Fiches de révision AT3 - Cours de bienvenue sur la retranscription médicale PDF

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 Retranscrire des infos à caractère médical : cours de bienvenue Comment et pourquoi se former au traitement des dossiers et à la coordination des opérations liées au parcours du patient ou de l'usager ? L'implication du SAMS dans la gestion et le suivi des dossiers Le SAMS a un rôle à jouer concernant le suivi et la maj des dossiers patient ainsi que la gestion de la structure où il exerce. La retranscription médicale La retranscription médicale consiste à remanier le texte d'une conversations entre un médecin et ses patients. Ainsi le rôle du SAMS sera de saisir des informations médicales en respectant des délais précis. Le SAMS est très régulièrement amené à retranscrire des comptes rendus médicaux suite à des consultations, des courriers à destinations de spécialistes, des demandes d'examen, des lettres de liaison et des comptes rendus d'opération chirurgicale ou d'intervention sociale. La rapidité de la qualité de la retranscription de ces contenus médicaux sont un gage de qualité dans la prise en charge d'un usager. La traçabilité écrite est très importante car Il existe plusieurs types de transcriptions lorsqu'un patient est admis d'urgence, les pro différentes : de santé pourront rapidement ouvrir son Transcription littérale : retranscrire dossier et consulter ses antécédents, les mot pour mot les dires d'une personne comptes rendus ,etc. Ils auront une vue enregistrée oralement. d'ensemble de la prise en charge existante et Transcription intégrale : rédiger la de la direction du suivi du patient, et leur totalité d'un discours en prenant soin permettra donc d'adapter leurs soins. de noter chaque détail comme les Si tout n'est pas retranscris, il peut y avoir des silences et bruit de fond conséquences directes sur la prise en charge Transcription épurée : retranscrire des du patient et de sa santé. info audio sous forme écrite C'est donc une véritable responsabilité, que ce structurée en éliminant les paroles soit au niveau de la fiabilité des informations inutiles et le respect des délais imposés.  Retranscrire des infos à caractère médical : cours de bienvenue Le vocabulaire médical Lors de la retranscription des info médico-sociales, le SAMS va utiliser un vocabulaire approprié, et devra adopter un langage médical ou social en fonction des info données et du destinataire. Il faut connaître l'orthographe du vocab utilisé et savoir l'expliquer. Par exemple : ACT ( Appartement de Coordination Thérapeutique), EPM ( Etablissement Pénitentiaire spécialisé pour Mineurs ), ou encore les termes tel que ablation, antibioprophylaxie. Il doit connaitre également des bases et l'étymologie de préfixe et de suffixes utilisées dans le vocab médical : Par exemple : Hyper ( augmentation ) différent de Hypo ( diminution ) comme pour hyperglycémie et hypoglycémie. Supra ( au-dessus ) différent de Sub ( en-dessous ) comme pour supra claviculaire et sous-claviculaire A ( absence ) différent de Dys (difficulté ) comme pour apnée et dyspnée Le dossier patient En tant que SAMS, il est important de connaître l'HAS ainsi que son rôle et ses missions. La Haute Autorité de Santé est une autorité publique indépendante à caractère scientifique qui intervient dans les domaines sanitaire, social et médico-social. L'HAS vise à promouvoir les bonnes pratiques et le bon usage des soins auprès des usagers et participe à l'information du grand public et à améliorer la qualité de l'information médicale. C'est l'HAS qui a défini ce qu'est le dossier médical en s'appuyant sur les articles de loi du code de la santé publique.  Retranscrire des infos à caractère médical : cours de bienvenue Les informations essentielles dans le dossier du patient Information de base à recueillir obligatoirement : Le nom complet actualisé du patient ( demander la cni) Le sexe La date de naissance l'adresse postale Le numéro de tel Le mail La profession Le nom du médecin traitant Le numéro de sécurité sociale La mutuelle La personne de confiance Le tuteur, curateur si il y en a Reconnaissance Affection Longue Durée (ALD) Le rôle du SAMS sera de tenir à jour ce dossier Par la suite c'est le médecin qui afin que, par exemple, les comptes-rendus complètera le dossier médical avec des médicaux soient bien reçus par les médecins informations telles que les antécédents participant au suivi du patient. médicaux, les traitements pris, les Chaque fois qu'il est en contact du patient, il doit antécédents familiaux, les facteurs de vérifier l'exactitude de toutes les informations risques, etc. qu'il a en sa possession. Il est très important de mettre à jour car c'est un véritable lien entre les différents pro de la santé, et permet donc la continuité des soins en évitant de nombreuses erreurs. Sachant que le dossier patient est un outil majeur dans la prise de certaines décisions médicales, par exemple si le patient n'est plus en état de donner son avis, le dossier patient permet d'être guider et trouver par exemple les coordonnées d'une personne de confiance.  Retranscrire des infos à caractère médical : cours de bienvenue Méthodes pour la gestion administrative Les tableaux de suivis Le SAMS doit utiliser plusieurs outils de bureautiques tels que des logiciels de création de tableaux ou de traitement de texte afin de gérer l'administration de la structure. Le SAMS doit mettre en place et alimenter continuellement différents suivis nécessaires au bon fonctionnement du service ou de l'établissement, et il peut par exemple s'aider d'un tableau récapitulatif de toutes les consultations attendues dans la journée dans un service. Ce tableau regroupe les informations essentielles telles que les noms et prénoms des patients ayant un rdv, l'heure du rdv, et le nom du médecin les recevant. Le SAMS peut alors contrôler efficacement le flux des usagers. De nombreux tableaux de suivis peuvent être crées en fonction des besoins, des demandes et de l'organisation de l'établissement ( par exemple un tableau de suivi d'événements indésirables avec les mesures de prévention pour éviter la reproduction, avec des données chiffrées pouvant ensuite être utilisées par la suite pour évaluer la qualité et améliorer les services proposés. L'archivage du dossier Grâce à un système organisationnel au sein de la structure, le pro connaitra le moment et la procédure à réaliser pour archiver un dossier de manière à ce qu'il reste accessible et consultable durant la période définie par la loi. Les données utilisées dans les tableaux de suivis Le Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information (PMSI) est un programme national permettant de recueillir des données chiffrées sur l'activité médicale d'un établissement, et permet de décrire la situation économique d'une structure. Il concerne exclusivement les services hospitaliers de médecine chirurgie obstétrique et Soins de Suite et Réadaptation.  Retranscrire des infos à caractère médical : cours de bienvenue Le Résumé d'Unité Médicale ( RUM ) est créé à la sortie d'hospitalisation d'un patient dans des services de médecine, chirurgie, d'obstétrique ou d'oncologie. Il est utilisé par le PMSI et contribue au recueil d'info et de données pour l'évaluation de l'activité de l'établissement de santé. Il contient des informations administratives et médicales ( par exemple le type de service et les actes réalisés au patient ). Un RUM est créé pour chaque unité médicale où le patient a été pris en charge. Le Résumé de Sortie Standardisé (RSS) contient des info administratives comme les dates d'entrées et de sortie du patient ou le diagnostic principal posé. C'est un résumé complet et précis du séjour du patient pendant son hospitalisation. Le Système d'Information de Production de Soins (SIPS) permet la gestion complète du dossier médical informatisé et concerne tous les services actifs et les pro du domaine médico-social. Il permet de fluidifier les échanges entre pro. Utilisation d'outils informatiques d'aide à la gestion Le logiciel HelloDoc permet aux patients de prendre rdv en ligne en choisissant le créneau horaire leur correspondants et remplir les info administratives nécessaires eux-mêmes. Ce logiciel intervient aussi au moment de la facturation car il vérifie que le facture établit par la SAMS est en parfaite réglementation. HelloDoc permet l'enregistrement et la mémorisation des données concernant les usagers. Le logiciel DoctolibPro a les mêmes Le logiciel DrSanté possède des fonctions fonctions qu'HelloDoc. Il permet de d'aide au niveau comptabilité et un partager des documents administratifs ou téléservice. Les pro peuvent recevoir les médicaux avec le patient, et aide aussi à la résultats d'analyses et de pouvoir réagir plus facturation avec un lecteur de carte vitale vite. Le logiciel contient un agenda Doctolib permettant l'utilisation de permettant la gestion du planning. Il possède l'application pour la gestion du paiement aussi un dictaphone pour dicter ses courriers. ou du remboursement. Pour conclure, La bonne gestion administrative de la SAMS a un impact direct sur la qualité de la prise en charge du patient et des soins prodigués. Ainsi outre ses qualités humaines, la maitrise de la langue française écrite et orale, et son organisation, ainsi que sa connaissance des logiciels spécifiques à son métier sont indispensable.  Retranscrire des infos à caractère médical : le dossier médical Le dossier de l'usager comporte plusieurs parties, le plus connu étant le dossier médical. Les aspects sociaux, éducatifs, et administratifs sont considérés comme essentiels, mais l'origine médicale des données est primordiale pour la prévention et le maintien en santé. Le dossier : généralités Le dossier dans le domaine sanitaire et social est le premier document de travail du professionnel du secteur. Il peut être papier ou sous forme dématérialisée (le dossier est créé, alimenté, mis à jour, consultable via un support et une interface informatique). La plupart des structures tendent à se munir de systèmes d'informations informatique c'est une obligation depuis la loi Hôpital numérique de 2011 mais d'autres conservent des éléments qui alimentent un dossier papier. Dans de nombreuses structures, les deux formats sont utilisés conjointement. La peur d'égarer ou d'omettre des informations importantes est l'une des raisons pour lesquelles les deux formats persistent. Mais la multiplication des supports risque de diluer les informations et de prioriser des données non essentielles. Le dossier de l'usager dans le secteur sanitaire Dans le secteur sanitaire, le dossier de l'usager Tous les éléments de ce ou ces tend à être unique mais partagé ou du moins dossiers sont organisés en thèmes peut être consulté via un système d'information volets. Il peut être partagé avec informatique. Il a le même objectif de tout plusieurs utilisateurs, plusieurs dossier : celui de rassembler les données et professionnels de santé, du secteur informations, mais également de les sanitaire et social et plusieurs concentrer dans un même endroit physique structures. Il est souvent nommé : ou stocké virtuellement. dossier patient, dossier de l'usager, dossier médical.  Retranscrire des infos à caractère médical : le dossier médical Le dossier de l'usager dans le secteur social Dans le secteur social, il a un nom particulier : le dossier unique (comme un EHPAD, un institut médico éducatif, un foyer pour personnes atteintes de handicap). Pourquoi le dossier unique ? Le but est de formaliser le dossier dans les établissements d'accueil dans le secteur social et de centraliser, d'organiser par thèmes, volets les différents aspects de la vie d'un usager pour faciliter son parcours de vie, de santé, de soins avec les différents professionnels : médicaux, sociaux, sanitaires et autres. Un dossier dans le secteur est souvent dense car certains ont débuté dès la naissance de l'usager notamment si celui-ci présentait un handicap. Sa formalisation favorise la synthèse des éléments nécessaires à l'accompagnement et la prise en charge de l'usager. C'est la loi du 2 janvier 2002 du Code de l'Action Sociale des Familles (CASF) qui instaure l'obligation de Dossier Usager Unique. Il est constitué de 2 parties rassemblant l'ensemble des informations de l'usager : Le volet administratif : les documents liés à la prise en charge, les documents légaux (jugements de tutelles, de curatelle, de sauvegarde de justice), les contrats de séjour de travail en milieu protégé. Le volet technique : le projet de vie (ou projet personnel ou personnalisé), les évaluations éducatives, les comptes rendus et les synthèses.  Retranscrire des infos à caractère médical : le dossier médical Quelque que soit le type de secteur, le but est d'unifier, de formaliser, de sécuriser les données et les informations et d'assurer la coopération, la coordination entre les différents professionnels des différents secteurs intervenant auprès de l'usager. La composition du dossier de l’usager dans le secteur sanitaire Le dossier de l'usager diffère selon la structure, ses activités et les spécialités des professionnels. Il comporte en général quelques volets ou parties récurrentes : Les éléments administratifs Les éléments médicaux Les éléments de soins Les éléments sociaux Le dossier médical contenu ou composition dans une structure sanitaire Sa composition est régie par l'art R710-2-2 du code de la santé publique et comporte au minimum trois volets : Les informations recueillies lors de consultations Le dossier médical où le externes, lors de l'hospitalisation comme : trouve-t-on ? ◦ La lettre du médecin à l'origine de la consultation ou de l'admission, Le dossier médical est en vigueur ◦ Les motifs, dans toutes les structures ◦ Les antécédents les facteurs de risques, sanitaires et sociales aussi bien à ◦ Le dossier d'anesthésie (si présent), l'hôpital, en cabinet médical, chez ◦ Le dossier de soins infirmiers, un professionnel de santé. Il s'agit ◦ Les prescriptions médicales les traitements d'un élément essentiel du dossier précédents. de l'usager. Parfois, sa seule Les informations établies à la fin du séjour évocation correspond à celle du par exemple : dossier entier de l'usager. ◦ Le compte rendu d'hospitalisation, Le dossier médical permet le ◦ Les prescriptions de sortie, stockage de l'ensemble des ◦ Les modalités de sortie. informations et données Les informations recueillies auprès de tiers (les médicales mais également proches : famille, amis ou travailleur social) paramédicales. Les informations n'intervenant pas dans la prise en charge y sont enregistrées, conservées et thérapeutique ou qui ne concernent pas l'usager mises à jour. mais des proches.  Retranscrire des infos à caractère médical : le dossier médical Selon l'article R 710-2-3 du code de la santé publique, le dossier doit comporter : L'identité du patient, la personne de confiance, Chaque élément du dossier doit être identifié (daté, nom prénom et date de naissance et numéro d'identification), Le professionnel de santé à l'origine des éléments et des informations doit être identifié. Le dossier médical partagé Le Dossier Médical Partagé est un carnet de santé numérique, confidentiel, gratuit et non obligatoire, réunissant les informations médicales de l'usager. Contrairement aux obligations de structures sanitaires et des praticiens en ville, le dossier médical partagé repose sur la volonté de l'usager de partager les informations à caractère médicaux avec ses interlocuteurs de santé. L'ouverture de ce dossier est gérée Le dossier est prometteur, cependant au vu de son caractère facultatif, certains professionnels risquent de ne pas l'alimenter. sur l'espace de l'Assurance Maladie Ce dossier est consultable par l'usager et les professionnels de santé de l'usager. Elle est facultative et autorisés (médecin, pharmacien infirmier, hôpital, etc.). Le contenu nécessite l'accord de l'usager. Pour consultable est le même pour l'usager que pour les professionnels autorisés. partager les informations médicales, L'usager peut consulter, modifier, supprimer et masquer certaines le professionnel doit demander informations. Il peut fermer son dossier à tout moment. l'autorisation à la personne afin qu'il Ce dossier non obligatoire paraît essentiel pour assurer une continuité des soins et une coordination entre les professionnels et les puisse formuler la demande en ligne. établissements.  Retranscrire des infos à caractère médical : le dossier médical La conservation du dossier médical dans un établissement de santé La conservation du dossier médical dans un établissement de santé est d'une durée de 20 ans à compter de la date du dernier séjour ou de la dernière consultation en externe (consultation non suivie précédée ou suivie d'une hospitalisation). Les cas particuliers pour la durée de conservation du dossier médical dans un établissement de santé sont de : 30 ans pour les actes transfusionnels et une copie des incidents (si incident). 10 ans à compter du décès de la personne : celui-ci intervient moins de 10 ans après la dernière hospitalisation ou de la dernière consultation. (Si le décès intervient 15 ans après le dernier passage dans l'établissement de santé, le dossier ne sera pas conservé 10 ans de plus mais 5 ans après la date du décès pour revenir à l'obligation de conservation générale). Les dossiers des mineurs sont conservés jusqu'à l'âge de 28 ans si le dernier passage de l'enfant a eu lieu lorsqu'il était âgé de moins de 8 ans. La durée de conservation du dossier médical n'est pas réglementée pour les professionnels de santé libéraux. Pour les médecins libéraux, le Conseil de l'ordre encourage les médecins à se calquer sur les durées de conservation des établissements de santé. Le secret médical (secret professionnel) De nombreuses professions doivent respecter le secret professionnel (notaires, avocats). Dans le domaine de la santé, il est assez ancien et est inscrit dans le serment d'Hippocrate (serment que doivent prononcer les médecins à la fin de leur doctorat). Le secret devait être conservé afin d'assurer et maintenir la relation de confiance entre le praticien et l'usager. Tout professionnel de santé ne peut communiquer de quelque manière que ce soit les informations qu'il voit, entend, perçoit, comprend, déduit, dans l'exercice de sa profession. L'usager a le droit au respect de sa vie privée et surtout des informations médicales qui le concernent. Il est admis le partage des informations entre professionnels de santé en tant que secret partagé. L'usager doit être d'accord et les échanges doivent se faire de manière discrète si c'est à l'oral, ou de manière sécurisée et confidentielle via des échanges écrits (lettres ou informatiques).  Retranscrire des infos à caractère médical : le dossier médical Le secret médical : ses dérogations Le législateur a prévu plusieurs dérogations du secret médical en voici quelques exemples : Les interruptions volontaires de grossesse (c'est-à-dire que, normalement, les parents d'enfants mineurs sont au courant des soins réalisés aux enfants, mais il peut y avoir une dérogation, et le secret médical peut être appliqué sur une jeune fille mineure qui veut avorter et ne veut pas le dire à ses parents), Les certificats médicaux d'accidents de travail et de maladies professionnelles, Les maltraitances auprès des mineurs, Les maladies contagieuses à déclaration obligatoire. La violation et ses conséquences Le législateur a prévu également des sanctions en cas de violation du secret médical : Une sanction pénale : 1 an de prison Une amende : 15 000€ Des sanctions disciplinaires : avertissement ou du blâme à la suspension temporaire ou définitive du droit d'exercer. Des poursuites au tribunal civil Le secret médical perdure même après le décès de l'usager. Source : article 226-13 du Code pénal L'accès au dossier La loi du 4 mars 2002 permet à l'usager un droit d'accès direct aux informations contenues dans son dossier médical. L'usager choisi la manière dont il veut consulter son dossier : Sur place en consultant les éléments (il peut en demander une copie dont le coût de reproduction et d'envoi par courrier postal lui seront facturés). Une copie peut lui être envoyé. Il peut aussi choisir d'y accéder avec l'aide d'un médecin présent. La procédure se fait par une demande écrite par l'usager. En fonction de l'ancienneté du dossier, sa divulgation a un délai minimum de 48 h incompressible.  Retranscrire des infos à caractère médical : le dossier médical La communication entre professionnels de santé La communication du dossier médical entre professionnels est soumise au secret professionnel et secret partagé. L'accord de l'usager est explicite. Si l'usager autorise un nouveau praticien à consulter des éléments du dossier médical partagé, il autorise la consultation d'éléments émanant d'autres professionnels. La communication d'éléments qui ne concernent pas l'usager directement Il est possible d'obtenir les éléments d'un dossier médical pour une autre personne que soi-même dans les cas suivants : Les données concernant un mineur en tant que titulaire de l'exercice de l'autorité parentale. Les données médicales concernant un adulte bénéficiant d'une mesure de protection juridique, si vous êtes la personne désignée pour représenter l'usager majeur sous protection juridique (tutelle, curatelle). Les données du dossier médical d'un usager qui a mandaté une personne en faisant une procuration écrite. Il y a une condition d'accès, il est nécessaire que la personne mandatée par l'usager n'ait aucun conflit d'intérêts avec elle. Les données d'un dossier concernant une personne décédée si la demande est faite en tant qu'ayant droit (sauf si la personne s'est opposée à la divulgation des données de son vivant). L'accès à ces données est autorisé mais restreint. Un motif valable et prédéfini permettra l'accès à ces données : connaître la cause du décès et défendre à titre posthume la mémoire du défunt. Un exemple : un enfant majeur qui veut faire valoir ses droits à une assurance vie contractée par le défunt peut demander à faire connaître la cause du décès à l'assurance.  Retranscrire des infos à caractère médical : le dossier médical En cas de refus de communication des pièces du dossier Le délai d'accès dépend de l'ancienneté médical du dossier Dans une structure hospitalière publique ou privée (appartenant aux services publics hospitaliers) Si les informations médicales sont inférieures à En cas refus de communication d'éléments du dossier médical, l'usager (ses ayants droits, son représentant, 5 ans, le dossier doit être accessible et une personne mandatée) peut saisir la Commission consultable sous 8 jours. d'Accès aux Documents Administratifs (CADA). Il faut compter un délai de 2 mois suite à l'expression d'un refus ou l'absence d'un refus (mais sans communication de pièces dans les délais impartis). La saisine est possible Si les informations médicales sont supérieures directement sur leur site. à 5 ans, le dossier doit être accessible et consultable sous 2 mois maximum. Quel que soit l'avis positif ou négatif de la CADA, la saisine est une étape indispensable avant un recours devant le tribunal administratif territorial et surtout si le refus de non communication persiste pour l'établissement (dans un délai de 2 mois maximum après l'avis rendu par la CADA). Chez un professionnel de santé ou dans un établissement privé (pas en lien avec l'offre publique hospitalière) Il est possible de saisir : La Commission Nationale Informatique et Liberté (la CNIL), Le juge des référés civils du tribunal judicaire du lieu où se trouve le praticien ou l'établissement privé, L'ordre départemental du praticien (en lien avec sa fonction : médecin, kinésithérapeute, infirmier). La saisine du défenseur des droits est possible afin de bénéficier d'un soutien et d'une aide dans les démarches. Le défenseur des droits devient le médiateur entre les deux protagonistes. Il peut saisir le juge des référés si la situation reste figée.  Retranscrire des infos à caractère médical : le dossier médical L'archivage La majorité des structures s'étant dotées de logiciels et/ou d'interfaces pour gérer les informations et données de l'usager, la notion d'archivage perd de son utilité et se modifie. Auparavant, le dossier format papier de l'usager devait être trié afin de conserver les données essentielles et ensuite archivé. Maintenant, le dossier est accessible immédiatement. Les professionnels du secteur sanitaire le mettent à jour, le consultent, l'alimentent. Concernant le dossier médical, son accès est sécurisé. Les utilisateurs doivent s'identifier avant de consulter, mettre à jour, modifier ou tout autre action. Ils disposent des droits en fonction de leur profession. Les problématiques actuelles ont changé. L'information est certes consultable immédiatement via une interface. Mais comme tous les éléments du dossier médical sont numérisés et par conséquent du dossier de l'usager, il est indispensable de stocker les informations dans des « data center » sur des serveurs et en réaliser des copies. Malgré de grandes capacités de stockage, il faut de nombreux serveurs informatiques pour conserver des milliards de données. Pour conclure, Le dossier médical est un élément revêtant une grande importance dans le dossier de l'usager tant dans le secteur sanitaire que social. Au vu des données très sensibles qui le compose, la loi régit sa composition minimale, ses droits d‘accès, le délai minimum d'archivage et il a été envisagé de nombreux cas particuliers. Toutes les données du dossier médical sont sous le sceau du secret médical. De ce fait, le stockage des informations doit être sécurisé et fiable. Les professionnels du secteur sanitaire ont une grande responsabilité quant à la tenue et à l'exactitude des données le composant. Celles-ci peuvent mettre en jeu la qualité des soins, des traitements des accompagnements dont peut bénéficier l'usager.  Retranscrire des infos à caractère médical : La retranscription d’informations Retranscrire est l'action de transformer un oral en un écrit structuré. Tous les secteurs d'activité sont intéressés par la transcription : huissiers, avocats, notaires, experts dans tous les domaines, corps médical, etc. pour n'en citer que quelques-uns. L'oral peut être issu de plusieurs sources : soit en direct par la voix même du narrateur, soit par un appareil avec un micro. Le retranscripteur peut être sur place ou non lors de la prise de son. Le document peut être retranscrit dans une langue différente de celle dans laquelle il a été dicté ou dit. Récapitulatif des différentes méthodes de retranscription Le tableau ci-dessous récapitule les éléments de retranscription selon les différentes méthodes utilisées : Correction de Résumé des Reprise du Onomatopées Mot à mot la syntaxe et grandes idées discours à la et sons divers suppression 3e personne des bruits Intégrale Retranscription reformulée Retranscription épurée Retranscription synthétisée  Retranscrire des infos à caractère médical : La retranscription d’informations Qualités du retranscripteur Un retranscripteur ou transcripteur est un spécialiste dans le domaine professionnel où il exerce. Il en maîtrise les codes. Tout d'abord, il maîtrise les outils de retranscription. Il doit être rigoureux, concentré, attentif. Il n'hésite pas à se relire pour corriger ses erreurs. Il a le sens de la confidentialité et de la discrétion liées au secret professionnel. Il doit faire preuve de capacité d'adaptation, d'écoute et est doté d'une bonne culture générale. Et surtout, il doit maîtriser la langue française, la syntaxe, la grammaire et l'orthographe. Les outils Les outils de retranscription sont nombreux. Du simple microphone au prestataire retranscripteur professionnel, la palette est étendue. Certains outils sont accessibles tels que Word ou le smartphone et permettent une retranscription automatique et d'autres représentent un coût très important mais offrent des fonctionnalités très intéressantes. Word Word permet de dicter un texte et de le restituer. Le gain de temps est très intéressant mais attention à bien respecter les règles de ponctuation. La fonction « Dictée » de Word n'est cependant pas très appropriée pour des textes très techniques avec un vocabulaire particulier. Smartphone Le smartphone permet d'enregistrer du son très aisément. La fonctionnalité est la plupart du temps disponible de base dans le téléphone et prend le nom de « dictaphone » ou d'« enregistreur vocal ». Le fichier son peut s'enregistrer et peut se partager comme n'importe quel fichier. Un médecin pourra s'enregistrer et partager son fichier son au secrétaire via DropBox, par exemple, en instantané. Cette fonctionnalité est très pratique et de plus en plus utilisée. Nul besoin d'un microphone, un smartphone suffit. Certaines applications comme Voice Recorder, Voice Memos offrent des fonctionnalités intéressantes et souvent gratuites.  Retranscrire des infos à caractère médical : La retranscription d’informations Les logiciels de reconnaissance vocale Le logiciel de retranscription est un outil permettant de transformer automatiquement l'oral en écrit. Les journalistes, les écrivains, utilisent beaucoup ce genre de logiciels. Dragon Home 15, un exemple de logiciel Dragon Home 15 est un logiciel assez puissant et peu coûteux (150 € TTC) qui permet de retranscrire efficacement le son en texte, directement sur Word ou n'importe quel autre logiciel de traitement de textes. Il a des fonctionnalités également de gestion de notes ou messages oraux. Il peut être utilisé pour de multiples tâches. Kits de retranscription : Prestataires de retranscription microphone, casque audio et pédalier Le prestataire de retranscription est une entreprise spécialisée offrant des Le kit de retranscription est un outil services de haute qualité et capable incontournable du retranscripteur. Le de retranscrire même avec un son de microphone permet une prise de son mauvaise qualité. A ce stade, le de qualité. Le fichier son est ensuite prestataire assure des documents en accessible, par une cassette ou rendus professionnels. Ses tarifs sont directement par internet, au secrétaire relativement élevés (1 page coûte par des écouteurs légers, entre 5 et 8 €) ergonomiques. Une pédale permet Le prestataire de retranscription est d'avancer ou de reculer pour ne souvent un secrétaire en entreprise commettre aucune erreur ou oubli, personnelle, doté d'une expérience elle laisse les mains libres pour la très conséquente dans le domaine saisie. dont il est spécialisé. Les secrétaires La gamme de kits de retranscription médicaux spécialisés en est très vaste et le prix peut être retranscription médicale ont eu pour accessible : de 50 € d'occasion à plus la plupart des responsabilités en de 600 € pour le haut de gamme. secrétariat médical.  Retranscrire des infos à caractère médical : La retranscription d’informations Pour conclure, Retranscrire est l'action de transformer un oral en un écrit structuré. Beaucoup de secteurs professionnels utilisent la retranscription : avocats, huissiers, corps médical, etc. Il existe quatre types de retranscription : La retranscription Verbatim ou retranscription intégrale : C'est la retranscription « mot-pour-mot » avec tous les sons : onomatopées, bruits divers y compris les fautes de syntaxe. La retranscription intégrale épurée : L'esprit « mot-pour-mot » est conservé. Mais l'écrit est corrigé mais non altéré. Les sons et bruits sont supprimés. La retranscription reformulée : Le discours est réécrit à la troisième personne du singulier. La retranscription synthétisée : L'écrit ne reprend que les grandes idées. Les documents retranscrits diffèrent selon les secteurs d'activité. Par exemple : Secteur médical : diagnostics, compte-rendu, prescriptions, Secteur de la Marine marchande : compte-rendu de manœuvre, Secteur juridique : actes, conclusions. Pour être un bon retranscripteur, il faut : Être spécialiste dans le secteur concerné, Avoir une bonne culture générale et maîtriser la langue française, Avoir de la rigueur, avoir des capacités d'adaptation, Être doté du sens de la confidentialité et être capable de discrétion. Les outils de retranscription d'informations sont les suivants : Word : permet de saisir un texte automatique, un texte dicté. Smartphone : permet d'enregistrer des sons et d'enregistrer ceux-ci sous la forme d'un fichier son. Logiciels de retranscription : permettent de retranscrire un oral à l'écrit de façon professionnelle. Kit de retranscription : microphone, casque et pédalier : assure une prise de son de bonne qualité et permet pour le retranscripteur de saisir avec un maximum de confort. Prestataires de retranscription : Sociétés spécialisées offrant des prestations de qualité professionnelle.  Retranscrire des infos à caractère médical : La relecture qualité La relecture est l'action de lire avec attention un écrit pour corriger les erreurs tant de syntaxe, de sens, que de mise en forme. La réécriture est l'action de restructuration de l'écrit tout en respectant la pensée de l'auteur. Quand nous rédigeons un écrit, nous commettons des fautes de grammaire, d'orthographe, de syntaxe et de forme. C'est humain. Si la relecture suppose la notion de lecture attentive, la réécriture quant à elle est un véritable travail d'écriture. D'après le dictionnaire Larousse « réécrire signifie rédiger quelque chose sous une nouvelle forme ». La relecture et la correction sont les deux composantes de l'action de la relecture qualité. La relecture est l'action de lire avec attention un écrit pour corriger les erreurs tant de syntaxe, de sens, que de mise en forme. La réécriture est l'action de restructuration de l'écrit tout en respectant la pensée de l'auteur. C'est un vrai travail d'écriture. Pour avoir un écrit de qualité, il est La relecture et la réécriture demandent possible de recourir à des rigueur, sérieux mais également d'être ressources externes, spécialistes de compétent dans la langue française. l'écrit : Le relecteur-correcteur doit : Sociétés de prestations en Utiliser et comprendre les abréviations. relecture et réécriture, Ponctuer un document de façon à le Correcteur-relecteur indépendant. rendre dynamique et facile à lire. Maîtriser la grammaire, l'orthographe et Un correcteur interne est bien la syntaxe. souvent un secrétaire-assistant Connaître et appliquer les règles de mise puisque la maîtrise de l'écrit fait partie en forme. de ses qualités. Des outils informatiques facilitent la mission du relecteur-correcteur : Des outils dédiés comme Upnotes, Des outils en ligne, comme Scribens, Un traitement de textes tel que Word.  Retranscrire des infos à caractère médical : Les vigilances réglementaires des infos liées à l’usager La loi du 4 mars 2002 apparaît comme la pierre angulaire des droits des personnes malades et des usagers. De nombreux textes ont contribué à son application et à son intégration dans le Code de la Santé publique et le Code de l'action sociale. Connaître ses droits, c'est pouvoir garder sa dignité, pouvoir être éclairé quant aux actes proposés et être aussi en mesure de dire non. En tant que professionnel du domaine médico-social, vous allez accueillir, conseiller et orienter les usagers du système de santé. Au cœur de ce dispositif, il est pertinent, voire impératif, de maîtriser les grands principes réglementaires que sont les droits, les mesures de protection et l'étendue du secret professionnel. Droits des personnes malades Respect de la dignité et de la vie privée de la personne Tout personnel de santé doit porter la plus grande considération et attention à toute personne quels que soient son état physique ou mental, sa culture, son origine sociale, ses opinions politiques, son âge. Par exemple, le soignant ne peut entrer sans frapper dans la chambre d'un patient, considérée comme un lieu privé. Le soignant doit marquer la présence (petite lumière verte au-dessus de la porte) de façon à préserver l'intimité de la personne lorsqu'il effectue un soin, (article L1110-2 CSP). Principe de non-discrimination Soulagement de la douleur Tous les établissements de santé doivent permettre Le soignant a le devoir d'évaluer l'égal accès aux soins à toute personne dont l'état le la douleur et de contribuer à la nécessite. Nul ne peut être discriminé. soulager. Il existe un contrat Par exemple, on ne peut refuser de prendre en d'engagement dans lequel charge un patient sous prétexte qu'il est SDF. l'établissement s'engage à ce que Pour mémoire, l'hôpital est un service public le patient n'ait pas mal, accessible à tous soumis au principe d'égalité, (article L1110-5 CSP). (article L 1110-3 CSP).  Retranscrire des infos à caractère médical : Les vigilances réglementaires des infos liées à l’usager Respect de la vie, accompagnement de la fin de la vie En prêtant le serment d'Hippocrate, les médecins s'engagent à préserver la vie. En pratique, les décisions difficiles sont prises avec le patient, la famille ou la personne de confiance. La loi du 22 avril 2005, complétée en 2016, relative aux droits des malades et à la fin de vie établit : Le refus du patient et de son entourage de l'obstination déraisonnable, terme qui vient remplacer celui d'acharnement thérapeutique : c'est le concept de renoncement aux soins. La possibilité de rédiger des directives anticipées. L'obligation pour les établissements de santé de disposer d'un service de soins palliatifs. La possibilité d'une sédation profonde et complète. Droit à l'information L'information est un droit, sauf si le patient exprime le souhait de ne pas être informé. L'information concerne tous les aspects de la prise en charge du patient : organisation du séjour, examens complémentaires, diagnostic, traitements avec risques et bénéfices, etc., tout au long de la maladie. Elle doit être claire et compréhensible par le patient (donc adaptée). Par exemple, la charte de la personne hospitalisée précise : « L'information donnée au patient doit être accessible et loyale. La personne hospitalisée participe aux choix thérapeutiques qui la concernent. Elle peut se faire assister par une personne de confiance qu'elle choisit librement ».  Retranscrire des infos à caractère médical : Les vigilances réglementaires des infos liées à l’usager Droit d'exprimer sa volonté Le consentement Il doit être recueilli pour tous les actes à l'oral. Mais certains actes exigent un recueil de consentement écrit préalable : ◦ Le prélèvement d'organes sur personnes vivantes, ◦ La recherche biomédicale, ◦ L'assistance médicale à la procréation, ◦ L'étude des caractéristiques génétiques ou chromosomiques (exemple : dosage des marqueurs sériques maternels), ◦ L'interruption volontaire de grossesse ou l'interruption médicale de grossesse, ◦ La stérilisation, ◦ Le diagnostic prénatal et préimplantatoire. Voir en référence (article R4127-36 CSP). Le consentement du mineur Si le mineur est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision médicale le concernant, le consentement du mineur seul est requis. Par ailleurs, le mineur peut demander le secret médical vis-à-vis de ses parents dans les cas suivants : ◦ La prescription d'une contraception, ◦ L'interruption volontaire de grossesse, ◦ La grossesse, ◦ L'accouchement. La liste des cas montre à elle seule les précautions prises pour protéger le mineur et éviter les conflits familiaux graves qui risqueraient de fortement pénaliser le mineur dans sa liberté de choix. Le droit de refuser les soins La liberté de consentir est aussi celle de refuser. Il est alors fondamental de conserver ces données dans le dossier médical du patient, (notion de traçabilité et de continuité des soins), (article L1111-4 CSP).  Retranscrire des infos à caractère médical : Les vigilances réglementaires des infos liées à l’usager La personne de confiance Pendant son séjour, le patient peut désigner une personne de son entourage pour que celle-ci l'accompagne et l'aide à prendre certaines décisions. Cette personne, que l'hôpital considérera comme la « personne de confiance », pourra assister aux entretiens médicaux. Elle sera consultée par l'équipe hospitalière en cas de maladie ou d'accident rendant la prise de décisions impossible par le patient. La désignation se fait par écrit ; le formulaire doit être signé par le patient et comporte les coordonnées exactes de cette personne, qui n'est pas obligatoirement la personne à contacter en cas d'urgence, (article L1111-6 CSP). Droit de se plaindre La loi du 4 mars 2002, ainsi que la charte de la personne hospitalisée donne la possibilité au patient (usager de l'hôpital) de s'exprimer quant à sa prise en charge. Ce droit peut s'exercer par l'intermédiaire de la Commission des Relations avec les Usagers et de la Qualité de la Prise en Charge (CRUQPC) et du médecin médiateur, (article L1112-3 CSP). Droits des usagers du système de santé On y retrouve les personnes qui résident dans les établissements médico-sociaux. Ces droits sont à la fois dits généraux comme le droit à la dignité et dits spécifiques. Le texte fondateur est la loi du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale, texte intégré dans le Code de l'Action sociale et des familles CASF. Bien qu'antérieure de quelques mois, la loi du 2 janvier aborde les droits des usagers avec la même approche que le fera la loi du 4 mars 2002 pour la personne hospitalisée. Les grandes lignes : 4. La confidentialité des données concernant l'usager. 7 grands principes sont reconnus et dévolus aux usagers du système de santé, c'est-à-dire les établissements accueillant soit des personnes âgées dépendantes soit des personnes en situation de handicap. 5. L'accès à toute information. 1 Le respect de la dignité, de son intégrité, de sa vie privée, de son 6. La participation directe ou avec intimité et de sa sécurité. l'aide de son représentant légal à la mise en œuvre de son projet d'accueil & 2 Le libre choix des prestations adaptées : soit au sein d'un établissement soit dans le cadre d'un service à domicile. d'accompagnement. 3. Une prise en charge et un accompagnement individualisé de qualité pour favoriser son développement ou son autonomie 7. Une information sur ses droits en respectant son consentement éclairé qui doit être fondamentaux et les protections dont systématiquement recherché ou celui de son représentant légal. la personne bénéficie.  Retranscrire des infos à caractère médical : Les vigilances réglementaires des infos liées à l’usager En outre, la loi crée un livret d'accueil comprenant une charte des droits et libertés et un règlement de fonctionnement : ce livret est envisagé comme un outil de prévention de la maltraitance. Un contrat de séjour et un projet d'établissement. Deux instances sont aussi instaurées : le médiateur et le conseil de vie social. Les droits feront l'objet d'évaluations régulières (en moyenne 5 ans) menées par les ARS dans le cadre des conférences régionales de santé. Protection des données Qu'est-ce qu'une donnée de santé ? Ce sont des informations à caractère personnel particulières considérées comme sensibles. Elles concernent la santé physique et mentale, d'hier, d'aujourd'hui ou de demain. Cela comprend : Les informations relatives à une personne physique collectées lors de son inscription en vue de bénéficier de services de soins de santé ou lors de la prestation de ces services : un numéro, un symbole ou un élément spécifique attribué à une personne physique pour l'identifier de manière unique à des fins de santé. Par exemple : numéro de sécurité sociale, code d'hospitalisation, codage CCAM. Les informations obtenues lors du test ou de l'examen d'une partie du corps ou d'une substance corporelle, y compris à partir des données génétiques et d'échantillons biologiques. Par exemple : le groupe sanguin. Les informations concernant une maladie, un handicap, un risque de maladie, les antécédents médicaux, un traitement clinique ou l'état physiologique ou biomédical de la personne concernée (indépendamment de sa source, qu'elle provienne par exemple d'un médecin ou d'un autre professionnel de santé, d'un hôpital, d'un dispositif médical ou d'un test de diagnostic in vitro). Par exemple : antécédent de tuberculose, taux d'invalidité. Il y a données personnelles de santé dès lors qu'elles sont utilisées sur le plan médical. Mesures de protection des données personnelles De nombreux textes sont venus apporter des éléments protecteurs. Citons pour mémoire : La loi informatique et libertés, Les articles du CSP sur le secret, La création et la mise en application du registre général sur la protection des données, le RGPD.  Retranscrire des infos à caractère médical : Les vigilances réglementaires des infos liées à l’usager Droits des personnes pour leurs données Le nombre de droits a été augmenté avec la mise en place du RGPD (valable pour toute l'Union Européenne (UE)) : Le traitement des données doit avoir un objectif et les personnes physiques doivent en être informées (notion de transparence). Les objectifs doivent être délimités et non généraux. Les données collectées doivent être strictement nécessaires au traitement. Les données doivent être exactes et les personnes physiques ont un droit de rectification. Les données sont limitées dans le temps, ensuite elles doivent disparaître. Le droit d'accès est garanti. Les droits d'effacement et de déréférencement sont reconnus, par exemple : faire une demande à un moteur de recherche pour supprimer certains résultats associés à une identité (nom / prénom). Le droit d'être informé en cas de violation de la sécurité des données. Mesures spécifiques pour les données de santé Les secteurs médicaux libéraux et hospitaliers ainsi que les établissements médico-sociaux ont vu la quantité des données recueillies s'accroître de façon considérable et ce depuis le développement parallèle de la santé « numérique » (téléconsultation). Les données de santé doivent être hautement protégées, que les services de collecte soient les acteurs des secteurs eux-mêmes ou des sociétés dites d'hébergeurs. En plus de l'application du RGPD, d'autres mesures de protection existent : La PGSSI-S ou Politique Générale de Sécurité des Systèmes d'Information de Santé : Il s'agit d'un outil qui rassemble les référentiels d'exigence, les guides de bonnes pratiques et propose un cadre commun de sécurité des systèmes informatiques aux professionnels de santé.  Retranscrire des infos à caractère médical : Les vigilances réglementaires des infos liées à l’usager Application en structure collective : l'établissement doit respecter les principes de protection des données de santé (transparence, finalité, etc.) et les mesures du RGPD. À ce titre il doit : Tenir une documentation interne sur l'ensemble des traitements mis en œuvre. Désigner un délégué à la protection des données DPD ou DPO, « personne ressource » qui recueille les demandes des personnes concernant leurs données de santé. Assurer le respect des droits des personnes. Réaliser une analyse de l'impact du traitement des données portant sur les risques sécurité et technique et les risques juridiques des patients. Encadrer strictement les prestataires fournisseurs de services. Mettre en place des procédures pour garantir la sécurité et la confidentialité des données dans le cadre de la PGSSI-S et respecter les obligations liées à la conservation des données. Application pour les libéraux à titre d'exemple : Les données des patients doivent être sécurisées et L'Agence du Numérique protégées contre des accès non autorisés ou Santé - ANS a été créée illicites et contre la perte, la destruction ou les pour accompagner la dégâts d'origine accidentelle. Il convient, dans les transformation numérique cabinets de ville, de mettre en place des mesures du système de santé, elle de sécurité adaptées. vise entre autres à réguler Par exemple : l'utilisation de la carte la e-santé en termes de « professionnel de santé », mot de passe personnel, sécurité et d'interopérabilité utilisation d'un système de chiffrement fort en cas (possibilité de partager des d'utilisation d'internet (téléconsultation). fichiers de données) en On parle essentiellement de la sécurité des données toute confiance. de santé sur les ordinateurs. Les téléphones portables quant à eux sont pointés du doigt car la sécurité y est faible et les pertes très probables.  Retranscrire des infos à caractère médical : Les vigilances réglementaires des infos liées à l’usager Secret professionnel médical Le serment d'Hippocrate que les médecins s'engagent à respecter déclare : « Les choses que dans l'exercice, ou même hors de l'exercice de mon art, je pourrais voir ou entendre sur l'existence des hommes et qui ne doivent pas être divulguées en dehors, je les tairai ». Le secret médical, forme de secret professionnel, est une obligation légale définie par les termes de l'article 226-13 du Code Pénal qui dispose que : « La révélation d'une information à caractère secret par une personne qui en est le dépositaire, de par son état ou sa profession, en raison de sa fonction ou d'un mission temporaire, est punie d'un an d'emprisonnement et de 15 000 euros d'amende ». Le secret médical repose sur 3 grands principes : Le secret est le garant de la relation de confiance entre le professionnel de santé et le patient. Par exemple : un médecin reçoit dans son cabinet un patient dont il va apprendre qu'il a commis un crime. Peut-il le dénoncer ? Réponse : non, le secret médical protège le patient. Le secret permet, aux yeux de la société, de protéger tout ce qui touche à l'intimité de la personne. Le secret a un fondement juridique en particulier celui de l'article L226 du Code pénal.  Retranscrire des infos à caractère médical : Les vigilances réglementaires des infos liées à l’usager Qui est concerné ? Tous les professionnels de santé sont soumis au secret médical, en ville ou en établissements : Les étudiants en médecine en stage, les externes, les internes (en milieu hospitalier), les dentistes, les pharmaciens, les sages-femmes. Toutes les professions qui contribuent aux soins : auxiliaires médicaux : infirmiers, masseurs, kinésithérapeutes, pédicures, podologues, etc. Les psychologues, les diététiciens et les assistantes sociales, les assistants médico-sociaux. Les laboratoires d'analyses et leurs laborantins, les préparateurs en pharmacie sont tenus au secret médical dans la mesure où un résultat d'examen et une ordonnance peuvent renseigner sur un diagnostic. D'autres médecins peuvent connaître l'état de santé d'un patient, en dehors de tout contexte de soins : les médecins du travail, les médecins-conseils des Caisses de Sécurité soumis au secret médical. Deux conditions sont nécessaires pour que le secret soit partagé : Que la communication des informations ait pour but exclusif la continuité des soins ou la recherche de la meilleure prise en charge thérapeutique possible. L'accord du patient, qui peut refuser. La dérogation au secret médical se réfère à la levée ou à la limitation du secret médical dans certaines circonstances spécifiques. Le secret médical est un principe éthique et légal qui oblige les professionnels de la santé à protéger la confidentialité des informations médicales concernant un patient. Cependant, il existe des situations exceptionnelles où le secret médical peut être levé ou restreint pour des raisons légales ou éthiques. Ces dérogations sont généralement encadrées par la loi et visent à équilibrer la confidentialité avec d'autres impératifs sociaux ou de sécurité. Par exemple : Danger imminent pour la vie : Obligation légale Protection de l'enfance Consentement du patient  Retranscrire des infos à caractère médical : Les vigilances réglementaires des infos liées à l’usager Sanctions La justice reconnaît toujours le caractère intentionnel du délit. Les sanctions sont d'un an d'emprisonnement et de 15 000 € d'amende. Des sanctions disciplinaires peuvent être prononcées indépendamment des sanctions pénales. Pour conclure, Les vigilances réglementaires sont essentielles pour la protection du patient ou de l'usager du système de santé. Des textes fondateurs leur confèrent des droits comme celui du consentement, de la non-discrimination. On pourrait parler de droits citoyens à cet égard. Les données personnelles et de santé sont protégées et des mesures de sécurité sont développées de plus en plus pour éviter tout risque d'atteinte à la vie privée et à la liberté de la personne. Le secret professionnel est absolu. Il est prévu par le Code pénal et sa violation correspond à une infraction qualifiée de délit par l'article 226-13 du Code pénal 2. Il existe quelques dérogations légales qui sont restrictives.  Retranscrire des infos à caractère médical : La continuité des soins La continuité des soins revêt une importance capitale dans le domaine médical. Elle garantit une prise en charge optimale des patients tout au long de leur parcours de soins. Tout d’abord, la continuité des soins permet une meilleure coordination entre les différents professionnels de santé impliqués dans la prise en charge du patient. En partageant les informations médicales pertinentes de manière cohérente, les acteurs de santé peuvent mieux se comprendre et travailler ensemble de manière harmonieuse. Cela facilite la prise de décision éclairée, améliore la qualité des soins et réduit le risque d’erreurs médicales. En assurant une continuité des soins efficace, on évite les redondances inutiles dans les examens médicaux et les traitements. Les patients bénéficient ainsi d’une approche plus efficiente et économique, tout en évitant les répétitions d’analyses et les retards dans la prise en charge. La continuité des soins favorise également Enfin, la continuité des soins permet de une relation de confiance entre le patient détecter plus rapidement les changements et son équipe médicale. En se sentant dans l’état de santé du patient. Grâce à un écouté, compris et suivi de manière suivi régulier et à une communication fluide, continue, le patient se sent pris en charge les signes précurseurs ou les éventuelles de manière globale et sécurisante. complications peuvent être identifiés plus tôt. Les barrières à la continuité des soins Tout d’abord, la fragmentation des systèmes de santé constitue un problème récurrent dans de nombreux pays. Avec différents prestataires de soins, établissements et spécialités travaillant de manière isolée, la communication, le partage d’informations et la coordination entre les différentes parties prenantes deviennent difficiles, compromettant ainsi la continuité des soins.  Retranscrire des infos à caractère médical : La continuité des soins Le manque de communication et de partage Le manque de temps et de d’informations entre les professionnels de ressources est un autre facteur santé. L’inefficacité dans ce domaine, ainsi que préoccupant. Les le partage insuffisant des informations, peuvent professionnels de santé font entraîner des dossiers médicaux non partagés, face à des contraintes de temps des informations manquantes ou obsolètes, ainsi que des erreurs de transmission, nuisant et de ressources qui peuvent ainsi à la cohérence et à la qualité des soins. rendre difficile la priorisation de la continuité des soins. Les différences culturelles, linguistiques et socio-économiques peuvent compromettre la coordination des soins et la relation de confiance entre le patient et les professionnels de santé, posant ainsi des défis supplémentaires pour assurer une continuité optimale des soins. Les différences culturelles, linguistiques et socio-économiques peuvent compromettre la coordination des soins et la relation de confiance entre le patient et les professionnels de santé, posant ainsi des défis supplémentaires pour assurer une continuité optimale des soins. La collecte des informations et l'organisation des rendez-vous Le SAMS joue un rôle majeur dans la coordination des soins en assurant une communication fluide entre les patients et les professionnels de santé. Le SAMS est responsable de recueillir des informations précises et complètes sur les patients, telles que leurs antécédents médicaux, leurs coordonnées, leurs assurances, et toute autre information pertinente  Retranscrire des infos à caractère médical : La continuité des soins Le SAMS incarne une fonction clé dans l’organisation des rendez-vous médicaux. Il est chargé de gérer les plannings des professionnels de santé, d’identifier les créneaux disponibles et de fixer les rendez-vous en fonction des besoins des patients. Ce dernier doit également s’assurer que les rendez-vous sont programmés de manière efficiente, en évitant les doublons et en tenant compte des priorités médicales. Pour mener à bien ces tâches, celui-ci doit être compétent dans l’utilisation des outils de gestion des rendez-vous, tels que les logiciels spécialisés ou les agendas électroniques. Il doit également être en mesure de communiquer de manière claire et professionnelle avec les patients, en expliquant les procédures et en fournissant les informations nécessaires concernant les rendez-vous, les préparatifs éventuels, ou toute autre instruction spécifique. La transmission des informations entre les professionnels de santé Lorsqu’un patient est suivi par plusieurs professionnels de santé, les informations médicales pertinentes sont transmises de manière cohérente et complète. Cela permet à chaque professionnel de santé d’avoir une vue d’ensemble de la situation du patient, de comprendre les traitements en cours, les résultats des examens et les recommandations médicales antérieures. Une transmission efficace des informations médicales garantit donc une prise en charge plus sécurisée et cohérente. Il est important de souligner que Le SAMS est chargé de veiller à ce que les le respect de la confidentialité et informations médicales soient de la sécurité des informations correctement documentées, enregistrées médicales est une priorité et transmises entre les différents acteurs absolue dans le processus de de santé. Ceci peut inclure la gestion des transmission. Le SAMS doit dossiers médicaux, l’envoi de courriers ou s’assurer que les informations de courriels contenant des informations sont partagées de manière pertinentes, ou l’utilisation de systèmes sécurisée, conformément aux informatisés pour partager les informations réglementations et aux politiques de manière sécurisée. de confidentialité en vigueur.  Retranscrire des infos à caractère médical : La continuité des soins La gestion des dossiers médicaux Tout d’abord, vous devez procéder à une classification claire et une organisation méthodique des dossiers médicaux. Cette approche facilite la recherche rapide et la récupération des informations en utilisant des catégories ou des sections spécifiques pour classer les différents types de documents, tels que les antécédents médicaux, les résultats d’examens, les ordonnances, les correspondances, etc. En outre, l’utilisation de systèmes informatiques de gestion des dossiers offre de nombreux avantages. Ces logiciels permettent un stockage sécurisé des données, une recherche rapide, une mise à jour aisée et une sauvegarde régulière des informations. La confidentialité et la sécurité des données médicales sont primordiales. Il est indispensable de s’assurer que les dossiers médicaux sont stockés dans des environnements physiques et numériques sécurisés. Par ailleurs, une maintenance Enfin, pour assurer une coordination des soins régulière des dossiers médicaux optimale, une communication fluide et un est cruciale pour assurer leur partage adéquat des informations médicales exactitude et leur intégralité. entre les professionnels de santé sont Il vous faut mettre à jour les fondamentaux. En tant que SAMS, vous pouvez informations démographiques des faciliter la communication en utilisant des outils patients, noter les changements de messagerie sécurisée, des systèmes de partage d’état de santé, ajouter les de fichiers ou des plateformes collaboratives, tout résultats des examens et en respectant les politiques de confidentialité et le supprimer les informations suivi des protocoles établis pour garantir que les obsolètes ou non pertinentes. informations sont partagées de manière appropriée et sécurisée.  Retranscrire des infos à caractère médical : La continuité des soins Pour conclure, Il est capital de saisir l’importance fondamentale de la continuité des soins dans la prestation de services médicaux de qualité aux patients. Les secrétaires assistants médico-sociaux incarnent une fonction clé en garantissant une coordination fluide entre les divers acteurs de santé, en facilitant une communication sans heurts et en adoptant des méthodes de gestion des dossiers médicaux appropriées. La continuité des soins élimine les interruptions dans la prise en charge médicale, garantit un suivi adéquat des patients et réduit les risques d’erreurs médicales. Elle favorise également une coordination accrue entre les professionnels de santé, ce qui engendre une amélioration globale de la qualité des soins. En tant que SAMS, vous devez saisir l’intérêt de la continuité des soins et appliquer les compétences et connaissances nécessaires pour gérer efficacement les dossiers médicaux, transmettre les informations de manière précise et assurer une coordination optimale des soins. En faisant preuve d’un professionnalisme exemplaire et en veillant rigoureusement à la confidentialité et à la sécurité des dossiers médicaux, vous contribuez de manière significative à une prestation de soins de qualité et à la satisfaction des patients.  Retranscrire des infos à caractère médical : La mise à jour du dossier de l’usager Dossier usager = Il s’agit d’un recueil d’informations détaillées et pertinentes concernant chaque individu que vous accompagnez. Ce dossier peut contenir des éléments tels que les informations personnelles, les antécédents médicaux, les données socio-économiques, les évaluations et les suivis réalisés. Il constitue une véritable mine d’informations sur l’usager, permettant une vision globale de sa situation. La finalité du dossier de l’usager est de faciliter la compréhension de chaque individu dans le cadre de son accompagnement. Il vise à centraliser les données nécessaires pour évaluer sa situation, identifier ses besoins et élaborer des plans d’action adaptés. Le dossier de l’usager devient ainsi un outil précieux. Repérer les données manquantes, erronées ou périmées Pour commencer, vous devez développer une méthodologie pour analyser chaque section du dossier, la création du dossier de l’usager doit respecter la procédure qui est en place dans l’établissement où vous exercez, tous les documents doivent ainsi être classés de manière rigoureuse. Prenez le temps d’examiner attentivement les différentes catégories d’informations, telles que les données personnelles, les antécédents médicaux, les évaluations et les suivis réalisés. Notez les éventuelles incohérences, les éléments obsolètes ou les lacunes dans chaque domaine. Il est également crucial de solliciter Pour faciliter cette analyse, il convient de régulièrement l’usager lors de sa venue se baser sur des indicateurs de données pour obtenir des informations à jour périmées, erronées ou manquantes. concernant sa situation personnelle, Veuillez examiner attentivement les dates professionnelle ou médicale. Ces de mise à jour indiquées dans chaque échanges fréquents favorisent une section du dossier. Si les informations meilleure compréhension des besoins de n’ont pas été actualisées depuis un l’usager et permettent de détecter les certain temps, cela peut indiquer des informations manquantes ou erronées. données périmées qui nécessitent une mise à jour urgente  Retranscrire des infos à caractère médical : La mise à jour du dossier de l’usager Recueillir les informations auprès de l’usager, des partenaires ou des sources documentaires Pour mettre à jour de manière efficace le dossier de l’usager, pensez à recueillir les informations nécessaires auprès de différentes sources. Trois principales sources d’information sont à votre disposition : l’usager lui-même, les partenaires impliqués dans l’accompagnement et les sources documentaires pertinentes. Enfin, veillez à vérifier les informations que vous recevez. Regroupez les données fournies par l’usager, les partenaires ou les sources documentaires avec d’autres sources d’information. Assurez-vous de leur exactitude et de leur cohérence. Évitez de baser vos décisions uniquement sur une seule source, mais privilégiez une approche qui repose sur plusieurs éléments de preuve. Vérifier la fiabilité, la pertinence et la cohérence des informations Lors de la mise à jour du dossier de l’usager, vous êtes tenu de vérifier la fiabilité, la pertinence et la cohérence des informations enregistrées. Cette étape garantit l’exactitude et la qualité des données contenues dans le dossier. Pour effectuer cette vérification de manière approfondie, vous pouvez vous baser sur des critères d’évaluation précis et utiliser des outils adaptés. La source d'information : L'actualité des données : Afin de respecter les mesures liées à Vous devez examiner la date à l’identito-vigilance, on retiendra l’état civil laquelle les informations ont été noté sur un justificatif d’identité (pièce recueillies ou mises à jour pour d’identité, passeport, etc.), et non sur une vérifier leur pertinence. Avoir des carte vitale. De même, afin de fiabiliser des informations récentes permet de données médicales, on vérifiera que les prendre des décisions éclairées et données sont authentifiées (signées et datées) d’assurer un accompagnement adapté et que le responsable des écrits est clairement à la situation actuelle de l’usager. identifié (nom et fonction).  Retranscrire des infos à caractère médical : La mise à jour du dossier de l’usager La cohérence interne des données : Il convient d’analyser attentivement les informations présentes dans le dossier pour détecter toute incohérence ou contradiction. Les données doivent être logiques entre elles et avec la situation de l’usager. Le recoupement des informations (comparaison): En consultant des professionnels, des rapports spécialisés, des évaluations externes ou des documents administratifs officiels, on peut confronter les données présentes dans le dossier avec d’autres sources fiables. Choisir le format et le support ou logiciel adapté pour consigner les informations Le choix du bon format et support facilite la consultation, la mise à jour et le partage des informations de manière efficace le format papier est traditionnellement utilisé pour consigner les informations dans un dossier physique. Il offre une simplicité d’utilisation et permet une consultation aisée des données. Cependant, il peut présenter des inconvénients liés au stockage, à la recherche d’informations spécifiques et à la mise à jour régulière des données. Le format électronique, tel que les documents numériques, offre de nombreux avantages. Il permet une gestion plus efficace des informations avec la possibilité de rechercher, filtrer et trier les données rapidement. Les documents électroniques peuvent être stockés sur des supports informatiques ou dans des systèmes de gestion de données, ce qui facilite leur accessibilité et leur mise à jour. Les supports ou logiciels pour consigner les informations, les logiciels de gestion de cas ou de dossiers sont spécifiquement conçus pour gérer les données relatives aux usagers de manière structurée et centralisée. Ils offrent des fonctionnalités avancées pour l’enregistrement, la consultation et la mise à jour des données, ainsi que la possibilité de générer des rapports et de faciliter la collaboration entre les intervenants. Les bases de données sont également des outils puissants pour stocker et gérer de grandes quantités d’informations. Elles proposent une structure organisée et une flexibilité pour adapter les champs d’information en fonction des besoins spécifiques. Elles peuvent être utilisées localement ou en ligne, selon les exigences de l’organisation. Les plateformes de gestion de documents constituent une autre option intéressante pour consigner les informations de manière collaborative. Elles permettent de stocker et de partager les données tout en offrant des fonctionnalités telles que le contrôle d’accès, la recherche avancée et la possibilité d’annoter les documents.  Retranscrire des infos à caractère médical : La mise à jour du dossier de l’usager Respecter les règles de confidentialité, de sécurité et d’archivages Le processus de gestion du dossier de l’usager implique une véritable politique de gestion dans laquelle les responsabilités des différents intervenants, sur la tenue, la conservation, l’accès aux informations et l’archivage du dossier, sont clairement établies. La protection des informations sensibles est capitale pour garantir la confidentialité des données et préserver les droits et la vie privée de l’usager. Seules les personnes autorisées impliquées dans l’accompagnement doivent avoir accès aux données confidentielles, ne divulguer les informations qu’aux personnes concernées et dans le cadre du travail en équipe ou en réseau. La violation de la confidentialité peut avoir des conséquences graves sur la confiance de l’usager et sur sa relation avec les intervenants. En France, la protection des données personnelles est encadrée par la loi du 6 janvier 1978 dite « Informatique et libertés ». Le Règlement Général sur la Protection des Données personnelles (RGPD) renforce les droits de chaque citoyen européen sur la protection de ses données personnelles et responsabilise les acteurs traitant ces données. Entré en vigueur le 25 mai 2018, ce règlement européen date en réalité du 27 avril 2016. Ensuite, la sécurité des données est fondamentale pour prévenir tout accès non autorisé, vol ou perte de données. Vous devez mettre en place des mesures de sécurité appropriées, comme l’utilisation de mots de passe sécurisés, la restriction des accès aux informations sensibles et l’utilisation de pare-feu et de logiciels antivirus. De plus, il est préconisé de sensibiliser les intervenants à l’importance de la sécurité des données et de les former sur les bonnes pratiques en matière de protection des informations confidentielles.  Retranscrire des infos à caractère médical : La mise à jour du dossier de l’usager Pour finir, l’archivage des données est une étape décisive pour garantir la disponibilité et l’intégrité des informations sur le long terme. Il est élémentaire de respecter les réglementations en vigueur concernant la durée de conservation des données, en fonction de la législation et des politiques internes de l’organisation. Les données doivent être stockées dans des endroits sécurisés, que ce soit sous forme physique ou électronique, afin d’éviter toute altération, destruction ou perte involontaire. Communiquer les informations du dossier de l’usager La transmission des données du dossier de l’usager revêt une immense importance. Cet acte permet la diffusion d’informations cruciales aux personnes concernées, favorisant ainsi la synchronisation des actions, la coopération et des choix éclairés. La coopération au sein d’une équipe est grandement facilitée par la communication efficace des informations. Lorsque les membres de l’équipe reçoivent des informations claires concernant les besoins, les préoccupations et les objectifs de l’utilisateur, ils sont en mesure d’ajuster leurs actions en conséquence. Une communication Le décret no 2016-994 du 20 juillet 2016 informe sur transparente crée un cadre les conditions d’échange et de partage d’informations dans la prévention des efforts entre professionnels de santé et autres professionnels redondants et des actions des champs social et médico-social et à l’accès aux contradictoires, tout en informations de santé à caractère personnel. favorisant l’échange de connaissances, de meilleures Les informations pouvant être partagées sont celles pratiques et de ressources entre strictement nécessaires à la coordination ou à la les professionnels impliqués. continuité des soins, à la prévention ou au suivi médico- social et social de la personne.  Retranscrire des infos à caractère médical : La mise à jour du dossier de l’usager Utiliser le dossier de l’usager pour le suivi et la coordination des services La collaboration entre les professionnels et les services est facilitée grâce au fichier des utilisateurs, qui est une ressource précieuse qui centralise les informations pertinentes. Le dossier de l’usager est maître dans le processus d’accompagnement, agissant comme une référence centrale pour tous les intervenants. Il combine des détails essentiels tels que le contexte, les évaluations, les objectifs et les interventions effectuées. Grâce à ces informations facilement disponibles, les professionnels acquièrent une meilleure compréhension de la situation de l’utilisateur, évitant les répétitions inutiles et les interventions incompatibles. De plus, le dossier de l’usager facilite grandement le suivi personnalisé. Permettant d’ajuster les interventions en fonction des besoins spécifiques de l’usager, la prise en charge individualisée est facilitée par la documentation détaillée de l’évolution, des progrès et des difficultés persistantes de l’usager. Cela facilite une prise en charge individualisée, en permettant d’ajuster les interventions en fonction des besoins spécifiques de l’usager. En conclusion, le dossier de l’usager est un outil central pour assurer un suivi et une coordination efficace des services. En concentrant les informations pertinentes, il permet d’éviter les redondances, de favoriser la communication entre les services, de planifier et d’ajuster les interventions, et de documenter le suivi personnalisé. Utilisé de manière appropriée, le dossier de l’usager contribue à une prise en charge cohérente, individualisée et de qualité pour favoriser le bien-être et l’autonomie de l’usager.  Retranscrire des infos à caractère médical : La mise à jour du dossier de l’usager Pour conclure, La mise à jour du dossier de l’usager réside dans l’importance cruciale du dossier lui-même, pour garantir la qualité du service et respecter les droits des individus accompagnés. Il est un recueil d’informations détaillées et pertinentes, telles que les données personnelles, antécédents médicaux, évaluations, et suivis réalisés, permettant une vision globale de la situation de l’usager. Pour mettre à jour le dossier de manière efficace, il est capital de repérer les données manquantes, erronées ou périmées en développant une méthodologie rigoureuse et en sollicitant régulièrement l’usager pour obtenir des informations à jour. La fiabilité, la pertinence et la cohérence des informations doivent être vérifiées, en utilisant des sources fiables et des outils adaptés. Le dossier de l’usager est également une ressource précieuse pour analyser la situation, évaluer les besoins et planifier des interventions adaptées. Il La communication des informations du favorise la coordination des services dossier est essentielle pour faciliter la et le suivi personnalisé, permettant collaboration entre les intervenants et ainsi une prise en charge cohérente, prendre des décisions éclairées. individualisée et de qualité pour Cela doit cependant être fait dans le favoriser le bien-être et l’autonomie respect des règles de confidentialité, de de l’usager. sécurité et d’archivage pour protéger les données sensibles.  Retranscrire des infos à caractère médical : Les collectivités territoriales La commune, le département et la région, collectivités territoriales décentralisées, possèdent une compétence générale dans le cadre de leur territoire. Le Code général des collectivités territoriales pose en des termes identiques les compétences des trois types de collectivités territoriales : « le conseil municipal règle par ses délibérations les affaires de la commune » (article L.2121-29 du CGCT) ; « le conseil départemental règle par ses délibérations les affaires du département » (article L.3211-1 du CGCT) ; « le conseil régional règle par ses délibérations les affaires de la région » (article L.4221-1 du CGCT). Les différentes collectivités territoriales n'en ont pas moins des compétences assez différentes d'abord liées à leur territoire : la commune exerce principalement des compétences de proximité, fondées sur les services publics communaux ; le département est surtout compétent en matière sanitaire et sociale ; la région, pour sa part, est surtout tournée vers l'économique. Ces compétences ont été clarifiées et renforcées par la loi du 13 août 2004 relative aux libertés et responsabilités locales. Logement : Les compétences de la commune Au sein des établissements publics de Urbanisme et aménagement : coopération intercommunale (EPCI) , La décentralisation a considérablement accru les les communes participent à la définition pouvoirs de la commune en matière d'urbanisme des programmes locaux de l'habitat puisque le maire délivre les permis de construire au (PLH), établis pour six ans, qui fixent nom de la commune et non plus au nom de l'État dès les objectifs et les actions permettant de lors que la commune est dotée d'un plan local répondre aux besoins de logements et d'urbanisme (PLU), héritier des anciens plans de renouvellement urbain, tout en d'occupation des sols (POS). poursuivant un objectif de mixité Les communes jouent un rôle déterminant en matière sociale. Les communes ont l'obligation d'urbanisme puisque c'est à elles qu'il appartient que 20 % des logements sur leur d'élaborer et d'approuver les plans locaux territoire soient des logements sociaux. d'urbanisme.  Retranscrire des infos à caractère médical : Les collectivités territoriales Action économique : Les communes et leurs groupements peuvent, depuis la loi du 27 février 2002 sur la démocratie de proximité, contribuer au financement d'aides directes aux entreprises dans le cadre d'une convention avec la région et accorder des aides indirectes. La loi du 13 août 2004 a accru leurs compétences : elles peuvent désormais instaurer leur propre régime d'aide. Action sociale et santé : La loi du 13 août 2004 permet aux communes d'expérimenter pour quatre ans l'exercice de la politique de résorption de l'habitat insalubre. Elles peuvent aussi, en convention avec l'État, exercer des activités en matière de vaccination, de lutte contre la tuberculose, le sida et les maladies sexuellement transmissibles. Enseignement : Les communes ont la charge des écoles publiques. C'est ainsi que les communes construisent, entretiennent, équipent les écoles primaires (c'est-à-dire les écoles maternelles et élémentaires). La loi du 13 août 2004 permet aux communes d'expérimenter la création d'établissements publics d'enseignement primaire pour cinq ans au maximum. Culture : Les communes et leurs groupements sont, depuis la loi du 13 août 2004, responsables de l'organisation et du financement de l'enseignement artistique initial. Elles peuvent aussi se voir transférer la propriété de monuments classés ou inscrits Les compétences du département Action sociale : l'aide sociale à l'enfance l'aide aux personnes en situation de handicap l'aide aux personnes âgées l'insertion sociale et professionnelle, avec la prise en charge du RSA (qui remplace le RMI et le RMA au 1er juillet 2009) et du Fonds d'aide aux jeunes l'aide au logement, avec le Fonds de solidarité pour le logement la protection judiciaire de la jeunesse, dans le cadre d'expérimentations pour cinq ans. L'APA (l'aide à l'autonomie pour les personnes âgées)  Retranscrire des infos à caractère médical : Les collectivités territoriales L'économie : Sanitaire : Le département, comme les Comme les communes et leurs groupements, communes et les régions, peut les départements peuvent financer des aides prendre en charge des politiques directes aux entreprises dans le cadre d'une de vaccination et de lutte contre convention passée avec la région. Le la tuberculose, le sida et les département peut aussi attribuer des aides maladies sexuellement indirectes aux entreprises. La loi du 13 août transmissibles. 2004 lui permet de mettre en œuvre ses propres régimes d'aides avec l'accord de la région. Aménagement de l'espace et l'équipement : construit et entretient la voirie départementale. La loi du 13 août 2004 lui a en outre transféré une partie des routes nationales ; organise, hors périmètres urbains, les transports scolaires et les transports routiers de personnes ; crée, équipe et gère les ports maritimes de commerce et de pêche. Comme les communes et leurs groupements, il peut également devenir compétent, à sa demande, en matière d'aérodromes civils et de ports non autonomes relevant de l'État ; établit les programmes d'aide à l'équipement rural ; aménage les cours d'eau, plans d'eau et lacs transférés du domaine de l'État ; conduit les politiques de protection et de gestion des espaces naturels sensibles et établit le plan départemental des itinéraires de promenades de randonnées.  Retranscrire des infos à caractère médical : Les collectivités territoriales L'éducation, la culture et le patrimoine : construit, entretient et équipe les collèges. La loi du 13 août 2004 transfère aux départements la gestion des personnels techniciens, ouvriers et de service (couramment appelés « TOS ») exerçant dans les collèges, qui relevaient jusqu'alors de l'État ; est responsable des bibliothèques départementales de prêt (ancie