe brutalement, en 2 à 3mn à la valeur de 5, c'est-à-dire en dessous de la valeur de pH dite critique située entre 5,3 et 5,7 et qui est la valeur à partir de laquelle les cristaux de l'émail commencent à être dissous.  Cet abaissement du pH au-dessous du pH critique persiste environ 30 minutes et il faut attendre 40 minutes pour que le pH remonte à sa valeur initiale. 40 mn est le temps nécessaire à l’élimination progressive de l’acide par neutralisation par le pouvoir tampon de la salive.  En effet, plus les ingestions sont répétées, plus la production d'acide est fréquente et prolongée. Le pouvoir tampon de la salive est alors débordé, il ne peut plus assurer son rôle régulateur et les processus de reminéralisation ne peuvent plus compenser les processus de déminéralisation. Ainsi, l'émail dentaire est exposé de plus en plus souvent à l'effet de déminéralisation dans la mesure où la durée du temps qui s'écoule entre les diverses attaques cariogènes devient de plus en plus courte.  En conclusion, si la quantité de sucre absorbée joue un rôle dans la survenue des caries, la prise répétée de collations sucrées entre les repas revêt aussi une grande importance en augmentant les périodes de pH critique déséquilibrant ainsi la balance reminéralisation/ déminéralisation (balance entre les processus de dissolution et de dépôt de minéraux dans l'émail).  3.2.1.3 - Rémanence des sucres dans la cavité buccale La consistance et les propriétés adhésives des aliments influencent le flux salivaire et le temps de rétention des sucres dans la cavité buccale. Plus ce temps de rétention est long, plus il y aura une production continue d'acides et donc une dissolution prolongée des apatites de l'émail.  La rétention en bouche peut se faire par adhésion aux surfaces dentaires (caramel) ou par rétention de particules (céréales ou morceaux de fruits secs). Ainsi un bonbon qui colle aux dents mais fond vite en bouche sera moins cariogène qu’un morceau de fruits sec retenu entre les dents.  Les sucres contenus dans les fruits, les légumes et les boissons sont éliminés rapidement de la cavité buccale. Ceux apportés par les bonbons, les caramels, les chewing-gums persistent dans la cavité buccale de 20 à 40 minutes. 3.2.2. - Autres composants alimentaires En dehors des glucides, les autres composants alimentaires ne présentent aucun pouvoir cariogène. Certains d’entre eux réduisent même les effets des glucides en inhibant la déminéralisation ou en réduisant la formation ou l'accumulation des acides dans la plaque.  Les corps gras semblent protecteurs sans que l’on sache exactement de quelle manière et dans quelle mesure : – en modifiant la perméabilité membranaire et les métabolismes bactériens – ou en diminuant la rétention de débris alimentaires au niveau des surfaces dentaires…  Certaines protéines (exemple : caséine du lait) limitent l’adhésion de S.mutans et Certains minéraux contiennent des ions phosphates et calcium. ont aussi un effet modérateur, en particulier le calcium et le phosphore contenus dans les laitages ou le fluor contenu dans l'eau, le thé, les poissons. 3.2.3- Ordre d'ingestion des aliments L'ordre d'ingestion des aliments glucidiques et non glucidiques au cours d'un repas influence également la chute et la durée de la baisse du pH de la plaque produite par l'ensemble du repas. Ex.: L’ingestion du fromage immédiatement après un dessert sucré accélère la remontée du pH et favorise la reminéralisation à cause de sa teneur en calcium. 3.3- Facteurs individuels – Terrain 3. 3.1 - Forme des arcades La taille et la forme des arcades dentaires peuvent présenter des facteurs de cario- sensibilité. – Les points de contact trop serrés – les chevauchements des dents sont des zones de rétention de plaque peu accessibles au brossage.  3.3.2 - Morphologie des dents Sont des zones de rétention de la plaque dentaire: - La forme des cuspides (les dents qui présentent des cuspides très développées sont plus vulnérables à la carie que les dents très plates aux cuspides peu marquées. La profondeur des sillons (des sillons peu profonds et de forme peu rétentive sont beaucoup moins cario-sensibles que des sillons infractueux et dont la profondeur atteint la jonction amélo-dentinaire). Le non-recouvrement de l'émail cervical par le cément : est un autre facteur morphologique prédisposant à la carie car la dentine à nu est C: Le non-recouvrement de l'émail cervical par le cément  3.3.3 - Composition et structure de l’émail La composition chimique de l'émail dépend de facteurs survenus pendant l'amélogénèse ou la dentinogénèse, pendant la maturation post- éruptive des dents, mais aussi après cette maturation.  3.3.4 - Facteurs salivaires La salive est un liquide visqueux, incolore dont le pH est neutre : 6,5 avec une variation de 6 à 7,2 dans la journée La salive est composée d’environ 9,5% d’eau et 0,5% de: – protéines, – d’électrolytes, – de divers bactéricides et – composants antimicrobiens. Les concentrations d’électrolytes diffèrent en fonction du débit salivaire et de l’état d’hydratation de l’organisme.  Les facteurs salivaires jouent un rôle prépondérant dans la défense de l’hôte vis- à-vis de la carie. L'action protectrice de la salive s'exerce grâce à quatre mécanismes principaux : 1. l’élimination des aliments et des bactéries, 2. le pouvoir tampon qui neutralise la production d'acides par les bactéries, 3. l'action antibactérienne directe, 4. un pouvoir reminéralisant par l'intermédiaire des cations (calcium, magnésium) et des anions (phosphate, fluor) 3.3.4.1 Flux salivaire L'auto-nettoyage mécanique des surfaces dentaires est fonction du débit et du degré de viscosité de la salive. Le facteur salivaire le plus important est sans aucun doute le flux, car de lui dépendent tous les autres facteurs. Il existe une valeur du flux seuil en dessous de laquelle l’activité carieuse augmente. Cette valeur varie selon les sujets, mais en moyenne pour un flux stimulé, la valeur normale est supérieure ou égale à 1 ml/min alors qu’une valeur inférieure ou égale à 0,7 ml/min indique un risque carieux. La Valeur moyenne est de 2.5 ml/mn pour la salive stimulée 3.3.4.2 Pouvoir tampon Le pH salivaire varie entre 6.8 et 7.2 La régulation du pH buccal est assurée par le pouvoir tampon de la salive. Il permet une remontée du pH de la plaque dentaire lorsque celui-ci a chuté à la suite d'un apport de sucres fermentescibles. Il est assuré par les systèmes bicarbonate/acide carbonique, phosphate et par certaines protéines. La diffusion de ces ions est entravée si la plaque est trop épaisse. Le taux de bicarbonate est plus élevé dans la salive stimulée que dans la salive au repos. 3.3.4.3 Action antibactérienne directe Les substances antibactériennes présentes dans la salive sont les immunoglobulines (IgA secrétoires et IgG) et des facteurs enzymatiques tels que la lactoferrine, la lactoperoxydase et le lysosyme. Ils assurent un système de défense complexe vis-à-vis de la flore carieuse : - par action spécifique : Les immunoglobulines A sécrétoires (SIgA ou IgAs) en empêchant la fixation des bactéries sur les tissus ou en provoquant une agglutination des bactéries, ce qui facilite leur élimination par le flux salivaire. - par action bactériostatique: - par inhibition de la croissance bactérienne (lactoperoxydase). 3.3.4.4 Rôle dans la reminéralisation La salive joue un rôle reminéralisant grâce à la présence de différents ions tels que le calcium, le – phosphate, le magnésium, le fluor. – D'autre part, certaines protéines salivaires riches en proline et en tyrosine Ils peuvent se lier au calcium qui limite la déminéralisation de l'émail et peut favoriser sa reminéralisation. De plus, le calcium a pour effet d'inhiber l'agrégation des microorganismes dans la mesure où il crée des forces électronégatives à la surface des parois bactériennes.  Le fluor incorporé dans l’émail : - réduit le taux de dissolution de l’émail par les acides cariogènes - favorise la précipitation de la phase minérale fluorée plus résistante aux attaques acides - effet bactéricide par inhibition de la glycolyse (inhibition de l’énolase)  3. 3.5 – Hygiène buccodentaire L’hygiène bucco-dentaire permet d'éliminer la plaque dentaire qui se forme naturellement et en permanence à la surface des dents. Lorsqu'une personne ne se brosse pas les dents au moins deux fois par jour, qu'elle n'utilise pas le fil dentaire et qu'elle ne visite pas régulièrement un dentiste, elle s'expose à l'apparition de caries dentaires.