Dispensa di Neuropsicologia Cognitiva PDF

Dispensa di Neuropsicologia cognitiva Neuropsicologia Libera Università Maria Santissima Assunta (LUMSA) 60 pag. Document shared on https://www.docsity.com/it/dispensa-di-neuropsicologia-cogniti...

Dispensa di Neuropsicologia cognitiva Neuropsicologia Libera Università Maria Santissima Assunta (LUMSA) 60 pag. Document shared on https://www.docsity.com/it/dispensa-di-neuropsicologia-cognitiva/8240088/  LA COMUNICAZIONE COMUNICARE È… Partecipare ad un sistema di relazioni strutturate secondo regole, consapevolmente o inconsapevolmente, agite dagli attori in esso presenti, che si scambiano informazioni, comandi, ingiunzioni, affettuosità, ecc., utilizzando i canali e i codici disponibili in un determinato contesto culturale. PRINCIPI BASE DELLA COMUNICAZIONE: i 5 assiomi della comunicazione Paul Watzlawick, psicologo e filosofo austro-statunitense, è co-autore di una vera e propria pietra miliare nell’ambito della comunicazione: "La Pragmatica della comunicazione umana". Secondo gli autori del volume, la comunicazione si basa su 5 assiomi fondamentali, che ancora oggi si ritiene caratterizzino ogni processo comunicativo: 1. È impossibile NON comunicare 2. Ogni comunicazione ha un aspetto di contenuto ed uno di relazione 3. La punteggiatura della sequenza di eventi determina la natura della relazione tra i comunicanti 4. Ogni comunicazione si basa su due tipologie di codici: digitale e analogico 5. Gli scambi comunicativi possono essere simmetrici e complementari 1. È impossibile non comunicare …non è possibile NON avere un comportamento …ne consegue che NON si può NON comunicare. L’attività o l’inattività, le parole o il silenzio hanno tutti valore di messaggio:  influenzano gli altri  gli altri, a loro volta, non possono non rispondere a queste comunicazioni  dunque comunicano anche loro. 2. ogni comunicazione ha un aspetto di contenuto ed uno di relazione In ogni scambio comunicativo sono presenti due livelli: 1. Il contenuto  Cosa Diciamo 2. La relazione  Come lo diciamo Per quanto riguarda IL CONTENUTO… Comprende:  aspetti puramente verbali  parole dette o scritte  aspetti semantici e lessicali Nei contesti sanitari, una comunicazione troppo specialistica, tecnicistica, può determinare una frattura tra sanitario e utente. Per quanto riguarda LA RELAZIONE… Se si parla di relazione si parla di aspetti non verbali e para-verbali. La comunicazione para-verbale comprende: Document shared on https://www.docsity.com/it/dispensa-di-neuropsicologia-cognitiva/8240088/   aspetti più immediati e istintivi della voce connessi con lo stato emotivo;  aspetti culturali, tra cui caratterizzatori vocali (sospiri, sorrisi), qualificatori vocali (timbro, intensità, estensione), segregati vocali (grugniti, rumori della lingua, ecc.). La comunicazione non verbale comprende:  La prossemica (distanza nelle relazioni umane e spazialità);  La cinesica (sguardo, gestualità, mimica e postura). I vari aspetti della comunicazione (verbale, para-verbale e non-verbale), quando si comunicano intenzioni e sentimenti, incidono sull’efficacia comunicativa nel seguente modo: 3. l’importanza della punteggiatura La punteggiatura nella sequenza degli scambi comunicativi differenzia la relazione tra gli attori dell’interazione, definendo i rispettivi ruoli. Con questo si vuole spiegare che la comunicazione è influenzata dalle diverse versioni della realtà che hanno gli interlocutori, interpretazioni che dipendono, appunto, dalla punteggiatura della sequenza degli eventi, ossia dal mondo in cui ognuno crede che la sua versione e il suo punto di vista sia quello giusto. 4. codice analogico e digitale ANALOGICA È la comunicazione connessa agli aspetti non-verbali, relazionali, tipica della forma comunicativa gestuale, per immagini. Si tratta di una comunicazione semplice, immediata, ma per questo anche più ambigua e maggiormente soggetta ad interpretazione. DIGITALE È quella connessa agli aspetti di contenuto, che si basa sulle parole e numeri, ossia sull’uso di segnali discreti per rappresentare in forma numerica o di lettere i fenomeni e gli oggetti che intende designare. Può esprimere concetti astratti ma risente molto della relazione tra i comunicanti. Ecco perché la comunicazione è tanto più efficace quanto più utilizza entrambi i codici contemporaneamente. Document shared on https://www.docsity.com/it/dispensa-di-neuropsicologia-cognitiva/8240088/ 5. comunicazione simmetrica o complementare Il quinto assioma della comunicazione umana postula, infine, che l’interazione all’interno della comunicazione può essere di tipo simmetrico o di tipo complementare, rispettivamente se la comunicazione è costruita sulla base dell’uguaglianza o della differenza. La comunicazione simmetrica è quella che si ritrova: - Tra marito e moglie; - Tra colleghi; - Tra fratelli gemelli. Una relazione complementare la ritroviamo; - Tra genitore e figlio; - Tra datore di lavoro e dipendente; - Tra fratello maggiore e fratello minore. LA NATURA DELLA COMUNICAZIONE COMUNICAZIONE A 1 E 2 VIE Document shared on https://www.docsity.com/it/dispensa-di-neuropsicologia-cognitiva/8240088/ L’ARCO DELLA DISTORSIONE E' la differenza tra ciò che l'emittente vorrebbe comunicare e ciò che il Warren G. Bennis parla dell' ricevente percepisce effettivamente. che è quel fenomeno per cui quel messaggio parte da A e arriva a B più o meno in maniera distorta. Questo è un fenomeno sempre presente nelle comunicazioni umane. L'arco della distorsione può essere minimo ma è difficile che sia nullo fino ad arrivare a una distorsione totale per cui ad esempio da A a D il messaggio arriva in maniera completamente distorto. Se il messaggio parte da A e arriva a D passando attraverso altri riceventi ci possono essere delle dimenticanze, delle aggiunte e delle distorsioni con una vera e propria reazione a catena: per risolvere il problema è necessario diminuire i passaggi, favorire il feedback, strutturare il messaggio, sintetizzare. I fattori che concorrono alla distorsione sono:  Fattori sociali: stereotipi, differenze di cultura, di classe  Fattori ambientali: rumori, interruzioni  Vocabolario eccessivamente tecnico  L’uso di parole improprie  Il parlare troppo senza ascoltare  La poca o la troppa emotività nel trasmettere il messaggio  Il parlare senza aver pensato  La non corrispondenza tra i segnali verbali e i non verbali  Il non assicurarsi che il messaggio sia stato compreso  Il feedback inefficace  Dimenticare chi si ha davanti Comunicare con una buona qualità, significa: comprendere il nostro interlocutore, comprendere il suo comportamento, comprendere i suoi bisogni, ascoltare attivamente (un aspetto trasversale della comunicazione umana e ci permette di dimostrare all’altro di aver compreso quanto ci ha comunicato. Ossia, restituire i contenuti cognitivi ed emotivi della comunicazione, dimostrando di aver compreso quanto è stato detto dall’altro, a livello: verbale, para-verbale e non verbale). L’ASCOLTO ATTIVO Ascoltare attivamente significa restituire i contenuti cognitivi ed emotivi della comunicazione, dimostrando di aver compreso quanto è stato detto dall’altro, a livello: verbale, para-verbale e non- verbale. Ci sono diverse tecniche per mettere in pratica l’ascolto attivo:  La riformulazione riflessa semplice: Consiste nel restituire e nel rimandare l’equivalente del contenuto del messaggio ricevuto usando e ripetendo le stesse parole;  Parafrasi: Si ripropongono gli stessi concetti espressi dall’interlocutore ma con parole diverse, allo scopo di verificare il contenuto appreso ed eventualmente effettuare le correzioni; Document shared on https://www.docsity.com/it/dispensa-di-neuropsicologia-cognitiva/8240088/   Riepilogo: Tende a riassumere un’esposizione prolissa, lunga e a sintetizzare quello che risulta più significativo.  Eco: Consiste nel ripetere le ultime parole dette, specie se sono state troncate. Così come ci sono tecniche per ascoltare correttamente in modo attivo, ci sono anche degli errori che vanno evitati nella comunicazione e che si possono racchiudere nell’acronimo VISSI: Valutare (esprimere giudizi) Interpretare (partire da un'idea preconcetta sull’altro, secondo il proprio punto di vista, che viene invece ritenuto essere verità assoluta) Sostenere eccessivamente (non rispettare le effettive esigenze dell’interlocutore) Soluzionare (dare consigli non richiesti; risolvere le situazioni per conto di un altro; incitare all’azione) Indagare (fare domande chiuse e dirette all’interlocutore per arrivare alla “soluzione”) GLI STILI COMUNICATIVI  Passivo (lascia che siano violati i propri diritti e che gli altri ne traggano vantaggio; non raggiungere i propri obiettivi; lascia che gli altri scelgano per sé; quindi non è uno stile che permette una buona qualità della vita);  Aggressivo (viola i diritti altrui per trarne vantaggio; raggiunge i propri obiettivi a spese degli altri; sta sulla difensiva e attacca l’“altro”; si intromette nelle scelte altrui. Anche questo non è uno stile auspicabile se pensiamo ad una relazione tra due individui);  Manipolativo (gli altri sono funzionali al raggiungimento dei propri obiettivi; tipico della personalità cinica; incapace di godere dei propri stati emozionali e del rapporto con gli altri);  Assertivo (tipico di persone che hanno una buona autostima; protegge i propri diritti rispettando i diritti altrui; raggiunge i propri obiettivi senza offendere gli altri; ha un senso di autostima equilibrato; è socialmente ed emotivamente espressivo; decide per sé non a spese dell’altro. Document shared on https://www.docsity.com/it/dispensa-di-neuropsicologia-cognitiva/8240088/  IL MONDO DELLE GCA DEFINIZIONE DI GCA La grave cerebrolesione acquisita" (GCA) è una condizione (traumatica o di altra natura) caratterizzata nell’evoluzione clinica di un quadro di coma, in genere di durata superiore alle 24 ore, e/o dal coesistere di gravi menomazioni senso-motorie, cognitive e comportamentali. GESTIONE DELLE GCA Fase acuta  Una persona affetta da GCA necessita di ricovero ospedaliero per trattamenti rianimatori o neurochirurgici. Fase post-acuta o riabilitativa  Dopo questa fase, sono in genere necessari interventi medico- riabilitativi di tipo intensivo, anch'essi da effettuare in regime di ricovero ospedaliero. Fase del reinserimento o degli esiti  Nella maggior parte dei casi, dopo la fase di ospedalizzazione, permangono sequele che rendono necessari interventi di carattere sanitario e sociale a lungo termine, volti ad affrontare menomazioni, disabilità persistenti e difficoltà di reinserimento famigliare, sociale, scolastico e lavorativo. La valutazione della persona con GCA ai fini della presa in carico riabilitativa richiede un approccio multi-dimensionale ed interdisciplinare, che tenga conto dell'insieme delle problematiche che influiscono sulla sua condizione di salute, compresi i fattori ambientali, secondo una prospettiva Bio-Psico-Sociale. IL COMA Secondo Jannett Coma significa “Occhi chiusi, non risposta a comandi semplici e incapacità di espressione verbale comprensibile”. Plum e Posner, invece, considerano il Coma come una completa disfunzione del “sistema di vigilanza” con assenza dell’apertura spontanea degli occhi in pazienti che non sono in grado di essere risvegliati anche con stimolazione sensoriale vigorosa. GIACINO, 2005  Occhi chiusi di tipo permanente; assenza di espressione di parole; assenza di esecuzione di ordini anche semplici come la richiesta di aprire o chiudere una mano, aprire o chiudere gli occhi; assenza di movimenti intenzionali; assenza di localizzazione e difesa da stimolazioni dolorose (es. pizzico). Document shared on https://www.docsity.com/it/dispensa-di-neuropsicologia-cognitiva/8240088/ Comunemente, si definisce un paziente non più in “coma” quando apre gli occhi (nella quasi totalità dei casi entro un mese dall'insorgenza), motivo per cui si tende a escludere il periodo di stato vegetativo dal calcolo dei giorni di coma. Da un punto di vista clinico e funzionale, è più utile misurare il tempo fino alla ripresa della capacità di eseguire ordini semplici (TFC - Time to Follow Commands), tempo che definisce la durata dell’alterazione di coscienza (DOC – Disorder of Consciousness). INDICI PROGNOSTICI FAVOREVOLI DOPO IL COMA (Formisano et al., 2005)  Ossia cosa osserviamo del paziente in fase acuta e post acuta (all’ingresso del pz in riabilitazione), che ci possono aiutare a predire l’esito finale (outcome) di quel pz nel medio e lungo termine.  Intervallo tra l’evento traumatico e il raggiungimento di alcune variabili cliniche: fissazione ottica, inseguimento e movimento oculare; attività motoria spontanea; recupero dell’alimentazione per os;  Agitazione psicomotoria e bulimia (LCF:4): fattore prognostico favorevole, purché nelle prime fasi del recupero;  Sindrome di Klüver-Bucy: disinibizione, ipersessualità, automatismi orali primitivi. INDICI PROGNOSTICI NEGATIVI DOPO IL COMA (Intiso et al., 1993: Dolce et al., 2002)  Presenza e persistenza della sindrome disautonomica: tachicardia; tachipnea; aumento del tono muscolare; postura patologica in decerebrazione o decorticazione; ipertensione; profusa sudorazione; sbalzi di temperatura (iper o ipotermia);  Persistenza dell’agitazione psico-motoria;  Deficit sensoriali (cecità o sordità);  Persistenza di automatismi orali primitivi: masticare; succhiare; sbadigliare. Evoluzione del coma 1. Stato vegetativo – SV (recupero della vigilanza, ma non della coscienza; occhi aperti, presente ciclo sonnoveglia) 2. Stato di minima coscienza – SMC (contatto con l'ambiente fluttuante) 3. Agitazione psicomotoria/inerzia (contatto con l'ambiente critico) 4. Stato confusionale (amnesia post-traumatica – APT; contatto con l'ambiente critico) 5. Completo recupero della coscienza. Quel coma che dura tutta la vita si chiama stato vegetativo, in cui c'è il recupero della vigilanza ma non della coscienza, gli occhi sono aperti ma è presente il ciclo sonno-veglia, non c’è contatto con l'ambiente e anche quando gli occhi sono aperti si è persi nel vuoto. Per coscienza intendiamo solo il contatto con l'ambiente. Minima coscienza non vuol dire piccola, vuol dire fluttuante molto importante per l'esame, a volte il paziente è in contatto con l'ambiente, altre numerosissime volte non lo è. Document shared on https://www.docsity.com/it/dispensa-di-neuropsicologia-cognitiva/8240088/ Si misura il danno del coma con la Glasgow Coma skale, GSC, si somministra sempre in fase acuta. Se il punteggio è inferiore uguale 8 si parla di trauma cranico encefalico (TCE) grave. Per arrivare a questa valutazione, con la GCS, si valutano tre aspetti: 1. Apertura degli occhi 2. Risposta motoria 3. Risposta verbale ALCUNE POSSIBILI CARATTERISTICHE CLINICHE DEI PAZIENTI CON ESITI DI GCA:  Disturbi piramidali: tetraplegia, emiplegia, ecc.  Sintomi cerebellari: disturbi dell’equilibrio atassia, disartria, ecc.  Parkinsonismo post-traumatico: rigidità, achinesia, postura camptocormia, assenza o totale o parziale di mimica facciale ipomimia, riflesso naso-glabellare inestinguibile, disartria extrapiramidale, scialorrea e seborrea al volto, mutismo post-traumatico transitorio.  Incontinenza sfinterica.  Poli-traumatismi: maxillo-facciale, fratture ossee, lesioni internistiche, patologie pneumologiche, ecc LA LEVEL OF COGNITIVE FUNCTIONING SCALE (LCF-R) Il punteggio che si ottiene con la scala LCF è più indicativo in quanto permette di inquadrare un paziente in un determinato livello (da 1 a 10) rispetto al funzionamento cognitivo- comportamentale osservato, dall’insorgenza del coma sino alla fase di stabilizzazione degli esiti. È bene specificare, però a) Che non tutti i pazienti percorrono necessariamente tutte le fasi; b) che possono essere contemporaneamente presenti alcune caratteristiche prevalenti di un livello, insieme ad altre appartenenti a livelli diversi. Caratteristiche di questa scala di valutazione sono:  Consiste in un’osservazione sistematica, che non richiede la collaborazione attiva del paziente e che può essere compilata da tutte le figure professionali del team;  Permette di usare un linguaggio comune per “descrivere” il paziente per tutti i componenti del team riabilitativo;  Facilita l’organizzazione del reparto di riabilitazione, in quanto è un valido indice del grado di assistenza richiesto. Document shared on https://www.docsity.com/it/dispensa-di-neuropsicologia-cognitiva/8240088/   LCF-R 2: RISPOSTA GENERALIZZATA: ASSISTENZA TOTALE Paziente in SV, che può già accedere alle strutture di riabilitazione - Il paziente risponde agli stimoli esterni attraverso modificazioni fisiologiche generalizzate, Dove movimenti del corpo grossolani e aspecifici e/o vocalizzazioni non finalizzate. per SV si - Tali risposte possono essere uguali, indipendentemente dallo stimolo presentato e dalla intende localizzazione della stimolazione. … Che devono essere presento uno o più dei seguenti comportamenti (Giacino e White):  nessuna evidenza di coscienza di sé e dell’ambiente  nessuna evidenza di risposte comportamentali a stimoli visivi, uditivi, tattili e dolorosi, di tipo volontario, intenzionale, costante e riproducibile  nessuna evidenza di comprensione o produzione linguistica  stato di veglia intermittente determinato dalla comparsa del ritmo sonno-veglia (occhi aperti per alcuni momenti)  sufficiente recupero delle funzioni autonomiche di sopravvivenza in un contesto di cura medica adeguata e incontinenza  conservazione variabile dei riflessi spinali e dei nervi cranici  LCF-R 3: RISPOSTA LOCALIZZATA: ASSISTENZA TOTALE Paziente in SMC, che può già accedere alle strutture di riabilitazione. - Il paziente reagisce a stimoli uditivi, ruotando il capo verso lo stimolo o dalla parte opposta. - Insegue con gli occhi oggetti in movimento che attraversano il campo visivo. Dove - Risponde ad ordini semplici, ma in modo discontinuo. per - Le risposte sono direttamente legate al tipo di stimolo. SMC si intende - Può mostrare differenza nelle risposte, rispondendo ad alcune persone (specie familiari e amici) ma … non ad altre. Devono essere presenti uno o più dei seguenti comportamenti:  Esecuzione di ordini semplici, anche se in modo incostante  Risposte verbali sì/no o gestuali Document shared on https://www.docsity.com/it/dispensa-di-neuropsicologia-cognitiva/8240088/   Movimenti o comportamenti che possono essere spiegati come una risposta a stimoli provenienti dall’ambiente e non attribuibili ad un’attività riflessa:  Episodi di pianto, sorriso, in risposta a stimoli esterni  Vocalizzazioni o gesti in risposta a domande esterne  “Reaching” e manipolazione di oggetti  Inseguimento con lo sguardo o fissazione di stimoli esterni  DALLO SV ALLO SMC, PASSANDO PER SMC- E SMC+  LCF-R 4: CONFUSO-AGITATO: ASSISTENZA MASSIMA Paziente confuso e agitato, difficile da gestire in reparto. - Il paziente è vigile ed in stato di iperattività. - Può eseguire attività motorie automatiche, ad es. sedersi, camminare, prendere qualcosa, ma non in modo intenzionale o su richiesta. - Il paziente non ha capacità di memoria a breve termine. - Può piangere o gridare in modo sproporzionato rispetto agli stimoli, anche quando questi vengono rimossi. - Può manifestare comportamenti aggressivi o di fuga. - Non è in grado di cooperare nei trattamenti. Nonché agitazione post-traumatica:  È caratterizzata da eccessi comportamentali, che includono una combinazione di aggressività, acatisia, disinibizione e disturbi emozionali.  L’agitazione post-traumatica è un fattore prognostico faverovole per l’out-come finale (Formisano, 2005). Document shared on https://www.docsity.com/it/dispensa-di-neuropsicologia-cognitiva/8240088/   L’agitazione post-traumatica dura da 1 a 14 giorni, ma in molti casi dura più a lungo, può essere resistente al trattamento farmacologico e può essere un reale ostacolo per la riabilitazione e la gestione infermieristica.  L’incidenza dopo TCE dell’agitazione post-traumatica varia dal 33% al 50%.  LCF-R 5: CONFUSO-INAPPROPRIATO: ASSISTENZA MASSIMA Paziente ancora confuso, ma non agitato e dunque più facilmente gestibile. - Vigile, non irrequieto, ma potrebbe girovagare per il reparto senza meta o con la vaga intenzione di andare a casa. - E’ disorientato rispetto al tempo, al luogo e alla persona. - La memoria è gravemente compromessa, fa confusione tra passato e presente in relazione alle attività in corso. - Spesso è incapace di utilizzare correttamente gli oggetti se non vi è un aiuto esterno.  LCF-R 6: CONFUSO-APPROPRIATO: ASSISTENZA MODERATA Paziente ancora confuso e scarsamente consapevole dei deficit, con un orientamento tempo/luogo/persona ancora fluttuante. Ancora in APT. Iniziali capacità attentive che permettono di avviare un primo bilancio neuropsicologico attraverso prove standard. - L’orientamento rispetto al tempo, al luogo e alla persona non è costante. - La memoria per gli avvenimenti del passato è migliore rispetto a quella per gli eventi recenti. - Ha una migliore consapevolezza di sé, dei familiari e dei propri bisogni. PEMANE L’AMNESIA POST-TRAUMATICA  Lishman la definisce come il periodo di tempo che intercorre tra il momento del trauma e il momento in cui il paziente dimostra di saper rievocare episodi verificatesi nelle 24 ore precedenti. Inoltre è quel periodo di tempo, dopo il risveglio dal coma, in cui il paziente è confuso, amnesico rispetto agli eventi che accadono quotidianamente e con possibili disturbi comportamentali.  LCF-R 7: AUTOMATICO-APPROPRIATO: ASSISTENZA MINIMA PER LE ABILITA’ QUOTIDIANE Paziente non più confuso e più adeguato in contesti familiari, con disturbi prevalentemente di attenzione, memoria e funzioni esecutive, che necessita di minima assistenza in contesti familiari.  LCF-R 8: FINALIZZATO-APPROPRIATO: SUPERVISIONE Paziente più adeguato anche in contesti non familiari, che può avere disturbi neuropsicologici specifici per i quali comincia ad utilizzare strategie di compenso.  LCF-R 9: FINALIZZATO-APPROPRIATO: SUPERVISIONE SU RICHIESTA Paziente che ha raggiunto un livello di autonomia cognitivo-comportamentale tale da richiedere solo una supervisione in situazioni non familiari.  LCF-R 10: FINALIZZATO-APPROPRIATO: INDIPENDENTE CON STRATEGIE DI COMPENSO Paziente che ha raggiunto la piena autonomia, seppur cosciente di alcune caratteristiche diverse rispetto alla fase pre-morbosa. Document shared on https://www.docsity.com/it/dispensa-di-neuropsicologia-cognitiva/8240088/ Possiamo, quindi, immaginare la LCF come composta da tre macro-gradi: 1. Il primo è quello dei disturbi di coscienza, che ingloba LCF 1-2 -3. 1 sta per coma, 2 stato vegetativo, 3 stato di coscienza minimo. 2. Da LCF 4 a 6 abbiamo il grado della confusione e dei disturbi cognitivo-comportamentali aspecifici. LCF 4 è confuso agitato che il più delle volte è aggressivo, LCF 5 è confuso inappropriato con il paziente apatico e inerte, con LCF 6 il paziente è confuso appropriato, perché comunque permane l’amnesia post traumatica. 3. L’ultimo grado è quello che dice che il paziente ha disturbi cognitivi e comportamentali specifici quindi il peggio è passato. Da LCF 8, il paziente che tornato più o meno come era prima. I disturbi comportamentali comprendono:  Disturbi delle condotte emozionali  Disturbi motivazionali e del comportamento  Disturbi conseguenti a lesioni cerebrali diffuse o focali, che influenzano negativamente la qualità della vita rendendo difficoltose le relazioni interpersonali e la reintegrazione familiare, sociale e lavorativa del paziente. Nello specifico, Eames, divide i disturbi comportamentali in ATTIVI e PASSIVI. I disturbi attivi includono: irritabilità – irrequietezza, agitazione, Belligeranza, rabbia, atti di violenza, risposte sociali inappropriate, impulsività, stati maniacali o simil-maniacali, Paranoia, diffidenza, labilità emotiva, ansia. I disturbi passivi includono: assenza di spontaneità, perdita di iniziativa, perdita d'interesse per l'ambiente, depressione, apatia, affaticabilità. Document shared on https://www.docsity.com/it/dispensa-di-neuropsicologia-cognitiva/8240088/  I DEFICIT DI CONSAPEVOLEZZA DOPO LESIONE CEREBRALE IL COSTRUTTO DI CONSAPEVOLEZZA Il costrutto di consapevolezza  È difficile da individuare e definire perché dipende dal contesto storico-culturale ed intellettuale di riferimento, e perché è soggetto a molteplici interpretazioni.  È difficile da comprendere a livello semantico (del significato) e a livello operazionale (concetti osservabili e ripetibili). Il termine “Consapevolezza” ha avuto diverse definizioni:  Secondo Bach e David la consapevolezza è “Un processo attraverso cui un individuo è capace di valutare le proprie risposte comportamentali (fisiche, somatiche, cognitive e affettive), in accordo con una valutazione oggettiva standard (solitamente da parte di chi conosce bene il soggetto)”;  Secondo Prigatano e Schatchter per consapevolezza si intende “La capacità di percepire il sé in termini relativamente oggettivi mentre si mantiene un senso di soggettività”. I DEFICIT DI CONSAPEVOLEZZA: ANOSOGNOSIA O “Impared self-awareness (ISA)” , nonché deficit di consapevolezza, è una grave forma di agnosia: la persona dimentica del tutto che una parte lesionata del corpo sia mai esistita. La sindrome classica dell’agnosia deriva da un grave danno del lobo parietale destro, che lascia il paziente confuso e inconsapevole di aver mai posseduto le parti dell'emi-soma sinistro, così come rimane inconsapevole e ignaro dell'ambiente attorno allo stesso emisoma.  Per definizione, l’anosognosia o deficit di consapevolezza:  Per Prigatano et al. è un disturbo neuropsicologico che consiste nell'incapacità del paziente di riconoscere e riferire di avere problemi neurologici e/o neuropsicologici.  Secondo Crosson è l’incapacità del paziente di riconoscere le difficoltà causate dall’alterato funzionamento cerebrale.  Sul piano della frequenza del deficit di consapevolezza o anosognosia, è stato riscontrato che un numero significativo di soggetti con grave cerebrolesione acquisita (GCA), dal 45% al 97%, presenta disturbi di consapevolezza. I deficit di consapevolezza non si riscontrano, invece, così frequentemente in caso di danno lieve o moderato. Ovviamente l'incidenza di tali deficit varia, ma almeno il 30% di soggetti con grave TCE mostrano residui disturbi mesi se non anni dopo l'insorgenza del danno e in alcuno casi il danno è permanente. Document shared on https://www.docsity.com/it/dispensa-di-neuropsicologia-cognitiva/8240088/ PROSPETTIVE PER LA SPIEGAZIONE DEL DEFICIT DI CONSAPEVOLEZZA Modello cognitivo-neuropsicologico Secondo il modello cognitivo-neuropsicologico, il deficit di consapevolezza sarebbe un distinto sistema cognitivo, o un sottosistema che include l'attenzione, la memoria o le funzioni esecutive. Alcuni studi supportano effettivamente la relazione tra anosognosia e sistema esecutivo altri studi, invece, non supportano tale relazione: - Molti pazienti con scarsa consapevolezza per i propri disturbi comportamentali/sociali, non mostrano deficit esecutivi; - Non sono stati identificati pattern neuropsicologici specifici. Modello neurofisiologico Secondo il modello neurofisiologico i deficit di consapevolezza sarebbero specifici e relativi al sito della lesione. Nello specifico, le sedi lesionali correlate ai disturbi di consapevolezza sono:  Lobi frontali-corteccia prefrontale  Sommità lobi temporali  Lesioni unilaterali emisferiche destre  Circuito cortico-limbico, area prefrontale, area cingolo posteriore e talamo Studi sui correlati neuroanatomici dei deficit di consapevolezza, hanno mostrato che un alto numero di lesioni cerebrali, non specificatamente localizzato, è associato ad una maggiore compromissione della consapevolezza. In particolare, deficit persistenti di consapevolezza sembrano maggiormente associati a lesioni bilaterali diffuse. Modello psicodinamico Alla base del modello psicodinamico c’è un quesito: “Il deficit di consapevolezza può essere concepito come un meccanismo di difesa?” Tre concetti, nonché meccanismi di difesa, sono correlati a quello di anosognosia o deficit di consapevolezza: 1. DINIEGO 2. FALSA ATTRIBUZIONE 3. ANOSODIASFORIA 1. DINIEGO Il diniego è un meccanismo di difesa dell’Io descritto da Freud, e consiste nel rifiuto inconscio di riconoscere alcuni aspetti dolorosi della realtà. Si può quindi avere questa situazione: Clinico: «la GCA ha provocato qualche difficoltà nella sua capacità di svolgere le attività della vita quotidiana?» Document shared on https://www.docsity.com/it/dispensa-di-neuropsicologia-cognitiva/8240088/  Paziente: «No, non ho alcun problema rispetto a prima» Parente: «No, mio figlio non ha alcun problema rispetto a prima»  Come meccanismo di difesa dell’Io, il diniego è un processo psicologico automatico che protegge l'individuo dall'ansia e dalla consapevolezza di stressor interni o esterni, o da pericoli.  Dopo un danno cerebrale, il diniego sembra essere un effetto indiretto della lesione, in quanto riflette il tentativo dell'individuo di adottare strategie di coping pre-morbose per fronteggiare i disturbi che sono solo parzialmente riconosciuti (in questo senso è considerato un sintomo positivo).  L'individuo sente che qualcosa è "sbagliato" ma non sa dire ciò che è sbagliato. In questa situazione, il soggetto cerca di far fronte alla situazione "al meglio", utilizzando attivamente strategie di coping pre-morbose.  In realtà, secondo Prigatano & Klonoff bisogna distinguere il deficit di consapevolezza (deficit neuro- psicologico e dunque sintomo negativo) dal diniego (strategia psicologica di coping, avente funzione adattiva e dunque sintomo positivo). La distinzione tra deficit di consapevolezza e diniego è, comunque, spesso artificiosa (si può ipotizzare la coesistenza di entrambi i fenomeni). Rispetto ai correlati emotivi della scarsa consapevolezza, uno studio di Bivona et al. ha cercato, da un lato, determinare la frequenza del disturbo di consapevolezza in pazienti con GCA (TCE) ed i suoi correlati clinici, neuropsichiatrici e cognitivi, e dall’altro lato di Valutare la presenza di depressione ed apatia sulla base del disturbo di consapevolezza. I risultati hanno mostrato che:  il 20% dei pazienti hanno mostrato grave anosognosia, associata a rigidità cognitiva;  i pazienti con grave ansosgnosia, rispetto ai più consapevoli, erano: meno depressi e meno ansiosi e tendevano ad essere più apatici ed alessitimici. Document shared on https://www.docsity.com/it/dispensa-di-neuropsicologia-cognitiva/8240088/  Se ne conclude che lo studio supporta l’ipotesi di una stretta associazione tra anosognosia ed apatia e rigidità cognitiva, piuttosto che con depressione ed ansia. Diniego e anosognosia sono variabili continue, che possono interagire in un individuo in modo diverso nel tempo:  nella fase iniziale: prevale l'anosognosia;  nelle fasi più tardive: possono prevalere le reazioni emotive e comportamentali che suggeriscono la possibilità del diniego.  Da un punto di vista anatomo-lesionale  Il diniego sarebbe correlato a lesioni sotto-corticali (talamo e cingolo).  Il deficit di consapevolezza sarebbe invece correlato a lesioni sia profonde, sia di connessioni cingolo-corticali. Esso sarebbe quindi il risultato di una interruzione tra pensiero ed emozioni.(Secondo Prigatano) 2. FALSA ATTRIBUZIONE La falsa attribuzione è un altro meccanismo di difesa per cui contenuti rimossi possono accedere alla coscienza alla sola condizione di essere negati. Possiamo quindi trovarci in questa situazione: Paziente: «dimentico le cose, ma le dimenticavo anche prima!» Parente: «Si. Ha questo problema, ma ce l’aveva anche prima» 3. ANOSODIASFORIA L’anosodiaforia è una condizione in cui una persona, pur consapevole di avere una disabilità motoria, cognitiva o psicocomportamentale a seguito di una GCA, sembra indifferente e/o non riconosce l’impatto emotivo di tali difficoltà. IMPLICAZIONI DEL DEFICIT DI CONSAPEVOLEZZA IN PAZIENTI CON GCA IMPLICAZIONI PRIMARIE  Scarsa motivazione  Scarsa attitudine al cambiamento  Scarsa compliance - Ostilità nei confronti della terapia - e maggiore durata del ricovero  Aumento del distress (disagio relazionale tra paziente e terapista)  Messa in atto di strategie compensatorie inefficaci  Rischio di insuccesso della terapia riabilitativa IMPLICAZIONI SECONDARIE  Messa in atto di comportamenti pericolosi (scarsa capacità di valutazione del rischio) o inefficaci  Limitato reinserimento sociale e lavorativo  Ripercussioni negative su tutta la Famiglia (sia dopo TCE che nei pazienti con AD, i caregivers più stressati sono coloro che assistono i pazienti meno consapevoli) Document shared on https://www.docsity.com/it/dispensa-di-neuropsicologia-cognitiva/8240088/ Molti studi dimostrano che i pazienti con TCE più consapevoli sono quelli che hanno avuto i risultati riabilitativi migliori e un miglior reinserimento lavorativo, anche se altri studi non confermano tale relazione. MODELLI ESPLICATIVI DELLA CONSAPEVOLEZZA Crosson et al. 1989 Crosson e collaboratori parlano di un modello piramidale della consapevolezza.  Alla base della piramide c’è la cioè l’abilità di descrivere i propri deficit;  Poi c’è la secondo cui il soggetto riconosce le proprie difficoltà nel momento stesso in cui si presentano;  Infine c’è la , nonché la capacità di prevedere, sulla base dei propri deficit, le difficoltà che si potrebbero presentare. Secondo questo modello le tre consapevolezze sono gerarchicamente ordinate cioè secondo gli autori non può esserci consapevolezza anticipatoria se prima il paziente non dimostra una consapevolezza emergente e questa non può esserci se ancor prima il paziente non dimostra una consapevolezza intellettiva. Il modello di auto-consapevolezza di Toglia e Kirk, 2000 Toglia e Kirk, due donne, parlano di due tipi di consapevolezza che non sono ordinati gerarchicamente:  Una è la che esiste prima di una performance, quindi non è altro che la consapevolezza intellettiva del modello che abbiamo visto di Crosson, e prevede a freddo una conoscenza del compito che vado a svolgere, a freddo.  Dopodiché esisterebbe quello che le autrici chiamano della performance durante il compito, che invece, è quello che si attiva in situazioni o in compiti specifici, implica giudicare le proprie abilità e i propri limiti nel momento in cui stiamo svolgendo un compito. Consiste in: 1. auto-monitoraggio: riconoscimento dell’errore (consapevolezza emergente del modello di Crosson); 2. valutazione delle richieste del compito (consapevolezza anticipatoria di Crosson). Document shared on https://www.docsity.com/it/dispensa-di-neuropsicologia-cognitiva/8240088/ Il modello di Prigatano e Johnson, 2003 Parlano di tre vettori che riguardano la coscienza, cioè tre strutture anatomico-cerebrali: 1. A livello del abbiamo il recupero della vigilanza, quindi del ciclo sonno-veglia, il paziente in stato vegetativo è, quindi, vigile ma non è cosciente. 2. A livello del abbiamo una serie di strutture che permettono l’auto-consapevolezza, o meglio, se c’è un deficit a livello del vettore due il paziente comunque è cosciente ma non è detto che sia consapevole. 3. A livello del il paziente ha recuperato l’auto-consapevolezza e la capacità di entrare nel campo fenomenologico dell’altro, quella che si chiama Theory of Mind (ToM), empatia. Gli autori sostengono che ci sta un nesso tra il fatto di essere consapevoli di sé ed il fatto di essere consapevoli di mettersi nei panni degli altri, questo è un dato di fatto, se non sono consapevole di me stesso è difficile che io possa essere in grado di mettermi nei panni degli altri e di essere consapevole di quello che l’altro sta vivendo. Qualche anno fa, nel 2013, Bivona et. al hanno condotto uno studio per verificare se i disturbi di autoconsapevolezza realmente potessero poi implicare difficoltà nel mettersi nei panni dell'altro in pazienti con trauma cranico ecnefalico. I risultati hanno dimostrato che:  I pazienti poco consapevoli, rispetto ai più consapevoli:  mostravano maggiori difficoltà di ToM  avevano una frequenza maggiore di lesioni frontali (7/13 vs 0/12)  Avevano peggiori prestazioni al WCST  Erano più apatici Se ne conclude che sembra fondamentale che, prima di poter indossare i panni altrui, l’individuo sia in grado di indossare congruamente i propri. TECNICHE DI VALUTAZIONE DELLA CONSAPEVOLEZZA Per la valutare la consapevolezza si può ricorrere a:  Osservazione Clinica  Interviste strutturate e semi-strutturate  Confronto tra autovalutazione del paziente e performance ai test neuropsicologici  Confronto tra autovalutazione del paziente e giudizio del clinico/familiare Document shared on https://www.docsity.com/it/dispensa-di-neuropsicologia-cognitiva/8240088/ OSSERVAZIONE CLINICA L’osservazione clinica è il metodo di elezione che da psicologi ci accompagnerà sempre è proprio osservare il paziente: vedere con i nostri occhi, sentire con le nostre orecchie.  Giudizio clinico (Langer e Samuels, 2008)  Clinician’s Rating Scale (Prigatano e Klonoff, 1998), modo più strutturato dell’osservazione clinica  Permette di orientarci sia in direzione anosognosia, sia in direzione diniego. Ha una parte che riguarda appunto l'autoconsapevolezza del deficit dove abbiamo 10 item che abbracciano, appunto, le caratteristiche tipiche del paziente con anosognosia, e la stessa cosa vale per la parte che riguarda il diniego. INTERVISTE  Self-Awareness Deficts Interview – SADI (Fleming et al., 1996), utilizza la capacità del paziente di descrivere i disturbi cognitivi specifici dopo la lesione, inoltre, indaga la capacità del paziente di riflettere sulle implicazioni funzionali dei deficit di cui è consapevole. La scala prevede una valutazione a 6 mesi di quello che sarà l’evoluzione del quadro clinico e quindi la capacità del paziente di proiettarsi in maniera attendibile in un futuro a breve termine. Il punteggio della SADI, può variare da 0 (nessun disturbo di consapevolezza) a 3 (non riconoscimento di nessun disturbo;  Self Regulation Skills Interview – SRI (Owsnworth et al., 2000), sono tutte scale che vanno ad indagare in senso assoluto, quindi senza un riscontro di altro tipo, la capacità del paziente di automonitorarsi. CONFRONTO AUTOVALUTAZIONE PAZIENTE-PERFORMANCE AI TEST NEUROPSICOLOGICI  Assessement of Awareness Disability CONFRONTO AUTOVALUTAZIONE DEL PAZIENTE-GIUDIZIO CLINICO/FAMILIARE  Patient Competency Rating Scale – PCRS  E’ un questionario di auto somministrazione Self Report composta da 30 item con un punteggio che varia tra 1 e 5; il punteggio varia da 30 a 150. Nello specifico, i 30 item indagano 4 aree: Area attività della vita quotidiana (ADL), Area cognitiva, Area interpersonale e Area emotiva. Non è il punteggio discrepante (DS: paziente – familiare) in sé che permette di misurare il grado di consapevolezza del paziente, ma piuttosto la grandezza delle differenze osservate, per cui: - Se la discrepanza è inferiore a 10 c’è un disturbo di consapevolezza clinicamente non rilevante; - Se la discrepanza va da 10 a 19 c’è un disturbo di consapevolezza lieve; - Se la discrepanza va da 20 a 34 c’è un disturbo di consapevolezza moderato; - Se la discrepanza è maggiore o uguale a 35 c’è un disturbo di consapevolezza grave.  Awareness Questionnaire – AQ  E’ costituito da 17 item che indagano ciò che il paziente è in grado di fare oggi per differenza di quello che era in grado di fare prima. Anche in questo caso abbiamo una scala likert a 5 punti; il punteggio quindi in questo caso varia da 17 a 85. Nello specifico, i 17 item, indagano tre aree: area fisica, cognitiva e comportamentale-affettiva. Punteggi discrepanti inferiori a indicano 20 che non c'è inconsapevolezza, tra 20 e 29 moderata inconsapevolezza, da 30 in poi grave inconsapevolezza. Document shared on https://www.docsity.com/it/dispensa-di-neuropsicologia-cognitiva/8240088/  Di fatto, ad oggi, tra i vari metodi elencati, nessuno si è dimostrato come l'unica misura efficace. Tuttavia, tra tutti, il confronto paziente/altro significativo sembra essere quello più attendibile. INTERVENTI RIABILITATIVI La tipologia e la gravità dei disturbi di consapevolezza varia nel tempo. Di conseguenza non è stato validato un unico metodo per la loro riabilitazione. Se la scarsa consapevolezza è connessa e lesioni bilaterali diffuse, la terapia riabilitativa (riducendo la diaschisi e quindi favorendo il recupero funzionale dei distretti da essa interessati) dovrebbe parallelamente favorire un miglioramento della consapevolezza. Alcuni interventi riabilitativi sono:  Approcci compensatori e facilitatori  Programmi neuropsicologici  Esperienze strutturate  Feedback diretti o tramite videotape  Tecniche di confronto  Terapia cognitivo-comportamentale  Giochi  Gruppi di supporto  Approccio bio-psico-sociale  NeuroPsicoterapia Approcci compensatori Secondo Crosson et al. (1989) vi sono 4 tipi di compensazione: 1. Esterna  E' la meno flessibile, poiché deve essere iniziata da un agente esterno, o coinvolgere modifiche ambientali. Il terapista o il caregiver deve conoscere: a. la natura del deficit b. gli effetti di tali deficit c. i dettagli delle tecniche di compensazione d. come innescare tali tecniche 2. Situazionale  Può essere stimolata da uno specifico tipo di circostanza in cui un deficit probabilmente pregiudica la preformance. Dipende dall'abitudine, non dal riconoscimento. Il paziente deve essere consapevole del deficit (SA intellettiva) e che la compensazione sarà utile nel prevenire o minimizzare i problemi. Per stabilire la compensazione come abitudine, deve essere praticata molte volte nelle circostanze appropriate. 3. Da riconoscimento  Può essere innescata da una consapevolezza emergente. Il paziente deve sapere utilizzare i feedback ambientali per riconoscere un problema. Document shared on https://www.docsity.com/it/dispensa-di-neuropsicologia-cognitiva/8240088/  4. Anticipatoria  Il paziente può imparare a implementare una tecnica compensativa anticipando che si verificherà un problema, se non compensasse. È la compensazione più desiderabile, considerato che può essere applicata solo se, e quando, necessario. Programmi neuropsicologici Incorporano nella riabilitazione cognitiva il trattamento dei deficit di consapevolezza attraverso il feedback del terapista. Il terapeuta fornisce un feedback al paziente durante la sua performance, aiutandolo a riconoscere le proprie difficoltà. In tal modo si può aiutare il paziente a fare predizioni più realistiche rispetto al proprio futuro, per diventare più consapevole delle proprie risorse e dei propri limiti. Il feedback può anche essere fornito in gruppo o tramite videoregistrazione della propria performance. NeuroPsicoterapia Aiuta il paziente ad esplorare il significato dei propri deficit e ridare un senso alla propria vita con obiettivi realistici.  Nei casi di una totale inconsapevolezza, si può fare ben poco per migliorarla. In questa fase, è molto importante per il terapista creare un'alleanza terapeutica, "entrando nel campo fenomenologico" del paziente per ridurre la sua frustrazione e confusione.  Dopo una buona alleanza terapeutica, il paziente può cominciare a fare scelte migliori, nonostante rimanga inconsapevole.  Non appena comincia a migliorare la consapevolezza, può parallelamente emergere il diniego. In questa fase è importante che il terapeuta aiuti il paziente a comprendere il ruolo delle proprie difese, per aiutarlo ad attuare scelte più funzionali per la propria vita. Document shared on https://www.docsity.com/it/dispensa-di-neuropsicologia-cognitiva/8240088/  IL SUPPORTO PSICO-EDUCATIVO AL CAREGIVER DEL PAZIENTE CON GCA CONSIDERAZIONI GENERALI E’ importante parlare della Famiglia del paziente con esiti di grave cerebrolesione acquisita (GCA): 1. Perché la Famiglia è coinvolta attivamente nel Progetto riabilitativo; 2. Perché la Famiglia è coinvolta attivamente come vittima della malattia del proprio caro. Il Trauma Cranio-Encefalico (TCE) è un evento catastrofico che colpisce sostanzialmente il benessere emotivo del paziente e dell’intero sistema familiare. 1. FAMIGLIA COME PARTE ATTIVA DEL PROGETTO RIABILITATIVO Considerazioni generali  Sulla base del carico di assistenza (caregiving) i caregiver si suddividono in:  : in netta prevalenza madri (53,7%) e mogli (27,7%), che si fanno costantemente carico della persona (dimostrano maggiore responsabilità);  : padri (53,3%) e figlie (11,6%) che sono periferici (ma a rischio di psicopatologia);  : di solito fratelli (40,9%) e sorelle (27,2%); hanno responsabilità molto limitate nella gestione della persona.  Aspetti che possono contribuire a mettere in crisi il sistema familiare:  la drammaticità e l’imprevedibilità dell’incidente  la minaccia di vita per un proprio congiunto  l’incertezza per il futuro  le frustrazioni legate ai tempi lunghi del recupero  le difficoltà finanziarie  l’isolamento sociale  i cambiamenti degli schemi e dei ruoli familiari  le difficoltà a comprendere ed accettare i disturbi del comportamento. I caregiver che si occupano del paziente a casa mostrano un maggior numero di cambiamenti di ruolo rispetto a coloro che non si occupano direttamente del paziente con TCE. Le donne, in particolare, devono spesso modificare il proprio stile di vita, rinunciare al proprio lavoro e sobbarcarsi tutto il carico che, nella situazione pre-morbosa, avrebbero condiviso con (se non demandato a) altri membri della famiglia.  Gli ingredienti di una buona alleanza terapeutica con il caregiver sono:  Condividere lo stesso obiettivo da parte della famiglia e dell’équipe: il recupero del paziente  Inserire i bisogni e i desideri della famiglia nel progetto riabilitativo  Chiarire le aspettative della Famiglia  Capire che la Famiglia può anche non essere pronta a partecipare Document shared on https://www.docsity.com/it/dispensa-di-neuropsicologia-cognitiva/8240088/   Sostituire ottimismo e pessimismo con realismo, purché ciò non causi una perdita della speranza  Gli ostacoli che ci possono essere all’instaurarsi di una buona alleanza terapeutica sono:  Struttura di personalità del familiare (personalità premorbosa)  Situazione familiare pre-morbosa (conflitti pregressi)  aspettative e obiettivi irrealistici (desiderio di ritorno alla situazione pre-morbosa)  Meccanismi di difesa (diniego o negazione degli esiti)  Prognosi infausta, cronicizzazione degli esiti  Il carico emotivo vissuto in fase acuta  Le principali esigenze della famiglia sono:  La ricerca di informazioni  La ricerca di fiducia e di comprensione  la ricerca di supporto  la necessità di parlare nell’interesse del paziente  “navigating the system” (sentirsi parte del progetto riabilitativo)  Per instaurare un buon rapporto caregiver- clinico sono importanti le modalità comunicative, tra cui: a. : Restituire i contenuti cognitivi ed emotivi della comunicazione, dimostrando di aver compreso quanto è stato detto dal familiare; b. : Sapersi mettere nei panni del familiare, sia da un punto di vista cognitivo, sia affettivo. Inoltre è importante il modo in cui vanno restituite le informazioni al cargiver: se standardizzate ed espresse con un linguaggio chiaro e comprensibile, aiutano a ridurre l’incertezza, l’ansia e lo stress della Famiglia. Questo vuol dire che bisogna fornire contenuti esaurienti sul piano della diagnosi, della prognosi e delle risorse disponibili, il tutto con un linguaggio semplice e non de-personalizzante. L’ingresso del “paziente-famiglia” presso una unità post-coma Quando arriva un paziente e la sua famiglia in un’unità post-coma, ci si deve porre degli obiettivi:  Conoscere la Famiglia;  Creare un’alleanza terapeutica;  Individuare possibile/i caregiver;  Valutare i possibili cambiamenti di ruolo;  Indagare la qualità delle relazioni intra e interfamiliari, individuando possibili conflitti pregressi o attuali (specie tra famiglia acquisita e famiglia d’origine);  Creare le basi per un percorso di sostegno psicoeducativo al caregiver. Il primo colloquio di accoglienza per la famiglia (che sia acquisita o di origine) può prevedere tre metodologie: 1. : Ha l’obiettivo di dare informazioni rispetto al primario, la caposala e infermieri, il cappellano, i medici; lo psicologo clinico, il neuropsicologo, i coordinatori della Riabilitazione, altre info utili come la Guida per i familiari, la riunione di èquipe ecc. 2. : Scritta dal primario e il presidente dell’associazione Arco92 che si occupa di persone che sono state in coma; è un manuale scritto in un linguaggio semplice che permette al familiare di identificare caratteristiche specifiche del proprio caro attribuendovi un Document shared on https://www.docsity.com/it/dispensa-di-neuropsicologia-cognitiva/8240088/  significato clinico importante e riducendo così il disagio legato al fatto di dover gestire sintomi e cambiamenti di cui fino a quel momento non avevano mai sentito parlare. 3. : Questionario per raccogliere informazioni di tipo sociodemografico, clinico, anamnestico remoto e attuale e sul network sociale del paziente e della famiglia di origine e acquisita. Ci sono note sul familiare che stiamo intervistando, sulle caratteristiche del paziente e dell’evento che ha determinato la GCA. Notizie che riguardano la famiglia e con chi ha vissuto il paziente fino al momento della malattia, chi è stato maggiormente presente nella fase acuta e chi lo è adesso (caregiver); rete sociale, hobby e problematiche da parte del caregiver nella gestione del paziente. Educazione alla gestione del paziente L’esito del caregiver può dipendere:  dal tipo di deficit neuro-comportamentali;  dall’approccio adottato per fronteggiare lo stress. Dunque, un supporto adeguato alla Famiglia richiede una valutazione accurata dei fattori rilevanti per un coping efficace. Strategie di coping efficaci che il caregiver dovrebbe mettere in atto sono:  parlare con amici  partecipare a gruppi di supporto  essere coinvolti attivamente nella riabilitazione  vivere giorno per giorno  focalizzare l’attenzione su aspetti positivi  identificare e utilizzare le risorse della comunità  impegnarsi nella preghiera e meditazione  ritagliare del tempo per se stessi  curare l’aspetto esteriore Da parte di noi clinici dobbiamo tenere a mente delle indicazioni che dobbiamo seguire nei confronti del caregiver:  rassicurare il familiare e potenziare le sue risorse;  interpretare correttamente i segnali di responsività riferiti dal familiare;  stimolare il familiare a stimolare il paziente, specie nei casi di DOC;  guidarlo rispetto alle strategie migliori legate al caso specifico. INDICAZIONI PER I CAREGIVER DEI PAZIENTI AI LIVELLI LCF 1-2-3  Spiegare sempre cosa si sta per fare (ad esempio: “ora ti metto un cuscino sotto la testa”);  Parlare con un tono di voce normale;  Essere brevi e semplici nelle frasi e nelle domande. Ad es., invece di “puoi girare la testa verso di me?” è meglio dire: “guardami”; Document shared on https://www.docsity.com/it/dispensa-di-neuropsicologia-cognitiva/8240088/   Dire chi siete quando arrivate, dove si trova, che giorno e che momento della giornata è, perché si trova in ospedale;  Limitare il numero dei visitatori (meglio 1 o 2 alla volta);  Portare oggetti personali, e foto di famigliari, o amici;  Aver pazienza nell’aspettare la risposta del paziente; non perdersi d’animo se non c’è risposta;  Rispettare periodi di riposo; il paziente in queste fasi si affatica rapidamente; non essere troppo incalzanti. INDICAZIONI PER I CAREGIVER DEI PAZIENTI AL LIVELLO 4 - paziente confuso/agitato -  Ricordare al paziente dove si trova e rassicurarla sul fatto che è al sicuro;  Portare qualche oggetto personale da casa;  Non scoraggiarsi o risentirsi se si mostra agitato, ostile o aggressivo, e neppure fargliene una colpa o “sgridarlo”;  Non forzarlo a fare qualcosa. Piuttosto è meglio dare ascolto a ciò che vuol fare e assecondarlo, a meno che non rischi di farsi male o di far male a qualcuno;  Accompagnarlo a fare brevi spostamenti se le sue condizioni lo consentono; parlargli con voce calma mentre si spinge la carrozzina, commentando i percorsi. INDICAZIONI PER I CAREGIVER DEI PAZIENTI AL LIVELLO 5 - paziente confuso/inappropriato –  Ripetere ciò che si è detto ogni volta che è necessario. Non pensare che ricordi ciò che gli avete detto;  Ricordargli che giorno della settimana è, la data, il luogo e il perché si trova in ospedale appena arrivati a vistarlo e prima di andare via;  Parlare in modo chiaro, breve e calmo, evitando di vezzeggiarlo;  Aiutarlo a organizzare e ad iniziare attività semplici adatte alle sue capacità fisiche (mangiare, bere, lavarsi i denti, sfogliare un album di foto...);  Concedergli periodi di riposo; non scoraggiarsi se le sue prestazioni calano nel tempo; è ancora facilmente affaticabile. INDICAZIONI PER I CAREGIVER DEI PAZIENTI AL LIVELLO 6 - paziente confuso/appropriato –  Ripetere ciò che si è detto se necessario. Discutere di cose che sono accadute nel corso della giornata (non giorni prima, perché è troppo difficile ricordarle);  Aiutarlo ad iniziare e a continuare attività semplici adatte alle sue capacità fisiche; spesso è in grado di iniziare da solo ma poi “si perde” se non lo si aiuta a mantenere l’attenzione a ciò che sta facendo;  Spiegargli che cosa sta facendo in ospedale e il perché delle cure che sta ricevendo. INDICAZIONI PER I CAREGIVER DEI PAZIENTI AL LIVELLO 7-8 - paziente automatico appropriato/finalizzato appropriato –  Trattare la persona da adulto (non in modo infantile), offrendogli guida e aiuto nel prendere le decisioni. Non scegliere per lui, se possibile;  Fare attenzione quando si usano giochi di parole o espressioni gergali, perché può fraintendere il significato;  Incoraggiarlo ad impegnarsi nella terapia; se tende a negare le sue difficoltà, non assecondarlo, ma cercare di farlo riflettere su di esse;  Incoraggiarlo a parlare delle sue sensazioni e di come si sente. Discutere delle cose che lo infastidiscono o lo fanno irritare, e di come poter affrontare queste situazioni; Document shared on https://www.docsity.com/it/dispensa-di-neuropsicologia-cognitiva/8240088/   Incoraggiarlo a essere il più autonomo possibile nelle attività quotidiane;  Aiutarlo a riconoscere le sue difficoltà, sul piano fisico (debolezza, difficoltà di coordinazione...) e mentale (difficoltà di memoria, concentrazione...), senza drammatizzare e senza criticarlo. Spiegargli che tutto ciò è dovuto al suo trauma;  Aiutarlo a "riaprire i propri confini" all'altro, in primo luogo il caregiver. È importante che il paziente acquisisca non solo una sempre maggior consapevolezza del Sé, ma anche una parallela capacità di "entrare nel mondo fenomenologico dell'altro". In altre parole, aiutale il proprio caro a riacquisire le proprie capacità di Cognizione Sociale (componenti calde e fredde della capacità di mettersi nei panni dell'altro). 2. FAMIGLIA COINVOLTA ATTIVAMENTE COME VITTIMA DELLA MALATTIA Le vittime del danno cerebrale si pongono a due livelli:  Ci sono le , cioè le persone direttamente coinvolte e che subiscono il danno;  Ci sono le , cioè i parenti delle vittime di primo livello. L’evoluzione del distress emotivo del caregiver:  La forza del caregiver è connessa alla speranza e all’affetto per il paziente e per gli altri membri della famiglia. Ma mentre mostra affetto per il proprio caro, la Famiglia lotta costantemente contro la propria sofferenza. Dunque è molto importante che qualsiasi riabilitatore presti la massima attenzione al livello di sofferenza della Famiglia.  Il coinvolgimento nel trattamento della Famiglia può essere stressante, sia a causa della richiesta di partecipazione al caregiver, sia per la non dimostrabile efficacia del trattamento. Per questo, la capacità della Famiglia di collaborare al trattamento deve essere chiaramente valutata prima di includere il caregiver, e lo stress della Famiglia deve essere monitorato durante il suo coinvolgimento. Gli operatori hanno dunque un ruolo fondamentale nell’identificare e monitorare lo stress della Famiglia. La famiglia è sconvolta dalla GCA La GCA, per il caregiver, rappresenta spesso una forte limitazione alla libertà di vivere la propria vita in modo autonomo e indipendente. Essi spesso tornano (nel caso dei genitori), o imparano (nel caso dei partners), ad assumere un ruolo genitoriale emotivamente "nuovo". Document shared on https://www.docsity.com/it/dispensa-di-neuropsicologia-cognitiva/8240088/ Ma mentre i partners posso "scegliere″ se mantenere un legame con il paziente, i genitori non hanno questa possibilità. I sono quelli che, indipendentemente dalla durata dell’assistenza, dal carico percepito o da variabili demografiche  lamentano problemi di salute fisica;  mostrano inefficacia nell’area del problem solving (stile di personalità negativo, evitante e impulsivo). Tuttavia è noto che la GCA ha un impatto negativo (in termini di burden, a livello fisico, psicologico, sociale ed economico) maggiormente sui partners che sui genitori: solo pochissimi studi, però, hanno verificato che i partners, rispetto ai genitori, sono maggiormente depressi e ansiosi; molti altri studi hanno invece trovato alti livelli di ansia e depressione in entrambi i caregivers. Soprattutto nei caregivers di pazienti con disturbi di coscienza (SV, SMC) si rileva un alto indice di distress psicologico:  Sintomi psico-fisiologici  Ansia  Depressione (nei più giovani soprattutto sfocia in…)  Disturbo da Sofferenza Prolungata Un esempio di disturbo che si può presentare nei familiari di pazienti con GCA è il DISTURBO DA SOFFERENZA PROLUNGATA il quale comprende:  persistente sintomatologia emozionale in risposta alla perdita di una persona cara;  la percezione della perdita è un evento stressante con conseguenze che si ripercuotono anche per lungo tempo non solo sulla salute emotiva e psichica, ma anche su quella fisica. Nello SV (o anche nello SMC) il caregiver vive un paradosso emozionale: il paziente è al tempo stesso presente e assente (vivo e "morto")! Per questo è difficile poter elaborare il lutto. Sono maggiormente soggetti a PGD i caregiver più giovani e che assistono pazienti più giovani. SUPPORTO PSICOLOGICO La funzione del supporto psicologico nei confronti dei caregiver di pazienti con GCA è:  Aumentare la consapevolezza dei propri stili relazionali;  "Normalizzare" le proprie emozioni (dolore, angoscia, rabbia, ecc.);  Aumentare la consapevolezza sugli esiti della GCA, per iniziare il processo di rielaborazione del lutto parziale, con particolare riferimento ai cambiamenti psico-emotivi del paziente, evitando "distorsioni identificativo-proiettive";  Stabilire assieme al familiare obiettivi raggiungibili (modulando le proprie aspettative legate ai bisogni, sulla base del contesto reale (verosimile outcome finale del paziente). La speranza è lo stato d'animo di chi è fiducioso negli avvenimenti futuri o già accaduti di cui non conosce i contorni precisi e le esatte possibilità di riuscita. Un familiare di-sperato, che non crede più che la vita possa riservargli alcunché di positivo, è una persona che va incontro a un’inevitabile depressione. Document shared on https://www.docsity.com/it/dispensa-di-neuropsicologia-cognitiva/8240088/  I DISTURBI DI SOCIAL COGNITION DOPO GRAVE CEREBROLESIONE ACQUISITA SOCIAL COGNITION Con Social Cognition, in generale, ci si riferisce al modo in cui le persone rilevano, elaborano e utilizzano informazioni sociali, che forniscono agli individui la capacità di comprendere il mondo sociale e interagire con successo con gli altri. Social cognition riguarda le abilità di costruire rappresentazioni degli stati mentali dell’altro, ossia delle loro credenze, emozioni, esperienze e intenzioni in relazione a noi stessi, e all’uso flessibile di esse per guidare il comportamento sociale. All’interno della social cognition sono stati definiti i seguenti processi:  Processi “hot” (empatia affettiva/ToM Emotiva): condividere gli stati emotivi dell’Altro attraverso la risonanza emozionale o contagio emozionale;  Processi “cold” (empatia cognitiva /ToM cognitiva): assumere la prospettiva dell’altro attraverso la “lettura” dei suoi stati mentali e la deduzione dei suoi desideri e credenze applicando principi generali di ragionamento.  La ToM, quindi, ha:  Sia una COMPONENTE COGNTIVA (O MENTALIZZAZIONE), la quale media la capacità di comprendere che esistono “prospettive” diverse dalla propria  Che una COMPONENTE EMOZIONALE, la quale media la capacità di condividere gli stati affettivi con l’altro. In alcuni casi si fa riferimento alla ToM come componente cognitiva e all’empatia come componente emozionale, in altri casi sia per quanto riguarda la ToM che per l’empatia, si riportano entrambi le componenti (cognitive ed emotive).  L’Empatia emotiva  È uno stato affettivo (rispetto all’Empatia Cognitiva/ToM, nella quale ci si rappresenta lo stato mentale dell’altro, inclusi gli stati affettivi, senza essere emotivamente coinvolti);  Si tratta di uno stato isomorfo a quello dell’altro [rispetto alla “Sympathy” (compassione)]. Ad.es., se empatizzo “mi dispiace per te perché sei geloso, depresso o arrabbiato ma io non sono geloso o depresso a mia volta;  Questo stato è elicitato dall’osservazione o immaginazione dello stato affettivo dell’altro;  Si ha consapevolezza che l’altra persona è la sorgente del proprio stato affettivo (rispetto al contagio emotivo, in cui oltre ad una condivisione affettiva, non vi è la distinzione sé-altro (es., il bambino inizia a piangere perché altri bimbi piangono, ma non è consapevole che l’altro sia la fonte del proprio stato emotivo). Document shared on https://www.docsity.com/it/dispensa-di-neuropsicologia-cognitiva/8240088/ CONTAGIO EMOTIVO Il contagio emotivo è la prima forma di condivisione affettiva che i bambini manifestano già nelle prime ore di vita. Nei primi mesi il bambino non è ancora in grado di distinguere sé dall’altro e quindi, nel momento in cui percepisce l’emozione dell’altro, non è in grado di capire che l’emozione ha una causa esterna e la attribuisce ad una causa interna. Il contagio emotivo è una risposta innata comune a numerose specie animali, che svolge un’importante azione adattiva: cogliere e rispondere in modo immediato a dei segnali di pericolo prodotti da un conspecifico, attraverso i quali guidare il proprio comportamento nell’ambiente. Il contagio emotivo:  é un processo di condivisione in buona parte involontaria, attivato di fronte a determinati segnali;  non vi è la consapevolezza che l’emozione percepita derivi dall’emozione provata e manifestata dall’osservato;  non vengono coinvolti processi cognitivi;  il focus attentivo è orientato su di sé invece che sull’altro. SOCIAL COGNITION: NORMALITA’ E PATOLOGIA Dopo una GCA, sia la sfera che comprende i disturbi cognitivi, emotivi, comportamentali, sia la sfera che riguarda la social cognition, concordano ad ostacolare un reinserimento sociale e lavorativo del paziente (soprattutto a lungo termine). Per indagare quanto i disturbi Social Cognition possano impattare sul paziente e su chi si prendere cura di lui, è stato condotto uno studio su quanto i disturbi di ToM possano avere un effetto sulla qualità della vita sia del paziente che del suo caregiver (U. Bivona et al., 2015).  OBIETTIVI DELLO STUDIO  Verificare la presenza di disturbi di ToM in pazienti con esiti di GCA (consapevoli degli esiti)  Indagare la loro relazione con la Qualità della Vita sia degli stessi pazienti, sia dei loro caregivers  RISULTATI DELLO STUDIO  I pazienti mostravano maggiori difficoltà dei controlli nel compito di ToM  La Qualità della Vita dei pazienti (in termini di soddisfazione) era in relazione con le loro difficoltà esecutive  La Qualità della Vita dei loro caregivers, invece, era in relazione con le difficoltà di ToM dei pazienti PRINCIPALI MODELLI TEROCI SULLA TOM  Le abilità di ToM prevedono abilità cognitive complesse (in particolare le funzioni esecutive);  Raggiungono il massimo sviluppo in adolescenza, con l’emergere del pensiero astratto. I due principali modelli teorici riguardo la ToM sono: 1. secondo cui l’essere umano leggerebbe lo stato mentale dell’altro attraverso un processo molto simile a quello di una teoria scientifica, in base al quale l’individuo ricorrerebbe a un ragionamento teorico basato tacitamente su leggi causali note Document shared on https://www.docsity.com/it/dispensa-di-neuropsicologia-cognitiva/8240088/  2. secondo cui la ToM si svilupperebbe grazie a processi simulativi basati sul “mettersi nei panni dell’altro”, e dunque replicando e modellando su di sé l’esperienza (mentale) dell’altro. SOCIAL COGNITION NELLE GCA: QUESTIONI DI METODO A prescindere dal modello teorico di riferimento (TT o ST), rimane il problema della scelta più corretta sulla base delle caratteristiche dei pazienti. Le principali categorie di strumenti sono:  Il paziente deve rispondere a domande su di sé relative al costrutto di interesse; Tra gli strumenti self-report abbiamo:  IRI  misura la disposizione empatica in alcune aree di comportamento  si basa sull’assunto che la capacità di empatia sia un insieme di dimensioni distinte, correlate fra loro in modo da costituire un sistema interdipendente  fornisce due tipi separati di valutazione:  un indice della capacità cognitiva e di perspective taking  un indice della sua reattività emozionale  28 item:  Punteggio da 0 “mai vero” a 4 “sempre vero”  4 sottoscale:  Perspective Taking: adozione del punto di vista altrui (componente cognitiva)  Fantasy Subscale: identificazione con personaggi di cinema, teatro, letteratura (componente affettiva)  Empathic Concern: compassione, preoccupazione e calore verso persone che vivono esperienze spiacevoli (componente affettiva)  Personal Distress: sconforto ed ansia causati dall’essere spettatori di esperienze spiacevoli che accadono ad altri (componente affettiva)  Punteggi maggiori corrispondono a una maggiore capacità di empatia  EQ  Misura gli aspetti cognitivi e affettivi dell’empatia  60 item (forma ridotta a 40 item), di cui 40 critici e 20 di controllo, non separati in categorie affettive e cognitive  Da “fortemente d’accordo” a “fortemente in disaccordo”  Il punteggio varia da 0 a 80  Punteggi maggiori corrispondono a una maggiore capacità di empatia  Balanced Emotional Empathy Scale (BEES)  Misura la dimensione affettiva dell’empatia  30 item  5 sottoscale:  impermeabilità al contagio da stati emotivi interni  suscettibilità al contagio da stati emotivi interni  responsività emotiva diffusa Document shared on https://www.docsity.com/it/dispensa-di-neuropsicologia-cognitiva/8240088/   suscettibilità al contagio da situazioni-stimolo con contatto del soggetto  tendenza a non farsi coinvolgere da condizioni di soggetti fragili  Le risposte sono così suddivise: -3= completamente in dissaccordo -2= molto in disaccordo -1= abbastanza in disaccordo 0= né in accordo, né in disaccordo 1= abbastanza d’accordo 2= molto d’accordo 3= completamente d’accordo  Punteggi maggiori corrispondono a una maggiore capacità di empatia.  Scala di Empatia  64 item  capacità del soggetto di comprendere una situazione vissuta da un altro, senza che questi ne abbia fatto esperienza diretta in precedenza  4 fattori tra di loro relativamente non correlati: la “self-confidence”, la “difficile irritabilità”, la “sensibilità” e la “non-conformità”  Il paziente si deve mettere nei panni del protagonista di una breve storia, rispondendo a domande specifiche sul protagonista (e in alcuni casi sulla sua relazione con altri personaggi della storia). Tra gli strumenti performance-based abbiamo:  Prova di Percezione Sociale (tratta dalla batteria Nepsy II)  Valuta la capacità del soggetto di riconoscere l’emozione attraverso l’espressione facciale  Sono mostrate delle immagini raffiguranti una situazione sociale in cui il volto del protagonista è nascosto. Al soggetto è richiesto di identificare, tra 4 fotografie, il viso che possa raffigurare l’appropriato stato d’animo del protagonista. Decodifica visuo-  Eyes Test percettiva  Valuta aspetti percettivi della ToM  Il soggetto deve decidere quale termine descrive adeguatamente un’emozione tramite l’osservazione della regione oculare, scegliendo un aggettivo tra 4 possibili alternative  Indirect Speach: Una serie di prove a mediazione verbale che valutano la capacità di comprensione dell'ironia, del sarcasmo, di metafore o dello scherzo  False Credenze di Primo Ordine  3-4 anni  Il task prevede che il soggetto pensi mettendosi nei panni del protagonista di una scena (pensiero ricorsivo di livello 1: "io penso che tu pensi").  Messa in atto di processi cognitivi Esempio: Sally porta un cestino e Ann una scatola; Sally esce a passeggio dopo aver messo una biglia nel proprio cestino e averlo coperto con un panno. Intanto Ann prende la Document shared on https://www.docsity.com/it/dispensa-di-neuropsicologia-cognitiva/8240088/  biglia dal cestino e la nasconde nella propria scatola. A questo punto Sally torna con l'intenzione di giocare con la biglia e il soggetto deve intuire dove Sally cercherà la propria biglia.  False Credenze di Secondo Ordine  7-8 anni  Il task prevede che il soggetto pensi mettendosi nei panni del protagonista di una scena che, a sua volta, si mette nei panni di un terzo (pensiero ricorsivo di livello 2: "io penso che tu pensi che lui pensa")  Messa in atto di processi cognitivi Esempio: La signora delle pulizie solitamente ripone la scopa in un armadio. Un giorno, mentre sta lavando, dei bambini spostano la scopa dall’armadio a una cassapanca. I bambini non sanno, però, che la signora li sta osservando dal buco della serratura. Secondo i bambini, la signora dove cercherà la scopa?  Test dei Passi Falsi Decodifica  9 anni verbale  Consiste nell'identificare se un soggetto dice qualcosa che non avrebbe dovuto dire, a causa dell’inadeguatezza delle parole che potrebbero offendere il destinatario (pensiero ricorsivo di livello 2) Esempio: Clara in segno di amicizia regala a Marco un vaso antico. I due hanno perso i contatti per diversi anni fino a ritrovarsi ad una festa a casa di Marco. Durante la festa Clara urta contro il vaso rompendolo. Clara è molto dispiaciuta e Marco le si avvicina dicendole "non preoccuparti! Quel vaso non mi è mai piaciuto…" Esempio: Clara in segno di amicizia regala a Marco un vaso antico. I due hanno perso i contatti per diversi anni fino a ritrovarsi ad una festa a casa di Marco. Durante la festa Clara urta contro il vaso rompendolo. Clara è molto dispiaciuta e Marco le si avvicina dicendole "non preoccuparti! Quel vaso non mi è mai piaciuto… "  Domande del test:  Qualcuno ha detto qualcosa che non doveva dire?  Chi?  Perché lo ha detto?  Perché non avrebbe dovuto dirlo?  Messa in atto di processi cognitivi e affettivi L’OSTACOLO PRINCIPALE DOPO GCA: SCARSA CONSAPEVOLEZZA DELLA MALATTIA Abbiamo visto come la scarsa auto-consapevolezza di malattia sia un grande ostacolo alla riabilitazione del paziente con GCA. Possiamo immaginare come un paziente con scarsa autoconsapevolezza non sia in grado, conseguentemente, di fare un’accurata introspezione rispetto agli esiti della lesione. Document shared on https://www.docsity.com/it/dispensa-di-neuropsicologia-cognitiva/8240088/  Studio U. Bivona et al., 2013  OBIETTIVI DELLO STUDIO  Verificare se la presenza di disturbi di autoconsapevolezza può condurre a difficoltà di Social Cognition in pazienti con TCE;  Verificare se gli strumenti performace-based siano più sensibili dei self-report nel diagnosticare disturbi di Social Cognition;  Indagare la possibile relazione tra disturbi di Social Cognition e altre variabili cliniche, neuropsicologiche, neuropsichiatriche e neurolesionali.  CONCLUSIONI DELLO STUDIO Lo studio ha dimostrato che:  Rispetto agli strumenti utilizzati, il Test dei Passi Falsi si è rivelato più sensibile del Test delle False Credenze;  Pazienti con grave TCE e scarsa consapevolezza di malattia hanno marcate difficoltà di social cognition;  Questi dati sono in linea con la Simulation Theory;  …infatti, sembra fondamentale che, prima di poter indossare i panni altrui, l’individuo sia in grado di indossare congruamente i propri. Lo studio ha dimostrato che:  Gli strumenti self-report non sono in grado di discriminare tra pazienti a prescindere dalla loro consapevolezza;  E’ paradossale, dunque, indagare i problemi di social cognition in individui che non sono consapevoli di avere tale tipo di problemi, attraverso specifiche domande su quegli stessi problemi (strumenti self-report).  IMPLICAZIONI CLINICHE  Se il paziente non è in grado di capire, tramite il feedback sociale, quanto il proprio comportamento negativo incide sul benessere dell’altro, il risultato è un inevitabile isolamento sociale;  Ne consegue l’utilità di trattare tali difficoltà, secondariamente ai disturbi di auto-consapevolezza, in pazienti con esiti di GCA già dalla fase post-acuta. Document shared on https://www.docsity.com/it/dispensa-di-neuropsicologia-cognitiva/8240088/  IL COLLOQUIO CLINICO DEFINIZIONE-OBITTIVI DEL COLLOQUIO DIAGNOSTICO Il colloquio diagnostico è uno strumento clinico finalizzato alla valutazione del problema o disagio psicologico per il quale la persona giunge alla consulenza. È utile per la formulazione di: a. diagnosi b. progetto di intervento LA DIAGNOSI PSICOLOGICO-CLINICA Il processo diagnostico è l’iter che il paziente percorre con il clinico al fine di rilevare e circoscrivere l’entità del disturbo lamentato, attribuirgli un significato (diagnosi) e individuare le strategie per intervenire sul disturbo causa di sofferenza. Gli obiettivi della diagnosi sono:  Classificazione/Valutazione dei risultati delle esplorazioni in varie aree (cognitiva, comportamentale, emotiva, interpersonale/ambientale);  Selezione delle possibili aree di intervento;  Predizione degli obiettivi raggiungibili. L’utilità della diagnosi:  Individua un quadro di riferimento e i criteri per descrivere e denominare i disturbi mentali  Permette di conoscere l’evoluzione del quadro e la comprensione dei sintomi  Consente di implementare il piano di trattamento adeguato  Consente la comunicazione tra i diversi operatori  Promuove l’insight della persona  Facilita la pianificazione e il processo decisionale IL COLLOQUI PSICOLOGICO Una buona diagnosi psicologica dovrebbe permettere di conoscere:  risorse interne dell’individuo e il modo di utilizzarle;  parti sane con cui allearsi per motivare al trattamento (insight, interessi, valori, abilità);  possibilità di gestire e comprendere la propria sofferenza, la propria angoscia, la capacità di tollerare ed elaborare le frustrazioni e depressioni;  forza dell’Io e meccanismi di difesa utilizzati. Sono 4 gli elementi peculiari del colloquio psicologico: 1. LA RELAZIONE 2. L’ASCOLTO 3. L’AMBIENTE-SETTING 4. IL PROCESSO DI CONOSCENZA Document shared on https://www.docsity.com/it/dispensa-di-neuropsicologia-cognitiva/8240088/ LA RELAZIONE è il processo di interazione psichica e motivazionale che consente lo svolgimento del colloquio. Il processo diagnostico è fondato sulla relazione con il pz attraverso un rapporto empatico che analizza ciò che la persona comunica nella sua globalità (comportamento verbale/non-verbale; atteggiamenti seduttivi, abbigliamento, ecc.) Per ASCOLTO si intende l’abilità di assumere immaginativamente la posizione del paziente (empatia), al fine di comprendere senza giudizio i sentimenti da lui provati. È la capacità di percepire i segnali inviati dal paziente e di unirli a quelli derivanti dalla propria esperienza e interpretarli. L’AMBIENTE/SETTING è lo spazio fisico e mentale all’interno del quale si svolge il colloquio. È l’insieme delle condizioni che delimitano, ospitano e sostengono l'intervento. IL PROCESSO DI CONOSCENZA permette di ottenere informazioni sull’individuo, per l’identificazione del sintomo o della struttura di personalità del soggetto. Il colloquio psicologico comprende:  Sia aspetti centrati sul paziente: motivazione al colloquio intrinseca/estrinseca, status socio- economico e psicologico, aspettative (soprattutto se irrealistiche) e l’invio (se inviato da un collega perché si ritiene utile per quel paziente o se inviato dal un collega perché spaventato da una serie di manifestazioni sintomatologiche del paziente che non conosce e che non abituato a gestire);  Che aspetti centrati sul clinico: motivazione nello svolgere la professione; personalità; la nostra esperienza (qualsiasi psicologo pronto a farsi supervisionare può essere più attendibile ed efficace di altri psicologi “esperti”, per il loro livello di attenzione e di allerta così alti che rendono minime le sue probabilità di fare “danni” alla persona di cui si sta occupando); paradigma teorico di riferimento; tecnica utilizzata sulla base del paradigma scelto. I processi che caratterizzano il colloquio psicologico sono:  Vissuto del paziente, del suo problema e delle soluzioni che ipotizza – il posto assegnatogli all’interno della propria storia;  Immagine di sé e delle figure significative;  Rapporto con gli altri (aspetti di sé soddisfacenti, stima di sé, aree più problematiche, interessi, lavoro, hobbies, abitudini);  Paure, desideri, aspirazioni (congruenza-esame di realtà);  Capacità di progettarsi nel futuro-rapporto tra tendenze regressive (che ostacolano il processo di cambiamento) e progressive;  Elementi storici. Le dimensioni che sono coinvolte dal colloquio clinico sono:  LA RELAZIONE: instaurare, monitorare e mantenere la relazione (seguire l’espressione del pz e aiutarlo a riorganizzare ciò che comunica);  LA TECNICA: Metodi utilizzati per instaurare la relazione e raccogliere le informazioni;  LO STATO MENTALE: condizioni psicologiche del paziente;  LA DIAGNOSI: segni e sintomi del disturbo. Document shared on https://www.docsity.com/it/dispensa-di-neuropsicologia-cognitiva/8240088/ Le strategie da mettere in atto nella relazione durante il colloquio psicologico sono:  Mettere il paziente al proprio agio (setting).  Riconoscere i segni e monitorarli, adeguarsi al linguaggio del paziente (assenza di risposta, risposta con i segni, confrontazione sui segni.  Individuare il problema ed esprimere comprensione (senza giudicare). Emozioni connesse con la descrizione dei fatti.  Valutare la sofferenza (“che cosa la preoccupa?”; “come si è sentito?”) mostrando interesse e partecipazione. Fornire l’opportunità di parlare liberamente dei propri affetti.  Rispondere con empatia, dimostrandogli di poterlo e volerlo comprendere, dal punto di vista dei pensieri, dei desideri e delle intenzioni (teoria della mente) e di volerlo comprendere per quello che sta provando (“sembrava molto arrabbiata mentre raccontava la sua storia. Deve essere stanza tutto questo da sola”).  Valutare la consapevolezza che il paziente ha del proprio problema (insight). Rende possibile osservare i problemi del paziente dal proprio punto di vista (tenere bene in mente chi è quel paziente, da differenziare dal paziente che ha subito un danno neurologico - agnosia post traumatica- , dal familiare con meccanismi difensivi che potrebbero portare a diniego e a negazione).  Isolare la parte malata del paziente ed agire sulla parte sana (osservatore sano).  Mostrare competenza: comunicare la propria conoscenza della malattia del paziente; fugare dubbi sulle proprie capacità; inserire la malattia all’interno di una prospettiva più ampia; creare speranza (es: discutendo il risultato che ci si può aspettare se il pz collaborerà nel processo diagnostico). Alimentare una speranza di cambiamento non illusoria per creare alleanza.  Equilibrare i ruoli: ascoltatore empatico, esperto, autorevole.  Assumere la leadership: deriva dalla capacità di motivare e fare da guida al paziente nel processo (es: discutere con il paziente la difficoltà che può avere nell’accettare la leadership). Per quanto riguarda la conclusione del colloquio, nella sintesi e nella restituzione devono essere tenuti in considerazione alcuni aspetti relativi al paziente:  Il quadro generale di funzionamento  Il motivo dell’esame  La capacità di insight Document shared on https://www.docsity.com/it/dispensa-di-neuropsicologia-cognitiva/8240088/   L’impatto della psicopatologia sulla rete di sostegno LA DIAGNOSI PSICOLOGICO-CLINICA La diagnosi post psicologico-clinica si caratterizza per la possibile presenza di due fenomeni trasversali e complementari: Il transfert è un trasferimento (Freud, 1909):  un meccanismo di adattamento all’ambiente;  consente di proiettare su un “oggetto” esterno reale (ad esempio il/la terapeuta) un altro “oggetto” che appartiene invece al nostro mondo interno (per esempio una figura genitoriale);  orienta conseguentemente il nostro comportamento (ad esempio, consentendo al paziente di affidarsi al/la terapeuta con fiducia). Ci sono 3 tipologia di transfert:  Positivo: impulsi teneri (per)  Negativo: impulsi ostili (contro)  Erotico: forma subdola del transfert negativo, poiché sotto l’apparenza dell’amore si cela la più tenace delle resistenze al cambiamento (contro) Nel complesso, il transfert, è un fenomeno inconscio della mente umana, che capita in continuazione a tutti e non solo, dunque, nella relazione paziente-psicoterapeuta. Originariamente ero inteso come la risposta emotiva dell’analista al transfert del paziente (Freud, 1910) nel senso di un ostacolo alla terapia. Con Jung, invece, il controtransfert diventa un fenomeno comune in molte relazioni sociali (maestro/allievo, tutor/tirocinante, sacerdote/adepto). Dopo gli anni ‘50 esso viene riferito ai pensieri e sentimenti esperiti dall’analista sul paziente, utilizzabili per comprendere il significato delle comunicazioni e che possono, dunque, essere d’aiuto al trattamento. Diventa quindi strettamente connesso al concetto di empatia. L’analisi del controtransfert permette infatti di entrare in empatia con l’altro e con se stessi, permettendo di distinguere ciò che si riferisce al sé da ciò che si riferisce all’altro. Il controtransfert può predisporci positivamente o negativamente nei confronti del paziente. Dunque è importante esserne consapevoli, all’interno di una relazione di aiuto (come la nostra), per evitare distorsioni nella relazione con il paziente. Document shared on https://www.docsity.com/it/dispensa-di-neuropsicologia-cognitiva/8240088/ Nel transfert negativo del paziente è dunque fondamentale capire che esso non è un qualcosa che riguarda noi direttamente. Il paziente non ce l’ha con noi, ma sta solo attuando un transfert, si sta rapportando a noi come se fossimo un’altra persona. Conoscere le dinamiche operatore/paziente ci permette di:  comportarci in un modo diverso da come si sarebbe comportato l’oggetto del transfert del paziente;  manifestare che noi abbiamo le nostre reazioni emotive, che sono diverse da quelle di quell’altra persona;  manifestare che abbiamo un nostro transfert verso il paziente, un transfert positivo, che prescinde dal transfert negativo del paziente;  manifestare che vorremmo impostare la nuova relazione sul transfert positivo. Transfert ed empatia Nella relazione con il paziente spesso ci troviamo in una situazione di eccessiva vicinanza. Bisogna invece stabilire (cercandola!) una distanza ottimale che consenta di "riscaldarci senza pungerci": la distanza terapeutica, che consente la relazione di cura in modo ottimale. Importante risulta, quindi, la distinzione tra PRENDERE IN CARICO e FARSI CARICO: vuol dire:  Prendersi cura di qualcuno  Facilitare il raggiungimento di un obiettivo  Sapere scegliere  Potere scegliere  Poter condividere un obiettivo comune vuol dire:  Prendere sulle proprie spalle le preoccupazioni e le paure del soggetto.  Dunque correre un alto rischio di farsi “prosciugare”, non avendo la giusta distanza terapeutica. Document shared on https://www.docsity.com/it/dispensa-di-neuropsicologia-cognitiva/8240088/  I DISTURBI NEUROPSICHIATRICI DOPO GRAVE CEREBROLESIONE ACQUISITA I DISTURBI NEUROPSICHIATRICI I disturbi neuropsichiatrici includono i disturbi:  dell'umore  della motivazione  del comportamento  Sono molto frequenti dopo una grave cerebrolesione acquisita (GCA);  Hanno un forte impatto negativo sull'esito della riabilitazione;  Incidono fortemente sulla famiglia, sulla reintegrazione sociale e sul ritorno al lavoro del paziente;  I disturbi dell'umore e del comportamento, in particolare, possono provocare la perdita del lavoro, ripetuti ricoveri, problemi legali e isolamento familiare e sociale. STUDI PUBBLICATI sono stati pubblicati rispetto ai disturbi neuropsichiatrici: 1. Identificazione e valutazione di sindromi psichiatriche secondo i criteri dell'International Classification of Diseases (ICD-10) o del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-V). La psicosi, in realtà, è relativamente rara dopo GCA, ma può essere un'altra seria complicanza. 2. Approcci dimensionali, per caratterizzare singoli disturbi, come l'agitazione, la disinibizione, l'apatia e la depressione. EVOLUZIONE NEL TEMPO I disturbi NPsi dopo GCA caratterizzano non solo la fase post-acuta della malattia, ma possono persistere nel tempo, sotto forma di vere e proprie sequele psichiatriche.  Ne consegue la necessità di un assessment specifico, in modo da indirizzare specificamente anche il trattamento. IL MIGLIORE METODO DI ASSESSMENT Quattro fattori da tenere in considerazione: 1. I deficit cognitivi (e di consapevolezza in primo luogo) 2. La classificazione diagnostica adottata 3. La limitata applicabilità degli strumenti tradizionali in ambito neurologico (questionari self-report, interviste psichiatriche "standardizzate") 4. La presenza di sintomi neurologici e neuropsicologici (ipo-arousal, scarsa energia, disturbi neurovegetativi, ecc.) Document shared on https://www.docsity.com/it/dispensa-di-neuropsicologia-cognitiva/8240088/ IL NEUROPSICHIATRIC INVETORY (NPI)  Permette di diagnosticare e quantificare un'ampia gamma di cambiamenti NPsi  Si basa sulla testimonianza del caregiver  Originariamente sviluppato in ambito delle demenze da Cummings e coll. (1994), è stato poi applicato in pazienti con esiti di stroke e, infine, in pazienti con esiti di trauma cranio- encefalico. Essendo un’intervista semistrutturata, il NPI prevede:  Una domanda di screening permette di verificare la presenza di un cambiamento successivo all'evento morboso nella specifica area indagata, e relativamente all'ultima settimana.  In caso di risposta affermativa, si passa a domande specifiche focalizzate ad indagare caratteristiche specifiche di quell'area sintomatologica.  Si rileva, dunque, la gravità (punteggio 1÷3, in base alla pervasività del sintomo) la frequenza (1÷4, in riferimento al verificarsi quotidiano/settimanale/mensile) di ogni sintomo emerso, fino a ottenere un punteggio per area (dato dal prodotto frequenza x gravità). Parliamo quindi di uno strumento sensibile al cambiamento e che tiene conto della situazione attuale (dell’ultima settimana). Là dove il familiare dovesse risponderci affermativamente rispetto all’eventuale presenza di un sintomo, a quel punto si prosegue con una serie di items che vanno ad indagare le sfaccettature di quello stesso sintomo (per quell’area sintomatologica rileviamo la gravità e la frequenza). Studio sulla prevalenza e fenomenologia dei disturbi Npsi nei pazienti con TCE grave Studio di Ciurli et al., 2010. (soggetti neurologici vs soggetti non neurologici). I risultati hanno mostrato che nella popolazione di pazienti con grave TCE (cronicità 1 mese ÷ 6 anni):  il 78% dei 120 pazienti studiati presentava almeno uno dei sintomi indagati, in maniera clinicamente rilevante;  tra i sintomi prevalgono apatia, irritabilità, depressione, disinibizione, disturbi alimentari e agitazione/aggressività;  la non elevata incidenza di depressione riscontrata può essere legata a differenti metodologie di indagine utilizzate: fatica, disturbi del sonno, difficoltà di concentrazione, sono ad esempio sintomi che possono comparire indipendentemente dalla presenza di una sindrome depressiva. Inoltre, il NPI separa l'apatia dalla depressione. In sintesi:  Apatia e umore depresso (in termini di riduzione delle attività, perdita di interesse, tristezza e pessimismo) sono responsabili della scarsa motivazione alla riabilitazione, spesso presente dopo grave TCE, con relativo aumento del carico emotivo per la famiglia, e scarso reinserimento sociale e scolastico/lavorativo e, più in generale, di una scarsa qualità della vita;  La disinibizione, in particolare, può incidere sulla vita di coppia (a livello sessuale) e sulla rete sociale, con conseguente scarsa qualità della vita sia per il paziente che per la famiglia;  In pazienti con esiti di TCE grave, a causa del disturbo di consapevolezza, piuttosto che indagare i sintomi direttamente è preferibile un assessment indiretto tramite il caregiver, nonostante i limiti che presenta anch'esso. Document shared on https://www.docsity.com/it/dispensa-di-neuropsicologia-cognitiva/8240088/ In conclusione, in seguito a grave lesione cerebrale, è fondamentale valutare unitamente ai deficit cognitivi la sintomatologia neuropsichiatrica, in modo da considerare la possibile co-morbidità ed il suo impatto sull'intero processo riabilitativo. Document shared on https://www.docsity.com/it/dispensa-di-neuropsicologia-cognitiva/8240088/  I CAMBIAMENTI DELLA SFERA SESSUALE DOPO GCA INTRODUZIONE La definita come "uno stato di benessere fisico, emotivo, mentale e sociale in relazione alla sessualità" è una delle principali funzioni umane che può essere compromessa in seguito a una grave cerebrolesione acquisita (GCA). Un disturbo della sfera sessuale equivale ad avere un disturbo della relazione. La maggior parte degli studi sulla sessualità ha esaminato la prospettiva del paziente con esiti di GCA  In generale è stato rilevato un sostanziale peggioramento nel funzionamento sessuale. Le principali disfunzioni sessuali che si riscontrano sono: o Calo