Puerperio Patológico PDF

EL PUERPERIO PATOLOGICO Corresponde a patrones anormales, o complicaciones en los cambios propios del proceso de parto y posparto. Son todas las complicaciones que se presentan desde las primeras 24 hrs posparto hasta aproximadamente la 6ta semana. El periodo de postparto o puerperal es un lapso de...

EL PUERPERIO PATOLOGICO Corresponde a patrones anormales, o complicaciones en los cambios propios del proceso de parto y posparto. Son todas las complicaciones que se presentan desde las primeras 24 hrs posparto hasta aproximadamente la 6ta semana. El periodo de postparto o puerperal es un lapso de mayor sobrecarga fisiológica y también de una fase de transición psicológica importante. En él, el organismo femenino es más vulnerable, por el agotamiento de energía y la fatiga de las fases finales del embarazo y el parto, el traumatismo tisular y la expulsión y la pérdida hemática y la propensión a la anemia que a menudo surgen. COMPLICACIONES Las complicaciones más comunes que se presentan en el puerperio las constituyen la infección de vías genitales, vías urinarias y senos, le sigue la hemorragia inmediata o tardía, y también los trastornos embólicos de la coagulación, así como la subinvolución uterina. INFECCIONES DE LA VIAS GENITALES EN EL POSPARTO En el puerperio aparece un proceso inflamatorio en el conducto del parto como resultado de la invasión de las zonas muy vulnerables, por bacterias, surge el problema conocido como infección puerperal. En realidad es una infección del conducto del parto y por lo regular del endometrio. La regla es la aparición de reacciones febriles de gravedad heterogénea y el pronóstico varía con la puerta de entrada, el número y la virulencia de los microorganismos invasores, la reacción de los tejidos y la resistencia general de la mujer. La infección puerperal es una de las causas más comunes de muerte en la fase de procreación en la mujer. No es raro observar febrículas en el posparto y se han atribuido a factores como deshidratación, introducción de la proteína fetal en el torrente circulatorio de la madre, ingurgitación de los senos e infección de las vías respiratorias. Sin embargo la cavidad endometrial es el sitio de la proliferación importante de bacterias anaerobias en el posparto inmediato. Si el parto se ha hecho por vía vaginal, en muchos casos la eliminación espontánea de las deciduas necróticas y la sangre de la cavidad uterina bastan para eliminar las bacterias. Si la extracción se ha hecho por cesárea hay un riesgo de infección puerperal. PREVENCIÓN DE INFECCIONES FACTORES CAUSALES Los microorganismos que con mayor frecuencia ocasionan infecciones en el posparto son los estreptococos no hemolíticos anaerobios, bacterias coliformes, bacteroides y estafilococos. Casi todas las infecciones son causadas por bacterias anaerobias. El traumatismo del nacimiento y la alteración de la función y la resistencia inmunológica causada por la fatiga y el estrés hacen que la puérpera sea más susceptible a la invasión de microorganismos. La hemorragia y la anemia también predisponen a la infección en el posparto. Las infecciones por bacterias endógenas son causadas por bacterias en vías genitales, que penetran y colonizan heridas en perineo, vagina, cuello y endometrio, en el sitio de implantación de la placenta. Las infecciones exógenas son causadas por la introducción de los microorganismos en vías genitales, y entre los factores de mayor importancia en este sentido están las manipulaciones e infecciones nosocomiales. FISIOPATOLOGIA La infección puerperal del útero y peritoneo suele ser resultado de colonización de dichos tejidos por bacterias que están en el cuello o vagina. Los microorganismos cervicovaginales penetran en la cavidad del útero durante el parto, lo cual explica la elevada correlación entra la duración de él y la endometritis posparto. La colonización del líquidoamniótico durante el parto (con membranas intactas) puede ser un fenómeno común, pero sin que surja una infección de importancia. Se desconoce el sitio exacto de la cavidad uterina en la cual cesa la colonización, pero se supone que es un punto cercano a la unión del cuello con el endometrio. Cuando en la cavidad uterina penetran innumerables baterías virulentas, pueden unirse en la decidua en el puerperio y causar endometritis. Las bacterias penetran en las grandes venas y producen parametritis o llegan a las trompas de Falopio y producen salpingitis, es bastante difícil identificar con exactitud el microorganismo causal de dichas infecciones, la obtención de muestras de la cavidad a través del cuello casi siempre tienen el problema de la contaminación por microorganismos y los cultivos de sangre pueden identificar un solo microorganismo en una infección mixta. TIPOS DE INFECCIONES DE VIAS GENITALES La infección puerperal puede dividirse en dos tipos, que son los procesos locales y las extensiones del proceso original, cuando se infecta una lesión en la vulva, perineo, vagina, cuello o endometrio, la infección puede permanecer localizada en tales sitios, pero también el proceso inflamatorio original puede extenderse por las venas, lo cual constituye el mecanismo más común, y ocasionar tromboflebitis y piemia, o por los vasos linfáticos, hasta causar peritonitis y celulitis pélvica. LESIONES DE PERINEO, VULVA Y VAGINA Aparecen en las zonas más vulnerables a infecciones bacterianas, en el puerperio temprano, la más común es la infección localizada del desgarro reparado en el perineo, o de la incisión de la episiotomía. Síntomas Los síntomas más comunes son fiebre, dolor y sensación de calor en la zona afectada, así como ardor al orinar. La zona se torna enrojecida y edematosa, habiendo una secreción profusa. En caso de haber una infección en la vulva, toda la zona puede mostrar edema y ulceración. Las infecciones en el perineo, vulva y vagina suelen ocasionan notables molestias y generan una sensación de alarma. Aunque los tratamientos como los baños de asiento o la aplicación de calor por medio de una bombilla en el perineo suelen ser útiles para aliviar el dolor. ENDOMETRITIS Es la inflamación localizada en el endometrio, que es la membrana que recubre el interior del útero, al surgir la endometritis suele manifestarse unas 48 a 72 horas después del parto. En las formas más sencillas la mujer tal vez no tenga molestias o síntomas, excepto fiebre de 38.4 ºC que persiste por varios días y luego cede. Las infecciones más graves son antecedidas por escalofríos y fiebre alta, con un incremento similar en la frecuencia del pulso. Síntomas En la mayor parte de los casos graves la parturienta tiene una sensación de frialdad o escalofríos reales en el comienzo, y a menudo se queja de malestar, anorexia, cefalalgia, dorsalgia y molestias generales. El útero suele ser grande y muy doloroso cuando se palpa a través del abdomen. Los loquios pueden disminuir en volumen y ser diferentes de los normales por tener una coloración pardo rojizo y olor fétido, particularmente los causados por estreptococo hemolítico, los loquios pueden no tener olor. Si la infección permanece localizada en el endometrio suele desparecer a los siete a diez días, pero cuando la extensión ocasiona peritonitis, tromboflebitis pélvica o celulitis, la enfermedad puede persistir durante semanas. Tratamiento El tratamiento depende de la gravedad del problema, los casos más sencillos como fiebre de 37.6 ºCy sin escalofríos ceden con medidas sencillas. La posición fowler facilita la expulsión de los loquios. La ergonovina administrada cuatro veces al día estimula el tono del útero, y la ingestión forzada de líquidos permite apoyo emocional. Se obtiene una muestra de los loquios para cultivo, y la mujer recibirá el antibiótico apropiado. El aislamiento es conveniente para proteger a otras pacientes y también para que la mujer repose, no es necesario interrumpir el amamantamiento, en casos graves es mejor no dar seno al bebe. CELULITIS PELVICA O PARAMETRITIS La celulitis pélvica es una infección que se extiende por los vasos linfáticos hasta llegar al tejido conectivo laxo que rodea el útero. Puede surgir después de infección de un desgarro en cuello, endometritis o tromboflebitis pélvica. La mujer tiene dolor notable, espontaneo y a la palpación en la zona afectada, y fiebre persistencia. El problema suele ser unilateral, pero veces afecta los dos lados del abdomen. Al aparecer el trastorno, la zona hinchada adquiere gran dureza para más tarde pasar por una fase de resolución o culminar en la formación de un absceso pélvico. Síntomas La parametritis suele surgir mucho después de la endometritis, durante la segunda semana del puerperio. Los síntomas típicos son fiebre y malestar, y los loquios permanecen rojos y abundantes. Hay menos dolor del que cabría esperar, y el problema cede con antibióticos. PERITONITIS La peritonitis es la infección generalizada o localizada del peritoneo. Los microorganismos llegan a dicha capa desde el endometrio a través de los vasos linfáticos, pero la inflamación del peritoneo puede ser consecuencia también de extensión de la tromboflebitis o de la parametritis. Síntomas El curso clínico de la peritonitis pélvica se asemeja al de la forma quirúrgica, la mujer tiene fiebre alta, fiebre alta, pulso rápido y, en términos generales, su aspecto es de enfermedad grave. Suele estar inquieta e insomne y tiene dolor constante e intenso en el abdomen. A veces hay hipo, náusea y vómitos con características fecaloides y en proyectil. Tratamiento Para combatir la infección se administran antimicrobianos, en tanto que se ordenan analgésicos para combatir las molestias así como fármacos con acción sedante mínima, para aliviar la inquietud y la aprensión. Como tratamiento de sostén algunas veces están indicadas las transfusiones sanguíneas y la oxigenoterapia. El enfermero (a) debe llevar un registro escrito de ingresos y egresos de líquidos. SALPINGITIS La salpingitis aguda es la infección de las trompas de Falopio después del parto. Las bacterias ascienden desde la cavidad uterina o llegan a las trompas por vía venosa y a veces causa inflamación. Síntomas El cuadro clínico se asemeja al de la peritonitis. Entre los datos más comunes están fiebre alta, pulso rápido, náuseas y vómitos. Dolor abdominal y rigidez abdominal. A pesar que el ataque suele ser bilateral, a veces es imposible diferenciar de la apendicitis, si aparece en el lado derecho. Tratamiento El tratamiento se hace a base de antibióticos, analgésicos y sedantes, como se haría en la peritonitis. En el caso de la inflamación de las trompas, entre los aspectos de gran interés están el que ellas conserven su libre el tránsito, y la posibilidad futura de procreación. TROMBOFLEBITIS Es la infección del endotelio vascular con formación de coágulos que se unen a la pared de las venas. Puede ser de dos tipos: La tromboflebitis pélvica, que es una inflamación que afecta venas de ovario y útero, La de tipo femoral, en la cual hay ataque de las venas femoral, poplítea o safena. Para evitar esta complicación, la ambulación temprana en las parturientas puede ser de enorme importancia. La tromboflebitis femoral Es una enfermedad del puerperio que se caracteriza por dolor, fiebre e hinchazón en la pierna afectada, síntomas que dependen de la formación de un coágulo en las venas de la pierna, que interfiere en la circulación venosa. Una vez surge el cuadro, lo hace unos 10 días después del parto, aunque puede manifestarse inclusive en el vigésimo día. La enfermedad tiene como cuadro prodrómico malestar, sensación de frio y fiebre, y poco después aparecen rigidez y dolor en la zona afectada. En dolor si afecta la pierna, puede comenzar en la ingle o la cadera y extenderse hacia abajo o comenzar en la pantorrilla y extenderse hacia arriba. En unas 24 horas la pierna comienza a hincharse, y aunque el dolor a veces disminuye un poco, siempre persiste y tiene la intensidad suficiente para entorpecer el sueño, la piel sobre la zona edematizada esta lustrosa y pálida. Síntomas Los síntomas agudos duran unos pocos días o una semana y después el dolor poco a poco cede. La enfermedad dura cuatro a seis semanas, el miembro afectado poco a poco recupera su tamaño normal, aunque a veces permanece agrandado y con molestias. El pronóstico suele ser adecuado. Sin embargo, en casos bastante graves se forman abscesos y la enfermedad puede adquirir proporciones críticas y cegar la vida de la mujer. Tratamiento El tratamiento de la tromboflebitis femoral comprende reposo, elevación de la pierna afectada y analgésicos para combatir el dolor. A veces se administran anticoagulantes como heparina o dicumarol para evitar la formación de más trombos. También pueden utilizarse calor o bolsas con hielo en el trayecto de los vasos afectados. El tratamiento quirúrgico puede estar indicado en algunos casos graves o que no mejoran con las medidas anteriores, a veces la ligadura de vasos se hace como medida preventiva para evitar la embolia pulmonar. Tromboflebitis pélvica Es una complicación grave del puerperio y suele comenzar una a dos semanas después del parto, con escalofríos intensos y repetidos, y oscilaciones importantes de temperatura. La infección suele depender de estreptococos anaeróbicos. Se utilizan antimicrobianos que son eficaces para combatir casi todas las especies de microorganismos señalados, y en la medida en que persistan los escalofríos y la fiebre, pueden administrarse transfusiones de sangre, aunque a veces se administra heparina o dicumarol para evitar la formación de más trombos. Síntomas Las mujeres con esta complicación suelen estar deprimidas, desalentadas y con un gran malestar físico. Puede ser necesario interrumpir el amamantamiento, pues los cambios psicológicos después del nacimiento pueden ser complicados por la enfermedad. En esta fase es vital la intervención del profesional de enfermería, de enorme importancia y observación precisa, el registro y señalamiento de los datos, así como prestar atención en particular a los detalles del cuidado físico para solucionar el problema y evitar nuevas complicaciones. Otro aspecto crucial es el sostén que se les dé a la mujer y a la familia para que supere su depresión y desaliento. INFECCION DE VÍAS GENITALES DESPUÉS DE CESÁREA La frecuencia de infección en vías genitales aumenta significativamente si el parto se hizo por cesárea de ello depende de varios factores como duración de la rotura de membranas, numero de tactos vaginales, duración del parto, complicaciones y necesidad de técnicas corporales. Sin embargo, el traumatismo quirúrgico en sí incrementa las complicaciones infecciosas generalmente causadas por mezclas de anaerobios y aerobios que están en las vías genitales en el momento del parto y la expulsión. La cifra de infección en heridas después de cesárea esta en un 6 – 11 %, entre los factores de riesgo están, obesidad, diabetes, número de tactos vaginales, duración de la permanencia en el hospital antes del parto, cesárea de urgencia, duración de la operación, empleo de electrocauterio y colocación de drenes en la herida. Las bacterias que ocasionan las infecciones en heridas suelen provenir de la propia flora de la mujer sea de la piel, coliformes o anaerobios de la cavidad uterina, y también existen otros tipos de bacterias de origen nosocomial. Los primeros signos de la infección suelen aparecer en el segundo día de la operación, con el incremento de la temperatura, que aparece antes de otros signos físicos entre los cuales están el dolor, induración y eritema de la incisión, también abscesos que deben ser drenados. Tratamiento El tratamiento incluye antibióticos y drenaje de abscesos, los fármacos más utilizados son la penicilina, tetraciclina, kanamicina, y clindamicina. Los microorganismos causantes de infecciones después de cesáreas son estreptococos anaerobios y aerobios, especies de bacteroides, e. coli y con menor frecuencia clostridium y estafilococo. Otro tipo de tratamiento incluye desbridamiento de tejido necrótico y taponamiento de la herida de forma que quede abierta y drene varias veces al día. Otro tratamiento que se le brinda son torundas húmedas con solución salina y antibióticos, lavado de la herida con antimicrobianos. Las complicaciones que se pueden presentar en heridas en abdomen a veces son muy graves, la gangrena bacteriana, que puede ensanchar en hueco de la herida y debe ser tratada por eliminación quirúrgica y tratada con antibióticos. Otra complicación puede ser dehiscencia de la herida, conlleva a un índice de mortalidad incluso de un 35% entre los factores predisponentes, están la obesidad, íleo con vómitos y tos, obstrucción intestinal, desequilibrio de líquidos y electrolitos o hipoproteinemia e infección de la incisión. SUBINVOLUCIÓN DEL ÚTERO Es aquella que retrasa la involución normal del útero en el puerperio las causas que contribuyen pueden ser atonía en la musculatura uterina, exfoliación imperfecta de la decidua, retención de tejidos placentarios y membranas, endometritis y presencia de fibromas uterinos. La subinvolución se caracteriza por que el útero esta grande y laxo, hay salida de loquios más allá del periodo común, a veces con hemorragia profusa, dorsalgia y una sensación de estancamiento en la pelvis, puede aparecer leucorrea y dolor del útero en la palpación. Tratamiento El tratamiento se orienta a corregir la causa de la subinvolución. Pueden administrarse oxitócicos,para conservar el tono del útero y evitar que se acumulen coágulos en su cavidad. Se recurre al raspado para eliminar cualquier tejido placentario retenido, el amamantamiento estimula las contracciones uterinas que puede contribuir a evitar la subinvolución. HEMORRAGIA PUERPERAL TARDÍA La hemorragia puerperal tardía aparece cuando la sangre expulsada excede de 500 ml después de las 24 horas del parto, este tipo de complicación puerperal puede ocurrir en cualquier momento entre el segundo día y la sexta semana, su comienzo suele ser repentino y a veces suele ser tan abundante que termina con el choque. Es una complicación rara y aparece con una frecuencia de 1 un caso por 1000, las causas más frecuentes de ella son subinvolución del sitio de implantación placentaria, retención de tejido placentario e infección. La regeneración del sitio en que estuvo la placenta dura unos 42 días y el endometrio dura unos 21 días. Mientras no haya epitelización firme de tal forma el desprendimiento de los coágulos pueden ocasionar hemorragias. El tratamiento de esta complicación es identificar y corregir su causa, los oxitócicos se administran a menudo, y el raspado se practica si es necesario eliminar tejido placentario. Si existe infección se administran antibióticos y se hace reposición de líquidos y sangre según indicaciones médicas. Asistencia de enfermería Durante la fase aguda de la hemorragia en el enfermo (a) valora los signos vitales, función cardíaca, administración de medicamentos y auxilio en técnicas quirúrgicas como elde raspado, también es importante informarle a la familia sobre el estado y evolución de la mujer, se le debe hacer los arreglos para atender al bebe, debe ocuparse de procedimientos que permitan el amamantamiento, vaciar la leche de los senos. Así como disminuir angustias que puedan afectar la vinculación materna, información precisa sobre el estado clínico de la paciente. EMBOLIA PULMONAR: Suele ser el desprendimiento de un fragmento de un trombo que es arrastrado por la corriente sanguínea hasta que se aloja en el lado derecho del corazón, en muchos casos el trombo proviene de una vena uterina o pélvica aunque puede nacer de otro vaso. Cuando el émbolo o el trombo ocluyen la vena pulmonar, obstruye el suministro de sangre a los pulmones en forma total o parcial y la mujer puede fallecer por asfixia en términos de minutos. Síntomas Los síntomas de esta incluyen dolor intenso y repentino en el tórax, disnea intensa, sincope, pulso débil, palidez en algunos casos y cianosis en otros. Tratamiento El tratamiento consta de administración de oxigeno y anticoagulantes. A veces es necesario morfina o demerol para aliviar la aprensión y el dolor, se continúa la administración de por ej. Heparina para evitar formación de mas trombos que incluso durante seis semanas o seis meses. La paciente debe estar un lugar tibio, tranquilo, cómodo, y libre de preocupaciones, puede recibir una dieta ligera, durante la fase temprana de la convalecencia, diseminar angustias y llevar al mínimo las alteraciones emocionales. HEMATOMAS VULVARES: Los hematomas vulvares se presentan como abultamientos muy dolorosos de la vulva, vagina o episiotomía, pueden incluir en sus manifestaciones dolor perineal intenso y la aparición repentina de una masa tensa, fluctuante y muy sensible, de tamaño variable cubierta por piel oscura. Al aparecer la masa en la vagina puede no ser detectada, pero el dolor y la incapacidad para la micción debe alertar a los enfermeros respecto a la presencia de complicaciones. Sin embargo si el dolor es intenso, o se agranda la zona o masa, se necesitara incisión y evacuación de la sangre, con ligadura de los puntos sangrantes, los grandes hematomas en genitales casi siempre ocasionan una perdida hemática que es mayor que la que se calcula, por los signos clínicos, es importante evitar la hipovolemia y la anemia por medio de reposición de sangre. En cuanto a los cuidados que se deben de tener en cuenta, son: Una higiene perineal y de zona anal.  Es necesario cambiar frecuentemente los apósitos de gasa o perineales y señalar al médico inmediatamente los signos incipientes de infección, secreción fétida, fiebre. El tratamiento de consta de la administración de antibióticos de amplio espectro. MASTITIS Es la inflamación de los senos puede variar desde una hinchazón sencilla alrededor de los tejidos del pezón, hasta un proceso supurado que termine en la formación de un absceso en el tejido glandular. La mastitis es siempre resultado de una infección por lo regular por estafilococos aureus o estreptococos hemolíticos la enfermedad es en muchos casos ocasionada por grietas o erosiones del pezón o la areola, que constituyen una puerta de entrada para los microorganismos. La vía común por la cual se introducen los microorganismos a los senos de la mujer es la que incluye la nasofaringe del bebe, que muestra colonización por estafilococo aureus en la sala de cunas del hospital. Los microorganismos suelen penetrar a través de pequeñas grietas pero no es necesario que haya pérdida de la continuidad de la piel del pezón o del seno. Una vez que estos gérmenes o microorganismos penetran en el tejido mamario, la leche constituye un medio de cultivo excelente para que proliferen. La mastitis en el puerperio puede surgir en cualquier momento durante la semana pero puede hacerlo entre la tercera y cuarta semana después del parto. Al aparecer la infección la mujer se puede quejar de dolor a la palpación el seno, malestar general, sensación de frío o de hecho tener escalofrío y por un incremento notable de la temperatura (40.5ºC), aumento en la frecuencia del pulso, el seno esta duro y enrojecido. Los senos deben tener cuidados no solo en el momento del parto si no unos meses con anterioridad. Los senos deben estar apoyados con un vendaje firme o sostén. Deben colocarse pequeños cojincillos para que puedan dar mayor apoyo y comodidad a la mujer. Aplicarse en la zona afectada bolsas con hielo. Aplicar compresas calientes para acelerar la localización del absceso. Si no se logran buenos resultados con el tratamiento descrito, para la extracción del pus una vez formado una vez el absceso, la incisión y el drenaje cuando se hacen desde un punto cercano al borde de la areola hacia la periferia de la glándula para no lesionar los conductos galactóforos. Una vez evacuado el pus se introduce un dren. INFECCION DE VIAS URINARIAS La retención de orina en el puerperio es una complicación que surge por la mayor capacidad de vejiga, su hipotonía y una mayor percepción de la urgencia para orinar por el traumatismo perineal. Si la mujer no puede vaciar del todo la vejiga la orina retenida constituye un medio de cultivo para las bacterias con lo cual suele aparecer cistitis o pielonefritis. Las infecciones de vías urinarias aparecen en el 5% de las puérperas y suelen depender de bacterias coliformes. Asistencia de enfermería CISTITIS Y PIELONEFRITIS: La vejiga normal resiste notablemente las infecciones, pero cuando queda orina en su interior después de sufrir un traumatismo y hay microorganismos infectantes sufre el peligro de cistitis. Una vez que ha surgido la infección la mujer tiene febrícula, micciones frecuentes y dolorosas, con dolor notable a la palpación y molestias en la zona vesical. Si hay piocitos junto con orina residual se confirma el diagnostico de cistitis, además en presencia de infecciones vesicales en importante evitar que se acumule la orina en la vejiga, razón por la cual conviene instalar la sonda a permanencia. Además se recetan antibióticos y se obliga a la paciente a ingerir más líquidos, si se disemina la infección y afecta uréteres y riñones se dice que es pielonefritis, la mujer tiene fiebre alta y escalofríos así como dolor en uno o ambos riñones. SINDROME DE SHEEHAN: Es una condición que puede presentarse en una mujer con una hemorragia uterina grave durante el parto. La pérdida de sangre severa resultante ocasiona la muerte tisular en la glándula pituitaria y conduce a hipopituitarismo en el período del posparto. Si la glándula pituitaria de una mujer no recibe suficiente sangre debido a que presentó una hemorragia severa durante el parto, dicha glándula perderá la capacidad de funcionar adecuadamente. La glándula pituitaria, que está localizada en la base del cerebro, es responsable de la producción de varias hormonas que ayudan a regular el crecimiento, reproducción y metabolismo. Entre las condiciones que incrementan el riesgo de hemorragia obstétrica y, por lo tanto, del síndrome de Sheehan están, entre otras, embarazos múltiples (gemelos, trillizos) y anomalías de la placenta. La glándula pituitaria normalmente produce hormonas que estimulan la producción de leche, el crecimiento, las funciones reproductivas, las glándulas suprarrenales y la tiroides. La falta de estas hormonas ocasiona una variedad de síntomas relacionados con todas estas áreas. Síntomas Incapacidad para amamantar Fatiga Pérdida del vello púbico y axilar Amenorrea o falta de sangrado menstrual Presión sanguínea baja Esta condición es potencialmente mortal si no recibe tratamiento, debido a la falta de las hormonas suprarrenales y de la tiroides, las cuales le permiten al cuerpo reaccionar al estrés o las infecciones. El tratamiento para la insuficiencia pituitaria se hace con terapia de medicamentos de sustitución hormonal de por vida, incluyendo reemplazo hormonal con estrógenos y progesterona. Igualmente, se deben tomar hormonas suprarrenales y de la tiroides. SINDROME DE CHIARI-FROMMEL: Se caracteriza por la lactancia duradera (galactorrea), que puede surgir después del parto normal amamante o no a su hijo, hay salida abundante líquido de los senos, se presentan los siguientes signos, cefalea, perdida de la audición o visión y atrofia de genitales, se desconoce su causa, pero puede depender de algún tumor hipofisario o de la administración duradera de fenotiazidas. Disminuye el nivel de gonadotropinas y estrógenos, no hay un tratamiento eficaz, si bien el citrato de clomifeno a veces induce a la ovulación y la menstruación y eso puede suprimirse en la lactancia normal, la administración de estrógenos o anticonceptivos ingeribles también pueden controlar la galactorrea. Si se interrumpen los medicamentos pueden aparecer otra vez los síntomas de la galactorrea. EDEMA VULVAR POSPARTO: Un síndrome raro que suele ser mortal, es el edema perineal masivo, no se ha identificado un origen neto de esta patología, aunque en casos se ha presentado infecciones, no siempre la hubo en todos. El tratamiento ha comprendido diversos antibióticos, aplicación local de calor, heparina y esteroides y soluciones cristaloides, pero ninguno ha funcionado con eficacia. Se recomienda la identificación temprana del edema vulvar asimétrico junto con febrícula y leucocitosis, como un elemento posible para evitar la muerte de la parturienta, por medio de administración intensiva de antibióticos y esteroides