2 Дәріс: Жас Нәрестелер - Педиатрия бойынша емтихан сұрақтары PDF

**2 ДӘРІС** **Тақырыбы:** Айы күні жетіп туылған жас нәресте. Шала туылған нәресте. Күтім. **Мақсаты:** Білім алушыларға мезгілінде туылған және мезгілінен ерте туылған нәрестенің сыртқы ажырату белгілерін, мүшелері мен жүйелері бойынша жетілу деңгейлерін, күтім ерекщеліктерін, сыртқы ортаға бейім...

**2 ДӘРІС** **Тақырыбы:** Айы күні жетіп туылған жас нәресте. Шала туылған нәресте. Күтім. **Мақсаты:** Білім алушыларға мезгілінде туылған және мезгілінен ерте туылған нәрестенің сыртқы ажырату белгілерін, мүшелері мен жүйелері бойынша жетілу деңгейлерін, күтім ерекщеліктерін, сыртқы ортаға бейімделу жағдайларын түсіндіру. Жаңа туған нәрестеге күтім жүргізудегі асептика және антисептика талаптарының сақталуының маңыздылығын, жергілікті бактериалды инфекциялардың көріністерін және емдеу тәсілдерін түсіндіру. **Дәріс тезистері** **Айы күні жетіп туылған жас нәресте.** **Неонатология --** жаңа туылған нәрестелерді күту туралы ғылым, нақты айтқанда балалар өмірінің алғашқы 4 аптасындағы олардың ауруларын анықтау мен емдеудің қолайлы әдістерін іздестіруге, осы неонатальдық кезеңде адамның алдағы өмірінде денсаулығын қалыптастыруға қажетті жағдайларды тудыруға бағытталған педиатрияның басты бір саласы. Неонаталдық көмек көрсету Қазақстан Республикасында неонаталдық көмек көрсетуді ұйымдастыру стандартын бекіту туралы Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2023 жылғы 31 наурыздағы № 52 бұйрығына сәйкес жүргізіледі.\ **Жаңа туылғандық немесе неонатальды кезең** -- туылғаннан кейінгі нәресте өмірінің алғашқы туылғаннан кейінгі нәресте өмірінің алғашқы 28 күнгі аралықты айтады. Жаңа туылған бала құрсақтағы дамудың апталығына қарай мерзімі жетіп туылған, мерзімінен бұрын (шала) туылған, мерзімінен кеш туылған нәресте болып бөлінеді. **Жаңа туған кезеңде қолданылатын негізгі ұғымдар:** ***Тірі туылу*** -- ұрықтың ана денесінен босану арқылы бөліну сәтінде гестациялық жасы 22 апта немесе одан да жоғары, дене салмағымен жаңа туған нәресте 500 грамм немесе одан жоғары (немесе көп ұрықты босануда 500 граммнан аз), немесе баланың туылғандағы салмағы белгісіз болса, жаңа туған нәресте денесінің ұзындығы 25 см және одан жоғары, егер жаңа туған нәрестеде тірі туылу белгілері: кіндік бауының кесілгеніне немесе плацентаның бөлінгеніне қарамастан тыныс алу, жүрек соғысы, кіндік пульсациясы немесе бұлшықеттердің ерікті қозғалысы болса. ***Тірі туылу белгілері* -- *тыныс алуы*,**  *жүрек соғысы*, *кіндік тамырларының пульсациясы* және *бұлшықеттің ерікті қозғалысы.* ***Перинатальды кезең*** - ұрықтың құрсақішілік өмірінің толық 22 аптасынан (154 - ші күнінен) бастап туылғаннан соң 7 -ші күнге (168 сағат) дейінгі кезең. ***Перинатальды кезең үш кіші кезеңге бөлінеді**:* - антенатальды - ретті босану қызметіне дейін; - интранатальды - ретті босану қызметінің басталуынан ұрықтың туылуына дейін; - постнатальды - босанғаннан кейін 7 күнге дейінгі кезең. ***Мерзімінен бұрын босану***-- жүктіліктің 22 аптасынан бастап 36 апта 6 күн (154- 258 күн) мерзімі аралығында босану. Жүктілік мерзімі (гестациялық мерзімі) соңғы қалыпты етеккірдің бірінші күнінен бастап *толық апталар мен күндерде есептеледі:*\ ***Шала туылған нәресте*** -- жүктіліктің жүктіліктің 22 аптасынан 37 аптасына дейін (154- 258 күн) туылған нәресте. ***Күні жетіп туылған нәресте*** -- жүктіліктің 37 мен 42 апталықтар арасыда (260 және 294 күндерінің аралығында) туылған нәресте\ ***Күні асып туылған нәресте*** -- жүктіліктің 42 аптасында және одан асып (295 күнінде және одан кейін) туылған нәресте. ***Жүктілік мерзіміне қарамастан туылғандағы бірінші салмақтың нәтижесі негізінде**:* ***Аз салмақты нәресте*** -- кез келген гестациялық мерзімде салмағы 2500 грамнан аз салмақпен туылғандар. ***Аз салмақпен туылғандар* -** туу салмағы төмен (НМТ) - кез-келген гестациялық кезеңдегі бала, туылған кезде дене салмағы 2500 грамнан аз (1500-ден 2499 г);\ ***Өте аз салмақпен туылғандар* --** туу салмағы өте төмен (ОНМТ) - кез-келген жүктілік кезеңіндегі бала, ол туылған кезде дене салмағы 1500 грамнан аз (1000-нан 1499 г);\ ***Экстремалды аз салмақпен туылғандар*** -- туу салмағы өте төмен (ЭНМТ) - кез-келген жүктілік кезеңіндегі бала, ол туылған кезде дене салмағы 1000 грамнан аз (500-нан 999 г). ***Жас нәресте*** -- бұл баланың алғашқы дем алу және кіндік бауының байлануынан бастап, құрсақтан тыс ортаға бейімделуге кететін уақытындағы аталуы. Жас нәресте анатомиялық физиололгиялық ерекшеліктеріне байланысты ерекше күтімді, міндетті түрде ана сүтімен қоректендіруді қажет етеді. Баланың қоректенуі түбегейлі өзгеріске ұшырап, құрсақішілік дамуда кіндік қан тамырлары арқылы қоректенген бала енді -- аузы арқылы ана сүтін сорып қоректенеді. Және ағзаның сыртқа бөлу функциялары да қалыптасады. Баланың жас нәресте кезеңінде метаболикалық процестер адаптацияға ұшырап, 1-ші айдың соңында тұрақты ішкі орта- гомеостаз және тәуліктік ритм қалыптасады. **Мерзімі жетіп туылған баланы шала туылған баладан сыртқы белгілері бойынша да ажыратуға болады:** \- дауысы анық,қатты шығады; \- қимылдары ширақ; \- тері қабаты қызғылт түсті; \- тері асты май қабаты жақсы дамыған; \- құлақ қалқаны шеміршекті, өз қалпын сақтаған; \- кіндік сақинасы төстің ұшпасы мен қағанақ сүйегінің аралығында, дәл ортасында орналасқан; \- ер балалардың ұмасында екі жұмыртқасы да анықталады, ал қыз балалардың үлкен жыныстық еріндері кіші жыныстық еріндерін жауып тұрады. Бала жарық дүниеге келгеннен кейін кіндігі кесіліп, анасынан ажыратылады. Балаға оттегі келу күрт тоқталғандықтан, организмде СО2 мөлшері көбейеді. Осы көмірқышқыл газы мидағы дем алу орталығын тітіркендіріп, ол жақтан келген жауап диафрагмаға, көкірек клеткасының бұлшық еттеріне тарайды, сөйтіп көкірек клеткасы қимылдай бастайды, өкпе ашылады. Осылайша жаңа туылған бала бірінші демалыс жасайды, қатты дауысы шығып, жылайды. Баланың дүниеге келген сәті бірінші және бесінші минуттарында арнайы шкала бойынша бағаланады. Шкала, оны 1953 ж ұсынған ғалым әйелдің фамилиясымен А п г а р шкаласы деп аталады. Бұл шкалалаға сәйкес баланың жағдайы 5 белгі бойынша бағаланады: 1. Баланың дем алысы 2. Жүрек соғысы 3. Тері қабатының түсі 4. Бұлшық ет тонусы 5. Рефлекстері Әр белгіге жағдайына сәйкес 0-2 балл баға беріледі, қосындысы анықталып, 1-ші және 5-ші минуттардағы бағалары туылу тарихына тіркеледі. Қалыпты жағдайда, қиналмай туылған баланың бағасы Апгар шкаласы бойынша 8-10 балл, 8-ден төмен баға алған балалар тұншығып туылған болып табылады. **Апгар шкаласы** +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | **Белгілері** | Бағалары | | | +=================+=================+=================+=================+ | | 0 балл | 1 балл | 2 балл | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | Жүрек | анықталмайды | Минутына | 100-ден жиі | | | | | | | соғысы | | 100-ден аз | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | Дем алысы | жоқ | Дауысы әлсіз | Дауысы қатты | | | | | | | | | (гиповентиляция | шығады | | | | ) | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | Бұлшық ет | Жо | Аяқ-қолдары | Қимылдары | | | | | | | тонусы | | жартылай бүгулі | ширақ | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | Рефлекстері | анықталмайды | Әлсіз | Жақсы | | | | анықталады | анықталады | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ | Терінің түсі | Көкшіл немесе | Денесі қызғыш, | Түгел денесі | | | аппақ | | қызғыш | | | | аяқ-қолдары | | | | | көкшіл | | +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+ Анасынан кіндігі кесіліп ажыратылған баланың бірінші өзінше дем алысы пайда болғаннан кейін, тыныс алу, жүрек қан айналу жүйелерінде өзгерістер пайда болады, бала сыртқы қоршаған ортаға біртіндеп бейімделе бастайды. Нәресте организмінің құрсақ сыртындағы өмірге бейімделуінде сырқат деген пікір тудыратындай ерекше жағдай қосарлана жүреді, бірақ ол емдеуді қажет етпейтін, өтпелі кезеңге тән, «*физиологиялық*» деп аталатын жағдайлар байқалады: 1\. ***Физиологиялық қызару* (***физиологиялық талаурауы* **)--** тері қабатын қалыптан тыс қан кернеу. Бұл жағдайдың себебі: жатырдағымен салыстырғанда сыртқы қоршаған ортаның температурасының күрт төмендеуі гемолизге ұшырап*/, олардан шыққан билирубинді әлі дамып жетілмеген бауырдың шығарып үлгере алмауы. Бұл сарғаю 7-10 күнге, шала туылған және тұншығып туылған балаларда 2-3 аптаға дейін созылады. Физиологиялық сарғаю кезінде нәжіс пен зәрдің түсі өзгермейді, бауыр мен көк бауыр үлкемейді. **4. *Дене салмағының физиологиялық кемуі*** -- бұл процестер барлық нәрестелерде алғашқы 3-4 күн ішінде байқалады. туылғаннан кейін баланың салмағы бастапқыдан 150-300 г-дай кеміп кетеді де, біртіндеп салмағын қайта қосып, 7-10 күндері туылғандағы салмағы орнына келеді. Бұл жағдайдың себебі: 1-ші күндердегі ана сүтінің аздығы, баланың бөліп шығарған және қабылдаған сұйықтық мөлшерінің сәйкес келмеуі. Салмақтың кемуі 8%-тен аспауы керек, ол үшін баланы анасына емізуге ертерек беріп және емшекке жиі салып тұру қажет. **5. *Транзиторлық қызба* (***транзиторлық безгек)*  **- 3-4-**ші жаңа туылған баланың дене қызуы 39-40 С^0^ дейін көтерілуі мүмкін , баланың жалпы жағдайы көп өзермейді, кейде бала мазасызданып, ембей қояды. Транзиторлық қызбаның себебі: тері қабатының АФЕ-лері, сұйық заттарды жеткіліксіз қабылдау, сұйықтық аз беру және қоршаған ортаның температурасының жоғары болуына байланысты, су алмасуының бұзылуынан пайда болады. Көмек: баланың жөргектерін ашып, үстін жеңілдету,бірқылыпты температурада күтім жасау, жиі ана сүтімен тамақтандыру. Бөлме температурасы мерзімі жетіп туылған балалар үшін 20-22 гр С^0^, шала туылған балалар үшін дәрежесіне сәйкес 24-32 С^0^ болу керек. 6**. *Жыныс мүшелеріндегі өзгерістер* (***жыныс кризі* **): м а с т о п а т и я -** баланың сүт бездері ісініп, ұлғайғаны байқалады, қысқан кезде уыз шығады, үстіндегі тері қабаты өзгермейді. Үлкендігі бұршақ дәніндей немесе түйе жаңғағындай бездер ойнамалы болады, ол аздаған ақшыл сұйықтан тұрады. Оның ісігі 2-3 аптадан кейін қайтады. Сондықтан емдеуді қажет етпейді; жиналған сұйықты қолмен сығып шығаруға болмайды. Сүт бездеріне инфекция түсіп, қабынуды болдырмас үшін тазалықты қатаң сақтау керек.  Кейде қыз баланың жыныс органынан шырыш пен қан бөлініп шығады да 2-3 күннен кейін тыйылады, ұл балалардың ұмасының ісінуі болады. Жаңа туған баланың жыныс кризі алғашқы 3-7 күн аралығында байқалады. **Себебі:** жүктіліктің соңғы апталарында анасынан балаға эстрогендік жыныс гормондарының өтуі. Бұл жағдай емді қажет етпейді, тек гигиеналық күтімді жақсарту керек. **7. *Несеп қышқылы инфаркты*** -- несеп қышқылынан болған бүйрек инфаркты, бүйректің концентрациялаушы қызметінің нашар дамуының салдары, 3-4 күнге созылады. Белгісі: баланың жөргектерінде қоңыр түсті дақтар және құм тәріздес қалдық байқалады. Көмек: жиі емшек емізе беру керек, жиі ана сүтімен тамақтандыру. ***Шала туылған баланың физиологиялық жағдайлары*.** Физиологиялық жағдайлар шала туылған балаларда да байқалады және оларда өзіндік ерекшеліктерімен сипатталады: 1.Физиологиялық қызару анығырақ байқалады, соңынан тері қабатының құрғауы ұзағырақ сақталады. 2.Физиологиялық сарғаю ұзағыраққа созылады -- 2-3 аптаға, кейде одан да ұзақ. 3.Сыртқы ортаның температурасында сезімталдық айқын білінеді -- бала өте тез тоңғыш және ыстығы да тез көтеріледі. 4.Жыныс ағзаларындағы өзгерістер болмауы да мүмкін, өйткені эстрогенді гормондар жүктіліктің соңғы айларында өтеді. **Шала туылған нәресте.** **Шала туылған нәресте** (ШТН) болып жүктіліктің 37 аптасына дейін, салмағы 2500 г-нан, бойы 45 см төмен туылған балаларды есептеледі. Қазіргі таңда, дене салмағы 500г артық, бір рет болса да дем алған бала өмір сүруге мүмкіндігі бар болып есептеліп, шетінеген жағдайда бала өлімі санына кіреді. Шала туылған нәрестелер жүйке жүйесінің әлсіздігі және физиологиялық реакциялардың тез өшуі, тітіркендіргішке баяу жауап қайтаруы, жылу реттелуінің тұрақсыздығы және бұлшықет гипотониясы тән. Жүрек-қантамыр жүйесі басқа функционалды жүйелерге\ қарағанда салыстырмалы жетілген болып келеді, себебі ол\ онтогенездің бастапқы кезеңінде қалыптасады. Соған қарамастан\ пульстің толуы аз, лабильді болып келеді. *Шала туылған нәресте* -- жүктіліктің жүктіліктің 22 аптасынан 37 аптасына дейін (154- 258 күн) туылған нәресте. ДСҰ ұйғарыымы бойынша жүктіліктің 22 аптасында туған немесе туған кезде дене салмағы 500г және одан артық болған ұрық өмір сүруге қабілетті болып табылады. Мерзімінен бұрын босанулардың жүктілік мерзіміне қарай жіктелуі: өте ерте мерзімінен бұрын босану - 22 апта + 0 күн - 27 апта + 6 күн; ерте мерзімінен бұрын босану - 28 апта + 0 күн - 31 апта + 6 күн; мерзімінен бұрын босану - 32 апта + 0 күн -33 апта + 6 күн; кеш шала босану - 34 апта + 0 күн - 36 апта + 6 күн. Шала туылғандық дәрежесі туылған кездегі гестациялық мерзімге сәйкес анықталады. *Жүктілік мерзіміне қарамастан туылғандағы бірінші салмақтың нәтижесі негізінде:* *Аз салмақты нәресте* -- кез келген гестациялық мерзімде салмағы 2500 грамнан аз салмақпен туылғандар. *Аз салмақпен туылғандар* **-** туу салмағы төмен (НМТ) - кез-келген гестациялық кезеңдегі бала, туылған кезде дене салмағы 2500 грамнан аз (1500-ден 2499 г);\ *Өте аз салмақпен туылғандар* -- туу салмағы өте төмен (ОНМТ) - кез-келген жүктілік кезеңіндегі бала, ол туылған кезде дене салмағы 1500 грамнан аз (1000-нан 1499 г);\ *Экстремалды аз салмақпен туылғандар* -- туу салмағы өте төмен (ЭНМТ) - кез-келген жүктілік кезеңіндегі бала, ол туылған кезде дене салмағы 1000 грамнан аз (500-нан 999 г). Құрақ ішілік даму кезіндегі соңғы апталар ұрықтың салмағы қосуы үшін және өмірлік маңызды органдардың, соның ішінде ми мен өкпенің толық дамуы үшін өте маңызды. Сондықтан шала туылған нәрестелерде медициналық проблемалар көбірек болуы және ауруханада ұзақ болу мүмкін. Олар сондай-ақ денсаулыққа қатысты ұзақ мерзімді мәселелерге ие болуы мүмкін, мысалы, оқудағы кемшіліктер немесе физикалық кемістіктер. Ерте туылудың себебін көбінесе анықтау мүмкін емес. Алайда, белгілі бір факторлар әйелдің ерте босану қаупін арттырады. Төмендегі жағдайлардың кез-келгені бар жүкті әйел мерзімінен бұрын босануы мүмкін: - қант диабеті - жүрек ауруы - бүйрек ауруы - Жоғарғы қан қысымы Ерте туылумен байланысты жүктілікке байланысты факторларға мыналар жатады: - жүктілікке дейін және жүктілік кезінде нашар тамақтану - жүктілік кезінде темекі шегу, есірткі қолдану немесе алкогольді көп ішу - кейбір инфекциялар, мысалы, зәр шығару жолдары инфекциялары - алдыңғы жүктілікте мерзімінен бұрын туылу - аномальды жатыр - жатыр мойынының ерте ашылуы Жүкті әйелдердің ерте босану мүмкіндігі 17-ден кіші немесе 35-тен үлкен болса, жоғарылайды. Шала туылған сәбилердің денсаулығына байланысты проблемалар ----------------------------------------------------------- Нәресте неғұрлым ерте дүниеге келсе, соғұрлым олар медициналық проблемаларға тап болады. Шала туылған нәресте бұл белгілерді туылғаннан кейін көп ұзамай көрсетуі мүмкін: - тыныс алу қиындықтары - салмағы аз - дене температурасын тұрақты ұстай алмау - қалыптыдан аз белсенділік - қозғалыс белсенділігінің төмендеуі - тамақтандырудағы қиындықтар - тері қабатының қалыптан тыс бозғылт немесе сарғаюы Шала туылған балалар өмірге қауіпті жағдайлармен де туылуы мүмкін: - миға қан кету - өкпеден қан кету, - гипогликемия, - жаңа туған сепсис, бактериялық қан инфекциясы - пневмония, инфекция және өкпенің қабынуы - аритмия, **жүректің негізгі қан тамырындағы жабық емес тесік** - анемия, бүкіл денеге оттегін тасымалдауға арналған қызыл қан жасушаларының жетіспеушілігі - жаңа туылған нәрестедегі тыныс алудың бұзылу синдромы, өкпенің дамымағандығынан болатын тыныс алу бұзылысы ***Шала туылған баланың белгілері***. Шалалықтың дәрежесіне қарай бір балаларда анығырақ, біреулерінде әлсіздеу байқалатын келесі белгілерді атай аламыз: \- баланың дауысы әлсіз, қатты жылай алмайды; \- басы салыстырмалы түрде үлкен, үлкен және кіші еңбектерімен қатар сүйектері жұқа, тігістері де ашық; \- құлақ қалқаны пішінделмеген, тегіс, жұмсақ,өз қалыбын сақтамаған, басына жабысып тұрады; \- тері қабаты қою қызыл түсті, жұқа, әжімденген, маңдайы, арқасы, иығы, жамбасы майда түктермен ( лануго) жабылған; \- тері асты май қабаты нашар дамыған немесе мүлдем жоқ; \- көкірек бездерінің емізігі, ұшы дамымаған, ареола дөңгелектері әлсәз көрінеді; \- тырнақтары өте жұмсақ, қысқа, жіңішке,нәзік, тырнақ ұясын толық жаппай тұрады. \- кіндік сақинасы семсер тәріздес өсіндікпен шат сүйектердің қосылысының орта аралығынан төменірек, қасағаға жақын орналасқан. \- алақан- табан сызықтары әлсіз немесе көрінбейді, тегіс болады; \- қыз балалардың үлкен жыныстық еріндері кіші жыныстық еріндерін жауып тұрмайды, ер балалардың ұмасында жұмыртқалары анықталмайды немесе үстіңгі жағында орналасады; \- бұлшық ет тонусы және рефлекстері төмен */шалалықтың терең дәрежесінде ему, жұту рефлекстері де болмайды/;* \- дем алысы үстірт, жиі, аракідік *апноэ тұрады да, анемия жиі және ерте байқалады. Шала туылған баланың орталық нерв жүйесінің және тері қабатының температураны реттеу функциясының жетілмей туылу себебінен бала өз денесінің температурасын бір қалыпта ұстай алмайды. Атап айтсақ, салқын жерде тез тоңып, ыстық жерде дене қызуы көтеріліп кетеді. Сондықтан, шала туылған балаларға шалалықтың дәрежесіне сәйкес әртүрлі температуралық режимді сақтау керек. Көптеген шала туылған нәрестелер ауызбен тамақтана алмайды, өйткені олар әлі *тыныс алу,* *сору мен жұтуды* үйлестіре алмайды. **Жаңа туған нәресте күтімін ұйымдастыру.** **Дені сау нəресте** - ол туғаннан кейінде медициналдық жəрдемді керек етпейтін жəне тіршілігін жақсы сақтайтын бала /ДДҰ, 2002 ж./ жəне оның бейімделу процессі бұзылмаған. Нәрестені анасының организмінен тыс өмір сүруге бейімдеу үшін оның организмінің көптеген органдары мен жүйелерінің қызметін өзгертуге тура келеді. **Нәресте күтімінің принциптері: негізгі қадамдар.\ **1.Босанатын бөлмені дайындау\ 2.Баланы кептіру\ 3.Оның жағдайын бағалау\ 4.Классифицирлеу және қажет жағдайда сәйкес шаралар қабылдау\ 5.Балана анасына «терісі терісіне» контактын орнату үшін береміз.\ 6.Тыныс алу жолдарын тазалау(қажет болған жағдайда)\ 7.Кіндікті қысу/ кесу\ 8.Төспен емізуді бастау\ 9.Профилактикалық шараларды жүргізу\ 10.Ана мен баланы жалғыз қалдырмау\ 11.Баланы қарау, салмағын өлшеу, бойын өлшеу және киіндіру\ 12.Баланың тәулік бойы анасымен бірге болуын қамтамасыз ету. **Қадам 1 -- Бөлмені дайындау.**\ Баланың дүниеге келуі келесі критерийлерге сай бөлмеде өтуі керек:\ Жеке, таза, жылы ( ауаның температурасы мерзімінде туылған нәрестелерге 25°С- тан төмен емес, мерзімінен ерте туылған нәрестелерге 27°С- тан төмен емес болуы керек), ешқандай желдетулерсіз, жарық, жағдай «үйдегідей», отбасыға бағдарланған, босану кезінде өзі қалаған позицияда босануы үшін барлық, қажеттілермен қамтамасыз ету, серіктес немес үйретілген оқытылған қызметкер қатысуы. ***2-7 қадамдар туылғаннан кейінгі алғашқы 60 секундта жүргізіледі.*\ Қадам 2 -- Нәрестені кептіру:**\ Нәрестені туыла салып таза, жұмсақ, алдын ала жылытылған жаялыққа немесе жылы орамалға алып дұрыстап кептіреді, суланған орамал алынып тасталады;\ Содан кейін акушерка баланы анасының кеудесіне қояды және әрі қарай баланы дұрыстап тағы да құрғақ жаялықпен кептіреді;\ ылғалданған жаялықты тез арада құрғақ және жылы жаялықпен алмастыру қажет;\ баланың басына қалпақ, аяқтарына шұлық кигізіледі.\ анасы мен баласы екеуінің үстіне жылы көрпе жауып, «терісі терісіне» жанастырып қалдырады. **Қадам 3 -- Нәрестені бағалау**\ Нәрестені бағалау туыла сала жүргізіледі, акушерка баланы кептіріп болғасын анықтау керек: тыныс алама( жылауы) және бұлшықет тонусы қалай? Нәрестені бағалау мынаны анықтау үшін жүргізіледі:\ арнайы күтім қажет нәрестелерді ( мысалы реанимацияны немесе тез арада қандайда көмек қажеттілігін);\ анасының кеудесінде қалатын дені сау нәрестені.\ Егер бала туыла сала тыныс алса немесе жыласа, оның бұлшықет тонусы жақсы болса және ЖЖЖ 1 минутта 100-ден жоғары болса, оған әдеттегі күтім қажет. **Қадам 4 -- Жаңа туған нәресте жағдайына жіктеу (классификация)** **және қажет жағдайда сәйкес шаралар қабылдау.** Жаңа туған нәресте жағдайына жіктеу, керек болған жағдайда реанимациялық шаралар жүргізуге шешім қабылдау, реанимация жүргізуге дайын болу; Жіктеу жаңадан туылған баланы қандай келесі топқа жатқызу керектігін анықтау үшін керек:\ 1. Адекватты тыныс, гестация мерзімі 37 апта және одан жоғары, туылған кездегі салмағы 2500 грамм және одан жоғары, жарақаттар мен даму ақаулары жоқ- дені сау жаңа туылған бала күтімі қажет.\ 2. Адекватты тыныс емес немесе өздігінен тыныс алуы жоқ болса- тез арада реанимацияны бастау керек.\ 3.Адекватты тыныс, гестация мерзімі 37 аптадан аз, туылғандағ салмағы 2500рамнан төмен, жарақаттар мен даму ақаулары жоқ- салмағы аз баланың арнайы күтімі.\ 4. Адекватты тыныс, босану жарақаттары немесе даму ақаулары бар- босану жарақаты немесе даму ақауы бар баланың арнайы күтімі. **Қадам 5 -- «Терісі терісіне» контакты үшін баланы анасына беру**\ *Тері-тері байланысы* --- бұл ана (әке) мен бала арасындағы тікелей дене байланысы. Дені сау бала үшін «терісі терісіне» контакты мынаны қамтамасыз ету үшін керек:\ температуралық адаптацияны;\ анасының микрофлорасымен колонизация;\ ана сүтімен емізуді ерте бастау мүмкіндігі мен ынталандыру, ананың лактациясын жақсарту;\ анасы мен баласының психологиялық және эмоционалдық байланыс орнату;\ туыстық байланысты қалыптастыру;\ Жаңа туған нәрестенің қалыпты дене температурасын қалыптастыру және сақтау (термиялық тізбекті сақтау!); Жаңа туған нәрестеде иіс сезу қабілетін дамуын ынталандыру. Балаға бірінші емізуге ол дайын болған кезде және тілек білдірген кезде рұқсат беру керек. Балалардың басым көпшілігі мұны босану бөлмесінде жасайды. **Қадам 6 -- Тыныс алу жолдарын тазалау ( қажет жағдайда)**\ Егер бала жақсы тыныс алып жатса тыныс алу жолдарын тазалаудың қажеті жоқ. Ауыз бен мұрындағы құрамды рутинді түрде сору балада апноэ және брадикардия дамуына алып келуі мүмкін. Бұл шара көрсеткіш болғанда ғана (мысалы, ұрықмаңы суында меконий болса және бала белсенсіз болса) жасалады. **Қадам 7 -- Қіндік күтімі**\ Туылғаннан соң 1-ші минуттың соңына қарай, кіндік венасының пульсациясы тоқтағани кезде кіндікті қысу керек:\ кіндікті екі қысқыштың ортасынан стерильді қайшымен кеседі;\ кіндікті кесер кезде қан шашырамас үшін стерильді дәкемен жабады;\ өзіміздің қолымызды баланы жарақаттап алмас үшін бала мен кесетін инструмент арасында ұстау керек;\ кіндікті қысқышпен қысқаннан кейін оны кесіп, кіндікке стерильді, бірреттік скоба қыстырады.\ Кіндік қалдығын таза жəне құрғақ ұстау керек, таңғыш материалмен жабуға, үстіне ештеңе жағуғу болмайды. Кіндік күтімі кезінде антисептиктерді қолданбау ұсынылады. Кіндіктің түсу процесінде **макрофагтар мен сапрофитті** бактериялар үлкен рөл атқарады, сондықтан антисептиктерді қолдану қалыпты мумификация және кіндік қалдығының түсу процесін бұзады. **Кіндіктің түсуінің қалыпты уақыты:** \- 1 аптаға дейін мерзімінде жаңа туылған нәрестелер үшін. \- 2 аптаға дейінгі шала туылған нәрестелер үшін; **Кіндік бауының инфекциясының белгілері:** \- кіндік діңгегінен іріңді бөліністің пайда болуы; \- айналасындағы терінің қызаруы; \- жағымсыз иісті бөлініс. Кіндік бауы мен сақинасының инфекциясының белгілері әрқашан антибиотиктерді тағайындауды қажет ететін ауыр жағдай ретінде бағалануы керек. **Қадам 8 -- Емшекпен емізуді бастау\ **Балаға дұрыс қалып беріп анасының кеудесін жақсы ему үшін көмектесу керек. Емшек сүтін емуге дайындық белгілері пайда болған кезде жаңа туған нәрестеге өз бетінше бастауға мүмкіндік беру керек. Емшекпен емізу бойынша алғашқы кеңес беруді акушерка жүргізеді. (төменде **баланы тамақтандыруды қарау**)\ **Қадам 9 -- Профилактикалық процедураларды жүргізу:\ ** Геморрагиялық аурудың алдын алу үшін нәрестеге К витаминін б/етке 1 мг бір рет (инструкцияға сәйкес пероральды қабылдау мүмкін).\ Конъюнктивиттің профилактикасы үшін 1% тетрациклин мазы және 0,5% эритромицин мазы да бірдей тиіімді (алғашқы сағат соңында);\ Алғашқы күні вирусты гепатит В --ға қарсы екпе жасалады;\ БЦЖ екпесі барлық нәрестелерге босану үйінен шыққанша жүргізілелі (0-4 күн аралығы); бірден бір қарсы көрсеткіш симптоматикалық АИВ-инфицирлену. **Қадам 10 -- Босанғаннан кейін ана мен баланы қараусыз қалдырмау (баланы бақылау):**\ Туғаннан бастап 15 минут өткенде нәрестенің дене температурасын өлшейді, ал содан кейін әрбір 30 минут сайын өлшенеді және босанған сәттен бастап 2-ші сағаттың соңына өлшейді (норма 36,5 -- 37,5°C);\ Тыныс алу жиілігін санау ( қалыпты 30-60 рет 1 мин),\ Тыныс шығыру кезінде қырыл жоқ екенін қарау (экспираторлы стон);\ 15мин кейін тері жамылғысының түсін тексеру, сосын- әр 30 мин сайын;\ босану бөлмесінде ауа температурасы әрқашан мерзімінде туылған нәрестелерге 25°С тан төмен және мерзімінен ерте туылған нәрестелерге -27°С тан төмен болмауы керек;\ Баланың дене температурасын электронды термометрмен 30 минуттан кейін және босанған сәттен бастап 2-ші сағаттың соңына дейін өлшенеді (норма 36,5 -- 37,5°C). Гипотермия кезінде (температура 36,5°С төмен) - жөргек пен қалпағын құрғақ, жылыға ауыстырыңыз және жылыту үшін қосымша шараларды қолданыңыз (ана мен нәрестені қосымша көрпемен жабыңыз. ***Нəрестенің қалыпты дене температурасы -- 36,5^0^С ден 37,5^0^C ге дейін.*** Нəрестенің дене температурасының төмендеуі: \- 36,0^0^С-ден 36,4^0^С - жеңіл дəрежедегі гипотермия; \- 32,0^0^С-ден 35,9^0^С - орташа дəрежедегі гипотермия; \- 32,0^0^С-ден төмен - ауыр дəрежедегі гипотермия. **Қадам 11-Қарау, өлшеу, тексеру және балана киіндіру\ **Баланың салмағы мен бойын өлшеуді гипотермияның алдын алудың барлық ережелерін сақтай отырып, екінші сағаттың соңында жүргізеді. **Қадам 12- Баланың тәулік бойы анасымен бірге болуын қамтамасыз ету**\ Туылғаннан кейінгі алғашқы бірнеше сағат- бұл анасы мен баласы арасындағы өте «нәзік» және «сезімтал» байланыстың орнау кезеңі. Анасы мен баласын түнде болсын ажырату бұл сезімтал процессті бұзуы мүмкін және бұл емшекпен емізуге, анасы мен баласының байланысы құрылуына негативті әсер етеді. Егер көрсеткіштер болмаса анасы мен баласын ажыратпау керек. Кесарь тілігі жасалған болса жылулық қорғанысты, үй\ микрофлорасы колонизациясы және отбасылық байланысты қамтамасыз ету үшін баланы 2 сағатқа әкесінің кеудесіне жатқызуға болады. Кесар тілігінен соң баланы мүмкін болғанша ерте емшекпен емізу керек, ол үшін анасы наркоздан ояна сала баланы анасына әкелу керек. **Құндақтау.** Баланы тығыз құндақтамау себептері:\ диафрагманың қозғалысын шектейді, өкпенің вентиляциясын төмендетеді;\ дененің әр бөлігіне қан ағысын төмендетеді;\ бала денесі мен жаялық арасында жұқа қабат қалуы жылуды ұстап тұрмайды;\ аяқ- қолдардың қозғалысын шектеп, жүйкелік- бұлшықеттік координпцияның дамуына кедергі болады;\ баланы басымен қосып тығыз құндақтау оның емуіне кедергі жасайды, аузын көбірек ашып, анасының омырауына дұрыс жақындауын қиындатады.\ орап тасталған балалар көп ұйықтай береді және емшекті аз сұрайды.\ Жаңа туған нәрестеге үй киімдерін қолданған дұрыс. Мақталы киімдер балаға бостандықты көбірек береді немесе жайлықпен көбінде денесінің төменгі жағын жауып, жоғарғы бөлігі, кеудесі киіндірулі керек --қолы бос болып, еркін қозғалуы керек. **Баланы шомылдыру**\ Егер баланың денесі қан немесе мекониймен қатты былғанған болса оны мына шартты орындай отырып 6 сағаттан кейін шомылдыруға болады:\ Бөлмедегі ауа температурасы 27°С- тан төмен емес, судың температурасы 37,5°С, шомылдырып бола сала баланы жылы құрғақ сүлгіге орап оны басынан аяғына дейін дұрыстап кептіру керек, басына қалпақша кигізуді ұмытпай тез арада баланы қүндақтау керек, баланы анасының кеудесіне жатқызып емізу керек. Жаялықты ауыстырар кезінде баланың суықтап қалмауы үшін процедураны жылдам жасау керек. **Баланы тамақтандыру:** емшекпен емізуді баланың сұрауы бойынша емізу керек, күндіз де түнде де, тәулігіне 8 реттен кем емес, мүмкіндігінше жиі емізу керек. Ана мен баланың босану бөлмесінде болған кезінде нәрестені күту жөнінде анасына кеңестер беру керек. Нәресте үшін алғашқы алты айда ең жақсы қорек анасының сүті. Емшек сүті- құнарлы қорек, бұнда нәрестенің қалыпты дамуы үшін кажетті тағам түрлері керекті мөлшерде және лайықты сәйкестікте жинақталған. Нәресте алты айға дейін қосымша сұйықтықтар мен басқа тпмақты қажет етпейді.\ Бұдан басқа, ана сүтінің құрамында нәрестенің өсуіне ықпал ететін бірқтар заттар (гормондар, ферменттер), сондай-ақ сәбиді инфекциядан қорғауды қамтамасыз ететін(микробтар және вирустарға қарсы факторлар, лизоцим, антиденелер)бар. Емшек еметін сәбилер,қосымша тағамдар немесе сиыр сүтін ішетін нәрестелерге қарағанда сирек ауыратыны анықталған. Емшек сүтінің әлдеқайда артықшылығы тазалығы және нәресте үшін оңтайлы температурасы болып табылады. **Қалай емізу керек**\ Күндіз болсын, түнде болсын, баланың қарны ашып емшек сұраған сайын емізу қажет. Жас нәрестелер, әсіресе алғашқы айларда, әр 1--3 сағат сайын емгісі келіп тұрады. Нәресте қашан және қанша уақыт емгісі келсе, сонша емізіу керек. Ол емген сайын емшектегі сүт бітіп қалмайды, қайта түзіле береді. Алғашқы айлардан кейін, баланың біртіндеп әр 3-- 4 сағат сайын емуге көшетінін байқалады. Ана сүтінің құрамы емізген кезде өзгеріп отырады. Алдымен шыққан сүттен гөрі бірнеше минуттан кейін шыға бастайтын сүт майлырақ болады. Нәресте осы майға өте мұқтаж. Сондықтан емізгенде ол алдымен бір емшекті еміп босатсын. Тоймаса, екінші емшекті ұсыну. Келесі рет емізгенде, балаға соңғы рет еміп тауыспаған немесе (егер тауысқан болса) ембеген емшекті береді **Баланы қалай ұстау керек**\ Баланы емізгенде ол қиналмай еміп, жұта алатындай ұстайды. Әйелде ыңғайланып отырыу немесе жатыу қажет. Сонда сүт жақсы шығады. Баланың басын қолына қойып. Оның басы мен денесі түзу болсын.\ Баланы емшекке жақындатып, ұшымен оның үстіңгі ернін қытықтап. Ол аузын кеңірек ашқанша күте тұрып. Содан соң емшекті салып. Емшектің ұшы ғана емес, айналасындағы қоңыр дөңгелектің біраз бөлігі де оның аузына кіруі керек. Бала емізу әйелден де, сәбиден де табандылық пен төзімділікті талап етеді. Оған үйрену үшін әйелгеде, нәрестеге де уақыт және жаттығу керек. **Емшекпен емізу бойынша кеңес берудің аогоритмі (4-3-4 формулсы) -- өзгеріске түскен 4-5 формуласына :** 1. Баланың басы мен денесі бір сызықтың бойында болуы керек. 2. Нәрестенің беті анасының омырауына қарай, мұрыны емізікке қарама қарсы орналасуы керек. 3. Анасының нәрестенің денесін өзіне жақын қысып ұстауы керек. 4. Егер нәресте жаңа туған болса, онда анасы тек басы мен иығын ғана емес, сонымен қатар төменгі жақ бөлігін қоса қапсыра ұстауы керек 5. **Нәрестені омырауға дұрыс салу (5)** 6. 1 Баланың ауызы кең ашылған. 7. 2\. Төменгі ерін түрілген. 8. 3\. Баланың иегі анасының емшегіне тиіп тұрады. 9. 4\. Ұрты дөңгелек пішінді алады. 10. 5\. Емізік айналасындағы шеңбердің үстіңгі бөлігіне қарағанда астынғы бөлігін қамтып алады. C:\\Users\\MB-MONO033\\Desktop\\ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ МАТЕРИАЛЫ\\рисунки по гв\\ПОСЛ ВАРИАНТ правильное положение.jpg  C:\\Users\\MB-MONO033\\Desktop\\ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ МАТЕРИАЛЫ\\рисунки по гв\\СИГНАЛ333.jpg ***Шала туған балаларды тамақтандырудың да еркешеліктері бар**.* Баланы тамақтандыру әдісі шартсыз рефлекстерге байланысты: - егер күні жетпей туған балада ему және жұту рефлекстері жоқ болса, ол баланы мұрыннан жіберетін полиэтилен зонд арқылы тамақтандырады; - егер балада ему рефлексі жоқ, бірақ жұту рефлексі болса ол баланы қасықпен немесе пипеткамен тамақтандырады; - егер балада ему және жұту рефлекстері жақсы дамыған болса, оны шөлмекпен еміздік арқылы тамақтандырады; Шала туылған балалардың тыныс алу жүйесіндегі ерекшеліктерімен және дем алу орталығының жетілмеуімен байланысты, олардың дем алысын жақсарту үшін келесі әрекеттер жасалады: -бөлме ауасын жиі желдетіп, тазартып тұру; -баланы бос жөргектеп, бас жағын көтеріңкі етіп жатқызу; -қажеттілігіне қарай оттегін беру (пульсоксиметрия аппараты көмегімен оттегінің сатурациясын анықтау, оттегі -90 % төмен болған жағдайда); Шала туылған баланың тері қабатының қорғаныш қызметінің төмен болуымен және баланың жалпы иммунитетінің төмендігімен байланысты оның күтімінде тазалықты қатаң сақтау және әртүрлі аурулардан сақтандыру қажет болады. ***Шала туылған баланың физиологиялық жағдайлары*.** Физиологиялық жағдайлар шала туылған балаларда да байқалады және оларда өзіндік Физиологиялық қызару анығырақ байқалады, соңынан тері қабатының құрғауы ұзағырақ сақталады. Физиологиялық сарғаю ұзағыраққа созылады -- 2-3 аптаға, кейде одан да ұзақ. Сыртқы ортаның температурасында сезімталдық айқын білінеді -- бала өте тез тоңғыш және ыстығы да тез көтеріледі. Жыныс ағзаларындағы өзгерістер болмауы да мүмкін, өйткені эстрогенді гормондар жүктіліктің соңғы айларында өтеді. **Әдебиет:** 1. Қазақстан Республикасында педиатриялық көмек көрсетуді ұйымдастыру стандартын бекіту туралы Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2022 жылғы 15 наурыздағы № ҚР ДСМ -25 бұйрығы. 2. «Балалар ауруларының пропедевтикасы мен балаларда жиі кездесетін аурулар» Б.Н.Баймұханбетова. М.А. Садвакасова Қарағанды, 2019ж , 85-88 беттер 3. «Педиатриядағы мейіргерлік іс» Ж.З.Жаупанова, Қарағанды, 2022ж, 85-88бет. 4. «Нәрестелер реанимациясы», «Туылу кезіндегі асфиксия» ҚР ДСМ №180 клиникалық хаттамалары -- 2023. 5. [ ]