DOĞUM ACİLLLERİ YENİ - Kopya 2022 (8).pptx

DOĞUM VE OBSTETRİK ACİLLERDE HASTANE ÖNCESİ YAKLAŞIM SEVAL USLU Bu bölümde; Obstetrik aciller ile ilgili genel bilgiler, Hamilelik ve doğum ile ilgili genel bilgiler, Acil doğum eylemi ile ilgili genel bilgiler, Hastane öncesi acil bakımda "Doğum ve Obstetrik Acillerde Genel Yak­laşım Kuralları" ile...

DOĞUM VE OBSTETRİK ACİLLERDE HASTANE ÖNCESİ YAKLAŞIM SEVAL USLU Bu bölümde; Obstetrik aciller ile ilgili genel bilgiler, Hamilelik ve doğum ile ilgili genel bilgiler, Acil doğum eylemi ile ilgili genel bilgiler, Hastane öncesi acil bakımda "Doğum ve Obstetrik Acillerde Genel Yak­laşım Kuralları" ile ilgili bilgiler yer almaktadır. Bölümün amacı; Obstetrik Aciller ile ilgili paramediklerde standart bir bilgi düzeyinin oluşması, Paramediklerin Hastane öncesi Acil Bakımda "Doğum ve Obstetrik Acil­lerde Genel Yaklaşım Kuralları" nı öğrenmeleri amaçlanmaktadır. Hastane öncesi acil bakımda, doğum ile ilgili paramediklere verilen yetki­ler, acil doğum eylemine yardımcı olmakla sınırlıdır. Sadece spontan olarak başlayan doğum eyleminin sonuçlandırılmasına yardımcı olmayı kapsar. Obstetrik aciller ise alanda çoğu zaman ölümcül sonuçlar oluştura bilen acil durumlara neden olmaktadır. Bu acil durumların anne ile birlikte fetüsü de kapsaması çoğu zaman acil durumun yönetimini zorlaştırmaktadır. Bazı Önemli Tanımlar Fertilizasyon: Üreme fonksiyonlarının normal devam edebilmesi için bütün organizmada özellikle üreme organlarında menarştan menopoza kadar de­vam eden ve her ay muntazam görülecek bazı değişikliklerin olması beklenir. Bu değişikliklerin hepsine birden siklus denir. Siklus ortalama 28 gün sürer. Her siklus devresinde bir ovumun gelişerek ve erkek üreme hücresi spermle birleşmesi durumuna fertilizasyona (döllenme) denir Fetus: üçüncü gebelik ayından doğuma kadarki devre içinde ana rahmindeki canlıya verilen addır. ilk sekiz haftanın bitimiyle, 9.-40. Haftalar arasını kapsayan fetal dönem başlar. Plasenta:Anne ve fetüse ait iki dolaşım sistemini birbirinden ayıran organ­dır. Plasenta yaklaşık olarak 22 cm uzunluğunda ve 2-2.5 cm kalınlığında, en kalın kısmı ortası ve kenarlara doğru incelir. Genellikle 500 gram ağırlığındadır. Fetüse 55-60 cm uzunluğundaki kordon ile bağlıdır. Kordonda iki umbilikal arter ve bir ven bulunur. Gazlar, besin maddeleri ve atıklar anne ve ceninin kanları arasın­da değiş tokuş edilir. Amniyon Sıvısı: Amniyon sıvısı , bebeğin cilt, solunum sistemi, sindirim sistemi ve boşaltım sisteminden dökülen hücrelerin olduğu bir sıvıdır. Amniyon sıvısı, gebelik boyunca fetüsü dış ortamdaki travmalardan koruyarak, gelişiminin simetrik olarak sağlanmasında görev alır. Abortus: 20. gebelik haftasından önce veya 500 gramdan küçük gebelik kayıpları için düşük terimi kullanılır. Bu değerlerin Üstündeki gebelik kayıpları için ise ölü doğum veya prematür doğum terimleri kullanılır. Gebelik Trimesterleri: Trimester, gebelik süresinin her 3 aylık dönemlerine verilen addır. Gebelik süresi birinci trimester (ilk 3 aylık donem), ikinci trimes­ter (ikinci 3 aylık donem) ve üçüncü trimester (son 3 aylık donem) olarak ayrılır. Amenore: Altı aydan fazla sure ile ya da üst üste üç menstruasyonun (adet kanaması) olmamasıdır. CKS/ FKS: Çocuk kalp sesi \ Fetal kalp sesi Kadın Genital Sistemi ve Kemik Pelvis Pelvis boşluğu pelvis çıkımına yerleşmiş olan kadın genital organ topluluğunun ana görevi, insan neslinin devam sağlayan üreme fonksiyonudur. M O i fl l l p u b l $ K ilt. o n 9 ! U y t !'l l : d ! U d a < I C l : a r ·K u.i ; u t t d u d i l k l i r l A A · t:A s : Kadın Dış üreme Organları (Organa Genitalia Feminina Extema) Bütün dış genital organlar doğrudan doğruya gözle görülebilen yapılardır. Renk, şekil ve büyüklükleri ırklar arasında ve bireysel olarak değişiklikler göster­ebilir. Kadın dış genitallerini bilmek doğum boyunca labial yırtıkların, perineal yırtıkların, epizyotominin, üretral açıklık ya da klitoristeki yırtıkların tedavisinde yarar sağlar. Kadın üreme Organları (Organa Genitalia Feminina interna) Kemik pelvis içine yerleşmiş iç üreme organları pelvis boşluğunda içten dışa doğru, Ovarium (Yumurtallk) Tuba uterina (Fallop tüpleri) Uterus (Rahim) Vagina (Vajina) olarak yerleşirler C e r v ic a l k a n a l Ovarium (Yumurtalık); hem intraabdominal hem de pelvik yerleşimli bir organdır. Kadınlarda temel üreme organı olup erkeklerde testislerin karşılığıdır. Sağ ve solda birer tane bulunur. Ovarium şekli kabuklu bademe benzer. Yanlar­dan basılmış oval biçimdedir. Organın boyu 3-4 cm, 1.5- 2 cm genişliğinde, 1 cm kalınlığında ve 5-10 gr ağırlığındadır. Ovariumlar, seksüel yönden olgun bir dişide, dişi üreme hücresi olan ovum (yumurta) ile seks hormonları olan ostrojen ve progesteronu üretir Tuba uterina (fallop tüpleri ); uterusun üst köşelerinden overlere uzanan, top eklinde, sağ ve sol tarafta bulunan iki organdır. Uterus (Rahim);kadın genital organlanrın merkezi sayılan uterus tek bir organdır. Hiç doğum yapmamış bir kadınla (nulli­para) bir (primipara) veya daha fazla doğum yapmış (multipara) kadınlarda ute­rusun boyutları değişiklik gösterir. Hamilelik döneminde uterusun hacmi , şekli ve pozisyonu değişir. Doğumdan sonra eski haline dönse bile uterusun boyutları biraz büyük olur. Uterus dört bolümden oluşmaktadır: Fundus; uterusun üst bölümüdür. Corpus; uterusun yaklaşık 2/3«ünü kapsayan gövde bölümüdür. isthmus, uterus gövdesi ile boynu arasında yer alan yaklaşık 1 cm"lik bolümdür. Cervix (serviks, boyun); uterusun 1/3" alt kısmıdır. V a g in a Uterus, dıştan içe doğru üç tabakadan oluşmuştur: Parametrium; uterusun periton ile myometrium arasında kalan dış tabakasıdır. Damar, sinir, lenf ağları yonünden zengindir. Myometrium;Ortadaki kalın, kaslı bir tabakadır. Uterus duvarının 7- 8 cm kalınlığını oluşturur ve düz kas liflerinden yapılmıştır. Bu kaslı yapı doğum sırasında ritmik kasılmalarla bebeğin doğmasını sağlar. Bu yüzden gebelikte çok fazla genişleyip büyür. Endometrium; Uterus boşluğunu kaplayan en iç tabakadır. Uterusun mukoza tabakası olan endometrium, tek katlı, tüylü, silindirik epitelden oluşmuştur. Endometriumun bazal ve fonksiyonel olmak Üzere iki tabakası vardır. Endo­metriumun fonksiyonel tabakası, puberte sonrası, menopoza girene kadar her 28 günde bir değişikliğe uğrayarak dökülür. Bu olaya menstruasyon (adet, regl) denir. Endometrium kısa sürede kendini yeniler. Gebelik sırasında ise endometriumda değişiklikler görülmediğinden, kanama meydana gelmez F a llo p tlp l Doğum Kanalı - Kemik Pelvis Doğum eylemi, düzenli gelip giden rahatsız edici sanclı uterus kasılmaları serviksin giderek incelmesine (silinmesine) ve genişlemesine {dilatasyonu­na) yol açtığı fizyolojik süreçtir. Serviksin bu incelmesi ve genişlemesi, fetusun uterustan, doğum kanalı yolu ile doğmasına izin verir. insanlarda gebeliğin suresi döllenmeden itibaren 266 gün veya düzenli adet gören 28 günlük sikluslu kadınlarda, son adetinin ilk gününden hesaplandığında 280 gün veya 40 haftadır. Kemik pelvis linea terminalis denen hayali bir çizgiyle ikiye ayrılır. üstte ka­lan kısma büyük pelvis veya yalancı pelvis, altta kalan kısma küçük pelvis ya da hakiki pelvis denir. Doğum için küçük pelvis önemlidir. Küçük pel­vis, yanlarda iskium arkada sakrum ve koksiks, önde pubis ile çevrilidir. Küçük pelvis, pelvik girim, orta pelvis, pelvik çıkım olmak üzere üç kısma ayrılır. Pelvik girim Pelvis giriminin dört kuturu vardır. ön-arka kutur (çap), transvers kutur ve iki tane oblik kutur. On-arka çap promontoryum ortasından simfizis pubis üst ucuna kadar uzanır. Bu kutrun değişik noktalardan olçülmesiyle 3 tane konjugata elde edilir. Bunlar Conjugata Anatomica, Conjugata Obstetrica (C. Vera), Conju­gata Diagonalistir. Conjugata Anatomica, sagittal yönde promontorium ile symphys pubisin en üst noktası arasındaki çaptır. Normalde kadınlarda 12 cm'dir. Conjugata Ve­ra, arkada promontorium ile ön tarafta symphys pubis arasındaki en kısa mesafedir. Obstetrik açıdan önemlidir ve ortalama 11 cm' dir. 9 cm'den az olmas1 halinde doğum zorlaşır, 6 cm'den küçük olması halinde ise vajinal doğum imkansız hale gelir. Conjugata Diagonalis, promontorium ile symphys pubisin en alt noktası arasındaki çaptır. Nomalde kadınlarda 12,5-13 cm'dir. Muayene sırasında ölçülebilir olması en önemli özelliğidir. Pelvisin dıştan ölçülen tek iç kutru diagonal konjugatadır. Transvers çap, linea terminalisin transvers yönde birbirinden uzak iki nok­tasını birleştiren çizgidir. Kadınlarda ortalama 13,5-14 cm'dir. Oblik çap Bir tarafın sakroiliac eklemi ile diğer tarafın eminentia iliopubicasinı birleştiren çizgilerdir. Bu çap kadınlarda ortalama 12-12,5 cm'dir. Birincisi sağ eklemden sol çıkıntıya, ikincisi sol eklemden sağ çıkıntıya uzanır. 0rta Pelvis Pelvis kavitesi, üstte pelvis girimi, altta pelvis çıkımı ve etrafında da pelvis duvarları olan bölgedir. Pelvis kavitesinin en dar kutru olan iskial spinalar arasın­daki kutur pelvisin en dar kutrudur. Normalde uzunluğu 10,5-11 cm"dir. Vajinal muayenede iskial spinalar belirgin olarak hissedilirse orta pelviste bir darlıktan şüphe edilir. iskial spinalar, fetus basının ilerlemesini izlemek için kullanılır. Pelvik Çıkım Önde subpubik kemer, lateralde iskial tuberositler ve arkada sakrumun ucu ile sınırlıdır. On-arka kutur, simfisis pubisin alt ucun­dan sakrumun ucuna kadar uzanır 9,5 cm' dir. çıkımın en uzun kutrudur. Trans­vers kutur, iskial tuberositler arasındaki mesafedir 11 cm' dir. Bu kutur çıkımın en dar kutru olduğundan normalin altındaki ölçüler tehlikelidir. Posterior sagital ku­tur, iskial tuberositler arasındaki mesafenin ortası ile sakrumun ucu arasindaki kutura verilen addır 8-10 cm' dir. çıkımdaki darlık ayni zamanda orta pelvisteki bir darlıga da işaret edeceğinden önemlidir. Pelvis Tipleri Mater­nal pelvis tipi doğum eylemini etkilemektedir. Jinekoid pelvis; doğum eylemini en iyi geçirgendir. Girim yuvarlak, ovaldir ve enine çap anteroposterior çaptan biraz fazladır. Diğer pelvis tiplerinin özellikleri bu kadar olumlu değildir. Andropoid pelvis; oval şeklindedir, iskial spinalar belirgindir özelliği anteroposterior çapının enine çaptan fazla oluşudur. Android pelvis; erkek tipi pelvistir, üçgene benzer. Pelvis kanalı huni şek­linde yukarıdan aşağı gittikçe daralır. Bu pelvis tipinde bebek başı posterior veya transvers yerleşir ve rotasyon yapamaz. Genellikle rotasyon ve çekme işlemi için forsepse ihtiyaç duyulur. Vajinal doğum güç olur. Platypelloid pelvis; kadın tipi pelvisin biraz daha transvers doğrultuda, elips şeklini almış halidir. Transvers kutru daha geniştir. Genellikle bu tip pelviste bebek sezaryenle doğurtulur. Doğum Objesi Fetal baş boyutlari termde vücuttan daha büyüktür ve doğumda en zor olan parçadır. Kafatasını 4 büyük yassı kemik meydana getirir. Bunlar; iki parietal, bir frontal, bir oksipital ve iki temporal kemiktir. Kemik hudutlarındaki membranla kaplı olan aralıklara sütur, süturların birleştigi köşelere de fontanel adı verilir. Kafa kemikleri bu sütur ve fontaneller sayesinde doğum kanalından geçerken birbiri üzerine gelerek şekil degiştirebilir. Böylece doğum kanalı ile doğum objesi arasında uyum sağlanmış olur. Aynı zamanda bu sütur ve fon­tanellerin doğum izlenmesinde de rolü vardır. Fetal Prezantasyon, Pozisyon ve Duruş Fetal prezentasyon, girim üzerinde yerleşen fetal parçadır. Fetusun pelvise giren vücut kısmına prezente olan veya gelen kısım adı verilir. Normal şartlarda %95 sefalik (vertex) prezentasyonu görülür. Makat prezentasyonu %4, yüz, omuz ve alın prezentasyonları daha az sıklıkta görülür. Fetusun çeşitli vücut kısımlarının birbiri ile olan ilişkisine fetüsün anne karnında duruşu denir. Genelde fetusun uterus içi karakteristik duruşu sırt kavisli, baş öne doğru eğik, çene göğse yakın, kollar göğsün önünde birleşmiş, üst bacak abdomene doğru fleksiyonda ve dizler büküIüdür. ACİL DURUMLARDA GEBE HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ VE MU­AYENESİ Anamnez Alma Gebelik tanısının doğrulanması ve zamanının hesaplanmasından sonra hangi gebelik haftasında karşılaşılırsa karşılaşılsın ilk izlemde ayrıntılı bir öykü alınması (anamnez) gerekir. Öykü alınırken anne ve bebek için geçerli olan tüm risk faktörlerinin varlığı sorulmalıdır. Gebenin değerlendirilmesinde gebelikle ilgili bilgiler alınmalıdır: Kaçıncı gebeliği olduğu, Gebeliğin kaçıncı günü/haftası veya ayında olduğu, Son adet tarihi (SAT), Tahmini doğum tarihi (TDT). Öykünün amacı gebenin anlattıklarını dinlemek ve gerekli soruların cevap­larını almaktır. Sorulan sorularla anne ve fetüsün sağlığı için önemli olabilecek ipuçları elde edilir. Öykü alınırken sabırlı ve güler yüzlü olunmalıdır Fizik Muayene Gebeyi öykü ile tanıdıktan sonra, muayene ile saptanabilen olası risklerin belirlenmesi için özenle fizik muayenesi yapılır. Fizik muayeneye, gözle muayene (inspeksiyon) de eşlik eder. Gebenin kan basıncını ölçünüz ve nabzını sayınız. Ciddi anemi bulgularını kontrol ediniz. (El tırnakları, konjunktiva, ağız mu­kozasında solukluk, nefes almakta güçIük, 30'un üzerinde solunum sayısı) Hastalığı gösteren diğer tehlike işaretlerini kontrol ediniz. (Nefes darlığı, öksürük, yüksek ateş vb.) "Göğüs ve kalp oskültasyonu yapınız. (Hekim tarafindan) Uterus yüksekliğini ölçünüz ve kaydediniz. Uygunsuzluk durumunda (4 cm fark varsa) sevk ediniz. Yaygın ödem kontrolünü yapınız. Gebeliğin son aylarında ayaklarda hid­rostatik basınca bağlı olarak ödem ortaya çıkabilir. Vücudun üst kısmında (eller, göz kapakları) ödem gözlenmesi pre eklampsinin ilk belirtisi olabilir. Diğer sistemik muayenelerini yapınız. (varis, tromboflebit bulguları açısından muayene edilir.) Vajinal muayene, karin ağrısı olan gebelerde yapılır. Suyu gelen ve kana­ması olan gebelerde ise spekulum muayenesi yapılır. Bu hastalar II. ba­samakta takip edilir. Fetus kalp seslerini uygun teknikle değerlendiriniz. (Fetal kalp atımı 120- 160/dakika olmalı) GEBELİK KOMPLİKASYONLARI Gebeliğe bağlı ortaya çıkabilen medikal acil sayısı çok olmakla birlikte, hastane öncesi acil bakım personelinin yapabileceği girişimler sınırlıdır. ilk Trimester Kanamaları Dış gebelik Fertilize ovumun, uterin kavite haricinde diğer bir alanda implante olmasdır. Ektopik gebeliklerin yaklaşık % 99' u uterin tüpte oluşur. Belirtiler; Abdominal agrı, amenoreyi takiben düzensiz vajinal kanama, abdominal duyarlılık, adneksal duyarlılık veya kitle ve pozitif B-HCG Abortus (Düşük) Fetus ve eklerinin gebeliğin 20. haftasından önce ve fetus 500 gram ağırlığına ulaşmadan uterus dışına atılmasına abortus denir. a. Abortus imminens (Düşük tehdidi) Bu tür düşükler, gebeliğin ilk 20. haftasında görülür. Uygun tedavi ve dik­katli bir bakımla gebelik devam ettirilebilir. Belirtiler: Hafif leke biçiminde vaginal kanama ile orta şiddette kramp tarzı karın ve bel ağrısı belirtileri verir. Uterus yumuşak, hassasiyet yoktur ve gebelik yaşına uygun büyüklüktedir. Tedavi edilebilir özelliğe sahiptir. çünkü serviks kapalıdır ve gebelik ürünü henüz bozulmamıştır b. Abortus insipiens (Durdurulamayan Düşük) Bu düşük tipinde amniyon kesesi yırtılmıştır. Gebeliğin sonlanmasına doğ­ru gelişen bir durumdur. Belirtiler: Servikal dilastasyon, uterus konstrüksiyonlarına bağlı kramp tarzında ağrı ve fazla miktarda kanama vardır. Düşüğün durdurulması olanaksızdır. c.Abortus inkompletus (Tamamlanmamış düşük) Konsepsiyon ürününün tümünün dışarı atılmadığı durumlarda kullanılan bir terimdir. Genelde fetüs atılmış, plesenta içerdedir. Serviks dilatedir. An­nede uterus kontraksiyonlarına bağlı şiddetli ağrı ve fazla miktarda kanama var­dır. Enfeksiyon olasılığı artmıştır. Bu tür abortuslara genellikle gebeliğin 8-14. haftalarında rastlanır. Belirtiler: Geride doku parçaları nedeniyle myometrial kontraksiyonlarla birlikte bol vajinal kanama (kanama giderek azalmaz) oluşur ve serviks açık kalır. Belirtiler gebelik ürünü tamamen dışarı atılıncaya kadar sürer d.Abortus completus (Tamamlanmış düşük) Az bir kanama ile gebelik ürününün tümü dışarı atılmı ştır. Bu tür abortuslar, ge­nellikle gebeliğin 6. haftadan önceki ve 14. haftadan sonraki dönemlerinde görü­Iür. e.Missed abortus (Retansiyon halinde bozulmuş gebelik) Fetüsün veya embriyonun gebeliğin ilk 20. haftasında oldugu fakat oldük­ten sonra dört hafta ya da daha uzun bir süre dışarı atılmadan kavum uteride retansiyon halinde kaldığı durumdur. Genellikle sekizinci haftadan sonraki gebe­lerde görülür. Belirtiler: Amenore devam eder. Zaman zaman az miktarda kahverengi bir vajinal akintı gözlenir. Memelerdeki değişikliklerde gerileme başlar. Gebelik testi negatiftir ve ÇKS alınamaz. Fetüsün maserasyonu ve amnios sıvının reab­sorbsiyonu sonucu uterusun büyümesi durur, hatta geriler. Bunun sonucu karin çevresi küçülür SON TRİMESTER KANAMALARI 1.Ablasyo plasenta Ablasyo plasentanın gerçek nedeni bilinmemektedir. Normal implante ol­muş plasentanın uterus duvarından erken ayrılmasıdır. Plesenta normalde doğum eyleminin üçüncü devresinde ayrılır. Görülme sıklığı 120-150 gebelikte 1'dir. Bebek anneden gelen dolaşımın kesilmesinden dolayı, anne ise uterusta oluşa­cak masif kanamadan dolayı hayati tehlike altındadır. Plasentanın ayrılma derecesi anne ve fetüsün hayatı bakımından çok önemlidir. Ablasyo plasentada risk arttıran durumları, gebeliğe bağlı yada kronik hipertansiyon, daha önceki ablasyo plesenta öyküsü, travma, sigara ve kokain kullanımı, erken membran rüptürü olarak sıralamak mümkündür. Belirtiler: Ablasyo plasenta da kanama içe kanama ve dışa kanama olarak iki şekilde ortaya çıkar. Kanama vajinal yoldan dışarı olabileceği gibi içe de olabilir. içe kanamada vajinal yoldan gözlenen bir kanama yoktur. içe kanama daha tehlike­lidir. çünkü kanama ayrılan plasenta yüzeyinin hızla artmasına neden olur, dolayısı ile kanama da hızla artar. Plasentanın ayrılması çok az olursa doğum öncesi do­ nemde hiç belirti vermeyebilir. Ciddi vakalarda uterusta hassasiyet ve ağrının ani başlaması ilk belirtilerdir. Anne karnında keskin bir ağrıdan bahseder. $ok hakkında fikir vermesi yönünden kan basıncının izlemi önemlidir. Karın muayenesin­de, karın içinde toplanan kan nedeniyle uterusun büyüdüğü görülür. Abdomende fetüsün kısımları hissedilmez. Uterus palpasyonla hassas, tahta gibi serttir. Ani ayrılmada anne fetal hareketleri hissedemez, ÇKS duyulmaz. 2.Plasenta previa Gebeliğin normal seyrinde, plesenta uterus kavitesinin Üst segmentine, on ve arka duvara yerleşir. Plasentanın alt segmente yerleştiği anormal duruma, plesenta previa denir. Belirtiler: Gebeliğin ikinci yarısında ağrısız parlak kırmızı vajinal kanama şeklinde görülür. Kanama hafif orta düzeyde, prezante kısım yüksektedir angaje değildir. Uterus yumuşaktır, hassas değildir. Kan plasenta arkasına birikmediğin­den uterin hassasiyete neden olmaz. Doğum eyleminde uterus kontraksiyonları arasında gevşer. Kan genellikle normal pıhtılaşır. Vital bulgular ciddi bir kanama olsa bile yanıltıcı bir şekilde normal olabilir. ÇKS genellikle normaldir (kan kaybı artıncaya kadar) 3.Uterus rüptürü Gebelik süresince yada doğum sırasında ve doğum müdahalesi sırasında uterusta rüptür gelişebilir. Uterus rüptürünü hazırlayıcı faktörler; hipertonik kont­ raksiyonların uzun süre devam etmesi, müdahale edilmemiş baş-pelvis uyuşmaz­lıkları, doğum yolunu tıkayan tümörler, doğum sırasında forseps uygulaması, oksitosin hormonunun fazla verilmesi, yaşlı multi-gravidalarda, daha önceki se­zeryana ait skar dokusunun açılması olarak sıralanabilir. Uterus rüptürü gerçekleşmeden önce bazı bulgular ortaya cıkar. En önemlisi uterusun tetani şeklinde kasılmasıdır. Normal bir uterus doğum sırasında, kasılır-gevşer ve doğum gerçekleşir. Serviks iyice dilate olur; iyice dilate olan serviks ile uterus arasında "BandıI Halkası" oluşur. BandıI halkası; uterusun düz gelip, simpfiz pubis üzerinde çöküntü oluşturarak, halka gibi görüntü almasıdır. Bu bulgu, rüptürün yakin oldugunu gosterir. Dogum çıkmaza girdigi zaman gorü­Iür, çok agrılıdır. Belirtiler: Ani ve ciddi abdominal ağrı ve şok ile karakterizedir. Artmış sub­rapubik ağrı ve eylemle birlikte uterusta gerginlik, yırtılma hissi ile birlikte uterin kasılmaların aniden kesilmesi, vajinal kanama (veya kanlı idrar), fetal gelen kıs­mın geri çekilmesi, fetal kalp seslerinin kaybolması önemli belirtilerdir. Fetüsün karın boşluğuna geçme durumuna göre dıştan karın şekli değişir ve fetüs kısımları kolayca ele gelir. Rüptürden sonra hasta rahatlar. VAJİNAL KANAMASI OLAN HASTADA HASTANE ÖNCESİ ACİL BAKIM Vajinal kanaması olan hastada öncelikler, aşağıdaki gibi olmalıdır. ABC kontrol edilmeli ve havayolu Güvence altına alınmalıdır. Yaşamsal bulgular değerlendirilmeli ve şok belirtileri gözlenmelidir. Gebelik söz konusu ise gebelik öyküsü alınmalı ve hangi trimestirde olduğu belirlenmelidir. Kan kaybı miktarı tahminen belirlenmeye çalışılmalıdır. Psikolojik distres derecesi belirlenmelidir Vajinal kanaması olan hastada hipoperfüzyon bulguları varsa ya da çok miktarda vajinal kanama söz konusu ise veya olgu üçüncü trimester kanaması ise; Bilinç durum değişikliğine göre uygun hava yolu açıklığı sağlanmalıdır..Geri solumasız maske ile 10-12 L/dak akış hızında oksijen sağlanmalıdır. " Hastanın uygun merkeze zaman kaybetmeksizin nakli planlanmalıdır. Geniş intraket ile (mümkünse 14-16 G) IV yol açılmalıdır. Sıvı tercihi olarak %0.9 NaCl veya laktatli ringer solüsyonu tercih edilmelidir. Ciddi kanamalarda ve hipoperfüzyon bulgularında 10 ml/kg'a sıvı hastaya 10-15 dakika içerisin­de verilmelidir. Hastane öncesi acil bakımda 20 ml/kg'a sıvı verildikten sonra, hipoperfüzyon bulguları hala devam ediyorsa, ek sıvı protokolü için komuta kontrol merkezi ile görüşülmelidir. Her 5 dakikada bir hastanın yaşamsal bulguları tekrar değerlendirilmelidir. Eger hasta 3. trimestir gebe supin pozisyon verilmesinden kaçınılmalıdır. Bu durum fetüsün vena kava inferiora bası yaparak venöz donüşü ve kalbin yükünü olumsuz etkiler. Bu nedenle hastaya sol yan pozisyon verilmelidir. Pozisyon sırasında hasta tam yan çevrilmemeli ve pozisyonun korunması için hastanın sağ kalçasının altı, katlanmış bir battaniye ile desteklenmelidir. Alanda bakım ve nakil süresince hastanın vücut sıcaklığı korunmalıdır. ( Vajinal kanaması olan hastada hipoperfüzyon bulguları yoksa ve çok mik­tarda vajinal kanama söz konusu değilse, bu durum anormal vajinal (non­menstrual) kanama, gebelik sırasinda kanama, postpartum ya da postoperatif kanama olabilir. Bu durumda hastane acil bakım aşağıdaki gibi olmalıdır. Uygun hava yolu açıklığı sağlanmalıdır. Oksijen desteği, hastanın oksijen saturasyonuna göre uygulanmalıdır. Eger hasta postpartum donemde ise rutin olarak yavaş fundus masajı uygulanır, bebeğin anne memesini emmesi sağlanır. Hastanın uygun merkeze nakli planlanır. Not :Eğer hastada parlak kırmızı renkli vajinal kanama varsa, hızlı bir şekilde transportu gereklidir. Herhangi bir vajinal kanama miktarinı değerlendirmek için kullanılan pedlerin sayısı ve pedlerin doluluk oranı kaydedilmelidir. Alanda vajinal ve rektal muayene yapılmamalıdır GEBELİKTE HİPERTANSİF DURUMLAR.Preeklamsi Yirminci gebelik haftasından sonra, gebelikteki hipertansiyona, proteinüri ve ödemin eklenmesi ile preeklamsi tablosu ortaya çıkar. Hafif ve şiddetli preek­lamsi olmak üzere iki tipi vardır. Hafif preeklamsi belirtileri; Dinlenmekle geçmeyen ödem, 140/90 mmHg üzerinde kan basıncı (Diastolik kan basıncının yükselmesi, önemli tanılayıcı faktördür). idrarla protein kaybı (proteinüri). $iddetli preeklamsi belirtileri; 160/110 mmHg üzerinde kan basıncı, Serebral belirtiler (baş ağrısı, görme bozukluğu, endişe, hiperaktif refleksler), 24 saatlik idrarda 5 gr üzerinde protein kaybı, Hemokonsantrasyon, 24 saatlik idrarın 400 ml ya da daha az olması. Eklamsi Eklamside ağır preeklemsi bulguları ile beraber konvülziyon ve koma bul­gularının görülmesidir. Konvülziyonun başlayacağını gösteren belirtiler: Oligüri veya anüri,epigastrik ağrı, konvüzyonlar (hiperaktif refleksler, hareketliliğin art­ması, nabız ve solunumun düşmesi beyin ödemine bağlı gelişen serebral belirti­lerdir. Kasılmanın başlangıcında yüz kaslarında seyirme, el ve ayaklarda titreme, pupillerde genişleme görülür. Daha sonra güçlü kasılmalar başlar. Eller yumruk şeklinde sıkılır, dişler kenetlenir, solunum durur ve siyanoz görünür. Bu sırada plesental dolaşım durur ve fetus kaybedilebilir. Daha sonra kas hareketleri hafif­ler hasta hareketsiz kalır ve bir sure sonra solunum başlar PREEKLAMSİ VE EKLAMSİDE HASTANE ÖNCESİ ACİL BAKIM Dikkatli bir şekilde kardiyo-respiratuvar fonksiyon tanılanmalıdır. Hikaye veya gözlem yolu ile tonik ve klonik aktivite varlığına bakılmalı, fetüsün gestasyonel yaşı belirlenmelidir (gebeliğin 2. ve 3. trimestirinde gorülen bir durumdur). önceki gebeliğindeki hipertansiyon olup olmadığı belirlenmelidir. ABC kontrol edilmeli ve havayolu güvence altına alınmalıdır. Bilinç durum değişikliğine göre uygun hava yolu açıklığı sağlanmalıdır. Geri solumasız maske ile 10-12 L/dak akış hızında oksijen sağlanmalıdır. Hastanın bilinç seviyesi azalmış ve havayolu açıklığını sürdürmekte zorluk çekiliyorsa ya da GKS‘ 8 ve altında ise % 100 oksijen ile hiperventilasyon sağlanmalı, mekanik olmayan pozitif basınçlı ventilasyon ve entübasyonu düşünülmelidir. Hastanın uygun merkeze zaman kaybetmeksizin nakli planlanmalıdır. Yaşamsal bulgular değerlendirilmeli; bilinç seviyesi, kardiyak monitorizasyon sağlanmalı, fetal kalp tonüsü, patella refleksi değerlendirilmeli ve değerlendirmeler 5 dakikada bir tekrarlanmalıdır. Eğer hastada patella refleksi yoksa, infüzyon durdurulmalı ve hemen komuta kontrol merkezi ile temasa geçilme­lidir. " IV yol sağlanmalı ve Laktatl1 Ringer, 125 ml/saat olacak şekilde gönderilmelidir. Hastaya sol yan posizyon verilmelidir. Hastanın nöbet geçirmesi durumunda Diazepam 5 - 10 mg IVpuşeiki dakikada gidecek şekilde. Mümkünse idrar çıkışı takip edilmelidir. Hasta pulmoner Ödem yönünden değerlendirilmelidir. Eğer hastada pulmoner ödem bulguları söz konusu ise ilgili protokol uygulanmalıdır. Eğer komuta merkezi magnezyum sülfat uygulaması önerirse, yükleme dozu 4 - 6 gram magnezyum sülfat (%50 lik solüsyon 8 ml), 100 ml Laktatl1 Ringer içerisinde 30 dakika üzerinde gidecek şekilde. Yükleme dozundan sonra magnezyum sülfat infusyonuna başlanmalıdır. 250 ml Laktatlı Ringer içine 10 gram magnezyum sülfat (%50 lik solüsyonun 20 ml) konulmalı ve 50 ml/saat (2 gram/saat) hızında gönderilmelidir. Magnezyum sulfat solunum depresyonuna neden olabilir. Bu durumda antidot olarak kalsiyum klorid (chlo­ride) IV, 5 dakika Üzerinden uygulanmalıdır. Hastanın uygun merkeze nakli sağlanmalıdır PRETERM EYLEM Preterm eylem, 20. ve37. gebelik haftaları arasında, önce 10 dakikada bir, sonra daha sık aralıklarla gelen kontraksiyonlara, servikal degişikliklerin (si­linme ve dilatasyon) eşlik etmesi durumudur. Preterm dogum ise 37. gebelik haf­tasından önce olan doğumlardır. Preterm eylemin %50'sinde neden belirlenememiştir. Preterm eyleme neden olan faktörler; geçmişte preterm eylem öyküsü, yaşam stilindeki bozukluklar, stres, uterin faktörlerde bozukluk ve enfeksiyonlar­dır. Belirtiler: Her 10 dakikada yada daha sık aralıklarla gelen agrılı yada agrısız uterus kontraksiyonları, Broxton Hicks kontraksiyonlarının düzenli hale geçmesi, Sürekli ya da aralıklı hissedilen pelvik basınç, Membranların açılması, Ağrı sırt bölgesinde künt ağrı, Vajinal akıntıda ani artış. Vajinal lekelenme PRETERM EYLEMDE HASTANE ÖNCESİ ACİL BAKIM ABC kontrol edilmeli ve havayolu güvence altına alınmalıdır. Geri solumasız maske ile 10-12 L/dak akış hızında oksijen sağlanmalıdır. IV yol sağlanmalı ve Laktatlı Ringer, 125 ml/saat olacak şekilde gonderilmelidir. Hastanın uygun merkeze zaman kaybetmeksizin nakli planlanmalıdır. Yaşamsal bulgular değerlendirilmelidir. Hastaya sol yan posizyon verilmelidir Kontraksiyonların sıklığı, karakteri, süresi, fetal kalp sesleri ve annenin yaşamsal bulguları değerlendirilmeli ve değerlendirme 5-10 dakika aralık­larla tekrarlanmalıdır. Komuta kontrol merkezi tarafından önerildiğinde, Tokolitikler (progeste­ron, anti oksitoksik ajanlar, beta-sympathomimetik ilaçlar, magnezyum sülfat) order verildiği gibi uygulanmalıdır. Hastanın uygun merkeze nakli sağlanmalıdır DOĞUM Doğum eylemini yaratan en önemli güç, uterus kontraksiyonları , myometriyum liflerinin kontraksiyonu ile ardından retraksiyonudur. Kontraksiyon (Kasılma) Kontraksiyon,uterus kaslarının geçici olarak kasılması ve kalınlaşmasıdır. Kontraksiyonlar normalde uterusun üst kısmından başlar ve 15 sn içinde daha alt kısımlara iner. etkin bir eylem için kontraksiyonların Özellikle ritmik olması gerek­lidir. Kontraksiyonların düzenli olması sıklık ve şiddetinden daha önemlidir. Kont­raksiyonların özellikleri incelendiğinde, Kontraksiyon şiddetinde artma, kontraksi­yonun zirve noktası ve kontraksiyon şiddetinde azalma periyodu olmak üzere 3 faz bulunmaktadır. Uterus Kontraksiyonlarının Sıklığı, şiddeti ve Süresi; Sıklık; bir kontraksiyonun başlangıcından diğer kontraksiyonun başlangıcına kadar geçen süre/zamandır. Süre; bir kontraksiyonun başlangıcından bitimine kadar olan süredir. şiddet; uterus kaslarının kasılma gücüdür. Güçlü bir kontraksiyon sırasında uterus abdomenden sert olarak hissedilir. Doğum eyleminin erken dönemlerinde kontraksiyonlar zayıf, uterus sert olarak hissedilir. Kontraksiyon süresi yaklaşık 30 sn' dir. Eylem ilerledikçe kont­raksiyonlar 45 sn sürer. Uterusun sertliği giderek artar, daha sonra 50-90 sn süren kontraksiyonlar gorülür. Kontraksiyonların başlamasından doğumun oluşma­sına dek geçen sure doğum travayı olarak adlandırılır. Travay kontraksiyonları gerçek ve yalancı olmak Üzere ikiye arılır. Düzenli aralıklarla olur. Düzensiz aralıklarla olur. Ağrı aralıkları gittikçe sıklaşır. Ağrı aralıkları uzundur. Kontraksiyonların yoğunluğu artar. Kontraksiyonların yoğunluğu maz, kollum artaçılmaz Kollum gittikçe açılır.. Dogum Eyleminin Aşamalari Dogum eylemi dört aşamada gerçekleşir. Birinci aşama (acılma/dilatasyon) Gerçek dogum agrıları ile başlar, servikal silinme ve dilatasyonun tamam­lanması ile sonlanır. Bu aşama kendi içine latent, aktif ve geçiş fazlarını içerir latent faz,düzenli kontraksiyonların varlığı ile başlar, silinme tamamlandığında, dilatasyon 2-3 cm olduğunda sonlanır. Latent fazda Uterus kontraksiyonlarının şiddet, sure ve sıklıkları artar. Kontraksiyonlar başlangıçta 10-20 dakikada bir gelip, 15-20 sn sürerler. Bu süre gittikçe uzayarak kontraksiyon araları 5-7 dakikaya, süreleride 30-40 saniyeye çıkar ve şiddeti hafiftir. Aktif faz,servikal açıklık 5 cm olduğunda başlar, 8 cm' e ulaştığında biter. Fetus doğum kanalında ilerler. Kontraksiyonlar sık ve uzun süreli ortaya çıkar­lar(30-60 sn) ve orta şiddettedirler. Geçiş fazı, eylemin en son evresidir. Servikal dilatasyon tamamlanır. Fe­tus hızla aşağıya iner. Bu donemde kontraksiyonlar 1-2 dakikada bir gelip 60-90 sn süren şiddetli karakterdedir. Geçiş fazında annede hiperventilasyon, yorgun­ luk, konuşulanları anlamakta güçIük, bulantı kusma hıçkırık, terleme, rektum üzerinde hissedilen baskıda artma görülür. Dilatasyon 10 cm olduğunda rektum­da hissedilen basınç artar, ıkınma kontrolsüz gerçekleşir, vaginal kanama olabilir ve membranlar açılır DOĞUMUN BİRİNCİ EVRESİ ikinci aşama (itilme/ekspulsiyon) Servikal silinme ve dilatasyonun tamamlanması ile başlar, bebeğin doğumu ile sonlanır Üçüncü Aşama (Kurtulma/Halas) Bebeğin doğumu ile başlar, plesentanin doğumu ile sonlanır. Plasentanın ayrılması iki şekilde olur; Schultze tipi, en sık görülen ayrılma tipidir. Retroplasenter ve santral tipte bir hematom olur. Bu çevreye doğru büyüyerek aynlmayı sağlar. Plasenta önce fetal yüzü kıvrılmış olarak kordonu takiben çıkar. Onu plasenta zarları ve hematom izler. Duncan tipi, nadir olarak görülür. Ayrılma eksantrik olur. Plasenta kenarla­rı ile vulvadan doğar. Sırayla plasenta alt kenarı, maternal yüz ve amniyon zarı tersine dönmüş şekilde doğar. Bunun sonucu doğumda 100-500 ml. kanama olur. Plasenta doğumu ile bu donem sona erer. Doğum kanalı kapanır Plasentanm ayrıldığını gösteren belirtiler vardır. Bunlar: Schroder Belirtisi;Plasenta ayrılıp segment inferiora atılirsa korpus uteri boşalacağından, kuvvetli kasılmaların olması ve uterus segment inferior üzerinde sağa devrilmiş ve fundusun göbekten yukarı yükselmiş olarak hissedilmesidir. Küstner Belirtisi; simfiz üzerinden bastırılınca kordonun, eğer plasenta ayrılmamış ise yukarı gitmesi, eğer ayrılmış ise oynamayıp hatta biraz aşağıya inmesidir. Ahfeld Belirtisi; klempe edilen kordon üzerinden sarılan şeridin plasenta ayrılınca aşağıya doğru hareketlenmesidir. Base Belirtisi; ayrılan ve vajina içindeki plasentanın rektum ve mesaneye bası yapmasıdır. Plasentanın doğumuna Crede Manevrası ile yardım edilir. Fundus avuçlanip masaj yapılarak kasılma oluşturulur. Orta hatta çekilir ve sıkılarak doğum yoluna itilir. Plasentanın doğumunun ardından zar ve kotiledonları kontrolü yapılmalıdır. Dördüncü Aşama Plasentanın doğumundan sonraki 1-2 saatlik sureyi kapsar. Anne; vital fonksiyonlar, fundus kontraktilitesi ve kanama kontrolü yönünden değerlendirilir NORMAL DOĞUM UYGULAMALARI Normal doğum için gerekli olan bir takım standart malzemeler bulunmak­tadır. bu malzemelerin, doğum eylemi başlamadan önce hazır bulundurulması gerekir. Temiz önlük, Steril tamponlar, Temiz çarşaf, Göbek klempi, Steril pedler (10x15) en az 5 adet, Puar, Cerrahi maske. Bu malzemeler ambulanslardaki doğum setlerinde, standart olarak bulunmaktadır Normal doğum uygulamaları Kontraksiyonları sonunda vajinaya yerleşen baş her kontraksiyonla daha fazla dışarıya doğru itilir. Baş görüldüğü anda perine alttan steril kompresle desteklenmeli, taçlanma gözlenmelidir. Bir elle perine desteklenirken, diğer elle baş sıkıca tutulmalıdır. lkınma periyodunda baş çıkması gecikirse "hipoksi" gelişebilir. Baş çıkarken, önce tepe, sonra defleksiyon sonucu alın, daha sonra yüz ve çene doğar. Baş doğunca desteklenmelidir. Bebeğin boynuna göbek bağı do­lanmış ise bir elle serbestleştirilmelidir. çene ve baş doğar doğmaz bebeğin yüzü yana döner, tüm yüz görünür görünmez ağız ve burun aspire edilmelidir Baş doğduktan sonra bebek hafifçe aşağı çekilerek üst omuz, daha sonra yukarı kaldırılarak alt omuzun dogması sağlanır Omuzlar doğarken baş ve üst gövde desteklenmelidir 0 1t o m u z Daha sonra karın ve kalçalar doğar. Bebek kaygan olacağından femur başından sıkı fakat nazikçe tutularak alınmalıdır. Bebeği tutarken baş ve göğsün sıkışmamasına dikkat edilmelidir. Bebek annenin vajinasıyla ayni düzeyde tutulmalıdır. Daha yukarıda tutulur­sa kan, kordon yoluyla bebekten plasentaya geri dönecektir. Sonraki basamakta göbek kordonu anne ile bebeğin tam ortasından iki klemp ile klempe edilmelidir. iki klemp, 5-7 cm aralıkla yerleştirilmelidir. Steril bir makasla iki klempin arasından göbek kordonu kesilmelidir. Bebek yüzü acık kalacak şekilde bir örtü Üzerine konur ve yeni doğan değerlendirilir HASTANE ÖNCESİ DOĞUM EYLEMİNDE ACİL BAKIM PROTOKOLÜ Anne litotomi pozisyonuna getirilmeli ve bacakları örtülmelidir. Yeni doğan resüsitasyonu için gerekli malzemeler hazırlanmadır. doğum eyleminin tamamlanmasına yardımcı olunmalıdır. Yeni doğanın ağzı temizlenmeli, agız ve burnu aspire edilmelidir. Yeni doğan uyarılmalı, sıcak ve kuru tutulmalıdır. Steril örtü veya havlu ile yeni doğan sarılmalıdır. Umblikal kord kesilmeli ve klemplenmelidir. Sık sık anne ve bebeğin vital fonksiyonlarıni takip edilmelidir. Doğumdan sonra 1. dakikada APGAR değerlendirmesi yapılmalı ve her 5 dakikada bir değerlendirmeye devam edilmelidir. Postpartum kanama yönünden anne değerlendirilmeli ve perine bolgesine izlem için ped yerleştirilmelidir. Bebegi anneye verilmelidir. Uterusa yumuşak masaj uygulanmalıdır. Annede kalan kordon çekilmemeli ya da plesenta doğurtulmaya çalışılmamalıdır. çok kanama yoksa, IV 125 ml/saat olacak şekilde ringer laktat solüsyonu uygulanmalıdır. Postpartum kanama varsa sıvı miktarı arttırılmalıdır. Plesenta kontrol edilmeli, doğmak Üzere ise fundusa baskı yapılmalıdır. Eger komplikasyon meydana gelirse, komplikasyona göre uygun tedavi uygulanmalıdır. Anne ve bebek için uygun merkeze nakil sağlanmalıdır. Doğum sırasında komplikasyon gelişirse; Eğer doğum makat geliş ise ya da baş 4-8 dakika süresince doğmamışsa, bir elinizi vajina içerisine yerleştirin ve fetus için havalanma sağlayıp ve mümkün olduğunca çabuk transportu sağlayın. Eğer kordon bebeğin boynuna dolanmışsa, fetüsün başının Üzerinden kordon kaydırılıp açılmaya çalışılır, olmuyorsa kordon çift klempleyip klempler arasında kalan kordon kesilmeli ve normal doğuma devam edilmelidir. Eğer annenin kasılmaları varsa ve eklamsi nöbeti geçiriyorsa; Yüksek yoğunlukta oksijen uygulanmalıdır Hasta çevresindeki zarar verebilecek unsurlardan korunmalıdır. Uyaranlar azaltılmalıdır. Ambulans sireninin kullanılmaması, ka­bin içi aydınlatma ışıklarının yüksek seviyede açılmaması gibi. Dil basacağı veya oral airway yerleştirmeye çalışılmamalıdır. Eğer kasılmalar devam ederse diazepam 5-10 mg IV uygulan­malıdır. Eğer kan glikoz düzeyi 80 mg/dl altında ise %20 dektroz 25 gr uygulanmalıdır. DOĞUM KOMPLİKASYONLARINDA SINIRLI MÜDAHALELER; Ektremite geliş hemen hastaneye nakil sağlanmalı, nakil sırasında tıbbi merkezle bağlantı kurulmalı, hastane dışı doğum yaptırmaya teşebbüs edilmemeli, derin ve yavaş nefes alıp vermesi için anne cesaretlendiril­melidir. Postpartum kanama, plasentanın tam doğmaması nedeni ile meydana gelebilir. Bu durumda rutin bakım ile birlikte; Hemodinamik stabilitiye göre sıvı uygulanmalı, Fundus masajı yapılmalı, Bebeğin annesini emmesi sağlanmalı, Uygun merkeze hızlı nakil sağlanmalı , Komuta kontrol merkezi ile iletişim kurulmalı ve doktor onayına göre meterjin 0.2 mg IM uygulanmalıdır. Postpartum donemde anne bakımı; Doğum sonrası plesenta birkaç dakika ile 30 dakika arasında dogmalı­dır. Plasenta doğumu için kordon çekilmemelidir. Sahada plasentanın doğumu için beklerken nakil geciktirilmemeli, plasenta doğumu mümkünse hastaneye bırakılmalıdır. Eğer perinede kanama varsa; sadece vagina dışindan direk basınçla pansuman uygulanmalıdır. Vajinaya tampon uygulanmamalıdır. Aşırı kanamalar gözlemlenmeli, sistolik kan basıncı >100 mmHg olacak şekil­de hastaya sıvı yüklenmelidir. Kordon sarkması Kordon sarkması, amnion zarının yırtılmasından sonra, kordonun önde gelen kısmın (baş, makat, ayak) tam ola­rak rahim kanalı girişini kapatamadığından dolayı oluşur. Doğumların %5'inde görülür. Sıklıkla yan geliş, ayak geliş ve ikiz gebelikte görülür. Kordon kompres­yonuna baglı intrauterin asfeksi gelişir ve fetus distrese girer. Su kesesi açıldıktan sonra bebeğin kalp sesleri ani olarak azalır. Vajinal muayenede kordonda pulsasyon saptanır. Girişim; Amaç : Bebeğin başının kordona bası yapmasını engellemeye çalışmaktır. Pelvis bölgesi bir yastık veya katlanmış carşafla yükseltilerek şok pozisyonu verilmelidir. Steril eldiven giyilmiş el nazikçe vagina içine sokularak bebeğin başı kordon­dan uzaklaştırılmaya çalışılmalıdır Serum fizyolojikle nemlendirilmiş steril bir kompres sarılmış kordonun çevresine sarılmalıdır. Anneye oksijen desteği sağlanmalı, yaşamsal bulguları desteklenerek hızlı transportu sağlanmalıdır Yenidoğanın değerlendirilmesi Doğum gün ve zamanı not edilmelidir Yenidoğan hemen kurulanmalı ve sıcak tutulmalıdır. Yenidoğanın burun ve ağzı nazik bir şekilde aspire edilmelidir. Poposuna hafifçe vurarak bebek stimüle edilmelidir. Bu hareket bebeğin ağlamaya başlamasina ve nefes almasına yetecek stimulasyonu sağlayacaktır. Spontan solunum stimülasyondan sonra 30 saniye içinde başlamalıdır. Eğer başlamazsa, yenidogan resüsitasyonu uygulamalarına başlanmalıdır. Eger henüz bu uygulamalar yapılmadıysa; APGAR skoru değerlendirilmelidir. Kordon bebeğin vücudundan 6-8 cm uzaklıkta klemplenmeli, steril ma­kasla kordon kesilmelidir. Kordonu klemplemek acil değildir ve hemen yapılması gerekmez, ancak kordon klemplenmemişse anne ve bebek aynı seviyede tutulmalıdır. Bu bebekten anneye (yenidoğan anemisi) ve­ya anneden bebeğe kan geçişini önleyecektir. Klemplenen kordonda herhangi bir kanama varsa, sızıntı olan klempe yakın yerden tekrar klemplenmelidir. Eğer şartlar uygunsa annenin bebeğini kucaklamasına izin verilmelidir. lsı kaybını engellemek için hem anne, hem de bebeği battaniye ile örtülmelidir. 5.dakikada tekrar Apgar skoru değerlendirilmelidir. Eğer mekonyum varsa, bebeği stimüle etmeden önce, derin trekeal aspiras­yon uygulanmalıdır Postpartum Kanama Doğumdan sonra 500 ml' nin Üzerindeki kanamalar, postpartum kana­ma olarak adlandırılır.Normal doğum sırasında 200-300 ml kanama normal olarak kabul edilir. Bu miktarın Üzerindeki kanamanın atoni ile birlikte yırtık ve koa­gülapati gibi nedenleri olabilir. Atoni Kanaması Postpartum donemde kontrakte olamayan uterustur. Normal doğumdan sonra, uterus kas kontraksiyonları plasentanın ayıldığı bölgede acık kalan damar uçlarını sıkıştırarak kanamayı önler. Myometriyumun yeterince kasılamadığı du­ rumlarda, kan damarlan sıkışamaz, pıhtılaşma gerçekleşemez ve kanama görülür. Bu durumda, uterus atonisinden ve atoni kanamasından söz edilir. Belirtiler; Palpasyonda uterus gevşek, yaygın ve büyük ele gelir. Açık renkli vajinal kanama mevcuttur Yırtık Kanamaları Bütün doğum kanalında oluşabilir. En fazla uterus girişinde meydana gelir. Yırtığın oluştuğu yerin hastane koşullarında süture edilmesi gerekir Koagülopati Kanaması Kan damarlarında yaygın olarak kan pıhtılarının oluştuğu bir durumdur. Bu kan pıhtıları vücutta organlara zarar verebilecek düzeyde kan damarlarındaki kan akımını azaltabilir ya da engelleyebilir. Artan pıhtılaşma, kanda trombositleri ve pıhtılaşma faktörlerini tüketir. Trombositler, kan damarlarındaki küçük kesik ve çatlakları kapatmak için bir araya gelen ve kanamayı durduran kan hücresi parçacıklarıdır. Pıhtılaşma faktörleri normal kan pıhtılaşması için gerekli olan prote­inlerdir. Kanda daha az trombosit ve pıhtılaşma faktörleri olması nedeniyle ciddi kanamalar ortaya çıkabilir. Yapılan bütün müdahalelere rağmen kanamanın de­vam etmesinin nedeni koagulapati olabilir Plasenta Retansiyonu Fetüsün doğumundan 30 dakika sonra hala plasentanın çıkmamasıdır. Tüm doğumların %2-6'sında görüIür. Plasenta retansiyonu öyküsü olanlarda risk 2 misli artmıştır. Bu durumda kanama mevcut olmayabilir. Güç kullanılarak fundusa bası uygulanması uterus inversiyonuna (uterus fundusunun ters dönerek, vajinal yolla uterin kavite dışına çıkması) neden olabileceğinden dolayı, bu müdahaleden kaçınılmalıdır Hastane öncesi acil bakım protokolü şoklu ve şoksuz vajinal kanama protokolüne göre uygulanır.