CURS13.1AM_doc_223c6a5f132a3af8dc960ecfc6f98578 PDF - Anatomia Regiunii Gâtului

TRIUNGHIUL CAROTIDIAN  Triunghiul carotidian este o parte a regiunii anterioare a gâtului, cu importanţă practică, prin conţinutul său reprezentat în exclusivitate de vase şi nervi, uşor accesibili chirurgical, datorită poziţiei lor superficiale de la a cest nivel. Trigonul carotic est...

TRIUNGHIUL CAROTIDIAN  Triunghiul carotidian este o parte a regiunii anterioare a gâtului, cu importanţă practică, prin conţinutul său reprezentat în exclusivitate de vase şi nervi, uşor accesibili chirurgical, datorită poziţiei lor superficiale de la a cest nivel. Trigonul carotic este delimitat lateral de marginea anterioară a sternocleidomastoidianului, superomedial de pântecele posterior al digastricului şi inferomedial de pântecele superior al omohioidianului. Are formă triunghiulară cu baza posterior, ce corespunde marginii anterioare a muşchiului sternocleidomastoidian şi vârful ajunge la cornul mare al osului hioid. În aria triunghiului se găseşte originea arterelor carotide interne şi externe, precum şi sinusul carotidian, zonă reflexogenă importa ntă, cu răsunet funcţional asupra întregului organism, în condiţii fiziologice şi patologice. Conţinutul trigonului carotic este constituit de : - mănunchiul vasculonervos al gâtului cu teaca sa, - colateralele arterei carotide externe (a.tiroidiană superioa ră, a.linguală, a.facială, a.occipitală), - afluenţi ai venei jugulare interne, - nervii accesor şi hipoglos, - simpaticul cervical şi de ramuri ale plexului cervical. Toate aceste formaţiuni sunt înconjurate de ţesut conjun ctiv lax în care se găsesc numeroşi noduli limfatici din grupul cervical profund. În trigonul carotic se practică ligatura la origine a arterei carotide externe, indicată fie deliberat ca timp preliminar în cursul unor intervenţii largi pe organe ale feţei şi gâtului, ca de exemplu în chirurgia glandei parotide, a limbii, faringelui, laringelui etc., fie cu caracter de urgenţă, în plăgi ale arterei sau în cursul unor accidente intraoperatorii. Ligatura se face de obicei între originea primelor două ramuri colaterale, tiroidiană superioară şi linguală, în aşa numitul triunghi Farabeuf, (delimitat în sus de nervul hipoglos, anteroinferior de trunchiul venos tiro-lingo-facial şi posterior de jugulara internă). Importanţa practică a regiunii rezidă în prezenţa m ănunchiului vasculonervos al gâtului şi în special a vaselor mari care îl alcătuiesc şi asupra cărora chirurgul este nevoit să intervină în unele situaţii pentru hemostază, ligatură sau simpatectomie periarterială. Triunghiul carotidian Regiunea sternocleidomastoidiană 1. Mastoida; 2. Procesul stiloid; 3. M. stilohioidian; 4. Pântecele posterior al digastricului; 5. Mandibula; 6. Artera carotidă externă; 7. Artera facială; 8. M. milohioidian; 9. Pântecele anterior al digastricului; 10. Hioidul; 11. M. hioglos; 12. Artera linguală; 13. Artera tiroidiană superioară; 14. M. omohioidian – porţiunea superioară; 15. Artera carotidă comună; 16. Manubriul sternal; 17. Clavicula; 18. M. omohioidian – porţiunea inferioară; 19. Nervul vag; 20. Vena jugulară internă; 21. M. sternocleidomastoidi an; 22. Artera occipitală; 23. Nervul hipoglos  ROMBUL TRAHEAL  Rombul traheal se află în regiunea anterioară a gâtului, şi anume în regiunea infrahioidiană, la nivelul planului profund. Muşchii sternohioidieni diverg în jos, în timp ce muşchii sternotiroidieni diverg în sus dilimitând astfel pe linia mediană un spaţiu rombic în care apare conductul larigo-traheal numit rombul traheal. Importanţa regiunii constă în practicarea la acest nivel a traheotomiei, intervenţie de extremă urgenţă în scopul restabilirii căilor aeriene superioare în caz de obstacol. Traheotomia constă în deschiderea operatorie a traheei la nivelul rombului traheal şi introducerea prin breşa creată a unei canule. În traheostomie marginile breşei traheale sunt fixate la piele. Traheotomia şi traheostomia sunt indicate în edeme supraglotice, corpi străini laringieni, laringite gripale acute, traumatisme toracice, craniene, come de diferite cauze însoţite de insuficienţe respiratorii şi obstrucţii bronşice, diferite sindroame neurologice, etc. Rombul traheal Regiunea anterioară a gâtului. 1. Hioidul; 2. M. sternohioidian; 3. M. tirohioidian; 4. Mastoida; 5. M. sternocleidomastoidian; 6. Cartilajul tiroid; 7. Clavicula; 8. Rombul traheal; 9. Manubriul sternal; 10. M. sternotiroidian; 11. Linia oblică a cartilajului tiroid  REGIUNEA AXILARĂ  Regiunea axilară în ansamblul ei are forma unei piramide patrunghiulare cu axul oblic îndreptat în jos şi lateral. Este o regiune topografică ce cuprinde totalitatea părţilor moi cuprinse între articulaţia scapulohumerală, faţa laterală a toracelui şi scapulă. Datorită complexităţii sale anatomice, este o regiune cu importanţă foarte mare datorită leziunilor diverse ce-şi pot avea sediul aici, ca şi printr-o serie de intervenţii ce se pot practica la acest nivel. Ea prezintă patru pereţi, o bază, un vârf şi un conţinut.  Peretele anterior: este format de muşchii pectorali mare şi mic, subclavicular şi fasciile lor. Dedesubtul claviculei se observă o uşoară depresiune – fosa infraclaviculară, unde se poate comprima artera axilară pentru hemostază provizorie, sau se practică incizia în caz de ligatură a arterei respective la originea sa. Complexul fascial este reprezentat de fascia muşchiului subclavicular, căruia îi formează împreună cu clavicula o lojă osteofibroasă; de pe ea se desprinde fascia clavipectorală care acoperă spaţiul omonim; aceasta se clivează în două foiţe ce cuprind într-o teacă muşchiul pectoral mic; la marginea infero-laterală a acestuia cele două foiţe se unesc şi se continuă cu ligamentul suspensor al axilei; acesta se termină pe fascia axilară căreia îi menţine bolta caracteristică. Spaţiul interpectoral este traversat de ramurile pectorale ale arterei toracoacromiale, de nervii pectorali medial şi lateral, şi de vase limfatice pe traiectul cărora se găsesc câteva noduri limfatice. La nivelul acestor noduri limfatice se pot dezvolta flegmoane interpectorale care nu difuzează spre axilă ci spre marginea inferioară a pectoralului mare.  Peretele posterior este constituit din faţa costală a scapulei şi muşchiul subscapular ce se inseră la acest nivel. În partea inferioară, la constituirea peretelui posterior al axilei participă şi muşchii rotund mare şi latissim dorsi.  Peretele medial este constituit de peretele lateral al toracelui, format din coaste şi din muşchii intercostali, acoperiţi de muşchiul dinţat anterior.  Peretele lateral este alcătuit de faţa medială a articulaţiei scapulohumerale şi de faţa antero-medială a humerusului, acoperite de tendoanele capetelor scurt şi lung ale bicepsului brahial şi de coracobrahial.  Baza axilei este superficială, are forma unei bolţi concave şi este numită fosa axilară. Priveşte în jos şi este formată din piele şi fascie.În abducţia puternică a braţului, baza axilei ia forma unui şanţ vertical adânc, în profunzimea căruia se observă pulsaţiile arterei axilare. În această poziţie principalele organe ale cavităţii axilare se apropie de planurile bazei, devenid uşor accesibile actului operator.  Vârful axilei este reprezentat de un orificiu prin care regiunea comunică cu loja supraclaviculară. , orificiu care permite trecerea elementelor vasculo-nervoase , şi anume artera subclavie, care devine de aici arteră axilară, vena omonimă, plexul brahial şi trunchiul limfatic subclavicular.   Cavitatea axilară conţine o mare cantitate de ţesut celulo – adipos care se continuă pe de o parte cu cel al regiunilor învecinate ale umărului, regiunii supraclaviculare şi respectiv al braţului. În acest ţesut adipos se găsesc mănunchiul vasculo-nervos al axilei, ramurile colaterale ale acestora, plexul brahial şi noduri limfatice axilare Artera axilară, elementul axial al regiunii, străbate în diagonală axila, oblic de sus în jos şi medio-lateral. Ramurile colaterale, în ordinea emergenţei sunt: artera toracică supremă, artera toracoacromială, artera toracică laterală, artera subscapulară şi cele două artere circumflexe humerale, anterioară şi posterioară. Vena axilară se formează prin unirea celor două vene brahiale. Ea primeşte ca afluenţi cele două vene superficiale ale braţului – cefalica şi bazilica, precum şi venele toraco-epigastrice, care adună sângele venos de la peretele antero-lateral al toracelui (la acest nivel se stabilesc importante anastomoze cavo-cave). Plexul brahial este prezent în axilă prin fasciculele sale, denumite după raporturile lor cu artera axilară: fasciculul lateral, din care se desprinde nervul musculocutan şi rădăcina laterală a medianului; fasciculul medial, din care se desprinde nervul ulnar, cutanat brahial, cutanat antebrahial şi rădăcina medială a nervului median; precum şi fasciculul posterior, din care se desprind nervii axilar şi radial. Ramurile colaterale ale plexului brahial care se desprind în axilă sunt: nervii pectorali medial şi lateral, nervul toracic lung, nervii subscapulari şi nervul toracodorsal. Nodurile limfatice axilare sunt în număr de cca. 20-30 şi sunt repartizate în grupe superficiale şi profunde. Limfaticele superficiale sunt: – grupul lateral aşezat pe peretele lateral al axilei, de-a lungul venei axilare, primeşte toate vasele limfatice de la membrul superior. – grupul subscapular situat pe peretele posterior în jurul vaselor omonime; primeşte aferenţe de la ceafă, peretele posterior al toracelui, de la regiunea scapulară şi de la umăr. – grupul pectoral aşezat pe peretele medial de-a lungul vaselor toracice laterale; primeşte aferenţe de la glanda mamară, peretele antero-lateral al toracelui şi porţiunea supraombilicală a peretelui abdominal. Sunt primii invadaţi în cancerul de sân. Nodurile limfatice profunde sunt: – grupul central, situat în centru axilei, primeşte aferenţe de la toate grupele precedente. – grupul apical, dispus în vârful axilei, primeşte vasele limfatice de la grupul precedent. Eferenţele acestor noduri formează 2-3 trunchiuri care colectează în trunchiul subclavicular, tributar ductului toracic în partea stângă şi ductului limfatic drept în partea dreaptă. Importanţa practică a regiunii axilare este multiplă. Metastazele canceroase la nivelul nodurilor limfatice axilare constituie un semn de pronostic nefavorabil. Limfonodurile axilare pot fi cuprinse în procese inflamatorii (limfadenite), în prezenţa unor plăgi sau infecţii ale membrului superior. Igiena deficitară, prezenţa numeroşilor foliculi piloşi, a glandelor sebacee şi sudoripare crează condiţii dezvoltării unor furuncule asemănătoare unor abcese întinse (hidrosadenite). Flegmoanele dezvoltate la nivelul axilei pot difuza, datorită comunicărilor, în zonele învecinate. Numeroasele anastomoze între ramurile arterei axilare şi trunchiurile arteriale situate în regiunile învecinate, constituie posibilităţi de refacere a circulaţiei sangvine în cazul obstruării sau ligaturii arterei axilare. Secţiune sagitală prin regiunea axilară 1. M. trapez; 2. M. supraspinos; 3. M. deltoid; 4. Scapula; 5. M. infraspinos; 6. M. subscapular; 7. M. rotund mic; 8. M. rotund mare; 9. M. latissim; 10. Nodul limfatic axilar; 11. lig. suspensor al axilei; 12. M. pectoral mic; 13. Vena axilară; 14. M. pectoral mare; 15. Vena cefalică, vasele toracoacromiale; 16. M. subclavicular; 17. Clavicula; 18. Fascia clavipectorală; 19. Rădăcina medială a nervului median, nervul cutanat medial al antebraţului; 20. Artera axilară; 21. Rădăcina laterală a nervului median; 22. Nervii axilar, ulnar, radial  REGIUNEA CUBITALA ANTERIOARA (REGIUNEA PLICEI COTULUI) În cadrul acestei regiuni apar trei reliefuri musculare separate prin două şanţuri puţin adânci: bicipito-ulnar şi bicipito-radial. Acestea converg distal în formă de V. Prin transparenţa pielii în aceste şanţuri, în planul subcutanat se pot evidenţia venele superficiale. În partea laterală urcă vena cefalică, iar în partea medială, vena bazilică. De cele mai multe ori vena intermediară a cotului realizează anastomoză cu cele două enumerate precum şi cu sistemul venos profund. În vena intermediară a cotului se varsă şi vena intermediară a antebraţului ce se bifurcă în venele intermediară cefalică şi bazilică, care se varsă apoi în vena cefalică şi respectiv în bazilică. Cele două ramuri de bifurcaţie urcă prin şanţurile bicipito-radial şi bicipito-ulnar. În aceste cazuri se realizează aşa numitul ,,M’’ venos al plicei cotului. Acesta poate fi evidenţiat mai bine prin aplicarea unui garou pe braţ. La acest nivel se fac puncţiile venoase în scopul recoltării probelor de sânge, sau efectuării injecţiilor intravenoase. – Planul profund este alcătuit din trei grupe de muşchi între care se formează cele două şanţuri: bicipital medial ( ulnar) şi bicipital lateral ( radial). – Grupul mijlociu cuprinde porţiunea terminală a bicepsului brahial, care acoperă muşchiul brahial. – Grupul medial, al flexorilor, numiţi muşchi epicondilieni mediali, este reprezentat de şase muşchi dispuşi în trei planuri: i. primul strat în sens latero-medial : rotund pronator, flexor radial al carpului, palmarul lung şi flexorul ulnar al carpului; ii. stratul secund este format de originea flexorului superficial al degetelor; iii. ultimul strat este reprezentat de originea flexorului profund al degetelor. – Grupul lateral este alcătuit din patru muşchi suprapuşi în ordine de la suprafaţă spre profunzime: brahioradialul, extensorul lung, scurt radial al carpului şi supinatorul. În cadrul planului muscular se găsesc elemente vasculo-nervoase importante. Artera brahială descinde prin şanţul bicipital medial, între muşchiul biceps brahial şi rotundul pronator, acoperită de aponevroza bicipitală. Tot la acest nivel artera emite o ramură colaterală numită artera colaterală ulnară inferioară ce participă la reţeaua arterială a cotului. În dreptul interliniei articulare artera brahială se bifurcă în ramurile terminale: artera radială, ce coboară între brahioradial şi rotund pronator; precum şi artera ulnară ce coboară oblic în jos trecând profund de muşchii epicondilieni mediali. Din cele două vase pornesc artere recurente: recurenta radială ce urcă în şanţul bicipital lateral, între muşchii brahioradial şi brahial; precum şi recurentele ulnare anterioară şi posterioară, ce urcă între muşchii brahial şi rotund pronator, respectiv flexorul superficial al degetelor. Cele trei recurente participă la formarea reţelei arteriale a cotului. Artera brahială se poate palpa la nivelul şanţului bicipital medial. La nivelul acestei regiuni se determină presiunea arterială cu ajutorul tensiometrului, la nivelul segmentului terminal al arterei brahiale.  Pe traiectul vaselor sangvine se găsesc noduri limfatice profunde cubitale ale căror eferenţe se îndreaptă spre nodurile axilare laterale. Nervul median trece între cele două capete de origine ale rotundului pronator şi devine profund la antebraţ. Nervul radial coboară între cei doi muşchi extensori radiari ai carpului, aşezaţi lateral şi bicepsul brahial, aşezat medial, acoperit de brahioradial. Se bifurcă în ramurile terminale: ramura superficială coboară în şanţul bicipital lateral şi se alătură arterei radiale; ramura profundă ocoleşte faţa laterală a colului radiusului, perforează muşchiul supinator şi ajunge în loja posterioară a antebraţului. Regiunea cubitală anterioară 1. Nervul median; 2. Artera brahială; 3. Artera colaterală ulnară inferioară; 4. Artera recurentă ulnară anterioară; 5. M. rotund pronator; 6. M. flexor radial al carpului; 7. M. palmar lung; 8. M. flexor superficial al degetelor; 9. Artera recurentă ulnară posterioară; 10. Nervul ulnar; 11. M. flexor ulnar al carpului; 12. Artera ulnară; 13. Artera interosoasă anterioară; 14. Artera radială; 15. M. brahioradial; 16. Artera recurentă radială; 17. Tendonul şi aponevroza m. Bicepsului brahial; 18. Nervul radial; 19. M. biceps brahial Concluzionând, putem spune: Şanţul bicipital medial este delimitat:  superior - axila  inferior– plica cotului  lateral - muşchiul biceps brahial  medial - la braţ este superficial, la plica cotului este delimitat de inserţiile proximale ale muşchilor epicondilieni mediali  profund - muşchiul brahial Conţinutul şanţului bicipital medial este:  subcutanat - vena bazilică - nervul cutanat medial al antebraţului  subfascial - artera brahială - venele brahiale - nervul median Şanţul bicipital lateral este delimitat:  superior - tuberozitatea deltoidiană  inferior - plica cotului  medial - muşchiul biceps brahial  lateral - muşchiul brahioradial şi inserţiile proximale ale muşchilor epicondilieni laterali  profund - muşchiul brahial Conţinutul şanţului bicipital lateral este:  subcutanat - vena cefalică - nervul cutanat lateral al braţului (ramură terminală a nervului musculocutan), ce devine superficial în treimea inferioară a braţului.  subfascial- nervul radial însoţit de artera colaterală radială (ramură a arterei brahiale profunde) şi apoi de artera recurentă radială (ramură a arterei radiale), ce pătrund în regiune începând cu treimea inferioară a braţului. ŞANŢUL PULSULUI  Şanţul pulsului se găseşte în regiunea antebrahială anterioară, la nivelul planului profund, muscular, al acestei regiuni. Este delimitat:  lateral de tendonul muşchiului brahioradial, muşchi satelit acestei artere;  medial de tendonul muşchiului flexor radial al carpului,  profund este aşezată pe planul muşchiului pătrat pronator. Între aceste tendoane se află artera radială. Aceasta în treimea inferioară a antebraţului devine superficială, fiind acoperită doar de piele şi fascia antebrahială, ceea ce face posibilă comprimarea digitală a ei între cele două tendoane. Şanţul pulsului este locul de elecţie pentru palparea undei pulsatile a arterei radiale.  Şanţul pulsului Regiunea anterioară a antebraţului (planul superficial) 1. M. brahioradial; 2. Artera radială; 3. M. rotund pronator; 4. M. flexor radial al carpului; 5. M. palmar lung; 6. M. flexor superficial al degetelor; 7. M. flexor ulnar al carpului; 8. Fascia antebraţului; 9. Tendonul m. flexor radial al carpului; 10. Artera radială în şanţul pulsului; 11. Tendonul m. brahioradialului; 12. Şanţul pulsului TABACHERA ANATOMICA  Tabachera anatomică se găseşte în regiunea posterioară a gâtului mâinii, la nivelul planului profund, tendinos, al acestei regiuni. Este delimitată între:  tendoanele muşchilor lung abductor şi scurt extensor ai policelui pe de o parte, şi  tendonul muşchiului extensor lung al policelui pe de altă parte. Porţiunea sa superioară este traversată de tendoanele celor doi extensori radiali ai carpului, iar cea inferioară de artera radială. Artera radială din şanţul pulsului ocoleşte spre posterior procesul stiloid al radiusului şi ajunge pe faţa posterioară a carpului la nivelul tabacherei anatomice. La acest nivel, artera radială este aplicată pe faţa posterioară a scafoidului şi trapezului, trece pe sub tendoanele muşchilor abductor şi scurt extensor al policelui, situate lateral şi lung extensor al policelui situat medial, acoperită de originea venei cefalice şi de ramuri senzitive dorsale ale nervului radial. Tabachera anatomică Regiunea posterioară a antebraţului (planul profund) 1. M. abductor lung al policelui; 2. M. extensor scurt al policelui; 3. M. extensor lung radial al carpului; 4. M. extensor scurt radial al carpului; 5. Artera radială; 6. M. extensor lung al policelui; 7. M. extensor al indexului; 8. Tabachera anatomică