R2C : Bilan Initial Mélanome PDF

R2C : Rang A en noir - Rang B en bleu - Rang C en brun Révision 28/6/2022 - Examen clinique complet avec inspection cutanée (2ème mélanome primitif) et recherche d’ADP Stade 1 ± Technique du gangl...

R2C : Rang A en noir - Rang B en bleu - Rang C en brun Révision 28/6/2022 - Examen clinique complet avec inspection cutanée (2ème mélanome primitif) et recherche d’ADP Stade 1 ± Technique du ganglion sentinelle par méthode scintigraphique, option si Breslow ≥ 1mm et/ou ulcération et/ou index mitotique ≥ 2 - Idem + Echographie locorégionale de la zone de drainage en option Stade 2 - Pas d’imagerie viscérale (scanner) systématique à ce stade, sauf si > 4mm ulcérés Bilan initial - Echographie locorégionale de la zone de drainage ± technique du ganglion sentinelle - Scanner thoraco-abdomino-pelvien Stade 3 - Scanner ou IRM cérébrale (ou 2C) - ± PET-scanner - Recherche de mutation BRAF V600E sur tissu tumoral - Scanner thoraco-abdomino-pelvien + scanner ou IRM cérébrale ± PET-scanner - Scintigraphie osseuse si symptômes Stade 4 - LDH à visée pronostique - Recherche de mutation BRAF V600E (40-50% des cas) indispensable - Exérèse initiale : sans marge de sécurité  reprise des marges après confirmation, dans les 1 à 2 mois - Exérèse chirurgicale élargie jusqu’au fascia (en respectant le fascia) - Marge :. Tumeur intra-épidermique : marge 0,5 cm. Breslow = 0 à 1 mm : marge 1 cm. Breslow = 1,01 à 2 mm : marge 1 à 2 cm Traitement. Breslow >2 mm : marge 2 cm chirurgical. Dubreuilh in situ : marge de 1 cm (au lieu de 0,5 cm) ou contrôle anatomopathologique strict des berges (chirurgie de Mohs) car mélanome mal limité, risque plus élevé de récidive locale - Chirurgie ganglionnaire :. Curage ganglionnaire si stade 3. Curage prophylactique ou méthode du ganglion sentinelle si stade ≥ 1B (> 1 mm ou < 1 mm ulcéré) : valeur pronostique  Discussion systématique en RCP de l’indication d’un traitement adjuvant après résection complète d’un mélanome à haut risque métastatique (stade III ou IV) - Recherche du statut BRAF : dès le stade III (atteinte ganglionnaire) pour adapter le traitement adjuvant. - Traitement adjuvant de 1ère intention : thérapies systémiques (anti-PDL1, anti-BRAF/MEK) Traitement - Ac anti-PD1 : nivolumab, pembrolizumab adjuvant - Association anti-BRAF/anti-MEK (dabrafénib-trametinib) : si mutation BRAF V600 - Autres traitements adjuvants : - Interféron α : après chirurgie large, à discuter en centre expert TETRA - Radiothérapie externe sur les sites ganglionnaires possible si stade 3 de mauvais pronostic : place TTT discutée depuis l’arrivée des nouveaux traitements systémiques Abandon de la chimiothérapie et de l’immunothérapie conventionnelles (IL2, IFN) en premières lignes - Traitement chirurgical si nombre de lésions limitées, accessibles à une exérèse complète : chirurgie tumorale et ganglionnaire ± chirurgie des métastases - Radiothérapie externe de métastases osseuses ou cérébrales - Chimiothérapie intra-artérielle sur membre isolé en cas de métastases sous-cutanées et cutanées localisées à un membre - Thérapies systémiques : thérapies ciblées (anti-BRAF et anti-MEK) et immunothérapie (anti-PD1, anti amTEtrama CLTA4)  Thérapies ciblées : en cas de mutation BRAF V600, inhibiteurs de sérine-thréonine kinase anti-BRAF (vemurafenib, dabrafenib) et anti-MEK (cobimetinib, trametinib)  Immunothérapie : Ac anti-PD1 (nivolumab ou pembrolizumab), Ac anti-CTLA4 (ipilimumab) Mélanome métastatique Traitements recommandés du mélanome avancé/métastatique : 1ère ligne 2ème ligne Immunothérapie (nivolumab ou BRAF-sauvages Anti-CTLA4 (ipilimumab) pembrolizumab) Association anti-BRAF/anti-MEK Anti-PD1 OU OU BRAF-mutés Immunothérapie (nivolumab ou Thérapie ciblée BRAF/MEK si 1ère ligne = pembrolizumab) si maladie anti-PD1 faiblement évolutive Il a été diffusé exclusivement et gratuitement sur le forum © SBA-MEDECINE, pour plus des livres médicaux gratuits, préparation ECNi R2C,.... visitez: www.sba-medecine.com depuis 2009 CODEX.:, S-ECN.COM