Cursus 'Klinisch en vpk redeneren mbt oudere personen en de fysieke en mentale conditie (24-25) DEF-4 PDF

(2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. oudere personen en de fysieke en mentale conditie Inhoudsopgave: 1 De oudere versus de geriatrische persoon..................................................................................... 5 1.1 Inleiding................................................................................................................................... 5 1.2 Het geriatrisch profiel.............................................................................................................. 5 Verminderde homeostase............................................................................................... 6 Multiple, chronische pathologie...................................................................................... 8 Bedreigde validiteit en zelfredzaamheid......................................................................... 9 Risico op polyfarmacie................................................................................................... 10 Gewijzigde presentatie en verloop van pathologie....................................................... 11 Somato-psycho sociale verwevenheid.......................................................................... 15 1.3 Frailty..................................................................................................................................... 16 Elementen van fragiliteit............................................................................................... 17 Functionele achteruitgang............................................................................................. 19 Meten van frailty........................................................................................................... 20 1.4 Onderneem actie bij kwetsbare ouderen............................................................................. 21 Gezondheidsbevordering en preventie......................................................................... 21 Tijdig opsporen van kwetsbare ouderen....................................................................... 21 1.5 Het belang van het concept geriatrisch profiel als verpleegkundige.................................... 24 2 Vallen............................................................................................................................................. 27 2.1 Maatschappelijke relevantie van vallen en ouderen............................................................ 27 2.2 Praktijkrichtlijn vallen: 4 stappen in aanpak van valpreventie.............................................. 28 Consider the patient situation: Stap 1: Case finding (opsporen van de risicogroep)... 29 Gegevensverzameling: Stap 2: multifactoriële evaluatie.............................................. 30 Risicofactor 1: Evenwicht, mobiliteit en spierkracht................................................................... 32 Risicofactor 2: Medicatie.............................................................................................................. 35 Risicofactor 3: Mentale status...................................................................................................... 37 Risicofactor 4: Valangst................................................................................................................ 38 Risicofactor 5: Orthostatische hypotensie................................................................................... 39 Risicofactor 6: Zicht...................................................................................................................... 40 Risicofactor 7: Voeten en schoeisel............................................................................................. 41 Onderneem actie: Stap 3: multifactoriële interventies................................................ 42 Evalueer: Stap 4: transfer van informatie bij ontslag: een multidisciplinaire aanpak.. 56 3 Fixatie............................................................................................................................................ 58 3.1 Inleiding................................................................................................................................. 58 3.2 Maatschappelijke relevantie van fixatie................................................................................ 58 1 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. oudere personen en de fysieke en mentale conditie 3.3 Mythen en waarheden over fixatie....................................................................................... 59 3.4 Regelgeving m.b.t. fixatie...................................................................................................... 60 Geven van toestemming............................................................................................... 60 Weigeren van fixatie...................................................................................................... 62 3.5 Verzamelen van informatie / signalen m.b.t. fixatie............................................................. 63 Consider the patient situation: redenen om te fixeren................................................ 63 3.6 Het identificeren van problemen en gebruik van terminologie m.b.t. fixatie...................... 64 3.7 Onderneem actie................................................................................................................... 65 Beslissingsproces fysieke fixatie: observeren, opvolgen en meten.............................. 65 Fixatiematerialen........................................................................................................... 69 Vallen en fixatie: aanpak............................................................................................... 69 Preventie van fixatie: Alternatieven.............................................................................. 70 3.8 Evaluatie: gevolgen van fixatie.............................................................................................. 79 3.9 De mate van risico acceptatie in het kader van fixatie......................................................... 81 Risico verbonden aan het gebruik van bedsponden..................................................... 82 Risico’s verbonden aan het gebruik van de lendengordel............................................ 83 4 Second victim................................................................................................................................ 85 4.1 Een fictief verhaal met vele aspecten van waarheid............................................................. 85 4.2 De helft van hulpverleners ooit betrokken bij een medisch incident................................... 86 4.3 Inleiding................................................................................................................................. 87 4.4 Second victim en prevalentie................................................................................................ 88 4.5 Gevolgen van een patiëntveiligheidsincident op second victims......................................... 89 4.6 Peer-supportsystemen.......................................................................................................... 90 4.7 Preventieve factoren............................................................................................................. 94 5 Emoties en persoonlijkheid........................................................................................................... 96 5.1 Onderscheid tussen emoties, stemming en temperament................................................... 96 5.2 Het begrip emotie................................................................................................................. 97 5.3 Het belang van emoties......................................................................................................... 98 Emoties als waarschuwingsfunctie................................................................................ 98 Emoties als aanpassingsfunctie..................................................................................... 99 Emoties als communicatieve functie............................................................................. 99 5.4 Zijn emoties universeel?...................................................................................................... 100 5.5 Classificatie van emoties..................................................................................................... 100 5.6 De verschillende elementen van emoties........................................................................... 102 Lichamelijke veranderingen bij emoties...................................................................... 102 De fysiologische voorbereiding van het gedrag.......................................................... 103 2 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. oudere personen en de fysieke en mentale conditie Subjectieve beleving van emoties............................................................................... 104 5.7 Waar komen emoties vandaan?.......................................................................................... 104 Het belang van de amygdala....................................................................................... 104 Twee verschillende banen........................................................................................... 105 5.8 De rol van hersenen bij emoties.......................................................................................... 106 5.9 Emoties in de gezondheidszorg........................................................................................... 108 Emoties en ziekte........................................................................................................ 108 Emoties en leefstijl...................................................................................................... 108 Emoties, symptoomperceptie en zoeken naar medische hulp................................... 109 Emoties, medische beslissingen en therapietrouw..................................................... 109 Emoties tijdens een ziekenhuisopname...................................................................... 110 Emoties en medische ingrepen................................................................................... 110 5.10 Hoe omgaan met emoties ?................................................................................................ 111 Rust uitstralen en gesprekken voeren......................................................................... 111 Slaapproblemen door emoties en stress..................................................................... 112 Emotionele intelligentie.............................................................................................. 113 6 De persoonlijkheid....................................................................................................................... 115 6.1 De ontwikkeling van de persoonlijkheid............................................................................. 115 6.2 Enkele begrippen................................................................................................................. 116 6.3 Persoonlijkheid bekeken vanuit de biologische hoek......................................................... 118 6.4 Persoonlijkheid als een verzameling van karaktertrekken.................................................. 118 De Big Five................................................................................................................... 119 Belang van de Big Five voor de gezondheid................................................................ 120 6.5 Typen mensen..................................................................................................................... 121 Type A.......................................................................................................................... 121 Type B.......................................................................................................................... 122 Type C.......................................................................................................................... 122 Type D.......................................................................................................................... 123 Lees- en surfsuggesties.................................................................................................................... 123 7 Zelfbeleving................................................................................................................................. 125 7.1 Inleiding............................................................................................................................... 125 7.2 Verzamelen van informatie / signalen m.b.t. de zelfbeleving............................................. 126 Consider the patient situation..................................................................................... 126 ABDCE.......................................................................................................................... 128 F (full set of signs)........................................................................................................ 129 7.3 Het identificeren van problemen en gevolgen m.b.t. de zelfbeleving................................ 135 3 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. oudere personen en de fysieke en mentale conditie Multidisciplinaire problemen...................................................................................... 136 Verpleegdiagnosen...................................................................................................... 138 Welzijnsdiagnosen....................................................................................................... 143 7.4 Bepaal doelstellingen m.b.t. de zelfbeleving....................................................................... 144 7.5 Onderneem actie m.b.t. de zelfbeleving............................................................................. 144 Onderneem actie: persoonsgerichte communicatie: geven en ontvangen van feedback. 144 7.6 Evalueer m.b.t. de zelfbeleving........................................................................................... 146 8 Bibliografie................................................................................................................................... 148 4 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. oudere personen en de fysieke en mentale conditie 1 De oudere versus de geriatrische persoon 1.1 Inleiding ‘De oudere’ bestaat niet. Er zijn grote onderlinge verschillen. Daar waar een oudere van 80 jaar nog marathons loopt en publieke lezingen geeft, kan zijn buurman van 68 chronisch ziek zijn en grotendeels aan huis gebonden zijn. Het kan zijn dat dit te maken heeft met de manier waarop hij geleefd heeft, maar dit hoeft niet zo te zijn. Ondanks de grote heterogeniteit onder ouderen is de ouderenzorg vaak nog grotendeels uniform en daardoor inadequaat. Een belangrijke vraag die je je als verpleegkundige dient te stellen is: “wanneer wordt er gesproken van een ‘oudere patiënt’ en wanneer spreekt men over een ‘geriatrische patiënt?” Onder een “oudere patiënt” verstaat men een persoon die op oudere leeftijd een enkelvoudige welbepaalde aandoening heeft zonder enige andere begeleidende pathologie. Bijvoorbeeld een 80-jarige patiënt met een myocardinfarct met ernstige ritmestoornissen en bloeddrukdaling. Daarnaast ziet deze patiënt er nog erg vitaal uit en is nog goed actief. Geriatrische patiënten daarentegen worden gekenmerkt door het begrip “frailty” of “kwetsbaarheid”, ze hebben chronische aandoeningen met multimorbiditeit en/of sterk autonomieverlies. Hoewel achteruitgang van de verschillende orgaansystemen inherent is aan verouderen en de prevalentie van ‘frailty' onvermijdelijk toeneemt met de leeftijd, zijn niet alle ouderen ‘frail’. Deze geriatrische patiënten zijn gevoeliger voor nadelige effecten van bijkomende ziekte en voor schadelijke effecten van medisch handelen. Hierdoor hebben ze een grotere kans op verdere functionele achteruitgang, afhankelijkheid van zorg en sterfte. Het tijdig signaleren van deze kwetsbaarheid als verpleegkundige is dus uitermate belangrijk indien we de zelfstandigheid en kwaliteit van leven zo optimaal mogelijk willen behouden. Leeftijd op zich is dus geen goed criterium om een onderscheid te maken tussen de oudere en een geriatrische patiënt. 1.2 Het geriatrisch profiel Een geriatrische patiënt wordt niet gedefinieerd op basis van zijn leeftijd; hij beantwoordt aan bepaalde karakteristieken die samen het geriatrisch profiel vormen. Naarmate de leeftijd toeneemt beantwoorden meer ouderen aan dit profiel, maar niet iedere oude patiënt is een geriatrische patiënt. Omdat de medische en verpleegkundige begeleiding van geriatrische 5 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. oudere personen en de fysieke en mentale conditie patiënten een specifieke deskundigheid vergt, rangschikt men deze ouderen in een aparte groep. Het geriatrisch profiel omvat onderstaande kenmerken: Verminderde homeostase Multipele, chronische pathologie Bedreigde validiteit en zelfredzaamheid Het risico van polyfarmacie Gewijzigde presentatie en verloop van pathologie De somato-psycho-sociale verwevenheid Een voorbeeld van de complexiteit van een geriatrisch profiel: Doordat organen een verandering (onder meer atrofie en verminderde doorbloeding) doormaken onder invloed van het ouder worden, ontstaat er minder reserve om decompensatie op te vangen. Deze verminderde reserve zal gevolgen hebben voor het herstel na een doorgemaakte ziekte, maar ook voor de manier waarop de lever en nieren medicatie en toxische stoffen kunnen verwerken. Tegelijkertijd verandert de lichaamssamenstelling. De vetmassa neemt toe (verdubbeling van de hoeveelheid vetweefsel vanaf het einde van de adolescentie tot ongeveer 75 jaar). De skeletspiermassa die rond de 30 jaar al vermindert, neemt verder af en de hoeveelheid bindweefsel neemt toe. Als gevolg van met name afname van de spiermassa, daalt de ruststofwisseling. Het lichaamsgewicht dat na de middelbare leeftijd aanvankelijk nog wat toeneemt ten opzichte van de jongere jaren, daalt weer rond het 60e levensjaar. De lengte neemt met enkele centimeters af, omdat (vooral bij vrouwen) het volume van de tussenwervels afneemt, onder meer als gevolg van een vermindering van de botdichtheid en een lager vochtgehalte in de tussenwervelschijven. Overigens neemt de totale hoeveelheid lichaamsvocht af met 10 tot 14%. Veel van deze factoren beïnvloeden juist bij ouderen de gevoeligheid voor medicijnen. We staan hieronder stil bij de kenmerken van een geriatrisch profiel. Verminderde homeostase Homeostase, ook wel zelfregulatie genoemd, is het vermogen van het lichaam om het evenwicht te bewaren van alle lichaamsfuncties zoals onder andere temperatuur, bloeddruk 6 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. oudere personen en de fysieke en mentale conditie en ademhaling. Na bereiken van de volwassenheid beginnen de functionele mogelijkheden van de verschillende organen van het lichaam te verminderen. Dit verlies gebeurt in het begin onopgemerkt. Eerst dalen de uitgebreide reservecapaciteiten, denk bijvoorbeeld aan de functionele mogelijkheden voor ongewone (top)-prestaties. Wanneer de reserves met de jaren verder dalen wordt het verschil tussen normale en maximale prestaties steeds maar kleiner en bereikt men het niveau waarbij beperkingen duidelijk worden bij kleinere fysieke of psychische inspanningen. Dit verlies, dat reeds vroeg in het leven begint, vermindert de homeostasemogelijkheden en daardoor worden ouderen toenemend kwetsbaar op somatisch en psychosociaal vlak. Kleinere incidenten zoals bijvoorbeeld een urineweginfectie, een verlaagde omgevingstemperatuur kunnen dit wankel evenwicht reeds verstoren. De lichamelijke en geestelijke veranderingen die bij het verouderen optreden kunnen echter sterk uiteenlopen, er zijn individuele verschillen in de reservecapaciteit die overblijft. Binnen dezelfde leeftijdsgroep treft men ouderen die ‘jonger’ lijken dan hun leeftijdsgenoten; anderen zijn vroeger ‘versleten’. Naarmate de leeftijd toeneemt worden ‘ouderdomsveranderingen’ duidelijker en worden de verschillen tussen leeftijdsgenoten meer opvallend. De kalenderleeftijd (de ene 80-jarige is de andere niet…) geeft daarom bij ouderen minder informatie. Bij ouderen met weinig reserve zal op hogere leeftijd en/of bij verstoringen de homeostase sneller uit balans zijn (bijvoorbeeld een verlaagde of verhoogde omgevingstemperatuur, acuut vochtverlies, een acute ziekte, infectie, een chirurgische ingreep, verandering van omgeving)1. Men is nogal vlug geneigd de beperkingen die bij ouderen optreden te verklaren door de leeftijd. Het is echter duidelijk dat een reeks verschijnselen niet noodzakelijk gekoppeld zijn aan een bepaalde leeftijd, maar verklaard kunnen worden door pathologische processen of door een niet optimale levensstijl. Een relatief minder ernstige aandoening kan bij ouderen met verminderde reserverecapaciteit ernstige gevolgen hebben, organen kunnen falen waardoor er complicaties optreden1. Op die manier kan een kettingreactie van problemen ontstaan, men noemt dat de cascade breakdown1. Personen met een geriatrisch zorgprofiel zijn niet alleen kwetsbaar op lichamelijk vlak1. Een kettingreactie van stoornissen die elkaar in de hand werken, kan ook ontstaan op psychisch en sociaal vlak1. Kwetsbaarheid op lichamelijk, sociaal en psychisch vlak is sterk verweven. 7 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. oudere personen en de fysieke en mentale conditie Mevrouw willems 85 jaar, is gekend met diabetes, hypertensie en hartfalen. Mevrouw ontwikkelt acuut een longontsteking met veel hoesten en hoge koorts. Er ontstaat kortademigheid en zuurstoftekort. Door het tekort aan zuurstof in het hart verslechtert de pompfunctie van het hart met als gevolg een verminderde doorbloeding van de hersenen en nieren. Haar glycemie is ook ontregeld. Haar dochter alarmeert de huisarts, die een ziekenhuisopname adviseert. Mevrouw Willems stemt in en wordt opgenomen op de verpleegeenheid cardiologie-pneumologie. De longontsteking bij mevrouw Willems veroorzaakt ernstige gevolgen omdat de fysiologische reserves ontoereikend zijn om de infectie op te vangen en zo het evenwicht te handhaven. De aanwezigheid van meerdere aandoeningen verhoogt ook het risico op complicaties, zoals een ontregelde glycemie en nierfunctiestoornissen. De nierfunctiestoornissen vergroten op hun beurt de kans op geneesmiddelenintoxicaties. De cascade breakdown is hier ook zichtbaar; één aandoening, de longontsteking zorgt ervoor dat andere organen gaan falen waardoor ontregeling van de bestaande aandoeningen (diabetes en hartfalen) ontstaat. Casus uit leerboek ouderenzorg voor verpleegkundige, ACCO, 2020. Multiple, chronische pathologie Geriatrische patiënten hebben dikwijls meerdere aandoeningen tegelijkertijd. Deze multimorbiditeit bestaat hoofdzakelijk uit chronische aandoeningen, dikwijls van degeneratieve aard. Dergelijke aandoeningen kunnen niet meer genezen; volledig herstel is niet meer mogelijk. De medische interventies richten zich bij dit type van pathologie veeleer op het opvangen van acute opflakkeringen, op het afremmen van het verdere verloop en het in stand houden van de overblijvende functies. Deze meerdere aandoeningen beïnvloeden elkaar vaak onderling en verhogen de kwetsbaarheid. Door multimorbiditeit ervaren patiënten hun gezondheid als minder goed, lagere kwaliteit van leven, meer lichamelijke beperkingen, meer geneesmiddelengebruik, meer gebruik van zorgvoorzieningen, meer complicaties en behandelingen en hogere sterfte1. Bovendien dreigt zorg te versnipperen, omdat er vaak verschillende zorgverleners betrokken zijn bij de behandeling (Schellevis, 2016, Van der Heyden & Charafeddine, 2014). Dat leidt tot een meer complexe zorg en vaker tot onveilige zorgsituaties. 8 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. oudere personen en de fysieke en mentale conditie De volgende aandoeningen komen in de praktijk zeer frequent en vaak met interactie tussen de verschillende aandoeningen voor (van der AA et al, 2004, leerboek ouderenzorg verpleegkunde ACCO1): Gevolgen van arteriosclerose (zoals coronair lijden, perifere arteriële insufficiëntie, cerebrovasculaire accidenten) Hartfalen Artrose van de wervelkolom, heupen, knieën met slechte mobiliteit tot gevolg waardoor spierzwakte en afhankelijkheid optreden Osteoporose (en dus verhoogde kans op facturen vnl van femur, humerus en wervels), rugpijn en soms verminderde longfunctie (door ingezakte wervels met verkorting van de thorax) Diabetes type 2 Chronisch obstructief longlijden (meestal ten gevolge van roken of vroegere arbeidsomstandigheden) Infecties van lucht- of urinewegen, vaak het gevolg van bedlegerigheid of lokale factoren zoals verminderde sputumklaring of blaasresidu door prostaathypertrofie Diverse aandoeningen van het maag darmstelstel (bv galstenen) Slechte visus en gehoor (cave sociale handicaps) Neurologisch lijden (restverschijnselen na CVA, ziekte van parkinson, polyneuropathie, evenwichtsstoornissen) Delier, dementie, depressie (dit wordt uitgebreid gezien in het domein ouderenzorg) Bij comorbiditeit is het de kunst om uit te zoeken welke prioriteit er geldt bij problemen. ‘Treat First what kills First’, geldt zeker ook bij ouderen, echter bij ouderen is het extra van belang om bij de afweging van de behandelingsopties de context van de patiënt te betrekken. Hierbij moet als uitgangssituatie de wensen van de patiënt en de zin van medisch handelen in acht worden genomen. Het gaat daarbij in eerste instantie niet alleen om het verlengen van het leven, maar om het nastreven van kwaliteit van leven. Bedreigde validiteit en zelfredzaamheid Chronische aandoeningen verhogen de kans op invaliditeit bij ouderen. Acute aandoeningen verminderen de reservecapaciteit en zorgen er soms voor dat het oude niveau van functioneren niet opnieuw bereikt wordt. Nochtans moet men onderscheid maken tussen een 9 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. oudere personen en de fysieke en mentale conditie medische diagnose en de gevolgen van deze pathologie in het dagelijkse leven. Gelukkig hebben niet alle medische diagnoses direct impact op de zelfredzaamheid. Zo leven vele ouderen ongehinderd met een behandeling voor hoge bloeddruk of met artrose. Een lange lijst van diagnoses vertelt niet alles over een patiënt. Het is belangrijk dat een arts en verpleegkundige bij geriatrische patiënten ook een idee heeft over de graad van zelfstandigheid van de patiënt. Risico op polyfarmacie Polyfarmacie wordt vaak kwantitatief omschreven als het gelijktijdig gebruiken van vijf of meer geneesmiddelen1. Volgens de kwalitatieve definitie is polyfarmacie de toedieningen van meer geneesmiddelen dan klinisch verantwoord (overuse of overbehandeling) 1. Dit wil dus zeggen dat er sprake is van polyfarmacie zodra de zorgontvanger één medicament onnodig inneemt1. De kwalitatieve definitie is waardevol omdat ze een geschikt medicatiegebruik als uitgangspunt neemt en dus het medicatieschema van een patiënt kritisch geëvalueerd moet worden1. Het risico op complicaties door polyfarmacie is juist bij ouderen zo groot omdat bij hen de farmacokinetiek en de farmacodynamiek verandert. De farmacokinetiek onderzoekt de wijze waarop stoffen uit het medicijn zich gedragen in de tijd. Hierbij zijn processen betrokken zoals de absorptie (resorptie en opname) van stoffen in het bloed, de verdeling naar de weefsels en organen, maar ook de snelheid waarmee de stoffen uit het lichaam worden geëlimineerd via uitscheiding. Farmacokinetiek is het gevolg van de aan het lichaam toegediende stoffen, onderverdeeld per proces. Het gaat dan om de absorptie van stoffen in het bloed, de verdeling die vervolgens plaatsvindt naar de weefsels en de organen en tot slot de eliminatie uit het lichaam via uitscheiding. De farmacodynamiek bestudeert het effect en werkingsmechanisme van het medicijn op het lichaam. Hierbij is vooral de interactie tussen het medicijn en bijvoorbeeld de receptor op de plaats van werking van belang. Bij de farmacodynamiek gaat het om de aard en het mechanisme van de werking van een medicijn op het lichaam. Het gaat daarbij vooral om de interactie tussen het medicijn en de receptor op de plaats van werking. Bij ouderen vindt er een wijziging plaats in het aantal receptoren, de verdeling en de affiniteit (binding van een stof aan een receptor). Met name de psychofarmaca werken om deze reden sterker bij ouderen. Dit geldt ook voor de werking van digoxine, 10 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. oudere personen en de fysieke en mentale conditie coumarinen, heparine en benzodiazepinen. Omdat bij ouderen het aanpassingsvermogen van organen afneemt, zouden juist het centraal zenuwstelsel, de cardiale en pulmonale systemen en skeletspieren verhoogd gevoelig zijn. Vermindering van het aantal neuronen in combinatie met de afname van acetylcholine of dopamine brengt het risico van een verhoogde gevoeligheid voor anticholinerge middelen met zich mee. De kans is reëel dat ouderen met multipele chronische aandoeningen daarvoor ook verschillende medicamenten nemen. Dat vergt bijzondere aandacht door ons als verpleegkundigen omdat: Ouderen gemakkelijk bijwerkingen ondervinden van deze geneesmiddelen door leeftijdsgebonden farmacokinetiek en dynamiek. Men moet rekening houden met de mogelijkheid van interacties tussen de verschillende geneesmiddelen, en de veranderingen in de farmacokinetiek en -dynamiek van vele geneesmiddelen bij ouderen en het risico op intoxicatie. Naarmate het aantal voorgeschreven producten stijgt worden er ook meer fouten gemaakt bij het innemen of stijgt de kans op therapieontrouw. Dit is zeker zo voor alleenstaande ouderen, of ouderen met cognitieve problemen. De verminderde homeostase, de verminderde reserve en de verhoogde kwetsbaarheid van ouderen tonen zich ook tegenover de ‘agressie’ door geneesmiddelen. Zo kan bijvoorbeeld het risico op vallen verhogen bij het gebruik van benzodiazepines of het risico op obstipatie verhogen bij het gebruik opiaten. Geneesmiddelen gerelateerde problemen komen zeer frequent voor bij geriatrische zorgontvanger en zijn vaak de oorzaak van ziekenhuisopnames (Somers & Petrovic, 2014). Polyfarmacie bij kwetsbare ouderen komt verder uitgebreid aan bod in het domein ouderenzorg in OF2/OF3. Gewijzigde presentatie en verloop van pathologie Een oudere ‘zieke’ presenteert zich vaak anders, op een ongewone manier. Het klachtenpatroon verandert of wordt vager. De anamnese wordt daardoor onduidelijker en moet dikwijls aangevuld worden door een heteroanamnese van personen uit de omgeving. 11 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. oudere personen en de fysieke en mentale conditie Ouderen reageren ook meer met vage symptomen: hun algemene toestand gaat achteruit, ze eten minder, ze worden minder mobiel of incontinent. Anderen verliezen hun mentale alertheid en worden meer verward. De veroudering kan symptomen zoals dehydratie maskeren en verschillende ziektetekens zullen omwille van een gebrek aan reactievermogen bij oudere patiënten ook minder frequent optreden. Zo is de koorts bij een infectie bij ouderen minder hoog en zal spierweerstand bij een acuut abdomen minder opvallend zijn. In andere gevallen zijn het de verwikkelingen die de aandacht trekken. Een myocardinfarct dat pijnloos verliep kan zich manifesteren als een longoedeem, een acute verwardheid of een cerebrovasculair accident. De vagere anamnese, de ongewone symptomen en de minder duidelijke ziektetekens maken dat de diagnostiek bij hoogbejaarden moeilijker is. Die veranderde presentatie houdt het risico in dat de ziekte miskend wordt en dat een behandeling (te) laat gestart wordt. Bij patiënten die juist verhoogd kwetsbaar zijn kan dit tijdsverlies mede verantwoordelijk zijn voor het ongunstigere verloop van verschillende aandoeningen bij ouderen. Behalve de vaagheid van klachten is het verkrijgen van een goede anamnese moeilijk en is het belangrijk deze aan te vullen met een heteroanamnese 1: zo kunnen ouderen gezondheidsklachten minimaliseren en dit toeschrijven aan ouder worden gezondheidsklachten verzwijgen uit angst voor eventuele gevolgen, zoals een ziekenhuisopname, verder onderzoek, diagnose,… sommige ouderen minder goed in staat zijn om duidelijk aan te geven wat er aan de hand is, bv tgv communicatie problemen (als gevolg van bv afasie naar aanleiding van een CVA of dementie). Een oudere die te maken krijgt met uitingsproblemen zal niet in staat zijn om de gezondheidsklachten te uiten. Uitingsproblemen kunnen zich voordoen als gevolg van afasie, dysartrie, maar ook ontstaan als gevolg van stemmingsproblemen of cognitieve stoornissen bij het dementieel syndroom of bij een delier. Een oudere die niet beschikt over een betrokken sociaal netwerk, angst heeft voor de arts of voor de gevolgen van het melden van gezondheidsklachten zal groter risico lopen op complicaties. Multimorbiditeit kan er ook voor zorgen dat symptomen verborgen blijven of zich atypisch uiten. Atypische presentatie van symptomen (van der AA et al 2004, 1) 12 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. oudere personen en de fysieke en mentale conditie symptoomverarming: bijvoorbeeld geen koorts bij ernstige luchtweginfectie, geen koorts of brandend pijnlijk gevoel bij urineweginfectie, geen typische pijn op de borst bij een hartinfarct, ernstige uitdroging zonder dorst symptoomverschuiving: bijvoorbeeld een urineweginfectie die zich enkel presenteert met plotse urine-incontinentie of een delier, een delier bij een hartinfarct symptoomomkering: bijvoorbeeld bij een te snel werkende schildklier treden vermoeidheid en lusteloosheid op in plaats van nervositeit en slapeloosheid symptoomvermeerdering: bijvoorbeeld pijn door een heupfractuur na een recente val waar ook al pijn was door heupartrose of enkeloedeem dat optreedt bij een zorgvrager met hartfalen en veneuze insufficiëntie. Oorzaken waardoor een ziekte zich anders op oudere leeftijd symptoomarm kan presenteren (van der AA et al, 2004 1) een hogere pijndrempel en veranderde pijnbeleving waardoor de typische pijn bij een aantal ziekten ontbreekt een verminderde reactiviteit van het temperatuurcentrum waardoor infecties zich kunnen voordoen zonder koorts een verminderde dorstprikkel waardoor ernstige uitdroging kan optreden zonder dorst De onderrapportage, de atypische uiting en het symptoomarm presenteren kan ervoor zorgen dat je als verpleegkundige klachten en problemen niet tijdig opmerkt. Dat tijdsverlies in herkennen en signaleren kan een ongunstig verloop voor de patiënt opleveren omdat de behandeling later (te laat) start. Net daarom is het zo belangrijk dat wij als verpleegkundigen ons hiervan bewust zijn, gericht observeren, de zorgontvanger en naasten uitgebreid bevragen en klinisch redeneren. Als verpleegkunde speel je dus een belangrijke rol in het tijdig signaleren van het “niet pluis-gevoel” 1: klachten over verminderde algemene toestand, toegenomen zorgafhankelijkheid, verminderde eetlust, gewichtsverlies, afnemende mobiliteit, plotse cognitieve problemen, valincident duiden vaak op een onderliggend probleem zoals een infectie of ernstige uitdroging signalen van naasten belangrijk zijn, bijvoorbeeld een naaste die aangeeft dat de oudere al een paar dagen zichzelf niet is waarbij na medisch onderzoek blijkt dat de zorgontvanger een blaasinfectie heeft klachten die met inspanning samenhangen, zoals hartaandoeningen kunnen uitblijven omdat de patiënt zijn inspanning aanpast of geen inspanning meer levert 13 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. oudere personen en de fysieke en mentale conditie Een recent voorbeeld van deze atypische presentatie is dat Covid-19 bij kwetsbare ouderen kan beginnen met atypische symptomen zoals delier of vallen. Covid-19 kan bij kwetsbare ouderen beginnen met geriatrische klachten, zoals delier, een valpartij, syncope (flauwvallen), dehydratie en acuut functieverlies. Vaak is er sprake van meerdere geriatrische klachten tegelijkertijd. Zorgverleners moeten acute geriatrische symptomen in deze tijd altijd als een alarmsignaal beschouwen voor een mogelijke besmetting met het coronavirus. We spreken ikv het geriatrisch profiel ook van geriatrische syndromen. Een geriatrisch syndroom is een syndroom waarbij een of meer symptomen het gevolg zijn van meerdere aandoeningen tegelijkertijd. De belangrijkste gezondheidsproblemen van ouderen die worden aangeduid als geriatrische syndromen zijn vallen, incontinentie, depressie, delier en duizeligheid. Geriatrische syndromen bij kwetsbare ouderen komt verder uitgebreid aan bod in het domein ouderenzorg in OF2/OF3. Urineweginfectie als voorbeeld van veranderende symptomen bij ouderen De urineweginfectie is een klassiek voorbeeld van hoe een aandoening zich atypisch kan presenteren. Een oudere die hiermee te maken krijgt, heeft veelal geen last van koorts, omdat op oudere leeftijd de thermoregulatie door veranderde werking van de hypothalamus anders is ingesteld. In plaats van pijn bij het plassen, wat bij jongeren een klassiek symptoom is, kan de oudere incontinent raken. Incontinentie echter wordt veel te vaak nog als normaal symptoom bij het ouder worden beschouwd. Op een dergelijke manier kan een urineweginfectie verergeren zonder dat deze wordt opgemerkt. Het ontstaan van een delier is regelmatig de eerste aanleiding om op zoek te gaan naar een onderliggend somatisch lijden. Als tenminste een delier ook als delier wordt herkend. Een urosepsis kan, als deze te laat wordt behandeld uiteindelijk een doodsoorzaak worden. Andere redenen voor verandering van symptomen kunnen zijn dat de dorstprikkel van ouderen verandert, de pijnbeleving zich anders voordoet en de baroreceptorreflex minder fijngevoelig is, waardoor het lichaam minder effectief kan reageren met bloeddrukregulatie. Het voorbeeld van hoe een urineweginfectie kan leiden tot een delier kan nog verder worden doorgevoerd. De ene aandoening leidt tot de andere waardoor een gelaagde ontregeling kan ontstaan. Een delier kan aanleiding geven tot een valincident, waarbij de patiënt een heup kan breken, hierdoor een aantal dagen het bed moet houden, pijn 14 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. oudere personen en de fysieke en mentale conditie heeft, minder eetlust krijgt, geconstipeerd raakt etc. De neerwaartse spiraal kan door een kleine oorzaak worden ingezet en tot grote gevolgen leiden. Zie figuur 1. Somato-psycho sociale verwevenheid De interactie tussen lichaam en geest is bij geriatrische patiënten zeer opvallend. Somatische aandoeningen hebben in deze groep vaker psychische gevolgen. Het optreden van een delier na een urineweginfectie is hiervan een duidelijk voorbeeld. Psychiatrische ziektebeelden zoals een depressie kunnen zich voordoen als een somatische aandoening of zich verwikkelen met lichamelijke problemen zoals zelfverwaarlozing en ondervoeding. Bij ouderen met dementie vergt de behandeling van bijkomende lichamelijke ziektes eveneens een eigen aanpak. Heel wat ouderen worden door anderen wat geholpen in het dagelijkse leven maar, wanneer die ondersteuning onverwachts wegvalt, geraken ze in praktische moeilijkheden. Voor anderen is thuis wonen niet meer mogelijk en moet er naar een gepast alternatief gezocht worden. De vermenging van somatische problemen met stoornissen en moeilijkheden op andere gebieden is een essentieel kenmerk van geriatrische patiënten. Het is een belangrijk element waarmee men rekening moet houden bij de opvang van dit type patiënten. Goede zorg verlenen als verpleegkundige gaat dus verder dan enkel inzoomen op het medische probleem. 15 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. oudere personen en de fysieke en mentale conditie Urineweginfectie als voorbeeld van de verwevenheid op lichamelijk, psychisch en sociaal gebied De oudere die ernaar verlangt om andere mensen op te zoeken, wil zich liever geen zorgen maken over incontinentie, duizeligheid of angst de ander niet goed te kunnen verstaan en begrijpen. Deze persoon wil graag kunnen onthouden wat de ander heeft verteld, om er de volgende keer belangstellend naar te kunnen informeren. Als er zich op lichamelijk of psychisch gebied problemen voordoen, kan dit grote invloed hebben op de activiteiten die iemand onderneemt. Zorgen kunnen aanleiding geven om de deur niet meer uit te gaan, niet meer gestimuleerd te raken, in isolement te geraken. Andersom zal een psychisch probleem aanleiding kunnen geven dat de oudere minder is gemotiveerd of vergeet goed voor zichzelf te zorgen. Om gezonde voeding te kopen, deze verantwoord te bewaren en te gebruiken, trouw te zijn aan de therapeutische voorschriften die de beste conditie voor een aandoening nastreven. Andersom kan gevoel van eenzaamheid als gevolg van het verlies van dierbare anderen leiden tot verdriet, gebrek aan eetlust, verminderd initiatief om activiteiten te ondernemen. Veel ouderen hebben te maken met verlies. Met de ziekte van de partner die voor rolverschuiving zorgt, met de dood van de partner met wie men het grootste gedeelte van het leven heeft samengeleefd, soms ook de dood van vrienden, kinderen. Een oudere die wordt gedwongen te aarden in een andere woonomgeving, omdat het huis waarin zich een groot gedeelte van het leven heeft afgespeeld niet aangepast was aan de functionele beperkingen die zijn opgetreden. 1.3 Frailty De termen ‘fragiliteit’ (kwetsbaarheid, broosheid) en ‘fragiele patiënt’ worden steeds meer door hulpverleners gebruikt en men vindt ze ook vaak terug in de literatuur. Deze termen geven een beschrijving van de kenmerken van geriatrische patiënten zoals verzorgers die waarnemen. Dit geldt ook voor ‘frailty’, dat in de literatuur geassocieerd wordt met de fysiologische, lichamelijke of cognitieve achteruitgang die met veroudering gepaard gaat. De term is echter problematisch vermits alle geriatrische patiënten per definitie fragiel zijn. Iedereen begrijpt wel de betekenis, maar een duidelijke definitie bestaat er niet. Het concept fragiliteit heeft echter slechts zin als het beantwoordt aan precieze criteria en een eigen verloop kent waarop men actief kan inspelen. Het is een geheel van kenmerken dat een geriatrische patiënt predisponeert tot functionele achteruitgang (capaciteitsverlies) en het risico verhoogt 16 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. oudere personen en de fysieke en mentale conditie op het optreden van geriatrische ziektebeelden. In deze optiek geeft fragiliteit aan dat men met deze risicofactoren moet rekening houden om een ongunstig verloop te vermijden. Bovendien geeft een beschrijving van de patiënt volgens zijn fragiliteit, meteen ook zijn profiel aan bij opname in het ziekenhuis of rusthuis. Geriatrische ziektebeelden Elementen van fragiliteit fysieke dimensies Instabiliteit en vallen Leeftijd, geslacht Acute verwardheid Mobiliteit Incontinentie Zintuiglijke functie Ondervoeding Voeding Infecties Ziekte Immobilisatie Iatrogene effecten Elementen van fragiliteit Fragiliteit is een multidimensioneel concept met elementen die tegelijk fysiek (fysiologisch en pathologisch), mentaal, affectief, sociaal en omgevingsgebonden zijn. FYSIEKE DIMENSIE VAN FRAGILITEIT Leeftijd is een factor van fragiliteit. In de literatuur worden patiënten boven 85 jaar automatisch beschouwd als bedreigd door functionele achteruitgang en dus fragiel. Dat wil echter niet zeggen dat alle oudere patiënten fragiel zijn. Leeftijd op zich is immers niet de enige factor van fragiliteit. Het vrouwelijke geslacht is eveneens een factor van fragiliteit aangezien capaciteitsverlies frequenter voorkomt bij oudere vrouwen dan bij oudere mannen. Deze twee factoren zijn niet beïnvloedbaar, maar ze kunnen wel mee de preventieve aanpak helpen oriënteren. 17 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. oudere personen en de fysieke en mentale conditie De mobiliteit van de patiënt is een zeer belangrijke factor bij de evaluatie. De graad van mobiliteit hangt af van de toestand van het skelet en de gewrichten, de spierfunctie en spierkracht, het evenwicht, de fysieke fitheid en het gangpatroon. De sensoriële functies (voornamelijk gehoor en gezicht) spelen een zeer belangrijke rol in de kans op functionele achteruitgang. Uit diverse studies blijkt dat niet-gecompenseerde gezichts- en gehoorstoornissen een groot risico inhouden op functionele achteruitgang en zelfs op mortaliteit. Het gehoor en het gezicht vormen een onmiskenbaar onderdeel in de evaluatie van fragiliteit. Aanvullend behoren hier ook evenwicht, smaak en geur toe. Ook de voedingstoestand is een risicofactor voor functionele achteruitgang en wordt dus in de evaluatie van fragiliteit opgenomen. Polypathologie kan zwaar wegen op de functionele mogelijkheden van de oudere persoon. De daarmee gepaard gaande polymedicatie, de nood aan verzorging en, in het bijzonder, hospitalisatie zijn belangrijke parameters in de evaluatie van fragiliteit. Sommige ziekten verhogen de fragiliteit aanzienlijk: chronische longinsufficiëntie, hartinsufficiëntie, een cerebrovasculair accident, een femurhalsfractuur en actieve maligne aandoeningen. Pijn is een belangrijk aanwijzing van (on)welbevinden. Lichamelijke pijn verhoogt wellicht indirect de kwetsbaarheid van ouderen en kan ervoor zorgen dat functionele beperkingen en zorggebruik verhogen1. Pijn bij kwetsbare ouderen komt verder uitgebreid aan bod in het domein ouderenzorg in OF2/OF3. MENTALE EN AFFECTIEVE DIMENSIES VAN FRAGILITEIT De cognitieve toestand is een belangrijke factor van fragiliteit. De patiënt met cognitieve stoornissen heeft immers een verhoogd risico op een verminderde autonomie en zal in een later stadium hoogstwaarschijnlijk geriatrische ziektebeelden vertonen. Ook de gemoedstoestand is belangrijk (bv somberheid, nervositeit, angst). Een onbehandelde depressie verhoogt immers de kans op een verminderde autonomie. Deze factor wordt ook in de literatuur erkend. Angst en het gebruik van anxiolytica worden eveneens geassocieerd met een risico op functioneel verval en moeten dus in het fragiliteitsprofiel worden opgenomen. 18 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. oudere personen en de fysieke en mentale conditie SOCIALE EN OMGEVINGSDIMENSIE Het sociale isolement van de patiënt (bv vermindering van sociale steun en sociale relaties), zijn woonomstandigheden, het financiële inkomen en het genoten onderwijs zijn gekende factoren die het risico voor functionele achteruitgang beïnvloeden. Functionele achteruitgang Functionele achteruitgang is een dynamisch proces dat past in het theoretische kader van fragiliteit met fysieke, medische, psychologische, mentale, sociale en omgevingsaspecten. De functionele achteruitgang bij de ADL-activiteiten en het optreden van geriatrische ziektebeelden zoals vallen, incontinentie, delirium en plots verlies van fysieke capaciteit, treden frequent op bij patiënten die reeds fragiel zijn. De verlenging van de levensverwachting gaat in het algemeen gepaard met een verlenging van de actieve en kwalitatief goede levensverwachting. Zo zal een vrouw van 75 jaar nog 6 tot 7 jaar leven zonder belangrijke functionele stoornis. Mannen van die leeftijd zullen nog minder functionele stoornissen hebben, hoewel zij een kleinere residuele levensverwachting hebben. De jaarlijkse incidentie van functionele achteruitgang bedraagt 12%. Sinds een tiental jaren is er een procentuele daling van de prevalentie, wat niet belet dat het absolute aantal afhankelijke personen nog zal toenemen door de stijging van het aantal hoogbejaarden. Ondanks deze toenemende prevalentie van invaliditeit met de leeftijd is er een belangrijk individueel verschil, afhankelijk van de individuele recuperatiemogelijkheden. Het is belangrijk te onderstrepen dat het dynamisch proces van functionele achteruitgang op alle leeftijden mogelijkheden tot recuperatie heeft. De functionele achteruitgang kan zowel acuut optreden (bij acute ziekte van een geriatrische patiënt) of meer progressief zijn (bij reeds afhankelijke patiënten). De strategie van de interventies dient hieraan aangepast te worden. Verlies van functionele autonomie leidt tot een handicap die doorgaans afhankelijkheid wordt genoemd. In dat geval is ofwel thuishulp ofwel plaatsing in een instelling vereist. 19 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. oudere personen en de fysieke en mentale conditie Meten van frailty Voor het meten van kwetsbaarheid zijn verschillende instrumenten voorhanden zoals bijvoorbeeld de Clinical Frailty Scale, de Tilburg Frailty Indicator, het Comprehensive Frailty Assessment Instrument en de Edmonton Frailty Scale. De Clinical Frailty Scale is een schaal die het niveau van kwetsbaarheid in 9 stadia indeelt. Fig: De Clinical Frailty Scale 20 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. oudere personen en de fysieke en mentale conditie 1.4 Onderneem actie bij kwetsbare ouderen Gezondheidsbevordering en preventie De evolutie van fragiliteit naar functionele achteruitgang en uiteindelijk afhankelijkheid vormt een continuüm; het heeft een dynamiek waartegen preventief kan opgetreden worden. Al te vaak denkt men dat deze evolutie onoverkomelijk verbonden is met de leeftijd, terwijl het toch gaat om een dynamisch proces dat preventie en revalidatie toelaat. Met gezondheidsbevordering en preventie proberen we kwetsbaarheid te voorkomen of uit te stellen1. Ouderen spelen hier zelf een belangrijke rol in1. Als we ouderen in een vroeg stadium bewust kunnen maken van hun kwetsbaarheid, kunnen ze tijdig maatregelen nemen door bewuster bezig te zijn met hun leefstijl1. Om fragiliteit te voorkomen zijn er strategieën gericht op lichaamsbeweging, voeding, optimalisering en correctie van sensoriële stoornissen. Daarnaast is er ook ruimte voor secundaire en tertiaire preventie van invaliderende chronische ziekten. In dit prefragiele stadium moet men ook aandacht schenken aan geneesmiddelen die meer risico op nevenwerkingen geven. Een voorbeeld van het inzetten van gezondheidsbevordering en preventie als verpleegkundige is preventie en dementie. Het aantal personen met dementie stijgt wereldwijd, de belangrijkste risicofactor voor dementie is hoge leeftijd. Recent wetenschappelijk onderzoek toont echter aan dat naast leeftijd een (on)gezonde leefstijl een belangrijk effect heeft op het risico op dementie. Tijdig opsporen van kwetsbare ouderen Naast preventie van gezondheidsproblemen vormt het tijdig signaleren van kwetsbare ouderen een belangrijke uitdaging1. Het tijdig opsporen van die ouderen gebeurt door middel van screening, deze screening ofwel het comprehensive geriatric assessment. Bij de fragiele patiënt vormen een verbetering en behoud van de spierkracht van de onderste en bovenste ledematen, een behandeling van depressie en angst, en een sensoriële optimalisatie de basiselementen om fragiliteit te verminderen. Deze maatregelen moeten aangevuld worden met preventiestrategieën voor geriatrische ziektebeelden (val, delirium, incontinentie, ongepaste reactie op medicamenten, infectie, enz.). Elk van deze ziektebeelden heeft zijn eigen risicofactoren die opgespoord en specifiek kunnen worden aangepakt. Zo 21 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. oudere personen en de fysieke en mentale conditie hebben gerandomiseerde, gecontroleerde studies bewezen dat multidimensionele preventiestrategieën efficiënt zijn om bijvoorbeeld valincidenten en acute verwardheid te voorkomen. Bij patiënten met functionele achteruitgang, moet men de oorzaken en precipiterende factoren identificeren, en inschatten of de functionele achteruitgang acuut of progressief is. Beide gevallen zijn potentieel omkeerbaar, maar de interventies kunnen verschillend zijn. In dit stadium zal de geriatrische evaluatie (‘geriatric assessment’) zijn waarde bewijzen. De evaluatie van de fragiliteit hangt af van de doelpopulatie en van het gestelde objectief. Voor de autonome patiënt is er de jaarlijkse evaluatie (‘in home geriatric assessment’). Het preventieve effect van deze evaluaties hangt af van de interventies die eruit volgen en van hun opvolging. Voor gehospitaliseerde patiënten bestaan er evaluatieschalen, die mee helpen om de nodige interventies te bepalen om functionele achteruitgang en/of afhankelijkheid te vermijden. Dit soort evaluatie oriënteert risicopatiënten naar geriatrische diensten waar preventieve interventies mogelijk zijn en een vroegtijdige revalidatie kan worden gestart. Een voorbeeld van een hiërarchisch evaluatierooster met de parameters fragiliteit, functionele achteruitgang en afhankelijkheid is de SEGA (Short Emergency Geriatric Assessment) zoals hieronder is afgebeeld. 22 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. oudere personen en de fysieke en mentale conditie Fig: De Short Emergency Geriatric Assessment 23 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. oudere personen en de fysieke en mentale conditie 1.5 Het belang van het concept geriatrisch profiel als verpleegkundige Een onderscheid maken tussen vitale oudere zorgvragers en ouderen met een geriatrisch profiel is als verpleegkundige en andere zorgverleners uitermate belangrijk. Ouderen met een geriatrisch profiel hebben een of meerdere chronische ziekten, de prognose van chronisch zieke ouderen is vaak niet eenduidig: de kans is reëel dat ze op korte termijn overlijden, maar ze zouden ook nog enkele jaren kunnen leven. In deze fase is het van belang zicht te hebben op hun kwetsbaarheid en wat dit betekent voor hun functioneren en hun kwaliteit van leven. De basisprincipes voor de zorg voor zorgvragers met een geriatrisch profiel kunnen daarom verschillen van die van de gezonde vitale zorgvrager. Uitgangspunten voor zorgvragers met een geriatrisch profiel: 1. Leven toevoegen aan de jaren en focus op passende zorg Leven aan de jaren toevoegen kan leiden tot “gezond sterven”, ofwel een compressie van de morbiditeit aan het eind van het leven. Bij geriatrische ouderen wordt kwaliteit van leven als leidraad gehanteerd. Het (levens)verhaal van de patiënt en zijn relaties zijn essentiële vertrekpunten voor de zorg. In kader van leveren van kwalitatieve zorg als verpleegkundige houdt men rekening met de behoeften van de oudere om de kwaliteit van leven zo hoog mogelijk te houden en de zorg in te richten zoals de oudere dat zelf wenst. Een oudere kan bijvoorbeeld meer behoefte hebben aan hulp bij het wassen en aankleden dan aan een specifieke ziektebehandeling. Dit betekent niet dat er geen levensverlengende (curatieve) therapie ingezet kan worden. De verhouding tussen behoefte aan curatieve en palliatieve zorg en behandeling verandert gedurende het ziekteproces. Over- en onderbehandeling zijn belangrijke aandachtspunten bij ouderen, ongeveer 40% van de bewoners van verzorgings- en verpleeghuizen wordt onder- of over behandeld. Dat kan bv leiden tot onnodige ziekenhuisopnames, polyfarmacie, of ondanks het gebruik van veel medicatie toch ook onderbehandeling (bv ontbreken van laxantia bij gebruik van morfinepreparaten, ontbreken van bétablokkers en ace-remmers bij ouderen met cardiovasculaire problemen), therapeutische hardnekkigheid (doorgaan met behandelen, terwijl voor hun kwaliteit van leven het misschien beter is als er geen grote behandelingen meer gebeuren), etc. Enkele voorbeelden waar een oudere voor kan komen te staan op het gebied van welzijn, zorg en behandeling: 24 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. oudere personen en de fysieke en mentale conditie Welzijn: een thuiswonende oudere die veel waarde hecht aan sociaal contact (maar door verminderde mobiliteit bij osteoporotische wervelinzakkingen steeds moeilijker naar het café twee straten verderop kan komen), bespreekt wat te doen als het straks niet meer lukt om zelf bij het café te komen. Zorg: de echtgenote van een man met dementie die nog thuis woont moet geopereerd worden en gaat in gesprek met de huisarts en casemanager om te onderzoeken wat de mogelijkheden zijn voor zorg voor haar echtgenoot in de tijd dat zij afwezig is en wat te doen in de situatie dat het thuis niet goed gaat. Behandeling: een oudere woonachtig in het woon-en zorgcentrum die in een recente ziekenhuisopname voor een pneumonie een delier heeft gehad en dit als heel zwaar heeft ervaren, weegt af of zij in de toekomst nog wel opgenomen wil worden in het ziekenhuis en zo ja onder welke omstandigheden. 2. Focus op persoonsgerichte zorg en wat men wél nog kan Voor zorgverleners is het de uitdaging om de oudere te begeleiden bij het kiezen welke zorg en behandeling mogelijk en passend kan zijn om persoonlijke doelen te bereiken (persoonsgerichte zorg). Van hieruit kunnen zorgverleners de oudere en de naasten helpen om zich voor te bereiden op welke passende zorg en behandelkeuzes gemaakt kunnen worden bij een toename van zorgbehoefte door een ontregeling (advance care planning). Het omgaan met toenemende kwetsbaarheid en afhankelijkheid is een proces waar de oudere zich in bevindt. Het komen tot beslissingen in dit proces is weer een proces op zich. Veelal zijn meerdere gesprekken nodig om tot een keuze te komen, als verpleegkundige implementeer je deze gesprekken in je dagdagelijkse praktijk. Het stimuleren, afhankelijk van het ziektebeeld en rekening houdend met ADL/IADL, van de zelfredzaamheid van de patiënt is een belangrijk uitgangspunt. Blijf vooral focussen op wat een geriatrische zorgvrager wel nog kan en blijf niet hangen in wat niet meer gaat. 3. Een langdurig traject vanuit een multidisciplinair perspectief. Langdurige opvolging en continuïteit van zorg vanuit een multidisciplinair perspectief. Zo kan een patiënt na een ziekenhuisopname opgevolgd worden via de geriatrische daghospitalisatie. De afstemming met de thuisomgeving (of vervangende thuisomgeving) is belangrijk, voor de 25 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. oudere personen en de fysieke en mentale conditie zorg van de patiënt in het ziekenhuis en om verder herstel van de patiënt te waarborgen. Er is hierbij aandacht voor mantelzorgers en betrokken partners in de zorg. Zij staan vaak in voor de zorg voor en na de ziekenhuisopname en proberen die zo goed mogelijk in te vullen, naast hun gezinsleven en werk. Vaak is er ook nog een al dan niet zelfredzame partner van de oudere patiënt. Door naar hen te luisteren, hen te informeren en met hen te overleggen kan het herstel zo kwaliteitsvol mogelijk verlopen. In de zorg voor geriatrische patiënten is het belangrijk om wensen en verwachtingen te bespreken, maar ook angsten en bekommernissen over het einde van het leven. Leg hierbij vooral de klemtoon op het leren kennen van de patiënt en zicht krijgen op zijn levenswaarden en relatiegeschiedenis. 26 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. oudere personen en de fysieke en mentale conditie 2 Vallen Zowel in ziekenhuizen, verzorgingsinstellingen als in de thuissituatie vormen valpartijen een belangrijke bedreiging voor de veiligheid en het comfort van ouderen. Een valincident wordt omschreven als "een onverwachte gebeurtenis waarbij de persoon op de grond, vloer of een lager gelegen niveau terechtkomt" (Lamb et al., 2005). De groei van de oudere populatie geeft aan dat valaccidenten in de toekomst frequenter zullen voorkomen. Helaas wordt aan deze problematiek in de praktijk relatief weinig aandacht besteed. Statistieken met betrekking tot de morbiditeit en mortaliteit van vallen bij ouderen ondersteunen nochtans de behoefte aan verhoogde inspanningen om de incidentie ervan te verminderen. Preventie van vallen blijkt dus een grote uitdaging in het kader van een continue kwaliteitsverbetering van het ouderenbeleid. 2.1 Maatschappelijke relevantie van vallen en ouderen Een valincident wordt omschreven als “een onverwachte gebeurtenis waarbij de persoon op de grond, vloer of een lager gelegen niveau terechtkomt” (Lamb et al., 2005). Vallen is een frequent voorkomend probleem in de ziekenhuizen. Zo’n 40% van alle incidenten binnen het ziekenhuis zijn valincidenten. Ongeveer 2 tot 17% van de patiënten valt tijdens hun hospitalisatie. Het aantal valincidenten varieert sterk van 1,4 tot 17,9 valincidenten per 1000 patiëntdagen en is afhankelijk van de patiëntenpopulatie en het type afdeling. Zo is het aantal valincidenten het grootst op de afdeling geriatrie (Oliver et al., 2000; Hsu et al., 2004; Vassallo et al., 2004; Williams et al., 2005; Giles et al., 2006; Nakai et al., 2006; Schwendimann et al., 2006). Om een zo accuraat mogelijk beeld te krijgen van de valgeschiedenis van de oudere, wordt een valincident best omschreven in voor hem begrijpbare termen. Daarnaast is het belangrijk expliciet te vragen naar valincidenten zonder letsel omdat deze vaak niet gemeld worden. In vele gevallen houdt de patiënt lichamelijke verwondingen over aan zijn val. In ongeveer 30% van de gevallen betreft het kleine verwondingen, in 10% tot 15% van de gevallen echter ook ernstige verwondingen zoals botfracturen, letsels van de weke weefsels, ontwrichtingen, hersentraumata en zelfs overlijden. Drie vierde van de ernstige verwondingen zijn botfracturen. Ongeveer de helft van alle oudere personen die een heupfractuur oplopen als gevolg van een val zullen nooit meer in staat zijn te functioneren als voorheen en één op vijf 27 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. oudere personen en de fysieke en mentale conditie personen sterft binnen de zes maanden. Daarnaast kan een valincident ook psychische implicaties hebben voor de oudere. De angst om opnieuw te vallen kan activiteiten beperking en verhoogde afhankelijkheid met zich meebrengen. Andere geassocieerde psychische problemen zijn depressie, sociale isolatie en een verminderd zelfvertrouwen, met een verminderde kwaliteit van leven als gevolg. Naast de lichamelijke en psychologische gevolgen voor de patiënt kunnen er ook schuldgevoelens optreden bij het personeel en familieleden. Klachten van de patiënt en familieleden kunnen uitmonden in juridische geschillen. Alle gevolgen van valincidenten kunnen hogere kosten met zich meebrengen. (Fiesta, 1998; Oliver et al., 2000; Luxton & Riglin, 2003; Vassallo et al., 2004; Williams et al., 2005; Jeske et al., 2006; Schwendimann et al., 2006; Akyol, 2007; Milisen et al., 2007; Oliver et al., 2007) Uit onderzoek blijkt dat minder dan 33% van de Belgische ziekenhuizen een gestructureerd en formeel valpreventiebeleid heeft. Vallen bij ouderen wordt nog steeds teveel als "normaal" bestempeld. Het soms onvermijdelijke karakter van een val is dan ook één van de oorzaken van gebrek aan motivatie om de problematiek aan te pakken. Het is de taak van de gehele multidisciplinaire equipe van de geriatrie, maar ook van het management en de directie van het ziekenhuis, om de patiënt en zijn omgeving te motiveren om samen te werken aan een preventieve aanpak. 2.2 Praktijkrichtlijn vallen: 4 stappen in aanpak van valpreventie Dit hoofdstuk is gebaseerd op de praktijkrichtlijn valpreventie. De doelgroep waarop deze praktijkrichtlijn zich richt, is de oudere patiënt, opgenomen in het acute ziekenhuis. Het kan verpleegkundigen helpen om in de dagelijkse praktijk valincidenten te detecteren, na te kijken en te behandelen, om zo nieuwe valincidenten en de mogelijk ernstige gevolgen te voorkomen. Sommige maatregelen zullen echter ook gebruikt kunnen worden in de chronische setting, in de thuissituatie, en misschien ook voor jongere patiënten. Het merendeel van de maatregelen moet zolang mogelijk verder gezet worden, ook na het ontslag van de patiënt. De aanpak van valpreventie start al op het moment dat u de screeningsvraag stelt "Bent u recent gevallen?”. Elke interventie vraagt daarenboven een continue bijsturing op basis van een gericht assessment. 28 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. oudere personen en de fysieke en mentale conditie De praktijkrichtlijn bestaat uit 4 belangrijke stappen. Deze werden verwerkt in de onderstaande hoofdstukken: 1. Stap 1: Case finding (consider the patient situation): In de eerste fase gebeurt de identificatie van de risicogroep (case finding). Deze identificatie steunt op de recente valgeschiedenis en het klinische oordeel van een lid van het multidisciplinaire team (meestal is dit de arts of de verpleegkundige). 2. Stap 2: Multifactoriële evaluatie (gegevensverzameling): Vervolgens worden de risicopersonen uitgebreid geëvalueerd. Deze evaluatie gebeurt bij voorkeur in multidisciplinair verband (multifactoriële evaluatie). De meest voorkomende risicofactoren voor valincidenten werden geselecteerd waarop in de geriatrische ziekenhuissetting kan worden ingegrepen. 3. Stap 3: Multifactoriële interventies (onderneem actie): In een derde stap worden multifactoriële interventies voor de aanwezige risicofactoren voorgesteld. 4. Stap 4: Transfer van informatie bij ontslag (evalueer): Tenslotte moeten bij ontslag in het ontslagdocument alle gegevens en multifactoriële interventies rond de valproblematiek worden vermeld. Consider the patient situation: Stap 1: Case finding (opsporen van de risicogroep) In de eerste fase van valpreventie wordt de risicogroep opgespoord, dit wordt ook case finding genoemd. Dit is het identificeren van de risicogroep aan de hand van ‘de recente valgeschiedenis’ en het ‘klinische oordeel van het lid van het multidisciplinaire team'. In de praktijk zal het vooral de verpleegkundige of de arts zijn die als eerste bij de patiënt komt, en die aan de hand van de anamnese en zijn expertise het valrisico zal moeten inschatten. Uit recente onderzoeksgegevens blijkt immers dat het klinisch oordeel van deze personen in voorspellende waarde minder variaties vertoont dan de bestaande screeningsinstrumenten. Daarnaast wordt ook gekozen voor de recente valgeschiedenis omdat dit de patiënten die vallen en niet vallen tijdens een opname in het ziekenhuis goed kan onderscheiden. Valgeschiedenis en het klinisch oordeel zijn dus belangrijk in het voorkomen en opsporen van het valrisico 29 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. oudere personen en de fysieke en mentale conditie De persoon is een risicopatiënt indien: Hij/zij in het ziekenhuis opgenomen is omwille van een val, gevallen is in de afgelopen 6 maanden of gevallen tijdens de ziekenhuisopname OF Gezondheidswerkers oordelen dat hij/zij een verhoogd valrisico heeft. Daarnaast is het aangewezen het risico op een valincident telkens aan bod te laten komen tijdens de wekelijkse multidisciplinaire teamvergadering of wanneer de gezondheidstoestand van de patiënt verandert. Indien de patiënt niet wordt beschouwd als een risicopatiënt is het alsnog belangrijk om educatieve maatregelen te overwegen. Gegevensverzameling: Stap 2: multifactoriële evaluatie Het is tevens belangrijk dat er een uitgebreide gegevensverzameling plaats vindt bij de risicopersonen en dat ze uitgebreid worden geëvalueerd. De multifactoriële evaluatie, heeft tot doel de valrisicofactoren op een gedetailleerde en systematische wijze in kaart te brengen en te evalueren. Deze evaluatie dient bij voorkeur multidisciplinair te gebeuren en dient te worden genoteerd in het patiëntendossier zodat alle disciplines de resultaten kunnen terugvinden. Het heeft tot doel de valrisicofactoren in kaart te brengen. 30 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. oudere personen en de fysieke en mentale conditie VALGESCHIEDENIS Ga de valgeschiedenis van de patiënt na. Doe dit aan de hand van volgende vragen: Hoe vaak bent u gevallen in de laatste 6 maanden? …… keer Vraag de patiënt het valincident volledig te beschrijven zoals de plaats van het valincident; o wat de patiënt aan het doen was vlak voor/tijdens het valincident; o of de patiënt iets heeft voelen aankomen (prodromen); o of hij/zij zelf terug recht geraakt is; o of er sprake was van bewusteloosheid. Aan de hand van onderstaande tabel kunnen de omstandigheden van de laatste drie valincidenten worden verduidelijkt: RISICOFACTOREN VAN VALLEN De 7 meest voorkomende risicofactoren voor valincidenten waarop in de geriatrische ziekenhuissetting kan worden ingegrepen zijn: A. Risicofactor 1: Evenwicht, mobiliteit en spierkracht B. Risicofactor 2: Medicatie C. Risicofactor 3: Mentale status D. Risicofactor 4: Valangst E. Risicofactor 5: Orthostatische hypotensie F. Risicofactor 6: Zicht G. Risicofactor 7: Voeten en schoeisel 31 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. oudere personen en de fysieke en mentale conditie Over deze risicofactoren moeten steeds voldoende gegevens worden verzameld en geëvalueerd worden door middel van bevraging of observatie. Er zijn eveneens meetinstrumenten beschikbaar om deze risicofactoren in kaart te brengen. Indien een persoon gevallen is wordt dit steeds als een acute situatie beschouwd en dient de eerste evaluatie best te gebeuren met de ABCDE-tool. Heel wat problemen in de ABCDE kunnen een oorzaak van vallen zijn (vb.: lage bloeddruk, bewustzijnsverlies, laag suikergehalte, …) en moeten worden uitgesloten. Omgekeerd kan een val ook problemen in de ABCDE veroorzaken (vb.: bewustzijnsverlies, lage bloeddruk, bloeding, pijn, …) Risicofactor 1: Evenwicht, mobiliteit en spierkracht Stoornissen met betrekking tot evenwicht, mobiliteit en verminderde spierkracht zijn het meest frequent geassocieerd met valincidenten. Deze stoornissen zijn beïnvloedbaar door training en kinesitherapie. Evaluatie van evenwicht, mobiliteit en spierkracht Wanneer evenwicht, mobiliteit en kracht worden onderzocht en geëvalueerd dient rekening te worden gehouden met de volgende factoren: De testen moeten in staat zijn de fysieke mogelijkheden van de oudere na te gaan. Het moet mogelijk zijn om een geïndividualiseerd oefenprogramma op te stellen. Dezelfde testen moeten ook in staat zijn om het effect van de interventie na te gaan. Tijdens de testen blijft de gezondheidswerker steeds in de buurt van de patiënt! Er zijn verschillende mogelijke testen ter beschikking (de uitleg van deze testen mag je lezen, moet je niet vanbuiten kennen. We verwachten niet dat je de procedure van deze test vanbuiten kent, je moet wel van het bestaan van deze testen weten.): De Timed up & go test Four Test Balance Scale Functional Reach Timed chair-stand-test 32 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. oudere personen en de fysieke en mentale conditie De timed up & go test (Podsiadlo & Richardson, 1991) De Timed “Up & Go”- test is een goede en eenvoudige test die in staat is een beeld te scheppen van de algemene performantie van een individu. Benodigdheden: Stoel met armleuning. Procedure: vraag aan de oudere om de volgende opdracht op eigen tempo uit te voeren: rechtstaan van stoel, 3 m afstand wandelen, zich omdraaien, terugwandelen en opnieuw gaan zitten op de stoel de oudere draagt zijn/haar normaal schoeisel en mag, indien nodig, een loophulpmiddel gebruiken; hulp van derden is niet toegestaan de oudere mag de test eenmaal op voorhand uitvoeren om ermee vertrouwd te geraken startpositie: rug tegen leuning, armen op armleuningen en, indien nodig, loophulpmiddel in de hand de tijd wordt opgenomen en het gangpatroon wordt geëvalueerd de test is positief: o zo de test ≥20 seconden bedraagt o of de patiënt een afwijkend gangpatroon vertoont: = een ongelijkmatig/onevenwichtig gangpatroon; slentert, schuifelt of sloft; wijkt van de lijn af; onvaste, wankele stappen. Je kan deze test ook bekijken op: https://vimeo.com/5390998 Four Test Balance Scale (Rossiter-Fornoff, 1995; Gardner et al., 2001) Aan de hand van de Four Test Balance Scale kan de spiersterkte van de onderste ledematen van de patiënt eenvoudig en snel onderzocht worden. Procedure: vraag aan de oudere om elk van de 4 posities van de Four Test Balance Scale gedurende 10 seconden aan te nemen; (zie onderstaande figuur) voor de 4de positie (unipodale stand) mag de oudere kiezen op welk been hij zal staan; deze test wordt uitgevoerd zonder hulpmiddel of schoeisel de onderzoeker mag de oudere helpen om de juiste positie aan te nemen; vervolgens moet de oudere aangeven wanneer hij klaar is om de test zonder hulp uit te voeren; oefenen is niet toegelaten; plaats een stoel achter de oudere 33 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. oudere personen en de fysieke en mentale conditie de test is positief van zodra men één van de 4 posities geen 10 seconden kan aannemen, bv. de oudere kan niet in de gevraagde positie blijven staan, de hulpverlener moet de oudere vastnemen om een val te voorkomen of de oudere raakt de muur, tafel of stoel om het evenwicht te behouden. Het is belangrijk dat de volgorde van de posities bewaard blijft. Je kan deze test ook bekijken op: https://vimeo.com/5373414 Functional Reach (Duncan et al., 1992) De functional Reach is een klinisch instrument die gebruikt kan worden om het dynamisch evenwicht van de oudere na te gaan. Er wordt gekeken naar de maximale veilige stand die de patiënt kan aannemen terwijl men zo ver mogelijk voorover reikt. Benodigdheden: meetlint, horizontaal tegen muur op schouderhoogte. Procedure: de oudere neemt plaats naast het meetlint en houdt de arm het dichtst tegen de muur met gebalde vuist horizontaal met het meetlint (zie onderstaande figuur) deze test wordt uitgevoerd zonder hulpmiddel of schoeisel de oudere reikt zo ver mogelijk voorwaarts zonder het evenwicht te verliezen de test is positief indien de reikafstand 25 cm of minder bedraagt. Je kan de test bekijken op: https://vimeo.com/5389501. Timed chair-stand-test (Guralnik et al., 1995) Deze eenvoudige test is in staat om het vermogen van overgangsbewegingen en daarnaast ook de kracht en balans in de benen te kwantificeren. Onderzoek heeft aangetoond dat een lage 34 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. oudere personen en de fysieke en mentale conditie score op deze test kan gekoppeld worden aan problemen bij het uitvoeren van activiteiten van het dagelijkse leven en onstabiel evenwicht bij ouderen. De resultaten van de test kunnen tevens het valrisico doen inschatten. Benodigdheden: Stoel, bij voorkeur zonder armleuningen. Procedure: -de oudere zit op de stoel en houdt de armen gekruist voor de borst; indien het een stoel betreft met armleuningen, mag de oudere deze niet gebruiken; -plaats de stoel met de leuning tegen de muur voor de veiligheid van de oudere; -vraag aan de oudere om volgende opdracht zo snel mogelijk uit te voeren: 5 maal op te staan van de stoel en vervolgens opnieuw te gaan zitten; -de tijd wordt opgenomen; -de test is positief indien de oudere hiervoor 14 seconden of meer nodig heeft of indien hij niet in staat is de test uit te voeren. Je kan de test bekijken op: https://vimeo.com/5389379 Risicofactor 2: Medicatie Ouderen nemen vaak meerdere geneesmiddelen in. Hierdoor kan een onderlinge interactie ontstaan die een verhoogd risico op valincidenten met zich meebrengt. Het is echter niet steeds mogelijk deze medicatie stop te zetten. Bepaalde producten hebben een grotere impact op het valrisico en kunnen gezien worden als risicovolle geneesmiddelen. Tenslotte kan de werking en de klaring van geneesmiddelen gewijzigd zijn door nierfalen, leverfalen, veranderde lichaamsconstitutie en gewijzigd albuminegehalte in het bloed. Het is dus belangrijk dat men bij opname van de patiënt de medicatielijst kritisch bekijkt en dat men streeft naar een verantwoord geneesmiddelengebruik. Er zijn een aantal groepen van medicatie die sowieso geassocieerd worden met een hoger valrisico. Deze moet een verpleegkundige goed kennen zodat men gepast kan handelen bij ouderen om een valincident te vermijden: sedativa, vnl. benzodiazepines o verhoogd valrisico wegens effecten op centraal zenuwstelsel bv sederend effect. Antidepressiva o alle antidepressiva hebben een verhoogd valrisico door effecten op het centraal zenuwstelsel. Bovendien hebben SSRI’s een effect op de botopbouw en kunnen ouderen gevoeliger zijn voor de bijwerkingen van deze middelen. 35 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. oudere personen en de fysieke en mentale conditie Anti-parkinson o verhoogd valrisico wegens kans op anticholinerge effecten zoals wazig zien, verwardheid, duizeligheid, problemen met cognitie. Anti-hypertensiva o verhoogd valrisico wegens bloeddrukverlagend effect, bij symptomen van orthostatische hypotensie moet de indicatie dus kritisch bekeken worden en kan ook een doseringsverlaging te overwegen zijn. Diuretica o risico op hypokaliëmie met zwaktegevoel, paresthesieën, spierkrampen vooral in de onderste ledematen, vnl in combinatie met antihypertensiva. Hypnotica o vnl de langwerkende middelen zoals diazepam, nitrazepam, flunitrazepam, flurazepam moeten vermeden worden. Kortwerkende middelen (bv midazolam) geven dan weer een hoger risico door de snelle inwerkingstijd. Neuroleptica o valrisico verhoogd door sederend effect en door extrapyramidale effecten. Digoxine o bij overdosering kunnen visusstoornissen optreden. Ook kan bij overdosering anorexia optreden, dat vervolgens tot ondervoeding kan leiden wat de kans op fracturen zal vergroten. Evaluatie van medicatie: Ga na welke voorgeschreven én niet-voorgeschreven geneesmiddelen de oudere regelmatig inneemt. Vraag specifiek naar slaapmedicatie, daar dit frequent niet beschouwd wordt als medicatie. Evalueer deze medicatie in het kader van verantwoord gebruik. Ga na of de oudere één of meer van volgende geneesmiddelen neemt die geassocieerd worden met een hoger valrisico zoals benzodiazepines, antidepressiva, anti-parkinson, anti- hypertensiva, diuretica, hypnotica, neuroleptica, … 36 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. oudere personen en de fysieke en mentale conditie Risicofactor 3: Mentale status Dementie, delier en depressie kunnen verantwoordelijk zijn voor een verhoogd valrisico. In het ziekenhuis dient men speciaal de aandacht te richten op de patiënten met een acute achteruitgang van het cognitief functioneren in het kader van een delier. (Luxton & Reglin, 2003; Williams, 2005; Rao, 2005; Kose et al., 2006; Milisen et al, 2007; Oliver, 2007). In FVV3 wordt er verder ingegaan op dementie en delier. Evaluatie van de mentale status: Enkele instrumenten die de mentale status van de patiënt onderzoeken zijn de Mini Mental State Examination, de Geriatric Depression Scale en de Confusing Assessment Methode. Het cognitief functioneren kan getest worden aan de hand van de ‘Mini Mental State Examination’ (MMSE). Uit onderzoek blijkt dat er een significante correlatie bestaat tussen de MMSE score en het risico voor valincidenten. De MMSE is een eerste test die wordt gebruikt bij een vermoeden van geheugenproblemen of dementie. De vragenlijst geeft een beeld van iemands geheugen, taalvermogen en concentratie (cognitieve vaardigheden). De MMSE bevat vragen die een indruk geven van het geheugen, de oriëntatie in tijd en ruimte, concentratie, rekenen, taal en visueel inzicht. In de test wordt onder andere gevraagd of de patiënt een paar opdrachtjes kan uitvoeren en of ze enkele woorden kan onthouden. Het afnemen van de test duurt ongeveer tien minuten. Vaak wordt de test gecombineerd met andere kleine testjes en een gesprek. Voor elke vraag van de MMSE is een bepaald aantal punten te behalen. Hoe hoger de patiënt scoort, hoe beter de cognitieve vaardigheden zijn. Leeftijd en opleidingsniveau spelen een rol in de score. De uitslag van de MMSE geeft géén diagnose dementie, daarvoor is de test te globaal. Wanneer je naaste een lage score heeft, betekent dit dus niet automatisch dat ze dementie heeft. Er kan ook iets anders aan de hand zijn. Het meetinstrument MMSE kan je ter info terugvinden op https://meetinstrumentenzorg.nl/instrumenten/mini-mental-state-examination- gestandaardiseerde-versie/ 37 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. oudere personen en de fysieke en mentale conditie De ’Geriatric Depression Scale’ (GDS) kan gebruikt worden om de aanwezigheid van een onderliggende depressie te detecteren. Hoe hoger de score op deze schaal, hoe meer kans op valrisico. De ’Confusing assessment Methode’ (CAM) is een goed instrument om het risico op een delirium in te schatten. (Yesavage et al., 1983; Inouye et al., 1990; Kok & Verhey, 2002; Kose et al., 2006) Risicofactor 4: Valangst Ten gevolge van een val angst kan ontstaan voor een nieuwe valpartij. Dit principe wordt ook wel valangst genoemd. Door een verminderd zelfvertrouwen dat hiermee gepaard gaat kan het zijn dat de oudere minder gaat bewegen. Dit kan ernstige gevolgen hebben voor de zelfstandigheid. Spiermassa en dergelijke zullen afnemen waardoor de oudere steeds afhankelijker zal worden van anderen en waardoor de kans op vallen net zal gaan toenemen in plaats van verminderen. Valangst is een veelvoorkomend probleem bij thuiswonende ouderen (prevalentie tussen 29%-77%) en het is belangrijk dat hierover gesproken wordt. Valangst mag echter niet louter als negatief beschouwd worden. Valangst kan variëren van een ”gezonde” bekommernis tot een ”verlammende” bekommernis. Angst kan zowel normaal als pathologisch zijn. Normale angst is een adaptief proces dat in gevaarlijke situaties een belangrijke signaalwaarde heeft. Wanneer de angst om te vallen het gedrag zodanig negatief gaat beïnvloeden dat de oudere niet meer deelneemt aan maatschappelijke activiteiten, dan moet er aan de alarmbel worden getrokken. De kans is namelijk groot dat het zelfstandig wonen in het gedrang komt. Bij een ”gezonde” bekommernis gaat men mogelijke risico’s in de omgeving vermijden (bv. een gladde ondergrond) Een ”verlammende” bekommernis kan leiden tot: o het niet meer uitvoeren van bepaalde activiteiten die hij/zij eigenlijk nog kan met activiteit beperking tot gevolg o Hierdoor vergroot het valrisico en het risico op letsels alsook ▪ afname van de sociale interactie ▪ toegenomen risico op isolatie, depressie ▪ een daling van de kwaliteit van leven. 38 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. oudere personen en de fysieke en mentale conditie Evaluatie van valangst: De patiënt bevragen naar valangst aan de hand van enkele screenende vragen zoals: Heeft u angst om te vallen? Zijn er dingen die u niet meer doet omdat u bang bent dat u zou kunnen vallen? De mate waarin iemand angst heeft om te vallen kan gemeten worden aan de hand van onder andere de FES-I (Falls Efficacy Scale International). Risicofactor 5: Orthostatische hypotensie Ouderen lopen eveneens een verhoogd risico op een valincident wanneer ze last hebben van duizeligheid ten gevolge van een bloeddrukval bij het rechtkomen of postprandiaal. Dit verschijnsel wordt ‘orthostatische hypotensie’ genoemd. Evaluatie van orthostatische hypotensie Er moet steeds nagekeken worden of ouderen last hebben van orthostatische hypotensie omdat dit een oorzaak van valincidenten kan zijn. 39 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. oudere personen en de fysieke en mentale conditie 1. Stel een aantal screenende vragen, zoals: Heeft u soms last van duizeligheid/draaierigheid? Heeft u dit bij het rechtstaan uit bed, stoel of zetel, bij het bukken? Heeft u dit al gehad in de eerste uren na een maaltijd? 2. Orthostatische proef: meet de bloeddruk na een liggende houding van minimaal 5 minuten, bij voorkeur ’s morgens of na de middagrust laat de oudere rechtstaan meet de bloeddruk opnieuw onmiddellijk na het rechtstaan en na 3 minuten. Orthostatische hypotensie is aanwezig indien een bloeddrukdaling wordt vastgesteld van liggende naar staande houding van systolisch: ≥ 20mmHg (of > 20%) OF diastolisch: ≥ 10mmHg OF indien de systolische bloeddruk daalt tot ≤ 90mmHg. (The consensus committee of the American Autonomic Society and the American Academy of Neurology, 1996; Ooi et al., 1997; Rushing et al., 2005) Risicofactor 6: Zicht Visusproblemen hebben een negatief effect op de posturele controle. Verschillende problemen van het zicht zoals een verminderde diepteperceptie en contrastgevoeligheid houden een verhoogd valrisico in. Evaluatie van zicht Omdat problemen met het zicht belangrijk kunnen zijn om het risico op vallen in te kunnen schatten moeten hier eveneens gegevens over verzameld worden. 1. Stel screenende vragen, zoals: Heeft u moeilijkheden bij het lezen, autorijden of tv kijken? 40 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. oudere personen en de fysieke en mentale conditie Is uw laatste bezoek aan de oogarts langer dan een jaar geleden? 2. Evalueer of de patiënt last heeft bij het gebruik van een bifocale of progressieve bril. 3. Evaluatie gezichtsscherpte: "Lineaire E-test" Procedure (ter info): ga op 5m afstand tegenover de oudere staan in een goed verlichte ruimte hou de lineaire E-test op ooghoogte van de oudere; -wanneer de oudere een bril draagt, voert hij/zij de test uit met bril de test wordt in eerste instantie met beide ogen tegelijkertijd uitgevoerd; vervolgens worden beide ogen apart getest wijs de tekens één voor één en lijn per lijn aan, te beginnen bij de bovenste lijn, en vraag aan de oudere om teken te doen of te zeggen aan welke kant de beentjes van de E open staan; -let er op dat u de overige tekens niet afdekt, de hele lijn moet zichtbaar blijven indien de oudere een visus heeft van 0,40 of minder is er mogelijk een probleem met het zicht dat tot een val kan leiden. Risicofactor 7: Voeten en schoeisel Het dragen van risico houdend schoeisel kan, net als voetproblemen, het risico op een valincident verhogen. Vooral onderstaande kenmerken moeten herkend worden als ‘risicofactoren’: 1. Aanwezigheid van: hallux valgus, hamertenen verminderde gevoeligheid verminderde flexibiliteit van de enkel zwakte van de teenspieren belemmerende pijn aan de voet. 2. Kenmerken van risico houdend schoeisel zijn o.a. de volgende: onvast open aan de achterkant 41 (2024-2025) Klinisch en vpk redeneren m.b.t. oudere personen en de fysieke en mentale conditie hoge hak gladde zool antislipzool die te veel hecht aan de vloer op kousen lopen op blote voeten lopen. Evaluatie van voeten en schoeisel Het dragen van risico houdend schoeisel kan, net als voetproblemen, ook het risico op een valincident verhogen. Ga bij de patiënt steeds na of hij/zij voetproblemen heeft en wat voor schoeisel men gebruikt. Onderneem actie: Stap 3: multifactoriële interventies Zowel intrinsieke als extrinsieke risicofactoren kunnen aan de oorsprong liggen van een val bij een gehospitaliseerde patiënt. Een valincident heeft bij een oudere zelden één enkele oorzaak. De meest efficiënte aanpak is dan ook multifactorieel, waarbij alle oorzakelijke factoren door het multidisciplinaire team in kaart worden gebracht en samen behandeld worden. Bij deze multifactoriële problematiek is dus een multidisciplinaire aanpak aangewezen. Hierbij is het gebruik van een standaard plan onontbeerlijk. Individuele studies tonen aan dat multifactoriële programma’s werken, althans wanneer de interventies doelgericht inwerken op de individuele valrisicofactoren die bij de patiënt aanwezig zijn (Hayes, 2004; Lyons, 2005; Williams et al., 2005;Akyol, 2007; Oliver et al., 2007; Coussement et al., in press; Coussement et al., 2008). Er is evidentie dat men enkel aan valpreventie kan doen zo men multifactorieel werkt

Cursus 'Klinisch en vpk redeneren mbt oudere personen en de fysieke en mentale conditie (24-25) DEF-4 PDF

Document Details

Tags

Related

Summary

Full Transcript

Upgrade to continue