סיכום סיעוד האישה (אירה)- נועה כהן+ הערות עדן יבדייב.docx

= הערות שלי **)PRE-IMPLANTATION GENETIC DIAGNOSIS( PGD אבחון גנטי טרום השרשה** - כשיש במשפחה מחלה גנטית ידועה ואנחנו יודעים שהמחלה עוברת בתורשה ויש סיכוי גדול שזה יעבור לתינוק, ואנחנו לא רוצים לעבור את כל תהליך ההיריון ואז לגלות שלתינוק יש משהו, יש אפשרות לעשות PGD- עושים את אותו תה...

= הערות שלי **)PRE-IMPLANTATION GENETIC DIAGNOSIS( PGD אבחון גנטי טרום השרשה** - כשיש במשפחה מחלה גנטית ידועה ואנחנו יודעים שהמחלה עוברת בתורשה ויש סיכוי גדול שזה יעבור לתינוק, ואנחנו לא רוצים לעבור את כל תהליך ההיריון ואז לגלות שלתינוק יש משהו, יש אפשרות לעשות PGD- עושים את אותו תהליך כמו נשים שלא מצליחות להיכנס להריון- האישה עוברת השריית ביוץ )שואבים ביציות(, הגבר תורם את הזרע, במעבדה עושים הפריה מלאכותית, ואז שנוצרים תאים עובריים- בודקים את המטען הגנטי שלו, אם המטען גנטי תקין מחדירים אותו חזרה לאם. **זהו תהליך של הפריה גופית על מנת לאפשר הריון תקין כמה שאפשר.** - אחד המאפיינים הקלאסים והבלעדיים של הריון זה הורמון שנקרא בטא HCG, זהו הורמון ייחודי להריון ואם יש אותו האישה בהריון, אם אין אותו היא לא בהריון. ההורמון עולה לאחר ההשרשה ועם ההיריון רמתו עולה. אפשר לראות בדיקה חיובית של ההורמון רק לאחר שהיה איחור בוסת. +-----------------------------------------------------------------------+ |  | | | |  | +-----------------------------------------------------------------------+ אישה באה כשהיא יודעת שהיא בהריון, מה היא צריכה לעשות? להיפגש עם רופא נשים בתחילת טרימסטר ראשון. **מפגש ראשון עם רופא הנשים** מה עושה הרופא? אם לאישה יש סכרת ברקע, יתר לחץ דם ברקע, בתחילת ההיריון יש לעשות בייסליין לכל המצב שלה ולהיות במעקב לאורך כל ההיריון. - - - - בדיקת סקר היא בדיקה שלרוב זולה, פשוטה ונגישה, שהמטרה שלה היא לקחת את כל האוכלוסייה שנרצה לבדוק ולנפות אוכלוסייה בסיכון. כשמנפים את האוכלוסייה בסיכון אנחנו לוקחים אותם ועושים להם בדיקה אבחון שהיא יותר מורכבת, יותר יקרה ויותר פולשנית. - שקיפות עורפית - )Pregnancy associated plasma protein( PAPPA - FREE BHCG - היום ממליצים לאישה לשלב את השקיפות העורפית ובדיקת דם פשוטה. בבדיקת דם בודקים PAPPA ו-FREE BHCG. אם משקללים את התוצאה של השקיפות עם שתי הבדיקות האחרות זה ישפר משמעותית את היכולת לגלות מומים )בייחוד טריזומיות(. - מבחן סקר מאתר כ%75 מהעוברים עם תסמונת דאון. - היתרון בבדיקה זה שהיא אינה פולשנית ומתאימה בהריון מרובה עוברים. - יש לזכור- לא כל תסמונת ניתנת לאבחון טרום לידתי. - שקיפות עורפית ובדיקות הדם לסקר ביוכימי הן בדיקות סקר, מטרתן היא לעשות ניפוי אוכלוסייה בסיכון. דיקור מי שפיר לבדיקת כרומוזומים- זה בדיקת אבחון. -. **הורמון שלייתי נמוך בתסמונת דאון** -)pregnancy associated plasma protein( PAPP-A - **B-HCG חופשי- הורמון שלייתי גבוה בתסמונת דאון.**  בדיקת דם פשוטה שמתבצעת סביב שבוע 17 ובה בודקים את אותו בטא AFP ,UE3 ,HCG. זה החלבון העוברי הקלאסי - **מטרתה לאתר הריון בעל סיכון למומים פתוחים בתעלת העצבים של העובר )אנאנצפלוס**- עובר שנולד בלי מוח, ספינה ביפידה- עובר שנולד עם עמוד שדרה שלא נסגר, הוא פתוח וכל העצבים חשופים(. - חישוב הסיכון לתסמונת דאון לפי- גיל באוכלוסייה הכללית, סיכון לפי גיל האישה ביחס לרמות החלבונים הנבדקים בדם. - פחות יעילה בהריונות מרובי עוברים. - אם מחשבים רק לפי גיל- ניתן לזהות כ%15 מהעוברים עם תסמונת דם. - ללא אינהיבין ניתן לזהות כ%65 מהעוברים עם תסמונת דאון. - ערך הסף המקובל ל\"סיכון גבוה\" הוא סיכון מתחת ל1:380- שיעור לתסמונת הדאון בנשים בנות 35. **תוצאות הסקר הביוכימי- שליש ראשון ושני** יכולת ניבוי תסמונת דאון: - כל אישה יכולה לבחור לבצע את הבדיקה. - מצבים בהם האישה זכאית לבדיקה ללא עלות- סיבה רפואית, המלצה ע\"י יועץ גנטי, גיל 35 ומעלה. - יש אפשרות להוסיף באופן פרטי FISH- תוצאה חלקית מהירה תוך מספר ימים. - איתור מומים ו/או מחלות גנטיות בעובר - [בשלות ריאתית ] - הערכה של זיהום עוברי) CMV(- יש נשים שחלו ב-CMV )מחלה ויראלית( וחדר את הרחם אל התינוק. אם בבדיקת מי שפיר ה-CMV חיובי זה אומר שהעובר נדבק ויש לו זיהום. אצל העובר זה יכול לגרום למומים/פגיעה מוחית. הסיכוי שה-CMV יפגע בעובר גבוה יותר בשלבים המוקדמים של ההיריון, בשלבים המתקדמים התינוק כבר מספיק מפותח ויכול להתמודד עם ה-CMV. - הערכה של אנמיה המוליטית - הערכת סוג דם - הערכה של חלבון עוברי גבוה - מטרה טיפולית - לפי הנחיית משרד הבריאות- לכל אישה מעל גיל 35 מומלץ לבצע בדיקת מי שפיר לאיתור מומים. - לנשים עם סיכון מוגבר ללדת ילד עם תסמונת דאון. - המלצות לביצוע )במימון( - ניתן להוסיף באופן פרטי FISH )ציפ גנטי( - כשקיים סיכון יתר למחלה תורשתית הניתנת לבדיקה. - לנשים צעירות )מתחת ל35(- נעשה את הבדיקה כש: התקבלו תוצאות חריגות של בדיקות סינון השליש הראשון ו/או השליש השני, לפי המלצת גנטיקאי, כאשר יש סיבה רפואית אחרת )זיהום אימהי- CMV( 1. אנמנזה, קביעה מדויקת של גיל ההיריון. 2. ביצוע US- קביעת מנח ומצג העובר, מיקום השלייה והטבור, קביעת המיקום האידיאלי לביצוע הדקירה על מנת לא לפגוע בעובר. 3. חיטוי עור הבטן- הבדיקה סטרילית 4. החדרת מחט דקה דרך דופן בטן האם לשק השפיר 5. שאיפה של כ40-20 סמ\"ק נוזל 6. מילוי טפסים ושליחת חומר למעבדה ייעודית - הפעולה מתבצעת ע\"י רופא נשים עם סיוע של אחות בעלת הכשרה מתאימה. - הבדיקה מתבצעת תחת בקרת אולטרה סאונד. - הבדיקה אורכת מספר דקות בלבד. - אינה כרוכה בכאב רב יותר מאשר בדיקת דם רגילה. - לאחר הבדיקה, מומלץ להימנע מקיום יחסי מין למשך כ72 שעות, להרבות במנוחה של יומיים-שלושה ולהימנע מעבודה מאומצת במשך 48 שעות. - התשובה מתקבלת כעבור כ3 שבועות. - לקיחת אנמנזה - מתן הסבר אודות ביצוע פעולה - שמירה על פרטיות ובטיחות המטופלת - הכנת ציוד לקראת ביצוע הפעולה - סיוע לרופא המבצע לפני, במהלך ולאחר ביצוע הפעולה - תמיכה באישה ובן זוגה במהלך ביצוע הפעולה - טיפול במבחנות, מדבקות, טפסים, רישום ודיווח - מתן הנחיות להמשך טיפול ומעקב, אופן קבלת תשובות - סיכון להפלה %0.5- 1 מתוך מ200 בדיקות )יותר נמוך מסיסי שליה( - [זיהום רחמי קשה, ירידת מים, אובדן הריון, פגיעה בעובר, פגיעה בשלייה או חבל הטבור. ] - קשיים בהחלטה לגבי המשך ההיריון או הפסקתו - נוזל דמי עקב דיקור טראומטי- קושי בגידול התאים, פסילת הבדיקה - תוצאות בדיקה שאינן חד משמעיות- נמצאה בעיה כרומוזומאלית, אך משמעותה לאחר הלידה לא ברורים. - ההחלטה על גורל ההיריון נתונה אך ורק בידי האישה בפרט ובידי בני הזוג בכלל. - צוות רפואי רב מקצועי יכול לספק יעוץ בלבד. - במידה והאישה מחליטה על הפסקת הריון -\> לגשת לוועדה להפסקת הריון לקבלת אישור, לאחר הוועדה לעבור תהליך הנקרא feticide )מוזרק חומר KCL לתוך הלב של העובר(, הפעלת תהליך הלידה )לידה שמוציאים את העובר המת(. **CELL FREE DNA** )Non Invasive Prenatal Testing( NIPT נקראת - היסטוריה משפחתית )שמהווה גורם סיכון( - גורם סיכון אימהי- סכרת )מעלה סיכון למומים אצל העובר(, נטילת תרופות. - גורם סיכון עוברי- שקיפות מוגברת, ממצא חשוד בסקירה ,הפרעות קצב, מוקד אקוגני בלב, הידרופס. +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | קבוצת סיכון גבוה | קבוצת סיכון נמוך | | | לזיהום ב-GBS | לזיהום ב- | | | | | | | | GBS | | +=======================+=======================+=======================+ | ילוד קודם שסבל מזיהום | נוכחות GBS בהריון | יש הפרשות נרתיקיות | | ב-GBS | קודם ולא בנוכחי | חריגות | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | נוכחות GBS בשתן | ילוד מתוכנן בניתוח | | | בהריון נוכחי )דורש | קיסרי | | | טיפול מידי( | | | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | מצבי לידה ללא ידיעה | משטח שלילי ל-GBS | | | על GBS חיובי: | בהריון נוכחי, שנלקח | | | | עד 5 שבועות לפני | | | \- חום מעל 38 במהלך | הלידה | | | לידה פעילה | | | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | | אין צורך בטיפול | | | | אנטיביוטי בלידה | | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | | | סימני לידה מוקדמת: | | | | צירים ,דינמיקה | | | | צווארית | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | **הערות** | **מטרת הבדיקה** | **בדיקה** | **שלב בהריון** | +=================+=================+=================+=================+ | | | מעבדה שגרה: סוג | **ביקור 1** | | | | דם וסקר | | | | | נוגדנים, ספירת | | | | | דם, שתן כללית | | | | | ותרבית, סוכר | | | | | בצום ,סרולוגיה | | | | | לסיפיליס. | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | ממומנת בהתוויה | זיהוי הדבקה | | | | רפואית | בהריון והגדרת | | | | | מצב חיסוני | | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | ממומנת בהתוויה | | TSH | | | רפואית | | | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | מומלצת וממומנת | זיהוי נשאות | | | | במחלות נבחרות | הורים של מחלות | | | | | גנטיות | | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | | מיקום, חיות, | בדירת | | | | תיארוך, מספר | אולטרסאונד- | | | | עוברים | שליש ראשון | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | ממומנת בהתוויה | בירור סיכון | ייעוץ גנטי | | | רפואית | למומים ומחלות | )ביקור 1 ובהמשך | | | | גנטיות )סיפור | לפי צורך( | | | | משפחתי, בני | | | | | דודים דרגה I, | | | | | מומים וממצאים | | | | | חריגים במהלך | | | | | ההיריון( | | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | מומלצת וממומנת | הערכת סיכון | | **13-10 | | חלקית | לתסמונת דאון | | שבועות** | | | )ת\"ד( | | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | מומלצת וממומנת | | | | | חלקית | | | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | ממומנת בהתוויה | אבחון מוקדם של | | | | רפואית | ליקויים | | | | | כרומוזומלים | | | | | ותסמונות גנטיות | | | | | שונות )פרטים | | | | | בייעוץ גנטי( | | | | | המאפשר סיום | | | | | מוקדם של | | | | | ההיריון | | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | מומלצת וממומנת | הערכת סיכון | | **20-14 | | חלקית )INHIBIN | לתסמונת דאון | | שבועות** | | וסיכון כחלק מ- | ומומים פתוחים | | | | | במערכת העצבים | | | | )לא INTEGRATED | | | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | | | | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | ממומנת בהתוויה | | | | | רפואית ולנשים | | | | | מעל 35 | | | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | | | | **26-10 | | | | | שבועות** | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | ממומנת בהתוויה | | | | | רפואית | | | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | ממומנת בהתוויה | אבחון מומי לב | | | | רפואית | במקרים בסיכון | | | | | או ע\"פ ממצא | | | | | חשוד בסקירת | | | | | מערכות | | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | מומלצת וממומנת | | מעבדה )ספירת | | | | | דם, העמסת סוכר, | | | | | שתן תרבית, סקר | | | | | נוגדנים- לפי | | | | | אנטי D( | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | מומלצת וממומנת | | | **27 שבועות עד | | | | | הלידה** | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | ממומנת בהתוויה | הערכת מצב העובר | | | | רפואית | וקיום צירים | | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | ממומנת בהתוויה | | | | | רפואית | | | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | ממומנת בהתוויה | מתן טיפול | | | | רפואית | אנטיביוטי מונע | | | | | בלידה | | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | ממומנת בהתוויה | | | | | רפואית | | | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+.De ,Ee ,Cc - הבעיה מתרחשת כשהמערכת החיסונית של האמא נחשפת לדם העוברי ,מתי זה יכול להתרחש: - חשיפה בזמן הריון רגיל מנגנון עיקרי לריגוש מערכת החיסון האימהית ,יכול להתרחש בכ%16 מהמקרים. הריון תקין לחלוטין ואז זה קרה. - חשיפה בזמן הריון מחוץ לרחם או הפלה טבעית **האנטיגן של RH נמצא על כדורית הדם העוברית כבר משבוע 5.** - חשיפה בזמן ביצוע פעולה חודרנית- דיקור מי שפיר/סיסי שליה. יש פגיעה בכלי דם עובריים ואימהיים בעת ביצוע הפעולה, גורמת למעבר של תאים מהעובר אל מחזור הדם האימהי. - עירוי דם )לאם( בלתי תואם מבחינת קבוצת RH - שיתופים במחטים להזרקה אצל מכורים לסמים. - \"תאוריית הסבתא\"- דם אימהי יכול לעבור שליה אל העובר. האם עברה ריגוש כשהייתה עוברית ברחם. - אמא RH שלילי, העובר RH חיובי. מתרחשת חשיפה של הדם האימהי לדם העוברי. האמא מפעילה את המערכת החיסונית ומתחילה את הריגוש- היא מפתחת נוגדנים לדם של העובר. המערכת החיסונית עובדת- תחילה מתפתחים IGM )נוגדנים גדולים שלא עוברים שליה, היא יצרה את הנוגדנים אך הם לא יכולים לעבור ולפגוע בעובר( בצורה איטית - האישה פיתחה נוגדנים והנוגדנים הצליחו לחדור את השליה והגיעו למחזור הדם העוברי. נוגדנים אלה נגד RH שנמצא על כדורית הדם האדומה והם [תוקפים את כדוריות הדם האדומות העובריות והורסים אותם.] **הכדורית שנהרסת מפרישה בילירובין שגורם למצבים חריגים עד [פגיעה מוחית.]** **בנוסף, יכולה להיות [אנמיה] לעובר וזו הבעיה המרכזית של התינוק.**.Kernicterus - המוגלובין מתפרק ובגלל הפירוק יש עליה ברמת בילירובין. יחד עם זאת, הבילירובין לא מתפנה אלא נשאר וככל שרמת הבילירובין יעלו כך הסיכון לפגיעה המוחית של העובר יעלו[. **את הביטוי לעליה בבילירובין נוכל לראות רק לאחר הלידה** ] **indirect coombs test קומבס בלתי ישיר** - מבחן סקר לנוגדני RH בדם אימהי - הבדיקה עוזרת לקבוע האם אישה בעלת RH שלילי עברה סנסיטיזציה )ריגוש.( - הבדיקה נועדה לזיהוי וסריקת נוגדנים אימהיים מסוג IGG כנגד כדוריות דם אדומות עובריות. נוגדנים אלה עוברים שליה. - קומבס חיובי אינו מראה את חומרת המצב אצל העובר, בגלל שאין קורלציה בין הרמות של הנוגדנים בדם האימהי לחומרת המחלה העוברית. - **זה מבחן שסוקר האם לאמא יש נוגדנים ל-RH בדם. הבדיקה עוזרת לנו לקבוע אם האם עברה ריגוש או לא. אם הקומבס חיובי זה אומר שהיא העברה ריגוש.** **ניהול הריון אצל אישה בעלת RH שלילי** )לדעת בע\"פ( - בשבוע 28 להריון - אחרי הלידה )תוך 72 שעות( במידה והילוד בעל RH חיובי. - דיקור מי שפיר - ביופסיה מסיסי שליה - אירועים של דימום וגינלי במהלך ההיריון - טראומה אימהית- לאחר תאונת דרכים או נפילה - לאחר הפלה, הריון מחוץ לרחם - ניסיון להיפוך עובר ממצג עכוז.ANTI D - דגימת דם עוברי - מעקב על שמע אחר זרימת שיא סיסטולית בעורק מוח תיכון - הערכת רמת בילירובין במי שפיר - מעקב אחר כייל הנוגדנים האימהי - בילירובינמיה- רמות גבוהות של בילירובין, קשורות לפגיעה בשמיעה. - Hydrops -- Fetalis - \%99 מהעוברים יוצאים ברירים, גם אם היה הידרופס. עוברים מסוגלים לשאת רמות המוגלובין נמוכות עם קומפנסציה טובה. הידרופס או מוות תוך רחמי לא מופיעים כשרמות המוגלובין מעל 5. - אנמיה יכולה לבוא על כל הסקלה- מאנמיה קלה ועד מוות. - מיימת- נוזל חופשי בבטן העובר - הגדלת גודל הלב - בצקת תת עורית skin edema עובי התת עור מעל 5 מ\"מ סימני אזהרה לכך שהעובר מפתח אנמיה חמורה - ריבוי מי שפיר, שלייה בצקתית - Pleural and Pericardial Effusion - אם העובר מתחיל לסבול באנמיה ולהיות בסיכון, נרצה להוציא אותו כי לא טוב לו בתוך הבטן )המערכת החיסונית של האמא תוקפת אותו(, אך נוכל להוציא אותו בבטחה כשהוא לפחות עבר את שבוע 34 )כי הוא נחשב בר חיים ונושם בכוחות עצמו(. - ככל שהמצב חמור יותר בשבוע מוקדם יותר- נלך על מתן עירוי דם תוך רחמי, ככל שאפשר לעקב את השהות של העובר בבטן נעשה מעקב, ברגע שהוא מראה על סימני אנמיה יש להחליט אם להוציא אותו או להזליף דם תוך רחמית. - אחד הסימנים של אנמיה עוברית בניטור נקרא sinusoidal pattern )לזכור(..תוך 72 שעות מהלידה IM anti D 300mcg מתן.ProGAM=anti D - לאחר שהאישה ילדה- אישה שלא רוגשה במהלך ההיריון נרצה שלא תהיה מרוגשת גם לאחר הלידה. אנחנו יודעים שבלידה יכול להיות ערבוב דם- לכן אם אמא RH שלילי וילד RH חיובי- תקבל תוך 72 שעות 300mcg AntiD )מינון סטנדרטי(. - בירור סוג דם ילוד - הוראה רפואית - הכנת הזריקה במינון המתאים - הצגת העצמי בפני היולדת - וידוי הזהות של היולדות - מתן הסבר - שמירה על הפרטיות - מתן הזריקה- לתוך השיר - תיעוד **Nursing care management: Nursing Assessment and Diagnosis** 1. אנמנזה סיעודית מקיפה, מעקב הריון, בירור סוג דם אימהי. 2. במידה והאם בעלת RH שלילי- ביצוע הערכה לגבי הידע של האישה בנושא ומתן הדרכה בהתאם. 3. לברר האם האישה קיבלה זריקת AntiD במהלך ההיריון ומתן הסבר על חשיבותה. 4. אנמנזה מקיפה לגבי הריונות קודמים. 5. האם ידוע סוג דם של האב. 6. במידה ויש עדות לסנסטיזציה אצל האם, להדריך לגבי חשיבות מעקב הריון קפדנית והשלכותיו של המצב על העובר. 7. מתן תמיכה לאישה ובן זוגה 8. לאחר הלידה להדריך ולוודא שהאישה קיבלה AntiD לפי הצורך. +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | | KB | | +=======================+=======================+=======================+ | - דיקור מי שפיר. | - דם אימהי. | - דם אימהי. | | | | | | - מודד את רמת | - מחשב בצורה מדויקת | - סקר לנוגדני RH | | הבילירובין | את | בדם אימהי- | | | | | | הבלתי ישיר אצל העובר | כמות הדם העוברי שעברה |.IGG | | )תוצר פירוק של | אל מחזור הדם האימהי. | | | כדוריות האדומות.(  | | - קובע האם האישה | | משקף בצורה מדויקת את | - עוזר בחישוב | עברה ריגוש. | | מצב ההמוליזה העוברית. | המינון של Anti D. | | | | | - לא משקף את חומרת | | - בקורלציה ישירה עם | | האנמיה העוברית. | | חומרת האנמיה | | | | העוברית. | | - במידה ושלילי | | | | )תקין(- מתן | | | | | | | |.Anti D | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ - סיבות לדימום וגינלי במהלך ההיריון: - אטוניה של הרחם  VASA PREVIA - הפרדות שליה - שלית פתח - הפלה **)Spontaneous Abortion (או ספונטנית )Miscarriage (הפלה טבעית** Artificial abortion הפלה מלאכותית - Complete abortion הפלה שלמה - Missed abortion הפלה נדחית - Inevitable abortion/Imminent abortion הפלה בלתי נמנעת - Threatened abortion הפלה מאיימת - הפלה נרגלת Habitual abortion הסיכוי להריון הבא תקין לאחר הפלה עצמונית- כשל כלל האוכלוסייה, בהנחה והאישה בריאה. **סיבות להפלות עצמוניות בשליש ראשון** [סיבות הקשורות באם:] - מחלות חום- TOXO ,CMV, דלקת ריאות, ליסטריה. - מחלות אנדוקריניות- הפרעות בתפקוד בלוטת התריס. - אי ספיקת לב קשה, אי ספיקת כליות, אי ספיקת הגופיף הצהוב. - תרופות ציטוטוקסיות, תת תזונה, מתח נפשי. מומלץ להמתין לפחות חצי שנה עד לכניסה להריון, כי תרופות אלה לא טובות למבנה הגנטי של העובר ויכולות לפגוע בהתפתחות שלו. - מחלות אימהיות- לב, סכרת, מחלות קולגן, תרומבופיליה. - ככל שגיל האישה עולה, כך עולה הסיכוי להפלה עצמונית- עד גיל 20- %12, מעל גיל 45- %50. - מי שסובלת ממחלת רקע ורוצה להיכנס להריון, היא צריכה להיות מאוזנת כמה שאפשר לפני הכניסה להריון ורק אז להיכנס להריון. - טראומה - ירידת מים - מצבים מולדים שונים - פגם במבנה הרחם - מחיצה בחלל הרחם Septated uterus רחם דו-קרני )רחם עם 2 צווארי רחם(. - פתולוגיה בצוואר הרחם - אי ספיקת צוואר הרחם- הרחב שקטה, ללא כאבים, הפרשה דמית קלה. בדיקה וגינאלית- פתיחת צוואר הרחם והתבלטות הקרומים. - באופן עצמוני כל תוכן הרחם יצא בשלמותו. - האישה מגיעה עם תסמינים של דימום והתכווצויות. אם הדימום הוא כזה חמור שיסכן את חייה של האישה, במקרים נדירים יצטרכו לעשות הפסקת הריון. - לא מדובר על הפלות יזומות אלא הפלות שהגוף יוזם. - מבחינת הגוף, האישה בהריון ,יש לה איחור בווסת וסימנים של הריון. אז איך יודעים שזה לא הריון רגיל? אולטרסאונד. - PID- ובעקבותיו חסימת חצוצרות. אחרי אירוע אחד- פי 6. PID דלקת באגן. יכול לגרום לחסימה בחצוצרות.ההיריון מתרחש בחצוצרה וממשיך לרחם, ואם החצוצרה חסומה חלקית אז אין לו לאן להמשיך ואז נוצר הריון מחוץ לרחם. - הריון אקטופי בעבר- הריון מחוץ לרחם קודם )בתחום המיילדות אם היה משהו בעבר יש סיכוי גבוה שיחזור שוב(. - ניתוח אגני קודם - טיפולי פריון - הפלות חוזרות - אמצעי מניעה - עישון - בעיה מולדת במנח החצוצרה - שאלה למבחן- איפה השכיחות של הריון חוץ רחמי- באמפולה של החצוצרה - אנמנזה- בדיקה של גורמי סיכון - בדיקה גופנית - רמות BHCG- כך נוכל לדעת מה הרמה שלו. רמות נמוכות יחסית מהריון תקין. בהריון תקין הרמה מוכפלת כל 3-2 ימים. - TVS- אולטרדסאונד וגינלי- דרכו אפשר לראות את חלקי הרחם. - רמות פרוגסטרון- נמוכות מאלה שצפויות בהריון תקין - גרידת חלל הרחם- גרידה אבחנתית, נעשה בעבר - לפרוסקופיה gold standard- נכנסים לבטן ורואים את ההיריון מחוץ לרחם.ככה באמת אפשר לראות אם זה הריון מחוץ לרחם. **טיפול** פסיבי-שמרני - השגחה באשפוז - אם רמת בטא פחות מ1000 ובמגמת ירידה - האישה יציבה המודינמית - ממצא הריוני קטן ובמגמת ירידה - כמות נוזל באגן במגמת ירידה אקטיבי-מטוטריקסט - מטוטריקסט IM- חומר ציטוטוקסי - האישה יציבה המודינמית - רמות בטא בדם נמוכות- קטן מ5000 - אין לעובר דופק ב-US, ממצא סונוגרפי קטן מ3.5 ס\"מ אגרסיבי-ניתוח דילמות: - פתיחת בטן )לפרטומיה( או לפרוסקופיה )ניתוח קל עם פחות סיבוכים(. - שימור החצוצרה) Salpingostomy( או כריתה) Salpingectomy(- לרוב עושים ניתוח לפרוסקופי ורק אם האישה במצב המודינמי קשה אז עושים לפרטומי. - כאשר הטפולה )מכילה את החצוצרות והשחלות( הנגדית תקינה- אין פגיעה בפוריות לאחר שימור החצוצרה או כריתת החצוצרה, זאת אומרת שסיכויי הפריון זהים. - שיעור ההריונות החוץ רחמיים הינו זהה לאחר 2 סוגי הניתוחים. - מקבלים אישה שצריכים להחליט מה עושים, מתערבים? אם כן איך מתערבים? - חשוב לזכור שאחרי טיפול ב-MTX יהיה כמה ימים שרמת בטא תעלה ואין מה להיכנס ללחץ שההיריון ממשיך כי תהיה ירידה של הבטא לאחר שבוע. בין שלושה חודשים עד חצי שנה לאחר הטיפול לא מומלץ להיכנס להריון כי התרופה משפיעה על התחלקות התאים וזה יכול לפגוע בכך. - יש צורך במעקב HCG עד לרזולוציה - שיעור גבוה של כאבים - תופעות לוואי קלות- עליה באנזימי כבד, תופעות GI )בחילות, הקאות, כאבי בטן- יש לשים לב שלא מדובר בפריצה של החצוצרה(, נדיר- סטומטיטיס, אלופסיה, גסטריטיס, דיכוי מח העצם, הפטוטוקסיות. - דימום ממושך יותר - קרע של החצוצרה) %5 סיכוי( )מתרחש אם ההיריון ממשיך להתפתח בחצוצרה כשהטיפול התרופתי לא עוזר(. - חייב שיתוף פעולה בטיפול ב-MTX. צריך לעקוב אחרי המטופלת ושהיא תבוא לבדיקות דם וביקורות כל כמה ימים.  רחם הוא איבר מיוחד ויש בו מנגנון שעוזר לשלייה להיפרד. כאישה יולדת הרחם שלה מתכווץ, הכיווץ של הרחם גורם לסגירה של כלי דם שנמצאים בין השליה לרחם וזה מה שגורם לשליה להיפרד. אם השליה השתרשה על איברים אחרים 2. שק הריון בשחלה 3. שק הריון קשור לרחם דרך הליגמנט השחלתי 4. קיום רקמה שחלתית בדופן שק ההיריון [טיפול]- כריתת ההיריון תוך שימור השחלה. הריון אינטרסטיציאלי )רקמת החיבור בין הרחם לחצוצרה( כ%2 מכלל ההריונות החוץ רחמיים. painless bleeding-המצב מאופיין ב - הריון שבמקום להשתרש ברחם הוא התקדם הלאה. זה מצב שמאופיין עם תסמינים של הריון אך תדמם ללא כאבים )לא כמו כאבים של הפלה(. **גישה סיעודית**  אנמנזה מקיפה - הערכת מצב הדימום הווגינלי- באמצעות דם על הפדים. אוספים את הפדים, מסתכלים עליהם ושוקלים אותם. - הערכת כאב - אומדן המודינמי, לקיחת דמים ומתן נוזלים לפי הצורך - בירור סוג דם האישה - מתן ANTI D במידה והאישה בעלת RH שלילי - מתן הסבר לאישה ומשפחתה - אומדן מערכות תמיכה **Gestational Trophoblastic Disease מחלות הטרופבלסט** - Hydatidiform Mole מולה בועית - כוריוקרצינומה Choriocarcinoma שליה מתפתחת במהלך ההיריון כחלק מביצית מופרת, מכילה חומר גנטי מהאם ומהאם. התאים העיקרים בשליה אשר חודרים את דופן הרחם נקראים תאי הטרופובלסט. - שני מצבים לא תקינים שנקראים מחלות הטרופובלסט. כשהביצית מופרית, בשלב מסוים חלק ממנה הופך להיות שיליה שמכילה חומר גנטי מהאם ומהאב. המקור של המחלות האלה הן מהשליה. - רמות גבוהות של בטא HCG - US- רמה בצורת בועות אך היעדר עובר, היעדר דפיקות לב - רחם גדול ממה שמתאים לגיל ההיריון- בכ%50 מהמקרים - דימום וגינלי - כימותרפיה- טיפול עיקרי ,עם רגישות גבוהה. - סיכויי ריפוי גבוהים- כ%90, ללא פגיעה בפוריות )אם האישה חלתה וטיפלנו במחלה, היא יכולה להיכנס להריון לאחר חצי שנה(. - כשיש עדות לשאריות שליה ברחם- גרידה, כחלק מטיפול ראשוני. - בחולות מבוגרות שאינן מעוניינות בשימור פוריות- כריתת רחם. - לאחר השלמת הטיפול- מומלץ להימנע מספר חודשים מכניסה להריון )מעקב רמות בטא. אנחנו רוצים להגיע לרמת בטא 0(. - מודעות לקיום מולה וכוריוקרצינומה. - אומדן המודינמי- סימנים חיוניים, דימום, אומדן כאבים. - מודעות לתהליכים נפשיים של האישה- התמודדות עם כאב, פחד, אובדן הריון, חשש להריונות הבאים. - מתן הסבר ותמיכה. - בירור סוג דם ומתן ANTI D לפי הצורך.  הרבה פעמים כשנשים מדממות נשים להן קטטר כדי לעשות אומדן שתן כי אנחנו יודעים שבדימום יש השפעה על הכליות. - - - - - - - - **דרכים להפסקת הריון** הפסקת הריון תרופתית  אישה שמגיעה לעשות הפלה יש לה כמה אופציות- הפסקת הריון תרופתית והפסקת הריון כירורגית. - כל אישה העוברת הפלה )טבעית או יזומה( זכאית לשבוע מחלה או עד 6 שבועות לפי החלטת הרופא. - אסור לפטר אישה אשר עברה פלה. - הפסקת הריון אחרי שבוע 24- האישה זכאית למענק אשפוז, חופשת לידה של 14 שבועות, תשלום דמי לידה מביטוח לאומי. **הפלות- בעד ונגד** [בעד:] - זכות האישה לבחור - נשים מרקע סוציו-אקונומי נמוך - עוברים עם מומים- מהווים נטל על החברה, סובלים וגורמים לסבל למשפחות, איכות חיים ירודה. - היבטים אתיים, דתיים, מוסריי - לפי היהדות, כבר מחודש שלישי העובר נתפש כישות חיה ואין להרגו **התמודדות עם אובדן הריון/מות עובר ברחם )לידה שקטה(** [הגדרות] זיהוי מקום קבורה קבורה ולוויה נפל/עובר מת/תינוק רך ------------------------------ ---------------------------------------------- ---------------------- לא ניתן לזיהוי קבר אחרים, חלקה ייעודית, ללא נוכחות משפחה נפל עד 12 שבועות ניתן לזהות מתחם קבורה ייטמן בנפרד, בחלקה ייעודית, ללא נוכחות משפחה נפל לאחר 12 שבועות ניתן לזהות מיקום קבורה מדויק ייטמן בנפרד בחלקה ייעודית עובר מת ניתן לזהות מיקום קבורה מדויק ייטמן בנפרד בחלקה ייעודית תינוק רך 1. העובר הפיזי הגדל ברחם 2. הלך המחשבה האימהי המתפתח בתוך האישה 3. התינוק המדומה המתפתח במחשבת האישה - אובדן- בכי, עצב, הלם, כעס וחוסר אונים. - האישה חשה נבגדת ע\"י גופה, הפרת האמון. - אכזבה - כישלון - רגשות אשם - איפוק- השהיית הרגש לאחר סיום החלק הפיזי בהמשך יחוו את כל שלבי האבל. - להיות אמפתיים - להיות קשובים לאישה ואל צרכיה, לתת את המידע הרלוונטי )קבורה, ניתוח PM( - להרגיע, להיות נוכחים, לתת לה אפשרות להתבטא - ליצור תחושה של שליטה בתוך אובדן השליטה - רבות הן ממשיכות לספור באיזה שלב של ההיריון הן היו צריכות להיות אילולא האובדן. - חלקן מבקרות באתרי אינטרנט העוסקים בהיריון ובודקות מה הן היו מרגישות אם ההיריון לא היה נפסק. - היום שבו היה אמור להיוולד התינוק, הוא יום קשה במיוחד, שבו עלולה האישה לחוש מצוקה רגשית מוגברת התנהלות זו ממשיכה לעתים תקופות ארוכות. - נשים רבות חושבות בן כמה היה צריך להיות הילד בנקודת זמן מסוימת, מה הוא היה עושה וכדומה. - קיים קושי לשהות במחיצת נשים שרק ילדו או שנמצאות בהיריון מתקדם וזה מקשה על האישה לחזור לשגרת חייה ומגביר את חוויית הצמצום והניתוק מהסביבה )הימנעויות(. - הכרה באובדן - לאפשר את חווית הכאב - להסתגל לסביבה ולמציאות בהעדר המת - לפתח קשר מתמשך עם המות, במקום הימנעות והכחשת רגשות - שמירת זיכרון- מתן שם, תמונה של עובר או US, חפצים )צמיד בית חולים(. - עליה בתנגודת לאינסולין -\> עליה ברמת הסוכר - הפרשה שלייתית של הורמונים דיאבטוגניים- הורמון גדילה ,placental lactogen ,CRH, פרוגסטרון- הורמונים אלה מעלים את התנגודת לאינסולין ומעלים את רמת הסוכר. - ירידה בפעילות גופנית - צריכה קלורית גבוהה- הסביבה מעודדת לאכול בשביל 2 אבל בפועל היא לא צריכה לעשות את זה. - אגירת שומן  סוכרת הריונית זו סוכרת שמתגלה לראשונה אחרי שבוע 20 להריון הנוכחי. **סוגי הסכרת בהריון** Pre-gestational Diabetes סוכרת טרום הריונית IDDM -Type 1 - סיכון מוגבר לסיבוכים מילדותיים ונזק עובר. - גורם סיכון משמעותי לסוכרת אצל האם גם לאחר הלידה- %10 לסוכרת מיד לאחר ההיריון, %40 לסוכרת תוך 20 שנים. - סוכרת קדם הריונית לא מאוזנת- סיכון מוגבר להפלות ולמומי לב ומערכת העצבים. - אם אישה סובלת מסכרת טרום הריונית יש לה סיכון מוגבר למומים עובריים. אם אישה נכנסת להריון בריא ובמהלך ההיריון מפתחת סכרת ולא מטפלת בה והיא לא מאוזנת אז יהיו לה סיכונים בלידה )השפעה על העובר(. הסכרת משפיעה על המבנה של התינוק כך שיש להם מפתח כתפיים רחב יותר מבד\"כ ואז בלידה הראש יצא והכתפיים יתקעו )פרק כתפיים(. **גורמי סיכון לפתח סוכרת הריונית**  תסמונת שחלות פוליציסטיות. - לידת תינוק מעל 4 ק\"ג בעבר, משקל לידת האם מעל 4 ק\"ג )כשהיא נולדה(. - אובדן יילוד או מומים מולדים בעבר. - סוכרת הריונית בעבר, הפרעה קודמת במשק הפחמימות. - גיל מעל 25. - מוצא אתני- בסיכון גבוה -היספנים, אפרו-אמריקאים. - ספור משפחתי של סוכרת )קרובים מדרגה 1 מעלה את הסיכון לסכרת(. **סיבוכים מיילדותיים** [עובריים] - הפלות ספונטאניות - מומים מולדים- מומי מערכת העצבים המרכזית )אנאנצפלוס- עובר ללא מוח\| ספינה ביפידה- עמוד שדרה לא סגור עד הסוף(. - מומי לב ושלד - קבוצת מומי VACTERAL- מומי גרון, כליות, פי הטבעת, חוליות וצלעות. - מקרוזומיה- ב%20 מכלל המקרים. עובר גדול- מעבר 4.5 קילו בלי סכרת ומעל 4 קילו עם סכרת. - RDS- תינוקות לאימהות עם סכרת יכולים לסבול מ-RDS -- בעיות נשימתיות. מה שקורה זה שסכרת גורמת לעיכוב בבשלות ריאתית. אם בתינוק לאמא ללא סכרת אנחנו מחשיבים שהוא בשל משבוע 37 )יכול לנשום לבד(, בתינוקות סוכרתיים הבשלות הריאתית מעוכבת ומגיעה לשיא שלה לאחר שבוע 38. - היפוגליקמיה, היפרבילירובינמיה, היפוקלמיה, היפומגנזמיה, טרומבוציטופניה, פוליציטמיה. - אחד מהדברים הכי שכיחים והכי מסוכנים זה היפוגליקמיה לילוד שיוצא. במהלך ההיריון האמא אכלה הרבה דברים מתוקים אך הילד היה מאוזן כי היה מקבל סוכר ואינסולין במקביל דרך חבל התבור. אך ברגע שהוא יוצא הוא יוצא עם רמות אינסולין מאוד גבוהות דבר שיגרום להיפוגליקמיה. - רטינופטיה - נפרופטיה- סיכון לפתח רעלת הריון - ריבוי מי שפיר - רעלת הריון - דלקות חוזרות בדרכי השתן - חשד לתינוק גדול- LGA - לידות טראומטיות- פרע כתפיים - ניתוח קיסרי - המלצה לכל אישה הרה  עד 95 %mg - ערך מעל 200 %mg- אבחנתי לסכרת. - ערך מעל 125 %mg- נחשב כערך סף לאבחנה ויש לחזור על הבדיקה לאחר צום של 14-8 שעות. [)glucose challenge test( GCT] ========================================== - העמסת סוכר- 50 גרם - המלצה לביצוע לכל אישה הרה - שבוע 28-24 - לא בצום - שעה לאחר שתיית הסוכר בודקים רמת גלוקוז בדם. - תוצאה תקינה- 140 )130 בגישות מחמירות(- הפניה ל-OGTT )לזכור את התוצאה התקינה(! - ערך מעל 200 %mg- אבחנתי לסוכרת )לזכור(!  מזמינים את האישה למרפאה ונותנים לה בקבוק סוכר ענבים, היא צריכה לשתות את זה מהר, מהשניה שהיא מסיימת לשתות היא צריכה לזוז כמה שפחות ולאחר שעה בודקים לה רמות סוכר.תוצאה של בדיקה תקינה עד 140. אם התוצאה מעל 140 שולחים אותה לבדיקה אבחנתית OGTTT. אבל, אם ה-GCT יצא מעל 200- זו אבחנה של סכרת ואין מה להמשיך את הבירור. [!)לזכור( )Oral glucose tolerance test( OGTT בדיקת אבחון] ===================================================================== - העמסת סוכר עם 100 גרם - אישה בצום של 8 שעות לפחות - נלקחת בדיקת דם בצום שלאחריה שותים 100 גר\' סוכר ענבים - נלקחות בדיקות דם כעבור שעה, שעתיים ושלוש שעות מרגע השתייה - רצוי לפחות שלושה ימים לפני הבדיקה לצרוך כ- 150 גר \'פחמימות - פעילות גופנית רגילה ערכי סוכר בדם --------------- -------- 95 180 155 שעתיים 140 3 שעות - האישה נחשבת לאישה עם סכרת כשיש אחד מהשתיים- או שתי תוצאות חריגות )מעל הנורמה( או ערך אחד מעל 200. - מניעה- ירידה במשקל לפני ההיריון, פעילות גופנית סדירה גם במהלך ההיריון. יש להנחות על אורח חיים בריא כדי למנוע סוכרת במהלך ההיריון ואם האישה כבר עם סוכרת לפני ההיריון אז יש להדריך אותה להיכנס להריון כמה שיותר מאוזנת. - ייעוץ טרום הריוני, צוות רב מקצועי - רמות סוכר בצום עד 90 %mg - 7.5% עד HBA1C - מעקב קפדני בהריון - טיפול ואיזון מיטבי **טיפול תזונתי** מטרה: - למנוע היפרגליקמיה - להדריך לעליה מפוקחת במשקל - מומלץ להפחית- לחם, אורז, דגנים, פסטה, תפו\"א - להימנע משתיה ממותקת - להגביל פירות - פחמימות מורכבות )עמילנים, ירקות(- מותרות - מומלץ חטיף לפני השינה על מנת למנוע קטוזיס ואפקט סומוג\'י - שילוב של אינסולין באזאלי ואינסולין קצר טווח. מינוני האינסולין צפויים לעלות עם התקדמות ההיריון (התנגודת לאינסולין עולה). - בהריון תאומים- מינוני אינסולין צפויים להיות כפולים. - מינון אינסולין טיפוסי 2-0.7 יחידות לק\"ג )ליממה(. - המינון מתחלק ל3/2 מהכמות הכללית בבוקר ו3/1 מהמינון בערב. - המינון מחושב לפי משקל האישה, גיל ההיריון ורמות הסוכר בדם. - 3/1 מכל מנה צריכה להיות מורכבת מאינסולין מסוג Regular ו3/2 מכל מנה מ-NPH. - אינסולין בזאלי )לבמיר(. - הטיפול מבוסס על אינסולין בזאלי, לוקח בד\"כ בערב וזה שומר על רמה מאוזנת של סוכר למשך 24 שעות + אינסולין קצר טווח )לזכור רק את זה מבחינת הטיפול(.הטיפול הנכון באינסולין זה לחלק את הטיפול למנות קטנות כמה פעמים ביום כדי לדמות את הפעולה של הסוכר. המינון של האינסולין יעלה עם התקדמות ההיריון כי התנגודת של אינסולין עולה. - לא חוצה שליה- לא גורמים למומים - אין סיכוי להיפוגליקמיה עוברית - יעילה באיזון סוכרת הריונית קלה-בינונית )כמו אינסולין( - לרוב מתחילים החל מהשבוע ה20- כדי לא לקחת סיכון שהן יפגעו בהתפתחות העובר. - הקפדה על איזון מרבי לפני הלידה - המטרה- למנוע היפוגליקמיה עוברית - רמות גלוקוז רצויות- 90-70 - אחת השאלות ששואלים במיילדות זה עד כמה נרוויח מהמשך ההיריון לעומת כמה אנחנו מסכנים את האישה או העובר.  סכרת והערכת משקל 4 קילו ומעלה- ההמלצה היא ניתוח קיסרי מחשש לפרע כתפיים. +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | | | תחילת פעולה | | +=================+=================+=================+=================+ | | | חצי שעה-שעה | אינסולין קצר | | | | | טווח | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | | | | אינסולין טווח | | | | | בינוני | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | | ללא שיא, פעולה | | | | | שטוחה | | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ 1. PREECLAMPSIA 2. ECLAMPSIA.היה לה יל\"ד כרוני שעל רקע זה פיתחה רעלת הריון -**Superimposed PET on Chronic HTN** - יתר לחץ דם ידוע טרם ההיריון- אישה שנכנסה להריון עם ידיעה שיש לה יתר לחץ דם. ההמלצה היא לגשת לאבחון או ייעוץ טרום אבחוני ולהיכנס להריון כמה שיותר מאוזנת. - זהו לחץ דם שחוזר לנורמה פחות מ12 שבועות לאחר הלידה. - יכול להיות מלווה בתסמינים כמו אי נוחות בבטן עליונה או טרומבוציטופניה )סימנים המבשרים רעלת(. **Superimposed Preeclampsia On Chronic Hypertension** - הופעת פרוטאינוריה חדשה )מעל 300 מ\"ג ליממה( באישה עם לחץ דם לפני שבוע 20 להריון שלא היה לה פרוטאינוריה קודם לכן. - עליה פתאומית בפרוטאינוריה או בלחץ דם או ירידה מתחת ל100,000 טסיות באישה עם לחץ דם ופרוטאינוריה לפני שבוע 20 להריון. - כ%22 מהנשים אשר סובלות מיתר לחץ דם כרוני עלולות לפתח PET. - אישה עם לחץ דם ופתאום מופיעה פרוטאינוריה )חלבון מופרש בשתן( כביטוי לכך שהכליה מאפשרת לחלבון לצאת )מצב שיכול להגיע לאי ספיקת כליות(. זה מצב שלהאישה לא היה לפני ההיריון חלבון בשתן, אך אם כן היה לה לפני ההיריון חלבון בשתן שזה מה שהביא ליתר לחץ דם ואז נראה במהלך ההיריון עליה משמעותית בפרוטאינוריה. **רעלת הריון Preeclampsia** - שכיחות- בארה\"ב %8-5 מכלל הנשים ההרות, בעולם %14-3 מכלל הנשים ההרות. - מוערך שכ50000 נשים בעולם מתות מרעלת הריון וסיבוכיה. - רעלת הריון מהווה סיבה מספר 2 למוות בהריון בארה\"ב. - \%25-22 מהנשים עם יתר לחץ דם כרוני יכולות לפתח רעלת הריון. - PREECLAMPSIA =PET רעלת הריון מתחלקת ל2 מצבים: severe PET / mild PET mild PET= רעלת הריון ללא מאפיינים חמורים severe PET= רעלת הריון עם מאפיינים חמורים )לזכור את המדדי לחץ דם בשני המצבים( - עליית לחץ דם מעל 140/90 בשתי מדידות נפרדות בהפרש של 6 שעות, לאחר 20 שבועות הריון עד 6 שבועות אחרי לידה. - פרוטאינוריה מעל 300 מ\"ג ליממה )איסוף שתן(, או+ ,1 חלבון בסטיק. - בצקות ברגליים כבר לא לקריטריון אבחנתי. אם יש הופעה פתאומית של בצקות חמורות, נדרש בירור. - כאבי ראש, הפרעות ראיה, כאבים ברום הבטן, בצקת ריאות. - פרוטאינוריה מעל 5 גרם ליממה באיסוף שתן, או, חלבון+ 3 בסטיק. - לחץ דם מעל 160/110 בשתי מדידות, בהפרש של 6 שעות לפחות, כאשר האישה נמצאת במנוחה. - רמת קריאטנין מעל 1.2 מ\"ג/ד\"ל. - כאשר הרמה יורדת מתחת ל100,000, במרבית המקרים מהווה אינדיקציה ליילוד, לאחר הלידה הרמה תתחיל לעלות כעבור 5-3 ימים. - תוספת של עלייה באנזימי כבד + עדות להמוליזה, מעידים על תסמונת HELLP - חוסר פקטורי קרישה לא שכיח, אלא אם כן מופיע כחלק מ-DIC בעקבות דימום מסיבי או היפרדות שליה. - ברעלת חמורה יש ירידה ב-GFR שמתבטאת ב: אוליגוריה )מיעוט שתן(, עליה בקריאטנין )ערך תקין 1-0.6(, עליה בחומצה אורית. - בהריון תקין יש עליה בזרימת הדם אל הכלייה וכך גל עליה ב-GFR. - חשוב להימנע ממתן אגרסיבי של נוזלים מחשש לבצקת ריאות וצבירת נוזלים. - כאב ראש וטשטוש ראיה נפוצים בפרה-אקלמפסיה קשה והם ביטוי למעורבות מערכת עצבים מרכזית. - בצקת מוחית עלולה לגרום לעייפות, בלבול, ראייה מטושטשת וקומה. - פנים בצקתיות. - פרוכסים מגדירים אקלמפסיה )פרכוסים על רקע הבצקת( - ל%75 מהנשים עם אקלמפסיה יש שינויים בלתי ספציפים ב-EEG. - דימום תוך מוחי נרחב כתוצאה מפריצת כלי דם, משנית ללחץ דם מוגבר. - היפרמיה )זרימת דם מוגברת(, בצקת, איסכמיה ונמק. - כמעט לכל הנשים עם אקלמפסיה יש CT לא תקין. - עיוורון נדיר, יכול להופיע ב%10 לאחר פרכוס אקלמפטי, לעיתים אפילו שבוע לאחר הלידה, נמשך בין מספר שעות למספר ימים, חולף ברוב המכריע של המקרים. - היפרדות רשתית, לרוב חד צדדית, אין צורך בהתערבות כירוגית, הראייה חוזרת לנורמה תוך שבוע. - היפרדות שלייה - עיכוב בצמיחה תוך רחמי) IUGR( - מצוקה עוברית - עליה בתחלואה פריטאלית - מיעוט מי שפיר הערכה עוברית הערכה אימהית -------------------- --------------------------------------- NST , OCT -מוניטור סימפטומים- מאפייני המחלה- סובייקטיבים BPP סימנים- ממצאים אובייקטיבים US מעבדה DOPPLER הדמיה  - - - - - - - - - - - - - **טיפול ברעלת הריון** עקרונות הטיפול: - - - - - - - - - - - - - - - - - - -. אין צורך לילד אלא מעקב בלבד -Mild preeclampsia preterm Mild preeclampsia term- יילוד. Severe preeclampsia- יילוד מיידי או אחרי מתן סטרואידים, מתן מגנזיום - - - - **אחרי הלידה Postpartum Preeclampsia**  אחרי הלידה לרוב יש שיפור מהיר בסימפטומים- מחלה שלייתית. -.eclampsia - - - - - **Eclampsia** אקלמפסיה= סיפור של פרה-אקלמפסיה )רעלת הריון( ופרכוסים טוניים קלונים שלא ניתן לשייכם לגורם אחר. פרכוס יכול להיות מקומי )מערב איבר אחד( או כללי. הפרכוס נובע עקב בצקת מוחית בעיקר, לפעמים גם דימום או איסכמיה מוחית. הפרכוסים יכולים להופיע לפני, במהלך או אחרי הלידה. - פרכוס אורך כדקה ואחריו מגיעה התקופה הפוסט-איקטלית -\> האישה יכולה להיות מנומנת, מבולבלת או לא מגיבה כלל. - חשוב לעקוב אחר דימום וגינלי )היפרדות שליה(, סטורציה )אספירציה(, ומתן שתן )אי ספיקה כלייתית.( - לאחר הפרכוס- פרוטאינוריה וירידה בתפוקת שתן. - פרכוס מתחיל באזור הפה ומתפשט לכל הגוף. - פגיעה במצב ההכרה- %5 מהמקרים יכולים להסתיים בקומה. - עיוורון- ב%10 מהמקרים לאחר פרכוס, פרוגנוזה טובה. - בצקת ריאות לאחר פרכוס. - פנאומוניה כתוצאה מאספירציה. - אי ספיקת לב משנית ליתר לחץ דם והעמסת נוזלים. - מוות- יכול להופיע מיד לאחר פרכוס כתוצאה מדימום תוך מוחי נרחב. - להשכיב את היולדת על הצד למניעת אספירציה - מעקב דופק עוברי - קריאת רופא/צוות החייאה - להכניס Airway- לפתיחת נתיב אוויר ומניעת צניחת בסיס הלשון- ללא הפעלת כוח - להרחיק חפצים חדים, לשים כריות מסביב - מתן מגנזיום - מתן חמצן וביצוע סקשיין לפי הצורך - מתן הסבר למשפחה- אירוע מלחיץ ומפחיד - מעקב כיווץ הרחם מחשש לאטוניה )חוסר יכולת של הרחם להתכווץ לאחר הלידה.( - לחצי הדם חוזרים לנורמה תוך מספר ימים עד שבועיים, ככל שהם נמשכים יותר זמן- מחלה כרונית יותר. - אחרי הריון קשה ולידה קשה יש יותר סיכוי לדיכאון לאחר הלידה- יש צורך בהדרכה והעלאת המודעות. - עליה בתפוקת השתן הינה סימן לשיפור. פרוטאינוריה ובצקות נסוגות תוך שבוע. - מטרה- למנוע פרכוסים- מפחית בצקת מוחית, מרפה שריר חלק. - ניתן מרגע האבחנה ועד 24 שעות לאחר הלידה. - מגנזיום אינו טיפול המשמש להורדת לחץ הדם!!! - ל%15-10 מהנשים שניתן להם מגנזיום על מנת למנוע פרכוס- יהיה פרכוס חוזר. - השאיפה הינה לידה נרתיקית- תחלואה נמוכה יותר. - לידה יכולה להתפתח ספונטנית מיד לאחר פרכוס. - נשים עם רעלת הריון רגישות יותר לדימומים לאחר לידה בהשוואה לנשים ללא רעלת הריון. - נשקול מתן תרופות כאשר לחצי דם סיסטוליים מעל 160/110. - המטרה הטיפולית- לא לפגוע בזרימת דם אל השלייה ולגורם למצוקה עוברית. - התרופות- Hydralazine (Nepresol)- קו ראשון, יעיל במניעת דימום מוחי. - לא נותנים משתנים. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - **קונטראינדיקציה מוחלטת למתן מגנזיום**- מיאסטניה גראביס )מחלה אוטואימיונית המתבטאת בחולשת שרירים.( **קונטראינדיקציה יחסית למתן מגנזיום**- נזק ידוע לשריר הלב. **נוזלים** Ringer Lactate בקצב של 60 מ\"ל לשעה. לא מעבר לקצב של 125 מ\"ל לשעה. **Chronic Hypertension** לחצי דם מוגברים מעל 140/90 לפני ההיריון, או, לפני שבוע 20 להריון, או, לחץ דם שנשאר 12 שבועות לאחר הלידה. למרבית הנשים לחץ הדם הוא הממצא היחיד, לחלק מהנשים יש סיבוכים נלווים- מחלת לב איסכמית, אי ספיקת כליות ,שבץ מוחי בעבר. נשים עם יתר לחץ דם כרוני נמצאות בקבוצת סיכון לפתח: רעלת הריון, לידה מוקדמת, הפרדות שליה, האטה בצמיחה תוך רחמית. **השפעות על ההיריון עובריות** - IUGR - לידה מוקדמת- %33 לידה מוקדמת יזומה- פגות רעלת הריון - סיכון לתמותה גדל) 230/100000 לידות( - סיכון מוגבר להיפרדות שליה- %2-1, עישון מגביר עוד יותר את הסיכון - סיכון מוגבר לרעלת הריון- %25 סיכון מוגבר לדיסקציה של האאורטה) קרע של אבי העורקים( - כאשר לחצי הדם עולים על 200/130 עלולה להתפתח אי ספיקת לב בדיקות נלוות- תפקוד כלייתי )קריאטנין ואיסוף שתן לחלבון(, תפקודי כבד ,תפקוד לבבי )אקו לב(, בדיקת רופא עיניים. **עקרונות הטיפול**  הפסקת עישון - ייעוץ תזונתי - נשים עם יתר לחץ דם חמור צריכות להיות מטופלות תמיד. - לרוב מתחילים טיפול להורדת לחץ דם בנשים אשר לחץ הדם הדיאסטולי שלהן עולה על 100..אין מספיק מידע על התרופה -Niphedipine (Pressolat). אסורים לשימוש בהריון -ACE Inhibitors (Captopril) - טרומבוציטופניה- מתחת ל100000, מתחת ל50000 חמור )הפרעות קרישה עד ל-DIC( - LDH- מעל iu\\l 600, מעל 1400 חמור - AST- מעל iu\\l 70, מעל 150 חמור - ALT- מעל iu\\l 40, מעל 100 חמור - 7.8 mh\\ld מעל -Uric Acid - 200 iu\\l מעל -CPK - 1.0 מעל -Creatinine - עליה ב-BUN - עליה בבילירובין- מעל 1.2 ירידה בהמוגלובין **סימנים קליניים**  כאב אפיגסטרי - בחילות והקאות - תחושה של שפעת - אקלמפסיה - יתר לחץ דם בתחום ה-severe - הפרדות שליה - שיעור התמותה האימהית %24-1 )הגורם המכריע- איחור באבחנה( - שיעור התמותה העוברית %40-30 - הופעת רעלת הריון ואקלמפסיה - שבץ מוחי- נדיר, אך פטאלי. תמותה אימהית ב%65-50 - אי ספיקה כלייתית, בצקת ריאות - דימום כבדי, המטומה תת קפסולרית - הפרעות קרישה עד ל-DIC - הפרדות שלייה - סיבוכי פגות, הפחתה בפרפוזיה שלייתית- IUGR - אבחנה מעבדתית, קלינית - הערכת מצב אם- מעקב לחצי דם, מעבדה - הערכת מצב עובר- ניטור עוברי ,US, שבוע הריון - טיפול- יילוד!! העדפה ברורה ללידה נרתיקית!! - מתן טיפול במגנזיום - קביעת מועד הלידה בהתאם לחומר המחלה ומצב העובר - יילוד מיידי כאשר- אחרי שבוע 34, תמונה מעבדתית חמורה, סכנה לאם )אוליגוריה, ל\"ד גבוה, מצוקה עוברית ,IUGR(. בשבועות 34-24, כאשר המצב אינו קריטי, ניתן לתת טיפול סטרואידלי ע\"י קורטיקוסטרואידים- Betamethasone )מינון 12 מ\"ג IM, כל 24/12 שעות.( מטרת הטיפול- מניעה זמנית של החמרת המחלה לצורך ייצוב היולדת, השגת בשלות ריאתית והורדת סיבוכים, דחיית לידת פג וניצול הזמן לצורך השראת לידה. 1. טיפול להורדת לחץ דם: IV Hydralazine 10-5 מ\"ג, כל 40-20 דקות כדי להגיע לערכי ל\"ד סביב 150/90..במינון 20 מ\"ג IV Labetalol 2. טיפול ב-MgSO4 עד הלידה ואחריה. 3. נוזלים 100 מ\"ל לשעה תוך מעקב תפוקת שתן. 4. תוצרי דם- בניתוח קיסרי- מתן טסיות כאשר רמתן מתחת ל40000, בלידה רגילה מתחת ל20000. 5. טיפול ב- Plasama exchange אם אין הטבה לאחר 72 שעות. - מעקב אחר בדיקות מעבדה - מעקב אחר תפוקת שתן - מעקב לחץ דם - סיכוי להישנות בהריון הבא- %27-3 - המשך טיפול במגנזיום 24 שעות אחרי הלידה + טיפול תרופתי לפי הצורך **הערכה סיעודית ואבחון** אומדן לחץ דם - תפוקת שתן, מעקב מאזן נוזלים קפדני - חלבון בשתן - מעקב בצקות, שקילה יומית - חשש מבצקץ ריאות - מעקב רפלקסים - מודעות לאפשרות של היפרדות שלייה - כאבי ראש, טשטוש ראייה, כאב אפיגסטרי - מעקב מעבדתי - תמיכה רגשית.IUGR הוא SGA לא כל - IUGR- מצב בו עושים הערכת משקל תוך רחמית. הרופא עושה US ומודד את גודל התינוק. כשועשים US מסתמכים על 3 מדדים- היקף ראש, היקף בטן, עצם הירך. הרופא מסמן את הקצוות ומהכשיר US עושה שכלול שאומר לנו באיזה שבוע האישה נמצאת, מה משקל העובר, ולאיזה שבוע זה מתאים. זוהי הערכה לא מאוד מדויקת וההערכה המדויקת היא כשהתינוק נולד. למשל האישה נמצאת בשבוע 34 ואנחנו מצפים שהתינוק יהיה 2 קילו ובבדיקה הוא 1.400 ק\"ג- זה מעיד באיזה אחוזון נמצא העובר. )המספרים הם רק דוגמה(. - שכיחות בארצות מפותחות- %10-3 מהלידות. - שכיחות בארצות מתפתחות- %30-6 מכלל הילודים. - 3/1 מהילודים שמוגדרים כ-SGA )קטנים מ2.5 ק\"ג( סבלו ברחם מ-IUGR. - גודל העובר נקבע בעיקר בטרימסטר הראשון. - צמיחה תת אופטימלית בטרימסטר הראשון, נמצאה בקורלציה להפרעה בצמיחת עובר וכן ללידה מוקדמת בשבועות.24-32 - לזכור למבחן טוב! -. אמא קטנה פיזית -Constitutional Small Mother - ).מומים קרדיאלים( Cardiac Malformations, )אנאנצפלוס( Anencephaly -1-2% -Congenital Anomalies TOXO ,CMV ,Rubella ,HIV :זיהום(- %10-5- וירוסים( Infection -.הפרעות הורמונאליות -Maternal Hormonal Abnormalities - Environmental toxins- גורמים סביבתיים- עישון, סמים, אלכוהול, תרופות. - Sym. IUGR-1 תזונה אימהית לקויה: בטרימסטר -Inadequate Maternal Nutrition PET - עליה לא תקינה במשקל של האם במהלך ההיריון. - מצב סוציואקונומי נמוך. - ברגע שמאבחנים הפתרון הוא יילוד. - האבחון הוא בעייתי! האבחנה הסופית נעשית רק לאחר הלידה. - נשים עם IUGR בעבר, אחד מגורמי הסיכון או חשד קליני, צריכות מעקב סונוגרפי במהלך ההיריון. - US.1 לקביעת גיל ההיריון בשבוע- חשיבות רבה! - US.2 בשבוע 34-32. - בשבועות 30-18 להריון גובה הפונדוס תואם את גיל ההיריון. חריגה של 3cm-2 מהמצופה מחשידה ל-IUGR. - האבחנה הסופית תיקבע רק כשנוציא את התינוק ונשקול אותו על המשקל. חשוב לבצע US ראשון כדי לקבוע את גיל ההיריון. הקליניקה גם משמעותית- ממששים את הבטן של האישה ומודדים בערך את גובה הרחם לעומת גובה הטבור..PH-ו - US דופלר- מודדים את הזרימות בעורק הטבורי וב-MCA. אם הזרימות לא תקינות זה חריג ומדובר ב-IUGR ויש ליילד. - גבוה יותר מאשר ילוד במשקל תקין. - גדל ככל שהאחוזון המשקלי נמוך יותר. - תינוקות שנולדו לפני שבוע 37 בעקבות IUGR- בסיכון מוגבר יותר לתמותה בהשוואה לתינוקות שנולדו בזמן עם משקל תקין. - היפוגליקמיה. - פוליציטמיה- עלייה בכדוריות דם אדומות. - היפותרמיה- קושי בשמירת חום גוף. - הפרעה בהתפתחות נוירולוגית. - לטווח ארוך- קשיי למידה ,CP )שיתוק מוחי(, מחלות כרוניות )ריאות( [ילודים עם IUGR חשופים יותר ל:] - מומים מולדים, פגיעות גנטיות- כ%5. - לידות מוקדמות- פי 5. - אספיקציה בעת הלידה- תשניק סב לידתי, אחד מסיבוכי הלידה החמורים, אך גם הנפוצים ביותר. העובר לא מקבל כמות מספקת של חמצן לאיברים ובעיקר למוחם, לרוב עקב תפקוד לקוי של חבל הטבור או השליה. ההשלכות העיקריות של תשניק במהלך הלידה הן פגיעה מוחית קשה ושיתוק מוחין. - אספירציה עם מים מקוניאליים. - אספיקציה בעת הלידה )תשניק סב לידתי(- השליה מחוברת לרחם, והגוף אמור למדר כמה שאפשר מעבר של דם עוברי לדם האימהי. בין השליה לרחם נוצרות לקונות שהמטרה שלהן היא מצבורים של דם מחומצן. כשיש ציר, הרחם מתכווץ )כל הכלי דם נסגרים( ואז יש את הלקונות האלה שמספקות לעובר את הדם והחמצן בזמן ציר. זה מספק רזרבה. ב-IUGR השליה לא תקינה והלקונות מאוד דלילות, ואז כשיש ציר הכל נחסם והתינוק לא מקבל דם וחמצן והוא במצוקה כי אין לו רזרבה. רואים את הביטוי במוניטור, והרבה פעמים לידות IUGR מסתיימות בניתוח קיסרי. בנוסף, בגלל שהתינוק במצב סטרס אז הוא יעשה קקי במי שפיר וזה יתבטא במים מקוניאלים. 1. Biophysical Profile 2. doppler Velocimetry- מכשיר הדופלר מאפשר מדידה של הזרימה בכלי דם עובריים בטבור ובמוח. 3. בדיקת קצב לב עוברי במוניטור. - עם קביעת האבחנה -\> יילוד. - כשהאבחנה אינה וודאית -\> מעקב שמרני עד להשגת בשלות ריאתית. - ניטור תקין -\> ניסיון ללידה נרתיקית. - ברגע שהגדרנו אישה עם IUGR, המשך הטיפול יהיה יילוד. התינוק לא מקבל את כל מה שהוא צריך ועדיף שהוא יגדל בחוץ. רק ברגע שבטוחים סופית שזה IUGR-מיילדים. - אנמנזה - הסבר על חשיבות ביצוע בדיקות במהלך ההיריון ומעקב אחר תוצאות הבדיקות. - במידה ויש חשד או אבחנה- מתן הסבר למעקב, הסבר על סיכונים וסיבוכים. - הכנה ללידה. - הדרכה לטיפול בילוד לאחר הלידה. - האבחנה המוחלטת נקבעת לפי משקל הלידה. - קלינית- גובה הפונדוס- יש קושי בבדיקה בנשים הסובלות מהשמנה. - אנמנזה. - סונוגרפית. - לידות פתולוגיות- מכשירניות, ניתוח קיסרי. - פרע כתפיים בלידה shoulder dystocia- שבר בעצם הבריח, חולשה או שיתוק ביד- Erb\'s palsy. - היפוגליקמיה אצל הילוד )במידה והאם סוכרתית.( - לא מקובל לעשות זירוז. - ניתוח קיסרי מומלץ במשקל מעל 4.5 ק\"ג בהיעדר סוכרת. - ניתוח קיסרי מומלץ במשקל מעל 4 ק\"ג אצל אם סוכרתית. - אישה בלי סכרת יכולה לנסות תהליך של לידה וגינאלית כשהערכת המשקל היא עד 4.5 ק\"ג. - רישום אלקטרוני של קצב פעימות הלב של העובר. - המוניטור העוברי קולט את גל ה-R באק\"ג. - המרחק בזמן בין גלי R \"מתורגם\" לקצב הלב בכל רגע נתון. - [מטרה]- זיהוי מוקדם ככל האפשר של מצוקה עוברית במהלך ההיריון ובמהלך הלידה. 1-2/1000 נמוך -false negative -[יתרון] 75% גבוה- עד -false positive -[חיסרון] - יתרונות של המוניטור- פולס נגטיב יחסית נמוך )זה אומר כשאני אראה ניטור תקין-הסיכון שהוא לא תקין נמוך מאוד( ,פולס פוסיטיב גבוה )כשמסתכלים על מוניטור ומפרשים אותו כמצוקה עוברית, לוקחת את האישה לחדר ניתוח, והתינוק יוצא בריא לחלוטין, כלומר ללא מצוקה(. כלומר, יש סיכון קטן לפולס נגטיב וסיכוי גבוה לפולס פוסיטיב גבוה. - - - - - - - - - - - 1. שם מלא, ת\"ז, תאריך ושעה. 2. תיאור הפעילות הרחמית- מספר הצירים בעשר דקות, סדירותם, עוצמתם )במידה והניטור פנימי.( 3. תיאור קצב לב העובר )בהמשך(- כולל שינויים ומגמות בתבניות קצב הלב לאורך זמן. 4. הערות- סימון תנועות, הפרעת קצב )אם נשמעה(, דופק אימהי, פעולות שננקטו )שינוי תנוחה, מתן חמצן, בדיקה PV, ביצוע אפידורל וכו(. - וריאביליות )השתנות( תקינה- 25-5 לדקה. - האצות בדופק לגובה של לפחות 15 פעימות הנמשכות לפחות 15 שניות במשך 20 דקות ניטור. - היעדר האטות - כל אלה פרמטרים שמפענחים במוניטור. **BASELINE- קו בסיס- דופק עוברי בסיסי** קצב בסיסי תקין 160-120 פעימות לדקה. - הקו הבסיסי זה סוג של משחק בין המערכת הסימפתטית לפרהסימפתטית של התינוק, הן כל הזמן מנסות להתאזן וזה הקו הבסיסי. בתחילת ההיריון הדופק הבסיסי גבוה ועם התקדמות ההיריון הוא יורד. - טכיקרדיה קלה- דופק בסיס 180-160 לדקה. - טכיקרדיה קשה- דופק בסיס מעל 180 לדקה. - דופק עוברי מעל 200 באופן קבוע זה לרוב הפרעת קצב עוברית. - לא לזכור את הדרגות רק לדעת שטכיקרדיה זה מעל 160. - חום אימהי זה הסיבה העיקרית כי כשהאם עם חום זה מצב שהגוף בסטרס, העובר נמצא בתוך האם והוא מתחמם בגלל החום שלה, בעקבות ההתחממות העובר מעלה דופק. - את הסיבות לטכיקרדיה לזכור טוב למבחן! - ברדיקרדיה קלה- עד 100 - ברדיקרדיה בינונית- 100-80 - ברדיקרדיה קשה- 80-60 - ברדיקרדיה חמורה- מתחת ל60 - לחץ ממושך על חבל הטבור, שמט חבל הטבור )יש לחץ על חבל הטבור והעובר לא מקבל אספקה(. - לחץ ממושך על ראש העובר )גירוי של הואגוס.( - רישום דופק אימהי. - טונוס רחמי מוגבר. - לאחר הרדמה, אפידורל, תרופות )חוסמי בטא.( - ירידה בלחץ דם אימהי, פרכוסים אימהיים. - Complete AV block, מום לב מולד, הפרעות קצב. - במקרים של אנמיה עוברית יש ניטור שנקרא סינוסואידלי שנראה כמו גלים סימטרים )או גלים או מעין שיני מסור( שחוזרים על עצמם. - תרופות- מורפיום, אין השלכות קליניות. - תנועות עובר ריטמיות, כמו מציצת אצבע. - זיהום עוברי. - Fetal isoimmunization- אנמיה עוברית, דימום עוברי כרוני. - Tein to twin transfusion - צניפות חבל טבור - מומים במערכת העצבים המרכזית VARIABILITY **-- שונות בקצב הלב** =================================  שונות היא הפער בין פעימה לפעימה. - מחזור שינה של העובר- ממצא תקין )עד 40 דקות.( - תרופות- כל תרופה שמרדימה את האמא תרדים גם את התינוק. - פגות - הפרעות בקצב הלב - היפוקסיה, חמצת מטבולית - סיבה לא יודעה Accelerations **האצות** ======================= - האצה היא עליה מעל קו הבסיס של יותר מ15 פעימות לדקה וליותר מ15 שניות. אם קו הבסיס הוא 120, אז ההאצה תהיה כשהוא יגיע ל135 ומעלה. ההאצות מתבטאות בפיקים במוניטור בקו של הדופק העוברי. בניטור תקין נצפה לראות לפחות - יש 2 דרכים לפענח צירים- )1( כמה צירים נכנסים ב10 דקות )בתמונה 3 צירים( )2( אם הצירים סדירים אפשר לבדוק כל 2 דקות ציר. Deceleration **האטות** ====================== - האטות מאוחרות Late - האטות משתנות Variable - האטות ספונטניות- האטות ללא התכווצות רחמית  לזכור- תהיה שאלה במבחן. **האטות מוקדמות** ----------------- - לדעת בעל פה. מקצר את כל השקפים הבאים ומסביר מה כל מנגנון. - ההאטות בד\"כ קטנות יותר, והן מקבילות )תמונת ראי( לציר, על רקע לחץ של ראש העובר, הן דומות אחת לשניה, יחסית סימטריות, לא מאוד עמוקות. ברגע שמתחיל ציר מתחילה ההאטה, ברגע שהציר נרפה ההאטה נעלמת.  - המקור שלהן בד\"כ באי ספיקה שלייתית. ההאטה מתחילה בשיא הציר. יש ציר -- האטה -- ציר -- האטה. - ההאטות המשתנות כל פעם ייראו שונה גם ביחס לציר וגם בצורה שלה. אם זה מעל 2 דקות זו האטה ממושכת ואם זה מעל 10 דקות זה ברדיקרדיה.  - האטות קלות Mild variable deceleration- האטה שנמשכת פחות מ30 שניות והעומק עד 80 פעימות. - האטות בינוניות Moderate variable deceleration- האטה שנמשכת בין 60-30 שניות ועומקה בין 80-70 פעימות. - האטות קשות Severe variable deceleration- האטה שנמשכת יותר מ60 שניות והדופק יורד יותר מ70 פעימות )היה - לא צריך לזכור. רק לדעת שיש דירוג להאטות קלות, בינוניות וקשות. - איבוד העלייה המרדימה או הסוגרת בקצב הלב )\"כתפיים\"-A- בתמונה למעלה.( - חזרה איטית לקצב הבסיסי בתום ההאטה. - עלייה ממושכת של הקצב הבסיסי בתום ההאטה או סיום בהאצה מעוגלת) overshoot(. - האטה ביפזית. - העדר שונות) variability( בעת ההאטה. **הנחיות לניהול האטות בניטור עוברי** ==================================== - מעקב על המוניטור. - איתור הופעת ההאטות. - דיווח לרופא. - מתן הסבר לאישה ובן זוגה. - רישום ודיווח בגיליון הסיעודי. - ביצוע החייאה תוך-רחמית. 1. שינוי תנוחה אימהית- שכיבה על צד שמאל. 2. מתן חמצן. 3. ביצוע בדיקה וגינאלית ובמהלכה גירוי הקרקפת. 4. מדידת ס\"ח של האם- לחץ דם, דופק. 5. הפסקת מתן חומרי זירוז.  כשרואים האטות קודם כל צריך להבחין מה סוג ההאטה. - 5-3 צירים ב10 דקות, כל ציר במשך 40 שניות. - שכיבה על צד שמאל. - לחץ דם תקין. - העדר פתולוגיה שלייתית ידועה.  OCT- אוקסיטוצין זה חומר שמופרש אצל אישה בזמן הלידה )בנוסף מופרש גם באורגזמה או יחסי מין(. מטרת החומר היא לעשות צירים שיעשו פתיחה. - תנועות נשימה- מעל אפיזודה אחת של הזזת בית החזה באופן קצבי של לפחות 30 שניות. - תנועות גוף- מעל 3 תנועות גוף או גפיים. - טונוס עוברי- לפחות אפיזודה אחת של יישור וכיפוף גפה. - נפח מי שפיר- כיס ורטיקלי 8-2 ס\"מ. - מבחן לתקינות העובר. זוהי בדיקה סונוגרפית באמצעות אולטרסאונד והרופא מחפש את כל הקריטריונים הנ\"ל. יש במבחן 1. חלוקת הבטן ל4 רבעים דרך הטבור. 2. מציאת כיס מים הגדול ביותר בכל רביע )כיס המים- נטול חבל טבור.( 3. מדידה אופקית של הכיס בס\"מ. 4. סיכום 4 הרבעים בס\"מ. - AFI- כמות המים שיש אצל העובר. מסמנים באמצעות נקודות והמחשב עושה את החישוב לבד. המצב התקין הוא בין -8 - 8\\8 -BPP - 5 מעל AFI - תנועות עובר **Leopold's Maneuvers נקיטות לאופולד** - כל אישה שניגשים אליה צריך להסתכל על הבטן כי רק מההסתכלות מקבלים המון מידע..fourth maneuver ,third maneuver ,second maneuver ,first maneuver -**יש ארבע סוגי נקיטות** - לא צריך לדעת את סוגי הנקיטות למבחן. - לדאוג לנוחות האישה בזמן ביצוע הנקיטות. - לבקש מהאישה לרוקן שלפוחית )כדי שלא תיתן שתן במהלך הבדיקה(. - לתת הסבר על הפעולה וחשיבות הביצוע. - לדאוג לפרטיות האישה בזמן ביצוע הנקיטות. - להשכיב את האישה על הגב ולחשוף את הבטן. - לבצע את הנקיטות בין הצירים )כלומר לא בזמן ציר(. - האם העובר שוכב לאורך או לרוחב - איפה הפונדוס ומה גובהו - איפה גב העובר - מה החלק המתקדם - האם מדובר בעובר אחד או יותר - מה גודל העובר - קודם כל מסתכלים על גובה הבטן, כמה היא מלאה מבחינת משקל, מה גובה הפונדוס, אם התינוק שוכב למעלה או למטה. תוך כדי עושים הערכת משקל- הערכת משקל זה בעצם לדמיין את התינוק. מנסים לבודד את התינוק, שמים ידיים על הבטן ומנסים לדמיין כיצד הוא נראה מבחינת משקל. - אם מגיעה אישה בשבוע 40, שמים יד על הבטן ורואים את הפונדוס ליד הטבור )שזה משהו שמצפים לראות בשבוע 20 ובשבוע 40 נצפה שהפונדוס יהיה יותר גבוה(, נשאל את עצמנו אולי לא חישבו נכון את התאריך ואת גיל העובר, אולי הוא IUGR, אולי המנח לא טוב, אולי שיש מחסור קיצוני במי שפיר, אולי שהתינוק מת במהלך ההיריון. - בשלב זה הולכים לצדדים, מחפשים גב וחלקים קטנים שאפשר להרגיש. - מחפשים את החלק שנמצא בתוך האגן. - בודקים מה יש למטה ועד כמה הוא בתוך האגן. בדיקה זו יותר קשה ויותר כואב לאישה ועדיף את הנקיטה הזו לעשות בבדיקה וגינאלית שאפשר לקבל יותר מידע. **Normal Delivery לידה רגילה** 1. תעלת הלידה- גודל וצורת האגן )גינקואידי, אנדרואידי, אנתרופואידי, פלאטיפלואידי.( 2. עובר- חלק מתקדם, גודל הראש, גודל העובר, מנח. 3. יחס התאמה בין העובר לאגן. 4. \"כוחות\" הלידה- צירים: עוצמה, תדירות, משך. 5. גורמים פסיכולוגיים. - בשביל שלידה תקרה, כל הגורמים האלה צריכים להסתנכרן ולעבוד ביחד. 1. תעלת לידה- אגן בגודל ומבנה תקין. למשל יש נשים אסייאתיות שנושאות ילד של ישראלי- מבנה האגן של האסייתיות לא מותאם ללידה של תינוק ישראלי והן לא מצליחות לעבור לידה וגינאלית )הראש של התינוק לא מצליח לעבור את האגן(. 2. העובר לא צריך להיות רק עם הראש למטה אלא גם המנח של הראש הוא חשוב. למשל אם יש עובר עם קוטר ראש גדול- מגודל מסוים ממליצים לניתוח קיסרי. 3. העובר צריך לעבור בתעלת הלידה לכן צריך שתהיה התאמה בין מבנה האגן לגודל העובר. 4. צריך להיות מופרשים חומרים, להיות ציר, שהעובר ידחוף למטה- כל אלה צריכים לעבוד ביחד. 5. האישה יכולה לשלוט פסיכולוגית במהלך הלידה. למשל הלידות הכי קלות הן של נשים צעירות מאוד כי הן לא באמת מבינות את הלידה. הלידות הכי קשות הן של לידות בנות 40 כי הן \"אוכלות\" לעצמן את הראש, וכדי שהלידה תתקדם האישה צריכה לשחרר ולהתמסר לתהליך והן לרוב לא מצליחות לעבור לידה וגינאלית..Outlet ,Midpelvis-the pelvic cavity ,Inlet -[האגן מחולק ל3 חלקים] - לא צריך לדעת את חלקי האגן. - ההעדפה היא לידה עם אגן גניקואידי.)Unstable (בלתי יציב ,)Oblique (אלכסוני ,)Transverse (רוחבי ,)Longitudinal ([סוגים]- אורכי - המנח מתייחס לאיך העובר שוכב- לאורך, לרוחב, אלכסון, משתנה כל כמה זמן )בלתי יציב(. **fetal presentation מצג** - A( Vertex Presentation(- השכיח ביותר- הראש נמצא בפלקציה מלאה, מציג את הכותר הקטן ביותר- 9.5 ס\"מ. -.הראש בפלקציה חלקית -)B( Sinsiput presentation - C( Brow presentation(- הראש נמצא באקסטנציה חלקית- מציג את הקוטר הרחב ביותר 13.5 ס\"מ. - D( Face presentation( הראש באקסטנציה מלאה, מציג את הקוטר מ9.5 ס\"מ ומעלה. - מצג זה מה שהתינוק מציג מלמטה כשבודקים וגינאלית- מה שהכי קרוב לווגינה. לרוב זה יהיה ראש או עכוז אך יכולים להיות גם איברים אחרים. [Breech Presentation מצג עכוז] ------------------------------------------ ).לא צריך לזכור( Footling Breech ,Frank Breech ,Complete Breech -סוגי מצג עכוז 3. יחס התאמה בין ראש העובר לאגן גורם חיוני להתקדמות הלידה, כולל בתוכו: 4. \"כוחות הלידה \"-- הצירים - אנחנו רוצים שיהיו 5-3 צירים ב10 דקות בעוצמה ותדירות מסוימת. - התכווצויות שמרגישות כמו צירים אך אלה צירים מדומים. אלה לא צירים של לידה. **לידה** ======== - הפחתת ייצור פרוגסטרון )מרפה שריר הרחם( ע\"י השלייה. - ייצור והפרשת פרוסטגלנדינים. - ייצור והפרשת CRH. - פעילות אסטרוגן. - פעילות אנזימטית. **Onset Of Labor התחלת הלידה** 1. סטרואידים מופרשים מאדרנלי העובר -\> ייצור אסטרוגנים מהשליה -\> ייצור פוספוליפידים -\> יצירת פרוסטגלנדינים 2. עליה באוקסיטוצין ממקור עוברי -\> ייצור מוגבר של PG. 3. ירידה ברמות הפרוגסטרון -\> עלייה ברצפטורים לאוקסיטוצין בשריר הרחם. 4. עליה ברמות האסטרוגנים -\> עידוד להפרשת אוקסיטוצין אימהי -\> הגברת יצירת קשרים בין תאי שריר הרחם. 5. שינויים במאזן אלקטרוליטים. 6. שינוי בנפח הרחם עקב מתיחה. 7. הסרת גורם מונע התכווצות. - בשקופית 26 היא אמרה שלא צריך לדעת בע\"פ- לבדוק למה זה רלוונטי. - ירידת גובה קרקעית הרחם והקלה על הנשימה. - תכיפות בהטלת שתן. - התכווצויות. - ירידת מים- ב%12 מהיולדות. - דימום. - מחיקת צוואר הרחם. - פתיחת צוואר. **שינויים פיזיולוגיים לקראת הלידה**  השטחת בטן עליונה. - תחושת לחץ באגן. - צירים מדומים. - יציאת הפקק הרירי- Show. - עלייה בהפרשות וגינאליות. - החמרת בצקות בידיים ובעיקר ברגליים. - לזכור! - [משך הלידה אצל מבכירה]- 12 שעות. - [משך הלידה אצל ולדנית )לידות חוזרות(]- 7 שעות. - [שלב 2]- מבכירה- שעה - [שלב 3]- בד\"כ עד 10 דקות. עד 30 דקות )ללא דימום( זה גם תקיןץ - [התקדמות ממוצעת]- מביכרה- 1 ס\"מ לשעה **התחלת לידה** -------------- שלב ראשון **השלב הלטנטי** - לקיחת אנמנזה מקיפה. - מדידת סימנים חיוניים, בדיקת שתן. - ביצוע ניטור עוברי. - בדיקה וגינאלית. - מתן הסבר על סימני לידה, התמודדות עם כאב. - בירור מערכות תמיכה, חששות וחרדות. - עידוד ל