Documentación Sanitaria y Clínica

Documentación Sanitaria: Tipos y Usos

• El documento que identifica a los ciudadanos como usuarios del sistema sanitario público es la tarjeta sanitaria.

• El Servicio de admisión y atención al paciente gestiona los ingresos hospitalarios, no los autoriza.

• El Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) agrupa datos demográficos, de contacto, y de antecedentes médicos del paciente.

• Un certificado médico justifica la ausencia de un paciente en su lugar de trabajo.

• La gestión de la información de los pacientes, como la admisión y el alta, no pertenece a la documentación no clínica.

Documentación No Clínica

• La gestión de los recursos humanos, el control de inventarios, y la gestión financiera son parte de la documentación no clínica.

• La documentación no clínica abarca documentos administrativos y de gestión, no solo datos médicos.

• La documentación no clínica se centra en la gestión del sistema sanitario y no en la atención médica directa del paciente.

Sistema de Información del Laboratorio (SIL)

• Los componentes de la estructura de la información en un laboratorio incluyen la base de datos, las aplicaciones, y la infraestructura tecnológica.

• El SIL puede integrarse con otros sistemas informáticos, como sistemas de gestión hospitalaria o de historias clínicas electrónicas.

• La codificación de la base de datos en los sistemas clínicos facilita la extracción de información, la realización de análisis estadísticos, y la mejora de la eficiencia del sistema.

• Las aplicaciones del SIL incluyen la gestión de muestras, la realización de análisis, la emisión de resultados y la gestión de usuarios.

Beneficios de la Integración de Laboratorios

• La integración de los laboratorios dentro del Sistema Nacional de Salud (SNS) permite compartir información, optimizar recursos, y mejorar la calidad de la atención.

• Los módulos del SIL pueden integrarse para optimizar el flujo de trabajo y la comunicación entre diferentes áreas del laboratorio.

• Los documentos de gestión y coordinación, como las órdenes de pruebas, los resultados de los análisis, y los informes de pruebas son fundamentales para la eficiencia de la atención sanitaria.

Documentación Clínica

• La historia clínica, los informes médicos, las imágenes médicas y los consentimientos informados son ejemplos de documentación clínica.

• La historia clínica no puede ser alterada o falsificada sin consecuencias legales, ya que es un documento legal que registra la atención del paciente y proporciona información esencial para su cuidado.

• La documentación clínica incluye la historia clínica, las órdenes médicas, los informes médicos, las imágenes médicas, los consentimientos informados, y los registros de tratamientos.

• El consentimiento informado es un documento legal que documenta la autorización del paciente para un procedimiento médico.

• La información no clínica, como la gestión financiera, las estadísticas de recursos humanos, y los datos de gestión del hospital no se incluye en la documentación clínica.

• La documentación sanitaria no se limita a la información clínica, sino que incluye también datos administrativos y de gestión.

• Garantizar la confidencialidad de los datos en la historia clínica protege la privacidad del paciente y previene el acceso no autorizado a información médica.