Factores de Riesgo (Tema 7) - Universidad de los Andes - PDF

UNIVERSIDAD DE LOS ANDES DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA Y SOCIAL. FACULTAD DE MEDICINA Modificada por el Dr. Jesús R. Salazar, Dra. Lupe UNIDAD DE EPIDEMIOLOGIA Segovia, Dr. José Carlos González, Dra. Lisbeth...

UNIVERSIDAD DE LOS ANDES DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA Y SOCIAL. FACULTAD DE MEDICINA Modificada por el Dr. Jesús R. Salazar, Dra. Lupe UNIDAD DE EPIDEMIOLOGIA Segovia, Dr. José Carlos González, Dra. Lisbeth Contreras y Dr, Isaac Pérez. TEMA 7 FACTORES DE RIESGO Introducción: Los riesgos de los grupos humanos de enfermar y morir, así como las causas o independencias de los enfermos de la salud, han sido estudiados utilizando diversas técnicas de análisis epidemiológicas. Una de ellas conocida bajo el nombre de enfoque o análisis de riesgo, se desarrolló especialmente en el estudio de los factores que condicionan la ocurrencia y evolución de las enfermedades crónicas. El reconocimiento de que casi todos los procesos de salud y enfermedad de una población obedece a causas múltiples y de que estas derivan tanto de las condiciones culturales, sociales y económicas como las de características físicas y biológicas de los individuos y su ambiente ha llevado a extender el uso del análisis de riesgo al estudio de todo tipo de problemas crónicos y agudos, incluyendo los accidentes y las enfermedades infecciosas. La metodología de riesgo es de gran utilidad en este contexto, pero las características mismas de su diseño, se presta mejor para detectar las interrelaciones entre causas y efectos específicos que entre las tramas de causas y efectos, y no ha sido satisfactoria para dilucidar la naturaleza y tipo de estas interrelaciones. La terminología relacionada con el concepto de riesgo cada vez que se usa más en contextos que en apariencia trascienden el ámbito de la epidemiología y, en particular, en los documentos relacionados con el proceso de alcanzar salud para todos en el año 2000. Esto crea la impresión de que dicho concepto sería novedoso y que implicaría técnicas y análisis aún no disponibles en el arsenal metodológico de la epidemiología. Ello pudiera deberse en parte a que en el pasado la epidemiología se ha preocupado casi exclusivamente del estudio de las enfermedades y sus determinantes, y su uso (enfoque de riesgo) en los procesos de planificación, administración y evaluación de los servicios del sector salud sólo ha sido reciente y esporádico. Conceptos: Riesgo: En su acepción más usual “riesgo” es la contingencia y proximidad de un daño. En Epidemiología y Salud Pública, “riesgo” se define en un sentido teórico y estadístico como “la probabilidad de que ocurra un fenómeno indeseado o daño”. El “daño” puede ser la aparición o existencia de un proceso patológico o de complicaciones de este proceso. Por tanto, el riesgo es la probabilidad de que este proceso o su complicación ocurran o exista. Esta probabilidad no está formulada teóricamente pero, en la práctica se le estima a partir de tasas de Incidencia y Prevalencia si el daño es una enfermedad, síndrome o complicación, y en términos de tasas de mortalidad si el daño es la muerte. Estos conceptos no son nuevos en Salud Pública sino que forman parte del conjunto de medidas tradicionalmente recomendadas para estimar la magnitud de los problemas de salud. Factor de Riesgo: En Epidemioloçgía “Factor de Riesgo” de un daño es todo factor, características o circunstancias que va acompañado de un aumento de la probabilidad o riesgo de que ese daño ocurra, sin prejuzgar si el factor en cuestión es o no es una de las causas del daño, aún cuando, como ocurre por lo general su identificación haya sido motivada por una sospecha de casualidad. Esto implica que una característica es un factor de riesgo cuando existe una asociación estadística, que puede ser o no ser causal, entre la presencia de esa característica y la ocurrencia del daño; la existencia de la asociación es condición necesaria y suficiente para que la característica sea considerada un factor de riesgo pero, aunque necesaria, no es suficiente para demostrar causalidad. Por ejemplo, decir que la característica "sexo masculino” es un factor de riesgo para morir por enfermedades cardiovasculares significa que el riesgo de los hombres de morir por esa causa es mayor que el de las mujeres, lo que no implica que el sexo sea la causa de esta diferencia. FACTORES DE RIESGO CLASIFICACION Pueden ser: 1. Biológicos: Edad, sexo, etnia, herencia. 2. Ambientales: Clima, temperatura, humedad. 3. Sociales: Comportamiento, hábitos, costumbres. 4. Económicos: Dependencia, ingresos, pobreza. 5. Educacional: Analfabetismo, nivel de instrucción. 6. Gubernamental: Organizaciones asistenciales de salud, cobertura. 7. Ocupacionales: Oficio, profesión. Estos pueden clasificarse según la factibilidad de aplicación de medidas de intervención en:  I. Modificables II. No modificables MODIFICABLES: Estos son:  Comportamiento  Hábitos  Costumbres  Dependencias  Ingresos  Pobreza  Analfabetismo  Nivel de instrucción  Organizaciones asistenciales  Cobertura  Ocupación NO MODIFICABLES: Estos son:  Edad  Sexo  Etnia  Herencia MEDICION DEL RIESGO Grado de Riesgo: El grado riesgo (alto, medio y bajo) mide con anterioridad a su ocurrencia, la probabilidad de un futuro resultado no deseado, de acuerdo con la experiencia del pasado. Este resultado no deseado se denomina daño; la noción de daño difiere de riesgo y no debe confundirse. Para medir el riesgo se realiza a través del: Riesgo Absoluto. Riesgo Relativo Riesgo Atribuible RIESGO ABSOLUTO Significa el ritmo de aparición del padecimiento o la enfermedad. Es la tasa básica a partir del cual se deducen el riesgo relativo y atribuible. RIESGO RELATIVO: Mide la probabilidad de que un daño a la salud pueda presentarse en aquellos individuos que tengan uno o más factores de riesgo. Es una razón de la tasa de los expuestos al factor sobre la razón de la tasa de los no expuestos al factor. Se calcula de la siguiente forma: Tasa Expuestos al Factor RR= --------------------------------- Tasa no Expuesto al Factor Los modelos de riesgo son basados en medidas de incidencia en cualquier investigación, donde se evalúa el riesgo asociado a una enfermedad y el riesgo relativo indica una medida relativa de la incidencia hallada en un grupo expuesto al factor en comparación con el grupo no expuesto a dicho factor, siendo considerado un riesgo relativo cuando el valor obtenido es mayor a 1,0; en el caso en donde sea igual a 1,0 no existe asociación del riesgo con la enfermedad y cuando es menor a 1,0 se deduce que existe un factor protector. FACTOR DE PROTECCIÓN: Es el atributo de un grupo con menor incidencia de un determinado disturbio en relación con otros grupos definidos por la ausencia o baja aparición de tal factor (Jenicek &Cleroux, 1982) RIESGO ATRIBUIBLE: Mide la relación en que un factor, es el responsable de la ocurrencia del daño. Se calcula de la siguiente forma: RA= Tasa expuestos al factor -Tasa de no expuestos al factor. ENFOQUE DE RIESGO Es una técnica de análisis que nos permite medir necesidades de Atención de Salud en grupos específicos de una población y jerarquizar problemas de atención a grupos más vulnerables de individuos, familias y comunidades. La aplicación de esta técnica puede hacerse extensiva a cualquier proceso patológico o sus complicaciones, conociendo etiología de las enfermedades, su evolución, factores de riesgo y medición, criterios que se consideran necesarios para la investigación. PASOS METODOLOGICOS EN LA APLICACIÓN DEL ENFOQUE DE RIESGO 1. Revisión de la información existente sobre el o los problemas de salud. 2. Análisis de esos problemas y selección de prioridades. 3. Estudio epidemiológico del problema y determinación de los factores de riesgo involucrados. Revisión de los conocimientos sobre el problema y clasificación de los factores de riesgo modificables y no modificables). 4. Estudio descriptivo del proceso (distribución, incidencia por categorías epidemiológicas...) y determinación de factores de riesgo y del daño. 5. Estudio analítico (estudio caso-control), para conocer la asociación causal (factor-daño) 6. Calcular el riesgo relativo para cada factor y el riesgo atribuible. 7. Orientar acciones de prevención primaria para los riesgos involucrados tomando en cuenta la prevalencia y la asociación causal. 8. Implementación del plan de trabajo con los conocimientos ganados en el proceso anterior, aplicando el proceso administrativo (planificación, organización, ejecución, evaluación). Usos: 1. Determinar las necesidades de salud de una profesión. 2. Definir las funciones del personal de salud y establecer programas de formación de acuerdo a las necesidades. 3. Prever el nivel asistencial que se debe ofertar en función de las probabilidades de enfermar del individuo o la colectividad. 4. Facilitar anticipadamente asistencia a los individuos y grupos que poseen características indicativas de un riesgo especial para su salud. VENTAJAS DEL ENFOQUE DE RIESGO 1. Modificar los factores de riesgo. 1º. Personas: Se obtiene una mejor respuesta del individuo a la comunidad al conocer determinados factores que inciden sobre algunas enfermedades ejemplo: alcohol, hábito de fumar.  2º. Por acciones de otros sectores: al mejorar las condiciones del medio (Ejem. Abastecimiento de agua, buena disposición de basuras), se evita la presencia de algunas enfermedades. 2. Disminución de la Morbilidad y Mortalidad. 3. Une la clínica con la Epidemiología y la administración de salud para relacionar a todas ellos con las necesidades reales de salud con la comunidad. 4. Mejor utilización del recurso en la atención de salud al permitir la adecuación de ellos con las necesidades. APLICACIÓN DEL ENFOQUE DE RIESGO EN LA ATENCIÓN DE LA SALUD DIAGNÓSTICO PLANIFICACIÓN ENFOQUE DE EJECUCIÓN Y DE RIESGO EVALUACIÓN SALUD PROGRAMAS CÁNCER ACCIDENTES ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES IDENTIFICARLOS FACTORES DE RIESGO ELIMINARLOS O DISMINUIRLOS FACTORES DE RIESGO DE ALGUNAS ENFERMEDADES  FACTORES DE RIESGO DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (Según las guías Europeas de la Sociedad de Hipertensión y Cardiología) 1. Hipertensión arterial 2. Dislipidemias. (Hipercolesterolemia: Colesterol>190 mg/dl, LDL-colesterol 55 años/ Mujeres > 65 años. 12. Riesgo social. Nivel de educación, tenencia de vivienda, situación laboral). FACTORES DE RIESGO CÁNCER DE CUELLO UTERINO 1. Relaciones sexuales a temprana edad. 2. Relaciones sexuales con diferentes individuos (promiscuidad) 3. Enfermedades de transmisión sexual: Herpes, Candilomatosis 4. Multiparidad 5. Historia de Displasia 6. Otros. CÁNCER DE MAMA 1. Antecedentes familiares de Cáncer de mama 2. Antecedentes personales de cáncer de Ovario o Endometrio 3. Nuliparidad o primigestas mayores de 30 años 4. Menarquía precoz 5. Menopausia tardía 6. Terapia estrogénica frecuente 7. Obesidad (Alto contenido de grasas en la dieta) CÁNCER GASTRICO 1. Dieta pobre en proteínas animales y en vegetales verdes 2. Dieta con pescado o carnes: saladas o ahumadas, frituras, encurtidos. 3. Alcohol (consumo excesivo) 4. Gastritis crónica 5. Metaplasia intestinal 6. Hiperplasia o displasia gástrica 7. Hombre y mujer mayor de 25 años 8. Antecedentes familiares 9. Otros FACTOR DE RIESGO DE CÁNCER DE CÓLON  Dieta con alto contenido en grasas, carnes y bajas en fibras vegetales.  Rectocolitis ulcerativa de más de 10 años de duración.  Poliposis familiar múltiple.  Incidencia familiar.  Exposición ocupaciones o carcinógenos, asbestos o acrílicos.  Incremento en pacientes que han recibido radioterapia por Cáncer de cuello uterino  Otros. CÁNCER DE ESÓFAGO  Relación inversa con el estado socioeconómico. Consumo de alcohol y tabaco, tienen efectos sinérgicos.  Dieta monótona, pobre en proteínas animales, en vegetales verdes y en leche o derivados.  Deficiencia de hierro.  Alimentos y bebidas muy calientes.  Infusiones de plantas aromáticas.  Pérdida de dientes  Sepsis bucal. CÁNCER DE PULMÓN  Uso del tabaco  Exposición frecuente por trabajos o diversiones al níquel, gas, uranio, cromatos, petróleo, arsénico.  Asbesto.  Sílice. CÁNCER DE PIEL  Persona de piel clara o blanca y sobre exposición al sol, viento o temperatura fría por trabajos o juegos a la intemperie.  Exposición por trabajo o diversiones a irritantes químicos (arsénico, carbón, petróleo y parafina).  Trauma mecánico o por quemaduras que produzcan severas escarificaciones.  Exposición ocupacional frecuente a radiaciones por rayos X., Isotopos. BIBLIOGRAFIA 1. Epidemiología y Administración de Servicios de Salud. G.E. Alan Dever. O.P.S. 2. Jasco Uribe “Taller Latinoamericano de Medicina Social”. Medellín. 1987. 3. Módulo 5 “Alcances y Perspectivas de la Epidemiología. Epidemiología y Administración de Servicios”. 4. Montoya Aguilar “Aplicación del Concepto de Riesgo en Salud Materno Infantil. Boletín O.P.S. 5. Morton Hebel Mactarter “Bioestadística y Epidemiología”. Tercera Edición. 6. Organización Panamericana de la Salud “Manual sobre Enfoque de Riesgo en la Atención Materno Infantil”. Serie Pahex O.P.S. 1986. 7. Organización Panamericana de la Salud. Boletín O.P.S. Vol. 114 Nº 3 y 4 1993. 8. Plaut Renate “Análisis de Riesgo, Alcance y Limitaciones para el Administrador de Salud”. Boletín O.P.S. 1984. 9. Práctica de Salud Pública “Método de Atención Sanitaria a la Madre y al Niño” basado en el concepto de riesgo. Foro Mundial de la Salud. 1981. 10.Ronald Evans, Rafael Albornóz. Principios de Epidemiología Moderna. UNIVERSIDAD DE LOS ANDES DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA Y SOCIAL. FACULTAD DE MEDICINA Modificada por el Dr. Jesús R. Salazar, Dra. Lupe UNIDAD DE EPIDEMIOLOGIA Segovia, Dr. José Carlos González, Dra. Lisbeth Contreras y Dr. Isaac Pérez. TEMA 8 PRUEBAS DE TAMIZAJE En temas anteriores se ha revisado la historia natural de la enfermedad y sus niveles de prevención, donde el objetivo es evitar que aparezca la enfermedad detenerla en los primeros estadios haciendo un diagnóstico temprano de la misma. La detección temprana o precoz, puede hacerse de dos maneras, uno dependerá de la pronta atención a los primeros síntomas de la enfermedad, que es cuando al paciente va a la consulta y recibe tratamiento adecuado y el otro es tratar de descubrir la enfermedad en individuos asintomáticos. Por esta razón se debe realizar exámenes en masa a la población, a lo que se le llama test, prueba de selección o tamizaje. Las pruebas Tamiz se utilizan en algunos programas en la detección temprana de enfermedad, ésta detección o búsqueda de casos tiende a describir ciertos estados patológicos que no han avanzado lo suficiente para que los enfermos lo perciban y busquen ayuda médica. La palabra tamiz se vincula con tamizar, filtrar o examinar metódicamente para clasificar diversos grupos o clases. La Comisión de enfermedades crónicas de los Estados Unidos de América y la región Europea de la Organización Mundial de la Salud definen este tipo de pruebas como la “identificación presuntiva de una enfermedad o alteración encubierta mediante pruebas y exámenes de rápida aplicación”, así mismo señala que el Tamizaje realiza la separación clasificatoria de las personas en apariencia sanas que probablemente tengan una enfermedad de las personas que no la tienen, afirman que no son pruebas diagnósticas  definitivas sino que se seleccionan a un grupo de individuos que deben acudir a un servicio médico para un adecuado diagnóstico y tratamiento (1) Mausner define el Tamizaje como la identificación presuntiva de enfermedad o defecto no reconocido por la aplicación de pruebas, exámenes u otros procedimientos que pueden ser aplicados rápidamente para distinguir a personas aparentemente sanas que probablemente tienen una enfermedad de las que no la padecen (2). Los criterios para evaluar una prueba de Tamizaje son: 1. Certeza o Validez: Que se basa en la sensibilidad y en la especificidad. La Sensibilidad de un test es su capacidad para detectar los probables enfermos evitando la presencia de falsos negativos, es decir que todas las personas que probablemente estén enfermas y se les aplique el test, éste debe dar positivo; a medida que más verdaderos positivos y por ende menos falsos negativos resulten de la prueba, la misma se considerará más sensible. La Especificidad de un test es su capacidad para descartar a quién no tiene la posible enfermedad buscada evitando la presencia de falsos negativos, es decir que a las personas que no tengan la probabilidad de estar enfermas y se les aplique el test, éste debe dar negativo (verdaderos negativos). A medida que más verdaderos negativos tenga la prueba, y por ende menos falsos positivos, más específica será la misma. La especificidad se mide igual que la sensibilidad en porcentaje. 2. Precisión o Fidelidad: Una prueba de tamizaje es precisa cuando da resultados coherentes cuando la prueba es efectuada más de una vez en un mismo individuo y en las mismas condiciones. 3. Rendimiento: Es la estimación del número de casos previamente desconocidos que son detectados como resultados de la aplicación de la prueba de tamizaje. Las pruebas de tamizaje deben tener ciertas características:  a) Confiabilidad y seguridad de la prueba, las cuales se miden a través de la sensibilidad y especificidad. b) Los costos, en muchas ocasiones el elevado costo de la prueba de tamizaje limita o impide su aplicación. c) La aceptabilidad del grupo humano, la cual depende del conocimiento y convencimiento que pueden tener los individuos con respecto a la importancia de la prueba, el tiempo de duración de las mismas, las esperas, los lugares donde se efectúan, la ansiedad y molestias del público. Características de las pruebas de tamizaje:  Concebidas a ser aplicadas a gran número de personas.  Inocuas, rápidas y económicas.  Evaluadas bajo criterios establecidos para saber si son efectivas y tienen validez. Ejemplo: la citología vaginal en las consultas de planificación familiar, higiene del adulto y control prenatal para detección precoz del carcinoma de cuello uterino y otras patologías Usos de las pruebas de tamizaje: a) Detección precoz de las enfermedades b) Para determinar la prevalencia o incidencia de una enfermedad. c) Para planificar algunos servicios de salud. d) Como herramienta en la investigación. e) Para establecer programas de acción y vigilancia epidemiológica. Validez de las pruebas de tamizaje: Se espera que un test, con cierto criterio probabilístico, sea aquel que permita predecir o detectar la presencia o ausencia de una enfermedad, para evaluar una prueba de tamizaje debemos conocer si son efectivas y si tienen validez a través de ciertos criterios como son: la sensibilidad, especificidad. Medición de las pruebas de tamizaje: La medición de los mismos se realiza mediante los siguientes porcentajes. Nº positivos verdaderos Sensibilidad = ------------------------------ = X 100 = Nº total con enfermedad Este resultado expresa el porcentaje de personas con la enfermedad que son descubiertos por la prueba. Nº negativos verdaderos Especificidad = ------------------------------ = X 100 = Nº total sin enfermedad Según Lilienfeld A, para evaluar la exactitud de una prueba se emplean dos porcentajes: el de Sensibilidad y el de Especificidad. En general estos porcentajes se determinan realizando la prueba en dos grupos de personas, uno que tiene la enfermedad y otro que no la tiene y luego comparando los resultados. Quienes muestran una prueba positiva y tienen la enfermedad son denominados “positivos verdaderos”; quienes muestran una prueba positiva pero no tienen la enfermedad se denominan “positivos falsos”; quienes muestran una prueba negativa y no tienen la enfermedad los llamamos “negativos verdaderos”, los que tienen la enfermedad y el resultado de la prueba es negativo se les denominan falsos negativos. Así tenemos: Positivos verdaderos Sensibilidad = ------------------------------ = X 100 = Positivos verdaderos + Negativos falsos Negativos verdaderos Especificidad = ------------------------------ = X 100 = Negativos verdaderos + Positivos falsos Para establecer el nivel de una prueba en el punto deseado como para identificar a quienes tienen una enfermedad específica y omitir a quienes no la tengan, es necesario tener en cuenta los costos relativos que significan clasificar personas como falsas negativas y como falsas positivas. También debe tomarse en cuenta la prevalencia de la enfermedad en la comunidad, el costo de los exámenes adicionales que pudieran requerirse y el propósito para el cual se realiza la prueba. Los positivos falsos serán indicados con PF y los negativos falsos con NF, a su vez los positivos verdaderos se indican con PV y los negativos verdaderos con NV. Para establecer positivos y negativos verdaderos y falsos habrá que recurrir a un procedimiento diagnóstico aceptado que a diferencia del test o prueba de Tamizaje nos indicará un diagnóstico de certeza. Estas pruebas de tamizaje se realizan:  1. Cuando la enfermedad a detectar es una causa importante de mortalidad y morbilidad. 2. Cuando existe una prueba demostrada y aceptada para detectar a las personas en un estadio temprano de la enfermedad. 3. Cuando se dispone de un tratamiento adecuado para la prevención de la morbilidad y mortalidad, una vez que se ha identificado los casos positivos. AUTOEVALUACION 1. Si deseamos tener una prueba que aumente la sensibilidad que debemos hacer 2. En el caso de que se desee incrementar la especificidad, cuál sería el parámetro a seguir, Justifique su respuesta. BIBLIOGRAFIA 1. Evans Ronald et al. Epidemiología Cardiovascular (Factores de Riesgo). Edit. Disinamed. 1977 2. Mausner J., Bahn A. Epidemiología. Edit. Interamericana. 1977. 346 pp.