Intoxicacions per Alcohol - Tema 1 PDF

TEMA 1 - INTOXICACIONS PER ALCOHOL L’alcohol és un tòxic d'ús generalitzat que s’utilitza de forma molt habitual, però que també s’ha d’anar amb compte. Està a totes les cultures i li han perdut el respecte. ALCOHOLS Els més importants són: Etanol (EtOH): L’etanol, també anomenat alcohol o al...

TEMA 1 - INTOXICACIONS PER ALCOHOL L’alcohol és un tòxic d'ús generalitzat que s’utilitza de forma molt habitual, però que també s’ha d’anar amb compte. Està a totes les cultures i li han perdut el respecte. ALCOHOLS Els més importants són: Etanol (EtOH): L’etanol, també anomenat alcohol o alcohol etilic, és un líquid transparent i incolor i el principal ingredient de moltes begudes alcohòliques. És la que constitueix una de les drogues més esteses. També es por utilitzar per curar ferides i és un ingredient que està present en molts productes com els de cura personal i bellesa. Té com a característica el hidroxil. 1 gram de etanol / L sang = intoxicació clínica. (2 carbonis, 1 oxigen i 5 hidrogens). Metanol (MetOH): és un tipus d’alcohol no bevible (també conegut com alcohol de fusta i alcohol metàl·lic), per tant, no és per al consum humà, s’utilitza a les indústries majorment per elaborar combustible, dissolvents i anticongelant. En el cas que en una beguda hi hagués, seria fraudulenta, ja que no hauria de ser un adulterant de begudes. La intoxicació per metanol pot donar ceguera als 0,5g en sang i pot causar la mort amb 1g en sang. (1 carboni, 1 oxigen i 4 hidrogens). El metanol és el més tòxic de tots dos, encara que la olor i el gust siguin els mateixos, la diferència és a nivell analític. És un líquid incolor, volàtil, inflamable, i, a diferència de l’etanol, és tòxic per al consum humà. ETANOL: 3 tipus de begudes 1. Begudes lleugerament alcohòliques: graduació baixa entre el 1 i el 8%. Procedeixen de la fermentació de sucs vegetals que contenen midó o sucre poc fermentables, és a dir, tenen pocs sucres: cervesa o sidra. Surt de la metabolització dels sucres i el transformen en alcohol. 2. Begudes mitjanament alcohòliques: graduació variable, vins de taula d’entre 10 i 12º i vins més elaborats que poden estar entre uns 15 i uns 20º. Procedeixen de la fermentació del most del raïm, tenen un contingut en sucres que els permet fermentar amb facilitat pel raïm. 3. Begudes fortes: graduació entre 30 i 76º. 2 fases. Aquestes begudes tenen 2 fases: una primera fase de fermentació seguida d’una destil·lació (concentren el etanol, obtenint begudes d’alta graduació en alcohol) del  producte fermentat, amb la qual cosa es produirà un enriquiment de la beguda (Vodka, Whisky). Els que provenen de material vegetal amb més sucre, poden tenir més quantitat d’alcohol. Contingut en alcohol de diferent begudes º alcohol = % alcohol del volum. La graduació o grau d’alcohol significa el percentatge d’alcohol o etanol que hi ha per cada 100 mil·lilitres de la beguda predeterminada per volum. METABOLISME La graduació depèn de la quantitat d’aliments que s’hagin consumit devido a que la sang té una major capacitat d’absorció. L’absorció, la forma que tenim d’absorbir no es igual segons les condicions de l'estómac i els intestins. Es tardarà més a la hora d’eliminar el alcohol quan es menja, ja que l'estómac i el intesti tenen més coses que eliminar. Tenim tres formes d'eliminar, encara que la primera i la tercera no son específiques del alcohol. La segona és la principal via d’eliminació. Encara que el segon és el culpable de l’aumulació de la resaca. Quan es produeix la segona via tenim un altre enzim que creara acitacétic que sera eliminat per l’orina. L’alcohol es por consumir per inhalació o per via digestiva que és la més habitual. Inhalació: En fàbriques o laboratoris és un dissolvent o un desinfectant que és en aquests casos on és més possible que sigui inhalat. Digestiva: Les nostres vies digestives estan preparades per la ingesta d’alcohol. Altres vies com la via vaginal, anal o ocular, són dolentissimes i no estan preparades per fer-ho. A l’estómac absorbim un 20%, i el 80% a l’intestí prim. Absorbeixes la major part de la dosi. La sang serà l’encarregada de transportar-lo per tot el cos. Entre la mita hora i l’hora d’haver fet la ingesta l’alcohol ja es troba en sang, encara en circumstàncies especials pot trigar fins a 3h. Quan no has menjat res abans de beure, puja més ràpidament a la sang, però baixarà també bastant ràpid. Amb l'estómac ple, costa més absorbir i arribarà a nivells més baixos, a absorbir-se més lentament. Per tant, la graduació depèn de la quantitat d’aliments que s'han consumit degut a que la sang té una major capacitat d’absorció. La forma que tenim d’absorbir no és igual, varia segons les condicions de l'estómac i els intestins. Es tardarà més a l’hora d’eliminar l’alcohol quan es menja, ja que l’estómac i el intestí tenen més cosas que eliminar. *Sense menjar. Pren l’etanol i de seguida l’absorbeix total, els nivells que té de sang abans de l’hora ja és el màxim, després baixarà de forma ràpida. *Amb menjar. Abans de 1 hora no ha arribat al nivell màxim. Per tant, costa més d’absorbir i arribarà a nivells més baixos. METOBOLISME II Un cop ja tenim l’etanol al metabolisme, a la sang. Tenim 3 vies, però la principal és el citosol (Fruit que trobem dins de la cèl·lula), és la que normalment utilitza l’etanol per la seva eliminació. La primera via i la tercera no son específiques per l’alcohol. La segona és la principal via l’eliminació. Encara que el segon és el culpable de l’acumulació de la ressaca. Quan es produeix la segona via tenim un altre enzim que crearà acitacétic que serà eliminat per l’orina. *La cèl·lula està construïda per un nucli i diferents orgànuls. Després tenim tot el líquid o nestan tots els orgànuls; citosol. Cytosol: Enzim de alcohol deshidrogenasa (actúa sobre qualsevol alcohol, ADH), agafa l’etanol amb el factor NAD i el transforma, de tal forma que dels dos hidrògens només queda un. L’etanol ha sigut oxidat i transformat (en acetaldehyde). Quan aquesta via estigui saturada o hi hagi una quantitat superior de alcohol que permet, hi ha dues altres vies. Microsomes: En aquesta via s’utilitza el CYP2E1 (complexa enzimàtic) que forma part de un sistema enzimàtic (s’anomena P450). Aquest agafa l’etanol i l’oxida (d’una forma diferent), té una fase prèvia al acetaldehyde, li afegeix en un dels dos hidrògens un oxigen. Peroxisomes: L’enzim que es fa servir és la Catalase, es fens amb els grup peròxids (H202:aigua oxigenada). S'utilitza aquest compost, allibera aigua i torna a donar el producte de acetaldehyde. Un cop el tenim elimina el enzim i transforma el acetaldehyde amb un àcid acètic (forma part del vinagre). *L’alcohol deshidrogenasa, actúa sobre qualsevol alcohol. En el metanol donarà formaldehid (acetaldehyde en etanol) i donarà lloc a l'àcid fòrmic (àcid acètic en etanol). Eliminació Pulmons (1%): No està metabolitzat. Tenen la capacitat d’eliminar directament l’etanol de forma invariant. Ronyons (1%): Metabolitzat. Té la capacitat d’eliminar directament l’etanol de forma invariant, però són quantitats molt petites. Fetge (98%): el més important. La velocitat del etanol es 15 mg de etanol per cada 100 mil·lilitres de sang per hora. ETOH sense modificar.  1. Pulmó i ronyons 2. Pell i budell 3. Llet materna. Si la mare beu alcohol li passa per la llet materna. És com si el nen estigues beben alcohol directament. Encara que passi poc alcohol, el nen es veu afectat, ja que és molt petit. Quan més petit sigui, més afectat es veurà. Tasas d’alcohol segons a beguda i el pes de la persona Arriba a la sang per eliminar-se a 0,15 g / 1 L per hora. La màxima velocitat és 0,2g. Etanol esdevé tòxic quan la ingesta sobrepassa la capacitat de l’organisme per eliminar-lo → Comencen a aparèixer els efectes desagradables. A mesura que va beben la quantitat d’alcohol, es va digerint i eliminant. És important anar bevent a un ritme que et permeti anant-lo eliminant. El nostre organismo està preparat per admetre certes quantitats d’alcohol i per eliminar-lo. El problema és quan estem ingerint l’alcohol a més velocitat de lo que som capaços d’eliminar-lo aquí es quan comencem els problemes ja que no som capaços de eliminar-ho a la mateixa velocitat i s’anirà acumulant. Dosi ingesta → Efectes Dosi: 15a Persones d’alt risc: ○ Adolescents ○ Períodes vitals compromesos (jubilació, separació, viudetat...) ○ Professions (mariners, camioners, hosteleria, broker,...) ○ Aturats  Consell: No beure durant el treball, la conducció, l’embaràs, es cuidin persones (infants, gent gran,...) Controlar: ○ El trastorn relacionat amb l’alcohol (TRA) ○ El síndrome de dependència de l’alcohol (SDA) FASES DE LA INTOXICACIÓ CRÒNICA Fase pre alcohòlica: Es comença a augmenta el consum i la recompensa per la socialització. S’inicia per motius socials, el bevedor troba que d'aquesta forma és més sociable i aconsegueix afrontar l’estrès. En aquests moments el bevedor no presenta problemes ni es fa notar. Fase crucial o crítica: Comença la tolerància i sentir desig intens o necessitat de beure en algunes circumstàncies. Es presenten els primers problemes pel consum excessiu (mentides, trastorns orgànics, abandó de les activitats, discussions familiars, absentisme laboral...). Els companys i familiars són els primers afectats i els que s’adonen del problema. No accepta el problema i li provoca angoixa i canvis d’humor, irritabilitat, tristesa... Apareixen dificultats de concentració i llacunes a la memòria (blackouts). Fase d’estat: Pèrdua de control, consum diari, augmenten els símptomes psiquiàtrics, desorientació espai-temps, confusió mental, problemes per recordar els esdeveniments recents, eufòria, gelosia, desinhibició, intolerància vers la frustració i els comentaris dels altres. Comença a beure en moments de feina, mentre està amb els els nens, moments que abans els considerava ‘’prohibits’’. Cercle de consum, angoixa i aïllaments. Fase crònica: Consum pràcticament diari amb símptomes d’abstinència. Menja poc i malament. Es nota físicament el problema amb l’aparença (tremolors de llengua, parpelles i mans, aranyes vasculars de galtes i nas, ulls vermells, cara embotornada...). Amb el temps el consum crònic malmet el fetge i amb petites quantitats els símptomes són molt exagerats ja que el fetge no fa la seva funció i l’alcoholèmia es manté alta amb petites ingestes d’alcohol. La persona cada vegada es tanca més dins el cercle viciós. EFECTES / SÍMPTOMES Patología orgànica: 1. Gastritis aguda i crònica: Com a conseqüència de la inflamació de la mucosa que facilita les infeccions, amb el temps poden derivar a càncers d’estómac. 2. Hepatopatía: cirrosis: Es veu afavorida en persones del sexe femení en tenir menys ADH a l’intestí i arriba al fetge més quantitat d’alcohol pur. Altres factors de tipus genètic també augmenten la sensibilitat a tenir cirrosi. Una exposició simultània a analgèsics com el paracetamol, el dèficit de vitamina A o la infecció per virus de l’hepatitis B o C també augmentent la toxicitat de l’alcohol.  Clínicament presenten desnutrició, agarrotaments dels dits, les aranyes vasculars facials, eritema palmar, etc. Evoluciona en 2 fases: una primera fase asimptomàtica, la simptomàtica i la mort. 3. Pancreatitis aguda i crònica: Es produeix després d’un consum excessiu d’alcohol o un menjar ric en greix en persones amb una pancreatitis crònica. Els casos lleus cursen amb dolor abdominal, nàusees i vòmits, els casos més greus poden presentar hemorràgia, taquicàrdia i mort. El páncreas tindrà problemes d’inflamació i a nivell crònic. 4. Polineuropatia: Patía son malalties nervioses (no psiquiatria) relacionades amb falta de menjar. Això impedeix que el sistema nerviós funcione de forma correcta. És de les seqüeles més freqüents en alcohòlics, degeneració dels nervis sensitius i motors perifèrics que produeixen pèrdua de força i dolor als nervis d’ambdós cames i cremor a la planta dels peus. 5. Miopatia: La musculatura no funciona, la deambulació (falta de poder caminar), és crònica. Es por donar 3 formes diferents: forma rabdomiolisis, forma tromboflebitica (afecta només a la musculatura del tou de la cama) i forma paralítica (atrofia per lesió muscular toràcica). 6. Miocardiopatia: El cor pateix, ja que li falten elements per poder bombejar la sang de forma correcta. 7. Anèmia megaloblàstica: Augment de la grandària i número de glòbuls vermells, per compensar la pèrdua de sang per hemorràgies o per una mala alimentació (manca de ferro). Patología psiquiàtrica: Alguns d’aquests símptomes apareixen en el moment de l’abstinència o en persones que han arribat a un cert grau d’alcoholisme en qualsevol moment tant si paren com si continuen bevent. 1. Llacunes de memòria (blockout). Períodes d’amnèsia temporal que pot anar des de 30 minutos fins a 3 dies. La persona durant aquest temps es comporta completament normal però és incapaç de recordar el període. 2. Psicòtiques: a. Deliris. Es produeixen un 5% dels alcohòlics i és necessari ingressar-los per evitar la mort. Els pacients presenten confusió, obnubilació, al·lucinacions, hiperactivitat del sistema vegetatiu (taquicàrdia, suors), que li ocasiona un estat d’angoixa i agressivitat. b. Al·lucinacions. Es pot mantenir durant mesos o un cop es deixa de beure. Principalment de tipus auditiu, escolten veus que el culpabilitzen o l’amenacen, presenta mania persecutòria. Com a reacció a aquesta situació apareixen estats d’angoixa i pànic. El pacient es pot recuperar o quedar unes restes residuals que poden arribar a cronificar. c. Paranoies alcohòliques. Idees delirants de persecució, prejudicis o gelosia. 3. No psicòtiques a. Trastorns del caràcter: depressió. El més freqüent és la depressió, però no és l’únic també es poden donar els quadres d’eufòria i/o descontrol. b. Trastorn d’ansietat. Generalment relacionat amb la simptomatologia que presenta l'arrel de les disfuncions provocades per l’alcohol. c. Encefalopatía alcohòlica (síndrome de Wernicke-Korsakov). Relacionat amb la falta de la vitamina B1 que causa la desmielinització de les neurones provocant miosi o desigualtat entre les pupil·les, paràlisi de la musculatura ocular externa, atàxia cerebel·losa i estat confusional, alteració de la memòria recent però no de la immediata, predisposició a inventar records per suplir les llacunes. d. Demència. Presenten diferents graus i manifestacions segons la zona i extensió del cervell que s’ha atrofiat. TRACTAMENT Intoxicació aguda. Es basa en el manteniment d’un suport vital i evitar les complicacions que vagin apareixen mentre s’acaba d’eliminar el etanol de l'organisme. ○ Suport vital. Intoxicació crònica ○ Desintoxicació (instauració del SDA). Donar suport durant la síndrome d’abstinència i l’estat alcohòlic i reposar els nutrients a base de vitamines. Benzodiazepines. Per tenir baixos els nivells d’ansietat. Vitamines. Acostumen a beure molt i menjar poc, intentar que tingui una alimentació correcta. ○ Deshabituació. Medicaments per disminuir el desig de continuar consumint, per a evitar la recaiguda. Els medicaments volen intentar disminuir el desig de beure. Medicaments: Aversius: COLME (cianamida càlcica). Naltrexona / acamprosato. Sessions psicològiques ajuden a superar l’alcoholisme. ETANOL: Síndrome d’abstinència L’etanol produeix una síndrome d’abstinència de gran intensitat i potencialment greu (mortal), que pot arribar a ocasionar la mort de l’individu. El gran problema que tindran els alcohòlics és que l’alcohol mata, però el deixar de beure també. Per tant, han d’intentar entrar dintre del procés des-alcoholització lo més aviat possible, per superar la situació. Signes i símptomes:  Entre 6 i 36h → Desorientació, ansietat, tremolors, sudoració, increment de l’activitat simpàtica. Activació de l’organisme. Entre 38 i 80h → Comença amb al·lucions. No té capacitat per recuperar la energia que està gastant i acabarà provocant reaccions com convulsions, taquicàrdia, hipertèrmia i deshidratació (per la sudoració), es disminueix els nivells de potassi i això afecta principalment al cor. Si no es controlen aquests efectes poden causar la mort del individu. ‘’Delírium tremens’’ → És un efecte que es dóna en una petita part dels alcohòlics. La poden presentar en estat d’alcoholisme o en el síndrome d’abstinència. Un 10% ho pateixen en la deshabituació. Aquest principalment té efectes psíquics; confusions, pèrdues de les nocions temporals i espaials, al·lucinacions, hiperactivitat del sistema vegetatiu... Això ho viuran en un estat d’angoixa i irritabilitat. Aquest també pot causar la mort, és molt perillós. No es sap el per què hi ha persones que ho pateixen i altres que no. Tractament: Diazepam, lorazepam, haloperidol.. DIAGNÒSTIC MEDICO-LEGAL DE L’EMBRIAGUESA Quan una persona fa un delicte sota efectes d’alcohol, s’ha de tenir constància de que realment aquella persona està embriagada. És a dir, ha comès el delicte en que la seva consciència (capacitat de raonar) estava afectada per la presència d’aquesta substància. El primer problema que es presenta a nivel médico-legal (judicial) és; la persona no era conscient dels seus actes? Estava sota els efectes que li impedeix raonar correctament? Què es considera una persona embriagada? El primer que van fer és una definició. El que haurà de valorar el metge serà el descontrol o el acte delictiva era sota els efectes a causa de l’EtOH, sense problemes psiquiàtrics (o d’altres tipus) ni una altra substància. Per tant, els forenses hauran de determinar quin és l’abast de la intoxicació i la capacitat que té per a realitzar els actes que se li imputin: El conjunt de proves que faran: Anàlisi de tòxics (en aire espirat i sang). Abans només valia l’alcoholèmia en conducció en sang. *0,25 grams en aire espirat o 0,5 grams / litre en sang. Avaluació de la persona; quina capacitat de raonament té? Descartar altres possibilitats; alteracions de productes bioquímics o trastorns, altres problemes diferents a efectes del consum d’etanol. Alteracions post-mortem. Consideracions forenses Concentracions variables, hi ha la valoració d’alcohol en comparativa amb diferents sistemes: Mucosa gàstrica → v. porta → fetge → circulació general i limfàtica → difusió → teixits Concentracions variables. ○ Sistema circulatori → variabilitat 1-48% (si es pren en venes o arteries). Contra més variació = fa menys que s’ha pres la substància. Plasma/sang total = 1,10 i 1,35. ○ Sistema nerviós. Cervell/sang = 0,64 i 1,20. Depèn del lloc on es faci pot haver-hi diferències, però ens indica si ha estat afectat per alcohol o no. ○ Bilis. Bilis/sang = 0,92. ○ Humor vitri. Humor vitri/san = 1,10 i 1,38 (Mitjana = 1,27). Quan la persona mor per beure l’afectació de l’alcohol. VI ADULTERAT Intoxicació de Mansero i Soy Cuyano (Argentina 1993). Vins del Piamonte (Itàlia 1986). METANOL S’ha utilitzat per adulterar begudes. Accidents en alcohòlics → Mor un dels press que van beure metanol al confondre’l amb alcohol. Via d’entrada → El metanol és un depressor del sistema nerviós centrak que és potencialment tòxic després de la seva ingestió, inhalació o exposició transdèrmica. ○ Digestiva. ○ Respiratòria. Ràpida absorció.  Eliminació per orina. Toxicitat dels metabòlits (formaldehid, àcid fòrmic) → El metanol es degrada en l’organisme i produeix àcid fòrmic, que com tot component d’aquest tipus destrueix el que troba al seu pas. Perjudica sobretot la visió, el cervell i els òrgans encarregats de l’eliminació de tòxics del cos. Clínica aguda. ○ Depressió del SNC. ○ Acidosi important. ○ Neuritis òptica. ○ Ceguesa. ○ 1/L mortal. A nivell crònic. ○ Alteracions visuals. ○ Simptomatologia neurològica. ○ Alteracions respiratòries. Tractament d'urgència ETANOL. Detecció per cromatografia. ○ Diferenciar entre Etanol i Metanol. Intoxicació amb metanol molt més greu que etílica. El tractament per la intoxicació per metanol es basa en: Suport vital. Antídot → El tractament d’urgències es l’etanol, per tant, els que han begut metanol els hi donen etanol (a quantitats importants, 1 gram / Litre). Només es pot tractar a nivell hospitalari, ja que és la única forma per parar el metabolisme del metanol per evitar la creació dels dos productes / metabòlits (àcid fòrmic i formaldehid), són més tòxics que els de l’etanol. Intenten que el alcohol deshidrogenasa metabolitzi l’etanol i anar eliminant. Els símptomes inicials d’intoxicació per metanol inclouen depressió del sistema nerviós central, mal de cap, marejos, nàusees, falta de coordinació i confusió. La intoxicació aguda de metanol es manifesta, en primer lloc, amb marejos, cefalees (mals de cap), molèsties a la visió, deliri, confusió mental, depressió del SNC, acidosi important, neuritis òptica... Posteriorment, la intoxicació metílica produeix convulsions i, finalment, sobrevé un coma. 1g/l → mortal. A nivell crònic produeix alteracions visuals, simptomatologia neurològica i alteracions respiratòries. La intoxicació amb metanol és molt més greu que l’etílica.  TEMA 2 - MORT I FERIDES PER ACCIÓ D’ARMES LESIONS I MORT PER ARMA BLANCA Lesions derivades de l’atac d’un instrument dotat amb punta, un fil, o ambdós, sobre la superfície corporal. ○ Atac tangencial ○ Atac perpendicular Multitud d’objectes o instruments d’us diari habitual poden utilitzar-se com a arma blanca. Lesions per AB són molt presents en activitat medicoforense: ○ Clínica medicoforense avaluació de persones lesionades ○ Patologia forense examen de les víctimes mortals MECANISME LESIONAL Aplicació de l’energia sobre l’organisme a través de la interacció amb una superfície de molt petit tamany → energia es concentra en una superfície mínima, sigui la punta o el fil. Acció separa netament els teixits, sense efecte contundent (excepte a la lesió inciso-contusa). CLASSIFICACIÓ DE LES LESIONS PER AB Lesions per instruments tallants → FERIDES INCISES. Lesions per instruments punxants → FERIDES PERFORANTS. Lesions per instruments corto-punxants. Lesions per instruments tallants i contundents → FERIDES INCISO-CONTUSES. NOTA IMPORTANT A la pràctica, hi ha una distinció entre ferides penetrants i ferides incises. FERIDES PENETRANTS Deriven de l’acció d’instruments amb punxa, cilíndrico-cònics, sense fils. També poden derivar de l’acció d’eines o instruments amb punxa i, almenys, un fil. Atac perpendicular a la superfície corporal. Molt fregüents en violència interpersonal: ○ Intrafamiliar. ○ Violència al carrer. Alta presència en accions homicides. Característiques:  ○ Orifici d’entrada ○ Trajecte. ○ Ocasionalment → Orifici de sortida. ORIFICI D’ENTRADA Forma puntiforme: en instruments amb punxa molt aguda. Forma ogival: en instruments amb punta i fil. Forma irregular o estrellada El tamany de l’orifici d’entrada no permet estimar la gravetat. La gravetat està associada als òrgans afectats en el trajecte. En el cas d’instruments amb punxa i fil, les característiques de la ferida permeten aproximar el tipus d’arma responsable: ○ Fulla mono o bitallant: un o dos fils. ○ Amplada de la fulla. Arma monotallant: ○ Forma fusiforme, amb un extrem en angle molt agut i l’altre arrodonit. Arma bitallant: ○ Amb tots dos extrems en angle molt agut. TRAJECTE Canal amb mínima disrupció tissular, associat a component hemorràgic. El risc de les ferides penetrants està vinculat a l’afectació d’estructures vitals al pas dins l’organisme: ○ Cor. ○ Grans vasos (pulmonars, hepàtics, renals, esplènics, aorta, cava). FERIDES INCISES Resulten de l’aplicació tangencial del fil sobre la superfície corporal, aplicant força i lliscament. Disposicions longitudinals, amb llargades variables.  Menor profunditat que les lesions penetrants. Freqüents en la violència interpersonal: ○ Intrafamiliar. ○ Violència al carrer. Alta presència en accions homicides. Molt presents en accions suïcides: poden requerir diagnòstic diferencial amb etiologia homicida. ELEMENTS CARACTERÍSTICS Marges: Regulars, nets, amb retracció (en cas de ferides vitals). Extrems: Cua d’atac i cua de sortida. Parets: Separació lateral dels teixits sense trencament ni ponts d’unió. En general, les ferides incises comporten menor risc que les penetrants (depenent de la profunditat i localització). Elevat risc a regió cervical (paquets vasculars). A tòrax, la graella costal exerceix efecte protector. Rarament l’aspecte de la ferida permet identificar l’arma responsable. Les característiques de la lesió no permeten fer diagnòstic sobre el tipus d’arma més enllà de fulla llisa o serrada. S’acostuma a pensar que és possible diagnosticar la direcció de l’atac a partir de les característiques de la lesió, però: Els atacs no són estàtics. Els moviments de la víctima i l’agressor condicionen el desenvolupament de la lesió. FERIDES INCISO-CONTUSES Produïdes amb instruments dotats d’un fil amb capacitat de seccionar i de massa/pes significativa. Mecanisme d’acció combina efecte tallant i efecte contús. Diagnòstic diferencial entre ferida inciso-contusa, incisa i contusa. FERIDES DE TEMPTEIG Presència habitual en suïcidis amb arma blanca → element bàsic per al diagnòstic diferencial. FERIDES DE DEFENSA Presència habitual en agressions amb arma blanca. Localitzacions específiques: Mans o extremitats superiors, com a resultat de la interposició per evitar que l’arma arribi al tronc o cara. Generalment, presentades com a ferides incises. CAUSES DE MORT A LES LESIONS PER ARMA BLANCA Lesió cardíaca Anèmia aguda/shock hipovolèmic: ○ Lesió de vasos de gran calibre. ○ Lesió d’òrgans altament vascularitzats. Lesió de la via respiratòria alta. Els quadres lesionals associats a les agressions amb arma blanca solen ser múltiples. En agressions amb resultat de mort, és rellevant identificar: ○ La lesió responsable de la mort. ○ Diferenciació entre lesions vitals i postmortals, que pot ser crucial per determinar possibles escenaris d’acarnissament. LESIONS POSTMORTALS La identificació de lesions postmortals és la base per distingir lesions produïdes amb intenció d’esquarterament. LESIONS I MORT PER ARMA DE FOC LESIONS PER ARMA DE FOC: Acció lesiva derivada de la interacció d’un projectil sobre una regió corporal. ARMA DE FOC: La propulsió del projectil s’aconsegueix amb l’energia alliberada en produir-se l’explosió i combustió d’una càrrega de pòlvora dins d’un espai confinat. E-cin. Tipus d’AF (a grans trets): En funció de la llargada del canó: ○ ARMA CURTA (pistola): Disparada des de la mà - revòlver, pistola automàtica. ○ ARMA LLARGA: Disparada des de l’espatlla - escopeta, rifle, fusell. En funció del nombre de projectils expulsats amb el tret: ○ Projectil únic: Pistola, rifle, fusell. ○ Projectil múltiple: Escopeta (caça). ESTRUCTURA (BÀSICA) DE LES ARMES DE FOC Canó – estructura cilíndrica, llargada variable. Carregador. Empunyadura. Gatell. Ànima del canó dotada (excepte escopetes) de línies paral·leles en disposició espiral. ○ Estabilització de la bala. ○ Determina el calibre de l’arma/munició. ○ Fonament de la comparació balística. MUNICIÓ (Estructura bàsica) Projectils: ○ Únic – bala. ○ Múltiple – perdigons, postes. Cartutx: Càrrega de pòlvora. Fulminant (primer). Estructura de la bala: Nucli de plom (o acer). Recobriment de coure - "metal jacket". En funció del grau de recobriment amb la capa de coure es distingeixen 3 tipus de projectils: ○ Nucli sense recobriment. ○ Recobriment parcial, que només deixa descoberta la punta del nucli. ○ Recobriment total "full metal jacket". LESIONS PER ARMA DE FOC La presentació de les lesions per arma de foc varia de forma important en funció de l’energia cinètica de la bala i de la quantitat d’energia que allibera al seu pas per l’organisme. Les característiques i severitat de la lesió deriva de 2 elements: 1. Destrucció tissular: ○ Es produeix per: Desestabilització de la bala: de moviment lineal a angulació. Deformació / fragmentació en travessar pell, òrgans, ossos. ○ Rellevància de l’estructura de la bala. 2. Efectes de la formació d’una cavitat temporal:  ○ Determinada per l’energia cinètica que portava el projectil i per la quantitat d’energia que allibera al seu pas per l’organisme. ○ Desplaçament centrífug dels teixits al pas de la bala: a major energia cinètica, major pèrdua d’energia i major desplaçament tissular. ○ Durada de mil·lisegons i posterior col·lapse restant el pas permanent. ○ La cavitat temporal amplifica el dany més enllà del dany tissular permanent. Elements bàsics i comuns a les lesions per arma de foc: Orifici d’entrada. Trajecte. Orifici de sortida (no sempre present). ORIFICI D’ENTRADA: 1. Configuració determinada per 2 factors: ○ Nombre de projectils amb el tret: únic vs múltiple (bala vs posta). ○ Els elements que, alliberats amb el tret juntament amb la bala, arriben a contactar amb la superfície corporal → directament relacionat amb la distància del tret: Flama. Núbol de gas. Restes de pòlvora (cremada i sense cremar). Fum i sutge. 2. D’acord amb la distància del tret, es poden establir 4 categories: ○ A canó tocant. ○ Curta distància. ○ Distància intermítia. ○ Llarga distància. 1. A canó tocant: ○ Els elements del tret penetren sota la pell. ○ Orifici arrodonit, generalment de tamany més petit que el calibre (elasticitat de la pell). ○ Marge de l’orifici cremat i pot presentar restes de fum i negre de carbó. ○ Perifèria immediata amb infiltrat hemorràgic (→ CINTETA/ANELL DE CONTUSIÓ). ○ En cas d'armes automàtiques, el mecanisme de retrocés pot quedar imprès al costat de l’orifici d’entrada. 2. Orifici d’entrada a canó tocant al crani: ○ Orifici:  Arrodonit, amb o sense impressió del retrocés. Estrellat. Múltiples penjolls cutanis irregulars en cas d’esclat del crani. ○ Marge de l’orifici cremat i pot presentar restes de fum i negre de carbó. 3. Orifici d’entrada a curta distància (“quemaropa”): ○ Orifici arrodonit. ○ Anell/cinteta de contusió. ○ Envoltats d’una banda de pell cremada i d’una banda ennegrida (més ampla que a la ferida a canó tocant) per l’efecte de la flama i el fum i negre de carbó. ○ Presència de múltiples abrasions puntiformes mil·limètriques produïdes per fragments de pòlvora. Tatuatge: La banda ennegrida desapareix amb el rentat de la ferida (tatuatge deleble). Les abrasions puntiformes no desapareixen amb el rentat (tatuatge indeleble). Tatuatge produït per pòlvora. Orifici d’entrada a curta distància: ○ La banda ennegrida pel negre de fum i l’efecte de la flama estaran absents si s’interposa algun objecte, com ara una peça de roba. Orifici d’entrada a mitja distància: ○ Orifici arrodonit. ○ Anell/cinteta de contusió. ○ Presència de múltiples abrasions puntiformes mil·limètriques al voltant de la ferida. ○ La presència de les abrasions puntiformes en absència del tatuatge deleble és definitòria de trets a mitja distància. Orifici d’entrada a llarga distància: ○ Orifici arrodonit. ○ Anell/cinteta de contusió. ○ És llarga distància quan la superfície corporal queda fora de l’abast de la pòlvora. Aspecte condicionat a la direcció en que s’efectua el tret: Perpendicularment a la superfície corporal, la distribució dels diversos elements descrits es produeix de forma concèntrica a l’orifici d’entrada.  Amb un angle respecte a la superfície corporal, els elements descrits es distribueixen excèntricament a l’orifici, indicant la direcció, i l’orifici pot presentar forma ovalada. La densitat del tatuatge sempre és major al costat d’on prové el tret. Projectils múltiples En el cas de ferides per projectils múltiples, l’aspecte també està determinat per la distància del tret (→ dispersió radial dels elements en forma cònica). ○ A canó tocant: Orifici d’entrada gran i irregular, amb marges cremats i restes de fum (→ boca de mina). ○ A curta distància: Presència de fum, negre de carbó i orifici de gran tamany i amb marges festonejats, envoltat de cinteta de contusió i tatuatge pels fragments de pòlvora. ○ A les lesions a curta distància, l’impacte del cartutx obert sobre la superfície corporal es pot veure representada per abrasions perifèriques a l’orifici d’entrada, en forma cruciforme o en forma de pètals. A mesura que la distància augmenta, l’orifici central va quedant envoltat d’un nombre creixent de lesions satèl·lit, fins arribar a una presentació de múltiples lesions satèl·lit en absència d’orifici central. Als ossos del crani Atesa la morfologia plana (dues cares) dels ossos del crani, el pas del projectil configura una morfologia específica i diagnòstica per l’orifici d’entrada i també per l’orifici de sortida. ○ Forma de con truncat: Entrada: Part de menor diàmetre a la taula externa, indicant la direcció d’on ve la bala. Part de major diàmetre a la taula interna. Sortida: Part de menor diàmetre a la taula interna. Part de major diàmetre a la taula externa. EL TRAJECTE  Segment de teixits recorregut pel projectil al seu pas per l’organisme: ○ Generalment, un trajecte per projectil. ○ Excepció en cas de fragmentació de la bala. ○ Trajectes de longitud variable, en funció de l’energia cinètica que carrega el projectil. ○ No necessàriament amb sortida. S’hi poden diferenciar dues zones: ○ Zona de destrucció de teixits. ○ Zona hemorràgica, perifèrica, secundària a la formació de la cavitat temporal. La destrucció tissular es pot veure potenciada en cas de fragmentació de la bala (plom i recobriment parcial) i també en cas d’impacte contra ossos, per acció de les esquirles òssies. Trajectes amb molta destrucció tissular a ferides per arma de foc llarga amb projectil múltiple. Trajectes amb poca destrucció de teixits però molt efecte hemorràgic en el cas de lesions amb arma de foc amb munició full metal jacket i elevada velocitat. Dificultats en ferides per arma de foc al crani si es produeix molta fractura facial o cranial. En trajectes sense sortida és possible recuperar el projectil o els fragments (→ importància dels aspectes criminalístics). La radiologia és exploració fonamental per ubicar els projectils, tant al pacient viu com al cadàver. Imatge de tempesta de neu en cas de fragmentació de projectils de plom. L’ORIFICI DE SORTIDA Característiques variables: Forma: arrodonit, estrellat, o francament irregular. Tamany: de petit a molt gran. Determinat pel grau de deformació que presenta el projectil en el moment de la sortida: Característiques: ○ Absència de l’anell/cinteta de contusió. ○ Eversió dels marges. ○ Poden associar-se a una banda d’abrasió de la pell quan el projectil presenta dificultats per la sortida, degut a la presència de cinturó, bandes elàstiques ajustades, múltiples capes de roba molt apretades, etc. CAUSES DE MORT PER ARMA DE FOC 1. Destrucció d’estructures vitals: ○ Sistema Nerviós Central (SNC), cor. 2. Anèmia aguda/shock hipovolèmic: ○ Lesió de vasos de gran calibre. ○ Lesió d’òrgans altament vascularitzats. 3. Morts diferides: ○ Complicacions derivades de les lesions inicials. ASPECTES CRIMINALÍSTICS Vinculats a les característiques de l’orifici d’entrada: ○ Estimació de la distància i direcció del tret. ○ Anàlisi del tatuatge: diàmetre, distribució concèntrica/excèntrica. Des de la medicina forense: ○ A partir de la lesió d’entrada es fa una estimació/impressió clínica. ○ Les dades més fiables provenen de l’anàlisi criminalística i balística. Diàmetre de l’orifici d’entrada: ○ No correlaciona necessàriament amb el calibre de la bala. Comprovació de l’etiologia: ○ Determinada per la presència de residus del tret sobre la mà que ha disparat l’arma (→ prova de la parafina). Distinció homicida vs suïcida-accidental: ○ Importància de l’anàlisi contextual i de les característiques del tret.  TEMA 3 - CONTAMINACIÓ DE GASOS I METALLS TIPUS DE GASOS 1. Asfixiants: ○ Simples: Metà, nitrogen, diòxid de carboni. ○ Químics o mitocondrials: CO (monòxid de carboni), CNH (cianur). 2. Irritants: ○ Sofre d’hidrogen (H2S). CASOS ASFIXIANTS SIMPLES Composició normal de l'aire: Nitrogen: 78,1% Oxigen: 21% Argó: 0,9% Anhídrid carbònic, ozó (O3): 0,036% Exemples: CO2, metà, propà, butà, heli, nitrogen, etc. Efecte: Provoquen asfèxia per manca d’oxigen. És especialment important quan la concentració d'oxigen baixa per sota del 18%. INTOXICACIÓ PER MONÒXID DE CARBONI (CO) Fonts contaminants: Combustió incompleta de materials orgànics amb carboni. Fums d’escapament d’automòbils (fins a un 8%). Gasos en alts forns (fins a un 30% de CO). Producció de gasos de calefacció. El CO és responsable del 80% de les alteracions provocades per inhalació de fum en incendis. Símptomes d’intoxicació aguda: 21-39%: Cefalees intenses, mareig. 40-49%: Cefalees, confusió, gran agitació.  50-60%: Convulsions i coma. > 60%: Aturada cardiorespiratòria i mort. Seqüeles en els supervivents: Cardíac: Miocarditis, isquèmia coronària. Neurològiques: Parkinson, alteracions de la conducta, etc. Mecanisme d’acció: El monòxid de carboni desplaça l’oxigen de l’hemoglobina formant carboxihemoglobina, la qual impedeix el transport eficient d’oxigen. INTOXICACIÓ PER ÀCID CIANHÍDRIC (HCN) Característiques: El cianur es pot trobar com a gas (àcid cianhídric), un gas incolor amb olor d’ametlles amargues. Usos més freqüent: Fumigacions: Insecticides i raticides. Combustió de productes petroquímics. Incendis: Piròlisi de plàstics i materials que contenen llana, seda, niló, poliuretà. Mecanisme d’acció: Inhibició de la respiració cel·lular, causant asfèxia i mort cel·lular. Intoxicació aguda: 50 ppm: Concentraciós tòxiques. 100 ppm: Pot causar la mort en una hora. 300 ppm: Letal en pocs minuts. 0,2 mg/dl en sang: Concentració tòxica. > 0,3 mg/dl en sang: Concentració mortal. INTOXICACIONS PER SULFUR D’HIDROGEN (H2S) Fonts: Neteja de pous i cisternes. Manteniment de clavegueram i fosses sèptiques.  Excavació de pous. Evacuació de fems d’animals. Indústries: Paper, seda, fibres sintètiques, etc. Mecanismes d’acció: Afecta enzims de la cadena respiratòria. Forma sulfomethemoglobina, causant una pigmentació verd-fosc de les vísceres. Efectes segons concentració: 50 ppm: Conjuntivitis. 150 ppm: Paràlisi olfactòria. 250 ppm: Alteracions digestives, respiratòries i neurològiques. 400-700 ppm: Coma, convulsions, edema agut de pulmó. > 1000 ppm: Mort. Prevenció i actuació: Formació dels treballadors. Controls ambientals amb detectors. Equips de protecció individual. Valor límit ambiental (VLA): 5 ppm. No s’ha demostrat que l’oxigen hiperbàric, la hidroxicobalamina o els quelants millorin significativament el curs clínic.  TEMA 4 - VALORACIÓ DEL DANY CORPORAL. MORTS PER ACCIDENT DE TRÀNSIT DEFINICIÓ La valoració del dany corporal consisteix a avaluar el perjudici que ha patit una persona, tant físic com psíquic. Aquesta especialitat, no regulada pel Ministeri de Sanitat, mou una gran quantitat de diners a nivell social, ja que les indemnitzacions són sovint el principal motiu de reclamació. Principi: Reparar els prejudicis. 1. Individual ○ Dany físic: Mort, lesions, seqüeles. ○ Dany psíquic-moral: Pretium doloris. ○ Dany econòmic: Lucro cesante / Daño emergente. 2. Familiar: Dany moral i patrimonial. 3. Social: Dany patrimonial. LES LESIONS Les lesions són alteracions que, naturalment o provocades, causen un detriment corporal per ferida, cop o malaltia. Legalment, la lesió es defineix com el dany causat a la salut física o mental d’una persona. Tipologia Lesions mortals: ○ Directes: Per exemple, atropellament directe. ○ Indirectes: Com un coàgul que provoca mort diferida. ○ Immediates o diferides: En funció del moment en què causen la mort. Lesions no mortals: ○ Inclouen fractures, cremades, ferides per armes, etc. Agents externs Mecànics: Projectils, armes de foc, impactes. Físics: Cremades, electrocutació, radiacions. Químics: Tòxics, irritants, substàncies càustiques. Biològics: Virus, bacteris, paràsits.  Psicològics: Assetjament escolar o laboral. Etiologia medico-legal Homicidi: Dolós o culós. Preterintencional. Mort causada per terceres persones: Termini utilitzat en informes medico-legals quan no es pot catalogar com homicidi. RESOLUCIÓ DE LESIONS On es resolen? 1. Àmbit penal: Codi Penal o Llei d’enjudiciament criminal. 2. Àmbit civil: Codi Civil. 3. Àmbit social: Reclamacions laborals per accidents. 4. Àmbit contenciós-administratiu: Reclamacions personals contra l’administració. 5. Àmbit militar: Resoltes segons el codi penal militar. Qui detecta les lesions? 1. Oficial: Metge forense nomenat per jutge. 2. Privat: Metge de part, nomenat per les parts implicades. 3. Testimoni-pèrit: Amb coneixement científic en la matèria. Procediment d’avaluació 1. Informe medico-forense: ○ Valoració de lesions: tipus, característiques, localització. ○ Relació de causalitat entre les lesions i el fet. ○ Concauses: Anteriors: Estat previ (fisiològic o patològic). Concomitants: Factors que coexistien amb l’accident. Posteriors: Complicacions, com infeccions o embòlies. ○ Tractament: Inclou assistència inicial i intervencions mèdico-quirúrgiques. 2. Seqüeles: ○ Anatòmiques: Deformitats. ○ Funcionals: Limitacions. ○ Estètiques: Cicatrius visibles. ○ Repercussions: Familiars, socials i laborals. 3. Terminis: ○ Guarnició: Estabilitat de la lesió. ○ Incapacitat laboral: Dies d’hospitalització o baixa. MORT PER ACCIDENT DE TRÀNSIT Marc legal La Ley 35/2015 estableix un barem per valorar les lesions i perjudicis. Factors clau: ○ Gravetat de les lesions. ○ Edat de la víctima. ○ Circumstàncies de l’accident. Garanteix atenció mèdica i rehabilitació integral. Tipus d’accidents Xoc de vehicles: Entre cotxes, motos, etc. Atropellaments: Vianants o ciclistes. Precipitacions: Caigudes des d’alçades. Incendis o explosions. Bolcades: Volcaments de vehicles. Etiologia medico-legal Accidental: La més comuna. Suïcidi: Rar, com llençar-se amb el cotxe. Homicidi: Molt infreqüent, com atropellaments intencionats. Indeterminada: Quan no es poden establir causes clares. Lesions freqüents Externes: Contusions i ferides. Cranials: Augment de pressió intracranial. Raquis i medul·lars: Paràlisis o danys irreversibles. Toracoabdominals: Fractures costals, ruptures d’òrgans. Pèlviques: Lesions uterines, ovàriques, fractures. Extremitats: Fractures, esquinçaments, luxacions. AUTÒPSIA Determinació de la causa de la mort. Establiment de l’etiologia medico-legal. Identificació del cadàver. Determinació de l’interval postmortal. Diagnòstic anatomopatològic. Obtenció de proves i mostres per a estudis complementaris. TOXICOLOGIA EN VÍCTIMES  Conductors: ○ 50% donen positiu. ○ Substàncies principals: Alcohol (34%), drogues (21%), psicofàrmacs (11%). Peatons: ○ 37% donen positiu. ○ Substàncies principals: Alcohol (23%), drogues (13%), psicofàrmacs (14%).  TEMA 6 - INTRODUCCIÓ A LA PSICOPATOLOGIA FORENSE CONCEPTES - FONAMENTS Medicina forense: disciplina de la medicina orientada a auxiliar a l’Administració de Justícia amb problemes jurídics que tenen una base biològica, pex. Impacte de lesions a persones vives (Valoració del dany corporal) La mort violenta o sospitosa de criminalitat (Patologia forense) PSICOPATOLOGIA FORENSE – PSIQUIATRIA FORENSE → La conducta, la patologia psiquiàtrica i la transcendència sobre el desenvolupament o exercici d’accions amb repercussió jurídica. Naixement + 24h supervivència ⇒ PERSONALITAT i CAPACITAT JURÍDICA (SUBJECTE COM A TITULAR DE DRETS) 18 anys ⇒ CAPACITAT D’OBRAR: “aptitud” per desenvolupar de forma autònoma actes de rellevància jurídica (SUBJECTE TITULAR DE DRETS I OBLIGACIONS amb APTITUD PER EXERCITAR-LOS) CAPACITAT D’OBRAR → aptitud per exercici de drets i obligacions està vinculada a 3 elements: ○ CONEIXEMENT: consciència de ser titular de drets i deures i consciència de norma social ○ RAONAMENT per aplicar / exercir ○ VOLUNTAT per decidir Elements materialitzen en entorns i accions amb rellevància jurídica: Dret civil: desenvolupament personal en aspectes de la vida diària i necessitat d’implementar mesures de suport a l’exercici de la capacitat. ○ CAPACITAT CIVIL (concepte obsolet) ○ AVALUACIÓ DEL SUPORT A L’EXERCICI DE LA CAPACITAT ○ Dret civil → INTERNAMENT PSIQUIÀTRIC com a restricció de la llibertat individual per raons mèdiques en absència de consentiment. Dret penal: Relació de causalitat psíquica entre l’home i les seves accions antijurídiques → IMPUTABILITAT ○ Perillositat social i criminal → ESTIMACIÓ DEL RISC DE REINCIDÈNCIA, establiment de MESURES DE SEGURETAT ○ Impacte de delictes violents sobre la salut mental de les víctimes Dret social: patologia psiquiàtrica i capacitats laborals  ÀMBIT CIVIL ÀMBIT PENAL ÀMBIT SOCIAL Internament Imputabilitat Incapacitat laboral psiquiàtric Capacitat per Grau de involuntari. declarar discapacitat Suport a exercici Capacitat Impugnació alta de capacitat processal mèdica Capacitat per a... Estimació del risc Malaltia testamentar, Mesures de professional. matrimoni, seguretat guardia/custodia dels fills, canvi de sexe,... LA PROVA PERICIAL PSIQUIÀTRICA: Procediment al qual un professional capacitat o expert en psiquiatria avalua una persona i el seu estat mental en relació a un procediment judicial específic o be en relació a una diligència judicial concreta. Pot ser sol·licitada per jutges/fiscals A jurisdicció penal pot ser sol·licitada per jutge a proposta d’alguna de les parts A jurisdicció civil pot ser sol·licitada directament per les parts (pericial privada) Objectius: ○ Confirmar (o descartar) la presència de trastorn mental ○ De confirmar-se, exposar el grau de influència que ha tingut (o té) pel que al problema jurídic de base ○ De confirmar-se, informar sobre aspectes vinculats que permetin que la justícia actuï al respecte amb orientació tècnica per ajustar-se als requeriments del cas/pacient. Dos aspectes rellevants a la prova pericial psiquiàtrica: ○ IMPARCIALITAT: La perícia ha de reflectir tant els aspectes que puguin beneficiar a la part de l’ha sol·licitat, com els que no ○ CONFIDENCIALITAT: A diferència de l’acte mèdic, la informació proporcionada per la persona no està subjecta a confidencialitat La informació recollida s’ha de plasmar en un informe, traslladant: ○ Metodologia de la prova ○ Fonts documentals revisades i utilitzades ○ Informació proporcionada per la persona ○ Resultat de l’exploració psicopatològica ○ Consideracions medicoforenses ○ Conclusions medicoforenses SUPORT A LES PERSONES AMB DISCAPACITAT EN L’EXERCICI DE LA SEVA CAPACITAT JURÍDICA Base normativa ⇨ Codi Civil ○ 2006: Convenció internacional sobre els drets de les persones amb discapacitat: totes les persones amb discapacitat tenen capacitat jurídica en igualtat de condicions a la resta a tots els aspectes de la vida Perspectiva en drets humans porta a un canvi de paradigma en la valoració de la capacitat d’obrar ⇨ Llei 8/2021 ○ Obligació de promoure, protegir i garantir tots els DDHH i llibertats fonamentals a les persones amb discapacitat ○ Obligació de proporcionar a persones amb discapacitat l’accés als suports que puguin necessitar LLEI 8/21: ○ Tothom té igualtat de drets en l’exercici de la seva capacitat ○ Els que ho requereixin l’exerciran amb el suport d’altres ○ Permetre el ple desenvolupament de la seva personalitat ○ Les mesures de suport han d’assistir a la persona amb discapacitat als àmbits on sigui necessari, respectant voluntat, desitjos i preferències ○ SUPORT A L’AUTONOMIA PERSONAL ○ Canvi al paradigma materialitza en la Llei 8 / 2021: Cal concretar els aspectes de la vida diària on els suports es fan necessaris: ABVD → activitats bàsiques de la vida diària: autonomia a l’autocura i necessitats bàsiques ○ Menjar ○ Higiene bàsica, dutxa ○ Vestir-se ○ Deambulació / transferències AIVD → activitats instrumentals de la vida diària: necessàries per la independència i vida autònoma, pex. ○ Preparar àpats ○ Manteniment de la llar ○ Fer la compra ○ Seguiment economia domèstica ○ Autonomia en medi urbà / Ús de transport públic / Ús de sistemes de comunicació ○ Maneig de diners de butxaca AAVD → activitats avançades de la vida diària: associades al desenvolupament i realització personal dins la societat. ○ Activitat laboral / acadèmica ○ Activitats de lleure ○ Activitats de responsabilitat envers tercers ○ Relacions socials ○ Activitats econòmiques / administratives complexes Contractes Actes de disposició patrimonial Destacar, per la seva rellevància personal i repercussions jurídiques: HABILITATS SOBRE LA SALUT: ○ Consciència de malaltia i necessitat de tractament ○ Maneig de pautes medicamentoses ○ Autocura ○ Resposta en cas de necessitar a juda HABILITATS JURÍDICO-ECONÒMICO-ADMINISTRATIVES: ○ Consciència de situació econòmica personal ○ Seguiment efectiu de comptes ○ Coneixement d’actes de transmissió patrimonial complexa ○ Disposicions testamentàries  ○ Atorgar poders Cal concretar el tipus de suports que es poden requerir: SUPERVISIÓ ASSISTÈNCIA DE COMPLEMENT ASSISTÈNCIA REPRESENTATIVA A què ens referim quan parlem de suports a l’exercici de la capacitat: Acompanyament Consell Ajuda tècnica a la comunicació de declaracions de voluntat Salvar barreres arquitectòniques Presa de decisions de forma delegada A cada cas, delimitar les activitats per les quals existeix autonomia i delimitar les activitats per les quals es necessita suport, i en aquestes, en funció de la complexitat, definir el tipus de mesura de suport a aplicar Revisió cada 3 anys (6 excepcionalment) Qui pot promoure la valoració de les mesures de suport? La pròpia persona El seu cònjuge Descendents Ascendents Germans Ministeri Fiscal → GARANT DE LA LEGALITAT I PROTECCIÓ DELS SUBJECTES VULNERABLES (>18a i persones amb discapacitat) INTERVENCIÓ MEDICOFORENSE: Revisió dels antecedents patològics, tto’s, psicobiografia Exploració física Exploració psicopatològica Avaluació d’habilitats: ○ Per la vida independent (ABVD, AIVD i AAVD) ○ Sobre la salut ○ Activitats juridico-economico-administratives Avaluació de la presa de decisions Valoració de potencial situació de vulnerabilitat o risc  ○ ESSENCIAL EXPLORAR LA POSSIBILITAT D’EXPRESAR PREFERÈNCIES, VOLUNTATS, DESITJOS DE MANERA LLIURE !!!! EECC (si calen) CONCLUSIONS: ○ Quina és la patologia i situació clínica associada a les dificultats ○ En quines àrees / activitats s’observen les dificultats ○ Quin abast té la dificultat i quines mesures de suport es consideren recomanables ○ Possibilitats terapèutiques disponibles ○ Curs temporal previsible de les dificultats LA IMPUTABILITAT IMPUTABILITAT: Possibilitat d’atribuir un fet delictiu a l’autor. Concepte jurídic de base biològica! RESPONSABILITAT: deure jurídic de respondre per la comissió (o implicació) d’un delicte. CULPABILITAT: Atribució judicial del delicte a una persona. Comporta la imposició/obligació d’assumir les conseqüències penals derivades. IMPUTABILITAT Exigeix dos elements: ○ Capacitat per conèixer la il·licitud d’un fet ○ Capacitat per conduir-se (conductualment) conforme al coneixement de la norma Si el subjecte és declarat inimputable, no podrà ser considerat culpable (en termes jurídics) del delicte ni castigat per ell 2 causes segons Codi Penal (CP) d’inimputabilitat: ○ < 18 anys ○ Presència d’ANOMALIA O ALTERACIÓ PSÍQUICA QUE IMPEDEIXI COMPRENDRE LA IL·LICITUD DEL FET O ACTUAR CONFORME A LA COMPRENSIÓ Anomalia (CP): dolència de caràcter persistent Alteració (CP): dolència de menor durada En cas d’inimputabilitat, la condemna penal es substitueix per MESURES DE SEGURETAT → Pretén intervenir terapèuticament la causa en el context de la qual s’ha comès el delicte. IMPUTABILITAT ATENUADA: En circumstàncies que no eximeixen completament ⇨ Redueix la responsabilitat  INTERVENCIÓ MÉDICO-FORENSE A LA IMPUTABILITAT: ○ SEMPRE ÉS UNA ANÀLISI RETROSPECTIVA!! ○ Cal avaluar la patologia en qüestió la patologia, per sí sola, no és suficient ○ Cal avaluar la situació clínica en el moment dels fets ○ Cal avaluar la conducta subjacent als fets: Judici de realitat conservat o afectat Comprensió d’haver dut a terme una acció antijurídica Control de la conducta Complexitat dels fets / grau abstracció requerit ○ Trascendència del DX sobre la imputabilitat: Imputable → condemna Inimputable → aplicació de mesures de seguretat ○ En cas d’inimputabilitat cal indicar quin és el tipus de mesura de seguretat recomanada (en funció de la patologia) MS privatives de llibertat MS no privatives de llibertat Submissió a tractament ambulatori a centre mèdic o establiment sociosanitari PERILLOSITAT SOCIAL I CRIMINAL ESTIMACIÓ DEL RISC Anys enrere: PERILLOSITAT Pronòstic o estimació del risc de reincidir a la conducta delictiva Anàlisi vinculada a la comissió de delictes violents sobre persones Útil en l’anàlisi global del cas i millor ajustament de les mesures judicials També aplicable en la revisió de la situació penitenciaria dels penats: ○ Cessament o Suspensió de la pena ○ Substitució de mesura de seguretat ○ Mantenir la mesura de seguretat Procediment tècnic fonamentat en evidència científica Aplicació d’instruments que avaluen la presència de factors de risc de violència Ítems estadísticament significatius Instruments específics en funció del tipus de violència exercida: ○ Sobre la dona/parella – SARA, Escala Echeburúa ○ Sexual - SVR20 ○ Interpersonal – HCR20 Permeten fer un judici clínic estructurat sobre el pronòstic Té en compte escenaris possibles a fi d’ajustar millor la resolució judicia INTERNAMENT PSIQUIÀTRIC Acte mèdic amb elevada transcendència jurídica → implica restricció de la llibertat i de l’autonomia de la persona/pacient  ○ Risc de vulnerar drets i llibertats fonamentals ○ Perspectiva en drets humans internacional i pròpia de l’estat Les conseqüències personals de l’internament psiquiàtric confronten amb la problemàtica particular/familiar/social derivada de determinades situacions clíniques Acte mèdic amb fortes implicacions ètiques Declaració de Madrid (1996), Associació Mundial de Psiquiatria, actualitzada a 2020: ○ Quan el pacient es troba greument discapacitat o incompetent per fer un judici adequat, com a conseqüència de patologia mental... No s’aplicarà cap tractament en contra de la voluntat del pacient, a menys que la no intervenció comporti un perill per la vida del pacient o d’altres. Els tractaments sempre s’hauran d’enfocar en el millor interès del pacient....el pacient greument discapacitat o incompetent per fer un judici adequat, com a conseqüència de patologia mental...... No s’aplicarà cap tractament en contra de la voluntat del pacient... MESURA VINCULADA A LA CAPACITAT PER DONAR CONSENTIMENT: A Espanya l’internament psiquiàtric no voluntari es troba recollit a la Llei d’enjudiciament civil (LEC), article 763: ○ L’internament, per raó de trastorn mental, d’una persona que no estigui en condicions de decidir-ho per sí mateixa, tot i que estigui sotmesa a mesures de suport a la capacitat, requerirà autorització judicial.... D’acord amb el contingut de l’article 763 de la LEC i amb la capacitat per prestar consentiment l’internament psiquiàtric serà: ○ VOLUNTARI ○ INVOLUNTARI INTERNAMENT VOLUNTARI Té lloc amb el lliure consentiment del pacient (mentalment competent). El propi pacient sol·licita l’internament o be accedeix a la proposta del psiquiatra.  És possible la transformació a involuntari si el pacient empitjora durant l’ingrés, amb afectació de la capacitat per donar consentiment i demana alta voluntària. INTERNAMENT INVOLUNTARI La situació clínica del pacient no li permet atorgar un consentiment vàlid. L’ingrés s’imposa, basat en criteris clínics i terapèutics → decisió de persones diferents al propi pacient. La imposició es fonamenta no en base a categoria clínica, sinó en una situació de RISC. La imposició de la mesura es fonamenta en una situació de RISC PER AL PACIENT O PER TERCERES PERSONES. 3 supòsits: ○ Risc d’autoagressivitat ○ Risc d’heteroagressivitat ○ Disminució de l’autonomia amb incapacitat per cuidar de sí mateix SEMPRE requereix l’AUTORITZACIÓ JUDICIAL → garantia del compliment de la legalitat i del respecte dels drets i llibertats fonamentals. L’autorització / ratificació de l’internament està associada a l’obligació dels facultatius d’informar periòdicament (al menys, cada 6 mesos) al tribunal sobre la necessitat de continuar amb la mesura. Quan el facultatius considerin que no cal mantenir l’internament, es procedeix a l’alta i es comunica el fet al tribunal competent. En funció a la urgències hi ha dos modalitats: INTERNAMENT INVOLUNTARI URGENT ○ La necessitat d’intervenir és urgent i no permet esperar a l’autorització prèvia. ○ Primera es procedeix a l’ingrés, desprès es cerca l’autorització judicial. Cal comunicar l’internament a l’autoritat judicial dins de les 24h següents. Ratificació de la mesura s’ha de fer en un termini màxim de 72h des de que l’internament es comunica al jutjat.  ○ A la decisió sobre l’internament involuntari urgent preval el criteri clínic: Existència de trastorn mental greu descompensat o de símptomes psiquiàtrics greus que requereix tractament immediat. L’abordatge terapèutic requereix entorn hospitalari. Determinar afectació de la capacitat per prestar consentiment. Determinar el supòsit en el que es produeix risc en cas de no ingrés. ○ LEC: Prèviament a autoritzar/ratificar el jutge haurà d’explorar a la persona afectada i escoltar el dictamen d’un facultatiu per ell designat → metge forense. ○ Procediment: Exploració judicial del pacient amb metge forense Examen de la documentació mèdica corresponent al moment de l’ingrés i evolució ○ Examen de la documentació mèdica corresponent al moment de l’ingrés. Cal que consti: DIAGNÒSTIC si es coneix, vs ORIENTACIÓ DIAGNÒSTICA PSICOPATOLOGIA A L’INGRÉS MOTIVACIÓ DE L’INTERNAMENT ○ Examen de la documentació mèdica: Evolució psicopatològica Tractaments administrats ○ L’informe medicoforense confirmarà (o no) la necessitat de l’internament, tenint present la patologia de base i la situació clínica, així com els riscos de la no intervenció. INTERNAMENT INVOLUNTARI ORDINARIL’internament és la mesura terapèutica idònia, pacient no pot atorgar consentiment vàlid, però no hi ha raons d’urgència. ○ L’autorització judicial ha de ser prèvia a l’ingrés. INTERNAMENT INVOLUNTARI URGENT: ○ La necessitat d’intervenir és urgent i no permet esperar a l’autorització prèvia. ○ Primera es procedeix a l’ingrés, desprès es cerca l’autorització judicial Cal comunicar l’internament a l’autoritat judicial dins de les 24h següents.  Ratificació de la mesura s’ha de fer en un termini màxim de 72h des de que l’internament es comunica al jutjat ○ A la decisió sobre l’internament involuntari urgent preval el criteri clínic: Existència de trastorn mental greu descompensat o de símptomes psiquiàtrics greus que requereix tractament immediat. L’abordatge terapèutic requereix entorn hospitalari. Determinar afectació de la capacitat per prestar consentiment. Determinar el supòsit en el que es produeix risc en cas de no ingrés. ○ LEC: Prèviament a autoritzar/ratificar el jutge haurà d’explorar a la persona afectada i escoltar el dictamen d’un facultatiu per ell designat → metge forense. ○ Procediment: Exploració judicial del pacient amb metge forense Examen de la documentació mèdica corresponent al moment de l’ingrés i evolució ○ Examen de la documentació mèdica corresponent al moment de l’ingrés. Cal que consti: DIAGNÒSTIC si es coneix, vs ORIENTACIÓ DIAGNÒSTICA PSICOPATOLOGIA A L’INGRÉS MOTIVACIÓ DE L’INTERNAMENT ○ Examen de la documentació mèdica: Evolució psicopatològica Tractaments administrats ○ L’informe medicoforense confirmarà (o no) la necessitat de l’internament, tenint present la patologia de base i la situació clínica, així com els riscos de la no intervenció INTERNAMENT INVOLUNTARI ○ L’autorització / ratificació de l’internament està associada a l’obligació dels facultatius d’informar periòdicament (al menys, cada 6 mesos) al tribunal sobre la necessitat de continuar amb la mesura. ○ Quan el facultatius considerin que no cal mantenir l’internament, es procedeix a l’alta i es comunica el fet al tribunal competent.  TEMA 7 - ARMES QUÍMIQUES ALGUNES DE LES UTILITZADES… Primera Guerra Mundial: Clor Fosgeen (compost de clor i carboni) Gas Mostassa (substància clorada i sulfurada) Bromacetat d’etil Segona Guerra Mundial: Zyklon B: cianur Sarin, tabun: organofosforats Guerra del Vietnam Gas Taronja: dioxines (organoclorats) ORGANOCLORATS - DIOXINES Conjunt de compostos amb diferent grau de cloració Reben el nom de dioxines policlorades (PCDDs) El tetraclorat (TCDD) té un risc més alt i conegut EXPOSICIÓ Alimentació: 95% Aliments perillosos ○ Contingut alt en greix ○ Aliments torrefactes (Cafè) ○ Aliments fumats (Salmó / Pernil) Fumar Càrrega corporal: baixa (TCDD: 5-15 ng/Kg) SÍMPTOMES Depressió sistema immunitari Patologies del sistema nerviós central i perifèric ○ Patologia neuromuscular: miàlgies, manca de força,... Risc carcinogen ○ Increment de sarcomes ○ Increment de limfomes ○ Càncer de fetge i pulmó Risc teratogen ○ Elevada experimentació animal Disfuncions hormonals ○ Diabetis ○ Hormones tiroïdals ○ Nivells de testosterona sèrica  Insuficiència respiratòria ○ Disminució de la funció pulmonar ○ Bronquitis Patologies de les parpelles ○ Hipersecreció de les glàndules tarsals ○ Hiperpigmentació de les conjuntives Nàusees, vòmits, pèrdua de gana Erupcions cutànies ○ Cloracne ○ Prurit Hipertricosi Afectacions hepàtiques Nivells sèrics alts de: ○ Colesterol ○ Triglicèrids Viktor Yushchenko 1. Efectes confosos per una infecció 2. Reconèixer la intoxicació pel CLORACNE 3. Confirmació per anàlisis 4. Conclusions a. Enverinament per partidaris russos b. Autoenverinament c. Accident amb el bòtox (x) ARMES QUÍMIQUES ACTUALS 1997: Convenció sobre les Armes Químiques Organització per a la Prohibició de les Armes Químiques ○ Promou i verifica el compliment de la Convenció sobre Armes Químiques ○ Destrucció de les armes prohibides per la Convenció Armes químiques modernes ○ Novitxok ORGANOFOSFORATS (OPs) Usos: Procedeixen dels gasos de guerra Plaguicides ○ Per eradicar: malària i oncocercosis ○ Tractament de mamífers contra insectes, tènies i àcars Característiques: Fàcilment hidrolitzables Metabolització hepàtica  Els metabòlits més tòxics que el propi producte OPs travessen barrera hemato-encefàlica ○ Efectes sobre el sistema nerviós central Acció inhibició de les colinesterases Efectes: ○ Muscarínics ○ Nicotínics Efectes: Nicotínics ○ Debilitat muscular ○ Paràlisis i rampes ○ Hiperglucèmia ○ Pal·lidesa ○ Rampes musculars ○ Fasciculacions ○ Taquicàrdia ○ Hipertensió Muscarínics ○ Broncospasme ○ Broncorrea ○ Sudoració ○ Sialorrea ○ Llagrimeig ○ Nàusees ○ Vòmit ○ Diarrea ○ Dolor còlic intestinal ○ Incontinència urinària i fecal ○ Bradicàrdia ○ Hipotensió ○ Miosis i visió borrosa Efectes diferencials: Neurològics centrals ○ ansietat ○ agitació ○ confusió ○ deliri ○ coma ○ convulsions Tractament amb atropina dels efectes muscarínics Tractament amb oximes  ○ Recuperació de la colinesterasa ○ Només viable durant poc temps després de la intoxicació Atac terrorista amb gas sarin al metro de Tokyo (1995) 20/3/1995: membres de la secta “Aum Shinrikyo” van alliberar gas sarín en diferents punts del metro de Tokyo. Cas del dissident rus Alexei Navalny a l’agost de 2020 Aleksei Navalni, opositor Rus Intoxicat el 20-VIII-2020 Ingressat a Omsk el mateix dia Traslladat a Berlín el 22-VIII-2020 Detecten inhibició de colinesterasa Laboratori especialitzat detecta Novitxok (organofosforat)  TEMA 8 - PARAFÍLIES: IMPLICACIONS LEGALS I ALTRES ASPECTES MALALTIA MENTAL I TRASTORNS MENTALS Malaltia mental Es tracta d’un concepte psiquiàtric amb connotacions problemàtiques. Es prefereix utilitzar el terme "trastorn mental", més ampli i inclusiu, amb l’objectiu d’englobar tant aspectes mèdics com conductuals. Trastorn mental Components: ○ Vivència conscient (records, emocions, sentiments). ○ Conducta observable (el que es pot percebre externament). ○ Funcions cognitives (concentració, memòria, orientació). Criteris d’alteració: ○ Dificultat per realitzar activitats diàries. ○ Símptomes peculiars. ○ Limitacions funcionals o discapacitats. ○ Malestar corporal i patiment. ○ Conductes perjudicials o descontrolades. ○ Base orgànica patològica. MANUALS DIAGNÒSTICS DMS (Diagnostic and Statistical Manual) Conceptualitza cada trastorn com un patró de comportament o psicològic que genera malestar o discapacitat. Origen nord-americà, amb aplicació global. CIM (Classificació Internacional de Malalties) Creat per l’Organització Mundial de la Salut. Inclou totes les malalties, no només els trastorns mentals. PARAFÍLIES I TRASTORNS PARAFÍLICS Parafília vs normofília Parafília: Interès sexual per: ○ Objectes no humans.  ○ Patiment o humiliació (propi o aliè). ○ Menors d’edat o persones sense capacitat de consentiment. Normofília: Tot interès sexual fora dels criteris de parafília. Parafília vs trastorn parafílic Parafília: Interès sexual intens i persistent. Trastorn parafílic: La parafília s’acompanya de: ○ Malestar clínic significatiu. ○ Deteriorament social o laboral. ○ Conductes perilloses. Trastorns parafílics coneguts 1. Trastorn de voyeurisme: ○ Observació de persones despullades o en actes sexuals sense consentiment. ○ Pot evolucionar cap a trastorn si causa malestar o perill. 2. Trastorn d'exhibicionisme: ○ Exposició dels genitals a persones desprevingudes. 3. Trastorn de frotteurisme: ○ Fricció o contacte amb altres persones sense el seu consentiment. 4. Trastorn de masoquisme sexual: ○ Excitació sexual derivada del patiment propi (humiliació, colps, lligaments). 5. Trastorn de sadisme sexual: ○ Excitació sexual derivada del patiment físic o psicològic d’altres persones. 6. Pedofília: ○ Activitat sexual amb menors de 13 anys. 7. Feixisme: ○ Excitació sexual relacionada amb objectes inanimats o parts no genitals del cos. 8. Travestisme: ○ Excitació sexual derivada de vestir-se amb roba de l’altre gènere. IMPLICACIONS LEGALS I FORENSES Valoració de les parafílies Als Estats Units, les persones amb trastorns parafílics poden ser classificades com sexually violent predators. A l’àmbit forense, es poden sol·licitar informes per valorar: ○ Imputabilitat de la persona.  ○ Exoneració de responsabilitat criminal si no es comprén la il·licitud de l’acte. ○ Habitualment, aquests trastorns actuen com a atenuants, no com a eximents. Simulació i dissimulació 1. Simulació: Representació falsa de símptomes per obtenir beneficis externs (econòmics, legals). Debe sospechar la simulación cuando se observa alguna combinación de los siguientes: - Contexto médico legal de la presentación. - Marcada discrepancia entre las quejas o discapacidad que cita el individuo y los hallazgos y observaciones objetivos. - Falta de cooperación durante el proceso diagnóstico y para cumplir la pauta de tratamiento prescrito. - La presencia del trastorno de personalidad antisocial. 2. Dissimulació: Ocultació de símptomes per evitar sancions o repercussions. PSEUDOLOGIA PHANTASTICA / Mitomanía / Mentira Patológica "Falsedad del todo desproporcionada en relación a cualquier finalidad digna de consideración, que puede ser de gran alcance biográfico y muy enrevesada, y que puede manifestarse durante años o incluso durante toda una vida" (Dike et al, 2005) EJ: mujer que se hace pasar por ser sobreviviente del atentado 11S  TEMA 9 - CONTAMINACIÓ AMBIENTAL DEFINICIONs Contaminació: ens referim a l'alteració d'un medi natural per la incorporació, generalment deguda a l'acció directa o indirecta de l'home, de pertorbacions materials o radiacions que introdueixen modificacions de l'estructura, composició i funció dels ecosistemes afectats. La contaminació generalment augmenta el flux energètic, per tant, la productivitat de l'ecosistema, però disminueix la diversitat. Catàstrofe: successos fatídics que alteren l'ordre regular de les coses. La catàstrofe pot ser natural, com un tsunami, una sequera o una inundació, o provocada per l'home, com una guerra. Si ens referim a Catàstrofe tòxica, implica que en el succés està implicat un producte tòxic i que implica efectes nocius sobre una part de la població. En moltes ocasions, està relacionada amb la contaminació d'un medi. Plaguicides: substàncies o formulacions amb l'objectiu d'eliminar o debilitar alguna forma de vida que es consideri perjudicial per a l'home. Qualsevol compost o mescla de compostos que s'apliqui sobre un territori agrícola per destruir, mantenir lluny, prevenir o limitar l'acció de fongs, insectes, herbes i, en general, plantes, animals o microorganismes que poden afectar el desenvolupament, rendiment o conservació dels productes alimentaris o les fibres que es cultiven. CONTAMINACIÓ AMBIENTAL Medis contaminats →Aire, aigua, terra, aliments Contaminació química Natural → vocals i incendis Antropomòrfica → productes naturals i productes sintètics Tipus de contaminants Agrícola: plaguicides i adobs Transport: contaminacions per aire, terra i aigua Indústria: activitat humana Grans aglomeracions: CO2, monòxid de carboni produïts pel combustible, residus, calefaccions Activitats contaminants → Emissions, residus, magatzematge, accidents i sabotatges CONVENI SOBRE LA PROTECCIÓ DEL MEDI AMBIENT A TRAVÉS DEL DRET PENAL DEL CONSELL D'EUROPA Es considera delicte greu contra el medi ambient tot acte u omissió en què concorren circumstàncies agreujants contràries a la legislació nacional sobre protecció del medi ambient, i que es tradueix en: Contaminació atmosfèrica, de l'aigua, del sòl o del subsòl que suposi un deteriorament substancial o un perill manifest de deteriorament substancial del medi ambient. Formes d'emmagatzematge, eliminació o abocaments de residus o substàncies similars que suposin un deteriorament substancial o un perill manifest de deteriorament substancial del medi ambient. Circumstàncies agravants: L'acte o l'omissió no pugui considerar-se part de l'exercici quotidià normal d'una activitat que sigui lícita. El delicte sigui d'una magnitud considerable. El delicte hagi generat guanys econòmics o s'hagi comès amb ànim de lucre. Contaminació transfronterera Consell de la Unió Europea Motius: ○ Importancia de los delitos contra el medio ambiente ○ Frecuentes efectos transfronterizos Medidas: ○ Concertadas a través del Derecho penal de cada estado miembro. ○ Cooperación en los ámbitos policial, penal y administrativo entre los estados miembros decide. Cada estado miembro tendrá que garantizar que las autoridades policiales y judiciales dispongan de atribuciones y métodos de investigación que les permitan investigar y perseguir eficazmente los delitos graves contra el medio ambiente. Las autoridades deben tener jurisdicción sobre los delitos graves contra el medio ambiente cometidos: Totalmente o parcialmente en su territorio.  Por personas físicas nacionales con residencia permanente. Por personas jurídicas su sede de las cuales sea al su territorio ETIOLOGÍA DE LAS CONTAMINACIONES QUÍMICAS 1. ACCIDENTE Alimentos: entrada en la cadena alimentaria de productos tóxicos 1956-1959 Kurdistán Turco: afectados 4000 personas mortalidad un 10% en adultos y un 85% en lactantes. Agent causante HCB (hexaclorobenceno) 1968 Japón: afectados miles de personas. Agente causante PCB's. (Síndrome de YUSHO). Aproximadamente 1.800 personas ingirieron alimentos cocinados con un aceite de arroz contaminado con compuestos similares a dioxinas. Los contaminantes eran al menos 74 bifenilos policlorados (PCB) y 47 dibenzofuranos policlorados (PCDF) que parece que entraron al óleo accidentalmente durante las elaboraciones. Estas personas sufrieron una serie de síntomas como: fatiga, dolor de cabeza, tos, entumecimiento de brazos y piernas, una forma muy severa y persistente de acné; pigmentación de la piel, uñas y conjuntival y lagrimeo excesivo. Mujeres embarazadas tuvieron bebés con bajo peso al nacer y anomalías congénitas. El síndrome resultante de esta intoxicación masiva se llama "Yusho" que en japonés significa "Enfermedad del aceite". 1978 Taiwán: afectados miles de personas. Agente causante PCB's (Síndrome de YU-CHENG). Agua: incendio en la fábrica Sandoz el 1 de noviembre de 1986. Sede central en Basilea. Hace 25 años, el 1 de noviembre de 1986, tras un incendio accidental en el consorcio químico Sandoz, ubicado en la zona industrial 'Schweizerhalle' de Basilea, alrededor de 20 toneladas de insecticidas, fungicidas y herbicidas alcanzar el río Rin y contaminaron sus aguas hasta Holanda. Esto ocasionó desastrosos resultados por la flora y la fauna de la zona. Aire: por causas fortuitas se produce un derrame de productos químicos en el medio. 2. NEGLIGENCIA Llegada de tóxicos a las aguas de consumo: acuíferos, ríos, lagos... Una filtración de herbicidas deja a 12.000 vecinos sin agua potable en La Bisbal: Hace ocho días que la Bisbal de Empordà y Forallac no pueden utilizar el grifo para beber ni cocinar. Cerradas una de las mejores minas en Argentina por el segundo derrame de cianuro en un año. 3. FRAUDULENTA Intoxicaciones por clembuterol en España: En España se detectó el primer brote de intoxicación por clenbuterol en Asturias en 1990. Se manifestaba con los siguientes síntomas: temblores fácilmente objetivables, palpitaciones y taquicardia acompañados frecuentemente de nerviosismo, cefalea y mialgias, náuseas, nerviosismo, inquietud, temblores, vómitos, dolor de pecho, boca seca y calambres musculares, con una duración media de 40 horas, aunque llegó a alcanzar un máximo de 6 días. También se observaron hipokaliemias e hiperglucemias, transitorias. En algún caso se produjeron arritmias como fibrilación auricular o hipertensión arterial. Se trataba de un cuadro autolimitado, que desaparecía a los dos días y no dejaba síntomas residuales. No se ha registrado ninguna defunción ni complicación grave por esta causa. Los brotes se han presentado con un patrón que afecta a pequeños núcleos familiares, debido a la forma de distribución y consumo del alimento. A partir de ese momento la investigación etiológica se dirige a la identificación de un tóxico con las siguientes características: vía de entrada digestiva, rapidez de absorción y resistente a altas temperaturas. La sospecha se dirigió hacia productos estimuladores de receptores de uso en animales. La intoxicación en humanos se adquiere por la ingestión del producto contaminado. Se detecta en orina y sangre de las personas afectadas, dentro de las primeras 48 horas, por Cromatografía Líquida de Alta Resolución, así como también en animales y alimentos sospechosos. El alimento implicado en la mayoría de los brotes fue el hígado de ternera. Menos frecuente fue su presentación después de la ingestión de otros productos bovinos como carne y riñones. También se comunicaron brotes por consumo de cordero (hígado y carne), de cerdo (lomo), de canela y de pan. Estos dos últimos alimentos fueron contaminados de forma accidental. Tres días de ley seca en Ecuador por la intoxicación mortal de 21 personas: Al menos 21 personas habrían muerto este fin de semana en la provincia de Los Ríos, en Ecuador, a causa de una intoxicación provocada por la ingesta de unas botellas de aguardiente adulteradas con metanol (alcohol industrial). El estado ha declarado tres días de 'ley seca', en los que se ha prohibido la venta y el consumo de cualquier licor y bebida alcohólica en todo el país latinoamericano. Las autoridades incautaron más de 9.000 litros de licor sin registro sanitario en la provincia donde se han registrado las 21 víctimas mortales. Desde el ministerio de Sanidad han hecho un llamamiento a la población para que acudan a un centro sanitario si presentan síntomas como náuseas, vómitos, dolor abdominal, alteraciones visuales o respiración agitada, a la vez que han advertido de que se deshagan de los licores que no hayan pasado controles de calidad sanitaria. La ingesta masiva de alcohol adulterado habría tenido lugar durante la celebración de una fiesta patronal en una localidad de la provincia de Los Ríos El gobierno ha alertado de que el aguardiente podría estar comercializando en otras zonas del país, en las que más de cien personas han sido hospitalizadas por síntomas similares en las últimas horas. La policía ecuatoriana ha informado de la detención de una persona relacionada con la distribución del alcohol = Beneficios económicos. 4. INTENCIONADA Guerra del Golfo Pérsico de 1991 7000 pozos quemados Contaminantes CO2, CO, SO2, NO, NO2, O3… Ceniza, cristales de NACl, polvo de aluminio, silicio, calcio, hierro, sulfatos... Secta: Aum Shinrikyo fundada por Shoko Asahara Ataque: 1994 Matsumoto 1995 en el metro de Tokio Producto: gas sarín (organofosforado) Afectación al sistema nervioso 13 (1994) y 12 (1995) muertes Ejecutado el 6 de julio de 2918 PROBLEMAS Difícil detección por: ○ Gran cantidad de productos ○ Presencia de productos inesperados ○ Presencia de productos desconocidos Mortalidad de animales sensibles Número de personas afectadas variable  No exclusivo de países industrializados No respeta fronteras Desplazamiento contaminantes Vientos Corrientes de aguas Viajes de personas Migraciones de animales 3. Intoxicación por emisiones de gases. Es importante determinar la solubilidad del gas. Si es soluble en agua tendrá tendencia a alterar las vías respiratorias altas, si es poco soluble altera las vías respiratorias bajas en la visa de los alvéolos. Irritantes Nos damos cuenta de su presencia y son gases tóxicos. Se dividen entre primarios (el gas produce un daño) y secundarios (tienen afectaciones locales y afectaciones sistémicas, pueden afectar a otros órganos. Tienen una afectación mucho más amplia). Asfixiantes Simples: metano, nitrógeno, dióxido de carbono. Ejemplos como C02, metano (gas ciudad, minas), propano, butano, helio, nitrógeno (intoxicaciones industriales), etc... Ocasionan asfixias por falta de oxígeno. Es importante cuando está por debajo del 18%. Ejemplo en el puerto de Barcelona; Muerte por ausencia de oxígeno, puesto que estaba lleno de nitrógeno. Encefalopatía anóxica mortal por nitrógeno en un trabajador que limpiaba un tanque con contenido de tetracloroetileno. Químicos o mitocondriales: CO, CNH. INTOXICACIÓN POR MONÓXIDO DE CARBONO (CO) La combustión incompleta de distintos materiales orgánicos que contienen carbono: tubos de escape de automóviles (hasta un 8%). En altos hornos, el gas puede tener hasta un 30% de CO. Producción de gas de calefacción. El CO es el responsable en el 80% de los casos de las alteraciones provocadas por la inhalación de humo en el transcurso de un incendio. Síntomas de intoxicación aguda:  21-39%; cefaleas intensas, disnea intensa y alteraciones de la visión. 40-49%; cefaleas, confusión, gran agitación. 50-60%; convulsiones y coma. >60%; paro cardiorrespiratorio y muerte Secuelas de los que sobreviven: ○ Miocárdicas; (isquemia coronaria) ○ Neurológicas; parkinson, alteraciones de la conducta... El monóxido de carbono desplaza el oxígeno de la hemoglobina formando carboxihemoglobina: mecanismo de acción. INTOXICACION POR ÁCIDO CIANHÍDRICO (CNH) El cianuro podemos encontrarlo en forma de gas, como ácido cianhídrico, gas incoloro, con un característico olor a almendras amargas. El ácido cianhídrico es un gas que se puede presentar en forma de líquido y de sólido. Sales + ácido = ácido cianhídrico (gas) Usos más frecuentes: Fumigaciones: insecticida y raticida. Combustión de productos petroquímicos. Incendios: pirólisis de plásticos y materiales que contengan lana, seda, nylon, poliuretano. La mezcla de sales con un ácido puede desprender ácido cianhídrico, el cual inhibe la cadena respiratoria celular: asfixia y muerte celular. (mecanismo de acción). Intoxicación aguda: Concentraciones de ácido cianhídrico superiores a 50 ppm son tóxicas. A partir de 100 ppm poder producir la mora en una hora. Concentraciones superiores a 300 ppm suelen ser letales en pocos minutos. Concentraciones en sangre superiores a 0,2 mg/dl, se consideran tóxicas. A partir de 0,3 mg/dl pueden ser mortales. INTOXICACIÓN POR SULFURO DE HIDRÓGENO Fuentes: Limpieza de pozos y cisternas. Mantenimiento de alcantarillado y fosas sépticas. Excavación de pozos. Evacuación de estiércol de animales.  Industrias: papel, seda, fibras sintéticas, et Mecanismos de acción: Acción sobre diferentes moléculas: ○ Enzimas de la cadena respiratoria. ○ Formación de sulfometahemoglobina (pigmentación verde oscuro en las vísceras) Efectos: 50 ppm → conjuntivitis 150 ppm → parálisis olfactoria 250 ppm → alteraciones digestivas, respiratorias y neurológicas 400-750 ppm → coma, convulsiones y EAP > 1000 ppm → muerte Silo de tratamiento de fangos. Vertido de nuevo material. 27 toneladas nuevas sobre las 59 tones que ya había. 1 trabajador estaba comprobando la bomba. Pierde el conocimiento a las escalas de salida 2 compañeros entran a buscarlo 6h más tarde análisis ambiental: ○ Silo 100 ppm H2 ○ Valores en sangre a la autopsia: 2,48mg/l, 14,9 mg/l, 18,1mg/l Diagnóstico / actuación: Formación a los trabajadores. VLA: 5 ppm. Detectores. Equipos de protección individual. No se ha demostrado que el oxígeno hiperbárico, la hidroxicobalamina o los quelantes modifiquen el curso clínico.  TEMA 10 - VIOLÈNCIA QUÈ ENTENEM PER VIOLÈNCIA? Concepte molt variable per la seva submissió als codis morals propis de les societats i cultures, que determinen quins comportaments humans són o no són acceptables. Concepte en evolució en funció dels canvis de valors i normes socials. OMS: “ L’ús deliberat de la força física o el poder, sigui en grau d’amenaça o efectiu, contra un mateix, contra una altra persona o contra un grup o comunitat, i que causi (o amb molta probabilitat de causar) lesions, danys psicològics, trastorns del desenvolupament o privacions”. Vulnerabilitat = factors de risc de patir violència Discriminació = situacions que comporten risc de vulnerabilitat Acció / comportament Resulta de la interacció entre factors individuals u factors ambientals Atribut / Qualitat psicológica Disposició personal Altament condicionada per factors historics i biologics personals  Suposa greus violacions de drets i llibertats fonamentals És causa de morts evitables És causa de gravíssims problemes de salut física i mental INTERVENCIÓ DE LA MEDICINA FORESNE PATOLOGIA FORENSE → Homicidis, assesinats: determinar les causes i circunstancies de la mort (ex: feminicidis, violencia vicaria…) VALORACIÓ DEL DANY CORPORAL Examinar els patrons lasionals i correlacionar amb mecanismes lesionals Estimació de la dat de lesions per correlacional amb fets Períodes de sanitat – impediment – hospitalització Entitat del tractament requerit Determinació de seqüeles DETERMINACIÓ DE LES SEQÜELES físiques psiquiques / psicologiques ESTIMACIÓ DEL RISC DE REINCIDÈNCIA Fonamentalment en violencia dins de la parella Canvis a la situació penitenciaria dels victimaris  VIOLÈNCIA SOBRE LA DONA MARC NORMATIU I REGULADOR MARC INTERNACIONAL Declaració Universal dels Drets Humans Convenció sobre eliminació de discriminació contra les dones (CEDAW). 2017 MARC EUROPEU Conveni d’Istanbul, del Consell d’Europa, per prevenir i combatre la violència sobre la dona. 2011 MARC NACIONAL LO 1/04 de mesures de protecció integral contra la violència de gènere LO 3/07 per la igualtat efectiva d’homes i dones LO 10/22 de garantia integral de la llibertat sexual MARC CCAA Protocol Marc per a una intervenció amb diligència deguda en situacions de violències masclistes. Dept. Igualtat i Feminismes. 2022 Canvi de paradigma vinculat a… Aplicació de perspectiva en drets humans Focus en factors de vulnerabilitat i facilitadors de discriminació = factors de risc de ser victimitzat/ada ○ perspectiva de gènere ○ interseccionalitat Focus en prevenció, reparació i no repetició Interpel·la a tota la societat INTERPEL·LA ALS PODERS PÚBLICS, INSTITUCIONS DE L’ESTAT I ADMINISTRACIONS ⇨ DILIGÈNCIA DEGUDA. FORMES DE VIOLÈNCIA SOBRE LA DONA VIOLÈNCIA FÍSICA – actuació amb força amb risc o resultat de lesions. VIOLÈNCIA PSICOLÒGICA – accions / omissions: amenaces, vexacions, menys teniment, submissió, coerció, insults, aïllament. VIOLÈNCIA SEXUAL – acció que atempta contra la llibertat sexual imposant una pràctica sense consentiment ni voluntat, amb independència de la relació entre les persones. També: ○ Tràfic de dones amb finalitat d’explotació sexual. ○ Matrimonis forçats. ○ Assetjament sexual. ○ Mutilació genital femenina VIOLÈNCIA OBSTÈTRICA I VULNERACIÓ DE DRETS SEXUALS I REPRODUCTIUS –Impedir o dificultar accés a informació necessària per la presa de decisions sobre l’exercici de la reproducció i condicions en que es  duu a terme: esterilització forçada, embaràs forçat, impediments a l’avortament, impediments per accedir a contracepció i a prevenció de malalties transmissió sexual. VIOLÈNCIA ECONÒMICA VIOLÈNCIA DIGITAL – actes comesos amb us de tecnologies de la informació i la comunicació. Una caracterisitca de les violnecies masclistes és el context en que es produeix, sovint sense testimonis. La vicitma de la violència masclista es configura com a element fonalmental de prova: ○ Presència o absència de lesions ○ Font d’obtenció de mostres biològiques per acreditació del delicte