Curs 3.1AM_doc_abd2ec034024e46bc49fedd9dc42ca60 PDF

TRUNCHIULUI CEREBRAL Trunchiul cerebral este format din trei etaje: bulb, puntea lui Varolio şi pedunculii cerebrali (mezencefal). Bulbul şi puntea au o porţiune ventrală (bazilară), în care predomină substanţă albă, şi o porţiune dorsală (tegmentală), în care predomină substanţă cenuşie. S...

TRUNCHIULUI CEREBRAL Trunchiul cerebral este format din trei etaje: bulb, puntea lui Varolio şi pedunculii cerebrali (mezencefal). Bulbul şi puntea au o porţiune ventrală (bazilară), în care predomină substanţă albă, şi o porţiune dorsală (tegmentală), în care predomină substanţă cenuşie. Spre deosebire de aceste prime două etaje, mezencefalul prezintă trei porţiuni: una anterioară, reprezentată de picioarele pedunculilor, prin care trec fibrele fasciculului piramidal, una mijlocie, calota mezencefalului, unde se află nucleul roşu, şi cea de-a treia, lama cvadrigemina (tectum), formată din patru coliculi cvadrigemeni: doi superiori şi doi inferiori. Între nucleul roşu şi picioarele pedunculilor se află substanţa neagră. Trunchiul cerebral prezintă: o faţă ventrală şi una posterioara. Faţa ventrală prezintă trei etaje care, de jos în sus, sunt: bulbar, pontin şi peduncular. Etajul bulbar are ca limită inferioară decusaţia piramidală, iar ca limită superioară şanţul bulbo-pontin, unde îşi au originea aparentă nervii cranieni VI, VII şi VIII. Bulbul prezintă toate elementele descrise la măduvă. Pe linia mediană remarcăm fisura mediană anterioară (continuarea fisurei mediane a măduvei) şi se termină la nivelul şanţului bulbo-pontin printr-o mică dilatare, numită foramen caecum. Cordoanele anterioare ale măduvei, la nivelul bulbului devin piramidele bulbare, în profunzimea cărora se află fibrele fasciculului piramidal. Lateral de acestea remarcăm şanţurile antero-laterale, iar în afara acestora cordoanele laterale, care le continuă pe cele din măduvă şi în partea lor superioară prezintă o proeminenţă ovoidă, numită oliva bulbară. În şanţul dinapoia olivei (şanţ retroolivar) se văd originile aparente ale nervilor IX, X şi XI, iar în şanţul situat anterior de olivă (şanţ preolivar) originea aparentă a nervului XII. Etajul pontin este limitat inferior de şanţul bulbopontin, iar superior de şanţul ponto-mezencefalic. Se prezinţă sub forma unei benzi de substanţă albă, formată din fascicule de fibre transversale pe extremitatea superioară a bulbului. Pe linia mediană remarcăm şanţul arterei bazilare (artera care contribuie la vascularizaţia encefalului, alături de artera carotidă internă). De o parte şi de alta se văd piramidele pontine, în profunzimea cărora trec fibrele fasciculului piramidal. Lateral de piramidele pontine se află originea aparentă a nervului V; în afara acestuia sunt pedunculii cerebeloşi mijlocii care fac legătura între punte şi cerebel. Etajul peduncular este limitat inferior de şanţul ponto-mezencefalic, iar superior de chiasma optică ce se continuă lateral cu tracturile optice. Remarcăm la acest nivel picioarele pedunculilor cerebrali, care sunt două cordoane de substanţă albă divergentă cranial. În profunzimea lor trec fibrele fasciculului piramidal. În spaţiul dintre picioarele pedunculilor se găseşte glanda hipofiză (neurohipofiza), suspendată de tuber cinereum prin intermediul înfundibulului. Sub aceste formaţiuni se află cei doi corpi mamilari sub care se remarcă originea aparentă a nervilor III. Faţa posterioară se poate vedea numai după îndepărtarea cerebelului. Limitele dintre bulb, punte şi mezencefal sunt mai puţin evidente. La acest nivel, de jos în sus, distingem: etajul bulbar, etajul fosei romboide şi etajul peduncular, cu cei patru coliculi (doi superiori şi doi inferiori) care formează lama cvadrigemina.  Etajul bulbar. În partea sa inferioară este asemănător măduvei, iar superior se află trigonul bulbar al fosei romboide. În partea inferioară, etajul bulbar prezintă, pe linia mediană, şanţul median dorsal care continuă şanţul omonim de la nivelul măduvei. Lateral de acest şanţ - fasciculul gracilis, iar în afara lui, fasciculul cuneat. Etajul fosei romboide. Fosa romboidă, aşa cum arată şi numele, are forma unui romb şi reprezintă podişul ventriculului IV. Un şanţ transvers care constituie axul mic al rombului împarte fosa romboidă în trigon bulbar şi trigon pontin. În vârful trigonului bulbar se află o lamă de substanţă cenuşie (obex). În timp ce la vârful trigonului pontin se află apeductul Sylvius, un canal prin care ventriculul IV comunică cu ventriculul III. În unghiurile laterale fosei romboide se află tuberculul acustic, în profunzimea căruia se găsesc nucleii acustic (cohleari). Etajul peduncular. La acest nivel remarcăm prezenţa celor patru coliculi care formează lama cvadrigmina (tectum). Între cei doi coliculi superioari se află glanda epifiză. Coliculii superiori sunt legaţi prin bratul coliculului de corpii geniculaţi externi la care soseşte calea optică, în timp ce coliculii inferiori sunt legaţi prin bratul inferior de corpii geniculaţi interni la care soseşte calea acustică. La nivelul tectumului,sub coliculii cvadrigemeni inferiori îşi are originea aparentă nervul IV. STRUCTURA TRUNCHIULUI CEREBRAL La exteriorul trunchiului cerebral se află substanţă albă (exceptând numai faţa dorsală a mezencefalului, unde se află substanţa cenuşie formată din cei patru coliculi cvadrigemeni). Substanţa cenuşie este localizată central. Datorită încrucişării fibrelor descendente (motorii) şi a celor ascendente (senzitive) care fragmentează coloanele longitudinale de substanţă cenuşie, aceasta apare ca fiind formată din nuclei. Substanţa cenuşie a trunchiului cerebral este formată din nuclei proprii şi din nuclei echivalenţi coarnelor din măduvă. Trunchiul cerebral este străbătut de căi ascendente ale sensibilităţii şi căi descendentei ale motricitatii. Căile ascendente sunt următoarele:  fasciculul spinotalamic lateral, care urcă spre talamus;  fasciculul spinotalamic anterior, care urcă spre talamus;  fasciculul spinocerebelos ventral (încrucişat), care străbate toate etajele trunchiului cerebral;  fasciculul spinocerebelos dorsal, (direct), care străbate bulbul;  lemniscul medial, care pleacă de la nucleii Goli şi Burdach din bulb talamus;  lemniscul lateral, care pleacă de la nucleii cohleari şi ajunge la metatalamus;  lemniscul trigeminal se formează, din nucleul tractului spinal al trigemenului şi nucleul pontin al trigemenului; lemniscul trigeminal ajunge la talamus, de unde se proiectează în aria somestezică (3, 1, 2);  fasciculul gustativ ascendent de la la nivelul nucleului solitar şi urcă spre talamus. Căile descendente sunt piramidale şi extrapiramidale. Căile piramidale, ajunse în partea inferioară a bulbului, se comportă diferit: 75- 90% se încrucişează la nivelul bulbului (fasciculul piramidal încrucişat), restul se încrucişează la nivel medular. În traiectul lui prin trunchiul cerebral, din fibrele fasciculului piramidal se desprind fibre corticonucleare care ajung la nucleii motori ai nervilor cranieni.  Căile, extrapiramidale, în funcţie de originea lor, străbat toate etajele trunchiului cerebral (fasciculul rubrospinal, reticulospinal, tectospinal) sau numai bulbul (fasciculele olivospinal şi vestibulospinal). În trunchiul cerebral există şi fascicule de asociaţie, care leagă între ei nuclei ai trunchiului cerebral sau leagă nucleii de formaţiuni supra- sau subiacente. Fasciculele de asociaţie sunt: fasciculul longitudinal medial, având în constituţia lui mai multe tipuri de fibre, dintre care menţionăm fibrele vestibulo-nucleare ce fac legătura între nucleii vestibulari din bulb şi nucleii nervilor III, IV, VI; fasciculul central al calotei, care aduce la oliva bulbară fibre de la talamus, nucleul roşu şi de la corpii striaţi (talamo-olivare, rubro-olivare, strio-olivare şi palido-olivare); fasc. longitudinal dorsal, care face legătura între hipotalamus şi nucleii veg. din trunchiul cerebral. Nucleii din bulb I. Nc. echivalenţi cornului 1. Nc. ambiguu, de la care pleacă fibrele motorii ale n. IX anterior al măduvei (nc. (glosofaringian), X (vag), XI (accesor); motori sau de origine) 2. Nc. motor al hipoglosului, de la care pleacă fibrele motorii ale hipoglosului. II. Nc. echivalenţi ai 1. Nc. tractului spinal al trigemenului (V), în care se cornului posterior al termină o parte din fibrele senzitive ale trigemenului; 2. măduvei (nc. senzitivi sau Nc. vestibulari (superior, inferior, lateral şi medial), în care termicnali). La nivelul lor se termină ramura vestibulară a perechii a VIII-a (n. se află cel de-al doilea statoacustic); neuron (deutoneuronul) 3. Nc. tract. solitar, în care se termină fibrele gustative ale nervilor VII, IX, X. III. Nc. vegetativi 1. Nucleul salivator inferior; parasimpatici, echivalenţi 2. Nucleul dorsal al vagului (cardiopneumoenteric). cornului lateral al măduvei IV. Nc. Proprii 1. Oliva bulbară; 2. Ne. formaţiei reticulate; 3. Nc. Goll şi Burdach. Nucleii din punte I. Nc. echivalenţi 1. Nc. motor al trigemenului (V), în care îşi au originea cornului anterior al fibrele motorii ale n. trigemen; măduvei (nc. motori sau 2. Nc. motor al abducensului (VI), în care îşi au originea de origine) fibrele motorii ale nervului VI; 3. Nc. motor al facialului (VII), în care îşi au originea fibrele motorii ale facialului. II. Nc. echivalenţi ai 1, Nc. pontin al trigemenului, în care se termină cealaltă parte cornului posterior al din fibrele senzitive ale trigemenului (V); măduvei (nc. senzitivi 2. Nc. cohleari (ventral şi dorsal), în care se termină ramura sau terminali). La nivelul cohleară a perechii a VIII-a (n. statoacustic). lor se află cel de al doilea neuron III. Nc. vegetativi 1. Nc. salivator superior; parasimpatici, 2. Nc. lacrimal. echivalenţi cornului lateral al măduvei IV. Nc. Proprii 1. Nc. pontini, în care se termină fibrele cortico-pontine şi de la care pleacă fibrele pontocerebeloase; 2. Nc. formaţiei reticulate. Nucleii din mezencefal I. Nc. echivalenţi cornului 1. Nc. motor al nervului oculomotor (III), în care îşi anterior (nc. motori sau de au originea fibrele motorii ale nervului III; origine) 2. Ne. motor al nervului IV. II. Nc. echivalenţi ai cornului 1. Nc. mezencefalic al n. trigemen, în care se termină posterior (nc. senzitivi sau fibrele proprioceptive ale n. trigemen. terminali). La nivelul lor se află cel de-al doilea neuron (deutoneuronul) III. Nc. vegetativi parasimpatici, 1. Nc. autonom al nervului oculomotor (III). echivalenţi cornului lateral al măduvei IV. Nc. Proprii 1. Nc. roşu, care se află în calota mezencefalului; 2. Substanţa neagră aflată la limita dintre calotă şi picioarele pedunculilor cerebrali; 3. Nc. formaţiei reticulate. NERVII CRANIENI Fac parte din sistemul nervos periferic şi sunt în număr de 12 perechi. Se deosebesc de nervii spinali prin aceea că nu au o dispoziţie metamerică şi nu au două rădăcini (dorsală şi ventrală), cum au nervii spinali. În general, nervii cranieni se distribuie extremităţii cefalice şi regiunii cervicale, excepţie făcând nervul vag, care străbate gâtul, toracele, diafragma şi sfârşeşte în abdomen. Nervii cranieni sunt nervi a căror origine aparentă se găseşte pe suprafaţa exterioară a encefalului şi al căror teritoriu de distribuţie este reprezentat de formaţiunile somatice ale capului şi gâtului şi de viscerele capului, gâtului, toracelui şi abdomenului. În traiectul lor spre teritoriul de distribuţie exocranian, aceşti nervi vor trebui să străbată în mod obligatoriu orificiile bazei craniului. Originea aparentă a nervilor cranieni = locul de pe suprafaţa trunchiului cerebral unde ies /intră fibrele nervilor cranieni. Originea reală a nervilor cranieni = locul unde se află corpul neuronal al fibrei nervoase care va forma nervul cranian periferic: - fibre senzitive (somatosenzitive, viscerosenzitive) = în ganglionii senzitivi de pe traiectul nervilor cranieni (omologi nervului spinal) - fibre somatomotorii = în nucleii motori ai nervilor cranieni - fibre visceromotorii = în nucleii vegetativi ai nervilor cranieni  Fibre nervoase conţinute în nervii cranieni Fibre somatosenzitive - origine reală: - ganglion senzitiv de pe traiectul nervului cranian corespunzător - terminaţie: - nucleu echivalent senzitiv al trunchiului cerebral Fibre viscerosenzitive (recunoscute ca intrând în componenţa nervilor cranieni IX şi X) - origine reală:- ganglionul senzitiv de pe traiectul nervului cranian respectiv, dar şi neuronii situaţi în ganglionii intramurali şi previscerali - terminaţie: - nucleii viscerosenzitivi ai nervilor IX şi X Fibre somatomotorii - origine reală:- nucleu echivalent motor al nervului cranian - terminaţie: - muşchii striaţi de la nivelul capului şi gâtului Fibre visceromotorii – aparţin parasimpaticului - origine - fibra preganglionară: -nucleul echivalent vegetativ al trunchiului cerebral - fibra postganglionară: - într-un ganglion vegetativ de pe traiectul nervilor cranieni, sau în ganglionii plexurilor previscerale sau intramurale - terminaţie: - viscerele capului, gâtului, toracelui, abdomenului (muşchi netezi sau glande secretorii). Clasificarea nervilor cranieni Nervii I, II şi VIII sunt senzoriali, conducând excitaţii olfactive (I), optice (II) şi statoacustice (VIII). Nervii III, IV, VI, XI, XII sunt pur motori. Nervii V, VII, IX, X sunt nervi micşti. Notăm, în plus, că nervii III, VII, IX, X au în structura lor şi fibre parasimpatice preganglionare, cu originea în nucleii vegetativi (parasimpatici) ai trunchiului cerebral. Nervii cranieni Numele Funcţia Originea reală Traiect I. Nervii olfactivi Sunt nervi Sunt formaţi din Străbat orificiile lamei (10-20) senzoriali, cu înmănunchierea mai multor ciuruite a etmoidului şi fac funcţia de a axoni ai celulelor bipolare sinapse cu dendritele transporta din segmentul posterior al celulelor mitrale din excitaţii mucoasei olfactive. bulbul olfactiv. olfactive. II. Nervul optic Este un nerv Este format din axonii Nervul optic părăseşte senzorial. celulelor multipolare din orbita prin gaura optică şi stratul 8 al retinei care pătrunde în craniu, converg spre papila optică, îndreptân-du-se spre unde traversează coroida şi corpii geniculaţi laterali. sclerotica pentru a forma nervul optic. Aplicatii practice: În fracturile etmoidului poate surveni anosmia (pierderea mirosului). Numele Funcţia Originea Originea Traiect Distribuţie reală aparentă III. Nerv motor, Fibrele motorii În spaţiul De la Fibrele motorii se Nervul are în îşi au originea în interpeduncu originea sa distribuie la muşchii: oculo- constituţia nucleul motor al lar delimitat aparentă se drept inferior, drept motor lui şi fibre nervului oculo- între îndreaptă intern, drept superior şi parasimpati motor, situat în picioarele spre oblic inferior. Fibrele ce mezencefal. pedunculilor înainte parasimpatice Fibrele cerebrali. pătrunzând preganglionare plecate parasimpatice în orbită din nucleul autonom al pre-ganglionare prin fisura nervului III străbat nervul îşi au originea în orbitară oculo-motor pe care apoi nucleul autonom superioară. îl părăsesc îndreptându-se al nervului III spre un ganglion din mezencefal. vegetativ (ganglionul ciliar) unde fac sinapsă cu fb. postganglionare, care ajung la muşchiul sfincter al pupilei (mioză) şi la muşchiul ciliar. Numele Funcţia Originea Originea Traiect Distribuţie reală aparentă IV. Este un Se află în Are originea De la originea sa aparentă, Inervează Nervul nerv nucleul motor aparentă pe pe faţa posterioară a muşchiul trohlear motor. al nervului faţa posterioară trunchiului cerebral, oblic trohlear, situat a trunchiului ocoleşte picioarele superior. în mezencefal, cerebral; este pedunculilor cerebrali imediat sub singurul nerv urcând lateral de ele şi nucleul care se apoi se îndreaptă spre nervului încrucişează la orbită, în care pătrunde oculomotor. originea sa prin fisura orbitală aparentă. superioară. Numele Funcţia Originea Originea Traiect Distribuţie] reală aparentă VI. Nerul Este un În nucleul În şanţul De la originea sa aparentă se Inervează abducens nerv motor al bulbo- îndreaptă spre înainte, muşchiul drept motor. nervului pontin. pătrunzând în orbită prin extern. abducens din fisura orbitară superioară. punte. Aspecte clinice: NERV OCULOMOTOR Deoarece nucleul nervului oculomotor primeşte aferenţe de la neuronii motori corticali prin tractul corticobulbar, cu distribuţie bilaterală, extrem de rar se pot observa leziuni motorii superioare (supranucleare) care să afecteze complet acest nerv.  Dacă totuşi nervul oculomotor este afectat va apărea lezarea neuronilor motori inferiori ce va determina paralizia muşchilor inervaţi de aceştia, globul ocular este deviat lateral şi superior (către muşchii sănătoşi) de către muşchiul drept lateral (inervat de nervul abducens) şi către muşchiul oblic superior (inervat de nervul trohlear), care nu mai au opozant. Sunt limitate mişcările şi câmpul vizual în direcţia de acţiune a muşchiului paralizat (medial şi inferior). Deoarece muşchiul ridicător al pleoapei este paralizat, pleoapa superioară va cădea, stare cunoscută sub denumirea de “ptoză palpebrală”. Paralizia nervilor oculomotori poate determina diplopia (perceperea concomitentă a două imagini pentru acelaşi obiect). Deasemenea, se poate produce şi strabism divergent (devierea axei oculare spre lateral). În plus pot fi afectate şi fibrele parasimpatice şi ca urmare, muşchiul sfincter pupilar va fi paralizat. Muşchiul dilatator al pupilei, inervat de sistemul nervos simpatic, nu va avea muşchi opozant şi ca urmare, pupila va fi larg dilatată şi nu va putea fi închisă (cu alte cuvinte, este o “pupilă fixă” = midriază). Iritaţia fibrelor parasimpatice poate determina o contracţie permanentă a muşchilor ciculari ai irisului determinând pupiloconstricţie =mioză). Deasemenea afectarea nervului oculomotor va determina o dificultate în acomodarea vizuală, datorită paraliziei muşchiului ciliar. Afectarea fb parasimpatice inegal poate duce la anizocorie (inegalitatea pupilară). Lezarea pedunculilor cu interesarea şi a nervului cranian III emergent la acest nivel, va produce sindromul Weber - în paralizia nervului ipsilateral şi hemiplegie contralaterală ca urmare afectării tractului piramidal, anterior de decusaţia bulbară. NERVUL TROHLEAR Paralizia muşchiului oblic superior poate duce la: limitarea mişcării spre superior, devierea ochiului spre inferior, diplopie. NERVUL ABDUCENS -limitarea mişcării de lateralitate a globului ocular, strabism convergent (contracţia muşchiului drept intern inervat de n. oculomotor, ce nu mai are opozant), diplopie. Numele Funcţia Originea reală Originea Traiect Distribuţie aparentă V. Nervul Este un Fibrele senzitive îşi Pe faţa De la originea sa Fibrele senzitive trigemen nerv au originea în anterioară aparentă, nervul se inervează pielea mixt, ganglionul a punţii, îndreaptă înainte, frunţii, feţei, având trigeminal (Gasser), lateral de iar anterior de conjunctiva fibre situat pe traiectul piramidel ganglionul oculară, motorii nervului. La acest e pontine. trigeminal se mucoasa nazală, şi nivel se află primul împarte în trei bucală, dinţii şi senzitive neuron ramuri: limba. Fibrele. (protoneuronul). - nervul oftalmic, motorii Axonii neuronilor care pătrunde în inervează din ganglionul orbită prin fisura muşchii trigeminal se termină orbitară superioară; masticatori. în nucleii senzitivi ai - nervul maxilar, trigemenului din care iese din craniu trunchiul cerebral prin gaura rotundă; unde se află - nervul deutoneuronul; mandibular, care Fibrele motorii îşi au iese din craniu prin originea în nucleul gaura ovală. motor al nervului V din punte. Distributia nervului trigemen 1-ganglionul senzitiv trigeminal Gasser 18-ramura motorie a nervului mandibular ce 2-nerv oftalmic inerveaza muschii masticatori 3-nerv frontal (ramura a nervului oftalmic) 19-muschii masticatori (temporal, maseter, 4-ramuri senzitive cutanate frontale (din pterigoidieni medial si lateral) nervul oftalmic) 20-nerv bucal, ce inerveaza tegumentul si 5-nerv lacrimal (ramura a nervului oftalmic) mucoasa obrazului (ramura nervului 6-nerv nazociliar (ramura a nervului temporobucal, ramura din nervul oftalmic) mandibular) 7-nerv zigomatic (anastomoza nervului 21-nerv lingual (nerv senitiv, remura maxilar cu nervul oftalmic) terminala a nervului mandibular) 8-nervi nazali anteriori (din nervul etmoidal 22-ramuri senzitive pentru 2/3 anterioare ale - ramura a nervului nazociliar) limbii (din nervul lingual, ramura a nervului 9-nerv maxilar mandibular) 10-ramuri senzitive cutanate pentru 23-ramuri senzitive pentru gingia si planseul tegumentul din regiunile temporale si cavitatii bucale zigomatice (din nervul zigomatic, ramura a 24-nerv alveolar inferior (nerv mixt, ramura nervului zigomatic) a nervului mandibular) 11-nervi palatini (din nervul maxilar) 25-plex alveolar inferior 12-nervi nazali posteroinferiori (din nervii 26-ramuri senzitive cutanate pentru pielea palatini) mentonului 13-nervi nazali posterosuperiori (din nervul 27-ramura motorie atasata nervului alveolar maxilar) inferior 14-nervi alveolari (din nervul maxilar) 28-ramura motorie pentru muschiul 15-nervul infraorbital (ramura terminala a milohioidian nervului maxilar) 29-ramura motorie pentru pantecele anterior 16-ramuri senzitive pentru tegumentul al muschiului digastric portiunii anterioare a etajului mijlociu al 30-nervul auriculotemporal (ramura fetei (provenite din nervul infraorbital) senzitiva a nervului mandibular ce inerveaza 17-nerv mandibular tegumentul regiunii temporal a) Teritoriul de inervaţie a nervului b) Nervii cutanaţi ai feţei si frunţii trigemen 1-n. supratrohlear I. teritoriul nervului oftlamic 2-tendonul muşchiului oblic superior II. teritoriul nervului maxilar 3-n. infratrohlear III. teritoriul nervului mandibular 4-ramuri nazale ale n. etmoidal IV. teritoriul nervului occipital mare anterior 5-ligamentul palpebral medial (Arnold) 6-n. mentronier V. teritoriul plexului cervical 7-n. infraorbital 8-n. zigomatico-facial 9-n. lacrimal 10 -n. supraorbital Aplicaţii clinice: EXAMENUL NEUROLOGIC - SENSIBILITATEA se testează în toate teritoriile, putând avea ca descoperire patologică hipoestezia sau chiar anestezia în tot teritoriul sau pe traiectul unei ramuri (prin lezarea nervului). În cazul unei leziuni a cortexului senzorial dispare sensibilitatea feţei pentru durere şi temperatură în hemifaţa contralaterală, păstrându-se însă sensibilităţile tactilă şi presională. Dacă este afectat ganglionul Gasser sau nervul, se pierde sensibilitatea homolaterală. Aceasta pentru că deutoneuronul căii ascendente se încrucişează. - MOTRICITATEA este modificată în cazul leziunilor de neuron motor periferic, determinând dificultăţi în masticaţie şi vorbire. Poate fi afectată şi în leziunea de neuron motor central, având în vedere că nucleul motor al trigemenului primeşte aferenţe bilaterale de la cortex. - REFLEXELE: - reflexul cornean (atingerea uşoară a corneei cu vată trebuie să producă închiderea ochiului) - reflexul conjunctival (se preocedează la fel, atingând o zonă a conjunctivei) - reflexul maseterin NEVRALGIILE DE TRIGEMEN (dureri paroxistice pe traiect nerv) Poate fi idiopatică (nu i se poate descoperi cauza), fiind totuşi incriminată o inflamaţie arahnoidiană; poate fi secundară, tumorală, inflamatorie (cel mai frecvent de la o colecţie sinusală sau de la o afecţiune dentară) sau traumatică – i se asociază hipo/anestezie cutanată, reflex coronar diminuat. Pot să apară nevralgii localizate dentare sau nevralgii ale ganglionilor vegetativi care se ataşează nervilor cranieni, care vor limita durerea la teritoriul eferenţelor trigeminale ale ganglionului respectiv. Numele Funcţia Originea reală Originea Traiect Distribuţie aparent ă VII. Este un Fibrele motorii îşi au În şanţul De la Fibrele motorii Nervul nerv mixt, originea reală în bulbo- originea inervează muşchii facial care are în nucleul motor din pontin. sa mimicii. Fibrele structura sa punte. Fibrele aparentă, senzoriale culeg şi fibre senzitive (senzoriale) nervul se excitaţiile gustative părăsimpati gustative îşi au îndreaptă de la nivelul ce. originea în ganglionul spre corpului limbii (2/3 geniculat de pe stânca anterioare). Fibrele traiectul nervului temporal parasimpatice se facial, unde se află ului, distribuie la glanda protoneuronul. Cel străbătân lacrimală şi la de-al doilea neuron se d canalul glandele sub află în nucleul solitar nervului mandibulare şi din bulb. Fibrele facial, sublinguală. parasimpatice situat în Fibrele senzitive preganglionare îşi au stâncă. inervează împreună originea în nucleul Părăseşte cu o ramură din n. lacrimal şi nucleul canalul IX şi n. X o parte a salivator superior, facialului pielei conductului ambii situaţi în punte. şi auditiv extern Fibrele provenite din sfârşeşte, (zona Ramsay- nucleul lacrimal fac prin Hunt). sinapsă cu fibrele ramurile postganglionare în sale ganglionul terminale pterigopalatin, iar cele în glanda din nucleul salivator parotidă. superior în ganglionul submandibular. Aplicaţii practice:EXAMENUL NEUROLOGIC Aspectul pacientului cu paralizie periferică de nerv facial: -asimetrie facială - lagoftalmie – la un ochi pleoape permanent depărtate (afectarea orbicularului ochiului) -epifora – scurgerea lacrimilor pe obraz (afectarea muşchiului lacrimal care orientează lacrimile către canalul nazolacrimal) - comisura bucală coborâtă şi gura deviată de partea sănătoasă Examinarea dinamică: - imposibilitatea închiderii ochiului (bolnavul nu clipeşte de partea bolnavă) - pacientul nu poate ridica sprâncenele, nu încreţeşte fruntea - dacă pacientului i se cere să arate dinţii, devierea gurii se accentuează - pacientul nu poate practica acţiunile ce implică strângerea buzelor: nu fluieră, nu pronunţă consoanele labiale, în timpul masticaţiei alimentele îi cad din gură - pacientul îşi pierde şi gustul la nivelul a 2/3 anterioare ale limbii (pentru gusturile sărat, dulce, acru). - LEZIUNILE NEUROLOGICE Lezarea nervului facial în paraliziile centrale generează două tulburări ale mimicii: - abolirea mişcărilor voluntare prin leziuni ale ariei motorii corticale sau ale fasciculului corticonuclear (îşi păstrează mimica automată, emoţională) - persistenţa mimicii voluntare şi abolirea celei involuntare reflexe prin lezarea sistemului extrapiramidal (boala Parkinson) În acest caz, nu este afectată regiunea superioară a feţei, ci numai cea inferioară. Simptomatologia în paraliziile periferice de nerv facial depinde de nivelul leziunii: - dacă leziunea se produce sub gaura stilomastoidiană (sub desprinderea nervului coarda timpanului) – afectare simplă a muşchilor pieloşi faciali (cu simptomatologia motorie descrisă mai sus) - dacă leziunea are sediul distal de ganglionul geniculat dar intrapietros se adaugă: - tulburări de secreţie salivară - tulburări ale sensibilităţii gustative - hiperacuzie (paralizia muşchiului scăriţei) - dacă leziunea are sediul cranial de ganglionul geniculat: - pierderea totală a sensibilităţii gustative - apariţia lacrimilor de crocodil (lacrimaţie la stimuli salivari) la un singur ochi - tulburări în secreţia glandelor mucoasei nazale şi a celei palatine Distribuţia nervului facial 1.Aria gustativă (lob parietal, girus postcentral) 2.Talamus 3.Nucleul solitar (componenta gustativă – nucleul gustativ Nageotte) 4.Nucleul salivator superior 5.Nucleul lacrimo-muco-nazal 6.Nucleul motor al facialului (destinat inervaţiei muşchilor mimicii) 7.Fibrele preganglionare(ce formează nervul vidian şi sinaptează în ganglionul pterigo-palatin) 8.Fibrele postganglionare para-simpatice destinate glandei lacrimale 9.Fibrele postgan-glionare parasimpatice destinate glandelor din mucoasa nazală şi palatină 10.Muşchiul occipito - frontal 11.Glanda lacrimală 12.Muşchiul orbicular al ochiului 13.Muşchii din jurul orificiilor foselor nazale 14.Muşchiul buccinator 15.Muşchiul orbicular al gurii 16.Ganglionul senzitiv ataşat nervului VII (ganglionul geniculat) 17.Fibre senzoriale gustative ce se distribuie la 2/3 ante-rioare ale limbii (intră în nervul coarda timpanului) 18.Limba 19.Fibre preganglionare parasimpatice destinate glandelor salivare (intră în nervul coarda timpanului) 20.Axonii neuronilor din ganglionul senzitiv 21.Ganglionul sublingual 22.Glanda sublinguală 23.Ganglionul submandibular 24.Glanda submandibulară Ramurile terminale ale nervului facial a) (S-a ridicat muşchiul platisma; porţiunea superficială a glandei submandibulare s-a excizat) 1. Prelungirea anterioară a glandei parotide 2. Ductul parotidian Stenon 3. Muşchiul maseter 4. Ramurile nervului facial 5. Artera facială 6. Vena facială 7. Nervul hipoglos 8. Muşchiul sternocleidomastoidian 9. Unghiul mandibulei 10. Ramura cervicală a nervului facial 11. Nervul auricular mare 12. Glanda parotidă 13. Ramurile nervului facial 14. Artera temporală superficială b) (Glanda parotidă şi pavilionul urechii au fost excizate) 1. Porţiunea profundă a muşchiului maseter 2. Ramura zigomatică a nervului facial 3. Ramură a nervului infraorbital 4. Porţiunea superficială a muşchiului maseter 5. Ramura bucală 6. Ramura marginală a mandibulei din nervul facial 7. Ramura cervicală a nervului 8. Pântecele anterior al muşchiului digastric 9. Artera tiroidiană superioară 10. Vena jugulară internă 11. Nervul accesor 12. Pântecele posterior al muşchiului digastric 13. Artera carotidă externă 14. Nervul facial 15. Mastoida 16. Meatul acustic extern 17. Ramura temporală a nervului facial Numele Funcţia Originea reală Originea Distribuţie aparentă VIII. Nervul Este un Are originea reală în Nervul stato- Ramura cohleară se Statoacustic nerv ganglionul spiral Corti, acustic îndreaptă spre nucleii vestibulo- senzorial. pentru ramura cohleară, pătrunde în cohleari din punte cohlear) şi în ganglionul trunchiul (anterior şi posterior), vestibular Scarpa, pentru cerebral la iar ramura vestibulară ramura vestibulară. Cele nivelul spre nucleii două ramuri se alătură, şanţului vestibulului din bulb formând nervul bulbopontin. (superior, inferior, respectiv. medial şi lateral).  Numele Funcţia Originea reală Originea Traiect Distribuţie aparentă IX. Nervul Este un Fibrele motorii îşi Se află la De la Fibrele motorii glosofa- nerv mixt, au originea în nivelul originea inervează muşchiul ringian care are în nucleul ambiguu şanţului sa faringelui, cu structura din bulb. Fibrele retro- aparentă, excepţia sa şi fibre senzitive olivar. nervul se constrictorului parasimpa (senzoriale) îşi au îndreaptă inferior, cât şi tice. originea în spre gaura muşchii extrinseci ai ganglionul superior jugulară limbii. Fibrele şi inferior de pe ieşind din senzitive (senzoriale) traiectul nervului craniu, inervează mucoasa unde se află după care linguală de la protoneuronul; se termină rădăcina limbii (de deutoneuronul se în limbă şi unde culege şi află în nucleul faringe. excitaţiile gustative) solitar din bulb. şi mucoasa Fibrele faringelui. Fibrele parasimpatice îşi parasimpatice se au originea în distribuie la glanda nucleul salivator parotididă inferior din bulb. Spaţiul retrostilian drept 1. Nervul mandibular 2. Artera carotidă internă (secţionată) 3. Tendonul intermediar al muşchiului digastric 4. Glanda submandibulară şi ductul acesteia 5. Nervul laringeu superior 6. Cornul mare al hioidului 7. Ramura faringiană a nervului vag 8. Nervul accesor 9. Nervul hipoglos 10. 10.Gaura jugulară 11. Nervul vag 12. Nervul glosofaringian (pe muşchiul stilofaringian) Spaţiul latero-faringian (secţiune retrofaringiană) 1. Cortul cerebelului (secţionat) 2. Nervul vag drept 3. Nervul glosofaringian 4. Artera carotidă internă (secţionată) 5. Nervul laringeu superior 6. Cornul mare al hioidului 7. Ramura faringiană a nervului vag 8. Muşchiul constrictor inferior al faringelui 9. Esofag 10. Lanţul simpatic latero- vertebral cervical 11. Nervul vag stâng 12. Vena jugulară internă 13. Nervul accesor 14. Muşchiul constrictor mijlociu al faringelui 15. Ganglion simpatic cervical superior 16. Muşchiul constrictor superior al faringelui 17. Nervul hipoglos Nervul glosofaringian în regiunea paraamigdaliană 1. Muşchiul ridicător al vălului palatin drept 2. Muşchiul tensor al vălului palatin 3. Fascia pterigoidiană 4. Muşchii intrinseci ai limbii 5. Muşchiul buccinator (porţiunea posterioară) 6. Muşchiul constrictor mijlociu al faringelui 7. Muşchiul stilofaringian 8. Nervul glosofaringian 9. Rafeul pterigomandibular 10. Muşchiul constrictor superior al faringelui APLICAŢII CLINICE Dacă sunt atinse orofaringele şi uvula, se declaşează un reflex de tuse sau de deglutiţie, care închid laringele şi traheea de către epiglotă. Dacă pacientul este anesteziat, reflexul nu are loc. Mai mult chiar, pacientul inconştient vomită adesea. Este deci absolut necesar ca pacientul să nu consume nimic (mâncare sau lichide) cu 8-12 ore înainte de operaţie; altfel, pacientul va vomita în mod inconştient (fără control), iar conţinutul acid din stomac va pătrunde în trahee (acum larg deschisă), în bronhii şi plămâni, ducând, în cel mai bun caz, la pneumonie prin aspiraţie, dacă nu la sufocaţie (rezultat fatal). Numele Funcţia Originea Originea Traiect Distribuţie reală aparentă X. Nervul vag Este un Fibrele Se află la De la Fibrele motorii (pneumogastric) nerv mixt, motorii îşi nivelul originea inervează care are şi au originea şanţului sa musculatura fibre în nucleul retro- aparentă, laringelui şi parasimpat ambiguu. olivar. nervul se muşchiul constrictor ice. Fibrele îndreaptă inferior al faringelui. senzitive spre Fibrele senzitive (senzoriale) gaura (senzoriale) îşi au jugulară, inervează mucoasa originea în părăsind valeculelor şi a ganglionul craniul, laringelui Fibrele superior şi străbate parasimpatice se inferior de gâtul, distribuie la organele pe traiectul toracele, din torace şi nervului diafragm abdomen. În torace unde se află a şi se distribuie cordului protoneuron sfârşeşte traheei, bronhiilor, ul; în plămânului şi deutoneuron abdomen. esofagului. în ul se află în abdomen se nucleul distribuie solitar din stomacului, bulb. intestinului subţire, Fibrele cecului, colonului parasimpati ascendent şi ce provin transvers. Colonul din nucleul descendent, sigmoid, dorsal al rectul, vezica urinară vagului. şi organele genitale primesc fibre parasimpatice din măduva sacrată.  Nervii vagi la intrarea în torace 1. Rafeul median al gâtului2.Muşchiul milohioidian3.Muşchiul omohioidian şi sternohioidian secţionaţi 4.Muşchiul ridicător al glandei tiroide 5.Istmul glandei tiroide 6.Artera subclavie 7.Vena subclavie 8.Nervul vag stâng 9.Vena tiroidiană inferioră 10.Traheea 11.Nervul frenic 12.Plexul brahial 13.Vena tiroidiană mijlocie 14.Lobul drept al glandei tiroide 15.Artera tiroidiană superioară 16.Osul hioid 17.Pântecele anterior al muşchiului digastric a)1. Muşchiul constrictor superior al faringelui b) 1. Nervul laringeu superiro (ramura internă 2. Muşchiul constrictor mijlociu al faringelui perforând membrana tirohioidiană) 3. muşchiul hioglos 2. Cartilajul aritenoid (proces muscular) 4. Nervul laringeu superior (ramura internă) 3. Muşchiul cricoaritenoidian posterior drept 5. Muşchiul tirihioidian 4. Tendonul cricoesofagian 6. Muşchiul cricotiroidian 5. Fibrele musculare circulare (interne) ale 7. Nervul laringeu recurent drept esofagului 8. nervul laringeu superior (ramura externă) 6. Lumenul traheei 9. Muşchiul constrictor inferior al faringelui 7. Lama cartilajului cricoid 10.Rafeul pterigomandibular (inserţia pentru m. 8. Cartilajul aritenoid (proces vocal) constrictpr superior al faringelui posterior şi 9. Muşchiul transvers aritenoidian pentru m. buccinator anterior) 10.Muşchiul oblic aritenoidian 11.Nervul glosofaringian 11.Plica ariepiglotică 12.Artera carotidă internă 13.Muşchiul ridicător al vălului palatin 14.Nervul mandibular Aplicaţii practice:LEZIUNI NEUROLOGICE Lezările cantonate la nivelul nervului vag provoacă paralizia muşchilor faringelui, o deviere a peretelui faringian de partea opusă leziunii (semnul Vernet) şi tulburări de deglutiţie. Leziunea nucleului ambiguu are drept consecinţe disfagia, disfonia, dispneea. Disfonia este cauzată şi de paralizia nervului laringeu recurent Numele Funcţia Originea Originea Traiect Distribuţie reală aparentă XI. Este un Rădăcina Rădăcina Nervul Ramura internă Nervul nerv bulbară îşi bulbară îşi accesor conţine fibre accesor motor. are originea are părăseşte provenite din rădăcina reală în originea craniul prin bulbară. Pătrunde în nervul aparentă gaura nervul vag, ambiguu. în şanţul jugulară şi se participând la Rădăcina retroolivar împarte în inervaţia muşchilor spinală îşi. două ramuri: laringelui. Ramura are originea - ramura externă conţine fibrele reală în externă; rădăcinii spinale ale cornul - ramura nervului accesor şi se anterior al internă. distribuie la muşchii măduvei stemocleidomastoidia cervicale. n şi trapez. Traiectul nervului accesor 1. Artera maxilară 2. Artera facială 3. Artera submentală 4. Artera linguală 5. Nevul hipoglos 6. Artera tiroidiană superioară 7. Artera carotidă internă 8. Nerv accesor 9. Artera occipitală 10. Artera auriculară posterioară 11. Artera temporală superficială Aplicaţii practice: LEZAREA NERVULUI ACCESOR Lezarea componentei bulbare a nervului accesor dă paralizia jumătăţii de văl palatin şi a plicii vocale ipsilaterale. Lezarea componentei medulare atrage paralizia muşchiului sternocleidomastoidian, care este dificil de observat; când gâtul este în flexie bărbia tinde să se rotească uşor de partea leziunii. Paralizia porţiunii superioare a muşchiului trapez este evidenţiata prin poziţia de rotaţii înafară şi în jos a regiunii scapulare şi printr-o uşoară depresiune a umărului de partea leziunii. Se poate testa prin mişcarea de ridicare a umărului împotriva unei rezistenţe.  Numele Funcţia Originea Originea Traiect Distribuţie reală aparentă XII. Este un Fibrele În şanţul Părăseşte Inervează muşchii Nervul nerv motorii preolivar. craniul prin limbii (cei intrinseci). hipoglos motor. provin din canalul nucleul nervului motor al hipoglos şi se nervului îndreaptă XII. spre limbă. Traiectul nervului hipoglos XII 1. Artera carotidă externă 2. Glanda submandibulară 3. Pântecele anterior al muşchiului digastric 4. Osul hioid 5. Muşchiul stilohiodian 6. Vena jugulară internă 7. Nervul accesor 8. Artera tiroidiană superioară 9. Arera carotidă internă 10. Nervul hipoglos 11. Pântecele posterior al muşchiului digastric 12. Procesul mastoidian Aplicaţii practice: LEZIUNI NEUROLOGICE Lezarea nervului hipoglos dă paralizia unei jumătăţi de limbă, care este derivată de partea leziunii, abolirea tonusului şi degenerarea atrofică a muşchilor afectaţi. Juxtapunerea rădăcinii nervului cu tractul cortico-spinal constituie baza anatomică a hemiplegiei alternante hipoglosale inferioare, care constă în lezarea neuronului motor inferior ipsilateral pentru limbă combinată cu hemiplegia (neuron motor superior) jumătăţii contralaterale a corpului pronunţată în special în extremităţi.