Desarrollo Durante La Adolescencia Fisico Cognitivo Social PDF

Desarrollo durante la adolescencia. Aspectos físicos, psicológicos y sociales M. Güemes-Hidalgo*, M.J. Ceñal González-Fierro**, M.I. Hidalgo Vicario*** *Departamento de Endocrinología, Great Ormond Street Hospital for Children NHS Trust, Londres, Reino Unido. **Jefe del Servicio del Hospital Univers...

Desarrollo durante la adolescencia. Aspectos físicos, psicológicos y sociales M. Güemes-Hidalgo*, M.J. Ceñal González-Fierro**, M.I. Hidalgo Vicario*** *Departamento de Endocrinología, Great Ormond Street Hospital for Children NHS Trust, Londres, Reino Unido. **Jefe del Servicio del Hospital Universitario de Móstoles. Madrid. ***Centro de Salud Barrio del Pilar. DAN. SERMAS. Madrid Resumen Abstract Mientras que la pubertad es un periodo de cambios Whilst puberty is a period of exclusively biological exclusivamente biológicos, la adolescencia es el changes, adolescence is the period of time between periodo de tiempo entre el inicio de la pubertad y el the onset of puberty and the end of growth and final del crecimiento y desarrollo físico y psicosocial. physical and psychosocial development. It is Es una etapa con características y necesidades propias a stage with its own characteristics and needs y tiene la misma importancia que la infancia o la edad and has the same importance as childhood or adulta. Es la época más sana de la vida desde el punto adulthood. It is the healthiest time of life from the de vista físico, pero el adolescente está expuesto a physical point of view, but adolescents are exposed muchos riesgos y diferentes problemas de salud. Los to many risks and different health problems. profesionales sanitarios deben conocer el desarrollo Health professionals must recognize pubertal and puberal y psicosocial, así como las posibles variaciones psychosocial development as well as the variations dentro de la normalidad y cuáles son las necesidades within normality. Health professionals should also en salud y formas de enfermar del joven, estimulando be familiar with the health needs of adolescents, la resiliencia o factores protectores y evitando los their illnesses, promoting resilience or protective factores de riesgo para la salud. factors avoiding risk factor Palabras clave: Adolescencia; Fisiología puberal; Desarrollo psicosocial; Crecimiento; Maduración; Factores de riesgo; Resiliencia. Key words: Adolescence; Pubertal physiology; Psychosocial development; Growth; Maturation; Risk factors; Resilience. Pediatr Integral 2017; XXI (4): 233 – 244 Introducción que, en la pubertad hacen eclosión las que significa pubis con vello. Es un La adolescencia se sitúa aproximada- hormonas gonadales, que originan cam- proceso biológico en el que se produce mente en la segunda década de la vida. Es bios físicos y en la esfera emocional y el desarrollo de los caracteres sexuales la etapa que transcurre entre la infancia y psicosexual. En los últimos años, ha secundarios, la maduración completa la edad adulta y tiene la misma importancia pasado de considerarse como un periodo de las gónadas y glándulas suprarrena- que ellas, presentando unas características temido (tormenta y estrés) a verse como les, así como la adquisición del pico de y necesidades propias. una etapa de especiales oportunidades masa ósea, grasa y muscular y se logra para el desarrollo evolutivo, entre las que la talla adulta. La definición de puber- A lo largo de la historia, diver- sos autores han denominado la adolescencia como: «tormenta hormonal, emocional y de estrés», ya se encuentra el establecimiento de una autonomía positiva. Etimológicamente, el término pubertad proviene del latín “pubere” tad obedece a criterios estadísticos; es decir, si la aparición de los caracteres sexuales secundarios se encuentran den- tro del intervalo de +-2,5 DE (desvia- PEDIATRÍA INTEGRAL 233  Desarrollo durante la adolescencia. Aspectos físicos, psicológicos y sociales ción estándar) para el sexo y población de varios sistemas hormonales que pre- Adolescencia media. Comprende de referencia, se considera inicio de la viamente han estado inactivos, así como de los 14 a los 17 años y se carac- pubertad normal a la aparición de telar- aspectos propios del desarrollo adoles- teriza, sobre todo, por conf lictos quia entre los 8-13 años en las niñas y cente. Aunque este período puede ser familiares, debido a la relevancia el aumento del tamaño testicular entre muy tormentoso, la mayoría de los jóve- que adquiere el grupo; es en esta los 9-14 años en los niños. nes y sus padres lo superan sin excesivos época, cuando pueden iniciarse con Adolescencia procede de la palabra problemas. más probabilidad las conductas de latina “adolescere”, del verbo adolecer, En este capítulo se van a exponer: riesgo. y en castellano tiene dos significados: las características propias de esta edad, Adolescencia tardía. Abarca desde tener cierta imperfección o defecto y, las fases y objetivos a conseguir por el los 18 hasta los 21 años y se carac- también, crecimiento y maduración. joven, la fisiología de la pubertad con las teriza por la reaceptación de los Esta etapa se acompaña de intensos variaciones dentro de la normalidad, así valores paternos y por la asunción cambios físicos, psicológicos, emociona- como el desarrollo psicosocial. de tareas y responsabilidades propias les y sociales; se inicia con la pubertad, de la madurez. aspecto puramente orgánico, y termina Características de la alrededor de la segunda década de la Durante esta época de la vida, se vida, cuando se completa el crecimiento adolescencia. Etapas, logra un importante crecimiento y desa- y desarrollo físico y la maduración psi- objetivos, y mitos rrollo físico y se alcanzan los objetivos cosocial. La adolescencia comprende un psicosociales necesarios en la evolu- Hay una amplia variabilidad en cuanto periodo de tiempo impreciso, y su dura- ción del joven a la edad adulta como al desarrollo biológico y psicosocial del ción ha ido aumentando en los últimos son: lograr la independencia, aceptar su adolescente. Existen muchos mitos sobre años debido al comienzo más precoz esta edad, que es preciso conocer para imagen corporal, establecer relaciones de la pubertad y a la prolongación del identificar lo que realmente es patológico con los amigos y lograr su identidad. periodo de formación escolar y profe- y actuar lo antes posible. Existen muchos mitos (3) sobre la sional. La OMS considera adolescen- adolescencia, se dice que es un periodo cia entre los 10 y 19 años y juventud al Ningún esquema del desarrollo de extrema inestabilidad y turbulen- periodo entre los 19 y 25 años de edad. puede describir adecuadamente a cada cia emocional, de ruptura total con lo La SAHM (Sociedad Americana de uno de los adolescentes, ya que estos no anterior, de pensamiento irracional, e Salud y Medicina de la Adolescencia) forman un grupo homogéneo. Existe incluso una etapa de «psicosis normal» y la sitúa entre los 10-21 años. Distin- una amplia variabilidad en cuanto disarmonía generacional. Hay que tener guiendo 3 fases que se solapan entre sí: al desarrollo biológico y psicosocial. presente que la mayoría de los adoles- adolescencia inicial (10-14 años), media Además, los aspectos biológicos pue- centes superan esta fase sin problemas. (15-17 años) y tardía (18-21 años). den influir en el desarrollo psicológico. “El desarrollo del adolescente nor- Los adolescentes constituyen un Cuando el proceso de desarrollo está mal es turbulento”. No hay ningún subgrupo poblacional muy importante muy adelantado o retrasado respecto estudio que confirme dicha creen- desde la perspectiva de salud pública, a sus compañeros, el adolescente tiene cia. Está claramente demostrado no solo por su número, capacidad a menudo dificultades de adaptación y que el 80% de los adolescentes no reproductora y poder adquisitivo, sino baja autoestima; por ejemplo, una chica pasan por un periodo tumultuoso, también porque su estado de salud, su de 11 años cuyo cuerpo está desarrollado se llevan bien con sus padres y fami- comportamiento y sus hábitos actuales como una de 15, o el chico de 14 años liares, les gusta estudiar y trabajar y tendrán una enorme repercusión en su con un cuerpo como otro de 10 años. se interesan por los valores sociales estilo de vida y su salud futura. Cada adolescente responde a las situa- y culturales de su entorno. La adolescencia es el grupo de edad ciones de la vida de una forma personal “La adolescencia es un periodo que menos interés ha suscitado entre la y única, influido por los diferentes fac- de gran emotividad descontro- comunidad médica. Aunque determi- tores de riesgo y protección (resiliencia) lada”. Los estudios no han mos- nadas enfermedades infecciosas y nutri- presentes en su vida(1,2). trado diferencia alguna con la emo- cionales han ido disminuyendo en los La adolescencia no es un proceso tividad de los niños. Sí se detecta últimos años, los adolescentes continúan continuo, sincrónico y uniforme. Los que, cuanto mayor es el adolescente expuestos a muchos riesgos: accidentes, distintos aspectos biológicos, intelec- más negativo es su estado de ánimo, violencia, delincuencia, uso y consumo tuales, emocionales o sociales pueden lo que puede deberse a las obligacio- de drogas, conductas sexuales arriesga- no llevar el mismo ritmo madurativo nes y responsabilidades escolares y das, embarazos, problemas familiares, y ocurrir retrocesos o estancamientos, laborales crecientes. escolares, tecnologías de la información, sobre todo en momentos de estrés(1,2). “El pensamiento de los adolescentes y trastornos mentales, entre otros. Es Podemos esquematizar la adolescen- es irracional e infantil”. Desde los preciso tener en cuenta que la mayoría cia en tres etapas que se solapan entre sí: trabajos de Piaget(4), sabemos que de estas conductas son prevenibles. Adolescencia inicial. Abarca apro- en la adolescencia se pasa del pen- En la base de todos los cambios que ximadamente desde los 10 a los 13 samiento concreto al pensamiento se producen durante esta época, existe años, y se caracteriza fundamental- abstracto con proyección de futuro, una complicada activación e interacción mente por los cambios puberales. característico de la madurez. Sobre 234 PEDIATRÍA INTEGRAL  Desarrollo durante la adolescencia. Aspectos físicos, psicológicos y sociales los 12 años se alcanza el desarrollo cognitivo con capacidad de pensar en abstracto, y a los 15-16 el desarrollo moral, el saber lo que está bien y mal. Gracias a los trabajos de Giedd (2004)(5), se sabe que hasta los 25-30 años no se alcanza el desarrollo com- pleto de los mecanismos neurofisiológi- cos de la corteza prefrontal, gracias a lo cual, se adquiere la capacidad para dis- cernir lo que conviene hacer: la madu- ración definitiva. Esto explica la impli- cación del joven, hasta ese momento, en conductas de riesgo. A diferencia del adulto, que tiene el lóbulo frontal totalmente desarrollado (conexión de la parte emocional con la racional, ori- ginando una respuesta adecuada), un adolescente puede dejarse llevar por el primer impulso emocional de ira (amíg- Figura 1. Eje hipotálamo-hipófiso-gonadal. La secreción pulsátil de GnRH inicia la pubertad. dala) ante un compañero que le insulta y empezar una pelea, o adoptar diferentes Eje hipotálamo-hipófiso-gonadal conductas de riesgo. b [TGFb], factor de crecimien- En definitiva, esta etapa se caracte- En la infancia, la hormona libe- to epidérmico [EGF] y factor de riza: por un desarrollo emocional pro- radora de gonadotropinas (GnRH) y crecimiento similar a la insulina gresivo, más que por una ruptura con lo las gonadotropinas hipofisarias (FSH tipo 1 [IGF-1]). anterior; por la inestabilidad emocional, y LH) están inhibidas por acción de - A través de cambios en la adhe- más que por un trastorno; y por la for- una supresión activa de la secreción de sividad de las células gliales so- mación gradual de la identidad, más que GnRH. bre las neuronas productoras de por una crisis de incapacidad y armonía GnRH(7,8). generacional. Si no se tiene en cuenta Genética que estas creencias no son ciertas, se El inicio de la pubertad está regu- Epigenética corre el riesgo de no identificar a tiempo lado por una red nodal de genes, que Existen factores externos que influ- lo que realmente es patológico, evitando regula los cambios en los circuitos neu- yen en el momento de inicio puberal, el tratamiento adecuado lo antes posible. ronales del núcleo arcuato del hipotá- como son: nutrición, ejercicio, estrés, lamo. Estos cambios son(8): factores sociales y psicológicos, ritmo Fisiología de la pubertad Cambios transinápticos: circadiano y horas de luz o disruptores - Aumento de los estímulos excita- endocrinos ambientales, fundamental- Los cambios hormonales durante la torios de las neuronas secretoras mente pesticidas(8). pubertad son debidos a la interacción de GnRH: vía glutamato y vía La GnRH induce, en las células entre SNC, hipotálamo, hipófisis, gónadas kisspeptina. gonadotropas hipofisarias, la síntesis y y suprarrenales con la influencia de facto- - Disminución de los estímulos in- liberación pulsátil de las gonadotropinas res genéticos y ambientales. hibitorios: por neuronas gabaér- hipofisarias, LH (hormona luteinizante) gicas, neuronas productoras de y FSH (hormona folículo-estimulante), El inicio de la pubertad está mar- sustancias opioides y neuronas que actúan en la gónada para inducir cado por el inicio de la secreción pulsátil productoras de péptido relacio- la maduración de las células germina- de las gonadotrofinas (LH y FSH) y nado con RFamide (ortólogo les (óvulos o espermatozoides) y la pro- de la hormona liberadora de gonado- mamífero del péptido inhibidor ducción de esteroides sexuales, así como trofinas (GnRH), siendo el resultado de gonadotropinas [GnIH])(7-9). de otros péptidos gonadales (inhibinas, de la interacción de variables genéticas Cambios en células gliales: las célu- activinas, folistatina…) y otras hormo- (70-80%) y de factores reguladores (20- las gliales contribuyen a la activación nas circulantes (leptina…), que ejercen, 30%): alimentación, disruptores endo- de la secreción de GnRH por dos a través de mecanismos de retrocontrol, crinos, ciclos luz-oscuridad, lugar geo- mecanismos: acciones estimulantes e inhibidoras a gráfico, estímulos psíquicos y sociales… - A través de la liberación de facto- diferentes niveles del eje hipotálamo- Los cambios hormonales son debidos a res de crecimiento, que actúan hipófiso-gonadal (Fig. 1). la interacción entre SNC, hipotálamo, sobre receptores de las neuronas La testosterona en el varón y el estra- hipófisis, gónadas y también suprarre- productoras de GnRH (factor de diol en la mujer son los responsables nales(6,7). crecimiento transformador tipo del desarrollo de los caracteres sexuales PEDIATRÍA INTEGRAL 235  Desarrollo durante la adolescencia. Aspectos físicos, psicológicos y sociales secundarios y ejercen un retrocontrol Crecimiento y maduración Cambios de la composición negativo en hipotálamo e hipófisis. física corporal y desarrollo de órganos y Al inicio de la pubertad, LH y FSH sistemas son liberadas de forma pulsátil, durante Los cambios físicos en la pubertad El aumento de peso durante el esti- la noche y, posteriormente, según son: aceleración y desaceleración del rón puberal llega a suponer alrededor avanza la pubertad durante todo el día. crecimiento, cambios de la composición del 50% del peso ideal del adulto. Las corporal con el desarrollo de órganos y chicas acumulan más grasa que los chi- Suprarrenales sistemas, adquisición de la masa ósea, cos y, en estos, predomina el crecimiento La adrenarquía o maduración de las así como la maduración sexual (gónadas, óseo y muscular, produciendo al final órganos reproductores y caracteres sexuales suprarrenales (aparición de vello púbico del crecimiento un cuerpo más magro. secundarios). y/o axilar) se produce entre los 6-8 años En la edad adulta, los hombres tienen de edad ósea. En general, se inicia unos un porcentaje de grasa entre el 12-16%, 2 años antes que el aumento de los este- Crecimiento y desarrollo puberal mientras que las mujeres del 18-22%. roides gonadales y es independiente del El comienzo y la progresión de la Durante esta época, se produce eje hipotálamo-hipófiso-gonadal(10). pubertad varían, como ya se ha comen- aumento de los diferentes órganos (cora- tado, de un adolescente a otro, con un zón, pulmones, hígado, bazo, riñones), Eje hipotálamo-hipófiso- amplio rango de normalidad. se ensancha la pelvis en las mujeres y somatomedínico En los últimos 150 años, la puber- los hombros en los varones, aumenta En la pubertad, se produce la acti- tad se ha ido iniciando a edades cada la fosfatasa alcalina según el grado de vación de este eje, dando lugar a un vez más tempranas –tendencia secular maduración del individuo y se produce aumento en la producción en el hipo- del crecimiento y desarrollo–, lo que se un aumento de los glóbulos rojos y la tálamo de GHRH y en la hipóf isis ha relacionado con las mejoras de las hemoglobina en los varones, debido a de GH, lo que, a su vez, aumenta los condiciones de vida, como la nutrición, que la testosterona estimula la secreción niveles de IGF-I e IGFBP-3. Este incre- y parece haberse atenuado en las dos de factores eritropoyéticos renales(1,2,14). mento se produce antes en las mujeres últimas décadas del siglo XX(13). Se pensaba que, para la adolescen- que en los hombres(10). En el estudio longitudinal de la cia inicial, el cerebro había logrado ya Fundación Andrea Prader, realizado en casi su tamaño de adulto, hoy sabemos Relación entre el estado Aragón entre 1982-2002, la edad de ini- desde los trabajos Giedd (2004)(5), que nutricional y la pubertad cio del desarrollo mamario era de 10,6 el cerebro madura de forma intermitente Desde siempre era conocida la rela- ± 1,0 años, la edad media de inicio del de la parte posterior a la anterior y no ción entre el estado de nutrición y el desarrollo testicular de 12,3 ± 1,1 años, completa su maduración hasta los 25-30 inicio de la pubertad. Existe una rela- y la edad media en la cual se presenta años; depende de tres procesos: ción muy estrecha entre metabolismo la menarquia entre 12,7 ± 0,9 años(14). 1. El rápido crecimiento neuronal-glial y reproducción, debido a las señales Existe una desaceleración del creci- y la formación de nuevas conexiones periféricas que informan del estado miento que precede al pico de máxima sinápticas. nutricional del organismo al cerebro. De velocidad de crecimiento, y que suele 2. La eliminación selectiva o poda de tal forma que la obesidad se relaciona acontecer entre los 12 y 13 años en las las sinapsis menos eficientes (lo que con adelanto puberal y la desnutrición chicas y entre los 14 y 15 años en los no se usa se elimina). con retraso puberal(11). Se ha visto que chicos. El crecimiento puberal supone 3. La mielinización de los axones para la leptina, hormona sintetizada en el del 20 al 25% de la talla adulta defi- facilitar y hacer más rápida la trans- tejido adiposo, tiene un papel favorece- nitiva. En ambos sexos, durante el misión neuronal entre las diferentes dor del desarrollo puberal, por su acción segundo año del estirón es cuando el partes del sistema nervioso, lo cual a nivel de las neuronas productoras de incremento es mayor, de 5,8 a 13,1 cm no se completa hasta los 25-30 años. kisspeptina(12). El péptido ghrelina, en los chicos y de 5,4 a 11,2 cm en las factor orexígeno secretado en las célu- chicas. Cada persona tiene su propio Se ha observado que, las zonas las oxínticas del estómago, parece que patrón de desarrollo, cuanto más precoz del cerebro adolescente que buscan la inhibe la secreción de gonadotrofinas. es la edad de comienzo de la pubertad, recompensa se desarrollan antes que las La leptina aumenta durante la pubertad la ganancia de talla durante la pubertad zonas relacionadas con la planificación y la ghrelina disminuye. es mayor. y el control emocional (corteza pre- Actualmente, se están estudiando Este crecimiento puberal no es frontal). Lo cual significa que la expe- las niñas con el antecedente de naci- armónico, sino que se crece por “seg- rimentación, exploración y asunción de das pequeñas para la edad gestacional mentos”, con crecimiento inicial del riesgos durante la adolescencia son más (PEG) y, especialmente, las que expe- segmento inferior (extremidades infe- de carácter normativo que patológico. rimentaron un rápido crecimiento recu- riores) y con un orden de crecimiento También, sabemos que el cerebro ado- perador y ganancia ponderal, parece que de distal a proximal, crecen primero lescente tiene una gran capacidad de están más expuestas a presentar adre- los pies. La talla definitiva, se alcanza cambiar y adaptarse. Eso implica que narquia prematura, adelanto puberal y entre los 16-17 años en las chicas, puede existen posibilidades reales de mejorar síndrome de ovario poliquístico, aunque retrasarse hasta los 21 años en los chi- situaciones negativas que se produjeron son necesarios más estudios. cos(1,2,14,15). en los primeros años de la vida. 236 PEDIATRÍA INTEGRAL  Desarrollo durante la adolescencia. Aspectos físicos, psicológicos y sociales Adquisición de la masa ósea (MO) La mineralización ósea está deter- minada por la interacción de factores genéticos, ambientales y hormonales. Cada individuo tiene un potencial genético de desarrollo de la MO, que solo se alcanza plenamente si los fac- tores ambientales, como la actividad física y la nutrición con aporte de cal- cio, son óptimos. En los sujetos sanos, la MO crece durante la infancia con un máximo durante la fase de adolescencia precoz e intermedia y se enlentece en la adolescencia tardía, alcanzando el pico de masa ósea al final de la adolescencia. Un adecuado desarrollo óseo logrando un apropiado pico de masa ósea es fun- damental para evitar la osteoporosis y la osteopenia en edades posteriores de la vida(2). Maduración sexual Figura 2. Estadios puberales en la mujer. (Modificado de Muñoz Calvo MT, Pozo Román J. Los cambios más llamativos tienen Pubertad normal y sus variantes. Pediatr Integral. 2011; XV: 507-18). lugar en la esfera sexual y se culminan con la adquisición de la fertilidad. La edad cronológica tiene poca correla- ción con la maduración sexual y el cre- cimiento puede ser muy variable; por ello, es necesario conocer en todo ado- lescente, el índice de maduración sexual, que se evalúa mediante los estadios de Tanner (1962) y se basa en el desarro- llo de los órganos genitales y caracteres sexuales secundarios (Figs. 2 y 3). Esto permite diferenciar la pubertad normal de la patológica(1,2,15). El primer signo de desarrollo pube- ral en las chicas es el aumento del botón mamario, que puede iniciarse entre los 8-13 años, junto con aumento de la velocidad de crecimiento y acontece a una edad ósea de 11 años. Antes de los 8 años hablamos de pubertad precoz y después de los 13 de pubertad tardía. El pico de máxima velocidad de crecimiento ocurre relativamente pronto (Tanner II-III), mientras que la menar- Figura 3. Estadios puberales en el varón. (Modificado de Muñoz Calvo MT, Pozo Román J. quia es un evento tardío, suele presen- Pubertad normal y sus variantes. Pediatr Integral. 2011; XV: 507-18). tarse unos dos años tras la telarquia y señala, en general, la disminución del crecimiento. En el 60% de las chicas en las chicas es de 4 años (rango 1,5-8 rugosidad de la bolsa escrotal que puede ocurre en el estadio IV de Tanner. La años) (Fig. 4). empezar entre los 9-14 años y acontece edad media en España es de 12,7±0,9 En los varones, la pubertad puede a una edad ósea de 13 años. Antes de años. La mejor referencia sobre su inicio suceder dos años más tarde que en las los 9 años hablamos de pubertad precoz es la edad de la menarquia de la madre chicas y, por ello, estas pueden parecer más y después de los 14 de pubertad tardía. y hermanas. El crecimiento tras la maduras físicamente que sus compañeros. Un volumen de 4 ml (orquidómetro de menarquia puede ser variable entre 4,3 El primer signo de desarrollo pube- Prader) o una longitud de 2,5 cm mar- cm (P10) y 10,6 cm (P90), media de 7 ral en ellos es el aumento del volumen can el inicio puberal. Es seguido por cm. La duración media de la pubertad testicular, así como el enrojecimiento y el crecimiento del pene y la pubarquia. PEDIATRÍA INTEGRAL 237  Desarrollo durante la adolescencia. Aspectos físicos, psicológicos y sociales Duración media de la pubertad 4 años (1,5-8 años) Adrenarquia prematura idiopática Edad (años) Adrenarquia prematura es la apa- 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 rición de vello púbico y/o axilar y/o aumento del olor corporal (olor apo- crino) antes de los 8 años en niñas y de los 9 años en niños(16). Tiene un claro predominio femenino (relación 9:1) y se Crecimiento caracteriza por ser un fenómeno indepen- 2º rápido diente de la pubertad. No se acompaña de la talla de la aparición de otros signos pubera- Edad 1/2 en España Menarca 12,5 +-0,8 años les. La talla puede estar por encima de la 3º talla genética, pero sin aumento brusco Mama del crecimiento, también es frecuente un 1º (Estadio 2 3 4 5 discreto adelanto de la edad ósea. Se debe de Tanner) a una maduración temprana de la glán- dula suprarrenal, con un aumento de la Vello pubiano 2 3 4 5 producción de dehidroepiandrosterona (Estadio de Tanner) sulfato. Algunos estudios han mostrado mayor prevalencia de adrenarquia pre- 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 matura en niñas con antecedentes de Edad (años) bajo peso para la edad gestacional. La Figura 4. Secuencia de eventos puberales en las chicas. adrenarquia prematura idiopática no requiere tratamiento, pero se debe descar- tar la existencia de hiperplasia suprarrenal El pico de máxima velocidad de cre- de la pubertad en los chicos es de 3 años congénita forma no clásica o de tumores cimiento es tardío en los chicos (Tanner (rango 2-5 años) (Fig. 5). productores de andrógenos (origen ová- IV) al igual que el cambio de voz. La rico o suprarrenal). eyaculación se produce generalmente Variantes del desarrollo en el Tanner III, estando la fertilidad Telarquia prematura aislada asociada al estadio IV. Un 65% presen- puberal normal Es el desarrollo mamario uni o bila- tan ginecomastia principalmente en el teral antes de los 8 años, sin evidencia En las variantes del desarrollo puberal Tanner III-IV; la consistencia es firme, de otros signos de pubertad(17). Es rela- normal, se incluyen: la adrenarquia pre- no adherida, algo molesta a la presión y tivamente frecuente, con una inciden- matura idiopática, la telarquia prematura menor de 4 cm. Se debe tranquilizar, ya aislada, la pubertad adelantada, el retraso cia aproximada de hasta 21,2 casos por que el 90% se resuelve en dos años. Si no constitucional del crecimiento y de la 100.000/año. En general, aparece antes se adapta a las características descritas pubertad, así como la ginecomastia. de los 2 años y tiende a la regresión habrá de estudiarse. La duración media espontánea. Existe pico de presentación entre los 5 y 7 años, en estos casos, se ha descrito mayor probabilidad de evo- Duración media de la pubertad 3 años (2-5 años) lucionar a un cuadro de pubertad pre- Edad (años) coz central. Existen diferentes teorías 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 sobre su etiología: activación transitoria parcial del eje hipotálamo-hipofisario- gonadal con aumento de FSH; fallo de la involución folicular con o sin for- 3º Crecimiento rápido de la talla mación ovárica quística; sensibilidad 1º Volumen excesiva del tejido mamario a la misma testicular (ml) cantidad de estrógenos; y contaminan- 4a6 8 a 10 10 a 15 15 a 625 tes ambientales (disruptores endocrinos) con actividad estrogénica. En telarquias 2º Tamaño de los genitales Eyaculación Tanner III (Estadio de Tanner) 2 3 4 5 Cambio voz Tanner IV exageradas, se debe descartar la existen- 65% ginecomastia Tanner cia de formas incompletas del síndrome Vello pubiano III-IV de McCune-Albright. (Estadio de Tanner) 2 3 4 5 La telarquia prematura aislada suele ser un proceso autolimitado que tiende a la regresión espontánea. No requiere 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 tratamiento, aunque es recomendable Edad (años) realizar seguimientos periódicos hasta Figura 5. Secuencia de eventos puberales en los chicos. la desaparición de la misma 238 PEDIATRÍA INTEGRAL  Desarrollo durante la adolescencia. Aspectos físicos, psicológicos y sociales Pubertad adelantada partir de los 18 meses de vida, que les Aspectos psicosociales Se considera cuando el desarro- hace situar su talla por debajo del per- durante la adolescencia llo puberal se inicia entre los ocho y centil tres o marcadamente por debajo los nueve años en las niñas y entre los de su talla genética, entre los dos y tres Los objetivos psicosociales a conseguir nueve y diez años en los niños, y es una años de edad. Posteriormente, su velo- durante la adolescencia son: adquirir la variante de la normalidad(18). La etio- cidad de crecimiento es normal, hasta independencia, la aceptación de la ima- logía puede variar: la edad en que se inicia normalmente gen corporal, establecer relaciones con los amigos y lograr la identidad. Aceleración constitucional del cre- la pubertad, donde vuelven a presentar cimiento y desarrollo: son niños/ una desaceleración de la velocidad de niñas con antecedentes familiares crecimiento, porque no inician el brote Aparte del importante crecimiento de pubertad temprana, su talla se puberal. Presentan retraso de la edad y desarrollo, los objetivos psicosociales sitúa en percentiles elevados de talla ósea y un brote puberal tardío. En la a conseguir y que caracterizan todo (>percentil 90-97), generalmente, mayoría de casos, suelen alcanzar su el desarrollo del adolescente son los por encima de la talla genética, con talla genética. siguientes(1,2) (Tabla I). adelanto de la maduración ósea, con velocidad de crecimiento en percen- Ginecomastia puberal Adquisición de la independencia tiles elevados para edad y sexo de Es el crecimiento de la glándula del medio familiar las tablas de referencia. Terminan mamaria uni o bilateral en varones en Durante la fase temprana de la ado- su crecimiento antes que el resto y fase de desarrollo puberal. Ocurre hasta lescencia, existe un menor interés en las suelen alcanzar una talla acorde con en el 50-60% de los varones, principal- actividades paternas y un mayor recelo la talla genética. mente en los estadios III y IV de Tan- a la hora de aceptar sus consejos o crí- Antecedente de PEG: conviene revi- ner. Se debe a un desequilibrio entre la ticas. Se produce un vacío emocional sar periódicamente en estos pacien- acción estimuladora de los estrógenos y que puede crear problemas de compor- tes la posible aparición de adelanto la inhibidora de los andrógenos, con un tamiento, en ocasiones, manifestado por puberal. aumento del cociente estrógenos/andró- una disminución del rendimiento esco- Adopción: las niñas adoptadas pre- genos. Tiene una asociación familiar. lar. Hay una búsqueda de otras personas sentan mayor riesgo de pubertad En general, el diámetro es menor de 4 a quienes amar. El comportamiento y el precoz y pubertad adelantada que cm y se debe diferenciar de la adipo- humor son inestables. En la adolescen- las niñas autóctonas del país. mastia. Si la evolución es menor de 2 cia media, aumentan los conflictos con Obesidad: entre las niñas hay mayor años, suele existir hiperplasia ductal e los padres y se dedica más tiempo a los riesgo de adelanto puberal, sobre inflamación. Posteriormente, aparecerá amigos. Al final de la adolescencia, el todo en las que engordan a partir fibrosis(20). joven se integra de nuevo en la familia de los 6 años de edad Si la ginecomastia aparece fuera de y es capaz de apreciar mejor los conse- la pubertad, se debe descartar la existen- jos y los valores de sus padres. Algunos Estos pacientes no precisan tra- cia de enfermedades crónicas (tiroideas, adolescentes dudan a la hora de aceptar tamiento, ya que no hay evidencia de hepáticas, renales) hipogonadismos, las responsabilidades de la madurez, que frenar la pubertad pueda mejorar tumores, toma de fármacos o exposi- tienen dificultades para conseguir la la talla adulta. Sí hay evidencia de que ción a estrógenos. independencia económica y continúan el brote puberal es mayor cuando se La ginecomastia puberal no precisa dependiendo de su familia y amigos. realiza antes. tratamiento y se debe tranquilizar al joven. La evolución es a la resolución Toma de conciencia de la imagen Retraso constitucional del espontánea en 2-3 años. Se deben rea- corporal y aceptación del cuerpo crecimiento y pubertad (RCCP) lizar controles clínicos hasta su desa- Durante la fase temprana, debido a Se manif iesta en las chicas por parición. los cambios físicos puberales, el adoles- ausencia de telarquia, a partir de los Si el tamaño de la ginecomastia o cente experimenta una gran inseguridad 13 años y, en los chicos, por no objeti- la repercusión sobre el adolescente es sobre sí mismo (se siente extraño den- varse incremento del tamaño testicular importante, sería aconsejable tratar. El tro del nuevo cuerpo), lo que le genera (≥4 ml), a partir de los 14 años. Es una tratamiento médico con agentes blo- preocupación respecto a su apariencia variante de la normalidad que constituye queadores de los receptores de estró- y atractivo y hace que se pregunte con- la causa más frecuente de retraso pube- genos, como el tamoxifeno a dosis de tinuamente si es normal. Se compara a ral, aproximadamente un 65% de los 10-12 mg al día, es útil para disminuir menudo con otros jóvenes y experimenta casos en niños y un 35% de las niñas(19). el tamaño, si lleva poco tiempo de evo- un creciente interés sobre la anatomía y En su etiología, destaca el componente lución. fisiología sexual. Durante la fase media, genético (hasta en un 75% de las oca- El tratamiento quirúrgico está indi- se va produciendo la aceptación de su siones existen antecedentes familiares). cado cuando no regresa espontánea- cuerpo, con intentos de hacerlo más Estos niños presentan unos datos mente y el tamaño produce afectación atractivo. Debido a la influencia social, antropométricos perinatales norma- psicológica. Si es posible, se debe espe- en esta etapa pueden aparecer trastornos les, con posterior desaceleración de la rar a que los testes alcancen el volumen alimentarios. En la adolescencia tardía, velocidad de crecimiento, en general, a adulto para evitar recidivas. se ha completado el crecimiento y desa- PEDIATRÍA INTEGRAL 239  Desarrollo durante la adolescencia. Aspectos físicos, psicológicos y sociales Tabla I. Adquisición de objetivos psicosociales durante la adolescencia Adolescencia inicial Adolescencia media Adolescencia tardía Independencia < Interés por padres > Conflicto con los padres, Reaceptación consejos/valores paternos Comportamiento/humor inestables más tiempo amigos Dudas aceptar Imagen corporal Preocupación por el cuerpo. ¿Soy Aceptación del cuerpo Aceptación cambios normal? Hacerle atractivo (TCA) Imagen preocupa si anomalía Inseguridad Comparación Amigos Relaciones con amigos = sexo > Integración amigos, < Importancia grupo (+ o –). conformidad reglas, < Experimentación Sentimientos ternura, miedos valores… separar familia > Relaciones íntimas R. heterosexuales… CR. Identidad > Capacidad cognitiva > Capacidad intelectual P. Abstracto establecido Autointerés y fantasías > Sentimientos (otros) Objetivos realistas Objetivos idealistas Notan sus limitaciones Valores morales, religiosos, sexuales Intimidad Omnipotencia… Comprometerse y establecer límites Sentimientos sexuales Conductas de riesgo No control de impulsos TCA: trastorno del comportamiento alimentario; CR: conductas de riesgo, (+o -) aspectos positivos (deporte, relaciones…) y negativos (implicarse en conductas arriesgadas); P. abstracto: pensamiento abstracto. rrollo puberal, y los cambios han sido dos, empieza a mejorar la capacidad Así como el inicio de la pubertad aceptados. La imagen solo preocupa si cognitiva del adolescente, que evolu- sucede 1-2 años antes en las mujeres, se ha producido alguna anomalía. ciona desde el pensamiento concreto al también los cambios psicosociales y pensamiento abstracto flexible, lo que emocionales acontecen 1-2 años antes Relación con amigos y se da lugar a un creciente autointerés y que en los varones. Se debe tener pre- establecen las parejas fantasías. Se establecen objetivos voca- sente que cuando se llega a la adoles- En la fase temprana de la adolescen- cionales irreales o ideales (por ejemplo, cencia, las bases del desarrollo ya están cia, existe un gran interés por los amigos convertirse en estrella del rock, modelo, asentadas. Los modelos vinculares que del propio sexo, cuyas opiniones adquie- piloto...). Tiene una mayor necesidad hayan adquirido durante sus experien- ren gran relevancia, en detrimento de las de intimidad (escribir su diario), emer- cias de primera infancia van a guiar su de los padres. Esto puede suponer un gen los sentimientos sexuales, existe búsqueda de otros referentes vinculares estímulo positivo (interés por el deporte, una falta de control de impulsos que y afectivos. Existe un amplio rango de lectura...) o negativo (alcohol, drogas...). puede derivar en desafío a la autoridad normalidad en la conducta y desarrollo Sienten ternura hacia sus iguales, lo que y un comportamiento arriesgado. En la psicosocial del adolescente y se tendrá puede llevarles a tener sentimientos, adolescencia media, van aumentando la en cuenta que lo que es normal en un miedos o relaciones homosexuales. En capacidad intelectual y la creatividad, y estadio puede no serlo en otro; así, un la adolescencia media, es muy poderoso amplían el ámbito de los sentimientos, adolescente en la fase tardía, no debería el papel de los amigos. Se produce una con una nueva capacidad para examinar tener dificultades para ser independiente intensa integración del adolescente en la los sentimientos de los demás. Tienen de sus padres y amigos. La evaluación subcultura de los amigos, de conformi- menos aspiraciones idealistas (notan sus del joven se realizará examinando su dad con sus valores, reglas y forma de limitaciones y pueden sentir baja autoes- funcionamiento en casa, escuela, con vestir, en un intento de separarse más tima y depresión). También aparecen los los amigos y si ha ido adquiriendo sus de la familia. También, se produce una sentimientos de omnipotencia e inmor- objetivos con el apoyo del entorno. Si integración creciente en relaciones hete- talidad, que pueden llevar al adolescente esto no ha sido así, pueden desarrollarse rosexuales y en clubes (deporte, pandi- a conductas arriesgadas (accidentes, problemas de personalidad, comporta- llas...). En la fase tardía de la adolescen- drogadicción, embarazos, infecciones de miento, depresión, ideas suicidas... cia, el grupo va perdiendo interés. Hay transmisión sexual, suicidios...). En la Se debe tener presente que la adoles- menos exploración y experimentación, adolescencia tardía, el pensamiento ya es cencia no es una época de “psicopatolo- y se emplea más tiempo en establecer abstracto y con proyección de futuro, y gía normal”; los problemas psicológicos relaciones íntimas; se forman las parejas. se establecen unos objetivos vocaciona- y del comportamiento de los jóvenes les prácticos y realistas. Se delimitan los deben ser tratados con la misma grave- Establecimiento de una identidad valores morales, religiosos y sexuales, y dad que los de niños y adultos. El “ya sexual, vocacional, moral y del yo se establece la capacidad para compro- se le pasará, es propio de la edad” no es En la fase precoz, al mismo tiempo meterse y establecer límites. Se produce una respuesta adecuada por parte de los que se producen cambios físicos rápi- la independencia económica. profesionales sanitarios. 240 PEDIATRÍA INTEGRAL  Desarrollo durante la adolescencia. Aspectos físicos, psicológicos y sociales Influencias socioculturales. positivas en el 40% de ellos. El 15-20% enfermedades crónicas, de las cuales Factores de riesgo y de los jóvenes entre 14-18 años recono- en el pasado se fallecía antes de llegar a cen haber viajado alguna vez en vehículos la adolescencia (cánceres, cardiopatías protección conducidos por personas bajo los efectos congénitas o enfermedades crónicas El adolescente actual no es ni mejor del alcohol o drogas(21,22). como, por ejemplo, la fibrosis quística ni peor que en otras épocas pasadas, su Los problemas y enfermedades de del páncreas). comportamiento es reflejo de la sociedad los adolescentes son consecuencia de: Por todo lo anterior, es necesario en la que le ha tocado vivir. Muchos de su desarrollo psicológico y social (tras- prevenir los factores de riesgo y poten- sus problemas de salud son prevenibles y tornos mentales y conductas de riesgo: ciar los factores de protección o resi- su atención no está adecuadamente orga- accidentes, violencia, drogas, sexo liencia. nizada. Es necesario prevenir los factores irresponsable, trastornos alimenticios, Jessor, en 1977, definió factores de de riesgo y potenciar los factores de pro- tecnologías de la información y comu- riesgo como: las características detec- tección o resiliencia. nicación [TICs]…); de su desarrollo tables en un individuo, familia, grupo biológico (escoliosis, acné, dismeno- o comunidad que señalan una mayor Actualmente, cerca del 80% de los rrea, Osgood Schlatter…); enfermeda- probabilidad de comprometer la salud, más de 1.500 millones de jóvenes del des infecciosas, como en otras épocas calidad de vida y la vida misma, mien- mundo de entre 10 y 24 años viven en de la vida; patologías del adulto, que tras que los factores protectores son los países en desarrollo. pueden ser detectadas de forma asinto- opuestos, ya que promueven un desa- El adolescente es reflejo de la socie- mática durante esta etapa (hipertensión, rrollo exitoso. Los factores protectores dad en que está inmerso y es evidente hiperlipidemia, obesidad, diabetes); y que se exponen en la (Tabla II) pueden que el entorno y la familia han cambiado de forma radical en las sociedades actua- les del bienestar. Los jóvenes son con- Tabla II. Factores de protección durante la adolescencia sumidores de moda y tecnología (ropa, cirugía, móviles, vehículos) con nuevas Adolescente Buena salud física y estado nutricional adecuado formas de ocio y entretenimiento (bote- Buena imagen corporal llón, internet, drogas, explotación de su Responsabilidad de hábitos de salud apropiados cuerpo). La cultura del ocio, el hedo- Actividad física adecuada nismo y el egocentrismo han sustituido Buena relación con sus compañeros al esfuerzo personal. Su comportamiento Habilidades sociales en casa ha cambiado (aislamiento, redes Experimentar esperanza, alegría, éxito y amor sociales). El tamaño y la estructura de Elevada autoestima los hogares se ha modificado: las perso- Manejar el estrés de la angustia nas viven más, tienen menos hijos y más Autonomía apropiada a su edad Desarrollo de la identidad personal e independencia tardíos, se ha reducido el tamaño de las Conducta sexual responsable familias, se ha incorporado la madre al Respetar los derechos y las necesidades de los otros trabajo, los padres son más permisivos, Establecer metas educacionales y vocacionales han aumentado las separaciones y apare- Establecer un sistema de valores cen nuevas formas familiares (monopa- rentales, unipersonales, parejas sin hijos, Familiares Proveer necesidades básicas: comida, hogar, ropa, seguridad, etc. homosexuales, etc). La familia, que es el Entender los cambios emocionales de la adolescencia principal apoyo del joven, es una estruc- Estimular las actividades que favorecen la autoimagen del adolescente tura social y cultural en crisis. Todo ello Dedicar tiempo al adolescente y hacerle sentirse querido conlleva importantes repercusiones para Premiar los logros el desarrollo y la salud integral del ado- Favorecer el desarrollo de amistades lescente. Reconocer el cambio de papel del adolescente y de los padres Según el Instituto Nacional de Esta- Dar educación sexual dística, en enero 2016, el número de ado- Estimular la independencia y la responsabilidad del adolescente lescentes en nuestro país entre los 10-21 Desarrollar equilibrio entre apoyo, tolerancia y límites apropiados Apoyar sus metas educacionales y vocacionales años era de 5.400.408, constituyendo el Proveer un sistema de valores y modelos 11,6% de la población total. En los últi- mos 50 años, ha disminuido la mortali- Comunidad dad en todas las franjas de edad excepto Proveer oportunidades educacionales y vocacionales de calidad en la adolescencia y juventud, siendo las Proveer actividades para adolescentes: recreativas, educacionales, deportivas y causas prevenibles en un alto porcentaje. sociales Dar apoyo a las familias con necesidades especiales Los accidentes y actos violentos consti- Legislación que proteja a los adolescentes tuyen la principal causa de muerte. El Ofrecer servicios integrales de salud y educación diferenciados para adolescentes 60% de los accidentes de tráfico suceden Medioambiente libre de riesgos (tóxicos, violencia, polución, seguridad vial, etc.) en el fin de semana y con alcoholemias PEDIATRÍA INTEGRAL 241  Desarrollo durante la adolescencia. Aspectos físicos, psicológicos y sociales contrarrestar los efectos de los factores Anamnesis - Chico: ¿cuándo inició el aumento y conductas de riesgo y estimular otros En la entrevista con el adolescente se del tamaño testicular?, simetría factores protectores; por lo tanto, redu- tendrá en cuenta de forma importante la de testículos, ¿cuándo aumentó cen la vulnerabilidad. confidencialidad, privacidad y establecer el tamaño del pene?, ¿cuándo La palabra resilience o resiliency fue una buena relación de confianza con el inició la axilarquia/pubarquia? incorporada por Rutter en 1985. Es un joven, escuchando y observando (len- Valorar la curva de crecimiento. término inglés, procedente de la física, guaje no verbal). Importante la ayuda y es el número que caracteriza la fra- del entorno (familia, escuela). Examen físico completo gilidad de un cuerpo (resistencia a los Además del motivo de consulta, se Teniendo en cuenta la intimidad y choques). Aplicado a las ciencias de la abordaran todos los aspectos de la privacidad y dando un aire educacional, salud, es la capacidad humana –carac- vida del adolescente. El acrónimo se recogerán: terísticas o condiciones personales y del FACTORES (familia, amigos, Peso (percentil, DE), talla (percen- entorno– de enfrentarse a la adversidad, colegio, tóxicos, objetivos, riesgos, til, DE), IMC (percentil, DE), ten- superarla y salir fortalecido de ella. Se estima y sexualidad) nos ayudará a sión arterial (percentiles), velocidad ha definido, como adolescentes resi- recordar los aspectos a investigar. crecimiento… lientes, a aquellos que al estar expues- Preguntar sobre su desarrollo psico- Inspección: fenotipo, lesiones cutá- tos a un conglomerado de factores de social: independencia/imagen cor- neas (acné, manchas café-leche…), riesgo tienen la capacidad de utilizar poral/amigos/y su identidad sexual, vello, bocio, telarquia, pubarquia, factores protectores para sobreponerse vocacional, moral y del yo. adipomastia, aumento tamaño bolsa a la adversidad, crecer y desarrollarse - Independencia de los padres: escrotal… adecuadamente, llegando a madurar relaciones en casa, problemas, Palpación: distinguir entre tejido como seres adultos competentes, pese a confianza… glandular/adipomastia, tamaño y los pronósticos desfavorables. Permite - Sobre su imagen corporal: cómo simetría testicular, bocio, megalias… explicar por qué jóvenes en situaciones se ve, si le preocupa alguna par- Auscultación cardiopulmonar y exa- muy adversas (familiares, drogadicción, te de su cuerpo, si toma alguna men completo. marginalidad...) consiguen superar los medicación o hace algo raro con Es necesario describir el estadio problemas sin secuelas e incluso tener la alimentación… puberal de Tanner (Figs. 1 y 2). En éxito en la vida. - Amigos: si es sociable, dificultad los varones, se debe valorar el tamaño A pesar de todos los problemas que para relacionarse, que tal en el testicular con el orquidómetro de acechan a los adolescentes, su atención colegio (estudios, relaciones) si Prader: < 4 ml, Tanner I; >= 4 ml, en nuestro país no está adecuadamente tiene pareja… Tanner II; >= 8 ml, Tanner III, aun- organizada, lo que nos sitúa a la cola - Identidad: sentimientos, ánimo, que lo marca el crecimiento de pene y en la atención a esta población en com- valores, problemas y conductas vello; >= 12 ml, coincide con Tanner paración con la atención prestada en de riesgo (drogas, sexo, tecno- IV; y >= 18-20 ml, con Tanner V. EE.UU., Sudamérica y otros países logías de la información y co- europeos. Faltan profesionales prepara- municación…). Conclusión dos y formados para organizar su aten- Antecedentes personales: emba- ción integral, instalaciones adecuadas, razo, parto, datos antropométricos El profesional sanitario debe cono- recursos escolares y comunitarios, así al nacer. Si hay antecedente de RN cer los cambios biológicos y psicosociales como establecer servicios preventivos y PEG, cómo fue el crecimiento, si durante la adolescencia, las variaciones de tratamiento. Son necesarios también precisó tratamiento con hormona dentro de la normalidad, así como cuáles programas de transición para ayudar en de crecimiento. Si es adoptado, si son las necesidades de salud, los riesgos y el paso del cuidado médico del pedia- hubo fertilización in vitro, etnia. Si las formas de enfermar del joven. tra al cuidado médico de adultos y que existe patología crónica. Valoración La mayoría de los problemas de la el joven llegue a la edad adulta con el nutricional, actividad física, si hay pubertad pueden seguirse en Atención menor número de complicaciones y la distorsión de la imagen corporal. Primaria; ya que, como hemos visto, no mejor calidad de vida. Antecedentes familiares: valorar se necesitan pruebas especiales ni trata- consanguinidad, etnia. Talla de los mientos específicos. La mayoría de los Papel del pediatra. Conocer padres. Datos del desarrollo de los problemas psicosociales son prevenibles, padres (menarquia madre, afeitado por ello es esencial la detección precoz y el desarrollo integral del del padre). Si hay antecedente en las medidas preventivas sobre los facto- adolescente mujeres de ovario poliquístico o de res de riesgo, promoviendo los factores hirsutismo. de protección o resiliencia. Para conocer si es adecuado el desa- Describir la secuencia de aparición La atención al adolescente debe rrollo puberal y la evolución psicológica y de los caracteres secundarios: realizarse de forma integral; en muchas social durante la adolescencia, es funda- mental realizar una buena historia clínica - Chica: ¿cuándo inició la telarquia, ocasiones, se precisará la ayuda de otros y un completo examen físico. Es necesaria y si es uni o bilateral?, ¿cuándo profesionales y el pediatra debe coordi- también la ayuda del entorno. apareció la pubarquia/axilarquia? narla con conocimiento, interés y pro- Valorar la curva de crecimiento. fesionalidad. 242 PEDIATRÍA INTEGRAL  Desarrollo durante la adolescencia. Aspectos físicos, psicológicos y sociales Bibliografía 8.** Lomniczi A, Wright H, Ojeda SR. 18.** Cassorla F, Codner E. Pubertad precoz Epigenetic regulation of female puberty. y adelantada. 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Testes de 8 cc. Ginecomastia izquierda: 3 cm. En hemitórax derecho, adi- Pubarquia 3. pomastia. No se observa telorrea ni leucorrea. Testes de 6 La madre refiere que el paciente no quiere hacer deporte, cc., pubarquia 2, axilarquia 2. para que no le vean sus compañeros y él lo confirma. PEDIATRÍA INTEGRAL 243  Desarrollo durante la adolescencia. Aspectos físicos, psicológicos y sociales Algoritmo. Desarrollo integral del adolescente HISTORIA CLÍNICA EXPLORACIÓN FISICA Motivo de Consulta F familia Antecedentes Antecedentes Completa personales familiares con Estadios A amigos de Tanner C colegio Explícito Oculto T tóxicos Secuencia Talla padres de aparición O objetivos de caracteres Desarrollo R riesgos sexuales padres secundarios E estima S sexualidad Confidencialidad, privacidad, respeto, empatía, no juzgar y establecer confianza Los Cuestionarios de Acreditación de los temas de FC se pueden realizar en “on line” a través de la web: www.sepeap.org y www.pediatriaintegral.es. Para conseguir la acreditación de formación continuada del sistema de acreditación de los profesionales sanitarios de carácter único para todo el sistema nacional de salud, deberá contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se podrán realizar los cuestionarios de acreditación de los diferentes números de la revista durante el periodo señalado en el cuestionario “on-line”. 244 PEDIATRÍA INTEGRAL A continuación, se expone el cuestionario de acreditación con las preguntas de este tema de Pediatría Integral, que deberá contestar “on line” a través de la web: www.sepeap.org. Para conseguir la acreditación de formación continuada del sistema de acreditación de los profesionales sanitarios de carácter único para todo el sistema nacional de salud, deberá contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se podrán realizar los cuestionarios de acreditación de los diferentes números de la revista durante el periodo señalado en el cuestionario “on-line”. Desarrollo durante la 4. Respecto a la adolescencia, ¿cuál c. Valorar tratamiento, dada la de las siguientes afirmaciones es repercusión sobre el paciente. adolescencia. Aspectos CIERTA? d. Realizar cariotipo para descar- físicos, psicológicos y a. Los adolescentes forman un tar hipogonadismo. sociales grupo muy homogéneo. e. Son aceptables a y c. b. La adolescencia es un proceso 1. En la actualidad, no se conoce bien continuo, sincrónico y uni- 7. En general, la EVOLUCIÓN de que es lo que determina el inicio forme. la ginecomastia puberal: de la pubertad, ¿QUÉ es lo que se c. El pensamiento de los adoles- a. Es hacia la resolución espontá- considera fundamental? centes es irracional e infantil. nea en 2-3 años. a. Elevación de LH. d. la adolescencia inicial se carac- b. Siempre es necesario el segui- b. Elevación de FSH. teriza por el aumento de los miento clínico hasta su desapa- c. Disminución de la secreción de conflictos con los padres. rición. cortisol. e. Ninguna es cierta. c. No suele haber asociación fami- d. Aumento de la secreción de 5. Durante la adolescencia media, liar. cortisol. ¿cuál de las siguientes afirmacio- d. El diámetro puede ser de hasta e. Incremento de la hormona libe- nes NO es cierta? 5 cm. radora de gonadotropinas. a. Aumentan los conflictos con los e. Son ciertas, a y b. padres. 2. ¿Qué SIGNO marca el inicio de b. Se establecen las parejas. 8. En el caso de realizar tratamiento, pubertad en las mujeres? ¿cuál de las siguientes afirmacio- c. Van aceptando los cambios cor- a. Pubarquia. porales. nes es CIERTA? b. Axilarquia. d. Es muy importante el papel de a. El tratamiento médico con c. Acné. los amigos. tamoxifeno es el tratamiento e. Aumenta la capacidad intelec- de elección por el tiempo de d. Aumento de las mamas. tual, la creatividad y los senti- evolución. e. Inicio del crecimiento. mientos. b. El tratamiento quirúrgico es el tratamiento de elección por el 3. La telarquia prematura aislada se Caso clínico tiempo de evolución. CARACTERIZA por: 6. En el caso anterior, tras analizar la c. El tratamiento quirúrgico no a. Se asocia a pubarquia. evolución del mismo, ¿QUÉ acti- se puede hacer antes de los 18 b. Siempre evoluciona a pubertad tud le parece más adecuada? años. precoz central. a. Seguir controles clínicos, ya d. El tratamiento con tamoxifeno c. Es frecuente que se presente que se trata de una ginecomas- no está indicado por el tiempo antes de los dos años de vida. tia puberal y no precisa trata- de evolución. d. Se asocia a adelanto de la edad miento. e. El tratamiento quirúrgico se ósea. b. Solicitar ecografía mamaria debe hacer antes de que los tes- e. Es típica la presencia de acné. para descartar un tumor. tes alcancen el volumen adulto. PEDIATRÍA INTEGRAL