Dossier Médical PDF

Dossier médical A) DÉFINITION Le dossier médical d’une personne est l’ensemble des documents physique ou informatiser qui retrace l’histoire d’une maladie ou de l’ensemble des épisodes ayant affecter la santé de cette personne. La loi Kouchner du 4 mars 2002 a permis de consacrer le prin...

Dossier médical A) DÉFINITION Le dossier médical d’une personne est l’ensemble des documents physique ou informatiser qui retrace l’histoire d’une maladie ou de l’ensemble des épisodes ayant affecter la santé de cette personne. La loi Kouchner du 4 mars 2002 a permis de consacrer le principe du libre accès du patient à son dossier médical intégrale. Le code de santé publique reconnait aujourd’hui que le patient est propriétaire de son dossier médical et que l’on ne peut lui interdire l’accès ni de obtenir une copie. De nombreux document sont accessible au patient :  Les résultats d’examens  Les comptes rendus de consultation, d’intervention ou de hospitalisation  Les feuilles de surveillance  Les correspondances entre les pro de santé  Les prescription médicale B) LES INFORMATIONS CONTENUE DANS LE DOSSIER MÉDICAL Le dossier médical peut être aussi informatiser ou au format papier. Chaque dossier comprend les information lier à chaque professionnel. Le dossier médicale doit être structurer en trois partie  Les informations formaliser recueillit lors de consultation externes dispenser dans un établissement au service des urgence ou au moment de l’admission et au cour du séjour hospitalier ( lettre du médecin à l’origine de la consultation, recherche d’antécédent, facteurs de risques, les conclusions etc.…) Conclusion de l’évaluation clinique, le type de prise en charge prévue, la nature des soins dispensé ou la nature des soins prescrit, les informations relatif à la prise en charge du patient au cours d’hospitalisation, le consentement, les correspondance échanger avec les professionnels de santé, les mentions des actes transfusionnel sur le patient.   Les information formaliser établit à la fin du séjour (compte rendu d’hospitalisation, prescription de sortir, fiche de liaisons infirmière)  Les informations recueillit des tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique comme les membres de famille, l’assistante sociale etc… C) RÈGLE GÉNÉRALES DES PRESCRIPTIONS DES MÉDICAMENTS ( LES ORDONNANCES ) Pour être correctement traité par le pharmacien et la caisse assurance maladie du patient la prescription de médicament doit contenir un certains membre d’éléments obligatoire. Les éléments mentionné dans une ordonnance :  Vous devez indiquer lisiblement l’identification du médecin complète (nom, numéro d’identification …)  Le nom et prénom du patient, son âge son poids, son sexe sa taille  La date de rédaction de l’ordonnance  Le dosage et la forme pharmaceutique  La posologie et le mode d’emploi  La durée du traitement ou le nombre d’unités de conditionnement  Le nombre de renouvellement de prescription si nécessaire  La mention non remboursable  La signature du médecin ou le cachet D) L’ACCÈS AU DOSSIER MÉDICAL Avant la loi 2002 le patient avait obligatoirement accès à son dossier médical par l’intermédiaire d’un médecin. Aujourd’hui ça n’est plus le cas l’intermédiaire d’un professionnel de santé peut être recommander mais ne constitue pas une condition de recevabilité dû à l’obtention du dossier médicale.  1) DEMANDE DE CONSULTATION DU DOSSIER MÉDICAL EN FONCTION DU STATUE DU PATIENT a) PERSONNE VULNÉRABLES ET EN SITUATION DE HANDICAP CURATELLE : La personne sous curatelle reçois elle-même l’information et consente toute seule aux actes médicaux. Le curateur n’as pas à intervenir mais peut la conseiller, le curateur n’a pas le droit d’accéder au dossier médicale sauf si la personne protéger lui délivré un mandat spécifique en ce sens. TUTELLE : Le tuteur qui assite ou représente le patient sous tutelle peut avoir accès aux informations médicales. b) PERSONNES MINEUR L’enfant mineur ne bénéficie pas du droit d’accès à son dossier en revanche le patient mineur bénéfice d’un droit d’opposition de son dossier à l’accès direct de ses parents à son dossier médical. c) LES AYANT DROIT En cas de décès les personnes suivante peuvent consulter le dossier  L’époux ou l’épouse  Le ou les enfants  Le concubin ou concubine  Et le partenaire lier par un pacs civile de solidarité Pour pouvoir consulter le dossier le demandeur doit justifier sa demande en expliquant que les informations suivante : peuvent être nécessaire pour connaitre de la mort, défendre la mémoire d’un défunt, faire valoir un droit. d) PATIENT USAGER Les personnes pouvant consulter le dossier sont les suivant : Le patient lui-même Le tuteur si la patient est majeur sous tutelle ( la personne sous curatelle peut consulter elle-même son dossier). Le médecin si il as était choisi comme intermédiaire. 2) LE DÉLAIS DE RÉCUPÉRATION La demande du dossier médical peut prendre deux à dix jours si les informations remontent à moins de 5 ans, au-delà le délais est porter à 2 mois. L’accès au dossier médical peut être demander au près du professionnel de santé ou de l’établissement de santé par la personne concernée, son ayant droit en cas de décès de cette personne le titulaire de l’autorité parentale, le tuteur ou le médecin designer comme intermédiaire. Tout le dossier doit être accessible au patient sauf les notes personnels du médecins ou les informations d’un tiers. Les informations sont communiquer sous forme de papier ou support informatiques, la communication en langage claire doit être conforme au contenu des enregistrement D) LE DÉLAIS DE CONSERVATION DU DOSSIER MÉDICAL 1) POUR UN ÉTABLISSEMENT PUBLIC OU PRIVÉE La durée de conservation est de 20 ans à compter de la date du dernier séjour ou de la dernière consultation externe dans l’établissement. D’autre délais sont applicable :  En cas de décès Si le patient décède moins de 10 ans après son dernier passage dans l’établissement son dossier est conserver pendant une durée de dix à compter de la date du décès.  En cas d’acte transfusionnel La mention des actes transfusionnel pratiquer est la copie de la fiche d’incident transfusionnel qui doivent figurer dans le dossier médical doivent y être conserver pour une durée de 30 ans à compter du dernier passage du patient. Une fois les délais atteint c’est au directeur de l’établissement après avis du médecin de l’information médical que revient la décision de la destruction du dossier médical. 2) POUR UN PROFESSIONNEL DE SANTÉ Si le médecin n’exerce pas dans un établissement il n’y as de durée de conservation fixer par la loi. Les information médical sont tout de même conserver sous sa responsabilité malgré tout il lui est vivement recommander d’appliquer les même délais de conservation que dans les établissement public et privée. 3) LE MODE DE TRANSMISSION Le demandeur obtient à son choix la communication des informations demander soit par consultation sur place soit par l’envoie de photocopie à son domicile avec accuser de réception. Le coup des photo copie est à sa charge. E) DMP/DUI/DPI 1) LE DOSSIER MÉDICAL PARTAGER (DMP) Le dossier médical partager est une sorte de carnet numérique il n’est pas obligatoire et il est créé à l’aide de la carte vitale de l’assurer sur internet ou par un professionnel de santé avec l’accord de son patient. Ce dossier est strictement confidentiel et sécuriser. Son titulaire en contrôle l’accès et gère les autorisations d’accès. S’il il décide de fermer son DMP les données son alors conserver 10 ans. Le patient peut y insérer également ses directives anticiper. Le DMP permet au professionnel de santé autoriser d’accéder aux informations utiles à la prise en charge du patient et de partager avec d’autre professionnel de santé des informations médical le concernant. La carte de professionnel de santé est indispensable car si une personne est hors d’état d’exprimer sa volonté et si les circonstance le nécessite un urgentiste authentifier avec sa carte peut décider d’accéder à son DMP sans avoir recueilli son consentement préalable. Ce mode dit ( bris de glace) doit être motiver. 2) LE DOSSIER PATIENT INFORMATISER (DPI) Le dossier patient informatiser à vocation de stocker l’ensemble des documents liée au parcours de soins du patient au sein de l’établissement il contient donc les différents documents devant alimenter le DMP et être transmit. 3) LE DOSSIER USAGER INFORMATISER DUI Le dossier de l’usager informatiser centralise l’ensemble des informations qui concernent les personne âgée, en situation de handicap, des personnes rencontrant des situation spécifique (petite enfance, addictologies) et les leurs parcours de santé et de vie que ce soit dans les dimensions administratif, d’accompagnement ou de santé. Il permet de mieux construire et de suivre le projet personnaliser de la personne, d’éviter les ruptures en cas d’évolution de besoin de changement d’établissement médicosociale de retour à domicile ou d’hospitalisation. Il permet également à l’usager d’évaluer les services rendu et d’être un acteur de son propre parcours. L’informatisation du dossier usager s’inscrit dans une logique d’amélioration de la qualité des services et des soins délivrer au personnes accompagner, elle améliore la traçabilité et la transmissions des informations dans le respect des normes de sécurité et fait gagner du temps au professionnel concerner. Outils de suivi et de partage d’information entre les professionnelle (Medico , paramédicaux, sociaux) le dossier informatiser usager DUI est aussi un support d’échange entre les accompagnant ( la famille) les informations doivent être compléter par les professionnels de santé ou du soin la personne elle-même ou son proche.