DKT109 Dil ve Konuşma Bozukluklarına Genel Bakış 12. PDF

DKT109 DİL VE KONUŞMA BOZUKLUKLARINA GENEL BAKIŞ DERSİ: Yutma Bozuklukları Doç. Dr. M. Emrah Cangi [email protected] Yutma Fonksiyonu Yutma; yiyecek ve içeceklerin sırasıyla oral kavite, farenks ve özafagus yapıla...

DKT109 DİL VE KONUŞMA BOZUKLUKLARINA GENEL BAKIŞ DERSİ: Yutma Bozuklukları Doç. Dr. M. Emrah Cangi [email protected] Yutma Fonksiyonu Yutma; yiyecek ve içeceklerin sırasıyla oral kavite, farenks ve özafagus yapılarında yönlendirilerek mideye iletilmesi sürecidir. Oldukça karmaşık bir süreç olan yutma fonksiyonunda çeşitli merkezi sinir sistemi yapılarının yanında (örn., truncus encephali) onlarca kas ve sinir görev alır. Bu sürecin bazı nedenlerle sekteye uğraması bireyin yaşam kalitesini önemli ölçüde aşağıya çeker ve çeşitli komplikasyonlara neden olabilir. [email protected] [email protected] Yutmanın Fazları Yutma fonksiyonu dört evrede meydana gelir: Oral Hazırlık Fazı Oral İletim Fazı Farengeal Faz Özefageal Faz Yutma fonksiyonu bu dört evrenin sorunsuz ve uyum halinde çalışmaları ile gerçekleştirilir. Yutma bozukluğu bu evrelerin herhangi biri ya da birden fazlası ile ilgili olabilir. [email protected]  Oral Hazırlık Fazı: Yiyecek ve içeceklerin ağız içine alınıp emme, çiğneme hareketleriyle bolus (lokma) haline getirildiği evredir. Bu evrenin tamamı istemli olarak gerçekleştirilir. Oral İletim Fazı: Bolus oluştuğunda başlayan oral iletim fazı, bolusun ağzın ön tarafından farenkse doğru itilmesi ile gerçekleşir. Bu aşama tipik olarak yaklaşık 1 ila 1.5 saniye sürer. Oral iletim fazı istemli olarak gerçekleştirilir. Bolus ağzın arkasındaki ön plikalara ulaşmasıyla farengeal yutma refleksi tetiklenir ve farengeal faz başlar. [email protected]  Farengeal Faz Yutma reflekslerinin tetiklenmesiyle başlayan farengeal faz sırasında yumuşak damak farenksin arka duvarına yapışmak ve bolusun nazal kaviteye kaçmasını engellemek için yukarı hareket eder. Hyoid kemik yükselerek larenksi öne ve yukarı doğru kaldırır, farenks kasları kasılıp bolusu aşağıya doğru indirir ayrıca epiglottisin hareketi ile hava yolu korunur. Farengeal faz bolusun krikofarengeal bölgeden geçmesiyle tamamlanır. Özefageal Faz Özefageal faz yemek borusu kaslarının ritmik kasılmalar ile bolusu mideye iletmesi ile gerçekleşir. Bu süreç tipik olarak 8 ila 20 saniye sürer. [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] Disfaji Disfaji; yutmanın oral, farengeal ve/veya özefageal fazlarının birinde veya birden fazlasında meydana gelen zorluklar sonucunda yutma fonksiyonunun bozulması durumudur. Disfaji; kişinin yiyecekleri çiğnemekte zorluk çekmesi, besinlerin geçiş süresinin uzaması, bolusun bloke edilmesi şeklinde ortaya çıkabilir. Disfaji genellikle tek başına bir tanı olarak ortaya konmaz, bazı hastalıkların sonucu ve/veya semptomu olarak ortaya çıkar. [email protected] Disfaji Belirtileri Yutma sırasında ağrı. Yiyecek ve içeceklerin takıldığı hissi. Yiyecek ve içecek alımı sonrasında ses kalitesindeki değişiklikler. Yiyecek ve içecek alımı sırasında veya sonrasında öksürük. Yiyecek ve içeceklerin nazal kaviteden geri gelmesi. Yutmadan sonra oral kavitedeki yiyecek ve içecek kalıntıları. Oral kaviteden yiyecek ve içecek sızıntısı. Kilo kaybı ve dehidrasyon. Salya akıntısı. Tekrarlayan aspirasyon pnömonisi. [email protected] Disfaji Etiyolojisi İnme. Baş ve boyun kanserleri. Travmatik beyin hasarı. Kas distrofileri. Nörodejeneratif hastalıklar (Parkinson, ALS, MS vb.) Konjenital yapısal anomaliler. HIV/AIDS. Gastroözofageal Reflü (GÖRH). Eksik ve çürük dişler. Bazı ilaçların kullanımı. [email protected] Disfajinin Toplumda Görülme Oranı ABD’de her yıl yaklaşık 25 yetişkinden biri disfaji yaşamaktadır (Bhattacharyya, 2014). Beslenme bozuklukları ve disfajinin yaşlı bireylerde daha yaygın olmasının yanı sıra sarkopeninin (yaşlanmaya bağlı kas atrofisi) disfaji ile pozitif ilişkili olduğu gösterilmiştir (Barczi ve ark., 2000). 50 yaş üstü yetişkinlerde disfaji prevalansının %15 ile %22 arasında olduğu tahmin edilmektedir (Aslam & Vaezi, 2013; Barczi vd., 2000). Roy ve arkadaşları (2007) yaşları 65 ila 94 arasında değişen 117 kişide disfaji prevalans oranını %38 olarak bildirmişlerdir. [email protected] [email protected] Aspirasyon ve Penetrasyon Aspirasyon yiyecek ve içeceklerin ses tellerinin altına ve trakeaya doğru kaçması durumudur. Penetrasyon ise yiyecek ve içeceklerin ses telleri seviyesine kadar inmesi durumudur. [email protected] Disfaji Komplikasyonları Aspirasyon Pnömonisi: Aspirasyon sonucu akciğerlerle kaçan besin içeriğinin neden olduğu akciğer enfeksiyonudur. Malnütrisyon: Yetersiz beslenme. Dehidrasyon: Sıvı kaybı. Genel sağlıkta bozulma Kronik Akciğer Hastalığı Boğulma Tıkanma Mortalite: Ölüm hali. [email protected] Yutma Değerlendirmesi Kapsamlı bir yutma değerlendirmesi klinik ve enstrümental değerlendirme tekniklerini içerir. Klinik yutma değerlendirmesi vaka geçmişi, oral mekanizma, larengeal fonksiyon, yutma denemeleri, baş ve vücut postürünün kontrolü gibi adımlarından oluşur. Yutma fonksiyonunun eksiksiz ve doğru bir şekilde değerlendirilmesi Videofloroskopik Yutma Çalışması, Fiberoptik Endoskopik Yutma Değerlendirmesi gibi enstrümental (aletsel) değerlendirme tekniklerinin kullanımını gerektirir. [email protected] Klinik Değerlendirme Vaka geçmişi elde edilerek vakanın tanısı, bozukluğun süresi, bozukluk ile ilgili temel şikayetleri, mevcut fiziksel ve nörolojik durumu, mevcut herhangi bir tıbbi problemin varlığı gibi sorulara yanıt alınmış olur. DKT oral mekanizma değerlendirmesiyle dudak, dil, diş, yumuşak damak, sert damak vb. yapıları kontrol eder. Yutma sırasında veya sonrasında boğuk, hırıltılı ses kalitesi gözlemleniyorsa bu durum larengeal disfonksiyona işaret edebilir. Yutmayı çeşitli şekillerde etkileyebildiğinden (örn: aspirasyon riski) vakanın baş ve vücut postürünü değerlendirmek önemlidir. Vaka uyanık halde ve tükürüğünü herhangi bir aspirasyon belirtisi olmadan yönetebiliyorsa DKT tarafından yutma denemeleri de gerçekleştirilebilir. [email protected] https://www.scribd.com/document/428789362/ASHA-ClinicalSwallowingEval-pdf [email protected] Enstrümantal Değerlendirme Yöntemleri Videofloroskopik Yutma Çalışması (MBYÇ) Fiberoptik Endoskopik Yutma Değerlendirmesi (FEES) Sintigrafi Ultrason EMG Yüksek çözünürlüklü manometri [email protected] Videofloroskopik Yutma Çalışması Modifiye baryum yutma çalışması (MBYÇ) olarak da bilinen bu yöntem disfaji tanısında en uygun yöntem olarak kabul edilen X ışını prosedürüdür. X ışınlarında görülebilen bir madde olan baryum, kullanılan yiyecek veya içeceğe kaplanır. Radyolog, baryumun yutma boyunca hareketini gözlemlemek için floroskopik ekipmanı kullanır ve yutma işlemi eş zamanlı olarak görüntülenmiş olur. Ayrıca hangi gıda dokularının güvenli olduğu, hangi tür terapilerin uygun olduğunu belirlemede oldukça faydalıdır. [email protected] [email protected] [email protected] Fiberoptik Endoskopik Yutma Değerlendirmesi 1988 yılında DKT Susan Langmore tarafından geliştirilmiştir. Bu yöntem vakanın burnundan farenks içine doğru yerleştirilen ucunda ışık kaynağı olan bir tüple gerçekleştirilir. KBB hekimi ya da yutma bozuklukları alanında uzmanlaşmış bir DKT tarafından gerçekleştirilebilir. FEES yöntemi ile yutmanın yalnızca farengeal fazı değerlendirilebilir. FEES özellikle tekrarlanan yutma çalışmaları gerektirebilecek baş ve boyun kanseri olan hastalar için videofloroskopiden daha etkili bir enstrümantal teknik olabilir (örn. Stamer ve ark., 2011). [email protected] [email protected] [email protected] Multidisipliner Ekip Yutma bozukluklarının nedeni ve sonuçları birden çok meslek kolunun yardımını gerektirdiğinden değerlendirme ve rehabilitasyon süreçleri multidisipliner bir ekip ile yürütülür. Bu ekibin üyeleri genel olarak şöyledir: DKT Kulak Burun Boğaz Hekimi Nörolog Gastroenterolog Hemşire Fizyoterapist Radyolog Psikolog Ergoterapist [email protected] Yutma Rehabilitasyonu Müdahale yöntemleri genel olarak üç kategoriye ayrılabilir: telafi edici stratejiler, dolaylı rehabilitasyon stratejileri ve doğrudan rehabilitasyon stratejileri Telafi edici stratejiler, doğrudan veya dolaylı rehabilitasyon stratejileri kullanılıncaya kadar bireyin yutma güvenliğini sağlayan geçici yöntemlerdir (örn: baş rotasyonu yöntemi). Telafi edici stratejilerin kullanılmasında yutma fizyolojisinde değişikliğe neden olmaz. Dolaylı ve doğrudan rehabilitasyon terapileri yutma fonksiyonunun iyileşmesini hızlandırarak yutma fizyolojisini değiştirmeyi amaçlamaktadır. [email protected] Telafi Edici Stratejiler Beslenme Ortamı Gıda ve Sıvıların Modifikasyonu Diyet değişikliği yutma için kullanılan telafi edici stratejilerden biridir. Çiğnemesi zor, kalın ve yapışkan gıdaları elimine etmek gibi oral alımda değişiklikler telafi edici stratejiler kapsamındadır. Gövde ve Baş Pozisyonlama Vücut duruşu ve stabilitesinin yutma üzerinde güçlü bir etkisi vardır ve bu pozisyonlamalar yutma için telafi edici terapi stratejilerini temsil eder. Çeneyi öne eğme, başı arkaya eğme, kafa rotasyonu gibi gövde ve baş pozisyonlama stratejileri bulunur. [email protected] Doğrudan ve Dolaylı Yutma Stratejileri Doğrudan rehabilitasyon teknikleri yutma sırasında gerçekleştirilen ve yutma esnasında görevli kas ve sinirlerin işlevini arttırmaya yönelik gerçekleştirilen stratejilerdir. Dolaylı rehabilitasyon teknikleri vaka yutmak zorunda olmadan yutmayı olumlu yönde etkileyecek stratejiler içerir (örn:egzersizler). [email protected] Güçlendirme Egzersizleri Bu egzersizler yutma esnasında görevli yumuşak damak, farenks ve dil gibi kasların işlevini arttırmayı hedefler. Bu egzersizlerden bazıları duyusal uyarım da içerebilir. Bu egzersizler sayesinde yutma anındaki hareket ranjı geliştirilebilir. Shaker egzersizleri, dil güçlendirme egzersizleri, larengeal yükseltme egzersizleri güçlendirme egzersizlerine örnektir. [email protected] [email protected] Elektriksel Uyarım Yutma ile görevli kasların elektriksel uyarılması ile gerçekleştirilen bir müdahale yöntemidir. Elektriksel uyarım sayesinde yutma ile ilgili kasların daha etkin ve güçlü bir şekilde çalışması hedeflenir. [email protected] Kaynaklar https://www.asha.org/ Topbaş, S. (2021). İletişim Bozukluklarına Giriş-Yaşam Boyu Kanıta Dayalı Yaklaşım, (Kimberly A. Farinella, Robert E. Owens), (Çev. Ed. Prof. Dr. Seyhun Topbaş).