Doporučený postup ČHS pro diagnostiku a léčbu intoxikace houbou "Amanita phalloides" PDF

Česká hepatologická společnost České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně Doporučený postup ČHS pro diagnostiku a léčbu intoxikace houbou „Amanita phalloides“ Zpracovali: MUDr. Jan Šperl, CSc., MUDr. Jan Petrášek, Kl...

Česká hepatologická společnost České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně Doporučený postup ČHS pro diagnostiku a léčbu intoxikace houbou „Amanita phalloides“ Zpracovali: MUDr. Jan Šperl, CSc., MUDr. Jan Petrášek, Klinika hepatogastroenterologie, Institut klinické a experimentální medicíny, Praha Základní fakta Charakteristika: V České republice dochází k intoxikaci Amanita phalloides u 10 - 20 pacientů ročně s 25% letalitou. K intoxikaci dojde již po požití 8 mg amanitinu, který je obsažen ve 2-3 plodnicích tj. asi ve 100 g čerstvých plodnic. Letální dávka LD50 je 0.1 mg/kg tělesné hmotnosti. Var, smažení ani usušení hub neovlivní obsah amanitinu ani riziko intoxikace. Absorbovaný amanitin se v 60% vylučuje žlučí a podléhá enterohepatální cirkulaci. Známky a příznaky: Intoxikace probíhá v několika fázích. Za 12-24 hodin po požití hub dochází v důsledku působení dalšího toxinu houby, phalloidinu, k narušení funkce membrán enterocytů a k rozvoji profúzních průjmů, zvracení a křečovitých bolestí břicha. V průběhu několikahodinového období klamného zlepšení se v hepatocytech akumuluje α-amanitin, který inhibuje transkripci DNA. Za 48-96 hodin po požití se rozvíjí hepatorenální fáze manifestující se encefalopatií, poruchou krevní srážlivosti a renální insuficiencí. Stav rychle progreduje v jaterní selhání s kómatem a neléčený pacient umírá 4. - 7. den po intoxikaci. Diagnostika Výplach žaludku s diagnostickým nebo terapeutickým záměrem má význam do 60 minut po požití. Diagnostickým standardem intoxikace je mykologický průkaz spór Amanita phalloides. Provádí se ze stolice po spontánní defekaci nebo po podání vysokého klyzmatu. Amanitin lze do 24 hodin detekovat v séru a do 72 hodin v moči, jeho koncentrace nemá prognostický význam. Před odběrem a odesláním vzorků k vyšetření je nutno kontaktovat Toxikologické informační středisko kliniky nemocí z povolání, Všeobecné fakultní nemocnice, Praha (telefon 224919293, 224915402). V rámci krevních odběrů k vyšetření obvyklých laboratorních parametrů se odebírá i vzorek krve k určení krevní skupiny s výhledem na objednání mražené plazmy k plazmaferéze. Vždy je indikován překlad pacienta na jednotku intenzivní metabolické péče hepatologického pracoviště, vždy je vhodné kontaktovat a konzultovat transplantační centrum. Léčba Kontakt: sekretariát ČHS ČLS JEP: Stanislava Markovičová, Interní klinika 1. LF UK a ÚVN Praha, tel.: 973 203 140, fax: 973 203 120 e-mail: [email protected], web: www.ces-hep.cz  Česká hepatologická společnost České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně A. Intenzivní péče Při přijetí pacienta na lůžko metabolické jednoty intenzivní péče se zavádí nasogastrická sonda a centrální žílní kanyla, je-li plánována plazmaferéza, pak rovnou kanyla hemodialyzační. B. Urychlení exkrece amanitinu Bez ohledu na dobu od požití hub je po odběru stolice na mykologické vyšetření indikováno vysoké klyzma. Ihned po přijetí je třeba zahájit masivní intravenózní hydrataci s korekcí iontové rovnováhy na podporu renální exkrece amanitinu, který se eliminuje od 8 hodin do 3 dnů po požití hub. Současně je vždy indikováno podání medicinálního uhlí do nazogastrické sondy v dávce 1g/kg tělesné hmotnosti ve čtyřhodinových intervalech v průběhu úvodních 24 hodin za účelem přerušení enterohepatální cirkulace amanitinu. C. Antidota Do 48 hodin po intoxikaci je indikováno podání silibininu (Legalon SIL), který inhibuje vstřebávání amanitinu na bazolaterální membráně hepatocytů. Na základě metaanalýzy je silibinin antidotem první volby. Podává se v dávce 20 – 50 mg/kg/den i.v. rozděleně ve čtyřech dvouhodinových infuzích. Léčbu je nutno zahájit co nejdříve, i když není ještě stanovena definitivní diagnóza. V léčbě se pokračuje po dobu 3-5 dní. Alternativou je N-acetylcystein (NAC), v iniciální dávce 150 mg/kg v 5% glukóze na 15 minut i.v., udržovací dávka činí 300 mg/kg/den i.v. po dobu tří dnů. Podávání krystalického penicilinu je ve srovnání s N-acetylcysteinen a silibininem asociováno s horším přežitím pacientů. D. Eliminační metody Optimální eliminační metodou je albuminová dialýza (MARS). Její zahájení je vzhledem k finančním nákladům podmíněno předchozím souhlasem zdravotní pojišťovny. Proto se standardně u všech pacientů s prokázanou intoxikací Amanita phalloides do tří dnů po požití jedovatých hub indikuje plazmaferéza. Její opakování v dalších dnech závisí na vývoji stavu pacienta. E. Transplantace jater V případě rozvoje fulminantního jaterního selhání je indikováno zařazení pacienta na čekací listinu k transplantaci jater. Hodnocení tíže fulminantního jaterního selhání na podkladě intoxikace Amanita phalloides se provádí dle King´s College kriterií. Tabulka 1. Terapeutické principy při intoxikaci Amanita phalloides. 1) Laváž žaludku, význam do 1 hodiny po požití hub, odstraní nevstřebaný toxin. 2) Vysoké klyzma bez ohledu na dobu od požití hub, omezí enterohepatální cirkulaci amanitinu. 3) Masivní intravenózní hydratace, podporuje renální exkreci amanitinu. 4) Medicinální uhlí 1g/kg hmotnosti do nazogastrické sondy á 4 hodiny po dobu 24 hodin bez ohledu na dobu od požití hub, zruší enterohepatální cirkulaci amanitinu. 5) Antidota: Silibinin i.v. 20-50 mg/kg/den 3-5 dní nebo N-acetylcystein, iniciální dávka 150 mg/kg, udržovací dávka 300 mg/kg/den kontinuálně 3 dny. 6) Eliminační metody: Albuminová dialýza resp. plazmaferéza do 3 dnů po požití hub. 7) Zvážení indikace k transplantaci jater. Kontakt: sekretariát ČHS ČLS JEP: Stanislava Markovičová, Interní klinika 1. LF UK a ÚVN Praha, tel.: 973 203 128, fax: 973 203 049 e-mail: [email protected], web: www.ceska-hepatologie.cz  Česká hepatologická společnost České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně Literatura: 1. Enjalbert F, Rapior S, Nouguier-Soule J, Guillon S, Amouroux N, Cabot C: Treatment of amatoxin poisoning: 20-year retrospective analysis. J Toxicol Clin Toxicol 2002; 40:715-57. 2. Covic A, Goldsmith DJ, Gusbeth-Tatomir P, et al.: Successful use of Molecular Absorbent Regenerating System (MARS) dialysis for the treatment of fulminant hepatic failure in children accidentally poisoned by toxic mushroom ingestion. Liver Int 2003; 23 Suppl 3:21-7. 3. Jander S, Bischoff J, Woodcock BG: Plasmapheresis in the treatment of Amanita phalloides poisoning: II. A review and recommendations. Ther Apher 2000; 4:308-12. 4. Ganzert M, Felgenhauer N, Zilker T: Indication of liver transplantation following amatoxin intoxication. J Hepatol 2005; 42:202-9. Kontakt: sekretariát ČHS ČLS JEP: Stanislava Markovičová, Interní klinika 1. LF UK a ÚVN Praha, tel.: 973 203 128, fax: 973 203 049 e-mail: [email protected], web: www.ceska-hepatologie.cz