Psicopatología de la Conciencia PDF

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stm/EGUILUZ OK* 30/9/04 18:02 Página 13 13 Psicopatología de la CONCIENCIA P. Muñoz Domínguez, M. S. Mondragón Egaña y J. B. Anguiano Jiménez Mi propio cuerpo es consciente para mí, así como mi existencia, y al mismo tiempo lo veo con los ojos y lo toco con las manos. El cuerpo es la única parte del mundo que es simultáneamente sentida por dentro y en la superficie percibida. Es un objeto para mí y yo soy ese cuerpo mismo. K. JASPERS (1) INTRODUCCIÓN Definir el término «conciencia» entraña una especial dificultad. Incluso es posible afirmar que, en su exploración o en su propia definición, es necesario considerar otras áreas del conocimiento psíquico, como la atención o la orientación. Por este motivo, su delimitación psi- copatológica resulta confusa y etérea en ocasiones. A lo largo de los años, varios autores han tratado de establecer los límites de la concien- cia, o bien de definirla: Según Bleuler, la conciencia es «el conocimiento del conocimiento propio». Störring llama «conciencia racional» a aquel estado en el que una vivencia psíquica tiene lugar con tal claridad que puede ser concebida con el pensamiento y distinguida de otras vivencias, siendo posible hablar de ella de un modo significativo. Para Scharfetter (2), la conciencia es un término abstracto que no debe ser enten- dido como sapiencia acerca de uno mismo o del mundo. La conciencia siempre apa- rece referida a algo, resaltando así su dimensión social. Jaspers entiende por conciencia la interioridad real de la conciencia (en oposición a la © Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. exterioridad del proceso biológico explorable); en segundo término, la escisión sujeto-objeto; y en tercer lugar, el conocimiento de la conciencia en torno a ella misma (1). Actualmente, existe una clara tendencia a describir el difuso término de conciencia desde el punto de vista empírico. Algunos autores la perciben como algo vago, fragmen- stm/EGUILUZ OK* 30/9/04 18:02 Página 14 14 Introducción a la PSICOPATOLOGÍA tado e imposible de definir de forma concisa. En otras palabras, más que intentar una defi- nición precisa de dicho concepto, se pretende entenderlo desde sus diversos aspectos, apoyándose en los datos técnicos y científicos disponibles, a la vez que se avanza en su conocimiento. En este sentido, Farber y Churchland (3) proponen tres subdivisiones básicas de la con- ciencia, que pueden favorecer el entendimiento de la misma: Conciencia de la conciencia. Relación entre observador y fenómeno observado. Alguien es consciente de algo. Altas facultades. Atención, razonamiento y autocontrol. Estados de conciencia. Con sus diversos grados, desde lo consciente a lo incons- ciente. A pesar de que algunos filósofos manifiestan un claro pesimismo sobre la capacidad de la neurociencia para explicar el fenómeno de la conciencia, en este capítulo se intentarán recoger las principales aportaciones que han realizado diversos autores en este campo. BASES ANATOMOFISIOLÓGICAS El estudio de la psicopatología de la conciencia implica un conocimiento, por lo menos somero, de la anatomía y la fisiología del sistema nervioso central (SNC). Obviamente, un campo tan amplio no puede ser abarcado en esta introducción por cuestiones de espacio, pero sí se puede mostrar una breve descripción de sus bases. Según un axioma de la biología, nada permanece en el tiempo si no confiere alguna ven- taja al organismo. Un sistema tan complejo como el de la conciencia se ha venido desarro- llando en el hombre a lo largo de mucho tiempo, según una serie de fenómenos adaptativos (4). Su conocimiento supone, en la medida de lo posible, el conocimiento de sus funciones, de sus interacciones y de las bases anatómicas en las que reside su actividad. De forma muy resumida, se puede decir que hay por lo menos cuatro funciones mentales que requieren la experiencia interna de la conciencia: Planificar estrategias. Ejecutar planes. Dirigir la atención. Recuperar recuerdos. Todas ellas parecen estar relacionadas con la corteza prefrontal, aunque se sabe con cer- teza que también hay otras áreas implicadas (4). La corteza prefrontal (parte del lóbulo fron- tal anterior a la corteza motora clásica) se divide en tres partes fundamentales: Campos oculares frontales. Relacionados con la dirección de la atención espacial. Corteza lateral frontal. Relacionada con la planificación y el establecimiento de priori- © Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. dades. Corteza orbital frontal. Relacionada con las funciones emocionales y motivacionales. Después de conocer someramente las funciones básicas de la experiencia consciente y su principal localización anatómica, se tratará ahora de la anatomía del SNC en un sentido más amplio. stm/EGUILUZ OK* 30/9/04 18:02 Página 15 Psicopatología de la CONCIENCIA 15 La unidad básica constitutiva del SNC es la neurona, revestida de una membrana que limita su contenido químico del medio externo. El cerebro humano se compone de millones de neuronas interconectadas entre ellas, que se concentran especialmente en la superficie del cerebro o corteza conformando la sustancia gris (el nombre deriva del aspecto a simple vista grisáceo de la acumulación de cuerpos o somas neuronales). Además, las neuronas están constituidas por axones que, en su mayor parte, se recubren por una vaina de mielina, que les otorga una apariencia pálida: constituyen la sustancia blanca (5). En los espacios inter- neuronales se encuentran las células de la neuroglia, cuya función, desconocida hoy, parece ser más compleja que la de actuar como puro tejido conjuntivo o de sostén. La función de esta inmensa red neuronal consiste en transmitir impulsos nerviosos de una parte a otra del organismo. Millones de conexiones sinápticas se producen en el cerebro a cada momento, sin que el individuo cobre conciencia de ello, transmitiendo, entre otras cosas, la información imprescindible para el mantenimiento de la homeostasis corporal (6). El principal sistema neuroanatómico relacionado con la conciencia es la formación reticu- lar, llamada así por su estructura en retículo, con fibras orientadas transversal y longitudinal- mente, entrecruzadas, y que encierran diferentes grupos celulares. Se extiende desde el tallo encefálico bajo, atraviesa el mesencéfalo y el tálamo, y se difunde por la corteza cere- bral. Su considerable número de sinapsis determina el carácter difuso e inespecífico de su función última (7). El sistema reticular activador ascendente parece mantener un estado de alerta impres- cindible para el inicio de la atención, como base del conocimiento y de la acción (8). Sus cone- xiones con los núcleos intralaminares del tálamo excitan el cerebro en su conjunto, en espe- cial la corteza cerebral. Parece ser que esta última estructura, el núcleo intralaminar de ambos tálamos y la actividad neuronal surgida en su entorno más cercano, cobran especial relevancia para posibilitar la existencia de llamada conciencia subjetiva (9, 10). Este estado de alerta permite al cerebro manejar la información en condiciones óptimas (8). A pesar de todo, conviene insistir en que la formación reticular, por sí sola no determina la conciencia. Ésta viene generada por la interacción de diversas estructuras (corteza, tálamo, formación reticular) y diversos factores (humorales, endocrinos, sensoriales, etc.). La estimulación eléctrica de la porción mesencefálica, protuberancial o medular de la formación reticular provoca una activación inmediata de la corteza cerebral (p. ej., un animal dormido despierta inmediatamente). Una lesión grave de estas áreas (tumores, hemorra- gias, encefalitis letárgica) desencadena un estado de coma, y el individuo no es capaz de responder a los diferentes estímulos (7). De la misma forma que el estado de conciencia varía, a lo largo del día, desde una actividad máxima hasta la inatención o la somnolencia, la intensidad de dichas lesiones determina en los enfermos que las padecen distintas manifes- taciones clínicas que van desde la confusión hasta el coma. Parece ser que la estimulación de la porción mesencefálica de la formación reticular es la responsable del estado normal de vigilia del cerebro, mientras que la de la porción talámica activa determinadas zonas específicas de la corteza. Además de una activación general, la © Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. formación reticular ejerce una acción selectiva sobre ciertas áreas cerebrales para dirigir la atención cuando es necesario. Asimismo, a través del haz reticuloespinal, regula el tono muscular. En este punto conviene señalar que estado de conciencia y estado de vigilia no son tér- minos sinónimos. La vigilia supone un estado más primitivo, que descansa directamente sobre la activación de la formación reticular, mientras que la conciencia supone la integra- stm/EGUILUZ OK* 30/9/04 18:02 Página 16 16 Introducción a la PSICOPATOLOGÍA ción de todos los impulsos sensoriales, que determinan la comprensión de uno mismo y el conocimiento del ambiente circundante. En general, puede decirse que el papel de la formación reticular en la mediación del sueño y la conciencia no está suficientemente aclarado. Existen teorías clásicas que inter- pretan el sueño como un estado pasivo (la descerebración produce sueño permanente en ani- males de experimentación), y otras más modernas que lo interpretan de forma activa (la esti- mulación leve y repetitiva de algunos locus cerebrales provoca sueño). Tampoco faltan los estudios que extienden la localización de la actividad eléctrica cerebral a otras áreas como el diencéfalo y, en especial, el tálamo (11). Actualmente se tiende a focalizar las investigaciones sobre la conciencia selectiva (la con- ciencia de qué, la conciencia de algo, etc.), en detrimento del término más ambiguo y difuso de conciencia (11). Los científicos, antes que intentar aislar la conciencia como objeto indivi- dual de estudio, prefieren entenderla como proceso, experiencia, función (o funciones) o incluso como un producto (6). Sin profundizar demasiado en esta cuestión, hoy día se maneja la idea de que un complejo reticular selectivo permite la interacción entre algunos núcleos talá- micos específicos y la corteza cerebral, bajo el control, opuesto pero complementario, de la sustancia reticular cerebral y del lóbulo frontal. Además, este control, extraordinariamente selectivo, depende de la naturaleza de los estímulos de alerta o de excitación. Para Schei- bel (11) este esquema aglutina el sustrato funcional y estructural de la conciencia selectiva. Además de las estructuras neuroanatómicas mencionadas, numerosas sustancias quími- cas se han relacionado con la conciencia y la actividad cortical y subcortical subyacente: entre ellas, aminoácidos (glutamato, aspartato y ácido gammaaminobutírico [GABA]), neuro- péptidos y monoaminas. De este modo, la hiperactivación (arousal) se ha asociado a una dis- minución de la liberación de noradrenalina, serotonina y dopamina unida a un incremento de acetilcolina (6). En los seres humanos, la actividad eléctrica cerebral puede recogerse externamente a través de microelectrodos, y de esta forma puede ser analizada en respuesta a estímulos sen- soriales durante los estados de alerta o de inconsciencia, estableciéndose posteriormente y por consenso dicha actividad eléctrica como normal o anormal. El electroencefalograma (EEG) se ha mostrado como un indicador objetivo del estado general de conciencia, del nivel de vigilancia y de la activación local cerebral (6) del individuo. Engel y Romano, por ejemplo, en un trabajo clásico, correlacionan el deterioro de la conciencia (en concreto el delirium) con el enlentecimiento del EEG. Estos autores defienden que si la alteración de la conciencia es reversible también lo serán las alteraciones eléctricas, las cuales son independientes del proceso subyacente y tienden a normalizarse gracias a las diversas intervenciones clínicas. Las diferentes técnicas de neuroimagen funcional y estructural, como la tomografía computarizada (TC), la tomografía por emisión de positrones (PET) y la resonancia magné- tica (RM), aportan información sobre el funcionamiento cerebral y sobre la integridad de las estructuras relacionadas con la conciencia, al tiempo que abren un amplio abanico de fenó- menos que, potencialmente, pueden ser estudiados con vistas a su mejor entendimiento (3). © Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. Dado el actual estado de las neurociencias, cabe esperar que el mejor entendimiento de la naturaleza de la conciencia acabe pasando por un mayor conocimiento del funcionamiento cerebral global (6). Penfield, en sus últimas publicaciones, recoge cómo tras años de investi- gación no había sido capaz de resolver el problema «mente-cerebro». Incluso cree haber mal- gastado su tiempo en la búsqueda de la solución a ese dilema. Nosotros, no obstante, prefe- rimos cerrar este apartado con las conclusiones extraídas de los trabajos de Jaspers, según stm/EGUILUZ OK* 30/9/04 18:02 Página 17 Psicopatología de la CONCIENCIA 17 las cuales sí parecen existir sistemas neuronales en el diencéfalo y en la corteza cerebral que son de particular importancia en el control de los estados de conciencia y de alerta per- ceptual. Estos sistemas funcionan de forma mucho más lenta que los sistemas motores o sensoriales, por lo que se deduce que la experiencia consciente precisa de más tiempo para su desarrollo que la llegada de impulsos sensoriales específicos (6). Sin duda se necesitan más estudios que abran nuevas puertas al conocimiento de la conciencia, para así poder entenderla en toda su globalidad y complejidad. TRASTORNOS CUANTITATIVOS DE LA CONCIENCIA Autores como H. Ey (12) (Cabaleiro Goas, 1966), basándose en la concepción organodi- námica, consideran difícil separar los trastornos de la conciencia en cuantitativos y cualitati- vos, priorizando el carácter fundamentalmente cuantitativo, al que se añaden unas cualidades propias de cada caso y producidas por la misma desestructuración. En cambio, otros como Scharfetter y Vallejo consideran útil la división entre cuantitativo y cualitativo, entendiendo los trastornos de la conciencia como alteraciones cuantitativas a las que se sobreañaden actividades psíquicas patológicas. Dado que no existen diferencias significativas desde el punto de vista conceptual entre ambas teorías, dividiremos las varia- ciones de la estructura de la conciencia en cuantitativas y cualitativas, pues dicha clasifica- ción facilita la comprensión de los diversos síndromes y es útil a la semiología clínica psi- quiátrica. Dentro del grupo de las alteraciones cuantitativas de la conciencia abordaremos el estado de conocimiento del ambiente y, más en concreto, su vertiente cuantitativa (estado vigil). En el sujeto normal y totalmente despierto la intensidad de la conciencia varía de forma considerable. Estas oscilaciones del estado vigil son reguladas por el propio organismo (autorregulación del ritmo sueño-vigilia y de la actividad básica), pero, además, dependen del «modo de encontrarse» del sujeto; así, por ejemplo, cuando se realiza una tarea difícil o cuando se experimentan emociones intensas como el miedo, el nivel de conciencia es muy alto, todo lo contrario sucede en el mismo individuo cuando se halla realizando una tarea tri- vial o está aburrido. Aunque en este apartado no se trate la atención, debe advertirse que ésta se encuentra estrechamente relacionada con la conciencia. La facultad de atención es una especie de «rayo luminoso» constitutivo de la conciencia. El sector del campo de conciencia enfocado por la atención en un momento determinado se convierte en su porción central, y se distingue por alcanzar el máximo de claridad vivencial en dicho momento. Cualquier alteración del nivel de atención, lo será inexorablemente también de la conciencia. El grado de vigilancia se explora a partir de la autoobservación del sujeto, y dentro del entorno clínico, a partir de su interrogatorio (entrevista psiquiátrica) y de la observación de su comportamiento. Frente a un enfermo en quien se sospeche un trastorno de la conciencia © Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. habrá que prestar especial atención a ciertos aspectos, como: Su capacidad atencional (de fijar y de mantener la atención). Su conducta motora (agitación, inhibición, etc.). Su reactividad afectiva. La presencia o ausencia de elementos delirantes y/o alucinatorios. stm/EGUILUZ OK* 30/9/04 18:02 Página 18 18 Introducción a la PSICOPATOLOGÍA En la historia clínica hay que recoger la existencia o ausencia de enfermedades somáticas concomitantes que puedan asociarse con la alteración del nivel de conciencia, así como los antecedentes de enfermedades psiquiátricas y de consumo de fármacos o de tóxicos (alco- hol, opiáceos, etc.). Entre las enfermedades somáticas cabe destacar los traumatismos craneoencefálicos, las alteraciones cardiovasculares y pulmonares, los trastornos metabólicos y endocrinológi- cos, y otras menos frecuentes, como las enfermedades del tejido conjuntivo. Como ya se ha comentado, en condiciones normales el ser humano presenta una serie de fluctuaciones fisiológicas en su grado de conciencia, que vienen reguladas por numero- sos factores. De forma patológica, dichas fluctuaciones pueden dar lugar a trastornos tanto por exceso como por defecto. Elevación del nivel de conciencia La elevación del nivel de conciencia se denomina «hipervigilia», y es el resultado de la exaltación de los sistemas neurobiológicos que controlan la función cognitiva del ser humano. La hipervigilia se caracteriza por la vivencia de claridad de conciencia, que puede asociarse a un aumento tanto de la actividad motora como de la verbal. Se trata de una percepción más vivaz y de una repercusión emocional más intensa, donde el vivenciar parece centrarse, de un modo nuevo, en aspectos distintos de los habituales y cotidianos. Aunque no se trata de un síntoma muy frecuente en la práctica clínica habitual, su pre- sencia suele asociarse a intoxicaciones endógenas o exógenas. Son característicos los esta- dos de hipervigilancia secundarios a la fase inicial de las intoxicaciones por anfetaminas, alco- hol, dietilamida del ácido lisérgico (LSD), cannabis u otros tóxicos. Dichos estados son transitorios, debidos al efecto tóxico, e incluso, una vez desaparecido éste, se experimenta precisamente el polo opuesto del nivel de conciencia. También se observan síntomas de hiper- vigilancia en los estados maniformes, en las formas iniciales de algunos subtipos de esquizo- frenia o incluso en el aura epiléptica. En ocasiones, la situación de hipervigilia desencadena reacciones paradójicas en las que aparece un déficit funcional de la claridad de conciencia respecto al mundo externo, con gra- ves distorsiones de la atención, que dan lugar a un estado de distraibilidad. Este fenómeno llevó a Zutt a señalar una polarización de la conciencia entre el sopor y la hipervigilia, consi- derando este autor que la máxima claridad de conciencia se sitúa en una zona intermedia de ambos polos. Cuando el grado de hipervigilia es máximo (como en el ejemplo anterior) se denomina «hiperfrenia». Suele aparecer en estados de excitación psíquica extrema. Disminución del nivel de conciencia © Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. Un sujeto despierto se dirige activamente hacia otro sujeto o hacia un objeto mediante la vista, el oído, el sentimiento, el pensamiento, el habla, etc., y en todo momento se encuentra dispuesto a la acción. A partir del estado vigil, diversos estadios de somnolencia conducen hasta el sueño: separación o desprendimiento del entorno, ojos cerrados, apagamiento de la atención, disminución de la disposición a reaccionar, modificaciones del ritmo respiratorio, etc. stm/EGUILUZ OK* 30/9/04 18:02 Página 19 Psicopatología de la CONCIENCIA 19 Los grados de descenso del nivel de conciencia son: obnubilación, somnolencia, sopor y coma.
Obnubilación La obnubilación es el debilitamiento ligero del nivel de conciencia durante el cual los estímulos exteriores precisan de una cierta intensidad para hacerse conscientes, y el pensar discurre con alguna dificultad y de un modo incompleto, sin que por ello llegue a existir una falta de reconocimiento acerca de la situación (Bleuler). La obnubilación casi siempre va acompañada de somnolencia, falta de espontaneidad y lentificación. Sin estimulación, el individuo parece estar sumido en el sueño, pero todavía es capaz de deambular y actuar, hasta cierto punto, de modo ordenado. Se le puede desper- tar, hablándole y/o tocándole. El paciente entiende órdenes sencillas, como dar la mano o mostrar la lengua, y las obedece, aunque muy lentamente. La mayoría de las veces no presta una atención ordenada al entorno; en otras, se muestra parcialmente desorientado. Las manifestaciones verbales son escasas, se mantiene silencioso o murmura unas pocas palabras.
Somnolencia La somnolencia se caracteriza por una disminución de la actividad vigil y una inclinación excesiva al polo hipnótico. El paciente presenta apatía, enlentecimiento y sueño. Si se le deja solo se duerme, pero se le puede despertar llamándole o tocándole. Cuando se despierta se encuentra al principio extrañado, pero luego en muchas ocasiones está parcialmente orien- tado. Si el enfermo todavía es capaz de hablar, la articulación de su lenguaje casi siempre es deficiente (murmullos). No muestra ya manifestaciones espontáneas, sólo escasos movi- mientos de defensa, de retirada o de rectificación de su postura. Los reflejos están conser- vados, si bien el tono muscular se halla algo disminuido, y con él los reflejos tusígeno y deglutorio.
Sopor El sopor es un estado que se diferencia del anterior en cuanto a su intensidad o profundi- dad. En dicho estado sólo se puede despertar al paciente con gran esfuerzo, mediante estímulos intensos. No se obtienen manifestaciones verbales, y la mayoría de las veces ni siquiera sonidos que expresen dolor. Se producen movimientos de defensa, y los reflejos están conservados. Hay una disminución del tono muscular. La respiración es casi siempre lenta y profunda, pero rítmica.
Coma © Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. El coma es la forma prolongada de suspensión global de la actividad de la conciencia. En ese estado no es posible despertar al paciente, y ni los más intensos estímulos consi- guen provocar movimientos de defensa o de retirada. El tono muscular está muy disminuido. El precoma y los cuatro estadios de coma se diferencian en función de los signos neurológi- cos y los registros electroencefalográficos. En el precoma se mantienen conservados el stm/EGUILUZ OK* 30/9/04 18:02 Página 20 20 Introducción a la PSICOPATOLOGÍA reflejo pupilar a la luz y el reflejo corneal, mientras que están ausentes los reflejos cutáneos (cutaneoplantar) y los tendinosos periféricos. En el coma se extinguen también el reflejo cor- neal y, finalmente, el pupilar, y las pupilas casi siempre están dilatadas (midriasis). La mayor parte de las veces también existen alteraciones respiratorias (lentificación, intervalos de apnea y movimientos irregulares). TRASTORNOS CUALITATIVOS DE LA CONCIENCIA Trastornos de amplitud de la conciencia El rasgo más característico de este grupo de trastornos es un estrechamiento del campo de la conciencia. Se produce una disminución heterogénea en la intensidad de la misma, con la aparición de unos territorios de conciencia «más oscuros» que otros. Pueden predominar ciertas constelaciones de ideas, que se presentan desconectadas, en mayor o menor grado, del resto de la vida psíquica. La conciencia no se halla obnubilada, pero la comprensión del mundo externo es parcial y errónea. Se rompe la continuidad del flujo normal de ideas, pen- samiento, percepciones, etc., mientras que la conducta puede ser aparentemente normal. El exponente más claro dentro de este apartado es el estado crepuscular. Los estados crepusculares fueron descritos por Westphal, quien designaba con este nombre aquellos cuadros en los que se da una restricción de la conciencia que se encuen- tra, además, patológicamente alterada. En estos cuadros la continuidad de la conciencia se ve interrumpida, si bien la conducta permanece relativamente ordenada (13). Se otorga un enfoque exclusivo a determinadas vivencias interiores, y cesa o disminuye la atención que se presta al entorno. Los estados crepusculares fueron descritos por primera vez en la epilepsia. El paciente se muestra habitualmente confuso, perseverante, lento, con expresión de per- plejidad en el rostro. No está somnoliento, pero tampoco da la impresión de estar despierto del todo. Gastó (14) destaca como síntomas característicos de estos cuadros los automatis- mos (actividad motora involuntaria, que guarda cierto grado de coordinación) y las impulsio- nes (conducta involuntaria, sin base ideatoria, en cortocircuito). Entre los primeros, Dreyfuss incluye automatismos masticatorios, faciales o mímicos, gestuales (que pueden ser abrup- tos o elaborados), deambulatorios y verbales. Por otra parte, la conducta automática puede tomar, según Fenwick, tres formas: La fase inicial, de muy corta duración, caracterizada por algunos movimientos faciales (orales o masticatorios). La conducta más compleja, consistente en estereotipias y repeticiones (mover la pierna, tocar objetos, etc.). La fase terminal, cuando el sujeto deambula y se mueve de forma aparentemente © Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. normal. Las conductas impulsivas, por su parte, son más infrecuentes y, cuando se dan, operan sin sustrato cognitivo, en cortocircuito. Dentro de los estados crepusculares pueden surgir alucinaciones que afectan a diversas áreas o modalidades sensoriales. El estado de ánimo de estos individuos es variable (angus- stm/EGUILUZ OK* 30/9/04 18:02 Página 21 Psicopatología de la CONCIENCIA 21 tioso, exaltado, etc.), y la psicomotricidad puede ser anodina o bien anómala en el sentido de exaltación o disminución de la misma. Estos estados suelen comenzar de forma aguda, y terminar en poco tiempo, y sumir en muchas ocasiones al individuo en un estado de sueño. Con frecuencia se produce una amne- sia total del episodio. Los estados crepusculares admiten diversos grados de su intensidad. En las formas leves sólo se observa un campo vivencial anormalmente estrecho, mientras que en las más graves existen conductas muy automatizadas e impulsivas, notable desorienta- ción, etc. Desde un punto de vista etiológico, los estados crepusculares se distinguen en orgánicos y psicógenos, aunque esta división es tremendamente artificial. Entre las causas orgánicas cabe destacar la epilepsia, los traumatismos craneales, la hipoxia y las intoxicaciones por (y abstinencias de) ciertas sustancias. Entre los estados crepusculares psicógenos se inclu- yen los inducidos bajo hipnosis, los que acontecen en estados de gran concentración y los desencadenados por emociones intensas, entre éstos, los estados crepusculares histéricos y las fugas psicógenas. Alonso Fernández (15) también incorpora algunos casos de terrores nocturnos y de sonambulismo entre los estados crepusculares. Trastornos productivos de la conciencia Son alteraciones en las que se observa una importante desestructuración de la concien- cia y aparecen fenómenos de tipo alucinatorio principalmente. Surgen contenidos desconec- tados de la realidad inmediata del enfermo, dentro de una atmósfera confusional y con cierto grado de automatismo más o menos acusado. Este tipo de trastornos ha recibido diversas denominaciones (cuadros confusooníricos, cuadros confusionales, etc.), aunque tal vez la más extendida en la práctica clínica sea la de delirium. En nuestra opinión, este término debería sustituirse por el de síndrome o estado con- fusional, para evitar malas interpretaciones que llevan a confundir «delirium» con «delirio», esto es, con un trastorno del contenido del pensamiento en el que el nivel de conciencia es, por definición, normal. Entre las principales características del delirium o síndrome confusional destacan (14): Identidad patogénica (tras un estado confusional siempre subyace una causa orgánica, bien sea metabólica, infecciosa, isquémica, por intoxicación o abstinencia de alcohol y otras sustancias, etc.). Inicio súbito. Falta de sistematización delirante. Repercusión más o menos intensa del estado general. Duración relativamente corta. Posibilidad de restitutio ad integrum. © Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. El concepto de «confusión» hace referencia a que el paciente es incapaz de distinguir entre sus imágenes mentales y sus percepciones. El cuadro clínico es similar en todos los sujetos afectados y parece, hasta cierto punto, independiente del tipo de lesión cerebral que lo ha originado. De hecho, se ha considerado incluso una respuesta preformada del cerebro humano ante diferentes tipos de agresiones o «insultos». stm/EGUILUZ OK* 30/9/04 18:02 Página 22 22 Introducción a la PSICOPATOLOGÍA La tríada que compone este cuadro, según la descripción clásica de Aranda, Linares y Sánchez, es la siguiente: Afectación de la conciencia. Se produce una alteración de la conciencia que consiste en que el sujeto afectado no presta atención a lo que le rodea. Mediante estimulación enérgica se le puede rescatar de tal estado durante un breve espacio de tiempo, y entonces se muestra perplejo, asombrado y desorientado. Cuadro alucinatorio. El paciente vive con gran componente emocional escenas per- ceptivas dramáticas y fantásticas, y puede incluir en ellas elementos de su entorno (ilusiones). Alteración de la psicomotricidad. El paciente también puede mostrar una alteración en su psicomotricidad en ambos sentidos: una disminución (que puede llegar hasta el estupor y el coma) o una agitación intensa. Otra característica de los estados confusionales es que los síntomas suelen fluctuar a lo largo del día, empeorando por la noche (síndrome de la puesta de sol). Gastó (14) enumera como factores de riesgo más importantes para sufrir un cuadro de este tipo: la edad avanzada, la enfermedad cerebral previa, el consumo crónico de tóxicos o de fármacos, pacientes que estén ingresados en una unidad de cuidados intensivos, espe- cialmente tras intervenciones cardíacas, o tras una contusión. En el cuadro de delirium (síndrome confusional) se han descrito tres estadios: asténico apático, confusional y delirium propiamente dicho.
Estadio asténico apático Es un estadio precoz en el que los cambios clínicos todavía no son muy significativos y, por tanto, pueden confundirse con el estado de normalidad, sobre todo en el anciano. Los ele- mentos clínicos característicos de este estado son: Fatigabilidad con apatía. Labilidad afectiva con irritabilidad. Fluctuaciones de la atención, concentración y memoria. Hipersensibilidad sensorial. Insomnio.
Estadio confusional Es un estadio de transición entre el anterior y la eclosión del delirium propiamente dicho. Cursa con: © Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. Pérdida de coherencia (apraxia ideacional). El paciente se muestra incapaz de mante- ner una conversación comprensible. Este síntoma rara vez se presenta en los cua- dros psiquiátricos funcionales de una forma tan llamativa. Paramnesia. Se trata de una distorsión de los recuerdos, más que de una pérdida de memoria. stm/EGUILUZ OK* 30/9/04 18:02 Página 23 Psicopatología de la CONCIENCIA 23 Jerga ocupacional. Las distorsiones de la memoria pueden ser tan considerables en algunos pacientes que, por ejemplo, saben identificar su lugar de trabajo, pero lo des- criben utilizando una jerga incomprensible. Suele ir acompañada de un delirio ocupa- cional que incluye conductas estereotipadas referidas al oficio del sujeto en cuestión. Inatención a estímulos ambientales. Consiste en la imposibilidad de prestar atención a la información proveniente del exterior. Pérdida de la capacidad de escritura. Corresponde a la pérdida de coherencia del lenguaje en general, en este caso traducida a la escritura. Desinhibición de la conducta.
Delirium propiamente dicho Existe una clara alteración del nivel de conciencia. Se producen alucinaciones, especial- mente visuales, aunque también pueden ser cenestésicas, táctiles, olfativas y acústicas. Se observan asimismo delirios complejos, la mayor parte de las veces pobremente sistematiza- dos, pero que, al igual que sucede con las alucinaciones, se revisten de una gran carga afec- tiva; entre éstos, como ya se ha comentado, destaca el delirio ocupacional. Por último, existe un gran compromiso vital del individuo durante esta fase del cuadro. ALTERACIONES DEL YO CORPORAL El yo corporal representa la conciencia o la vivencia de nuestro cuerpo de forma inme- diata. Además, supone un aspecto imprescindible para comprender el yo global y su diná- mica. Fruto de la organización de las diversas impresiones sensoriales aparece un esquema corporal. Según Wernicke, la conciencia del estado y del esquema corporal constituyen lo que él llama «somatopsiquis». Su integración con el yo psíquico determina el funcionamiento del yo personal, verdadero y único. En este capítulo se pretenden condensar de forma práctica y sobre todo funcional las descripciones psicopatológicas que sobre el yo corporal han realizado diversos autores. Las definiciones y clasificaciones de los diversos conceptos en este terreno son múltiples, varia- das y, en no pocas ocasiones, contradictorias. Sin embargo, se ha intentado aplicar un sen- tido holístico y ecléctico en este trabajo que, de alguna forma, permita plasmar las aporta- ciones de los principales psicopatólogos clásicos y de otros más modernos. Por otra parte, en el capítulo referido al instinto de nutrición también se abordarán ciertos aspectos propios de la corporalidad o yo corporal en relación con los diferentes trastornos de la conducta ali- mentaria. Sobre la base de todas estas razones se ha establecido la clasificación que se resume en la tabla 1, basada principalmente (aunque con algunas modificaciones) en la propuesta por Cabaleiro Goas (16). © Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. Anosognosia Se trata de un concepto atribuido a Babinski, quien lo utiliza a su vez para describir algu- nas de las lesiones que aparecen en pacientes afectados por una hemiplejía. Supone, en tér- stm/EGUILUZ OK* 30/9/04 18:02 Página 24 24 Introducción a la PSICOPATOLOGÍA TABLA 1 Clasificación de los trastornos del yo corporal Anosognosia – Síndrome de Anton-Babinski – Síndrome de Gerstmann – Hemiasomatognosia – Autotopoagnosia Miembro fantasma Asomatognosia Heautoscopia Agnosias parciales – Agnosias mentoorales, digitales, etc. – Asterognosias Prosopoagnosia minos generales, una negación por el enfermo de una parte de su propio cuerpo, dañada o paralizada por una lesión cerebral. Este concepto general engloba a otros como la anosodiaforia, esto es, la simple indife- rencia por el miembro afectado y la ausencia absoluta de conciencia sobre éste. Como señala Fish (13), en estos casos el enfermo no sólo desconoce sino que niega la existencia de una incapacidad, de una parálisis o de una hemiplejía. Para poder hablar con propiedad de una anosognosia se considera imprescindible la inte- gridad de los sistemas sensoriales. No obstante, no todos los autores han aceptado la apa- rente base neurológica del trastorno. Algunos, como Delay, lo consideran de estirpe psicopá- tica y afectiva y lo sitúan en un terreno a medio camino entre la neurología y la psiquiatría.
Síndrome de Anton-Babinski Según Cabaleiro Goas (16) este síndrome supone una pérdida de la noción de la existen- cia del lado izquierdo del cuerpo por parte de aquellos pacientes que padecen una hemiplejía izquierda, de modo que el enfermo no reconoce los miembros afectados e incluso puede lle- gar a atribuirlos a otras personas. Este mismo autor realiza una interesante revisión sobre este síndrome en la búsqueda de su etiología, patogenia y alteraciones clínicas adicionales. Este autor considera necesario resaltar, por un lado, el componente alucinatorio cenestésico que muchos autores ya apuntan en la raíz de este trastorno, y por otro, la alteración en cuanto a la conciencia de enferme- dad (insight) del individuo. Para Van Bogaert (citado por Cabaleiro Goas) existe una variedad verdadera o silenciosa del cuadro en la que la inconsciencia es completa, y otra dolorosa en la cual la conciencia se conserva, pero de una forma extraña y transitoria. Por último, en cuanto a su génesis, diversos autores lo consideran próximo a la psicosis © Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. de Korsakoff, e incluso apuntan hacia una base anatómica común entre ambos cuadros. Para ellos resulta evidente que esta anosognosia mantiene similitudes con algunos estados psicóticos. Sin embargo, otros autores creen más bien que el trastorno obedece a una adaptación funcional del organismo a la nueva situación, negando la existencia del miembro enfermo en la búsqueda del restablecimiento del estado de salud. stm/EGUILUZ OK* 30/9/04 18:02 Página 25 Psicopatología de la CONCIENCIA 25
Síndrome de Gertsmann Se caracteriza clínicamente por la presencia en un individuo de agrafia, acalculia, apra- xia constructiva, agnosia digital y desorientación derecha-izquierda con desorientación del pro- pio cuerpo. Habitualmente se relaciona con lesiones del hemisferio cerebral dominante. Agrafia. Supone un trastorno de la escritura no asociado a alteraciones del lenguaje (alexia). Acalculia. Suele ser inconstante, y consiste en dificultades para realizar cálculos sen- cillos y para desarrollar operaciones matemáticas. Apraxia. Impide al paciente ejecutar tareas motoras y determinadas actividades coti- dianas. En la apraxia constructiva no se pueden realizar dibujos en varias dimensio- nes o, por ejemplo, construir figuras con palillos o cerillas. Agnosia digital. Consiste en la dificultad para identificar los propios dedos, para nom- brarlos o moverlos (mover específicamente un dedo) cuando se le pide que lo haga. Sin embargo, el paciente puede realizar tareas más complicadas, como atarse los zapatos o enhebrar una aguja. No existe conciencia de dicha incapacidad y, según Cabaleiro Goas, los dedos más afectados son el índice, el medio y el anular. Desorientación derecha-izquierda. El enfermo se equivoca cuando se le pide que nos dé su mano derecha o izquierda, o que señale una zona a la derecha o a la izquierda de su cuerpo (16). Al síndrome de Gertsmann se asocian con cierta frecuencia otras alteraciones como los trastornos afásicos y la hemianopsia homónima lateral derecha.
Hemiasomatognosia Este término se encuentra muy relacionado con los anteriores, y su definición se man- tiene en unos límites difusos, lo que hace que, según los diferentes autores, se considere de forma aislada o se incluya dentro de otros conceptos más generales. De forma estricta y concisa supone la pérdida de noción (por parte de los pacientes afec- tados por una hemiplejía) del lado izquierdo del cuerpo. Se pierde el sentimiento de propiedad de dicho hemicuerpo y su apreciación en el espacio. La pérdida del sentimiento de propie- dad del hemicuerpo izquierdo puede ser completa, o bien éste puede ser percibido pero de un modo extraño e inanimado. Cabaleiro Goas recoge el término acuñado por Gertsmann de «somatoparafrenia» para describir los fenómenos confabulatorios que estos enfermos desarrollan en ocasiones, refi- riendo, por ejemplo, que el miembro paralizado pertenece a otras personas de su entorno.
Autotopoagnosia © Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. Se trata de la incapacidad para localizar áreas corporales. El enfermo no reconoce una parte de su cuerpo o de uno de sus miembros. Incluso es incapaz de nombrar dicha parte o de señalarla. En la autotopoagnosia, también llamada síndrome de Pick, el paciente puede llegar a ignorar el trastorno y a no inquietarse por carecer de manos o de pies. Según Cabaleiro Goas, se encuentra mejor conservada la orientación de los órganos impares que la de los pares. stm/EGUILUZ OK* 30/9/04 18:02 Página 26 26 Introducción a la PSICOPATOLOGÍA La autotopoagnosia suele asociarse a desorientación derecha-izquierda respecto a la pro- pia corporalidad, y no tanto respecto al mundo exterior. Estos individuos también pueden presentar diferentes agnosias sensoriales, apraxias, afasias y síntomas confusionales. Según el propio Pick, las lesiones que condicionan el desarrollo de este síndrome se loca- lizan en áreas cerebrales parietales bilaterales. Miembro fantasma Consiste en una alucinación perceptiva del miembro amputado, que habitualmente no provoca desarrollos delirantes secundarios. La persona afectada ignora que su miembro está afectado (amputado), e incluso describe diversas sensaciones en el mismo. Recopilando los datos extraídos del trabajo de varios autores se sabe que este fenómeno psicopatológico es universal, de intensidad variable, y que depende de la edad a la que se pro- dujo la amputación y de la naturaleza de la misma. Puede aparecer y desaparecer en diferen- tes etapas de la vida de un mismo individuo. No se experimenta con miembros ausentes de forma congénita. En ocasiones, se percibe el miembro en su totalidad, y en otras parcial- mente, con intensidades y matices diversos. La percepción del miembro acostumbra a ser de sus partes acras. Un fenómeno relacionado con este trastorno es el miembro fantasma de los no amputa- dos, individuos que perciben deformaciones monstruosas y ampliaciones de sus extremidades. Para algunos autores el síndrome del miembro fantasma se encuentra más relacionado con la representación cerebral del miembro en cuestión en la corteza cerebral (homúnculo de Penfield) que con la imagen real del mismo. Por esta misma razón es más fácil que per- sista la sensación sobre la mano completa o sobre el dedo gordo que sobre otras áreas de menor representación en el homúnculo. Cabaleiro Goas, después de realizar una interesante revisión de la patogenia del miembro fantasma, concluye diciendo que no es posible atribuirle una única causa (16). Varios factores estarían implicados en su patogenia, entre ellos: lesiones nerviosas periféricas o centrales, rasgos patológicos de personalidad y la modalidad de la amputación (brusca o lentamente). Asomatognosia Según Cabaleiro Goas, dentro de este concepto de negación corporal se agrupan casos en los que el enfermo tiene la sensación de desaparición o de pérdida total del cuerpo. Reco- giendo la opinión de varios autores afirma que este cuadro constituye una auténtica desreali- zación, y debe incluirse en las ideas delirantes de negación, aunque resulta indudable la exis- tencia de una alteración de la imagen corporal del individuo (16). © Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. Heautoscopia Etimológicamente, heautoscopia significa «verse a sí mismo». Cuando este fenómeno aparece, el enfermo cree estar viendo a su propio doble frente a él o a un lado, observando la visión de su propia imagen corporal como si estuviera reflejada en un espejo. stm/EGUILUZ OK* 30/9/04 18:02 Página 27 Psicopatología de la CONCIENCIA 27 Atendiendo a una revisión histórica del concepto de heautoscopia: Los diversos autores consultados (15-17) consideran en su mayoría que Aristóteles fue el primer autor en describirlo, cuando hablaba de un viajero fatigado que, tras varios días sin dormir, y al cruzar un río, vio su propia imagen a su lado. Al parecer, fue Bonnet, en 1760, el primero que describió este síntoma desde el punto de vista psiquiátrico. Fere, en 1891, utilizó el término «autoscopia» para referirse al fenómeno que aparece en los pacientes que ven su propia imagen como en un espejo. Sin embargo, Lerchenthal y Lhermitte consideraron que la aplicación del término no era correcta, puesto que autoscopia significa literalmente mirarse a sí mismo, y en este caso se trata de la percepción falsa de la propia imagen. Por esta razón utilizaron el concepto, más adecuado desde su punto de vista, de «heautoscopia». Para Jaspers (1), la heautoscopia es un fenómeno que consiste en percibir el cuerpo en el mundo exterior, como en un segundo yo, sea en forma de verdadera percepción, de mera representación, de delirio o de cognición corpórea. Como señalan algunos autores, existe una variante de este cuadro definida como «deu- teroscopia», que supone la percepción de un doble, pero físicamente distinto al que lo percibe (a diferencia de la heautoscopia, en la que éste es idéntico). El encuadre o clasificación del trastorno heautoscópico supone un punto de divergencia para diferentes autores. De esta forma, Cabaleiro Goas (que recoge las conclusiones de Hecaen y Green en torno al origen multifactorial de este cuadro), al igual que Lhermitte, lo sitúa claramente entre los trastornos del esquema o del yo corporal. Para López-Ibor, sin embargo, no se trata propiamente de un trastorno de la corporalidad, sino que debe ser reco- nocido dentro de los fenómenos de despersonalización. Resulta interesante recoger en este punto las aportaciones de Alonso Fernández acerca de este concepto y su visión integradora respecto a otros fenómenos relacionados con él. Este autor describe el llamado síndrome de Capgras o delirio de Sosías en relación estrecha con la heautoscopia. En ambos casos, el enfermo experimenta la presencia de un doble. En el caso de la heautoscopia es el doble de uno mismo, mientras que en el Capgras o Sosías es el de otra persona. Aunque los considera conceptos diferenciados, describe fenó- menos de transición, como el delirio de Sosías propio y la heautoscopia delirante, a medio camino entre ambos. Estos conceptos se tratarán con mayor profundidad en otro capítulo de esta obra. La depersonalización heautoscópica supone una experiencia de extrañamiento referida al yo corporal. Se trata de la modalidad típica y básica de la heautoscopia. Debe de ser enten- dido (como señala López-Ibor) como un concepto primario dentro de la heautoscopia, del cual derivan otros conceptos secundarios como las alucinaciones o seudoalucinaciones heautos- cópicas, que se sobreañaden a la propia despersonalización corporal. La despersonalización © Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. heautoscópica se halla íntimamente relacionada con la angustia vital derivada de la disolu- ción del yo del individuo. No obstante, como señala Alonso Fernández, algunos autores como Hecaen y Ajuriague- rra no están de acuerdo con esta interpretación y consideran las alucinaciones como la forma típica de la heautoscopia, y la despersonalización, como la atípica (15). stm/EGUILUZ OK* 30/9/04 18:02 Página 28 28 Introducción a la PSICOPATOLOGÍA El delirio heautoscópico es otro fenómeno de presentación mucho más infrecuente que la despersonalización. El paciente no se percibe, pero sabe que está fuera de él. Para entender este concepto resulta ilustrativo recoger textualmente el testimonio de un paciente esquizo- frénico atendido por el propio Alonso Fernández: Yo existo también fuera de mí. Hay uno igual a mí que me sigue a todas partes. No le he visto. No le oigo hablar. No sé lo que piensa ni lo que siente. Lo presiento y sé que existe con seguridad. Sé que mi igual va conmigo a todas partes. No sé lo que pre- tende. Sólo tengo sospechas. Debe ser manejado por otras personas. Esto no lo sé con seguridad. Para finalizar con este apartado, y de forma más general, es necesario apuntar que el fenómeno heautoscópico suele ser de duración breve, ya que tiende a desaparecer cuando el enfermo intenta precisar algún detalle del mismo. La imagen heautoscópica puede ser total, de todo el cuerpo, de sólo una parte o segmento del mismo, de uno o más órganos internos (heautoscopia interna, sólo descrita en mujeres), positiva cuando el enfermo se ve a sí mismo o negativa cuando no lo hace incluso aunque se contemple en el espejo. En cuanto a su origen o etiología, y recogiendo las impresiones de varios autores, los fenómenos heautoscópicos pueden estar desencadenados por la propia introspección, el can- sancio, el sueño, la voluntad del individuo, alteraciones vestibulares, alteraciones cognitivas, alteraciones del nivel de conciencia, etc. Pueden aparecer en enfermos con personalidad de base neurótica, esquizofrénicos, epilépticos, pacientes afectados por parálisis cerebral, ence- falitis, procesos infecciosos, intoxicaciones, consumo de hachís, de LSD, etc. Su localiza- ción anatómica no está clara, y los diversos autores difieren en sus valoraciones a este res- pecto. No obstante, hay una tendencia a focalizar estos fenómenos en áreas basales cerebrales y parietooccipitales. El fenómeno heautoscópico ha inspirado diferentes obras literarias entre las que cabe destacar El doble, de Dostoiewski, y más recientemente El hombre duplicado, de Saramago. Agnosias parciales Las agnosias son alteraciones del reconocimiento de los objetos. Se trata de alteraciones del reconocimiento que se producen sin que medien déficit intelectuales o alteraciones de la conciencia. El paciente capta los estímulos y es consciente de ello, pero no identifica el objeto captado a través de sus receptores y de su experiencia previa. Las agnosias son un genuino trastorno neurológico, de modo que en este apartado nos limitaremos a recoger brevemente sus principales formas de expresión, en particular las de aquellas agnosias relacionadas con el esquema corporal. © Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L.
Agnosias mentoorales y digitales En ocasiones, el desconocimiento corporal es sólo parcial. De esta forma, puede existir una incapacidad para reconocer los dedos de la propia mano (agnosia digital), o para reco- nocer la boca y el mentón específicamente (agnosia mentooral de Von Angyal). stm/EGUILUZ OK* 30/9/04 18:02 Página 29 Psicopatología de la CONCIENCIA 29
Asterognosia Según Gastó (14), supone el fracaso para reconocer objetos por el tacto sin utilizar otras modalidades sensoriales. Suele aparecer en lesiones del cuerpo calloso o en síndromes de desconexión entre ambos hemisferios. Este término, también conocido como agnosia táctil o esterognosia, es según Scharfetter (2) un trastorno complejo que afecta de varias maneras a la sensibilidad periférica implicada en la motricidad fina y, por lo tanto, no es atri- buible a un único trastorno central del reconocimiento. Prosopoagnosia Consiste en la incapacidad del enfermo para reconocer caras ya conocidas o familiares. Suele asociarse a lesiones bilaterales de la región occipitotemporal medial (implicada en la visión). Gastó (14) cita a Harrington, Oepen y Spitzer para describir las tres posibles variantes de este fenómeno en pacientes esquizofrénicos: Prosopoagnosia afectiva. Aparece en actuaciones muy estresantes. Ilusiones fisiognómicas. Es la tendencia a dotar de una determinada fisonomía a los objetos del entorno. Alteraciones de la autoidentificación. ALTERACIONES DEL YO PSÍQUICO (DESPERSONALIZACIÓN Y DESREALIZACIÓN) Para Cabaleiro Goas (16), entre las alteraciones de la conciencia del yo se distinguen tres tipos: del yo corporal, del yo psíquico y del yo personal (resultado de la integración uni- taria de las dos anteriores). La conciencia acerca del propio yo es la certeza, por parte del sujeto vigil y lúcido, de que «yo soy yo mismo». En virtud de la conciencia de nuestro yo psíquico somos capaces de considerar todas nuestras actividades psíquicas (susceptibles de ser conscientes) como ema- nadas de nosotros mismos y, por tanto, como nuestras. El desarrollo de la conciencia acerca de uno mismo (conciencia del yo) comienza de forma temprana, posiblemente desde el primer semestre de la vida extrauterina. Durante el segundo y tercer año de vida, el niño ya posee casi siempre la noción del «yo» («yo soy» [Spitz, 1952, 1965]). El desarrollo de dicha conciencia depende de factores de maduración genéticamente determinados y, a su vez, determinantes (de la estructuración y neurodesa- rrollo del SNC y del sistema perceptivo, del desarrollo somático en general) y también, de un modo muy especial, de la experiencia acerca de ser uno mismo en relación con la conviven- © Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. cia con los demás (Erikson, 1966; Engel, 1962; Lidz,1970). El «modo de encontrarse» uno, en cuanto a sentimiento corporal, es un constituyente básico de la forma de vivenciarse a sí mismo. Por ello, los trastornos del sentimiento corpo- ral (modificación, extrañamiento, deformación, transformación, desvitalización, vivencias de putrefacción, de infiltración, etc.) o bien los fenómenos de esta índole experimentados en la hipocondría, resultan inseparables del cómo nos vivenciamos a nosotros mismos. stm/EGUILUZ OK* 30/9/04 18:02 Página 30 30 Introducción a la PSICOPATOLOGÍA En la esquizofrenia, ciertos trastornos del vivenciarse a uno mismo se expresan predo- minantemente en la sensación (que puede alcanzar el rango de convicción delirante), por ejemplo, de una modificación del propio rostro. Por otra parte, diferentes enfermedades somáticas también pueden conducir al individuo a conmociones y transformaciones de la forma de vivenciarse a sí mismo: Jaspers (1) considera cuatro caracteres formales a la conciencia del yo: La conciencia de existencia y actividad de uno mismo. La conciencia de ser una unidad en cualquier momento dado (yo soy uno en un deter- minado momento). La conciencia de continuidad de identidad (yo soy el mismo siempre). La conciencia de estar separado del entorno, de los límites del yo. Esto es, la demar- cación del yo. Kurt Schneider reúne estos caracteres bajo la denominación de conciencia de la propia personalidad, y añade otro carácter, la conciencia de la propia existencia, al cual considera una subforma de la conciencia de actividad. Scharfetter (2), junto a los caracteres indicados por Jaspers, señala otros: Vitalidad del yo. Imagen de sí mismo. Energía del yo. Dimensiones del yo
Actividad del yo Todos los sucesos que pueden ser traídos a la conciencia se asocian a una vivencia de posesión personal, aunque ésta no suele hallarse en el primer plano de la conciencia. Esta cualidad de pertenencia al yo ha sido llamada «personalización» por Jaspers. Para este autor: «si lo psíquico, sea como percepción, sensación del cuerpo, recuerdo, representación, pen- samiento o sentimiento, recibe ese tono especial de la acción “mía”, del “yo personal”, se llama personalización». Hay dos aspectos básicos relativos a la vivencia de autoactividad: La vivencia de existencia (señalada por K. Schneider). La conciencia de ejecución de las acciones propias.
Unidad del yo © Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. O lo que viene a ser lo mismo, «yo soy uno en el mismo momento». Todo lo que pienso, siento, quiero y ejecuto lo experimento como una totalidad emanada de mi yo. Este proceso se presenta como unitario, como expresión de esa unidad de mi yo que vivencio en cada momento. stm/EGUILUZ OK* 30/9/04 18:02 Página 31 Psicopatología de la CONCIENCIA 31
Identidad del yo Se manifiesta por el sentimiento de ser idéntico, de ser el mismo en el mismo tiempo. Se trata de una conciencia acerca de la propia identidad y la propia continuidad (mismidad) a pesar de los cambios experimentados por la configuración propia y por la configuración del entorno durante el curso de la biografía del individuo. A ello corresponde esencialmente la vivencia de tiempo. El ser ahí se temporaliza como algo, en cada caso, individual. La identidad del yo es inseparable del sentimiento del propio cuerpo.
Demarcación del yo Somos conscientes de nosotros mismos, y con ello también de aquello que no somos; diferenciamos entre yo y no-yo, estableciendo por tanto límites entre ambas instancias. La demarcación del yo se encuentra estrechamente relacionada con el rendimiento del lla- mado control de la realidad. Según Fish (13), la distinción de lo que pertenece y de lo que no pertenece al propio cuerpo está firmemente asentada en la realidad de una parte extensa y especializada del sistema nervioso aferente, el sistema propioceptivo, cuyo único propósito es la obtención de información del propio cuerpo. El conocimiento de qué es y qué no es el cuerpo se basa en la interrelación de la información que llega de los exteroceptores y de los interoceptores, interrelación cuyo conocimiento es probablemente aprendido, pero que debe de mantenerse de forma constante. Cabaleiro Goas, desde otra perspectiva diferente a la de Fish, señala que precisamente las manifestaciones psíquicas nos muestran la neta separación entre nuestro yo y la concien- cia del mundo externo. Aquéllas, son experimentadas como «mías», cual sucede con mis sen- timientos, mis deseos, mis pensamientos, etc., mientras que lo que mis órganos sensoriales captan en el mundo externo, y de lo cual tengo conciencia, lo considero como ajeno a mí, como extraño a mi yo, precisamente por provenir de fuera, separando netamente lo que emana de mi yo de lo que procede del mundo que me rodea, del no-yo.
Vitalidad del yo Nos experimentamos (con plena conciencia) de un modo natural y lógico como vivien- tes, corporalmente presentes. Este «yo soy» implica a partir de este momento y para siempre un estado de ánimo (sentimiento vital). En este terreno encaja el concepto de imagen de uno mismo, concepto acerca del sí mismo, de la imagen de la propia personalidad. Es decir, aquello que uno cree personalmente acerca de sí mismo, lo que sabe de sí mismo, el modo como siente, su posición entre y ante los demás, y cómo la comprende uno (lo cual depende de cómo experimente uno el modo en que le consideran y tratan los demás, tanto en el presente como a lo largo de su trayectoria © Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. vital). A la imagen de sí mismo corresponde también el sentimiento acerca de la propia valía.
Energía del yo Cabe imaginar la energía del yo como el resultado conjunto de todas las dimensiones anteriormente mencionadas. La energía del yo caracteriza a un sujeto conjuntamente en stm/EGUILUZ OK* 30/9/04 18:02 Página 32 32 Introducción a la PSICOPATOLOGÍA cuanto a la seguridad en sí mismo y a su apariencia. Comprende, sobre todo, la capacidad de adaptación aloplástica (respecto al entorno) y autoplástica (respecto a uno mismo). En la energía del yo se pueden incluir: la capacidad de autoafirmarse, la firmeza de posi- ción en la vida, la seguridad y autonomía de un individuo, sus aspiraciones propias, su capa- cidad para integrar deseos y pulsiones en la propia personalidad, su capacidad para plantear exigencias a otros y al entorno, su capacidad para soportar sin demasiado daño las contra- riedades del destino, el fracaso de deseos y de esperanzas, su capacidad para soportar exi- gencias ajenas sin sentirse por ello condescendiente o incluso explotado. Depende también de la energía del yo la así llamada «sugestibilidad», esto es, la capacidad de resistencia con- tra inducciones externas. Alteraciones de la conciencia de la actividad del yo: despersonalización y desrealización Los fenómenos de despersonalización y de desrealización frecuentemente se estudian juntos. De hecho, no hay consenso sobre si son dos entidades separadas o un fenómeno unitario, como opinan algunos autores (Alonso Fernández, Scharfetter). Existen diversas defi- niciones sobre estos conceptos, entre ellas las siguientes: Fish (13) define la despersonalización como el cambio que ocurre en la conciencia de la actividad propia del individuo cuando éste deja de sentirse a sí mismo de la forma normal. A menudo se asocia a un sentimiento de irrealidad que hace que el ambiente se vivencie con características de aplanamiento, opacidad e irrealidad. Este aspecto del síntoma se denomina «desrealización». Akner propuso una descripción fenomenológica de estos términos (1954), que poste- riormente fue actualizada por Mellor (1988). Ambos autores destacan como aspectos básicos de estos fenómenos: – Se trata de un fenómeno subjetivo respecto de la experiencia de uno mismo y de su entorno. – La experiencia es de cambio, y se caracteriza por un sentimiento de extrañeza o de irrealidad. – La experiencia es desagradable. – Va acompañada de la alteración de otras funciones mentales. – La conciencia de enfermedad (insight) permanece preservada. Gastó (14), dentro de una revisión sobre ambos conceptos, recoge la definición de Mapother, quien entiende la desrealización como una vivencia de cambio en el ambiente externo, considerando la vivencia de cambio del yo como despersonali- © Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. zación. Los límites entre ambas entidades, despersonalización y desrealización, no siempre están claros, y existen fenómenos de transición entre ambos. Ocurren con mayor frecuencia en el género femenino. Los episodios pueden ser cortos o continuados en el tiempo, y son vividos con importante angustia, creyendo el paciente en ocasiones que se va a volver loco. stm/EGUILUZ OK* 30/9/04 18:02 Página 33 Psicopatología de la CONCIENCIA 33 La manifestación más frecuente de la despersonalización es el sentimiento de estar ale- jado de sí mismo, de aparecerse uno ante sí mismo como extrañado, desvitalizado, irreal, fantasmal. Como un «yo que observa», que permanece ante dicho cambio vivenciando y dándose cuenta de la transformación, pero casi siempre sin preguntarse acerca de ella (pasividad). Por su parte, la sensación de extrañeza en relación con el entorno es el síntoma básico de la desrealización. Como ya se ha sugerido antes, es frecuente que ambos fenó- menos aparezcan juntos en un mismo paciente, aunque en un principio se le pueda imponer más manifiestamente al sujeto afectado uno u otro extrañamiento (el personal o el del entorno). Desde el punto de vista etiopatogénico ambas son entidades inespecíficas (2), es decir, no son patognomónicas de una determinada enfermedad. Pueden surgir en personas nor- males que sufren crisis de relación, durante el tratamiento psicoanalítico o en casos de fatiga. Según Fish (13) estos fenómenos pueden aparecer de forma adaptativa ante situaciones que supongan una amenaza para la vida del sujeto. De hecho, consiguen una disociación afec- tiva que permite mantener al individuo dentro de una actividad razonable al margen de sus emociones. No es raro que estos fenómenos se produzcan en pacientes afectados de esqui- zofrenia o de episodios depresivos. Alonso Fernández (15) nombra tres factores psíquicos que considera relacionados con las vivencias de despersonalización: Una personalidad narcisística, por cultivar la autoobservación, tener escasa capacidad empática y carecer de hábito de comunicación con el exterior. Un nivel de conciencia libremente descendido. Un sentimiento vital patológico, como la tristeza, la angustia o la astenia. La excesiva exaltación de la conciencia también puede conducir a la despersonalización, aunque es más frecuente que ésta obedezca a un descenso de la primera. Se explican de este modo los fenómenos de despersonalización que aparecen en estados de presueño, en la recuperación tras la administración de electrochoque, etc. También se puede observar este fenómeno en: las psicosis tóxicas (sobre todo por LSD), las enfermedades orgánicas, los estados de agotamiento, el aislamiento experimental, las situaciones vivenciales límite, las cri- sis de la adolescencia, etc. Alteración de la conciencia de la unidad del yo Los enfermos no se experimentan ya a sí mismos como una unidad lógica y natural, como una totalidad coherente, con una determinada consistencia, congruencia y continuidad humana. El sentimiento y el pensamiento se hallan disociados. Se habla de vivencia de «des- © Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. doblamiento» o de «disolución del yo». Los fenómenos de escisión o de rotura de la unidad del yo son vivenciados por muchos de estos enfermos como una verdadera «disolución» de su yo. Tales vivencias van casi siem- pre unidas a graves trastornos de la identidad del yo (p. ej., en la esquizofrenia) y también a desorientación con respecto al propio cuerpo. stm/EGUILUZ OK* 30/9/04 18:02 Página 34 34 Introducción a la PSICOPATOLOGÍA Alteración de la conciencia de la identidad del yo Es la inseguridad acerca de ser uno mismo, de saberse el mismo desde el nacimiento. Este fenómeno aparece en diversas situaciones clínicas: desde las más leves, en las que se manifiesta como sentimientos de lejanía, de distanciamiento, de extrañeza, de lo insó- lito-inquietante con respecto a sí mismo (despersonalización en el uso más corriente del término), hasta las formas más graves, en las que desaparece la certeza del «yo soy yo mismo». En estos casos graves el enfermo no sabe ya quién es, y concurren con frecuencia tras- tornos de la vivencia del propio cuerpo, de la consistencia del yo y de la vitalidad del yo. Ade- más, en lugar de la identidad perdida puede surgir una nueva identidad. Las formas más graves de alteración de la conciencia de la identidad del yo se observan especialmente entre los enfermos esquizofrénicos, muchos de los cuales experimentan la vivencia de ser personas diferentes a las que eran antes de iniciarse su proceso. Con fre- cuencia, estos pacientes se quejan, en la etapa inicial del cuadro, de encontrarse raros, extra- ños, cambiados. El llamado «signo o síntoma del espejo» consistente en que el esquizofrénico se contempla repetidamente en un espejo, como expresión de este trastorno de la conciencia de la identidad del yo, ya que con ello trata de comprobar si sigue siendo el mismo, ante ese sentimiento que experimenta de extrañeza y de mutación de su propio yo. En estados más avanzados, con intenso deterioro de la personalidad, habla de él mismo en tercera persona, ya que se vivencia como si fuera otro. También en el fenómeno denominado «personalidad alternante» y en los casos de «personalidades múltiples» (que pueden darse en personalida- des histéricas y en la esquizofrenia), existe una alteración de la conciencia de la identidad del yo (según Cabaleiro Goas, este trastorno entronca más en el plano de la conciencia del yo personal). Alteración de la conciencia en oposición a lo externo. Trastornos de la demarcación del yo La diferenciación del propio cuerpo del resto del mundo resulta básica en la vida de un individuo. En este grupo de trastornos los pacientes se sienten desnudos, expuestos, inde- fensos, entregados a todas las influencias exteriores. No pueden diferenciar ya entre el yo y el no yo, entre aquello que «se figuran» y lo que se aproxima a ellos desde «fuera» de ellos mismos. Pierden así el control de la realidad, desconocen dicha realidad común interhumana y están aislados en un mundo propio desrealizado-autístico. Si esta experiencia surge lenta- mente, en ocasiones el individuo se va retrayendo cada vez más en sí mismo: se encapsula (autismo). El sentimiento de extrañeza y de lo insólito-inquietante constituye la base del humor deli- rante. El enfermo se encuentra entregado, indefenso ante las influencias exteriores (delirio © Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. de influencia). Ciertos pacientes creen vivenciar ellos mismos lo que ven u oyen en otras per- sonas (apersonificación), o bien piensan que los demás experimentan o hacen aquello que, en realidad, sienten o realizan ellos mismos (transitivismo). Igualmente, esta vivencia de penetración del no yo en el propio yo lleva a determinados enfermos, dominados por un intenso pensamiento mágico, a sentirse poseídos, fenómeno stm/EGUILUZ OK* 30/9/04 18:02 Página 35 Psicopatología de la CONCIENCIA 35 que puede observarse en enfermos histéricos, esquizofrénicos (principalmente) y en algunas melancolías ansiosas propias de la edad involutiva. Alteraciones en la imagen de sí mismo El modo de verse cada uno a sí mismo, de pensar acerca de sí mismo, la imagen de la propia personalidad, pueden experimentar múltiples oscilaciones y modificaciones, sin que por ello se afecte el sentimiento básico del sí mismo en el sentido de los cuatro caracteres antes señalados.
Modificación del modo de ser y transformación de la personalidad Este sentimiento puede establecerse durante el devenir de la vida, sobre todo durante épocas de sufrimiento. Esta modificación del modo de ser es percibida con distinta claridad por el individuo, con arreglo al grado de reflexión acerca del sí mismo.
Obsesiones Ciertos impulsos o tendencias relacionadas con determinados actos, pensamientos o representaciones son rechazados por la conciencia como contrarios a la ética, amorales, absurdos, irracionales, o bien son rechazados porque se imponen sin motivo. Son considera- dos por la personalidad individual como no correspondientes a su imagen intrínseca y, por tanto, se rechazan y en ocasiones pueden aparecer como ajenos a la propia personalidad. En la llamada «neurosis obsesiva», las obsesiones son desde luego ajenas a la personali- dad y sobre todo a la voluntad del individuo que las experimenta, pero no aparecen como «hechas» u «otorgadas» desde el exterior. Los esquizofrénicos, en este sentido, pueden llegar a experimentar este tipo de obsesiones auténticas, así como todo género de transiciones hasta llegar a la más completa falta de libertad, hasta el estado de auténtico control ejercido desde el exterior.
Sentimiento de autoestima Íntimamente ligado a la imagen de sí mismo del individuo, sus variaciones oscilan entre el sentimiento exagerado de autoestima (con arreglo al juicio de los demás) y el sentimiento de manifiesta inferioridad. Alteraciones en la energía del yo © Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. Debido a la complejidad de este concepto-constructo global, resulta difícil proporcionar datos concisos acerca de la patología de esta dimensión. Las personas con un «yo débil», próximo a la fragmentación o a la ruptura más o menos permanente, no pueden desplegar de forma completa (y en ocasiones ni siquiera suficiente) su propio ser en el mundo. Algunas características clínicas de esta alteración son: la influenciabilidad, la dependen- cia e impropiedad del sentir, del querer, del pensar, del hacer, presentes en mayor o menor stm/EGUILUZ OK* 30/9/04 18:02 Página 36 36 Introducción a la PSICOPATOLOGÍA medida en el infantilismo; la dificultad relacional del paciente histérico; la limitación de la capa- cidad de obrar de un individuo, secundaria a la presencia de obsesiones y de fobias; la des- adaptación del perverso sexual; la dependencia de sustancias tóxicas; la inestabilidad emo- cional y conductual del paciente con trastorno límite de la personalidad (borderline) (en ocasiones como expresión más grave del carácter narcisista); y en el caso más extremo y grave, la disolución del yo del paciente esquizofrénico. ALTERACIONES DEL YO PERSONAL La conciencia del yo personal es el resultado de la integración unitaria del yo corporal y del yo psíquico. Las alteraciones del yo personal pueden desglosarse como: Vivencia del cuerpo disociado, vivenciando éste como un objeto extraño al propio yo. Vivencia del yo ausente de alma; sólo se vivencia el cuerpo. Experiencia del yo personal como totalmente roto, hendido o escindido. Desdoblamiento del yo, en ocasiones acompañado de heautoscopia, de personalidad alternante, de vivencia de transformación e incluso de inexistencia personal. En cualquier caso, el trastorno de conciencia del yo personal, especialmente el de la con- ciencia de su actividad y de su unidad, conducen al fenómeno de despersonalización des- crito en el apartado anterior. ORIENTACIÓN Salvador (18) define la orientación como la capacidad de situarse correctamente en el tiempo, en el espacio y respecto a la identidad (de sí mismo y de los sujetos del entorno). Scharfetter (2) pone el acento en la función de la orientación, en su capacidad de posibi- litar que el hombre capte los datos disponibles dentro de su marco de referencia, aquellos correspondientes al calendario, a las coordenadas locales-espaciales (geográficas) y biográ- ficas, y que se ubique ordenadamente dentro del mismo. Jaspers (1) señala que espacio y tiempo, inderivables y originarios, existen tanto en la vida psíquica normal como en la anormal. En ningún caso llegan a desaparecer, pudiendo sólo modificarse en su forma de manifestación, en el modo de ser vivenciados, en la apreciación de su extensión y de su duración. Se pueden diferenciar distintos tipos o formas de orientación. Orientación en el tiempo © Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. Consiste en el conocimiento acerca de la fecha en que nos encontramos, del día (y del momento concreto del día), del mes, del año, de la estación, etc. La orientación en el tiempo resulta lábil y fácilmente alterable, en contraposición con la orientación en cuanto a lugar (espacial), más estable. stm/EGUILUZ OK* 30/9/04 18:02 Página 37 Psicopatología de la CONCIENCIA 37 Fish (13) pretende explicar esta cuestión argumentando que la orientación temporal exige que el individuo se percate continuamente de lo que ocurre a su alrededor, y que sea capaz de reconocer el significado de los sucesos o circunstancias habituales que indican el paso del tiempo. Una desorientación temporal más o menos marcada se produce, por ejemplo, cuando un individuo vuelve de unas vacaciones o resulta hospitalizado durante algunos días y pierde sus coordenadas cotidianas. Respecto a la experiencia temporal normal, se han descrito cuatro modalidades: El presente (tiempo a corto plazo), caracterizado por la vivencia de intervalos cortos y continuos del paso del tiempo (ritmicidad). El pasado, dependiente de la memoria a largo plazo, que otorga al individuo una viven- cia o perspectiva de durabilidad. La perspectiva temporal sobre el mundo (filosófico, cultural, social, histórico). La vivencia de simultaneidad y de sucesión, que impiden que el individuo se confunda frente a percepciones rápidas o inestables (p. ej., cambios lumínicos). Las alteraciones de las características del reconocimiento espacio-temporal se producen en la mayor parte de los procesos orgánico-cerebrales, y más raramente en las enfermeda- des mentales. Jaspers (1) distingue: un saber acerca del tiempo, que se refiere al tiempo objetivo y a la función de apreciación exacta o falsa de los períodos de tiempo; una aprehensión falsa o delirante de la esencia del tiempo, de la vivencia del tiempo o vivencia subjetiva del tiempo; y un trato con el tiempo (el hombre tiene que tratar con la situación básica de temporalidad, con cómo se halla en un momento determinado, con la conciencia biográfica de su pasado y de su todo vital). Vázquez (19) distingue el tiempo físico o cronológico (medible con el reloj), el tiempo bio- lógico (pautas temporales de nuestro organismo) y el tiempo psicológico (que comprende nuestra percepción individual del paso del tiempo y la construcción mental y cultural que efec- tuamos del tiempo). A los fenómenos incluidos dentro del tiempo psicológico, Scharfetter los denomina fenó- menos del «vivenciar del tiempo». Según este autor, se trata de hacer consciente el tiempo como un continuo biográficamente coherente y orientado, en forma de pasado, presente y futuro, además de saber acerca del tiempo (evaluación del tiempo). Scharfetter establece que el vivenciar del tiempo se desarrolla en nuestra cultura aproximadamente hacia la edad de 8 años. Para Vázquez (19), la sensación subjetiva del paso del tiempo está ligada a diversas condiciones, como factores socioculturales, condiciones vitales, nivel de actividad, condicio- nes físicas, variables de personalidad y trastornos mentales. © Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. Orientación en cuanto a lugar Consiste en el saber de un individuo acerca del lugar que ocupa en cuanto a su situación geográfica. La orientación de lugar (espacial) es relativamente estable, máxime cuando el indi- viduo se encuentra situado dentro de su entorno habitual. En cambio, cuando se traslada a un stm/EGUILUZ OK* 30/9/04 18:02 Página 38 38 Introducción a la PSICOPATOLOGÍA ambiente nuevo, en la medida en que dicha orientación ha de ser de nuevo adquirida y esta- blecida, puede resultar en un principio (y transitoriamente) más o menos lábil. La orientación espacial resulta más estable que la temporal, ya que al suministrar el entorno permanentes indicios en cuanto a su estructura se establece y retiene con mayor facilidad. Orientación acerca de la propia persona (autopsíquica) Se trata de un saber acerca de quién y qué es uno mismo, y de tener una visión de con- junto acerca de lo actual y de lo pasado correspondiente a uno mismo. La orientación sobre el cuerpo y sobre el «yo» es un fenómeno universal, relacionado con el desarrollo psicomo- tor y con la etapa de formación de conceptos. El conocimiento de la identidad personal se pierde muy difícilmente, dado que son las mismas personas las que proporcionan la información que las identifica. Henry Ey (12) distin- gue la orientación «autopsíquica» (capacidad para identificarse a sí mismo, de poner orden respecto a su esquema corporal) de la «alopsíquica» (capacidad para identificar a otros). Se entiende por «orientación situativa» la captación por parte del individuo de la natura- leza de cada situación particular, atendiendo a su importancia y conexión de sentido con res- pecto a la propia persona. Perturbaciones de la orientación Ya se ha comentado cómo en las perturbaciones de la orientación casi siempre se afecta en primer lugar la orientación en el tiempo, luego la relativa a la situación espacial y, final- mente, la orientación en relación con la propia persona.
Fallo de la orientación: desorientación La desorientación se describe habitualmente en lo relativo al tiempo, al lugar y a la iden- tidad personal. DESORIENTACIÓN EN EL TIEMPO Desorientación en el tiempo cronológico. Consiste en el fallo del saber práctico acerca del momento del día y de la estación del año; habitualmente, tiene más impor- tancia que el desconocimiento de la fecha y del día de la semana. Perturbación en la vivencia del tiempo. Jaspers, centrándose en la descripción de la vivencia del tiempo, distingue: – La conciencia del transcurso momentáneo del tiempo: © Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L.  Precipitado o lento.  Pérdida de la conciencia del tiempo.  Pérdida de la realidad de la vivencia del tiempo (con la desaparición del tiempo desaparece lo actual y la realidad).  Vivencia de la detención del tiempo. stm/EGUILUZ OK* 30/9/04 18:02 Página 39 Psicopatología de la CONCIENCIA 39 – La conciencia de la extensión del tiempo pasado reciente. – La conciencia del presente en relación con el pasado y el futuro:  Déjà vu (escenas no familiares que parecen familiares).  Jamais vu (escenas familiares que no parecen familiares).  Discontinuidad del tiempo.  Los meses y los años se adelantan de forma muy rápida.  El pasado «se encoge». – La conciencia del futuro:  El futuro desaparece. – La vivencia esquizofrénica de la suspensión del tiempo, del ensamblamiento de los tiempos, del derrumbe del tiempo. Gastó (14) describe más formas de desorientación temporal, de importante valor semio- lógico, que pueden supeditarse, en líneas generales, a las referidas anteriormente: Alteración del tiempo para acontecimientos actuales (Zeitrafferphäromen). Cronofrenia o reduplicación del tiempo. Desorientación sobre la edad propia. Pérdida de significado para el tiempo futuro (Verlust des Zukunfterlebeng). Ecmnesia (el pasado es vivido como presente). DESORIENTACIÓN EN CUANTO A LUGAR Con frecuencia llama la atención la divergencia entre la orientación práctica y la orienta- ción abstracta (o teórica), siendo la segunda menos importante que la primera. La desorien- tación en cuanto a lugar ha de valorarse de un modo completamente distinto según que el sujeto se encuentre en un sitio desconocido o conocido (esta última es más grave). Gastó (14) describe varias formas de desorientación espacial de importante valor semio- lógico: Desorientación del espacio extracorporal: – Desorientación visual (localización visual defectuosa). – Problemas en la determinación del recorrido (p. ej., anomalías en la topografía, navegación, desorientación derecha-izquierda). – Desorientación sobre el lugar:  Simple.  Desproporcionada.  Paramnesia reduplicativa. © Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. Desorientación corporal: – Hemiasomatognosia. – Anosognosia. – Exosomestesia. – Aloestesia. stm/EGUILUZ OK* 30/9/04 18:02 Página 40 40 Introducción a la PSICOPATOLOGÍA Interpretaciones erróneas del espacio: – Amnesia topográfica. Alteraciones de las acciones en su espacio específico (p. ej., apraxia construccional). Desorganización simbólica del espacio (p. ej., dislexia espacial). Gil (20) describe un tipo particular de desorientación espacial llamada desorientación topográfica o contextual. Se manifiesta por la incapacidad de un individuo para reconocer lugares familiares (agnosia contextual) y de orientarse en ellos (casa, barrio, ciudad). Presenta dos modalidades: La primera es de orden agnósico: el sujeto, a pesar de ser apto para clasificar cate- gorialmente los edificios o los muebles que estructuran la habitación, ya no los reco- noce. Se trata entonces de una agnosia de los lugares familiares, que también afecta a las calles o las plazas que le resultan extrañas y diferentes. Esta desorientación se puede parecer a la prosopagnosia, a la cual a veces se asocia. La segunda variedad es una amnesia topográfica, con abolición de la capacidad de uti- lizar el contexto para orientarse en él. Clínicamente, resulta difícil la distinción entre la variedad agnósica y la variedad amnésica de desorientación topográfica. A menudo los pacientes se encuentran ante la imposibilidad de describir v