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644 12. EL PARro PATOLÓGICO PUERPERIO PATOLÓGICO' 645 cambiado (Hewitt, 1998]. La evaluación de...

644 12. EL PARro PATOLÓGICO PUERPERIO PATOLÓGICO' 645 cambiado (Hewitt, 1998]. La evaluación del sangrado La frecuencia de la infección puerperal es del 2% y fáticos o de las mucosas, generando una autoinfec- discreto y continuo de lugares de punción, suturas, corresponde en fa mayoría de los casos a las formas le- ción de vecindad (fig. 12-84]. mucosas y hematuria deben hacer la sospecha de coa- ves. gulopatía. En la paciente sometida a estrés agudo Su etiologfa reconoce la invasión del tracto vaginal existe riesgo de desarrollar ulceración g~strica, de- por un gran número de gérmenes patógenos y sapro- Infección puerpera/loca/izada biendo recibir profilaxis con bloqueadores H2 Como fitos que suelen actuar en forma aislada, aunque por complicaciones quirúrgicas existe el riesgo de lesiones lo general lo hacen asociándose, con lo cual agravan la Vulvitis puerperal. Se puede observar en los prime- vesicales y ureteralcs en la tentativa de controlar la enfermedad. Los gérmenes encontrados con mayor ros dias del puerperio, a nivel de los desgarros de la hemorragia o en la realización de hísterectomfa. frecuencia son entre los aerobios los estreptococos he- vulva y del ¡miné. Cuando interesa solamente a los molfticos alfa y beta y el anhemolitico o gamma, los planos superficiales se caracteriza por una discreta estafilococos (aureus, citrus y a/bus], el gonococo, los elevación de la temperatura y dolor al tacto localiza- PUERPERIO PATOLÓGICO colibacilos, enterococos, Prateus y Klebsiella. Entre los do en fa zona de la herida, la cual se halla recubierta gérmenes anaerobios, los más importantes son el C/os- por una placa seudomembranosa grisácea, rodeada, a La mayor parte de las enfermedades que complican tridium perfringens (C. welchil), el Clostridium navyi veces, de una placa de linfangitis. Puede en algunos el embarazo dismin~yen su sintomatología o aun de- (C. oedematicns], el vibrión séptico (Ciastridium septi- casos evolucionar e invadir por vía linfatica el parame- saparecen totalmente después del nacimiento. Pueden cum), peptococos, peptoestreptococos, bacteroides y trio, con producción de una parametritis, o ascender aparecer complicaciones nuevas o algunas patologlas fusobacterias. Otros son el Mycaplasma hominis y fa para infectar el endometrio, o bien hacia la profundi- que se presentaron en el embarazo pueden persistir Chlamydia trachamatis. dad de la estroma, dando lugar a la úlcera puerpeml. durante el puerperio y aun volverse crónicas o agra- Casi todos estos microorganismos se encuentran Cura por lo general rápidamente con un simple trata- varse en el trascurso del mismo llegando a constituir habitualmente en las proximidades de los órganos miento local. más tarde secuelas crónicas alejadas, algunas de ellas genitales que han constituido el conducto del parto, Vaginitis puerperal. Es excepcional y se asemeja a la invalidan tes familiar o laboralmente. al acecho de la oportunidad que les permita actuar vufvitis puerperal en sus caracteres clínicos y trata- Fig. 12-84. Esquema de la propagación de la infección puerperal. Durante los controles puerperalcs periódicos se como factores determinantes de la infección. Pero miento. La sutura de las heridas vaginales es la razón En rojo, infección por via sanguinea; en azul, propagación por prestará atención en descartar la posible aparición de para que ésta se produzca intervienen una serie de de su rareza actual. Debe ser recordado como causa de continuidad mucosa; en amarillo, propagación por vla linfática. patologfas que complican el puerperio, siendo las in- factores prcdisponentes que favorecen de alguna vaginitis el olvido en que se incurre, a veces, del tapón :·. fecciones y las hemorragias fas más frecuentes. Se de- manera fa capacidad invasora de los gérmenes. La ro- ele gasa que se coloca en la vagina para facilitar la su- berá descartar también otros síndromes, entre elfos los tura prematura de las membranas ovulares, el traba- tura de las heridas por episiotomías o desgarros. pasaje a la circulación general de este microorga~i~mo renales, endocrinos y neuropsíquicos. También se de- jo de parto prolongado, las hemorragias profusas y la Cuando se hace el diagnóstico de vaginitis puerpe- y de su toxina de acción fuertemente hemolitica.: pro- berá prestar atención a las cardiopatías, anemias, vá- · deshidratación son causas que predisponen a la in- raf es conveniente investigar la existencia de una pa- duciéndose el síndrome icteroazoémico ele Mondar rices y dermopatfas, que arrastran muchas veces, en fección, al favorecer, por disminución de fas defen- rametritis o una endometritis producidas por vecindad (cap. 8). su génesis, patologlas del embarazo cuya persistencia sas, la exaltación relativa de fa virulencia de los o concomitantes con ella. Parenquimatosa. La infección alcanza las capas durante el período puerpcraf deberán ser evaluadas y gérmenes que habitan en el tracto genital. El parto Cervicitis puerperal. Se produce como consecuencia musculares. El útero es grande y blanduzco. Puede ser tratadas. patológico, sus accidentes y distocias y las interven- y de los desgarros del cuello no constituye, por lo ge- simple o supurada. Por otro lado, es importante recordar que la "vio- ciones que se realizan para solucionarlos; el descuido neral, un proceso importante para la puérpera. Disecante o gangrenosa. Con formación de zonas lencia doméstica", cuando existe, puede aumentar du- de las reglas higiénicas establecidas para la atención Endometritís puerperal. Es la causa más común de esfaceladas en pleno músculo uterino, que son elimi- rante el periodo del pospa rto (véase, en ca p. 11, del parto y el puerperio; el tacto vaginal reiterado en reacciones térmicas y dolorosas del puerperio y fa más nadas por vía natural o que pueden dar lugar a la per- Puerperio normal]. malas condiciones de asepsia [ej.: uso de guantes no frecuente localización de la infección puerperal. foración espontánea de la pared y a la peritonitis esterilizados, solamente lavados y posteriormente Puede asentar en la zona de inserción de fa placen- consecutiva. En la forma disecan te se expulsan gran- sumergidos en soluciones antisépticas) y las heridas y ta o bien extenderse a toda la cavidad uterina. De des colgajos musculares, que en los casos extremos l. SiNDROMES INFECCIOSOS DEL PUERPERIO excoriaciones abiertas son también factores prcdis- cualquier manera, las lesiones son siempre más impor- pueden proseguir hasta la total eliminación del mús- ponentes. Estos factores orientan, la mayoría de fas tantes y profundas a nivel del área placentaria. culo uterino. Los loquios son abundantes, negruzcos y Infección puerperal veces, sobre fa patogenia de la infección. Así, en la La sintomatología, de comienzo generalmente muy consistentes. heteroinfección, los gérmenes son llevados al tracto brusco, se inicia entre el 32 y 59 día después del parto, Loquiómetra. Ocurre cuando el flujo de loquios o su Se denomina infección puerperal a los estados genital desde un foco séptico ajeno a la puérpera. Es- con escalofríos netos, acompañados de temperatura arrastre hacia el exterior es dificultado por una ante- mórbidos originados por fa invasión de microorganis- tos casos constituyen las sepsis por contagio, que son que oscila entre 39 y 40 C y taquicardia. El útero se versión exagerada del cÚerpo uterino que ocluye el mos a los órganos genitales como consecuencia del las más frecuentes y graves. Cuando la infección es palpa subinvolucionaclo, blando y doloroso. Los lo- orificio del cuello (o por adherencia) y por lo tanto las aborto o d,el parto. ocasionada por gérmenes que se encontraban ya en quios suelen ser abundantes, grises o achocolatados, y secreciones se acumulan en el interior de la cavidad Esta definición fija el concepto infeccioso primor- la vagina, se produce la autoinfección endógena, y si más tarde purulentos y fctidos. uterina. dial de la enfermedad puerperal, sin prejuzgar sobre fueron introducidos desde las zonas vecinas (vulva, Se distinguen las siguientes variedades: La evolución hacia formas de propagación y gene- una generalización posible, pero no imprescindible, y muslos, etc.], se constituye la autoinfección exógena. Séptica. Con poca reacción y fu,erte invasión bacte- ralización más graves, corrientes en otra época, no se sin aceptar como componente indispensable para el Hay casos en que los gérmenes se encuentran ya en riana profunda; germen causante: estreptococo o es- observan desde que se implantó el uso terapéutico de diagnóstico al síndrome febril. Estas razones son las el interior del organismo de la paciente, en un foco tafilococo piógeno; pocos loquios, sin fetidez. quimioterápicos y antibióticos. Pero hay que tener que han permitido eliminar de la sioonimia las expre- genital o extragenital, desde el cual, por vía hemáti- Putrida. Con fuerte reacción superficial, abundante siempre en cuenta que la endometritis séptica puede siones "septicemia puerperal", "sepsis puerperal" y ca, se propagan al útero, determinando io que As- tejido necrótico, loquios copiosos, espesos, fétidos; ser el punto de part;ida de la propagación de la infec- "fiebre puerperal", inapropiadas porque conducen a choff denomina autoinfección hematógena. En otras agente causal: colibacilo o anaerobios. ción por todas fas vías y del desencadenamiento del equívocos o por la vaguedad conceptual a que indu- circunstancias, esos mismos focos sépticos vecinos Cuando el C/astridium perfringens es el agente shock séptico. Se desprende de lo dicho que el pronós- cen. pueden labrarse una vía invasora a través de los lin- causal principal de la endometritis, puede acontecer el tico es benigno en la actualidad (cuadro 12-12].  646 12. EL PARTO PATOlÓGICO PUERPERIO PATOLÓGICO 647 Cuadro 12-12. Clasificación anatomoclinlca disecan te, y en la metritis gangrenosa, que abarca una descubre, al tacto, que el parametrio del lado afecta- gran extensión que se desprende, los mismos son hc- do se encuentra ocupado par un tumor doloroso que ,.. 1 Vulvilis morrágicos. La forma parenquimatosa simple por lo rechaza al útero hacia el lado opuesto. Si se trata de Infección puerperallocallzadn Vaglnllis '---'' Cervicllis general cura fácilmente. En cambio, las otras formas un flemón del ligamento ancho propiamente dicho, es Endomalrilis clínicas suelen llevar a la muerte por peritonitis gene- la palpación la que permite reconocer en la fosa ilíaca ralizada y grave intoxicación de la paciente. En estos correspondiente un tumor de consistencia dura, dolo- Salpingoovarills casos el pronóstico es siempre malo. Afortunadamen- raso, que se extiende hada el ombligo y la cresta ilfa- Por conlinuidad Pelviperllonilis te se trata de una infección puerperal poco frecuente, mucosa Peritonllis ca. Cuando el espacio vesicouterino o el pcrirrcctal se y el uso adecuado de quimioterápicos y antibióticos hallan afectados, se añaden las síntomas urinarios y reduce el número de casos que evolucionan a cuadros rectales correspondientes (disuria, retención de orina, Metritis fatales. lnlecclón puerperal propagada Por vfa linfática Parametrllls tenesmo y fenómenos de oclusión]. Perllonllls Parametritis puerperal (fig. 12-BG). Es una forma de Si la parametritis llega a la forma supurada, la tem- infección puerpcral bastante frecuente, y la invasión peratura adquiere la curva héctica, el dolor es más in- Trombollebilis 1 sépllca Por vla hemá!lca embólica de los gérmenes ocurre casi siempre por vfa linfática. tenso, hay deshidratación y el tumor se agranda y 1 Septicemia Pocas veces se infecta el parametrio por la continui- reblandece. Pero hoy día estas formas supuradas ya no dad ocasionada por desgarros del tracto vaginal cervi- se ven y las parametritis tienden, como las otras formas couterino no suturados. ··...../ de la infección puerperal, a un pronóstico benigno. Infección puerperal propag~da La perisalpingitis puede afectar una sola o ambas Si se localiza en la base de los ligamentos anchos, Peritonitis puerperal. Se origina generalmente en trompas. Se inicia tardíamente, entre el10 2 y 12Q día constituye flemones de la vaina hipogástrica, y si lo una invasión por vía linfática de los gérmenes ya se- Infección por continuidad mucosa del puerperio, con int.enso dolor parauterino y un cua- hace en clligamcnto ancho propiamente dicho, origi- ñalados Juego de haber superado las etapas uterinas, o dro de exacerbación de la fiebre y de la taquicardia na flemones de esa misma denominación. bien por via directa de una salpingoovaritis que se Salplngitis y salpingoovaritis puerperal. La propaga- mantenido por la endometritis. Hay dolor provocado Estos procesos pueden detenerse en la fase de can- vierte en la cavidad peritoneal o desde una herida ute- ción del gonococo se hace por continuidad mucosa di- en la fosa iliaca correspondiente, hiperestesia cutánea gestión. Pero sí interesan a todos los compartimientos rina o un desgarro del fondo de saco vaginal por sim- rectamente del útero al endosálpinx. Los demás y defensa muscular. del tejido celular pelviano, producen la celulitis pelvia- ple continuidad. Otras veces es secundaria a una gérmenes lo hacen por vfa linfática o por propagación En la pelviperitonitis el repunte térmico y del pulso na puerperal, de evolución maligna, que lleva frecuen- pelviperitonitis propagada. desde el peritoneo. En el primer caso se produce una se acompaña de vómitos, palidez y facies peritoneal: temente a la muerte. Par lo común la peritonitis puerperal no correspon- salpingitis parenquirnatosa, generalmente bilateral, y La palpación despierta un dolor intenso en el hipogas- Cuando el absceso se ha formado, busca su salida al de a la forma aguda de la septicemia puerperal, de en el segundo una salpingitis intersticial, casi siempre trio y defensa muscular, tocándose un tumor difuso. Al exterior, denudando a su paso los vasos y los uréteres, aparición entre las 24 y 48 horas del parto. Esta sepa- unilateral. La contaminación del ovario suele realizarse tacto se percibe el fondo de saco posterior ocupado lesionando los órganos a los cuales penetra para la- rece más a una infección generalizada que a una peri- por vía linfática, dando lugar a la ovaritis, que entra a por un tumor blando y sumamente doloroso. La pelvi- brarse una vía de drenaje (vejign, recto, etc.) o destru- tonitis propiamente dicha, ya que por lo general formar parte de la inflamación anexial (salpingoovari- peritonitis puede evolucionar hacia la regresión y cro- yendo las paredes de los vasos, con producción de ningún signo cllnico permite reconocer el compromi- tis) y genera adherencias firmes de vecindad. nicidad, o bien hacia la supuración. En este caso la hemorragias de suma gravedad. so del peritoneo. Secundario a una septicemia grave, Los síntomas aparecen tardíamente, entre el Bº y el fiebre adquiere la curva de tipo héctico, los repuntes La sintomatalogía aparece entre el 102 y 150 dla es, la mayoría de las veces, de evolución muy rápida y 109 día del puerperio. Se inicia con ascenso brusco de térmicos se acompañan de escalofrios y el reblandeci- después del parto. Fiebre, taquicardia y dolor de loca- sin respuesta satisfactoria a los modernos recursos te- la temperatura, taquicardia y dolor parauterino. Por la miento del tumor pelviano (en lugar de su endureci- lización parauterina son los sfntomas generales de la rapéuticos. palpación se comprueba un ;empastamiento doloroso miento) hace el diagnóstico. En tales circunstancias parametritis no supurada. Generalmente la peritonitis puerperal presenta una en la fosa illaca correspondiente al anexo afectado y a esta justificado el avenamiento quirúrgico (colpoto- El examen local permite establecer el diagnóstico. modalidad evolutiva menos intensa, sobre un terreno la reacción peritoneal que provoca. Hay hiperestesia mia posterior) antes de que el proceso supurado labre As!, en el flemón de la base del ligamento ancho se puerperal que le imprime una sintomatologia especial cutánea. El tacto permite percibir el polo inferior de su propio camino en los órganos vecinos. un tumor blando, doloroso, en el borde uterino corres- Si la pelviperitonitis no ha sido adecuadamente pondiente al proceso, o posterior. bloqueada puede dar lugar a una peritonitis generali- Estas infecciones evolucionan generalmente hacia zada, con la consiguiente agravación del cuadro. la curación, y si el tratamiento antibiótico ha sido pre- coz y adecuado pueden evitarse las secuelas adheren- cia les crónicas, que suelen hacer perder a los anexos su Infección por vía linfática capacidad funcional normal. Cuando el proceso no se resuelve favorablemente, puede extenderse hasta la Metrltls puerperal. Se origina casi siempre por pro- ·~ serosa y producir una peritonitis. pagación del estreptococo por vla linfática. La sinto- Pelviperitonitis puerpera 1(fig. 12-05]. Genera !men- matolagía corresponde a la de una endomctritís que te se origina por propagaGión mucosa de una salpingi- se prolonga durante varios dfas. La hipertermia se tis, y queda localizada en el peritoneo pelviano merced mantiene entre 39" y 40"C, y el pulso muy frecuente y a los procesos defensivos de bloqueo. Aveces esta in- pequeño. La movilización uterina es dolorosa. Apare- fección se produce por la llegada de los gérmenes si- cen síntomas de intoxicación. Los loquios orientan guiendo la vía linfática. Se >trata, entonces, de una acerca de la. forma dlnica de la metritis, ya que si son peritonitis cuya generalización es impedida por los fe- purulentos se trata de una metritis parenquimatosa nómenos de bloqueo del organismo, dando lugar a supurada; si son negruzcos y fétidos, de la forma gan- una perisalpingitís o a una pelviperitonitis. grenosa; si contienen trozos esfaceladas, de la forma Fig. 12-85. Localización de los exudados en la pelviperitonitis. Fig. 12-86. localización de Jos exudados en la parametritis.  G4B 12. El PARTO PATOLÓGICO PUERPERIO. PATOLÓGICO 649.·.'··· que ha de tenerse en cuenta para no caer en el error de plaquetas y trastornos hepáticos capaces de de ter- duro y por la infiltración total del miembro inferior siva precoz, desde las Pflfi,ie,r~;~ hor;is;·del puerpef:ió, d,e diagnóstico, con la consiguiente perdida de tiempo. Es. minar un desequilibrio trombina/protrombina o anti- afectado. El muslo se encuentra uniformemente en- los miembros inferior~~;{áí;ompañada deJ: masaje;\ :La muy difícil precisar el momento de comienzo de esta protrombina, representan factores decisivos para la grosado, mientras que la pierna apenas modifica sus gimnasia respiratoria 'v'ii pÓsicióri seníisentada, q~~si:,; peritonitis, ya que, como hemos dicho, no se asemeja coagulación sanguínea in situ. El traumatismo duran- diámetros al principio de la enfermedad. Esta hincha- logra con la cama ar~kúfada. · · · ·· i?, a la marcada reacción peritoneal de la forma comün. te el parto y la infección son también factores impor- zón inicial no se debe a un simple edema por trasuda- Para el tratamiento· curativo de lá trornbofle6itis Sus primeras manifestaciones las constituyen algu- tantes en la producción de la tromboflebitis. La herida ción en el tejido celular, sino a un notable ensancha- debemos considerar el momento evoiu'tivó d.e la.eri.fer~ nos síntomas más o menos netos de infección uterina, placentaria es una puerta de entrada abierta al ingre- miento de las vlas linfáticas del muslo. Se trata de una medad. En el período de con?titudón q~l:trombo (¡ié- acompañados de pequeña elevación termica y taqui- so de los gérmenes saprofitos de la vagina. cstasis linfática producida por los procesos inflamato- riodo preobliterante), la conducta se encariJ.iri~rá' a la cardia. Por ello suele pasar inadvertida durante un Cuando la vena está primitivamente infectada, la rios de la pelvis. La estasis se extiende a todo el miem- profilaxis de la embolia y la cura'~lé¡n_~~·I~·'IÍifección tiempo. sangre coagula al contacto con la adventicia inflama- bro inferior y reproduce la forma de iniciación de la del trombo. Ante todo es imprescindible el conoci- El estado general empeora gradualmente. La tem- da y origina la tromboflebitis. En cambio, si, por el con- trombosis de la pierna y de los maléolos. De tal mane- miento de ciertos lndices de la coagulación sanguínea: peratura oscila entre 39 y 4o·c y el pulso se hace más trario, el coágulo se constituye primero y la alteración ra ocurre que, mientras la flegmasía alba dolens se ini- la tasa de protrombina y los tiempos de coagulación y rápido y pequeño. La facies se altera. El ligero meteo- de la vena es secundaria, se produce la flebotrombosis. cia en la ingle y en el muslo, la tromboflebitis comien- de sangría, así como el recuento de plaquetas. rismo y el dolor pelviano espontáneo orientan sobre Esta última es capaz de permitir el desprendimiento de za en las piernas con los edemas maleolares. El dolor Estos conocimientos permitirán utilizar con exito y un proceso localizado. Habitualmente en este momen- émbolos voluminosos sin mostrar lesiones en las venas es vivo y tiene su máxima intensidad a nivel del tra- con menor riesgo anticoagulantes como la hcparina. to no hay vómitos ni contractura abdominal ni ausen- de donde partieron. Las trombofiebitis, causantes de yecto venoso. la impotencia funcional es absoluta, la El tratamiento consistirá en las medidas siguientes: cia de defecación. Pueden trascurrir varios días en obliteraciones venosas extendidas con sintomatología taquicardia es permanente y se acompaña de un esta- 1] Inyección de 100 mg de heparina de bajo peso estas condiciones, hasta que, alrededor del 7° o 102 dla ruidosa, son afortunadamente poco embollgenas. do subfebril. Los puntos dolorosos, que se deben bus- molecular (antitromboplastina) endovenosa la primera despues del parto, la peritonitis adquiere su neta fiso- El sitio inicial de las trombo flebitis puerperales suele car por la palpación, son: dolor en la pantorrilla; dolor vez, y 50 mg (para una mujer de 50 a 60 kg] cada 4 nomfa: vómitos, meteorismo abdominal pronunciado, ser las venas pelvianas, dando lugar a fas tromboflebitis a la presión sobre el tendón de Aquiles; dolor profun- horas. disociación entre la temperatura, que desciende, y el uteropelvianas, y las venas de los miembros inferiores, do de la pantorrilla al hacer la flexión dorsal pasiva del 2) Doce.horas después de la última inyección de he- pulso, que se hace más rápido y pequeño. la facies es produciendo la flegmasía alba dolens. pie, y dolor a la presión sobre la región situada entre parina, administrar vitamina K, con control reiterado francamente peritoncaf. Hay disnea y postración. El La sintomatologfa general de la trombosis incipien- el calcáneo y el maléolo interno. del nivel de protrombina, que debe oscilar entre ef 20 cuadro peritoneal es ya evidente, pero ef momento te se reduce en los primeros días a dos signos de v¡¡lor La flegmasía alba dolens puede evolucionar hacia fa y el 35%, y continuar su administración hasta que los oportuno para el tratamiento puede haber pasado. extraordinario por su constancia: la curva térmica y la curación, o bien propagarse al otro miembro o prolon- signos humorales se hayan normalizado... Por eso, en estos casos hay que otorgar mayor va- taquicardia. La temperatura puede elevarse desde cf garse por brotes en el mismo miembro. Cuando la en- 3) Si bien la simple movilización pasiva de.;Ja pa-. lor a la temperatura y al pulso alterados durante va- comienzo, alternando con perlados de disminución y fermedad declina, lo primero que cede es el dolor. La ciente es necesaria y se puede indicar temprari'amen- rios días, a la diferencia mayor de 1·c entre fa aun casi de apirexia, seguidos de un repunte que coin- temperatura y el pulso readquiercn su paralelismo tc, no se autorizará el levantamiento sino en i