PDF Empollar LEGAL - Medicina Legal

Llei d’Enjudiciament Criminal diu que en tota mort violenta o sospitosa de criminalitat cal procedir obligatòriament a l’autòpsia judicial per part dels metges forenses, i això es compleix indubtablement. Organització. Existeixen Instituts de Medicina Legal i Ciències Forenses autonòmics...

Llei d’Enjudiciament Criminal diu que en tota mort violenta o sospitosa de criminalitat cal procedir obligatòriament a l’autòpsia judicial per part dels metges forenses, i això es compleix indubtablement. Organització. Existeixen Instituts de Medicina Legal i Ciències Forenses autonòmics (llevat de la Comunitat de Madrid, Ceuta i Melilla), ordenats tots ells de la mateixa manera, així com Instituts Nacionals de Toxicologia i Ciències Forenses, centres de referència d’alt nivell (Barcelona, Madrid i Sevilla). A Catalunya existien 49 partits judicials, i actualment es distribueixen 6 demarcacions o divisions judicials (ciutat de Barcelona està separat de la província de Barcelona, i Tarragona i Terres de l’Ebre també estan separats). Es realitzen al voltant de 3500 autòpsies judicials a l’any al territori català, una xifra tres vegades superior a la de les autòpsies clíniques. És una obligació estendre el certificat de defunció si, i només si, es sap amb certesa la causa d’una mort natural (encara que sigui una urgència ambulatòria). Si no és una mort natural o no es sap la causa, està prohibit fer-lo, i no s’ha de sucumbir a pressions de l’entorn. No s’ha de fer mai un certificat de defunció sense haver vist el cadàver ni sense haver fet les proves bàsiques (ECG que confirma que no hi ha batec cardíac). S’ha de veure el cadàver Estan obligats els metges per llei, per exemple a entregar un “parte” de lesions al jutge, però NO estan obligats a comunicar a la DGT que un pacient té motius mèdics per a no conduir. Saber com i quan elaborar partes de lesions, i que s’han d’entregar a l’autoritat judicial i al pacient si el sol·licita (la policia NO pot exigir el parte de lesions! Si el metge l’entregués, estaria incomplint la Llei de Protecció de Dades. “No tota la discordança del ciutadà amb l’opinió dels agents s’ha de considerar falta de respecte”). Els conflictes entre persones poden ser resolts de manera autònoma (acord entre les parts) o heterònima, per diversos mecanismes: § L’arbitratge o mediació, privat o públic (no hi ha obligació d’acceptar el resultat de la mediació, en l’arbitratge sí). § Els Tribunals de l’Estat (s’ha de complir la resolució del jutge). N’hi ha de tres nivells: 1. En un primer nivell trobem els Tribunals (jutjat de primera instància). N’hi ha de 4 tipus: a. Civils-Mercantils. Regula delictes de propietat o paternitat, i pot imposar sancions econòmiques. b. Penals (jutges d’instrucció). Regula delictes com agressions o homicidis. Poden fer Presó o Inhabilitació. c. Contenciós Administratiu, per a les reclamacions contra l’administració per a rebre una indemnització. d. Social, per a assumptes laborals, com incapacitats o baixes. En pobles petits el Jutjat de 1a instància pot incloure Civil i Penal. 2. En un segon nivell, el Tribunals Superiors de Justícia, compartimentats en 4 Sales (un per cada tipus de tribunal). Com a mínim, n’hi ha un per cada CCAA. Es decideixen els actes dels se primer nivell. 3. En el tercer nivell, el Tribunal Suprem (també pot ser Civil, Penal, Contenciós Administratiu i Social), per a resoldre conflictes o sentències contradictòries entre Sales de comunitats diferents (unificació de doctrina). Altres tribunals són els de l’Audiència Nacional (competència territori nacional), el Tribunal Constitucional i el Tribunal de la Haya (Europeu). Dins dels tribunals Penals trobem: - Jutges d’Instrucció: reuneixen dades (pistes, proves…) de la investigació i que permeten al jutge elaborar una sentència. No jutgen. - Jutges Penals, els que emeten el veredicte, el que jutja. 1 sol jutge. Si més greu, 3 jutges. - Jutges de vigilància: Vigilen els enjudiciats (dret a sortir en llibertat, permisos...). - Jutjat del Menor, per delictes comesos per menors. Jurisprudència: Si hi ha un antecedent d’alguna sentència al Suprem, el jutge ho ha de complir. Perícia mèdica: És una declaració de coneixements d’un tercer sobre fets coneguts dins la investigació o procés fonamentada en la ciència mèdica. Es presta per a assessorar al jutge o als òrgans investigadors. Cal ser llicenciat o graduat en medicina però es valoren les especialitats. Els pèrits oficials judicials són els metges forenses. L’acte mèdic va lligat amb la informació, essent-ne el principal exponent el Document de Consentiment Informat (DCI). Des de l’any 2000, les decisions mèdiques ja no s’imposen al pacient, sinó que s’actua respectant el principi d’autonomia (un dret del pacient i un deure del metge). La base és informar al pacient de forma verbal, assegurar la comprensió i aconseguir un consentiment informat abans de fer qualsevol operació diagnòstica o terapèutica. No cal oblidar-nos de respectar, en cada acte mèdic que realitzem, el jurament hipocràtic i el Codi de Deontologia del CCMC: respectar els drets del pacient, exercir la professió amb respecte entre col·legues, adherir-se al secret professional… En cas d’incompliment d’aquest pot tenir lloc la inhabilitació professional. L’error mèdic no deixa de ser un esdeveniment advers, que es pot explicar per dos models: - El MODEL DE FORMATGE SUÍS, segons el qual s’han de donar un seguit d’errors consecutius (cadena d’errors) perquè succeeixi un esdeveniment advers; per tant, “només a vegades passa”. - El MODEL ICEBERG, segons el qual els esdeveniments adversos tindrien una part visible (esdeveniments adversos greus i lleus) i una part no visible, en la qual es pot actuar. Responsabilitat professional mèdica (RPM): obligació del metge de reparar les conseqüències dels seus actes professionals, omissions i errors comesos en l’exercici de la seva professió que hagin causat un dany o prejudici, sempre que no s’hagin posat els medis o les cures necessàries en l’assistència d’un pacient, ja sigui per negligència en la seva conducta o per incompliment de la lex artis. La lex artis és el conjunt de regles tècniques a les que ha d’ajustar-se l’exercici d’una activitat. 1  Elements constitutius de la RPM: 1. Error mèdic, per acció o omissió. 2. Prejudici o dany ocasionat al malalt o a la família, que ha de tenir una relació de causalitat amb l’error comès. 3. Obligació preexistent: Fonamental en casos en que l’omissió de l’actuació mèdica constitueix l’origen del presumpte dany/perjudici. 4. Relació de Causalitat: Per establir la responsabilitat ha d’existir aquesta relació entra la falta del metge i el dany. Tipus de RPM (en dubtes fem informe pericial per saber si ha actuat bé): o Penal: recull el dany que es troba tipificat com a delicte en el Codi Penal, compartint així possibles conseqüències de presó i inhabilitació professional. En serien exemples la vulneració del secret professional o la modificació genètica. La via penal pot conduir a la Inhabilitació professional! o Civil: el Dret Civil recull l’obligació del metge en reparar el dany o prejudici ocasionat, per una indemnització o Contenciós administratiu: via de reclamacions per presumpta atenció sanitària deficient sobre l’Administració sanitària o centres contractats o concertats. o Col·legial o deontològic. Existeix una responsabilitat deontològica en tant que el metge està obligat a complir els Codis Deontològics promulgats per col·legis professionals. o Extrajudicial: l’error o conflicte que es pot resoldre directament entre l’asseguradora del metge i el damnificat mitjançant un acord extrajudicial. En els darrers anys han augmentat les reclamacions a nivell extrajudicial, de manera que s’intenta arribar a acords mitjançant la mediació i el pacte d’indemnitzacions, sense arribar a penes de presó. Nivells de RPM § 1r NIVELL - Responsabilitat del facultatiu que efectua l’acte mèdic. § 2n NIVELL. Responsabilitat del centre. Correspon a les institucions sanitàries en matèria d’organització clínica, jerarquia i coordinació, imprescindibles en qualsevol equip sanitari. § 3r NIVELL. Responsabilitat de l’Administració. Encarregada de la correcta planificació de l’assistència mèdica - sanitària. En aquests casos els metges no tenen responsabilitat, tot i que poden haver d’acudir al jutjat com a testimonis. Terminologia - Malpraxi: exercici mèdic que no es realitza de forma correcta. - Normopraxi: exercici mèdic realitzat correctament. Pot fer problemes igualment - Lex artis: el criteri valoratiu de la correcció del concret acte mèdic executat pel professional de la medicina que té en compte les especials característiques del seu autor, de la professió, de la complexitat i transcendència del pacient i de la influència d’altres factors endògens. La lex artis és el conjunt de regles tècniques a les que ha d’ajustar-se l’exercici d’una activitat. - Lex artis ad hoc: lex artis aplicada en un cas concret. S’entén com “el que la majoria de professionals faria en un cas, donades unes circumstàncies concretes”. - Standard of care: norma assistencial, conjunt de mesures que estan acceptades com a mètode de tractament o maneig idoni. - Negligència vs malpraxi: la negligència es pot definir com la deixadesa, voluntària o involuntària, d’un fet o persona durant l’acte mèdic, mentre que la malpraxi engloba tots aquells casos en que hi ha hagut errors durant l’acte mèdic. Des de 1986, a Catalunya existeix el Servei de Responsabilitat Professional creat pel COMB (SRP-CCMC). És un organisme que vetlla per la correcta gestió de la responsabilitat mèdica (pòlissa d’assegurança), gestió dels riscos i l’augment de la Seguretat Clínica, prevenint així els errors mèdics (publicacions de protocols, recerca...); aquest procés està en línia amb altres col·legis de metges internacionals. Cal tenir en compte que el SRP gestiona i defensa reclamacions mèdiques, però també en dirigeix. Existeixen dues vies de reclamació (1) la judicial, que inclou les demanades civil, penal i/o patrimonial (contenciós administratiu), i (2) l’extrajudicial. Afortunadament, actualment (2000 – 2015) les reclamacions tenen una lleu tendència a la disminució (al voltant de 13 casos per 1000 assegurats); a més a més, estan en augment les reclamacions per la via extrajudicial, mentre que estan baixant les reclamacions per la via penal (aquelles que poden conduir a la inhabilitació professional). Curiosament, un dels àmbits on més reclamacions per presumptes defectes de praxi hi ha és en el camp de les varius i la Cirurgia Vascular. També són considerades “especialitats de risc judicial” la Ginecologia i Obstetrícia i la Urologia. Sigui com sigui, els procediments quirúrgics sempre tenen més risc que els mèdics. Medicina satisfactiva (no curativa): Estètica, esterilitat, Cirurgia odontològica,estomatològica i refractiva (Oftalmologia). En l’àmbit de la responsabilitat mèdica professional es considera que hi ha tres víctimes: 1. Primera víctima: el pacient i la família. 2. Segona víctima: els professionals. 3. Tercera víctima: el centre hospitalari, pel desprestigi institucional que comporta un erro mèdic. Tenir present que l’ús incorrecte dels documents medico-legals pot portar a demandes civils o penals. Així, hi ha responsabilitat si se’n fa un mal ús, recollida a la secció 3 del Codi Penal – De la falsedat dels certificats, segons la qual la pena varia en funció de qui sigui l’autor del certificat: - Facultatiu → pena de 3 a 12 mesos de presó. - Particular → pena de presó de 6 a 12 mesos. - Autoritat (per exemple, metge de capçalera) o funcionari públic → pena de presó de 6 mesos a 2 anys. Nota! Ha d’haver-hi demanda directa contra el facultatiu (ex. Si el pacient demanda a l’hospital per mala organització però no al metge, no pot haver-hi cap pena pel facultatiu) i intencionalitat per part del mateix a l’hora de cometre el delicte per tal que aquest pugui ser castigat penalment (ex. oftalmòleg que falsifica història clínica per evitar represàlies d’una intervenció quirúrgica que havia causat pèrdua d’agudesa visual a la pacient- Pena: 3m de presó). Els documents medicolegals han de ser documents clars que tothom els pugui entendre, i per tant l’estil de redacció ha de ser clar, senzill i concís, tot evitant els tecnicismes. Tipus de Documents Medico-legals: 2  o Certificats de defunció i ordinari (el darrer engloba tot el que no és el certificat de defunció). o Partes: poden ser de Lesions, d’Incapacitat Temporal (Baixa), Medico-forenses, d’Accidents laborals o Malalties Professionals, de declaració d’una malaltia infecciosa, o d’Informació Pública. Els més importants dels quals són els de lesions: § Partes de lesions: Si poden ser d’etiologia criminal, supòsit sempre possible. El parte s’haurà d’enviar a l’autoritat judicial pertinent. No tenim obligació de donar-li a la Policia. Important en nens i ancians. preàmbul (dades del metge), un cos amb (a) la descripció de la lesió, (b) l’assistència prestada i (c) el pronòstic, i el lloc, la data i la firma. Pronòstic segons els criteris de l’any 1989, que considera tres categories: pronòstic lleu (ferides que curen en un termini de fins a 15 dies), menys greu (de 16 a 30 dies) i greu (més de 30 dies). A més: Lesions mínimes: No necessiten primera assistència. La fiscalia no pot demanar presó preventiva. Lesions que requereixen primera assistència. Tampoc es demana presó a menys que l’agredit sigui una autoritat pública, com un alcalde o metge de capçalera, o bé una dona agredida per la seva parella home (violència de gènere). Inclou la patologia psiquiàtrica (una crisi d’ansietat, per exemple). Un hematoma ja es pot considerar una lesió que necessita primera assistència. Lesions que requereixen primera assistència i tractament mèdic o quirúrgic posterior (per exemple, sutures). o Ofici: Carta oficial per comunicar-se amb una autoritat, corporacioó oficial, o subordinats. Transmetre o demanar notícies, acusar un rebut, remetre objectes, fer i acceptar nomenaments, formular denúncies o donar ordres. Té un preàmbul (“tinc l’honor de posar en el seu coneixement...”), contingut, i fórmula final (“el que comunico a vostè per al seu coneixement i efectes oportuns”). o Declaració: Exposició del metge sota jurament en causes civils o penals. Té caràcter oficial, perquè és conseqüència d’un ordre d’un tribunal o una autoritat. Versa sobre fets examinats prèviament. Preàmbul del secretari, preàmbul del metge (autoritat que el fa declarar, objecte de la declaració, lloc, dia i hora, si hi ha discrepàncies entre els pèrits), exposició dels fets, i les conclusions. o Informe o dictamen: Molts cops lo mateix. És document emès en compliment d’allò ordenat per les autoritats o a petició de particulars. No sota jurament, pel que cal exposar el màxim numero de raons que suportin els conclusions. Conté un preàmbul, una descripció dels objectes sobre els que tracta l’informe, les operacions i exploracions practicades, la valoració i les conclusions. Per diferenciar entre els dos termes: § Informe: s’han reconegut (visitat) a les persones sobre les quals tracta el document. Compta com una prova en el judici, tot i que no té informe cap pericial que sigui vinculant. Hi ha diverses modalitats: Consulta: sol·licitat a Reals Acadèmies o Col·legis de Metges, davant d’informes contradictoris. Taxació: informe sobre els honoraris dels facultatius. § Dictamen: el metge no ha visitat al pacient, de manera que la informació es basa en informes previs. Pot tenir menys valor que un informe. o Recepta o Història Clínica i consentiments informats (es troben dins de la HC). Per ser Beneficiari del Subsidi per Incapacitat Temporal cal: Estar Afiliat, estar en Alta i haver complert un període de cotització de 180 dies dins dels 5 anys anteriors. Es donarà un subsidi de 60% des del 4t dia fins al 20é dia, inclosos; o del 75% des del 21é dia en endavant. Si treballa en 2 empreses, i en una es fa mal en una de les 2, tindrà Incapacitat Laboral en les 2 empreses. Metge NO pot cobrar per Documents Medico-Legals. Cobra per l’acte mèdic o el temps de la consulta. En el Certificat Mèdic Ordinari el metge certifica alguna absència laboral o judicial, o quan et contracta una empresa. Malalties del dia (no del dia anterior), o cursos clínics o ingressos del passat. Es cobra per la visita, no pel certificat. Certificat Mèdic i de Defunció (CMD): Només es pot justificar i certificar aquella mort produïda per una causa natural i coneguda. No certificar mort a distancia. A Espanya hi ha només dues opcions després de la mort: l’autòpsia judicial previ aixecament del cadàver pel Metge Forense; o bé l’emissió del Certificat Mèdic de Defunció per un metge assistencial i el maneig posterior per part de la funerària. El pas següent és que la família porti el certificat al Registre Civil per tal de poder obtenir la inscripció + llicència d’enterrament del difunt + certificat en extracte literal. Cal esperar 24h entre l’hora de la mort i l’expedició de la llicència per l’enterrament un cop s’hagi inscrit el CMD al Registre Civil, exceptuant els casos que s’hagi practicat una autòpsia o hi hagi hagut donació d’òrgans. Els CMD són fets pels Col·legis de Metges. Cal estar col·legiat I estar realitzar un exercici públic o privat. El Nou CMD és més complex però més informatiu, des de 2009. Inclou CMD + Butlletí estadístic de defunció, tot i que el metge només ha d’emplenar a primera pàgina (CMD). Té més valor judicial, es pot Fibra òptica (omplir caselles), posar hora i lloc defunció (Municipi mort), si ha estat violenta, si s’ha fet l’autòpsia Clínica, DNI, causes intermèdies o altres processos, si ha estat mort directa o indirecta de tipus laboral o trànsit (OJO SI ES POT FER CMD). Problemes Nou CMD: problemes pel Registre Civil ja que no es poden quedar cap document original; en el sistema actual de certificats de defunció no hi ha ningú que els revisi (a diferència d’abans), metge té més responsabilitat; malalts amb pluripatologia dificultat important en descripció de la seqüència lògica causal; No hi ha una prohibició implícita en el fet que un fill certifiqui la mort d’un dels progenitors, però és aconsellable demanar a un company que ho faci per motius psicològics i morals. Fer en Majúscules, no Sigles, tot amb certesa, no suposicions. Per reconstrucció dels fets, en seqüència lògica: 1r Causa Immediata SEMPRE, 2n Causes Intermèdies (si n’hi ha, max 2), 3r Causa Fonamental (només 1. Pot ser violència). Amb temps d’afectació. Si és un accident de treball NO es pot fer el CMD. ALERTA, hi ha excepcions! Hi ha situacions en què el pacient mor d’una causa natural, i se sap quina és perquè la defunció té lloc ja a l’hospital, però en les quals el quadre s’inicia en l’entorn laboral. Aquests casos es consideren un accident laboral, i no obstant sí que es pot certificar medicament la mort. Un exemple molt freqüent són els infarts que comencen a la feina: a Espanya 30% de les morts considerades com a accidents de treball són IAMs! Si en canvi comença en un accident de trànsit es considera mort violenta i per tant NO s’ha de fer CMD en cap cas. Principi més important: principi de no maleficència (primum no nocere). 2n Principi més important passat: Beneficiència. Justificava el paternalisme del passat (imposar pel seu bé). 3  Actualment Principi Autonomia per sobre de Beneficiència. 4t: Principi de justícia, segons el qual cal (1) tractar cadascú com correspongui, amb la finalitat de disminuir les desigualtats (ideològica, social, cultural, econòmica...), i (2) usar correctament els mitjans disponibles limitats. Recollit a Informe de Belmont 1979, que a més separa pràctica mèdica i d’investigació i el consentiment informat, l’avaluació del risc/benefici, i la selecció del subjecte d’estudi. Consentiment Informat (CI): Presa conjunta de decisió. Regulat legalment. És un dret del pacient amb transcendència ètica, mèdica i legal. Ha d’incloure pacient, família, acte mèdic i HC. No només un paper, és una comunicació metge-pacient. És Lex artis i Seguretat Clínica. Document Consentiment Informat (DCI): Un cop fet el CI, el paper. Cal fer-lo en certs procediments invasius o de risc. Cal deixar reflexió. Acredita de forma legal. Important per si judici. Història Clínica (HC): Regulada per la llei. Recull de documents relatius al procés assistencial de cada malalt. Funcions: Assistencial, Recerca, Docència i funció medico-legal, pericial i inspectora (en responsabilitat mèdica). Es reconeix l’electrònica ara. L’Article 18.1 de la Ley Básica de la Autonomía del paciente reconeix el dret d’accés a la història clínica per part del pacient. També indica que tan sols es facilitarà la HC de la persona que hagi mort a les persones vinculades per raons familiars o de fet (acreditades legalment). Accés indegut és responsabilitat disciplinària laboral o col·legial, i fins i tot penal (de 1 any a 4 de presó i inhabilitació). Testament vital: Planificació atenció final de la vida. Document Voluntats Anticipades (DVA) i Instruccions Prèvies, des del 2000. DVA: Cal que es faci de forma escrita amb un notari; o davant de 3 testimonis majors d’edat, 2 dels quals no relació de parentesc fins a 2n grau, ni vinculació patrimonial. Els mètodes d’identificació: o Antropològics § Reconstruccions facials § Empremtes labials. Per exemple, en un got. § Empremtes d’orelles. Per exemple, recolzar l’orella a la porta per escoltar abans d’entrar a robar. o Odontològics (reconeixement dental) o Estudi de les empremtes o lofoscòpia: digitals o dactilars (a diferència de l’ADN les empremtes són diferents en bessons), palmars i plantars (s’han usat en nadons per evitar la substitució d’un bebè per un altre). o Estudi de l’ADN (només es té el DNA proporcionat, o de delictes greus (assassins, violadors...). Al mirar el DNA destruïm la mostra. Identificació restes cadavèriques: ossos, preferentment grans com el fèmur. S’obté un disc del que se n’extreu l’ADN i se’n descarta la calç. L’altra font principal d’ADN és la dent. Si >300º, totalment destruït. Important Evitar contaminacions, Evitar la degradació (mostres biològiques en fred i en bosses de paper, que absorbeixen la humitat); Mantenir la cadena de custòdia: sempre ben clar i per escrit qui és la persona que es fa càrrec de les mostres. Si es trenca la cadena de custodia i es demostra, la prova pot esdevenir no vàlida. No es pot mirar tot el DNA. Així que actualment s’usen parts d’ADN que compleixin les següents característiques: 1. No transcriuen cap proteïna. Fragments de control d’expressió de gens. 2. Són zones molt polimòrfiques. 3. Sense deriva genètica (és difícil que d’una generació a la següent desaparegui o augmenti algun dels al·lels). 4. Sense migració 5. Sense selecció 6. Amb nul·la o mínima possibilitat de mutació. És a dir, s’empren aquells trossos de l’ADN on la freqüència dels diferents al·lels entre les diferents poblacions sigui similar. Ens interessa mantenir l’equilibri Hardy-Weinberg (fragments molt polimòrfics, sense deriva gènica, ni migració, ni mutació, ni selecció) de manera que es puguin mantenir les freqüències al·lèliques. 3 mètodes existents mirar DNA: o PCR. Gairebé no es fa servir. o Polimorfismes de longitud del fragment de restricció (RFLP). Analitza polimorfismes, però requereix una gran quantitat d’ADN i de temps d’espera. o Fragments minisatèl·lits (VNTR) i microsatèl·lis (STR; 48h (cal conservació transitòria ), o >72h (cal embalsamament) Tanatoplàstia: mètode d’adequació del cadàver mitjançant tècniques de reconstrucció i perfusió. Requereix autorització sanitària prèvia. Abans de la creació dels Instituts de Medicina Legal les autòpsies es feien als Instituts Anatòmics Forenses, múltiples i diversos i escampats pel territori; el de Barcelona es trobava en aquesta mateixa Facultat, fins que es va traslladar a la Ciutat de la Justícia. Una de les modernitzacions que s’han implementat en el sistema d’autòpsies és la col·locació d’unes polseres amb emissors de radiofreqüència als cadàvers que permeten localitzar-los en qualsevol moment dins de l’IML. Definicions autòpsia: o Necròpsia o autòpsia: estudi del cadàver amb examen intern. o Autòpsia clínica: permet determinar l’extensió de la malaltia. Es regula per una llei de 1980 i un decret real de 1982. o Autòpsia judicial: permet determinar els extrems útils de la justícia. Es regula per mitjà la Ley de Enjuiciamiento Criminal. L’ordena la jutgessa, per mort violenta o sospitosa de criminalitat, i la practica la metgessa forense. En els llibres clàssics es mencionen les 3 fases de l’autòpsia judicial: l’aixecament del cadàver, l’examen extern i l’examen intern. No obstant, a més a més d’aquestes tres fases, cal tenir present: - Estudi i orientació del cas: Per etiología medico-legal. Circumstàncies de la mort - Proves complementàries: tòxics sang (dura 24h) i orina. També es pot en altres fluids més resistents a la putrefacció com l’humor vitri, bilis (dura 4 dies), el contingut gàstric i en fragments de teixit (hepàtic, per exemple). També es realitzen proves d’histopatologia. - Redacció informe d’autòpsia: pot acompanyar d’esquemes i/o fotografies, i ha de tenir un apartat orientatiu pel jutge. Pot requerir més temps que l’anàlisi del cadàver en si. També hi ha la compareixença en el judici. Normativa de l’Autòpsia Judicial: LECrim o Llibre II, Títol V. De la comprobación del delito... § Capítol II. Del cuerpo del delito (334-367) Article 343: “muerte violenta o sospechosa de criminalidad” Article 353: “depósito de cad veres” o Llibre IV, Títol II, § Capítol III. Article 778.4: “el juez podr acordar...” Recomanació (99)3 del Consell de Ministres dels Estats membres del Consell d’Europa per a l’harmonització de les autòpsies medicolegals. Dins dels homicidis, no tots es valoren jurídicament de la mateixa manera. Existeixen agreujants com la premeditació i la traïdoria (assassinat d’amagat; assassinat amb arma de foc estant la víctima desarmada) i l’acarnissament. És adient que el metge forense que practiqui l’autòpsia conegui aquests termes, per tal de poder detectar i interpretar correctament les lesions, posant èmfasi en determinats punts si és necessari. Aixecament del cadàver: quan el jutge diu que ja s’han fet prous investigacions policials, i es pot dur al IML. Cal un certificat de mort per part del metge forense. No cal que estigui el jutge present (pot delegar la presència en el metge forense). No cal sempre, segons l’entorn. Autòpsia mitjançant una incisió única de mentó a pubis, obertura de les 3 cavitats: Cranial, Toràcica i Abdominal. La finalitat doble: tenir un camp de treball apropiat; i afavorir la reconstrucció posterior a l’autòpsia. A partir de la incisió s’ha d’accedir als diferents espais anatòmics mitjançant la dissecció dels plans, amb una observació in situ de la cavitat abdominal (queda exposada sense dissecció). En tot moment cal diferenciar entre lesions vitals (produïdes quan la víctima està viva - tenen infiltrat hemorràgic al voltant) i post-mortals (produïdes quan la víctima està morta). Cavitat toràcica: (Si sospita pneumotòrax, Rx prèvia) Per desarticulació clavicular-esternal. Retirar barrera costal (podem veure lesions per RCP). Buscar hemorràgies, vessaments, causes de la mort. Després cavitat pericàrdica (hemopericardi). Veure artèria pulmonar (TEP). Cavitat abdominal: Extreure òrgans com un bloc únic (llengua a anús) cap a una taula auxiliar. 1r estudiar l’Aorta (no s’extreu). Després òrgans sòlids (tiroides, cor, via resp., pulmons...). No es treuen i es miren in-situ: Aorta, estómac i Intestins. En cada òrgan: Netejar, pesar, descripció externa, descripció interna (estómac i ronyó obrir) i agafar mostres si cal. En Ronyó podem veure si IRC si Cortical menys de 1cm. En Fetge si empremtes, típic de malalties pulmonars, per descens del diafragma. 60% morts sobtades per Malaltia Coronària. Veurem obstrucció d’alguna, cicatrius... Rarament s’observa trombosi coronària aguda (només 10% dels casos). Diagnòstic per cardiopatia isquèmica sol ser d’exclusió. “Melsa escarchada” típic patologia cardíaca. Si isquèmia aguda del cor es posa de color roig. Després amb temps d’evolució, crònica, fibrosis blanca. Commuto cordis: mort cardíaca causada per un impacte precordial de molt alta energia donant lloc a una FV (i subseqüent asistòlia). Per l’estudi de cap i coll es fa: 1. Incisió crani de mastoides a mastoides, pla frontal, que permet drenar la sang, evitar artefactes hemorràgics i deixar el mínim impacte estètic. Es pot tallar el cabell si es considera necessari. 9  2. Es tira endavant la pell i es procedeix a l’exposició del crani i el cuir cabellut. Es preferible una incisió amb V ja que en facilita la reconstrucció. Ens permet veure fractures òssies del crani, hematomes per arteries superficials que poguessin existir (hematomes-contusions). A més a més podem observar les lesions particulars següents: a. Lesions contuses. Excedeixen l’elasticitat de l’os i el fracturen. b. Fractures figurades. Són les lesions que, fetes amb objectes contundents, en deixen la seva forma marcada, de manera que ens donen un indici de l’arma homicida. c. Lesions per armes de foc. Són molt específiques, ja que l’orifici d’entrada és net i precís mentre que el de sortida és expansiu. 3. Traspàs de la calota òssia amb una serra elèctrica. Permet l’estudi de la cavitat cranial. La part més febre és la Fossa Mitja. 4. Estudi macroscòpic de les meninges. 5. Extracció encèfal mitjançant la dissecció de la duramàter i secció a nivell de la medul·la espinal. Permet visualitzar hematomes subdurals. Cal pesar (important) i inspeccionar externament l’encèfal. En ocasions es detecten lesions per contracop (hemorràgies subaracnoïdals), que s’observen com focus hemorràgics localitzats als pols frontals/occipitals ocasionats per mecanismes bruscos de desacceleració. Si no causen la mort, originen alteracions en l’àmbit de la personalitat. També són importants la base del crani i el polígon de Willis (plaques d’ateroma, hemorràgies subaracnoïdals). 6. Estudi del parènquima cerebral. Si es sospita la presència de lesions importants, es preferible fer-ho amb l’òrgan prèviament congelat/ fixat, doncs en fresc és molt fràgil. Inclou l’estudi de les hemorràgies intraparenquimatoses. 7. Reconstrucció final. Important a nivell estètic. Les 6 preguntes relacionades amb la reconstrucció dels fets són: què, qui, on, quan i com. Per a poder respondre-les cal de fer un estudi de: - Vestigis biològics i no biològics. - Lesions internes i externes (camp 100% mèdic). Les lesions internes són les que més sovint ens diuen la causa de defunció, però les externes (sobretot la pell que és l’òrgan en contacte amb l’entorn) són les que ens donaran més informació de cara a la reconstrucció. Examinar Lesions Externes prèviament a autòpsia. És important no confondre els fenòmens cadavèrics amb les lesions externes. Sempre és important descriure el tipus de lesió, si s’ha produït ante mortem o post mortem, i si hi ha algun exsudat (serós, sanguinolent). Lesions Externes: o Per forces mecàniques v Erosions: Rascades i raspades. Pèrdua estrat superficial d’un teixit, sense solución de continuitat i cura sense cicatriu. Sang implica dany de la dermis. Forma més senzilla de saber si han actuat forces, de quin tipus i cap a on. Normalment per fregament oblic. Pot ser arrossegament del cadàver. Vermell recent. Si exposades a l’aire i s’han produït poc temps abans de la mort (perimortals) s’observen enfosquides i deshidratades, amb un aspecte apergaminat, com de cuir, marró fosc. v Contusions: hematomes, equimosis i pròpies contusions. Per trencament dels vasos de la pell, típicament en el teixit subcutani, sens solució de continuïtat. Les lesions contuses poden ser causa de mort. El lloc on es veu la contusió no es correspon necessàriament amb el lloc on s’ha aplicat força, a diferència del que passa amb les erosions. Per exemple, trobem els tramline bruise, per porra, en els quals l’equimosi es manifesta als laterals de la zona de contacte, dibuixant a la pell el contorn de l’instrument amb el qual ha sigut agredida la persona. Color: vermell - “fresc” o recent / marronós - no recent. Equimosi estrictament intradèrmica. Típic en zones amb poc teixit subcutani en cops forts i secs. Impacte contra una rajola. v Laceració: § Ferides contuses: Cops amb instruments roms. Vores asimètriques (i no polides), marges contundits (esclafats) i ponts de teixit. Són pròpies de les zones que tenen os a sota, ja que es produeix un mecanisme de “cisallament”. § Ferides incises: Objectes afilats. Mesurar mida ferida amb vores unides! Pròpiament incises: Més llarga que profunda. En palmell pensar en defensa. Autoinflingides si en zones accessibles per la víctima. Punxants: Més profunda que llarga. De l’aspecte extern en diem trau, i indica si l’arma és monotallant o bitallant (més infreqüent!). v Altres: Abracions (ferida que comportaria cicatrització); Decollement injuries (separació pell per tensió, com enganxament cabell o pell amb un pneumàtic); Mossegades (es pot analitzar la saliva); Fractures obertes; Amputacions (Freqüent en metro. Mirar si post-mortem); Lesions per fregament (equimosis); Lesions Oculars (Petèquies per asfíxia per compressió toràcica; Hemorràgies conjuntivals; Lesions per deshidratació). o Per Cremades o Per Lesions elèctriques Síndrome de Casper: Lesions internes que causen la mort, per transmissió energia de font externa. Sense lesions externes. Classicicació Asfíxia mecánica: o Acció externa. § Cervical: Penjament o suspensió (ahorcamiento o hanging) Escanyament o estrangulació. o Amb llaç o Manual o Amb l’avantbraç o Amb objectes rígids § Oclusió dels orificis respiratoris o sufocació, ja sigui amb objectes o bé manual. § Compressió toracoabdominal, la qual causa una immobilització diafragmàtica que impedeix la respiració. o Penetració de substàncies a les vies respiratòries. § Sòlids Sepultament o enterrament. 10  Oclusió de vies respiratòries per aspiració de cos estrany (popularment escanyament o choking en anglès). § Líquids: submersió (popularment ofegament, drowning). § Gasos Confinament o falta d’aire respirable. Alteració atmosfèrica / intoxicacions. Sufocació pot ser Oclusió d’Orificis Respiratoris manual o amb objectes; Oclusió vies respiratòries; Compressió Toracoabdominal; Confinament; Sepultament; Enterrament; o Colgament. Fisiopatologia Asfíxia: En primer lloc, la manca d’oxigen causa una excitació corticomedul·lar que produeix convulsions. Pel que fa l’aparell cardiovascular es produeixen vasoconstricció amb equimosis derivades, pal·lidesa, HTA, poliglobúlia, increment d’adrenalina, acidosi, i aturada Cardiorespiratòria en un temps variable (3-5 min); aquesta darrera pot ser immediata si es produeix la inhibició del reflex vagal (RV). Variacions en els Fenòmens Cadavèrics per Síndrome General d’Asfíxia: - Livideses més extenses i fosques, excepte en els casos de submersió. Cal destacar que poden aparèixer livideses paradoxals, és a dir, en plans no declivis. - Refredament retardat. - Rigidesa lenta, intensa i perllongada. - Putrefacció més ràpida. Característiques Síndrome General d’Asfíxia: - Congestió facial, generalment molt evident. - Equimosis-hemorràgies petequials, sobretot a nivell cervical i facial. Les petèquies poden ser confluents causant una equimosi conjuntival. - Fong escuma secundari a l’exteriorització per via respiratòria (nas i boca) de l’edema pulmonar. - Sang fluïda, fosca i amb una disminució de triglicèrids i elevació de LDL. Cal destacar que l’increment de la LDL es troba en totes les morts agòniques, és a dir aquelles morts que s’inicien però tarden molt a arribar al punt final. Es veu a nivell sanguini i d’altres líquids biològics. - Pulmons: edema i equimosis subpleurals de Tardieu (puntejat hemorràgic no gaire més gran que el cap d’una agulla que apareix al voltant de l’hili i als lòbuls basals pulmonars). - Hiperèmia i edema a nivell de l’encèfal. Encefalopatia Anòxica. Histopatològicament s’observen característiques de patiment neuronal per hipòxia (increment de cèl·lules glials, fragmentació de les dendrites, alteració en el color i morfologia nuclear...) - Congestió visceral, al fetge i ronyons entre d’altres. - Hemorràgies subepicàrdiques, com petèquies al cor. Artefacte post-mortem. Penjament pot ser complert (res toca) o incomplert. Sobretot per suïcidi. Mort per anòxia i per la lesió medul·lar deguda a l’impacte generat pel llaç. Segons el nus podem descriure com a: o Simètric (anterior o posterior) o asimètric (lateral, dir quin costat). o Típic (posterior) o atípic (anterior o lateral). La lesió típica del Penjament és el solc cervical el qual, a diferència del solc dels individus estrangulats, és gairebé constant (només pot estar absent en llaços tous i penjaments curts). Pot ser únic, doble o múltiple segons les voltes que doni el llaç al coll, i de profunditat variable. Generalment és supralaringi i oblic ascendent cap al punt on està el nus. El fons del solc acostuma a estar enfosquit i apergaminat, i en algunes ocasions amb morfologia figurada segons el tipus de llaç (signe de Paré). Altres particularitats del fons del solc són la presència de crestes o infiltrats hemorràgics (signe de Neyding) i de vesícules serohemàtiques (signe de Lesser). En el penjat, les livideses es troben en peus i mans i la rigidesa es produeix de forma precoç i intensament (per mort sobtada per lesió medul·lar). A l’examen intern cervical s’evidencia la línia argèntica de Thoinot (de color violaci fosc), a nivell del greix subcutani pròxim al solc de la corda. Addicionalment també es veuen: - Equimosis-hematomes musculars, glandulars i vasculars (signe de Martin). - Esquinçaments de la capa íntima de la caròtida (signe d’Amusat) i de la íntima de la jugular (signe de Otto). - Fractures a l’hioides, al cartílag laringi i al tiroides. Si es sospita una simulació d’un suïcidi s’ha d’estudiar curosament la pell del solc, per tal de determinar si histològicament i analíticament hi ha signes suggestius de lesió vital o mortal. L’Escanyament pot fer-se per: o Llaç: Sobretot per homicidi. Mort per anòxia. AP: solc cervical constant, que pot ser únic/doble/múltiple i generalment es troba situat sota de cartílag tiroides, amb una direcció horitzontal, una profunditat regular a tot el coll i un fons apergaminat. Es solen trobar estigmes o erosions unguials properes al solc i a la regió boca-nas. Si el solc no és vital, sinó post mortem, serà suggestiu d’una simulació de penjament. Cal tenir en compte que poden haver falsos solcs en casos de nens, obesos o putrefacció. o Manual: Sobretot per homicidi. AP: Estigmes unguials amb forma de línies i mitges llunes, anteroposteriors i laterals. o Avantbraquial: homicidi o accidental (reducció individus). Lesions externes mínimes. o Amb objectes: homicidis o accidents. AP: Equimosis, excoriacions cervicals, estigmes unguials i lesions cervicals internes intenses. “Choking Game” joc de l’asfíxia. Pot ser com a asfíxia sexual o com a joc. Per penjament o escanyament. Nens o adolescents (8-21 anys, amb increment actual en 10-16 anys). Pot ser individual o en grup. Es busca una hipòxia del SNC, per al tornar l’O2 notar un “subidon”. Varis casos registrats. Causa problemes per l’hipòxia, que poden arribar a provocar fins i tot Fibril·lació Ventricular. Oclusió d’orificis respiratoris (“smothering”): - Manual: Sobretot per homicidi. AP: lesions mínimes o inexistents, com a molt apareixent estigmes unguials. Poden existir fractures facials o altres lesions internes buconasals. - Amb objectes: Sobretot accidental per bosses de plàstic o broncoaspiració. AP: lesions mínimes. 11  - Aspiració cossos estranys: Sobretot accidental. AP: Lesions externes mínimes o inexistents, o bé equimosis i contusions bucals, i presència de l’objecte a la via respiratòria en l’examen intern, així com equimosis i erosions a la faringe i la laringe. Difícil diagnòstic si per vòmit. Asfíxia per Compressió toraco-abdominal: Accidental (accidents, estampides humanes…). Mort per anoxia. AP: lesions externes i internes mínimes o inexistents, podent aparèixer com a únic signe la mascareta equimòtica de Morestin. A La Meva varies estampides humanes importants. La més gran al 1990, 1426 morts. Mort per confinament: Sobretot accidental (jocs nens, accidents laborals i transport il·legal de persones. Mort per anòxia. AP: mínimes o inexistents lesions, tot i que poden presentar contusions, lesions unguials o la mascareta equimòtica Morestin. Mort per enterrament: Sobretot accidental degut (accidents de treballs (mines, obres públiques, construcció), jocs de nens, esports o catástrofes). Mort per anòxia però també hi participen el politraumatisme i el crush syndrome. AP: lesions mínimes o inexistents amb restes de terra als orificis respiratoris i boca així com la màscara equimòtica Morestin. Cal fer diagnòstic diferencial de l’enterrament post mortem o inhumació il·legal (“fer desaparèixer el cadàver”). En aquest sentit, és molt important la presència o absència de partícules a l’interior de les vies respiratòries. Mort per Submersió o Drowning: Sobretot accidental. Si mans mal lligades = suïcidi. Si ben lligades =assassinat. Mort per Síndrome primària (mort immediata deguda a l’ofegament) o secundària (síndrome post-immersió). Mort per anòxia (ofegat blau), el laringospasme i la inhibició del RV que farà d’hidrocució o ofegat blanc (o per diferència de temperatura o entrada massiva d’aigua a la via aèria). Lesions externes: § Lesions per estada del cadàver dins l’aigua: o Livideses extenses i rosades. o Cutis anserino o “pell de gallina”. o Putrefacció retardada. Podem trobar emfisema subcutani i, més tardanament, saponificació. o Maceració palmoplantar. o Desarticulacions i obertura de cavitats. Les desarticulacions són post mortem i no s’han de confondre amb lesions traumàtiques vitals. § Signes de reacció vital: fong escuma, erosions i cossos estranys a les puntes dels dits (perquè la persona intenta sortir de l’aigua). § Lesions traumàtiques. Poden ser vitals (cicatrius d’intents autolítics previs, traumatismes cranioencefàlics o intensament dolorosos que portin a la disminució de l’estat de consciència) i post-mortals (amb objectes, màquines, per la fauna aquàtica com crancs o peixos, per arrossegament al fons o lesions de rescat). Respecte a lesions internes: En l’aigua entra en apnea, però quan ja no té oxigen necessàriament fa una inspiració forçada. Això implica una entrada brutal d’aigua a la via aèria, que provoca: trencament de septes alveolars (s’observa macroscòpicament com a taques de Paltauf), hemorràgies massives, i sortida d’espuma (col·lecció líquida-espumosa hemàtica) per la boca i el nas. Trobem també els bronquis plens d’espuma i cossos estranys que l’individu s’hagi pogut empassar. Pulmons estan impressionantment augmentats de volum (poden arribar a passar de 400g, el pes normal, a 1.5kg), i per tant presenten un emfisema hidroaeri important amb edema. Per l’augment de volum, tenen marcada l’empremta de les costelles. A l’estómac trobarem líquid de submersió; cal analitzar aquest líquid i contrastar-ne les característiques amb líquid obtingut de la localització del cos, per veure si coincideixen. També podem trobar hemorràgies mastoïdals (per barotraumatisme acústic) i embòlies gasoses a la circulació. Com a exploracions complementàries, encaminades al diagnòstic de submersió, vitalitat i lloc de submersió, cal destacar: - Radiografia dels sinus facials: si estan opacs indica reacció vital. - Histopatologia microscòpica: Estudi del teixit pulmonar (lesions intraalveolars, cossos estranys) i buscar marcadors biològics com són les diatomees (elements unicel·lulars protozoaris que conformen milers d’espècies) al pulmó, fetge, ronyó... inclòs al moll de l’os. - Signes bioquímics: clorurs, estronci sèric i pèptid natriurètic auricular són indicadors de submersió. - Anàlisi químic-toxicològic: cal obtenir una mostra d’aigua per veure si hi ha contaminants que coincideixin amb els contaminants de la sang del mort. També és fonamental la determinació d’enol, psicofàrmacs i altres drogues en sang i orina. Elements del tret: o Pólvora: element explosiu. Sol generar molts residus, tant a la mà de qui dispara com a la lesió ocasionada (roba, pell). Pot ser de dos tipus: § Pólvora negra (antiga). Formada per nitrat potàssic (75%), sofre (12%) i carboni (13%). Deixa bastants residus. § Pólvora piroxilada. Formada per nitrocel·lulosa estabilitzada amb difenilamina, i es pot trobar en forma de pols o granulada. Produeix més gasos i deixa menys residus. o Elements de la combustió: § Gasos d’explosió com el CO, CO2, NO, H. El CO pot combinar-se amb l’hemoglobina (COHb). Produeixen lesions tan sols en trets a “boca de canó” o a dins de cavitats (típicament oral). Diversos factors incrementen el grau d’aquesta lesió, com la càrrega de pólvora, la direcció del tret (perpendicular), la potència de l’arma (elevada) i resistència de la pell (alta, per exemple en trets prop de l’os). § Flama. És menor en la pólvora piroxilada § Grans de pólvora no cremada. Presents en la ferida tan sols en trets a curta distància i segons els tipus de pólvora. Poden haver-hi dipòsits a la pell, que seran circulars (tret perpendicular a la pell) i ovals quan no ho és. § Negre de fum produït per les restes de carboni. S’evidencia en trets a boca de canó (“bocajarro”) o a frec de roba (“quemarropa”). o Taco: element que separa la pólvora del projectil, però no és sempre constant en tots els cartutxos (és més freqüent en armes llargues). Acostuma a ser un cilindre o anell de plàstic o de cartró que, en trets a curta distància, pot impactar en el cos de la víctima generant una petita contusió, ferida contusa o cremada. A trets de molt curta distància poden arribar a entrar amb el projectil mentre que a trets a llarga distància es separa d’aquest i queda al terra. o Projectil o bala: forma part del cartutx (beina, pólvora, detonador i projectil). Clàssicament, està integrat per un nucli o cos de plom i un blindatge de llautó o coure. Poden ser metàl·lics o de goma, únics o múltiples, o bengales. 12  L’orifici d’entrada d’un projectil pot ser puntiforme, circular (tret perpendicular a la pell), ovalat o estrellat, també anomenat ferida en boca de mina o d’Hofmann (apareix en trets a boca de canó, especialment aquells produïts contra superfícies òssies). En principi l’orifici d’entrada és petit, i el de sortida gran, però no sempre es compleix. A més, en el de sortida es pot trobar greix. Empremta del canó al voltant de l’orifici d’entrada (signe de Puppe-Werkgartner). El tatuatge és el conjunt d’elements que apareixen al voltant de l’orifici d’entrada, i inclou dos conceptes: 1. Cinteta de contusió: constant. També s’anomena collaret erosiu (de Simonin) o anell de Fisch. Presenta un diàmetre inferior a 1mm, un aspecte apergaminat en el cadàver, i un color vermell o fosc (ennegrit per la pólvora). Igual que el propi orifici d’entrada, la cinteta és circular en el tret perpendicular ovalada en l’oblic. En orifici d’entrada i sortida. El mecanisme de producció pot ser: o Xoc de la bala amb la pell, causant una contusió. o Erosió per distensió de la pell amb ruptura de fibres de la pell. o Frec sobre la pell o vestits (collaret de rentat). 2. “Taraceo”: tatuatge pròpiament dit, inconstant. Està integrat per la cremada generada per la flama o “fogonazo” (només en els trets a boca de canó), la incrustació de granets de pólvora no cremats, i el dipòsit del negre de fum (curta distància). Si macroscòpicament no resulta evident, es pot intentar confirmar la presència o absència del taraceo mitjançant la determinació de residus i l’estudi histològic. La seva importància medicoforense recau en el fet que informa sobre la distància i la direcció del tret. NOMÉS EN ORIFICI D’ENTRADA. Els projectils poden patir migracions (desviacions trajecte) degut a l’entrada d’aquests al sistema vascular. A més, si impacta sobre ossos es generen deformitats sobre el projectil, desviacions i fractures en “conus truncat”. Aquest tipus de fractura té característiques diferents en funció de si es produeix en l’orifici d’entrada o en el de sortida: en el primer cas, el diàmetre de l’orifici és més gran per la part interna de l’os que per la part externa; en el segon cas, és a l’inrevés (cara interna de l’orifici amb diàmetre més petit i regular). Tipus de trets segons la distància: o Tret a boca de canó (“a bocajarro”), també anomenat per contacte o “a canó tocant” (“a cañon tocante”). S’observa un orifici d’entrada estrellat (boca de mina o d’Hofmann) amb destrucció de teixits. El tret es pot produir per contacte ferm o per contacte tou, ocasionant un aixecament i dissecció dels teixits tous per plans més o menys intens. o Tret a frec de roba (“a quemarropa”), és a dir, produït a una distància dins de l’abast de la flama; no sol superar 30cm, 10-15cm en el cas dels revòlvers. Causa un collaret erosiu amb taraceo i calcinació de cabells. o Tret a curta distància. A 30-70 cm de distància, dins de l’abast d’algun dels elements del tret de manera que causa un collaret erosiu amb un taraceo però sense cremada. o Tret a llarga distància. A més de 70 cm de distància, fora de l’abast del tret, de manera que causa un collaret erosiu sense taraceo. L’examen intern dels trets es realitza en base a: 1. Estudi radiogràfic previ (i altres proves d’imatge), per tal de localitzar projectils o fragments i oferir ajuda en el punt següent. 2. Estudi dels trajectes. 3. Recollida d’indicis (bales). 4. Estudis complementaris: a. Químics. Recerca residus del projectil, pólvora (Pb, Ba, Sb, nitrits) mitjançant EAA, cromatografia de gasos i estudi de la COHb. b. Histològics. Recerca de residus al forat d’entrada. c. Vitalitat de les ferides d. Estudis de balística: estudi i anàlisi dels projectils, de les restes trobades i dels impactes causats per aquests, en base a la determinació del calibre de l’arma disparada i realitzant processos comparatius. Per tal de poder-los realitzar cal disposar de l’arma de foc. Especialitat de la Policia Científica. Recollits per Lleig Orgànica Codi Penal agressions sexuals. Capítol apart hi ha: o Abusos i agressions sexuals a menors de 16 anys. o Exhibicionisme obscè i provocació sexual a menors de 16 anys i presumptes incapacitats (demència, discapacitat intel·lectual i psicopatologia greu). o Delictes relatius a la prostitució i a l’explotació sexual i a la corrupció de menors. Es valoren diferent en funció de l’edat (majors o menors de setze anys), prevalen els agreujaments de superioritat i autoritat, organització criminal i perill de la vida, i es tracta de delictes compatibles amb els d’agressions i abusos sexuals. El 90% dels casos d’agressions sexuals comeses a menors de 12 anys l’agressor és un familiar (pare, tiet) o conegut (veí). A partir dels 13 anys les xifres varien, i ja trobem un 40% d’agressors desconeguts o sense parentiu. Els delictes contra la llibertat sexual no són perseguibles d’ofici, i per tant la víctima ha de denunciar-los per tal que es pugui emprendre alguna mesura legal o judicial; EXCEPTE els casos de víctimes menors que sí que són perseguibles d’ofici. Si l’agressor té entre 16 i 18 anys ha de ser jutjat i castigat de forma diferent. La violació té el càstig de pena més alta. I encara serà castigada amb penes superiors, quan concorri algun d’aquests agreujants: o Quan la violència o intimidació exercides siguin de caràcter particularment degradant o vexatori. o Quan els fets es cometin per l’actuació conjunta de dues o més persones. o Quan la víctima sigui especialment vulnerable per raó d’edat, malaltia, discapacitat o situació. Si el delicte està pròpiament estipulat en l’article 183, es valorarà d’acord amb aquest. o Quan, per l’execució del delicte, el responsable s’hagi prevalgut d’una relació de superioritat (mestre, tutor, cap) o parentiu, pel fet de ser ascendent, descendent o germà, per naturalesa o adopció, o afins, amb la víctima. o Quan l’autor faci ús d’armes o altres mitjans igualment perillosos, susceptibles de produir la mort o algunes lesions. Sempre que hi hagi >2 agreujants les penes previstes encara hauran d’incrementar-se més. 13  Abús sexual: actes sense violència ni intimidació, però sense el consentiment. Exemples són quan persones privades de sentit o s’abusa del seu trastorn mental; si s’anula la voluntat de la víctima mitjançant l’ús de fàrmacs, drogues o qualsevol altra substància natural o química idònia per aquest efecte; si el consentiment s’obté quan el responsable es preval d’una situació de superioritat. Si l’abús passa a acte carnal, penes superiors. Si s’usa l’engany o l’abús d’una posició reconeguda de confiança, autoritat o influència, per a realitzar actes de caràcter sexual amb menors de 18 i majors de 16 anys serà castigat com a responsable d’abús sexual. Quan en l’atac hi hagi accés carnal el responsable rebrà penes superiors. Les penes per abús sexual a un menor de 16 anys són superiors. Encara serán més superiors quan es produeixi violència o intimidació en la realització dels actes o en la obligació de cometre’ls amb un tercer o sobre el menor mateix. Quan en l’atac hi hagi accés carnal rebrà penes superiors. Les penes també seran superiors quan hi hagi agreujants: - Quan l’escàs desenvolupament intel·lectual o físic de la víctima l’hagi col·locat en una situació de total indefensió i, en tot cas, quan sigui menor de 4 anys. - Quan els fets es cometin per l’actuació conjunta de 2 o més persones. - Quan la violència o intimidació exercides revesteixin un caràcter particularment degradant o vexatori. - Quan, per l’execució del delicte, el responsable s’hagi prevalgut d’una relació de superioritat o parentiu, pel fet de ser ascendent o germà, per naturalesa o adopció, o afins, amb la víctima. - Quan el culpable hagi posat en perill, de forma dolosa o per imprudència greu, la vida o la salut de la víctima. - Quan la infracció s’hagi comès en el si d’una organització o d’un grup criminals que es dediquin a aquestes activitats. S’aplicaran penes d’inhabilitació absoluta durant 6-12 anys quan el culpable s’hagi prevalgut de la seva condició d’autoritat, agent d’aquesta o funcionari públic. En menors de 16 anys són delictes el contacte (per via internet, telèfon o altres mitjans similars) i la proposició de trobada amb la finalitat de cometre qualsevol dels delictes anteriorment esmentats. Sempre que la proposta s’acompanyi d’actes materials encaminats a l’acostament, ha de ser castigat amb la pena corresponent a l’abús sexual, sense perjudici de les penes corresponents als delictes si s’han acabat cometent. Les penes han de ser superiors quan l’acostament s’obtingui mitjançant coacció, intimidació o engany. També es considerarà delicte el contacte amb un menor de 16 anys i la realització d’actes per tal d’embaucar-lo i que faciliti a l’agressor material pornogràfic, en el qual es representi el propi o un altre menor. En la recollida de mostres en genitals en violació, interrogar bé ja que les mostres de relacions consentides poden durar 1 setmana. Separem valoració Medico-Legal Infant en: Nadó, Lactant i Nen. Mort Nadó: la mort del fetus abans de néixer (avortament) i la mort d’un recent nascut viu (violenta). Abans el Codi Penal contemplava com a delicte l’infanticidi, que denomina aquella situació en què una dona amaga el seu embaràs, pareix en secret i després mata el recent nascut per motius de deshonra (causa honoris). Estava castigat amb penes de presó baixes per la mare o pels avis materns. Des de l’abolició de l’infanticidi recollida a la L.O. 10/1995 del Codi Penal, actualment ja no es considera un delicte de categoria especial sinó un homicidi, un assassinat o una mort per imprudència greu en funció de les característiques. Registre Civil recent nascut no es pot fer fins les 24h del naixement. Important saber quan la mort del fetus. Es pot determinar amb quantes setmanes va néixer en base a la talla, el pes, el perfil cranial, els nuclis d’ossificació al fèmur (si s’observa el nucli de Beclard a l’epífisi distal del fèmur el nadó va néixer ad terminum) i el calcani (també visible en nadons ad terminum). El fèmur és l’ós que dóna més info de l’alçada. Si la mort és violenta trobarem: - Asfíxia mecànica. Pot produir-se per escanyament amb un llaç (diagnòstic diferencial amb volta de cordó umbilical), escanyament a mà, oclusió dels orificis respiratoris o de les vies respiratòries amb cossos estranys, confinament, sepultament o submersió. - Lesions mortals: traumatismes múltiples (TCE, precipitació, projecció), ferides per arma blanca (amb ganivets, tisores... en coll, tòrax i/o crani), cremades i intoxicacions (monòxid de carboni, fòsfor, àcid sulfúric). - Mort per omissió. És a dir, la mort es produeix per no proporcionar les cures necessàries al recent nascut per tal que aquest pugui sobreviure les primeres hores. El diagnòstic de vida en el nadó o estudi de vitalitat es realitza mitjançant l’anàlisi de les anomenades docimàsies fetals, una sèrie de paràmetres que ens ajuden a establir si el recent nascut estava viu en el moment del part: v Aparició de la respiració pulmonar: Per docimàsies radiològiques (aire pulmons), descriptives (si han respirat, rosats i inflats) i hidrostàtica (Galènica, si floten), histològica pulmonar (estudi anatòmic-histològic. Si alvèols ocupats per membrana hialina o líquid no ha respirat. Xarxa vascular visible només si respiració.) i òtica (En casos d’esquarterament. Demostrar que ha entrat aire a l’oïda mitjana a través de les trompes d’Eustaqui. Es pot evidenciar amb l’ompliment del conducte auditiu extern d’aigua i la perforació de la membrana timpànica amb una agulla, de tal forma que l’existència d’aire en la cambra timpànica es traduirà amb l’aparició de bombolles pel forat del timpà.). v Inici de l’alimentació per via oral-gàstrica: o Docimàsia gastrointestinal (Breslau): presència d’aire intestinal. o Docimàsia alimentària (Taylor): restes de proteïna làctica a l’estómac. v Cessament de la circulació fetoplacentària (difícil de demostrar). Casos de Falsos negatius en docimàsies: - Atelèctasi pulmonar (per membranes hialines). - Condensació pulmonar. - Deshidratació post mortem. - Cremació post mortem. - Submersió: permanència en aigua post mortem. 14  - Putrefacció col·liquativa: disgregació del teixit pulmonar. Casos de Falsos positius en docimàsies: - Respiració intrauterina (rara). - Respiració artificial i/o maniobres de reanimació. - Putrefacció emfisematosa. La síndrome de mort sobtada del lactant apareix majoritàriament als 2-3 mesos de vida. L’etiologia és desconeguda (es suposa que s’origina per una apnea que es perllonga massa i provoca una arítmia mortal) i els exàmens extern i intern a l’autòpsia són normals. Causes més freqüents mort violenta nens: intoxicacions, cremades, asfíxies mecàniques, electrocució, arma blanca, arma de foc i traumatismes o forces mecàniques. Epidemiologia Maltractament Infantil: - 5.154 casos (menors de 18 anys). - El 70% són menors de 3 anys. En la majoria de casos és el primer fill. - En general, nenes < nens (45.9 % versus 54.1 %). L’abús sexual té un clar predomini en nenes i el maltractament físic un clar predomini en nens. - Negligència (73%), Maltractament psíquic (40%), maltractament físic (15%), abús sexual (9%) i altres (maltractament prenatal, explotació laboral, corrupció, explotació sexual). Manifestacions Clíniques Maltractament Infantil: MECÀNIQUES NO MECÀNIQUES Cutani-mucoses Retard creixement Osteoarticulars Psicosocial: sd. mancança afectiva Hematoma subdural Toxicologia: sd. Munchausen “per poders” Lesions oculars Psíquiques: ansietat, depressió, insomni Lesions viscerals (tòrax - abdomen) Maltractament sexual - prostitució Lesions auditives (ruptura timpànica) Abandonament Explotació laboral – captaires Manifestacions Osteoarticulars Maltractament Infantil:Diagnòstic diferencial amb les fractures accidentals, patològiques o osteoporòtiques. Cal sospitar si es diagnostiquen fractures en nens menors de 2 anys. Localitzacions: o Extremitats. § Fractures múltiples i diferents estadis evolutius. § Hemorràgies subperiòstiques (“imatge en porra”) i calcificació. o Metàfisis. § Fractures en nansa de galleda per torsió i estirament forçat. § Espiroides o obliqües per compressió i fixació amb rotació. o Crani (lineal, comminuta, diastàtica): amb associació o no d’hematoma subdural o d’hemorràgia retinal. o Costelles. o Vertebrals (poc freqüents). Manifestacions Intracranianes Maltractament Infantil: o Hematoma subdural: agut, interhemisfèric o parietooccipital. Típicament produït per un moviment brusc de balanceig (hiperflexió- extensió), de manera que es defineix com a síndrome de Caffey o shaken baby; en aquesta síndrome, l’hemorràgia subdural s’associa a hemorràgia de retina i encefalopatia anòxica, amb possibilitat de lesions dels nervis cervicals. o Hemorràgia subaracnoïdal. o Edema cerebral. o Contusió cerebral. o Infarts isquèmics. o Atrofia cerebral evolutiva. Manifestacions Oculars Maltractament Infantil: o Hematoma periorbitari “en antifaç” (uni o bilateral). o Hemorràgia de la retina “en flamarada” (evolució 1 setmana; duren 3-4 setmanes). Manifestacions Viscerals Maltractament Infantil: Per impactes directes i compressió visceral amb columna. o Hematoma duodenal intramural amb quadre clínic d’oclusió intestinal. o Pseudoquist pancreàtic. En Retard Desenvolupament Psico-Social per Maltractament Infantil valorar els nivells d’ACTH i GH i el QI. En cas que l’estat del menor suposi una urgència mèdica cal enviar-lo a l’hospital de referència i emetre un comunicat al Jutjat de Guàrdia (caldrà un reconeixement conjunt del metge d’urgències + metge forense). Els hospitals de referència a la província de Barcelona són: o Badalona: H.U. Germans Trias i Pujol o Barcelona: H. Del Mar 15  o Baix Llobregat: H. S.J. de Déu o Altres: H. General de Granollers, H. General de Manresa, Consorci Sanitari de Mataró, C.S. Parc Taulí (Sabadell), H. General de Vic En cas que no es tracti de una urgència caldrà de tota manera emetre un comunicat judicial. L’avortament és la interrupció de l’embaràs quan el fetus encara no és viable fora de l’úter, actualment 22 setmanes (OMS). La SEGO/SEC (Sociedad Española de Ginecología y Obstetrícia / de Contracepción) defineix l’avortament com l’expulsió o extracció de la mare d’un embrió o fetus de menys de 500 g de pes o menys de 22 setmanes. L’avortament Provocat Legal és a Termini (Abans 14 setmanes, amb voluntat dona); Mèdic (22 setmanes); o Social o Ètic (Ja No Vigent). Qui produeixi l’avortament d’una dona sense el seu consentiment, ha de ser castigat amb la pena corresponent i la inhabilitació especial per exercir qualsevol professió sanitària, o prestar serveis de tota índole en clíniques, establiments o consultoris ginecològics, públics o privats, per un termini de 3 a 10 anys. S’ha d’imposar les mateixes penes a qui practiqui l’avortament havent obtingut el consentiment de la dona mitjançant violència, amenaça o engany. Qui produeixi l’avortament d’una dona amb el seu consentiment, fora dels casos permesos per la llei, ha de ser castigat amb la pena corresponent i la inhabilitació especial per exercir qualsevol professió sanitària, o prestar serveis de tota índole en clíniques, establiments o consultoris ginecològics, públics o privats, per un temps d’1 a 6 anys. El jutge podrà augmentar la pena quan els actes descrits es realitzin fora d’un centre o establiment públic o privat acreditat. La dona que produeixi el seu avortament o consenti que una altra persona l’hi causi, tret dels casos permesos per la llei, ha de ser castigada amb la pena corresponent. En tot cas, el jutge o tribunal imposarà les penes respectivament previstes en aquest article en la meitat superior quan la conducta es dugui a terme a partir de la setmana 22 de gestació. Serà castigat amb la pena corresponent i inhabilitació especial per prestar serveis de tota índole en clíniques, establiments o consultoris ginecològics, públics o privats, per un temps de 6 mesos a 2 anys, qui dins els casos contemplats en la llei, practiqui un avortament: o Sense haver-ne comprovat que la dona havia rebut la informació prèvia relativa als drets, prestacions i ajuts públics de recolzament a la maternitat. o Sense haver-ne transcorregut el període d’espera contemplat en la legislació. o Sense obtenir els dictàmens previs preceptius. o Fora d’un centre o establiment públic o privat acreditat. En aquest cas el jutge podrà imposar la pena en la seva meitat superior. En tot cas, el jutge o tribunal imposarà les penes respectivament previstes en aquest article en la meitat superior quan la conducta es dugui a terme a partir de la 22 setmana de gestació. No s’ha de penar l’embarassada en virtut d’aquest precepte. Qui per imprudència greu ocasioni un avortament ha de ser castigat amb la pena corresponent. Quan l’avortament es cometi per imprudència professional s’ha d’imposar així mateix la pena d’inhabilitació especial per exercir la professió, ofici o càrrec per un període d’1 a 3 anys. No s’ha de penar l’embarassada en virtut d’aquest precepte. Un 37,5% dels avortaments per IVE es realitzen en dones que ja n’han estat sotmeses a un prèviament. La majoria d’avortaments (90%) són a petició de la dona. Sobretot abans de les 8 setmanes. I al voltant dels 20-30 anys. L’IVE es realitzarà en les primeres 14 setmanes. S’ha d’informar la dona embarassada sobre els drets, prestacions i ajuts públics de suport a la maternitat, i deixar pasar 3 dies. Motius Mèdics Interrupció Embaràs: o No se superin les 22 setmanes de gestació i existeixi greu risc per la vida o la salut de l’embarassada i així consti en un dictamen emès amb anterioritat la intervenció per 1 metge especialista diferent de qui la practiqui o dirigeixi. En cas d’urgència per risc vital per la gestant podrà prescindir-se del dictamen. o No se superin les 22 setmanes de gestació i existeixi risc de greus anomalies pel fetus i que així consti en un dictamen emès amb anterioritat la intervenció per 2 metges especialistes diferents de qui la practiqui o dirigeixi. o Quan es detectin anomalies fetals incompatibles amb la vida i així consti en un dictamen emès amb anterioritat per 1 metge especialista, diferent del qui practiqui la intervenció, o quan es detecti en el fetus una malaltia extremadament greu i incurable en el moment del diagnòstic i així ho confirmi un comitè clínic (2 ginecolegs/experts diagnòstic prenatal i 1 pediatra. Triat per autoritats sanitàries CCAA). Independent del temps en aquest cas. Mètodes avortament: o Físics § Calor § Electricitat § Radiacions ionitzants o Químics § Clàssics: plom, arsènic, mercuri, fòsfor, alcaloides § Oxitocina § Metotrexat § Estrògens § Prostaglandines (gemeprost, misoprostol). 3r mètode més utilitzat § Antiprogestàgens: RU-486 (mifepristona) § Associació RU486 + Gemeprost (fins a les 12set, molt utilitzada). Pot causar hemorràgies prolongades i severes, nàusees, vòmits, diarrees, dolor pelvià, hipotensió i cefalea. 2n mètode més utilitzat. o Mecànics: § Extragenitals: traumatismes abdominals/massatges 16  § Dilatacions del coll uterí (“tallos de Hegar” – “tallos de laminària”) § Sobre l’úter: Punció de membranes amb agulles, sondes... Despreniment de membranes, amb injecció líquida/glicerina, o bé instrumental (Sondes Kraus). Buidament uterí. Inclou: o Aspiració + raspat sota control ecogràfic (més emprada fins a les 12 setmanes). Es pot realitzar en el 2n trimestre (12–15 setmanes), s’haurà de fer amb anestèsia general, per cirurgia ambulatòria. o De les 15-20 setmanes la més emprada és la dilatació (prostaglandines + mecànica) + aspiració. o A partir de les 16 setmanes es pot utilitzar la injecció de la solució salina hipertònica o la solució d’urea (via abdominal), de manera que es produeix la expulsió de la placenta i el fetus en 1-3 dies (les solucions tenen efectes irritants i contracturants). És freqüent que es precisi l’ús de raspat per treure les restes placentàries. Per les moltes complicacions que presenta és poc utilitzada. o En embarassos de més de 19 – 20 setmanes cal fer una inducció farmacològica amb PGE1 + raspat. o A partir del tercer trimestre (> 25 setmanes) es pot realitzar la histerotomia (minicessària amb mort posterior del fetus), indicada en els casos de placenta prèvia o cicatrius uterines, o bé la histerectomia, només indicada en patologia uterina greu. o L’últim mètode, emprat poc i només a partir de les 25 setmanes, és la inducció del part amb expulsió del fetus per via vaginal (naixement parcial). En l’avortament poden produir-se accidents durant el procés com mort sobtada de la pacient per inhibició o embolisme. També puncions, perforacions, ruptures de l’úter, esquinçaments de la vulva, vagina o úter, retenció d’instrumental, retenció de restes uterines o lesions fetals. Com a complicacions posteriors a l’Avortament s’han descrit: o Infeccions per estafilococs, estreptococs, gonococs i clostridium tetànic, que poden causar abscessos, endometritis, annexitis, peritonitis i fins i tot xoc sèptic. o Infart hemorràgic uterí o Insuficiència renal o Hemorràgies genitals, que poden causar un xoc hipovolèmic o Intoxicacions Més tardanament poden produir-se seqüeles com infeccions cròniques (metritis o annexitis), sinèquies uterines, cicatrius cervicals o esterilitat. Valoració del dany corporal (VDC): estudi que es realitza sobre l’alteració física, funcional i/o mental, en un moment determinat per determinar la reparació del dany. L’element bàsic de la valoració del dany corporal és la reparació o indemnització que rep el que ha sofert el dany. Es necessiten 3 elements per tal que es pugui exigir la reparació del dany causat: o Existència de dany o prejudici per part del perjudicat, naturalment. o Comportament actiu o omissiu negligent. o Existència entre ambdós d’una relació causa – efecte, que es el que es coneix com a nexe causal. Hi ha 3 situacions en què està determinat que s’ha de reparar, obligatòriament, el dany corporal: 1. La obligació de reparar el dany causat a una altra persona és generalment la conseqüència de transgredir alguna norma protegida pel Codi Penal (si un individu és agredit violentament és obligatori que l’agressor l’indemnitzi). En aquests casos és el jutge qui decideix la quantia de la indemnització, tot i que hi ha uns barems en els que sol basar-se. 2. En alguns casos es tracta d’una Relació Contractual (p.e: les condicions que es troben contemplades en una assegurança). Hi ha un barem que es compleix sempre, perquè ja està establert. 3. Tanmateix, el Codi Civil espanyol obliga a reparar el dany causat fins i tot en absència d’un pacte o contracte previ; això es coneix com a Relació Extracontractual, i és la situació més freqüent. Cal tenir en compte, doncs, que el responsable d’un dany ha d’indemnitzar la víctima encara que no hi hagi culpabilitat. Aquesta norma, és rellevant en persones que no estan vinculades i en casos en que no hi ha penalitat, com els casos dels propietaris de mascotes, les negligències mèdiques, o els accidents de cotxe per “fallada mecànica” (avaria). Aquesta obligació està determinada pel Codi Civil, en el qual queda recollit: qui per acció o omissió causi un dany a una altra persona, intervenint culpa o negligència, està obligat a reparar el dany causat. Segons la llei, les indemnitzacions han d’abastar la reparació dels danys produïts (dany emergent) i també la compensació dels guanys que s’han deixat d’obtenir com a conseqüència del dany (lucre cessant). Per tal d’establir el quantum de la reparació cal tenir en compte: o Actualment, s’estableix una indemnització fixa “base” i un percentatge d’increment en funció dels ingressos previs de la víctima, que són variables (el jutge pot establir qualsevol percentatge). o El perjudicat té dret a ser restituït/recompensat íntegrament, de forma total, tant en l’àmbit material com moral, fins a l’estat més proper en el que es trobava abans del dany. Hi ha 2 àmbits per valorar el Dany Corporal (Funcions pericials): o Extrajudicial § Àmbit privat (entre 2 particulars): Danys personals derivats d’accidents de circulació (el 98% de les reparacions de l’àmbit privat). Per exemple, acord entre dues assegurances; Valoració de la responsabilitat civil professional (malpraxi mèdica); Assegurances obligatòries de viatgers; Assegurances personals o sobre persones (“seguro de vida”, “assegurança d’accidents i malalties”); Assegurances de caça. § Relacions de particulars amb l’administració: Valoració de l’existència d’una incapacitat temporal (sanitat publica, mútua, empreses col·laboradores amb la seguretat social); Determinació del caràcter comú o professional d’una malaltia o l’existència d’un accident laboral; Determinació de la procedència o no d’un període d’observació d’una malaltia profesional; Informes d’aptitud laboral, així com d’aptitud psicofísica en els cossos i forces de seguretat; Valoració de la necessitat d’un canvi de lloc de feina, Informes d’aptitud psicofísica dels conductors de vehicles, del permís d’armes o de 17  navegació; Valoració de lesions i invalideses de guerra; Determinació d’una minusvalidesa/discapacitat; Declaració de malalties de declaració obligatòria; Valoració de les agressions contra la llibertat sexual. o Judicial: processos anteriors, si no s’arriba a un acord entre les parts. Pot ser penal, civil, laboral, administratiu, militar o de menors. Metges dedicats a la valoració de Dany Corporal: Metges ICAM, Metges de les mútues, Pèrits, Metges de Medicina Legal de companyies asseguradores o independents que fan informes de minusvalidesa o incapacitat, Centres de revisió d’aptituds, Metges forenses. Les dues novetats incorporades en el sistema del 2015 són la despenalització de les actuals faltes per homicidi o lesions, i les funcions dels metges forenses (poden fer informes a particulars). El barem de VDC d’accidents de circulació és rellevant perquè es fa servir com a referència per a tots els altres tipus d’indemnitzacions. 3 tipus diferents perjudicis en el Dany Corporal: o Personals bàsics. o Particulars o excepcionals. o Patrimonials o econòmics, distingint entre dany emergent (“despeses”) i lucre cessant (“allò que deixa de guanyar”). Tipus de Seqüeles: o A1) Seqüeles personals bàsiques. Psicofísiques, anatòmiques, funcionals i estètiques. Exemples: amputacions d’extremitats, limitació de la mobilitat, trastorns psiquiàtrics i àlgies, i osteosíntesis. Cal aplicar un barem mèdic, per obtenir el total de punts (se sumen) i posteriorment un barem econòmic per traduir els punts a euros. Cada seqüela s’ha de valorar un sol cop, atorgant- li una puntuació d’acord amb el tipus de seqüela, i la intensitat i gravetat clínica. No s’han de valorar seqüeles incloses o derivades d’altres. Cal tenir en compte que hi ha certes especificacions: § Seqüeles concurrents. S’han de puntuar individualment segons el criteri clínic i sumar segons la fórmula de Balthazar. El resultat mai pot superar els 100 punts. Si s’obtenen resultats amb decimals cal arrodonir a la unitat més alta. En cas de múltiples lesions concurrents cal anar aplicant la mateix fórmula però de forma successiva. § Seqüeles interagreujants. Seqüeles concurrents que afecten a funcions comuns i tenen influència per agravació significativa entre elles (persona que queda muda i perd una mà, o pèrdua de diversos dits de les dues mans). La puntuació obtinguda mitjançant la fórmula de Balthazar s’haurà d’incrementar en un 10%. § Seqüeles agreujants de l’estat previ (per exemple, un individu diabètic que tenia amputada una cama per sota del genoll i que, a conseqüència de l’accident, pateix una amputació de l’altra cama a l’altura del maluc). S’han de valorar amb una fórmula específica, que contempla la seqüela prèvia i l’actual. § En les seqüeles estètiques, definides com qualsevol modificació que empitjori la imatge de la persona un cop finalitzat el procés de curació del lesionat, la indemnització es valora en funció de la puntuació de la pròpia seqüela sumada al cost de la intervenció terapèutica necessària per a la seva correcció (cirurgia plàstica, perquè no hi ha certesa de que quedi bé). S’han de valorar la possibilitat de correcció, el grau de visibilitat, l’atracció a la mirada dels altres, la reacció emotiva que provoca i la possibilitat que ocasioni una alteració en la relació interpersonal del perjudicat. Segons tot això, poden ser: Importantíssimes (grans cremats, grans pèrdues de substància facial o corporal). 40 - 50 punts. Molt importants (amputació d’ambdues extremitats, tetraplegia). Importants (amputació d’alguna extremitat). Mitges (coixesa significativa, amputació de dits, cicatrius especialment visibles o extenses). Moderades (coixesa lleu, altres cicatrius) Lleugeres (petites cicatrius situades fora de la zona facial). 1 – 6 punts. § La indemnització en valor absolut varia en relació a la puntuació i l’edat. o A2) Seqüeles particulars. Danys morals, ja sigui per perjudici físic o estètic; pèrdua de qualitat de vida del perjudicat o dels familiars (seqüeles que impedeixen o limiten l’autonomia personal per a realitzar activitats essencials en la vida ordinària o activitats específiques per al desenvolupament personal), que es pot valorar d’entre molt greu a lleu; la pèrdua del fetus en dones embarassades com a conseqüència de l’accident… Se sumen a la indemnització que correspondria segons la puntuació obtinguda a l’apartat A1. o A3) Seqüeles patrimonials. § Dany emergent. Inclou: Despeses previsibles d’assistència sanitària futura pel tipus de seqüela, per pròtesis i ortesis, i per rehab. Valoració especial en estat vegetatiu, tetraplegies, tetraparèsies greus i trastorns greus neuropsicològics. Despeses per pèrdua d’autonomia. Fa referència a ajudes tècniques i productes de suport, adequació de vivenda, increment de despeses de mobilitat, i l’ajuda per part de terceres persones. 18  § Per lucre cessant: incapacitat absoluta, total i parcial, o bé incapacitat absoluta en menors de 30 anys que encara no havien començat a treballar. Els intents autolítics són unes 8 vegades més freqüents que els suïcidis consumats, i la incidència és especialment superior en dones i persones joves. Diferent de suicidi (consumat i intent). La conducta suïcida inclou la ideació suïcida (fins al 10 – 18% de la població), l’intent i el suïcidi consumat. El suïcidi complex planejat o suïcidi combinat primari és aquell suïcidi en el qual el subjecte utilitza premeditadament més d’un mecanisme per a morir (per assegurar la mort). Per altra banda, el suïcidi complex no planejat o suïcidi combinat secundari o suïcidi perllongat és aquell en que el subjecte utilitza més d’un mecanisme al veure que amb el primer que està utilitzant no aconsegueix la mort. El que indueixi al suïcidi d’un altre serà castigat amb la pena de presó de 4 a 8 anys. El moving i el bullying no es consideren inducció del suïcidi. S’imposaran penes de presó de 2-5 anys a qui ajudi al suïcidi d’una persona amb els actes necessaris. En el cas que la persona hagi executat la mort de l’altre, la pena serà de fins a 6-10 anys. Si es causés o cooperés activament amb actes necessaris i directes a la mort de l’altra per la petició expressa, seria i inequívocament d’aquesta, en el cas que la víctima pateixi una malaltia greu que conduís inequívocament a la mort o que produís greus patiments permanents i difícils de suportar (eutanàsia il·legal), la pena de presó es disminuiria, permetent fins i tot que la persona no ingressi a presó. L’intent de suïcidi no està penalitzat a Espanya A Catalunya es registren 7,62 suïcidis per cada 100.000 habitants per any; les xifres reals podrien ser superiors, arribant als 12 suïcidis per cada 100.000 habitants i any. Aquesta taxa és un 12% inferior a la mitjana espanyola, essent la espanyola un 20% inferior a la mitjana Europea. A nivell mundial es considera que el suïcidi és la cinquena causa de mort en els grups de població més joves. Sobretot homes (3:1), vidus, divorciats, 20-35 anys. El 22,7%-30% dels subjectes que es suïciden han fet prèviament un intent de suïcidi. El 17,7% subjectes que es suïciden deixen cartes de comiat, sobretot si són homes i si ho fan per barbitúrics o gas. Les notes escrites acostumen a expressar l’estat d’ànim i motius de suïcidi (40%), altres només comuniquen el suïcidi (31%) i altres deixen una nota sense fer referència al suïcidi, simplement donant indicacions (28%). És comú que es culpin a persones concretes (21%), a la societat (3%), Hi ha 3 tipus de desencadenants per suïcidi: o Suïcidi per curtcircuit, reactiu a un esdeveniment. Cal tenir en compte que generalment si el suïcidi no ocasiona la mort del subjecte no acostumen a recaure. o Suïcidi balanç, en el qual el subjecte té la intenció de suïcidar-se des de fa molt de temps. Aquests casos costarà treure la idea al subjecte. o Malaltia mental, principalment depressiva. Parlem d’accidents de múltiples víctimes (AMV) per sobre de les 12-15 víctimes mortals i/o 50 ferits, tot i que no és una xifra fixa. Des del punt de vista legal, el protocol medico-forense per accidents de amb múltiples víctimes és el Real Decret 32/2009, on està estipulat tot el que ha de fer L’IML, la policia científica, i la resta de personal implicat. el Consejo General del Estado, més tard, va establir un protocol dividit en 3 apartats (quan l’AMV afecta a una comunitat autònoma, quan afecta a dos CCAA, o bé quan ocorre en la majoria de comunitats del país o hi ha víctimes espanyoles en un país estranger) en el qual es determina l’actuació judicial en cas de gran catàstrofe. Els AMV amb més mortalitat són les inundacions i els accidents aeris. En canvi, els AMV amb més ferits són els atemptats terroristes, seguits de les inundacions. En cas de catàstrofe cal una ordenació de la comissió judicial (jutge instructor, fiscal, secretari judicial i metge forense). El jutge instructor serà del TSJ si afecta a un o dos territoris (en aquest cas s’hauran de posar d’acord), i de l’Audiència Nacional si afecta a tres o més territoris. Quan es citen les famílies cal comunicar-los-hi que portin objectes del domicili que puguin contenir restes d’ADN (raspall de dents o de cabell, roba... important que siguin d’ús individual!). No està recomanada la identificació per reconeixement visual per part de familiars, o com a mínim, no com a mètode exclusiu (alta taxa d’errors). El protocol d’actuació medicoforense és el següent: 1. Fase actuació preliminar al tractament del cadàver i restes o Comprovació dels fets (cossos de seguretat) o Operacions preliminars: § Contenció catàstrofe § Protecció del lloc § Implantació serveis de seguretat § Establiment lloc comandament conjunt § Rescat de ferits i trasllat o Comissió judicial 2. Fase de tractament del cadàver i restes o Àrea de recuperació i aixecament de cadàvers i restes. L’examen del cadàver es fa sempre sota cadena de custòdia del cos i determina: 19  § Diagnòstic de mort i data § Valoració del grau d’integritat § Lesions § Estat de conservació § Orientació de la identificació § Comprovació de possible documentació És important el registre fotogràfic tant de l’aixecament com de l’examen del cadàver. o Àrea de dipòsit de cadàvers i restes. Al centre de patologia forense es localitza l’àrea de treball PM on hi ha diverses seccions: § Secció de recepció i documentació de cadàvers i restes (numeració i registre). § Secció d’estudi de cadàvers: empremtes dactilars, radiologia PM, autòpsia, odontologia PM, DNA i control de qualitat. § Secció de dipòsit on es fa la conservació i custòdia dels cadàvers i les restes. § Secció de magatzem i custòdia de mostres i objectes personals. 3. Fase d’obtenció de dades AM integrat principalment pel centre d’assistència a familiars i obtenció de dades AM. Addicionalment també en punts d’informació, oficines de recepció de denúncies, oficina AM i oficines d’assistència sanitària, psicològica i social. L’autòpsia en grans catàstrofes es realitza per un equip de patologia forense integrat per dos patòlegs forenses, un tècnic especialista en patologia forense i u