Dermohypodermite nécrosante PDF

R2C : Rang A en noir - Rang B en bleu - Rang C en brun Révision 30/6/2022 = Prolifération bactérienne intense, généralement à streptocoque A en association avec d’autres bactéries type BGN, anaér...

R2C : Rang A en noir - Rang B en bleu - Rang C en brun Révision 30/6/2022 = Prolifération bactérienne intense, généralement à streptocoque A en association avec d’autres bactéries type BGN, anaérobie (Clostridium…), avec nécrose évoluant de la profondeur vers la superficie  urgence vitale (30% de mortalité) - Fasciite nécrosante associée en cas d’atteinte des aponévroses superficielles et fascias profonds intermusculaires - Terrain favorisant : diabète (25% des cas), artériopathie, mauvais état général, prise d’AINS - Localisation : membre inférieur (plus fréquent), cervico-faciale (« cellulite » d’origine dentaire, chirurgie ORL, avec risque de médiastinite), thoraco-abdominale (post-chirurgical), périnéale = gangrène de Fournier (lésion périanale ou chirurgie, surtout anale) - Classification : - Type 1 : infection polymicrobienne à anaérobies, CGP et BGN - Type 2 : infection mono-microbienne à streptocoque A ou S. aureus - Type 3 : infection à Vibrio vulnificus (contamination en eau chaude en Asie) = Présentation identique à un érysipèle avec présence de signes de gravité : - Signes généraux marqués : sepsis grave, choc septique DERMOHYPODERMITE NÉCROSANTE - Douleur intense, non soulagée par les antalgiques de palier 1 et 2, s’étendant au-delà des lésions - Induration des tissus au-delà des lésions visibles C - Evolution défavorable malgré l’antibiothérapie adaptée au diagnostic d’érysipèle - Extension rapide en quelques heures - Signes locaux (à un stade tardif) : placards grisâtres, hypoesthésie, évoluant vers la nécrose (tâches cyaniques, bulles hémorragiques, aspect livide et atone de la peau) - Crépitation neigeuse en cas d’association avec des bactéries anaérobies LMolfhammez - Bilan : bilan préopératoire, hémocultures (positives dans 10-20% des cas) - Prélèvements bactériologiques peropératoires (aérobie et anaérobie) PC - Imagerie uniquement si réalisable rapidement = IRM (référence), scanner, voire échographie ou Rx : apprécie l’extension en profondeur de la nécrose (épaississement, infiltration hétérogène, bulles d’air)  Hospitalisation urgente en réanimation : mesures non spécifiques de réanimation - Débridement chirurgical large des tissus nécrosés, lavage abondant, mise en place de drain - Reprises si besoin les jours suivant (tant que réapparaissent des zones de nécrose) Traitement - Amputation parfois nécessaire chirurgical - Dans les formes périnéales : dérivation digestive (colostomie) et urinaire - Chirurgie reconstructrice si besoin dans un 2nd temps : lambeaux, greffes… = IV à forte dose, secondairement adaptée, pour une durée de 14 à 21 jours TTT - Membres ou région faciale : Augmentin® + clindamycine (anti-toxinique) - Pédia : Augmentin 150 mg/kg/j + clindamycine 40 mg/kg/j Antibio- - Abdomino-périnéale : pipéracilline-tazobactam ou imipenème + métronidazole thérapie - Post-opératoire ou nosocomiale : pipéracilline-tazobactam ou imipenème - Toxicomane : Augmentin® ou pénicilline M (anti-SASM) ± vancomycine (anti-SARM) - En cas de sepsis grave : + aminoside (gentamycine si communautaire, amikacine si nosocomiale) - Oxygénothérapie hyperbare : efficacité prouvée en cas d’infection à germes anaérobies Autres - Ig polyvalentes : antitoxinique, efficacité prouvée en cas d’infection streptococcique = Myo-nécrose ou myosite bactérienne : atteinte primitive ou prédominante du muscle, avec ou sans nécrose, fréquemment associée à une atteinte des fascias et de l’hypoderme MYOSITE - Généralement mono-microbien : Clostridium, surtout C. perfringens (90%), streptocoque A, S. aureus - Après un traumatisme (plaie souillée), en post-opératoire (amputation), pied diabétique, brûlure, escarre, injection IM - Début brutal avec œdème tendu, très douloureux, signes cutanés peu marqués (peau pâle puis rouge-violacée), crépitation sous-cutanée, signes généraux marqués  Urgence chirurgicale : prise en charge identique à la dermohypodermite nécrosante INFECTIONS À CANDIDA Candida albicans : levure endo-saprophyte du tube digestif et des muqueuses génitales féminines (jamais sur la peau saine !) Peut passer de l’état saprophyte à l’état pathogène sous l’influence de divers facteurs favorisant l’infestation : - Endogène principalement : porte d’entrée digestive ou génitale - Exogène (rare): chorioamniotite par vaginite candidosique chez la mère, candidose sexuellement transmissible - Septicémie ou lésion viscérale profonde (très rare) : immunosuppression, aplasie médullaire, nouveau-né prématuré - Humidité/macération : contacts répétés avec l’eau, occlusion, obésité, transpiration… Facteurs - pH acide, irritation chronique (prothèse dentaire, mucite post-radique…), xérostomie locaux - Facteurs locaux d’origine exogènes : pâtissiers (contacts répétés avec le sucre) FdR - Immunosuppression : congénitale, âges extrêmes, grossesse, immunosuppresseur, corticoïdes, VIH Facteurs - Diabète généraux - Antibiotiques généraux, oestroprogestatifs Il a été diffusé exclusivement et gratuitement sur le forum © SBA-MEDECINE, pour plus des livres médicaux gratuits, préparation ECNi R2C,.... visitez: www.sba-medecine.com depuis 2009 CODEX.:, S-ECN.COM