Module 1 : Les concepts généraux de l'entretien PDF

Zeinab Mcheik MODULE 1 : LES CONCEPTS GENERAUX DE L’ENTRETIEN a) Introduction Attitude de la logopède (visionnage d’une vidéo): - Adresse d’abord la parole à l’enfant - Laisse le parent s’exprimer - Structure de la séance - Questions ouvertes - Discours...

Zeinab Mcheik MODULE 1 : LES CONCEPTS GENERAUX DE L’ENTRETIEN a) Introduction Attitude de la logopède (visionnage d’une vidéo): - Adresse d’abord la parole à l’enfant - Laisse le parent s’exprimer - Structure de la séance - Questions ouvertes - Discours adapté à l’enfant - Installe une relation de confiance avec le parent et l’enfant - Pont avec ce qui se fait chez la logo et à la maison - Hoche la tête - L’enfant à une vrai place prévue pour lui (entre la mère et la logopède) - Visage et regard ouvert b) Définitions Entretien : Action d’échanger des paroles avec une ou plusieurs personnes - Dimension interactive - Dimension discursive (qui repose sur le raisonnement) Ne s’improvise pas Entretien clinique : Appréhender et comprendre le fonctionnement du sujet en se centrant sur son vécu et en mettant l’accent sur la relation. Compréhension du sujet dans sa spécificité en mettant en évidence le contexte d’apparition de ses difficultés. Ø Ecoute élément central Ø Communication verbale et non verbale Ø Démarche clinique Ø Clinique « à mains nues » (côté intuitif, observation) >< clinique instrumentales (tests diagnostiques style « échelles » etc) Ø Savoir être et savoir faire Un entretient est … Professionnel Cadre professionnel définit – Asymétrie des rôles (patient non formé) – Ecoutant et écouté – Offre et demande La manière de mener l’entretien dépend de certains facteurs : - Objectif de l’entretien (recherche, thérapeutique, orientation …) - Modèles théoriques et formation du thérapeute (psy, logopède, neuro-psy) - Age du patient, personnalité, etc - Demande (qui demande ? quel sujet ? quelle mission ?) - Moment et conditions de l’entretien (1e entretien « anamnèse », contexte de crise, d’hospitalisation, …) Psychologique Professionnels sensibilisés à la psychologie à Par son objet qui est un humain – Méthode d’intervention, d’écoute, … - Il y a une éthique, une déontologie Pas une conversation Position symétrique – Rien de formel – Pas d’attente de résultat Pas une discussion Zeinab Mcheik Echange de point de vue – Convaincre l’autre – Compréhension bouchée par des points de vue personnel Pas un interview journalistique Amené l’autre là où on le désire – Forme de spectacle Pas un interrogatoire Bombarder de question – Sentiment d’un besoin de défense – Stress de réponse chez l’autre – Sens unique – Trouver les failles de l’autre Pas le discours de l’interviewer Prendre toute la place dans la discussion – Oublie de la position d’écoute Pas dans une confession Jugement morale – Règle morale de supériorité c) La conduite de l’entretien Les types d’entretiens - Directifs : Questionnaires, préparé à l’avance (ex : remplissage d’une échelle, passage de test) àClinique instrumentale, armée - Non-directifs : Entretien libre, centré sur le patient (comme psy), respect des silences, des arrêts, des discontinuité àClinique à mains nues - Semi-directif : Guide d’entretien, quelques questions en tête. Pose d’un diagnostique en fonction des réponses ð On navigue entre contrôle et liberté (cadre + liberté) Différence entre le questionnaire et le dialogue Le logopède interroge : questions fermées (réponse oui ou non) Le logopède dialogue : questions fermées (introduction d’un sujet) et questions ouvertes (plus de place pour l’expression) - Ouverture d’une place pour le parent (car partenaire de la PEC) - Possibilité de la compréhension des parents du bien fondé du bilan ou de la rééducation proposée et se préparer mentalement à y adhérer - Possibilité de modifier leur système de valeurs tout en se sentant confortés dans leur rôle - Enrichir leurs connaissances et modifier leur comportement ð Le logopède conduit le dialogue en écoutant les parents et en les aidant à approfondir leurs propos ð Il respecte avec souplesse un cadre qui lui permet d’être clair et complet tout en restant à l’écoute Choix d’un type d’entretien Entretien adapté à la situation, au sujet et au cadre Fonction de l’entretien Différents moments, différents types d’entretien, différentes fonctions : - Faire connaissance avec le sujet - Obtenir des infos - Rôle de prévention - Remise de conclusion Cadre de l’entretien Cadre dans lequel le logopède est disponible pour l’enfant Zeinab Mcheik - Temps : En général 1h max - Espace : Idéalement dans un bureau (espace spécifique), espace avec des règles - Définir notre rôle : Expliquer qui on est, ce qu’on fait, pourquoi l’entretien, quel est le but La déontologie - confidentialité - Secret professionnel (Attention >< Non assistance à une personne en danger !) - Garder les données - Tenu de repérer le problème - Règles, codes (de confidentialité, …) Payement - Renforce la demande - Engagement de la part des parents - « Symbole » d) Analyse de la demande – Alliance thérapeutique La première rencontre Faire connaissance, essayer de comprendre le patient _ Chaque cas est unique ð Poser des choix suite à cette rencontre (demande de bilan, …) Prendre son temps, analyser la demande, faire comprendre au parents qu’ils sont des partenaires (compétences parentales, connaissent le mieux l’enfant), mettre les parents et l’enfant en confiance Souffrance : Blessure pour l’enfant et le parents, inquiétude, détresse (enjeux émotionnels chez le parent) Espoir : d’être aidé, de trouver une solution Voir ce qu’il se passe entre les parents (déception, souffrance, étonnement, énervement, inquiétude) L’alliance thérapeutique = Préalable à toute intervention - Approche collaborative (Créer un pacte entre le logopède et l’enfant) - Relation de confiance (Rassurer le parent, redonner confiance en leur rôle de parents) - Expliquer ce que le logopède fait (Rendre les choses plus compréhensibles, créé le lien de confiance) - Le parent peut partager des sentiments plus négatifs (Pas de jugement) ð L’alliance prend du temps ð Alliance multiple, elle se fait avec chaque membre de la famille Les aspects préventifs Logopédie préventive : Guider, soutenir, sensibiliser, informer - Prévention primaire : Informer les parents, les milieux d’accueil (Premier entretien avec des parents) - Prévention secondaire : Dépistage pour pointer les enfants en difficulté - Prévention tertiaire : Eviter le sur-handicape (ex : Suivi d’un enfant sourd) Cheminement de la demande Voir qui vient à l’entretien (ex : Présence des papas) Qui demande : - Le sujet demande Zeinab Mcheik - Un tiers demande - Qui est l’envoyeur ? Quel lien ? (ex : Parents vient sous conseil du médecin ou de l’instit) Quel est le chemin parcouru : Comment le parent est arrivé chez le logopède (Recommandation, bouche à oreille, Internet, …) Demande large ou précise Analyse de la demande Différencier le porteur du symptôme, de la plainte et de la souffrance. Interroger aussi sur les besoins. ((ex : enfant de 5 ans souriant avec problème articulatoire que son père ne supporte pas et dont la maman est triste et gênée. Son entourage ne le comprend pas. Souffrance : Maman Plainte : Papa Porteur du symptômes : L’enfant Besoin : l’enfant se sent compris)) Problème écran : Problème qui cache un autre problème Impliquer l’enfant et le rendre sujet : Communiquer, expliquer, partagé les résultats Vers le changement Premier entretien = Point de départ ð Questions posées, manière d’être, attitude du logopède peuvent déjà changer les choses Quelques mots sur l’anamnèse (je me suis arreter ici) « Ensemble des renseignements recueillis sur le patient et son trouble, au moyen d'entretien ou tout autre possibilité. Elle est particulièrement importante pour déterminer les difficultés antérieures et obtenir des informations sur l'étiologie éventuelle des troubles » ð Fonction essentielle qui aide à mettre en perspective le problème qui a motivé la demande ð Pas d’anamnèse stéréotypée ð Pas de d‘interrogatoire à Prôner le dialogue ð Faire attention aux paroles du parents, voir les réactions du parents (Mettre un cadre, possibilité de stopper le parent, canaliser) ð Montrer à l’enfant que l’entretien est pour lui ð Sentir la dynamique entre l’enfant et le parent ð Faire attention au ton du parents, aux craintes, aux peurs ; Prêter attention aux détails e) L’attitude clinique L’entretien se situe au centre d’une relation avec un sujet, une famille. Il faut créer une atmosphère de confiance. - Non-directivité : Laissé le patient libre durant les premiers entretien - Respect : Laissé le patient aller à son rythme, respecter ses défenses, respecter les types de famille - Neutralité bienveillante : Ne pas juger, ne pas critiquer (S’adapter à la famille en face de nous mais avec des sentiments) - L’empathie : Se représenter et essayer de ressentir la souffrance de l’autre tout en restant à sa place. Garder de la distance avec le patient pour ne pas couler avec lui. « S’acclimater au paysage intérieur de l’autre. Entrer en résonnance avec ce qui le trouble et accepter d’en être transformer » - Tisseron Zeinab Mcheik - Ecoute active : Réceptif à tout ce qui se passe, au verbal, au non-verbal, aux comportements Etre attentif : - Au contenu manifeste (ce que dit le sujet) - Au contenu latent (ce qui n’est pas dit) - Les aspects émotionnels, les arrêts, les silences, etc Entretien non directif ne signifie pas absence de réaction du thérapeute ð Entrer en relation avec le sujet et adopter une attitude clinique faite de respect et d’écoute bienveillante Adaptation aux patients tout en s’écoutant soi-même POUR ETRE A L’ECOUTE - Canal de la pensée : le parent a d’abord besoin de comprendre - Canal de l’action : le parent veut agir, savoir ce que nous allons faire - Canal émotionnel : le parent a d’abord besoin d’exprimer son ressenti, son vécu émotionnel ð Répondre dans le canal où se trouve la personne pour se faire comprendre, entendre ð Important que la personne expérimente tous les canaux f) Les aspects non-verbaux en entretien Discours explicite + somme des réactions de l’interviewé et de l’interviewer Communication totale = communication verbale + communication non-verbale Communication non-verbale : - La mimique : Exprimer les émotions et les sentiments - Le regard : Etablir une communication - La bouche - L’aspect vocal : Intensité de la voix - La gestuelle et les postures - L’investissement de l’espace : Installation, … - La communication tactile : Serrage de mains - Les manifestations neurovégétatives : Rougir, transpirer - Le contact physique avec les enfants - Le langage d’objet, l’apparence : Allure générale de la personne - Le silence : Attention à l’interprétation des silences Synonyme de : ne pas savoir, trou de mémoire, faute, ennuie, agressivité, malaise, gêne, culpabilité, refus, non envie de communiquer, émotion forte, douleur, tristesse, souffrance C’est : un moment de répits, de réflexion, ponctuation de l’expression personnelle, aide à diminuer la pression, gestion d’un vécu émotionnel difficile, marque de respect, parfois souligner a gravité des faits, pause, le début d’un nouvel élan, … Zeinab Mcheik MODULE 2: Entretien clinique, psychothérapie et modèles théoriques 1. Entretien clinique et psychothérapie (page 25) Bcp d’approches thérapeutiques utilisent l’entretien clinique. Lien entre le discours du patient et son fonctionnement de pensée. (idem en logopédie) Le clinicien s’appuie sur ce qui est dit ‘explicite’ mais aussi sur les implicites (comment, quand, façon de dire les choses, tons, mimiques,..) Chaque approche théorie tente de décoder et d’utiliser ce qui se manifeste en entretien dans le but d’aider et de comprendre le patient. Approches : Humaniste, comportementaliste,.. -> Il ne faut donc pas se référer à une seul modèle théorique -> chercher les approches théoriques les plus adéquates selon la situation, le contexte, vos préférences théoriques. -> Le mieux est d’avoir une démarche intégrative et complémentaire -> il faut connaitre les différents courants. 2. Modèle médical : entretien psychiatrique : Entretien d’abord apparu en psychiatrie avec Pinel début 1800, il propose une approche + humaniste de la psychiatrie, il est le premier à réaliser des entretiens avec les patients enfermés en psychiatrie. Entretien psychiatrique a ses spécificités. Différence entre entretien clinique psychiatrique et entretien clinique psychologie/logopédique : à Entretien psychiatrique : éléments cliniques (signes) recherchés pour fixer un diagnostic (prescription et propositions thérapeutiques) à Entretien psychologique : comprendre le fonctionnement du sujet (aide, conseils,…) àEntretien logopédique : permet d’aborder la spécificité de la situation, créer une relation avec les patients (outils principals), repérer des signes cliniques (respiration,..), prévoir une démarche diagnostic (revoir la personne, prévoir un bilan,..) 3. Le modèle psychanalytique : 1900 : les difficultés viennent de traumatismes anciens non conscientisés (enfant dont on en a pas conscience) et non dépassés (on arrive à en faire qque chose pour que ça devienne une force). Il développe une méthode appelé la catharsis (libération émotionnelle) : si on arrive à libérer les traumatismes, on se sentira mieux à on lui dmd de ce Zeinab Mcheik coucher et lui dmd de dire tout ce qu’il a besoin de dire, tout ce qu’il lui vient à l’esprit, on part de la conscience et on arrive au traumatisme (à l’inconscient). Il travaille d’abord avec l’hypnose : moyen d’aller rechercher l’inconscient (mettre le patient en état de relaxation très intense) et développe aussi la notion de refoulement (blocage dans l’inconscient des souvenirs et émotions traumatiques passés) à LES ENTRETIENS SONT NON-DIRECTIFS (ne pose pas de questions) : La psychanalyse influence jusqu’à aujourd’hui les théories psychodynamiques du fonctionnement psychique et la manière d’aborder l’entretien. La théorie psychanalytique est basée sur : - Les niveaux de conscience ou systèmes de conscience : Inconscient : partie dans l’eau Préconscient : la vague Conscient : partie qu’on voit de l’iceberg LE CONSCIENT : lieu des processus de pensée, des processus secondaires (raisonnement, souvenirs, récits, organisation cordonnée) LE PRECONSCIENT ; intermédiaire entre inconscient et conscient, nécessaire au fonctionnement dynamique psychique, contient des idées pas présentes à la conscience mais sont susceptibles de le devenir L’INCONSCIENT : réservoir de pulsions et des traces mnésiques anciennes , siège de pulsions, lieu de désirs, des souvenirs et en particulier refoulés (fantasmes, rêves,..) - Les instances psychiques : termes choisis par Freud pour désigner les différentes régions de l’appareil psychique qui se côtoient, s’oppose, interagissent… °Le moi : planifie, raisonne, gérer les pulsions du Ca, gérer les dmd du surmoi et voit la réalité. Pour gérer ces fonctions, il utilise les mécanismes de défense = processus psychologique automatique qui protège de l’anxiété, du stress ou des dangers externes. Il permet de gérer les tensions entre les pulsions émergentes (Ca) et les normes sociales (Surmoi), ils permettent l’adaptation sociale. EXEMPLE : refoulement, déni, déplacement, rationalisation,… °Le surmoi ( a un rôle de conscience morale) : reprend les normes et les règles de la société, il se met en place au cours de la socialisation. °Le ca : reprend les besoins, désirs et pulsions en quête de satisfaction (dès la naissance), correspond au processus primaire (= expression immédiate des pulsions) è conflit inévitables entre le Ca, le Moi et le Surmoi Zeinab Mcheik è Personnalité dépend de la manière dont on va gérer les tensions entre ces instances. ------> La personnalité́ , les mécanismes de défenses utilisés, les blocages sont observables en entretien : ils influencent le discours, le non-verbal et les thématiques abordées. Freud développe la théorie des stades de développement psychoaffectifs de l’enfant : 1° Stade oral (naissance jusque 2 ans) à investissement (main à la bouche, tétine,..) plaisir et angoisses liés à la sphère orale + découverte du monde et de soi (après toutes ces expériences …) EXEMPLE : 2° Stade anal ( de la deuxième à troisième année) à maitrise, plaisir et angoisses liés à la sphère anale + développement du contrôle et du narcissisme EXEMPLE : 3° Stade phallique (dès la troisième année) à investissement (exhibitionnisme/curiosité), plaisir et angoisses liés à la possession du sexe plus particulièrement masculin EXEMPLE : 4° Complexe d’Œdipe (entre 3 et 5 ans) à enjeux affectifs envers le parent du même sexe (rivalité) et celui du sexe opposé (séduction) à intégration de l’interdit de l’inceste (Surmoi) + identification du même sexe EXEMPLE : 5° Période de latence (5-6 ans à la puberté ) à les pulsions sont au repos (investissements dans les jeux, activités sportives, intellect) 6° Puberté à suractivation des pulsions sexuelles et agressives + valorisations des pairs (recherches identificatoires) Les théories psychanalytiques se sont modifiées par la suite. Wallon, Zazzo, Winnicott, Dolto approfondissent le concept de construction du moi EXEMPLE : le stade du miroir : l’enfant prend conscience de son corps FORMATEUR DE LA FONCTION DU JE, DU MOI : 1) Image dans le miroir = un autre 2) Image dans le miroir = l’image d’un autre 3) Image dans le miroir = image de soi, se reconnait dans le miroir, image globale du corps (via l’autre, la mère) +/- 18 mois Les phénomènes psychologiques, la personnalité́ ou les fragilités des sujets se présentent au cours des entretiens. Des mécanismes inconscients peuvent apparaitre: 1) Les résistances: le maintien dans l’inconscient des évènements oubliés ou douloureux. Des refus ou des justifications abusives peuvent être le signe de résistances (ex: refus de Zeinab Mcheik propositions de bilan ou thérapie car inquiétudes/angoisses des patients ou des parents de patients). 2) Le transfert: selon les psychanalystes, les patients ou les parents du patients peuvent inconsciemment répéter vis-à-vis du clinicien des attitudes émotionnelles inconscientes, amicales, hostiles ou ambivalentes établies dans leur enfance envers leurs figures d’attachement (ex: attendre inconsciemment la protection ou craindre la critique du clinicien // parents protecteurs ou critiques). Freud, distingua le transfert positif (fait de tendresse et d’amour) du transfert négatif (vecteur de sentiments hostiles et agressifs)*. 3) Le contre-transfert: Le clinicien peut lui-même avoir des réactions inconscientes envers le patient ou ses parents (ex: avoir un besoin de protéger, de dominer, avoir un sentiment de dégout ou de crainte,... envers un patient). Freud le décrit comme la réponse émotionnelle de l’analyste aux stimuli provenant du patient, comme le résultat de l’influence de ce dernier sur les sentiments inconscients de l’analyste. MISE EN PRATIQUE :IDENTIFIEZ UN EXEMPLE POSSIBLE DE TRANSFERT OU DE CONTRE- TRANSFERT: Trop discuter avec le patient, Apprécier son thérapeute, Demander des faveurs au patient, Rêver de son thérapeute, Rêver du patient, Faire preuve d’un intérêt excessif pour le patient , La négligence dans le maintien du cadre par le thérapeute, Présenter des réactions émotionnelles intenses liées, entre autres, au patient, Trouver son thérapeute indiffèrent à son état psychologique. 4. La psychothérapie brève d’inspiration psychanalytique : Cadre + règles de la thérapie et manière de mener les entretiens ont été modifiés : Le cadre : en face à face, la thérapie est limité dans le temps, le patient aborde ce qui lui vient à la conscience, le thérapeute est plus soutenant et directif. Zeinab Mcheik Les règles de fonctionnement : après quelques séances d’investigation, le nbre de séance est programmé, la thérapeute oriente la thérapie et se focalise sur le problème défini par le patient à Les entretiens sont semi-directifs 5. Approche phénoménologique : Privilégie la compréhension du malade : pour le courant organiciste la pathologie proviendrait uniquement du dysfonctionnements organiques à le clinicien doit tenter de comprendre le vécu et le mal-être du patient à le thérapeute dmd au sujet ce qu’il a vécu, ce qu’il a perçu = introspection L’approche phénoménologie apporte un autre regard sur la pratique de l’entretien. Important : communication et relation entre thérapeute/patient Entretiens semi-directifs. Utiliseriez-vous l’introspection en entretien logo ? 6. L’approche humaniste : Notion précieuses dans la gestion des entretiens : POUR ROGERS (1966) « Chez tout être humain existent des potentialités qui peuvent être développées et se réaliser dans une interaction interpersonnelle » Tout être humain a un besoin inné (nourrir, respirer,..) de se réaliser, Roger croit en la possibilité pour tous de trouver des solutions et évoluer vers l’épanouissement / !/ THEORIE HUMANISTE INSISTENT SUR LE BESOIN DE SE REALISER VU COMME UN BESOIN INNE (pyramide des besoins) à Savoir quels sont ces besoins Mal être /pathologie -> quand décalage important entre conception de soi et ce que l’environnement nous renvoie Thérapie humaniste : approche centré client ( pas patient) Thérapeute : empathique, bienveillant, écoute active Zeinab Mcheik MASLOW (1943) PRÉCISE LES BESOINS DE TOUT ÊTRE HUMAIN ET LES ORGANISE SOUS FORME D’UNE PYRAMIDE A LA BASE : PREMIERS BESOINS À ASSOUVIR, EN HAUT DE LA PYRAMIDE : BESOIN PLUS COMPLEXE VERS LEQUEL TOUT INDIVIDU TEND. LA PRIORITÉ DE TOUT INDIVIDU EST MISE SUR LA BASE DE LA PYRAMIDE, LES BESOINS SUIVANTS NE SERONT ASSOUVIS QUE SI LES PREMIERS SONT DÉJÀ SATISFAITS. Accomplissement de soi Reconnaissance et appréciation des autres Amour, affection des autres Environnement stable et prévisible -> pas anxiété, crise Faim, soif, sexualité, respiration, sommeil, élimination Zeinab Mcheik Pour les humanistes, il y a un mal-être ou une pathologie, lorsqu’il y a un décalage important entre sa conception de soi et ce que l’environnement nous renvoie (congruence ou non ?). Il y a bonne santé́ mentale s’il y a correspondance entre la conception de soi-même et les expériences de vie. La thérapie humaniste est une approche centrée sur le « client ». Le thérapeute doit être empathique, bienveillant, authentique et dans l’écoute active. Il aide le « client » à exprimer ses sentiments, ses valeurs, la perception de soi, de l’autre, à trouver des solutions.... Les principes des théories humanistes: Non-directivité́ (s’abstenir de diriger) -> entretiens non ou semi-directifs Acceptation (accepter un sujet tel qu’il est) Compréhension empathique (s’approcher et tenter de ressentir l’expérience du sujet + intérêt, sincérité́ et être authentique) -> utilise la reformulation. Relation interpersonnelle, positive et constructive (croyance au désir inconditionnel d’épanouissement du sujet) => principes clés dans un entretien (même logopédie ) BARUDY (dans les années 2000) redéfinit LES BESOINS DES ENFANTS – LA NOTION DE BIENTRAITANCE Il rappelle que « Tous les enfants ont le droit de vivre dans des conditions où leurs besoins puissent ê tre satisfaits et leurs droits respecté s » (droits des enfants) -> on se rend compte de la difficulté́ de la fonction de parent ! Les comportements des enfants ou des parents sont motivé s pour ré pondre à ces besoins inconscients. LES BESOINS DES ENFANTS: 1) Besoins physiologiques : Besoins matériels et physiologiques (ex: avoir à manger, à boire, avoir un lit,...). 2) Besoins de liens affectifs sécures et continus : Les liens affectifs sécures et continus permettent le développement de l’attachement*, tisser des liens et de développer le sentiment d’appartenance. -> besoin de lien sain et sécure >< danger: rupture de liens (ex: nombreux placements) -> besoin d’acceptation >< danger: fusion mère-enfant (l’enfant est aimé dans cette fusion et pas dans sa différence) Zeinab Mcheik -> besoin de se sentir important aux yeux de l’autre >< danger : être utilisé dans des conflits de couple (pour trahir l’autre parent) ou être chargé d’une mission (ex: devoir réussir -> pression) 3) Besoins cognitifs : Les stimulations cognitives permettent le développement de la mémoire, l’attention, le langage, la pensée logique et la capacité à penser. L’enfant a: -> besoin de stimulation (être stimulé) -> besoin d’expérimentation (pouvoir faire des expériences) -> besoin de renforcement (être validé, encouragé dans ses actions) 4) Besoins sociaux : Pour Barudy, il est important d’appartenir à une communauté, de bénéficier de la protection et du soutien social du groupe d’appartenance (faire partie d’une communauté, d’une famille, partager des valeurs, des rituels, appartenir à un groupe social, sportif,...). -> besoin de communication (échanges au sein du groupe) -> besoin de considération (avoir sa place, son rôle dans la communauté) -> besoin de structuration ( partager des rituels, des rites, un calendrier commun) -> besoin de valeurs (partager des valeurs communes unifiantes) Zeinab Mcheik MODULE 3 : APPROCHE SYSTEMIQUE DE L’ENTRETIEN. Année 1920 : idée : les parents jouent un rôle dans les troubles psychiques de leur enfant. A l’époque on pensait être née avec un problème psychologique. Année 50 : des psycho remarquent que l’évolution positive d’un patient entraine l’apparition de troubles psychiques chez d’autres membres de la famille. ILS SOIGNENT UN ENFANT ET D’UN COUP LA MERE DEVIENT DEPRESSIVE, OU SON PÈRE DEVIENT ALCOOLIQUE OU SON FRR A DES PROBLEMES SCOLAIRE è Peut-être que le problème vient de la famille 1958 : nait la Mental Research Institute qui considère le système familiale comme un système en homéostasie. (ca veut dire l’équilibre) = famille, chaque membre à un rôle, et puis séparation du couple, papa s’en va, changement du système ; parfois un enfant prend la place du papa,… = quand y a un changement, tout le système commence à changer Ils vont s’intéresser au système de communication, d’échange d’info , feed- back, système,.. *La famille est considérée comme un système : rétroactions, circularité **Communication et troubles de la communication : Importance de l’émetteur et du récepteur, du message transmis, du canal utilisé, des feedback et du cadre de référence de chacun. Zeinab Mcheik Watzlawick et ses collaborateurs (École de Palo Alto - 1972) formulent dans « Une logique de la communication » **** les bases d’une axiomatique (des règles) de la communication et définissent les types de communication pathologique. L’anthropologue Grégory Bateson contribue à la naissance de l’approche systémique. Il crée son hypothèse du « Double bind (double lien, double contrainte) ». Même si actuellement cette hypothèse est réfutée, elle initie l’idée du lien important entre les symptômes d’un membre de la famille et les dysfonctionnements familiaux ***. Bateson contribue à la naissance de l’approche systémique. Il crée son hypothèse du « Double bind » (double lien, double contrainte). Actuellement, hypothèse réfutée, elle initie l’idée du lien important entre les symptômes d’un membre de la famille et les dysfonctionnements familiaux *** Théorie du double bind (1959 Haley) // Double lien Hypothèse : origine de la schizophrénie serait un système interactionnel familial dysfonctionnel. Des messages paradoxaux seraient présents au sein des familles de schizophrène. *Paradoxe : un message type injonction + deuxième injonction opposée à la 1er sous forme infraverbale (geste, voix, posture) EX : sois spontané ! Les perturbations de la communication (messages paradoxaux créeraient un blocage de la relation : le sujet ne peut pas fuir, pas métacommuniquer -> trouble de la logique chez le sujet + troubles psychiques (délires = schizophrénie) Ex: la mère dit à son fils de 5 ans « tu ne peux pas dire à maman que tu veux te marier avec elle, c’est interdit » tout en caressant l’enfant et en ayant les yeux qui brillent (attitude incestuelle) -> l’enfant est coincé, peut-il ou ne peut-il pas se rapprocher de sa maman ?, soit il obéit au discours verbal et ne reçoit pas de gestes tendres et comment alors réagir aux gestes tendres initiés par sa maman, soit il accepte les gestes tendres, y répond et est dans l’interdit => 2 messages paradoxaux. Critique: Dans cette hypothèse, les enfants seraient les « victimes » de leurs parents ??? D’autres auteurs remarquent que les enfants « participent » aux dysfonctionnements (métaphore de la porte tournante). De plus, on sait à présent que la schizophrénie a des étiologies multiples dont les aspects génétiques et pas uniquement systémiques. Utilité́: Il reste important d’identifier l’emploi de messages paradoxaux bloquants au sein de certaines familles ou couples, ils créent du stress et Zeinab Mcheik parfois des troubles psychiques (ex: être autonome et rester loyal à sa famille - > stress). Le délire du patient peut être une métaphore des enjeux familiaux (ex: penser être la vierge Marie auprès d’une mère fusionnelle). Avant : concept linéaire de la causalité d’un trouble : Cause A --> Effet B Vision systémique propose une conception circulaire de la causalité d’un trouble, par une série de rétroactions le système tente de maintenir son équilibre (système homéostasique). Les comportements de l’un influencent ceux de tous les membres de la famille qui eux-mêmes influencent le premier: boucle rétroactive. Ex : un mari alcoolique --> femme lui reproche, cache les bouteilles, surveille --> sentiment du mari d’être coincé/ impuissant --> s’éloigne, sent le manque de confiance --> femme inquiète et surveille --> … Les symptômes présentés par l’enfant prennent un sens au sein du fonctionnement familial. Ils sont vus comme l’expression de la difficulté́ de la famille à utiliser ses ressources internes et dépasser les tensions. Dans tout système, important de maintenir l’homéostasie, le déséquilibre entraine les changements/la crise du système (de la famille) et parfois d’importantes tensions // écosystème Le trouble d’un des membres de la famille tend à préserver l’équilibre familiale La famille considérée comme un système a des propriétés : Zeinab Mcheik - Principe de totalité : comportements et expression de chacun ont des répercussions et sont affectés par les autres - Principe d’équifinalité : même résultat peut être obtenue à partir de conditions différentes - Principe des rétroactions système comporte des éléments en interaction - Principe d’homéostasie : tout système recherche l’équilibre / stabilité. But de l’analyse systémique : resituer le trouble et sa signification au sein du système, des interactions familiales. Ex: voir conférence Elkaı̈m (crise d’ado crise de couple crise familiale) è le symptôme est inclus dans une boucle rétroactive (boucle de régulation) où la solution maintient le problème : la solution (le comportement développé́ par la famille ou un membre) maintient en fait le problème apparu au sein de la famille (ex: angoisse chez un membre pour éviter l’autonomie d’un des membres). Les comportements (verbaux et non-verbaux) de l’un créent ou renforcent les comportements (verbaux et non-verbaux) de l’autre et ainsi de suite. ****Boucle de régulation : exemple : à l’adolescence. Zeinab Mcheik Les symptômes chez les enfants sont souvent à comprendre dans les difficultés d’adaptation enfant-parents, l’enfant est en développement permanent et les parents doivent s’adapter constamment, pour certaines familles c’est anxiogène (parfois les parents sont eux-mêmes trop fragiles psychologiquement). Essor des thérapies familiales (année 80) : Le trouble et le discours du sujet sont remis dans un ensemble, un système = la famille (ne plus isoler et soigner uniquement le patient). --> indispensable de rencontrer l’enfant avec sa famille pour évaluer le dysfonctionnement familial (crises potentielles, blocages, enjeux) Premier contact avec la famille : Le symptôme est présenté́ d’emblée mais nous allons interroger les relations familiales : -> Demander la présence de tous les membres de la famille (Ressources ? Absents ?) -> Description du symptôme (par les sujets) -> Voir la nature du foyer de cristallisation des tensions (inconscientes) en symptôme (thème de la crispation, ex: alimentation, autorité́ ,...) -> Qui est porteur de la demande ? -> Le lieu de la demande (consultation, hôpital) ? -> Observation et décodage des relations familiales Andolfi (1987) présente la notion de patient désigné/ = celui qui présente le symptôme mais il est aussi la porte d’entrée dans le système familial, via le patient désigné on peut accéder et soigner la famille. Rôles du patient désigné : - préserve les règles du fonctionnement familial : fonction homéostatique (ex : empêcher l’autonomie, le divorce,...) - évite une plus grande souffrance au système (un trop grand changement anxiogène) (ex : l’éloignement d’un membre déstabiliserait trop un ou des membres du système) Zeinab Mcheik - détient un grand pouvoir dans le système familial, il permet le changement ou non - Ce patient = porte-drapeau (Elkaim) pointe un problème qui concerne toute la famille + il obtient des bénéfices secondaires (ex: reste auprès de la mère, est gâté́ car trop anxieux) => toujours évaluer et tenir compte des bénéfices secondaires. *****En entretien, il y a plusieurs dimensions à investiguer : Au niveau de la dimension systémique : repérer le besoin d’individuation et d’appartenance : En famille la question de l’individuation (être un individu propre) et de l’appartenance (besoin de liens) est toujours présente. => Difficulté́ à être un sujet autonome pensant ☺ Zeinab Mcheik Importance de la place du clinicien au sein du système : Pour les systémiciens, le thérapeute n’est pas hors du système, il en fait partie. L’individu + système familial + thérapeute = système thérapeutique (+ interactions) è Le thérapeute s’implique dans la thérapie, fait des interventions, donne des injonctions/ devoirs thérapeutiques, utilise la vidéo, le miroir sans tain… è En séance se jouent régulièrement avec le thérapeute des modes de relations qui se jouent en famille è Théorie systémiques se sont répandues en Europe depuis les années 1950 (en lien avec le mouvement de l’antipsychiatrie) Différentes approches systémiques sont apparues : - Approche structurale : importance des différences de générations. Zeinab Mcheik - Approche constructiviste : le monde appréhendé par les sujets est une construction propre de l’individu à un moment donné , une co-construction. - Approche contextuelle : le thérapeute s’intéresse aux conflits de loyauté́ , aux parentifications cachées qui coincent l’autonomie du sujet au sein de sa famille. - Thérapie systémique brève est orientée vers la solution où les potentialités du patient sont mises en avant. - L’approche systémique stratégique de Palo Alto propose actuellement de nombreuses applications dans les domaines de la thérapie mais aussi du coaching, des organisations/entreprises,... -... ATTENTION ; pas connaitre les détails de chaque approche Exemple de boucle de régulation systémique (vidéo Elkaim) : Une logique de la communication : Chapitre 2 : propositions pour une axiomatique de la communication Étude pragmatique (pratique) de la communication. 5 axiomes (propriétés) de la communications : = propriété simples de la communication AXIOME = vérité admise par tous Zeinab Mcheik - Impossibilité de ne pas communiquer : Il n’y a pas de non-communication ( on peut ne pas parler mais pas ne pas communiquer) Tout comportement est un message et influence les autres Il y a de nombreux modes de communication : verbal, tonal, postural, contextuel,.. congruents ou incongruents >< théories psychanalytiques où le langage verbal est privilégié Ex 1: schizophrène cherche à ne pas communiquer (retrait, mutisme, immobilisme,...) mais communique via son retrait ?!? Ex 2: un parent qui ne dit rien en entretien ou qui ne désire pas venir communique son non-désir de participer à l’entretien, son opposition passive ??? è ON NE PEUT PAS NE PAS COMMUNIQUER - 2 niveaux de la communications : contenue, relation Toute communication suppose un engagement et définit une relation, la transmission d’une information et induit un comportement. Un message contient : ° Contenu (indice) : informations ( ex : tu as toujours raison) ° Relation (ordre) : manière dont on doit entendre le message, la relation entre 2 partenaires ( ex : moquerie, amour, opposition) Lors de relations « malades » l’aspect relation > le contenu. è LA RELATION ENGLOBE LE CONTENU = METACOMMUNICATION - Ponctuation de la séquence des faits : Une communication = série ininterrompue d’échanges mais pour les partenaires il y a toujours un début et une fin = ponctuation propre au sujet. Dans une relation, chacun définit le début du problème différemment de l’autre (ex : je te réponds comme ça car tu n’as pas sorti les poubelles) La ponctuation structure les faits et donne des sens différents. Un échange c’est : Stimulus réponse renforcement MAIS QUI REPOND A QUI, QUI RENFORCE QUI ? Ex : Leader – suiveur : qui commence, que deviendrait l’un sans l’autre ? Il y a leader parce qu’il y a un suiveur. Il y a un bourreau parce qu’il y a une victime. Il y a conflit : car les individus ponctuent la séquence des faits différemment è LA NATURE D’UNE RELATION DEPEND DE LA PONCTUATION DES SEQUENCES DE COMMUNICATION ENTRE PARTENAIRES - Communication digitale et communication analogique : Communication digitale : répond à des codes, des conventions (comme l’écriture) Zeinab Mcheik Communication analogique : rapport direct avec ce qu’il présente (ex : dessin ), la communication non-verbale (mouvements, postures, gestes, mimiques, inflexion de la voix, succession, intonation,..) est plus vraie Le contenu sera transmis sur le mode digitale -> précis, complexe, souple, abstrait La relation sera transmise sur le mode analogique -> approximatif Importance de concordance entre contenu et relation (ex : accordage affectif mère- enfant) Dans le soin, l’analogique, la relation sont essentiels (en plus du contenu) è L’HOMME UTILISE LA COMMUNCATION DIGITALE ET ANALOGIQUE, IL DOIT TRADUIRE L’UN DANS L’AUTRE MAIS C’EST PARFOIS COMPLEXE DE TRADUIRE EN MOTS UN SENTIMENT/RESSENTI/ATTITUDE - Interaction symétrique ou complémentaire : Interaction symétrique : les comportements sont en miroir, il y a égalité́ entre les partenaires, ils ont la même position dans la relations (ex: les deux ont le pouvoir). Interaction complémentaire : maximalisation des différences. L’un a une position « haute » (méchant) et l’autre « bas » (gentil). Le comportement de l’un justifie le comportement de l’autre, il y a un accord implicite ou explicite entre eux. Ex: un apprend à l’autre, l’un suit l’autre, l’un domine car l’autre lui est soumis. --> Tout échange de communication est symétrique ou complémentaire selon qu’il se fonde sur l’égalité́ ou la différence * En séance de logopédie, l’enfant est en position basse mais il peut être intéressant que l’enfant expérimente l’interaction symétrique (ex: chacun donne les règles du jeu) ou autrement complémentaire (ex. : quand il gagne ou invente les règles vis-à-vis du logopède). En classe, l’enfant est souvent en position « basse » mais quand il fait un exposé = position « haute ». - Communication pathologique L’impossibilité́ de ne pas communiquer : le message n’est pas dit clairement mais il est reçu par le sujet => blocage/stress Ex. : un père qui ne vient jamais à votre rdv mais dit qu’il travaille --> la communication /solution est bloquée. Contenu et relation de la communication : confusion contenu/relation Ex. : « Mais si j’apprécie votre travail » = contenu / avec les yeux levés au ciel = relation; un enfant dit à son parent : « Tu me prends pour un enfant » = relation et le parent répond « Tu es mon enfant » = contenu. Ponctuation de la séquence des faits : différente ponctuation selon les personnes Ex: « Je ne suis plus venu car vous aviez dit que vous ne saviez plus rien faire, je vous avais dit que je ne savais plus rien faire car vous étiez contre mes propositions,... ». Communication digitale et communication analogique : mauvaise traduction Ex. « tu as l’air stressé » or il ne se sent pas stressé mais gêné́. Zeinab Mcheik Interaction symétrique ou complémentaire : rigidité́ , manque des 2 types d’interactions Ex. : patient ou parent qui ne se met jamais en position « basse » de demander de l’aide. Zeinab Mcheik MODULE 4 : APPROCHE COGNITIVO- COMPORTEMENTALE DE L’ENTRETIEN. Base de l’approche cognitivo-comportementale : L’approche comportementaliste (behavioriste) --> début du 20e siècle (Watson 1913, Le russe Pavlov en 1923, L’américain Skinner 1931.) La priorité est mise sur ce qui est observable : le comportement et l’environnement. Ils ne veulent pas s’intéresser aux aspects inconscients de l’individu. Pour les behavioristes, les dysfonctionnements des sujets sont dus à de mauvais apprentissages. L’approche comportementaliste s’intéresse : - Aux comportements inadaptés, mal appris - Au conditionnement des comportements via les récompenses/punitions reçues de l’entourage proche - A l’imitation qui permet aussi l’apprentissage Par la suite, ils s’associeront à l’approche cognitiviste qui s’intéresse aux distorsions cognitives (pensées inadaptés, fausses, abusives) apprises également via l’environnement social. è Approche cognitivo-comportementale La thérapie cognitivo-comportementale a comme objectifs de repérer puis déconditionner les comportements ou pensées dysfonctionnels pour les remplacer par de plus adaptés. La forme est le fond des entretiens sont tout à fait différents de ceux réalisés par les psychanalystes. Les entretiens sont structurés, directifs et présentent des caractéristiques propres. Les caractéristiques de l’approche cognitivo-comportementale : Zeinab Mcheik - Contrat établi avec le patient : demande, objectifs, durée de la thérapie définis - Objectifs thérapeutiques clairs et définition des conduites attendues en fin de thérapie - Durée du traitement : brève et définie ( 3 à 6 mois) - Mesure du changement obtenue en fin de thérapie L’entretien en thérapie comportementale : - L’objectif est clair : supprimer un comportement inadapté, le remplacer par un comportement adapté selon les lois du conditionnement Ex: technique de désensibilisation de Wolpe : si le patient ressent un stress face à une situation, on associe cette situation (exposition) à un état de relaxation (réponse antagoniste) - > le lien entre la situation et le stress est affaibli. - Entretien directif : le thérépeute donne des directives, tâches et consignes Ex : se relaxer, faire la liste des situations anxiogènes, puis associer mentalement la situation anxiogène à un état de relaxation => la nouvelle association relaxation/situation est une nouvelle réponse conditionnée). Rmq : les lois du conditionnement et l’apprentissages par conditionnement : 1) Conditionnement classique ou répondant (Pavlov) -> vidéo Un stimulus neutre (ex: bruit d’une cloche pour un chien) associé à plusieurs reprises à un stimulus (nourriture) qui donne lieu instinctivement à un réflexe (salivation chez la chien), peut créer un conditionnement. La réponse conditionnée (salivation) sera alors associée au stimulus précédemment neutre (le son d’une cloche). Un comportement/réflexe est alors conditionné (salivation suite au son d’une cloche). En résumé́: Hors du conditionnement : Stimulus 1 (nourriture)-> Reflexe (salivation) Installation du conditionnement: Stimulus 1 + Stimulus neutre 2 (bruit) -> Reflexe (salivation) Comportement conditionné: Stimulus 2 (bruit) -> Reflexe conditionné (salivation) = conditionnement On peut obtenir le même type de conditionnement auprès des êtres humains et crées des émotions conditionnées. Ex : l’expérience du « petit Albert » âgé de 11 mois (Watson et Rayner – 1920) - Hors du conditionnement : Le stimulus 1 est neutre (animal neutre : rat) -> il provoque une émotion positive ( plaisir, curiosité) Zeinab Mcheik Le stimulus anxiogène bruit 2 (bruit fort) -> provoque naturellement un réflexe/émotion (la peur) - Puis, installation du conditionnement : Stimulus 1 + stimulus anxiogène 2 (bruit fort) -> réflexe/ émotion (peur) Stimulus 1 (animal) -> émotion conditionnée (peur) = conditionnement d’une émotion (peur apprise) EXEMPLES PRATIQUES : Chez un sujet (rencontré en entretien ou stage), des émotions, sensations ou réflexes adéquats ou inadéquats peuvent avoir été appris/conditionnés via ces conditionnements répondants. Ex: apprentissage de la peur du dentiste, de la crainte de s’exprimer en public, rougir lors d’un exposé, sentiment de faim lorsque la sonnerie de la récréation sonne,... Ex d’apprentissage par conditionnement répondant: pour un enfant, l’association répétée d’un stimulus neutre (ex: un ascenseur) à la peur ressentie chez sa propre mère crée instinctivement une peur chez l’enfant associée à l’ascenseur. La peur de l’ascenseur a été conditionnée. 2) Conditionnement opérant (Skinner) : Un comportement opérant est une opération/ action du sujet qui modifie l’environnement (ex : un rat appuie sur un levier) Un comportement peut être appris par conditionnement si le sujet reçoit à plusieurs reprises une « récompense » après avoir produit un comportement de manière fortuite. En associant le comportement/l’action du sujet à la récompense, le sujet apprend un comportement et le reproduira. De même, on peut apprendre la réalisation ou l’évitement d’un comportement en associant ce comportement à une « punition » -> évitement et donc apprentissage. è Comportement conditionné De plus, on peut activer le comportement d’un sujet en lui proposant un signal avant son action. Ex: Signal (ex: une lumière) puis comportement (le rat appuie sur le levier dans un premier temps de manière fortuite) + renforçateur (il reçoit de la nourriture)-> augmentation du comportement et donc apprentissage (le rat reproduit volontairement le comportement après avoir vu le signal) A l’inverse: Signal (ex: un son) puis comportement (le rat appuie sur le levier ) + punition (décharge électrique) Zeinab Mcheik -> suppression du comportement et apprentissage (le rat ne va plus appuyer sur le levier lorsqu’il entend ce son) è comportement conditionné précédé d’un signal Types de renforcements : - Positif (ex : nourriture, bon point) - Négatif ( = enlever un inconvénient) ex : ne pas devoir faire son devoir - Primaire (relatif aux besoins primaires) ex : nourriture - Secondaire (relatif aux besoins secondaires, symboliques) ex : recevoir un diplôme, de l’argent de poche,... Façonnement : récompenser les approximations successives du comportement désiré. Ex : renforcer tout geste graphique qui se rapproche de la cible attendue lors de l’apprentissage de l’écriture. Types de punitions : - Positive (ajout d’un inconvénient) ex : avoir un devoir supplémentaire - Négative (retirer un avantage) ex : supprimer la récréation - Primaire (sur les besoins primaires) ex : supprimer un dessert - Secondaire (sur les besoins secondaires) ex : être mis dans le rouge dans le tableau de comportement en classe è Tout renforcement ou punition est primaire positif, primaire négatif, secondaire positif ou secondaire négatif EXEMPLES PRATIQUES : Chez un sujet (rencontré en entretien ou stage), des comportements ou actions adéquats ou inadéquats peuvent avoir été appris/conditionnés via ces conditionnements opérants. Ex: écrire sur la ligne (récompensé́ par des « ☺ » lors des exercices), lever le doigt pour donner une réponse en classe (récompensé: avoir la parole et l’attention du professeur),ne pas se lever lors de la sonnerie de fin des cours (car sanctionné par le professeur),traverser lorsque le feu est vert (sinon remontrance des parents),... Zeinab Mcheik L’approche cognitiviste : Le cognitivisme met l’accent sur les représentations cognitives ( ce que chacun imagine ou se dit, comment chacun voit le monde) ex : je n’y arriverai jamais, personne ne m’aime, je peux avoir confiance en moi,.. L’objectif de la thérapie est de modifier les schémas de pensée néfastes, ce qui permet une modification des émotions et des comportements On retrouve différents schémas de pensées inadéquats/distorsions cognitives : - La généralisation ou surgénéralisation : tirer des conclusions hâtives et généralisantes à partir d’un événement (ex : j’ai raté mon examen, je suis incappable) - La minimisation ou maximisation : ne pas accorder la juste importance à la réussite, la minimiser ou maximiser l’échec (ex : je n’ai aucune qualité) - L’inférence arbitraire : tirer des conclusions négatives personnelles sur les comportements d’autrui ou sur des événements (ex : c’est échoué de ma faute.) - Les distorsions cognitives (=mauvaises façons de penser), créent les tensions internes, parfois des troubles (= dépression, inhibition) Lien entre pensées, émotions et comportements : Objectif de l’entretien cognitiviste : faire prendre conscience au patient de ses pensées, reconnaître celles qui sont inexactes (distorsions cognitives), leur substituer des idées positives (ex: « je ne suis pas parfait mais je suis généreux, attentif,.... ») è Entretien directif : le thérapeute donne des directives ( faites ceci, la prochaine fois pensez cela, notez ce que vous pensez quand vous...) Zeinab Mcheik Hypothèse identifiable en entretien : Le tout est interconnecté et c’est un cercle vicieux: les pensées (ex: je suis un incapable) créent des émotions (ex: tristesse) qui induisent des comportements (ex: se mettre en retrait) qui accentuent nos pensées (ex: personne ne s’intéresse à moi car je ne suis pas intéressant) ->... EXEMPLES PRATIQUES : Lors d’entretiens, en stage ou même chez vous, vous pouvez identifier des pensées inadéquates qui créent des comportements ou émotions inadéquats qui ont été créés par conditionnement (sanctions, récompenses, imitation de l’entourage ou via des réflexions critiques répétées de personnes importantes pour le sujet). Ex: Je me sens incapable donc je prends peu d’initiatives donc je me mets peu en avant et je réussis peu de choses individuellement car dans le passé j’ai eu (ou je pense que j’ai eu) des échecs ou des reproches lors d’initiatives. Zeinab Mcheik RMO : les TOC ( Troubles obsessionnels compulsifs) : voir photo Méthodes cognitivo-comportementales pour traiter le bégaiement : Les méthodes cognitivo-comportementales abordent les symptômes visibles du bégaiement (le sommet de l’iceberg) et les facteurs affectifs et émotionnels (la partie immergée de l’iceberg)