Εφηβεία PDF

Εφηβεία Λίνα Μιχαλά Παιδική και Εφηβική Γυναικολογία 1η Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών Νοσοκομείο Αλεξάνδρα  Εφηβεία Μεταβατική περίοδος, μετά την παιδική ηλικία, κατά την οποία αποκτάτα...

Εφηβεία Λίνα Μιχαλά Παιδική και Εφηβική Γυναικολογία 1η Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών Νοσοκομείο Αλεξάνδρα  Εφηβεία Μεταβατική περίοδος, μετά την παιδική ηλικία, κατά την οποία αποκτάται σωματική και πνευματική ωριμότητα καθώς και η αναπαραγωγική ικανότητα  Εξέλιξη της εφηβείας Εφηβεία μοναδική στο ανθρώπινο είδος Πρώτη εμφάνιση στον homo sapiens – Εγκατάσταση νωρίτερα (7-13 έτη) – Πρώτη εμφάνιση της αυξητικής αιχμής (ανάλογη της ανάπτυξης κατά τη βρεφική ηλικία) – Άγνωστο το εξελικτική πλεονέκτημα το οποίο προσέφερε… – Πολλές θεωρίες!  Επιδημιολογικά στοιχεία Πτώση της ηλικίας εμμηναρχής από 16.6 το 1840 στα 12.5 το 1980 και σταθεροποίηση έκτοτε Συσχέτιση με επάρκεια αγαθών και σωματικό βάρος του πληθυσμού Αν και τα δεδομένα είναι λιγότερο ασφαλή στα αγόρια, φαίνεται ότι η ανάπτυξή τους είναι επίσης πρωιμότερη.  Εναρξη της εφηβείας Γενετικό υπόβαθρο 80% Περιβαλλοντικοί παράγοντες Θρέψη Ποιότητα υγειάς Συνθήκες διαβίωσης  Κεντρικός έλεγχος της έναρξης Αλλαγή στη μορφή των ώσεων GnRH (αύξηση συχνότητας και πλάτους έκκρισης) Διέγερση γοναδοτροφινών Διέγερση γονάδων Παραγωγή οιστραδιόλης ή τεστοστερόνης Σωματικές αλλαγές – Δευτερογενή χαρακτηριστικά του φύλου – Εγκατάσταση γονιμότητας  Ωρίμανση του άξονα Εμβρυική ζωή Διαφοροποίηση υπόφυσης ήδη από την 11 εβδομάδα Οι νευρώνες που παράγουν GnRH μετακινούνται από την οσφρητική πλάκα στους τοξοειδείς πυρήνες του υποθαλάμου στο ίδιο διάστημα Κορύφωση της παραγωγής GnRH, LH, FSH στις 20 εβδομάδες σε επίπεδα αντίστοιχα με αυτά της μεσοκυκλικής φάσης στην ενήλικο ζωή Επίπεδα χαμηλότερα στο άρρεν έμβρυο (παραγωγή τεστοστερόνης)  Νεογνική και παιδική ηλικίά Χαμηλές γοναδοτροφίνες για την πρώτη εβδομάδα νεογνικής ζωής, (καταστολή από ορμόνες πλακούντα) Επίπεδα αντίστοιχα με εφηβεία στη συνέχεια Διατήρηση τους για περίπου 4 μήνες Σταδιακή πτώση λόγω αυξημένης ευαισθησίας του υποθαλάμου σε κυκλοφορούντα στεροειδή του φύλου Ωρίμανση ΚΝΣ και ανασταλτικών σημάτων προς τον υποθάλαμο  Εκλυτικοί παράγοντες έναρξης εφηβείας ↑Kisspepeptin ↑GPR54 ↑Nesfatin-1  Θεωρία του Frisch (1984) Χρειάζεται ένα ελάχιστο σωματικό βάρος και ποσοστό λίπους (17%) για να υπάρξει εφηβεία και εμμηναρχή στα κορίτσια Πιθανός μεσολαβητής της επάρκειας αυτής είναι η λεπτίνη Άλλοι παράγοντες μεταβολικού ισοζυγίου: – Γκρελίνη, γλυκόζη, ινσουλίνη  Λεπτίνη Πολυπεπτίδιο Λιποκύτταρα Διαβιβαστής ελέγχου ενεργειακών αποθεμάτων Μείωση όρεξης Μετάλλαξη του γονιδίου ob σε ποντίκια οδηγεί σε ↑κατανάλωσης τροφής, ↓μεταβολισμού και παχυσαρκία  O ακριβής εκλυτικός παράγοντας παραμένει άγνωστος Φαίνεται όμως ότι οδηγεί σε σταδιακή μείωση της ευαισθησίας του νευρώνας παραγωγής GnRH σε κυκλοφορούντα στεροειδή του φύλου και σε σταδιακή αύξηση της έκκρισής του  Ανάπτυξη ωοθήκης Διέγερση από γοναδοτροφίνες Οιστραδιόλη► Δευτερογενή χαρακτηριστικά του φύλου – Μαστός – Μήτρα και ενδομήτριο – Ανακατανομή του λίπους – Ωρίμανση οστών  Σωματικές αλλαγές 5 στάδια από την παιδική στην ενήλικο φάση Marshall and Tanner Αλλαγές στα έξω γεννητικά όργανα, στην ανάπτυξη του στήθους και την τρίχωση στο εφήβαιο  Εφηβεία-Κορίτσια Θηλαρχή συνήθως το πρώτο σημείο της εφηβείας Εμμηναρχή ακολουθεί συνήθως 2-3 χρόνια μετά τη θηλαρχή Αυξητική αιχμή συνήθως προ της εμμηναρχής Τρίχωση στο εφήβαιο και τη μασχάλη σηματοδοτούν την αδρεναρχή Παραγωγή ανδρογόνων από τα επινεφρίδια Στάδια κατά Tanner-κορίτσια  Μήτρα Μικρό μέγεθος Σώμα και τράχηλος ισομεγέθη Σταδιακά απόκτηση μορφής αχλαδιού Το σώμα της μήτρας μεγαλώνει καθυπεροχή σε μήκος και πλάτος  Εμμηναρχή Κατά τη διάρκεια της εφηβείας τα επίπεδα οιστραδιόλης έχουν μεγάλες διακυμάνσεις αντικατοπτρίζοντας αυξομοιώσεις στην ανάπτυξη των ωοθυλακίων Το ενδομήτριο διεγείρεται από τα επίπεδα οιστραδιόλης. Διέγερση και υποστροφή έως ότου σε φάση απόσυρσης οιστραδιόλης επέρχεται η πρώτη Ἑμμηνός Ρύση’  Φυσιολογικός αναπαραγωγικός κύκλος Θυλακική φάση – Παράγεται οιστραδιόλη – Παραγωγικό ενδομήτριο Ωχρινική φάση – Παράγεται προγεστερόνη – Εκκριτικό ενδομήτριο Η διάρκεια του κύκλου εξαρτάται από τη διάρκεια της θυλακικής φάσης Ωχρινική φάση=14 (+/-1) ημέρες  Τι συμβαίνει στην εφηβεία; Ανωριμότητα άξονα υποθαλάμου-υπόφυσης-ωοθήκης Ποσοστό ωοθυλακιορρηξίας 10-37% 1ο χρόνο 56-68% 4ο χρόνο 80-90% πρώτη ενήλικο ζωή Metcalf et al, J. Endocr, 1982 Read et al, J Endocr, 1984 Venturoli et al, Fert Steril, 1987 Vuorento and Huhtaniemi, Fertil Steril, 1992  Ανωθυλακιορρηκτικοί κύκλοι – Παραγωγή μόνο οιστραδιόλης – Υπερπλασία ενδομητρίου – Αιμόρροια εκ διαφυγής Απόπτωση ενδομητρίου του σε ακατάστατα διαστήματα Αιμόρροια μεγαλύτερης διάρκειας και ποσότητας Δυσλειτουργική αιμορραγία (μη οφειλόμενη σε ανατομικό/ οργανικό αίτιο)  Εφηβεία-Αγόρια Αύξηση μεγέθους όρχεων (12-13 έτη) Παιδικοί όρχεις -Όγκος 2ml Έναρξη της εφηβείας όταν ο όγκος > 4ml Αύξηση μεγέθους πέους και οσχέου συνήθως ξεκινάει 1 χρόνο αργότερα Τρίχωση στο εφήβαιο επίσης ένα χρόνο αργότερα Tanner Stages Males  Οστική ανάπτυξη-αγόρια Αργότερα από ότι στα κορίτσια Η τεστοστερόνη διεγείρει λιγότερο την GH από ό,τι η οιστραδιόλη (περισσότερη τεστοστερόνη για την ίδια αναβολική δράση) Αργότερη και πιο παρατεταμένη οστική ανάπτυξη στα αγόρια  Τελικό ύψος Μέτρηση οστικής ηλικίας στην αριστερή άκρα χείρα Η ανάπτυξη ολοκληρώνεται όταν κλείσουν οι επιφύσεις Συνήθως 2 χρόνια μετά την ΕΑ στα κορίτσια  Στάδια εφηβικής ανάπτυξης Ακολουθούνται τα ίδια γνωσιακά- ψυχοκοινωνικά στάδια παγκοσμίως – Πρώιμη: 10-13ετών – Μέση: 14-17 ετών – Όψιμη: 17-21 ετών  Ψυχοκοινωνικές αλλαγές Πρώιμη εφηβεία 10-13 ετών Εγωκεντρική περίοδος Προβληματισμός για τις σωματικές αλλαγές Κυκλοθυμία Αμφισβήτηση της αρχής και των κοινωνικών δομών Έναρξη συμπεριφορών πειραματισμού Αδυναμία συνειδητοποίησης τυχόν επιπτώσεων στο μέλλον  Γνωσιακές αλλαγές Συγκεκριμένη σκέψη Προσήλωση στον παρόντα χρόνο Learning by trial and error Εγωκεντρική σκέψη  Ψυχοκοινωνικές αλλαγές Μέση εφηβεία 13-17 ετὠν – Σύγκρουση με γονείς – Επηρεασμός και πίεση από συνομήλικους Αίσθηση άτρωτου Ματαιοδοξία Ερωτικό ενδιαφέρον και ενδεχομένως έναρξη σεξουαλικής δραστηριότητας Συμπεριφορές υψηλού κινδύνου  Γνωσιακές αλλαγές Μέση εφηβεία Έναρξη αφηρημένης και αναλυτικής σκέψης Συνειδητοποίηση των συνεπειών των πράξεων Ευαισθησία στην κριτική Συνεχιζόμενη επιρροή από συνομηλίκους  Ψυχοκοινωνικές αλλαγές Όψιμη εφηβεία > 17 ετών Αυτονομία Συμφιλίωση με τους γονείς Ώριμες κοινωνικές σχέσεις Περιορισμός συμπεριφορών υψηλού κινδύνου  Γνωσιακές αλλαγές Όψιμη εφηβεία Εγκατάσταση αφηρημένης σκέψης Σαφής αναγνώριση των συνεπειών των συμπεριφορών και των πράξεων Ανθρωπιστικές σκέψεις περί δικαιοσύνης, πατριωτισμού και πολιτικής  Υπνος κατά τη διάρκεια της εφηβείας Αυξημένες ανάγκες ύπνου Απαραίτητος για τη σωματική ανάπτυξη του εφήβου Αλλαγές στην έκκριση μελατονίνης οδηγούν στη μετατόπιση του χρόνου κατάκλισης και αφύπνισης 9-9.5 ώρες τη νύχτα Ανεπαρκής ύπνος – Ευερεθιστότητα – Διάσπαση προσοχής Παρεκκλίσεις από το φυσιολογικό ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΕΦΗΒΕΙΑΣ  Διαταραχές εφηβείας Πρώιμη Καθυστερημένη – Εμφάνιση στοιχείων – Απουσία στοιχείων ήβης ήβης στην ηλικία των – Προ των 8 (κορίτσια) – 13 ετών για κορίτσια – Προ των 9 (αγόρια) – 15 ετών για αγόρια – Φυσιολογικό γεγονός για τα περισσότερα κορίτσια – Παθολογικό στο 50% των αγοριών  Πρώιμη ήβη Ιδιοπαθής κεντρικής αιτιολογίας (στην πλειοψηφία των κοριτσιών) Όγκοι, πιεστικά φαινόμενα ΚΝΣ Περιφερικής αιτιολογίας – McCune Albright – Αυτόνομα ωοθυλάκια – Αδενώματα- όγκοι γονάδων ή επινεφριδίων  Διάγνωση και διάκριση κεντρικής/περιφερικής ήβης LHRH test – Καταστολή σε περιφερικής αιτιολογίας – Ευαισθητοποίηση τιμών (αύξηση κυρίως LH) σε αληθή κεντρική πρώιμη ήβη – Περαιτέρω διερεύνηση με απεικόνιση εγκεφάλου (MRI)  Καθυστέρηση ήβης Διαγνωστικός αλγόριθμος Καθυστέρηση ήβης ↓FSH, LH ↑FSH, LH Χρόνια πάθηση Ανώμαλος 46 XX Καρυότυπος Kallman /υπογοναδοτροφικός Πρώιμη Ωοθηκική Σύνδρομο Turner υπογοναδισμός Ανεπάρκεια Ιδιοπαθής καθυστέρηση Σύνδρομο Swyer  Καθυστέρηση ήβης κεντρικής αιτιολογίας Υποφυσιακής προέλευσης – (συνήθως αγνώστου αιτιολογίας- σπάνιο) Υποθαλαμικής προέλευσης Ογκοι – Σύνδρομο Kallmann εγκεφάλου – Ιδιοπαθής υπογοναδοτροφικός υπογοναδισμός – Χρόνια νόσος, καχεξία – Ψυχογενής ανορεξία – Ιδιοπαθής καθυστέρηση  Εργαστηριακός έλεγχος Συνήθως LH↓↓ και FSH ↓ Η LH είναι ο ‘ καθρέφτης’ της παραγωγής GnRH Το ιστορικό είναι χαρακτηριστικό για περιπτώσεις χρόνιας νόσου, καχεξιάς και ψυχογενούς ανορεξίας MRI: – όγκος στην περιοχή του υποθαλάμου – Οσφρητικός βολβός  Σύνδρομο Kallmann Συγγενής αιτιολογία – Απλασία/Υποπλασία τοξοειδούς πυρήνα υποθαλάμου (παραγωγός GnRH) – Ανοσμία/ Υποσμία – Φυλοσύνδετο ή αυτοσωμικό γονίδιο – Συχνότερο στα αγόρια Ιδιοπαθής καθυστέρηση της ήβης – Καθυστερηση της ωρίμανσης του άξονα – Παρόμοια ανάπτυξη σε γονείς και αδέρφια – Διάγνωση αποκλεισμού Συχνότερο στα αγόρια Διαγνωστικός αλγόριθμος Καθυστέρηση ήβης ↓FSH, LH ↑FSH, LH Ιδιοπαθής Ανώμαλος 46 XX καθυστέρηση Καρυότυπος Σύνδρομο Πρώιμη Σύνδρομο Kallman Ωοθηκική Turner Ανεπάρκεια Σύνδρομο Χρόνια πάθηση Swyer Καρυότυπος Διαγνωστικός αλγόριθμος Καθυστέρηση ήβης ↓FSH, LH ↑FSH, LH Ιδιοπαθής Ανώμαλος 46 XX καθυστέρηση Καρυότυπος Σύνδρομο Πρώιμη Σύνδρομο Kallman Ωοθηκική Turner Ανεπάρκεια Σύνδρομο Χρόνια πάθηση Swyer ΧΧΧ  Σύνδρομο Turner (45 ΧΟ και μωσαϊκά) 1 στις 2000 με 1 στις 3000 γεννήσεις Χαρακτηριστικός φαινότυπος – Κοντό ανάστημα Ο υπογοναδισμός μπορεί να εμφανιστεί σε μεγαλύτερη ηλικία (ιδιαίτερα σε μωσαϊκισμό), αφού προηγουμένως έχει ολοκληρωθεί η ενήβωση. Μπορεί να αποτελεί και αίτιο δευτεροπαθούς αμηνόρροιας  Σύνδρομο Turner Η πλειοψηφία διαγιγνώσκεται στην παιδική ηλικία λόγω υπολειπόμενης ανάπτυξης Εγκαιρη διάγνωση: – Αυξητική ορμόνη (εφόσον το επιτρέπει η οστική ηλικία) – Ελεγχος καρδιαγγειακών ανωμαλιών Στένωση ισθμού αορτής Ανωμαλίες αορτικής βαλβίδας – Μαθησιακές δυσκολίες Συνήθως φυσιολογικό IQ, δυσκολία σε θέματα προσανατολισμού στο χώρο – Αυτοανοσία – Ορμονική υποκατάσταση για πρόληψη οστεοπόρωσης  Σύνδρομο Swyer Σπάνιο σύνδρομο (1 στις 80000 γεννήσεις) Καρυότυπος: 46 XY Ψηλό ανάστημα Ύπαρξη μήτρας, η οποία όμως είναι μικρή λόγω έλλειψης δράσης οιστρογόνων Δυσγενετικές γονάδες 30-40% γοναδοβλάστωμα/δυσγερμίνωμα – Επιβάλεται η γοναδεκτομή άμεσα  Παθογένεια συνδρόμου XY ΑΜΗ Γονάδα όρχις Τεστοστερόνη SOX9 SRY Μη διαφοροποίηση της γονάδας σε όρχι Απουσία παραγωγής ορμονών ενδομήτρια Μη αρρενοποίηση έσω και έξω γεννητικών οργάνων Διαγνωστικός αλγόριθμος Καθυστέρηση ήβης ↓FSH, LH ↑FSH, LH Ιδιοπαθής Ανώμαλος 46 XX καθυστέρηση Καρυότυπος Σύνδρομο Πρώιμη Σύνδρομο Kallman Ωοθηκική Turner Ανεπάρκεια Σύνδρομο Χρόνια πάθηση Swyer Πρώιμη ωοθηκική ανεπάρκεια Συχνότητα: 1 στις 1000 γυναίκες πριν την ηλικία των 30 (μπορεί να εμφανισθεί στην παιδική/εφηβική ηλικία) – Ιατρογενής αιτιολογία (χημειοθεραπεία/ακτινοβολία) – Μεταβολικές διαταραχές (γαλακτοζαιμία) – Αυτοάνοσος – Γονιδιακές μεταλλάξεις (εύθραυστο Χ) – Ιογενείς λοιμώξεις  Περαιτέρω Διερεύνηση Αυτοανοσία Αυτοαντισώματα – Θυρεοειδούς – Φλοιού Επινεφριδίων – (Ωοθήκης: μη ευαίσθητος και μη ειδικός δείκτης) Κίνδυνος εμφάνισης άλλων αυτοάνοσων νοσημάτων – Hashimoto Περαιτέρω Διερεύνηση Γονίδιο Εύθραυστου Χ Επαναλήψεις CGG σε υποκινητή του γονιδίου Φυσιολογικό γονίδιο: 30 επαναλήψεις Προμετάλλαξη: 55- 200 επαναλήψεις Μετάλλαξη: >200 επαναλήψεις Αλλα γενετικά νοσήματα Γαλακτοζαιμία BPES (Βλεφαροφίμωση) Αταξία Τηλεαγγιεκτασία BHLHB9, BMP15, DACH2, DIAPH2, FMR2, POF1B, XIST, XPNPEP2, AIRE, DAZL, DMC1, EIF5B, ESR1, FIGLA, FOXL2, FOX01A, FOX03A, FSHB, FSHR, GALD, GDF9, GPR3, HSD3B2, INHA, LHB, LHX8, MSH5, NANOS3, NOBOX, NOG, NR5A1, PGRMC1, POLG, TGFBR3, YBX2 Ferrarin et al, Maturitas, 2013  Πρόκληση ήβης Χορήγηση οιστρογονοθεραπείας Μίμηση της φύσης Έναρξη θεραπείας στην ηλικία των 11-12 ετών Αρχικά μικρές δόσεις οιστραδιόλης (πχ 5mcg EE) Προτίμηση διαδερμικής χορήγησης (patch) Σταδιακή αύξηση της δοσολογίας Εισαγωγή κυκλικόυ προγεσταγόνου εφόσον ξεκινήσει αιμόρροια από τον κόλπο (HRT ή COC)  Συμπεράσματα Μοναδικές ανακατατάξεις Περίοδος προσαρμογής Κεντρικός έλεγχος της έναρξής της με βάση γενετικούς παράγοντες και την ενεργειακή επάρκεια Παρεκκλίσεις της εξέλιξής της πιθανόν να κρύβουν σοβαρό κεντρικής ή περιφερικής αιτιολογίας πρόβλημα