Examen Obiectiv Renal PDF

Ţesutul celular subcutanat Este mult diminuat (emaciere) în cancerul renal sau în insuficienţa renală cronică (IRC). Edemul renal este discutat pe larg în capitolul Examen obiectiv general. Aparatul locomotor Fracturile patologice se întâlnesc în IRC avansată, in...

Ţesutul celular subcutanat Este mult diminuat (emaciere) în cancerul renal sau în insuficienţa renală cronică (IRC). Edemul renal este discutat pe larg în capitolul Examen obiectiv general. Aparatul locomotor Fracturile patologice se întâlnesc în IRC avansată, inclusiv la bolnavii hemodializaţi. Boli sistemice pot afecta articulaţiile simultan cu alterarea rinichilor (colagenoze). Febra şi frisonul se întâlnesc în pielonefrita acută, pionefroză, prostatite, hipernefrom, abces peri- sau pararenal. Alte modificări extrarenale Examenul obiectiv pe aparate evidenţiază manifestări extrarenale ale uremiei (sindromul insuficienţei renale): manifestări cardio-vasculare (frecătura pericardică, semnele insuficienţei cardiace), semne respiratorii (respiraţie Kussmaul, “plămân uremic”, foetor uremic) şi digestive (vărsături, hemoragie digestivă). Examenul obiectiv al aparatului urinar Inspecţia La inspecţia regiunii lombare se poate constata uneori bombarea regiunii în hidro- sau pionefroza voluminoasă, tumora Wilms (nefroblastom), abcesul peri- sau pararenal, cu sau fără asimetria mişcărilor respiratorii, sau edemul regiunii lombare (edem revelator) în abcesul peri- sau pararenal. Bombarea regiunii hipogastrice se poate constata în caz de glob vezical voluminos, iar bombarea flancurilor poate fi dată de rinichiul polichistic sau tumorile voluminoase. Meatul urinar apare congestionat şi tumefiat în uretritele acute, frecvent însoţite de scurgere uretrală. Palparea Prin palparea se evaluează rinichii, lojile lombare, punctele dureroase şi sensibilitate localizată abdominală (hipogastru, cadranul superior) şi vezica urinară. Rinichii sunt situaţi retroperitoneal pe peretele abdominal posterior, lângă coloana vertebrală la nivelul T12-L3, puţin mobili cu respiraţia. Rinichiul drept fiind împins de ficat este situat mai jos. În mod normal se poate palpa jumătatea inferioară a rinichiului drept la persoanele slabe iar situaţii patologice rinichii sunt palpabili atunci când sunt ptozaţi sau măriţi de volum; masele renale sunt balotabile bimanual şi coboară puţin în inspir profund. Tehnicile de palpare sunt bimanuale sau efectuate cu o singură mână. Palparea se efectuează cel mai frecvent cu ambele mâini şi cu pacientul în decubit dorsal (tehnica Guyon). Una dintre mâini este plasată anterior, în flanc, paralel cu rebordul costal şi cu pulpa degetelor aproape de linia mediană sau poziţionată longitudinal, cu degetele îndreptate spre cranial. Cealaltă mână este amplasată posterior, paralel cu coasta XII si pulpa degetului mijlociu în unghiul costomuscular. Bolnavul este rugat să facă un 78 inspir profund, timp în care se apasă cu mâna anterioară abdomenul. Spre sfârşitul inspirului se poate palpa polul inferior al rinichiului, care poate fi deplasat prin continuarea apăsării spre mâna situată posterior, care astfel îl poate percepe (contact lombar). Prin flectarea degetelor de la mâna situată posterior, rinichiul este deplasat spre anterior (balotare). Apropiindu-se concomitent cele două mâini, se încearcă prinderea rinichiului (capturare) şi împingerea acestuia în sus, apreciindu-se astfel mobilizarea sa pasivă (alunecare) (Fig.3.1.). O altă metodă bimanuală este tehnica Israel, realizată similar cu tehnica Guyon, dar cu bolnavul în decubit lateral. Tehnica monomanuală, “prin pensare” între police şi index a rinichiului (tehnica Glenard) este utilă la bolnavi emaciaţi sau la copii. Fig.3.1. Tehnica palpării rinichiului, metoda Guyon Elementele palpatorice care pledează pentru rinichi sunt: - poziţia posterioară şi contactul lombar; perceperea (palparea) cu ambele mâini, - mobilitatea redusă cu respiraţia, mai puţin cea pasivă, - forma caracteristică “boabă de fasole” cu limite nete, - apariţia uneori a senzaţiei de micţiune şi/sau a sensibilităţii posterioare ce însoţeşte palparea. Rinichiul stâng mărit trebuie deosebit de splina mărită (poziţionare anterioară,prezenţa incizurii centrale, mobilitatea inferomedială în inspir, nebalotabilă). 79  Rinichiul mărit, palpabil unilateral, este frecvent întâlnit în hidronefroză/pionefroză, tumorile renale (tumora Wilms sau nefroblastomul, tumora Grawitz sau hipernefromul), tromboza acută de venă renală, abces renal, sau ptoza renală (gradul I: polul inferior renal palpabil, neted, elastic, insensibil; gradul II: rinichi ptozat în întregime; gradul III: rinichi deplasat mult, în afara regiunii lombare). Rinichii palpabili bilateral cu suprafaţă boselată, de dimensiuni mari sau foarte mari aparţin rinichiului polichistic. Sensibilitatea localizată în hipocondrul stâng poate apărea în pielonefritele acute, infarctul şi ruptura renală. Pielonefritele sunt sugerate de febră, frison, vărsături, durere lombară, sensibilitate în unghiul costovertebral, leucocitoză, proteinurie, hematurie, leucociturie şi confirmată de uroculturi pozitive şi ultrasonografie. Palparea ureterelor Punctele ureterale unde se palpează ureterele sunt: - punctul ureteral superior, la 4-5 cm paraombilical, pe orizontala trasată prin ombilic; - punctul ureteral mediu, situat la intersecţia liniei bispinoiliace cu verticala trasată prin punctul situat în 1/3 medie a arcadei crurale; - punctul ureteral inferior (joncţiunea uretero-vezicală) palpabil endorectal sau endovaginal. Aceste puncte devin sensibile în cistopielite (bilateral) şi litiaza ureterală. Se poate evidenţia pe lângă sensibilitate şi induraţie, în uretrite, strictură şi/sau calculi inclavaţi. Palparea hipogastrului Hipogastrul este sensibil la palpare în cistite, litiaza vezicală sau neoplasmul de vezică urinară. Palparea vezicii urinare Vezica urinară nu este palpabilă decât în condiţii patologice: globul vezical sau neoplasmul vezical (în prezenţa unor formaţiuni voluminoase). In globul vezical se palpează în hipogastru o formaţiune tumorală emisferică, situată deasupra simfizei pubiene (“ca soarele care răsare”) superficială, net delimitată, netedă, elastică, sensibilă, puţin mobilă sau imobilă în sens lateral. Palparea acesteia se asociază cu necesitatea de micţiune imperioasă descrisă de către pacient. Necesită diferenţiere de uterul mărit (fibrom uterin, neoplasm uterin, sarcină) sau eventual de un chist ovarian. In neoplasmul vezicii urinare formaţiunea palpabilă în hipogastru este dură şi neregulată iar în pericistită se decelează o senzaţie de împăstare a regiunii Palparea prostatei Se efectuează endorectal prin tuşeu de prostată. Se pot decela modificări în: - adenom: prostată voluminoasă, net delimitată, elastică, nedureroasă, cu şanţ median păstrat (uneori mai larg), - neoplasm: prostată mărită asimetric şi/sau nodulară, nu păstrează şanţ median, - prostatită: prostată mărită, netedă şi sensibilă, - abces: prostată foarte sensibilă de consistenţă scăzută.. 80  Percuţia Percuţia lojilor renale Percuţia rinichilor (de fapt a lojei renale) se efectuează cu marginea cubitală a mâinii, trepidantă şi cu intensitate crescută progresiv (manevra Giordano). Se începe întotdeauna prin lovire cu o intensitate redusă a percuţiei, pentru că în cazurile acute, durerea provocată poate fi intensă de la prima lovire. Sensibilitatea lojei lombare este prezentă în colica renală, infecţiile/inflamaţiile renale acute sau hidro/pionefroză. Atenţie: durerea la percuţie apare şi în lumbalgii, de aceea durerea trebuie analizată pentru diagnosticul diferenţial. Percuţia vezicii urinare este utilă în prezenţa globului vezical In acest caz se constată matitate suprapubiană cu convexitatea în sus, matitate care dispare după ce vezica urinară este golită spontan sau prin sondaj vezical Auscultaţia Auscultaţia cu stetoscopul se poate practica în examenul clinic complet al rinichiului, cu informaţii reduse. Se poate decela la auscultaţia regiunii lombare sau paraombilical un suflu sistolic, care indică stenoza arterei renale sau anevrismul arterei renale. Tumorile renale mari şi bine vascularizate pot produce la auscultaţie un suflu sistolic. EXAMINĂRI DE LABORATOR 1. Examenul de urină Examenul urinei este o explorare de bază efectuându-se de rutină. Recoltarea urinii: proba se recoltează de obicei dimineaţa prin micţiune spontană, din mijlocul jetului urinar, după o prealabilă toaletă locală cu apă şi săpun. Este contraindicată prelevarea de rutină a urinei prin cateterizare uretro-vezicală datorită riscului de complicaţii locale infecţioase (această metodă este rezervată doar cazurilor cu sondă vezicală montată temporar sau permanent pentru afecţiuni preexistente). La femei se evită recoltarea de urină în perioada ciclului menstrual (contaminare cu sânge) iar toaleta locală va fi mai riguroasă. Proba de urină recoltată în recipiente curate (sterile în cazul efectuării examenului bacteriologic) va fi examinată imediat deoarece există riscul creşterii bacteriene. Proba de urină se analizează din punct de vedere macroscopic, fizico-chimic, microscopic şi bacteriologic. a) Examenul macroscopic În această etapă se analizează volumul, culoarea, aspectul şi mirosul urinei.  Volumul urinar (diureza) Diureza sau volumul de urină emis în 24 ore variază în mod fiziologic între 1000- 1500 ml/24 ore la femei şi 1000-1800 ml/24 ore la bărbaţi. Numărul de micţiuni este cuprins între 3-5/24 ore, aproximativ 300-400 ml urină/ micţiune, iar raportul între volumul de urină eliminată ziua comparativ cu noaptea variază între 2/1 – 4/1. Variaţiile de la o zi la alta pot fi semnificative depinzând de cantitatea de lichide consumate şi pierderea pe alte căi (respiraţie, transpiraţie, scaun, perspiraţie). Modificările volumului urinar au fost discutate pe larg la capitolul „Simptome renourinare”. 81   Culoarea şi aspectul urinei Urina normală este limpede şi de culoare galben-deschisă datorită prezenţei urocromului sintetizat la nivelul rinichiului. Culoarea urinei este mai închisă (urină concentrată) dimineaţa la trezire, în cazul unui consum redus de lichide, consum crescut de carne şi în condiţii de deshidratare. În schimb urina poate fi mai deschisă la culoare în caz de poliurie, consum de alcool, cafea, ceai şi tratament diuretic. Coloraţia roşie sau roşie-brună a urinei apare în hematuria macroscopică, hemoglobinurie, mioglobinurie, porfirie, consumul unor coloranţi alimentari sau medicamente. Hematuria macroscopică semnifică prezenţa de sânge în urină care, uneori, se poate asocia cu cheaguri. În această situaţie urina este roşie şi tulbure, iar când se agită formează o spumă albă diferenţiindu-se astfel de hemoglobinurie, porfirie şi mioglobinurie. Hematuria microscopică nu modifică culoarea urinei, aceasta fiind detectată prin utilizarea de bandelete reactive sau la examenul microscopic. De asemenea este importantă diferenţierea hematuriei de sângerarea din tractul genital la femei în timpul menstruaţiei, cea mai frecventă cauză de contaminare cu sânge a urinei. Alte cauze de culoare roşietică a urinei ar putea fi prezenţa urobilinogenului din bolile hepatice şi uraţilor în hiperuricemii; urina are nuanţă maro-portocalie şi după administrarea de senna sau consum de rubarbă. Mai rar întâlnită este mioglobinuria ce apare în sindromul de strivire, rabdomioliză, sau hemoglobinuria în sindroamele hemolitice, hemoglobinuria paroxistică nocturnă şi accidente posttransfuzionale (hemoliză intravasculară) sau porfirinele în porfiria cutanată tardivă când nuanţa este maro-roşcată. Medicamentele, cum ar fi aminofenazona (Algocalmin), noraminofenazina, rifampicina, metronidazolul sau unele alimente (sfeclă roşie, mure) pot modifica culoarea urinei aceasta având nuanţa maroniu-roşcată putând crea confuzii cu hematuria macroscopică. Utilizând proba celor trei pahare se poate stabili aproximativ sediul hematuriei, în funcţie de apariţia hematuriei pe parcursul micţiunii, prin fracţionarea micţiunii în trei pahare. Astfel, în hematuria iniţială, sângele apare doar la începutul micţiunii, în primul pahar, originea fiind prostatico-uretrală. În hematuria terminală, sângele apare la sfârşitul micţiunii, în cel de-al treilea pahar, provenind de la nivelul vezicii urinare. Hematuria totală semnifică prezenţa sângelui pe tot parcursul micţiunii, în toate cele trei pahare, cauza fiind renală parenchimatoasă, bazinetală sau ureterală. Hematuria este întotdeauna patologică, are numeroase cauze, unele fiind boli sistemice, iar altele renourinare. Hematuria este întotdeauna patologică şi are ca şi cauze atât boli renourinare cât şi sistemice (Tabel 3.1). Descoperirea sediului şi a cauzei hematuriei începe cu analiza clinică semiologică a caracterelor hematuriei şi a simptomelor şi semnelor de acompaniament rezultând corelaţii clinico-etiologice sugestive pentru diagnosticul etiologic. Hematuria se poate însoţi de durere (şi disurie) în infecţiile urinare, calcul renal, traumatisme; durerea lipseşte (hematurie nedureroasă) în tumorile renale, vezicale şi diatezele hemoragice; uneori sângerarea se dovedeşte a fi vaginală sau anorectală (hematurie falsă). 82