Temario Preparación Oposiciones TCAE - Demencias - PDF

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1 Temario Preparación Oposiciones TCAE Admón. del Principado de Asturias Autor: Bernar Espinar TEMA 18. ATENCIÓN Y CUIDADOS DE LA PERSONA CON ALTERACIONES DE LAS FUNCIONES COGNITIVAS: DEMENCIAS, TIPOS Y MANIFESTACIONES GENERALES. MANEJO DE LA AGRESIVIDAD, AGITACIÓN Y OTROS TRASTORNOS DE CONDUCTA 1. INTRODUCCION ORIGEN DEL TÉRMINO DEMENCIA: Proviene del latín “dementia”→trastorno de la razón, que significa “pérdida del juicio o de la razón”. COPY R (CSIF Asturias)  1º) El término “DEMENCIA” ha sido utilizado en la antigüedad para referirse a una afectación psiquiátrica o psicológica. 2º) Phillipe Pinel en el siglo XVIII y su discípulo Jean Etienne Esquirol fueron los primeros en usarlo dentro del ámbito médico para referirse a una enfermedad mental que se caracterizaba por una afectación del pensamiento y razonamiento. 3º) Posteriormente durante finales del siglo XIX e inicio del siglo XX diversos investigadores estudiaron los cambios y lesiones que se producían en la corteza cerebral en procesos patológicos que cursaban con demencia. Sus aportaciones permitieron afianzar la idea de la existencia de una lesión orgánica asociada a la demencia y dar nombre a diversas enfermedades, entre otras: Enfermedad de Huntington Demencia tipo Alzheimer (descrita (George Huntington, 1872), por Alois Alzheimer en 1906, Demencia frontotemporal (Arnold categorizada por Emil Kraepelin en Pick, 1892), 1910) Enfermedad de Binswanger (Otto Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob Binswanger, 1894), (Hans Gerhard Creutzfeldt y Alfons Maria Jakob, 1920-21)  De esta noción de la demencia como una enfermedad definida a partir de su etiología se evolucionó hasta la definición actual de la DEMENCIA COMO SÍNDROME: conjunto de signos y síntomas de carácter o naturaleza orgánica integrado por múltiples enfermedades diferentes con un comportamiento o patrón común, en concreto, en este caso, con una disfunción cerebral difusa o multifocal. DEMENCIA Y TERCERA EDAD: ❑ Generalmente, la demencia suele relacionarse directamente con el envejecimiento del ser humano. ❑ Sin embargo, demencia no es obligatoriamente sinónimo de envejecimiento (veremos más adelante variedades de demencia que afectan al individuo antes de tercera edad), si bien la línea que separa la senescencia, -vejez normal-, de la senilidad, -vejez patológica-, puede ser difícil de trazar. Temario propiedad de Central Sindical Independiente y de Funcionarios Sede en Oviedo Sede en Gijón C/ Álvarez Lorenzana 10, bajo C/Puerto Pajares-5 bajo vuelta 33006 Oviedo 33207 Gijón Teléfono: 985 25 23 00 Teléfono: 985 34 02 86 Fax: 985 25 48 68 Fax: [email protected] [email protected] www.csif.es  2 Temario Preparación Oposiciones TCAE Admón. del Principado de Asturias Autor: Bernar Espinar ❑ Pero al mismo tiempo, en este tema, veremos como la edad es un factor de riesgo para muchas variedades de demencia, en especial la enfermedad de Alzheimer. De hecho, incluso cuando el proceso de envejecimiento es normal, las funciones psicofísicas se van perdiendo en cierta medida, aunque no todos los cambios que aparecen con la edad tienen la misma repercusión en la calidad de vida del individuo. 2. CONCEPTO DE DETERIORO COGNITIVO Y DE DEMENCIA. DATOS EPIDEMIOLÓGICOS 2. A. DEFINICIÓN DE DETERIORO COGNITIVO 1 ❑ La capacidad cognitiva y funcional de un individuo es una variable continua, condicionada por una serie de aspectos: COPY R (CSIF Asturias) ▪ Genéticos ▪ Educacionales ▪ Culturales ▪ Laborales ▪ Económicos ❑ No existe un límite perfectamente definido entre lo que puede considerarse «fisiológico» y «patológico». Los límites entre normalidad, deterioro cognitivo sin demencia y demencia incipiente son un reto clínico y teórico. COPY R (CSIF Asturias) ❑ En este sentido, se han usado diferentes términos para designar este espacio intermedio entre normalidad y demencia: olvido senil benigno, alteración de memoria asociada a la edad (AMAE), deterioro cognitivo asociado a la edad (DECAE), deterioro cognitivo sin demencia o demencia dudosa, términos muy discutidos y actualmente en desuso.  CONCEPTO DE DETERIORO COGNITIVO: (Aunque de forma aun poco consensuada entre la comunidad científica) Grupo de trastornos que implican la disminución en el rendimiento intelectual en un sujeto (memoria, lenguaje, orientación, pensamiento abstracto, juicio, etc. aunque al mismo tiempo preservan otras funciones superiores) por debajo de un nivel cognitivo superior previo o con respecto a lo que se podría esperar para el grupo de sujetos de la misma edad. La alteración cognitiva interfiere de forma mínima o no interfiere con las actividades habituales (criterio de la SEN2). ❑ Por tanto, actualmente se diferencia entre Demencia y Deterioro cognitivo, siendo éste un trastorno de menor gravedad que, aunque suele condicionar la actividad de la vida diaria, no llega a producir la desadaptación socio-laboral-familiar típica de las Demencias. 1Basado en: Manual de Actuación en la enfermedad de Alzheimer y otras Demencias, Dirección General de Programas Asistenciales Consejería de Sanidad, Servicio Canario de la Salud. Gobierno de Canarias, 2011 2SEN: Sociedad Española de Neurología Temario propiedad de Central Sindical Independiente y de Funcionarios Sede en Oviedo Sede en Gijón C/ Álvarez Lorenzana 10, bajo C/Puerto Pajares-5 bajo vuelta 33006 Oviedo 33207 Gijón Teléfono: 985 25 23 00 Teléfono: 985 34 02 86 Fax: 985 25 48 68 Fax: [email protected] [email protected] www.csif.es  3 Temario Preparación Oposiciones TCAE Admón. del Principado de Asturias Autor: Bernar Espinar ❑ La importancia de descartar Deterioro Cognitivo entre la población mayor es esencial, porque representa en muchos casos, el estadio previo de los sujetos que en último término desarrollan demencia. De ahí que la valoración cognitiva forme parte de la valoración geriátrica integral. Tomado de: Tratado de Medicina Geriátrica. Fundamentos de la atención sanitaria a los mayores, Elsevier España, 2015 ¿QUÉ ES UN DETERIORO COGNITIVO LEVE? Deterioro cognitivo leve es un término que, aunque más aceptado actualmente, sigue estando sometido a discusión y sin unos criterios estandarizados internacionalmente. Define una situación clínica de deterioro cognitivo evidente refrendado en los test neuropsicológicos, en sujetos que no llegan a cumplir criterios de demencia (que veremos más adelante). ❑ Es un concepto surgido como una forma de identificar las fases previas o iniciales de la enfermedad de Alzheimer. COPY R (CSIF Asturias) ❑ Sin embargo, las personas con deterioro cognitivo leve pueden seguir cursos diferentes sin que podamos asegurar al 100% que se vaya a dar una futura disminución de facultades cognitivas → según datos estadísticos, presentan una tasa de conversión hacia demencia variable, entre el 10 al 15% anual, frente al 1 al 2% de la población general ¿QUÉ PUEDE PRODUCIR UN DETERIORO COGNITIVO? enfermedades psiquiátricas (depresión, psicosis, ansiedad), enfermedades neurológicas (degenerativas: demencia, enfermedad de Parkinson; cerebrovascular; procesos expansivos intracraneales, etc.) alteraciones sistémicas (endocrino-metabólicas, carenciales, insuficiencia respiratoria, etc. fármacos (anticolinérgicos, benzodiacepinas, etc.) abuso de sustancias (alcohol, drogas, etc.) traumatismos infecciones anoxia cerebral prolongada. El envejecimiento fisiológico también puede estar asociado a un declive cognitivo como vimos anteriormente. Temario propiedad de Central Sindical Independiente y de Funcionarios Sede en Oviedo Sede en Gijón C/ Álvarez Lorenzana 10, bajo C/Puerto Pajares-5 bajo vuelta 33006 Oviedo 33207 Gijón Teléfono: 985 25 23 00 Teléfono: 985 34 02 86 Fax: 985 25 48 68 Fax: [email protected] [email protected] www.csif.es  4 Temario Preparación Oposiciones TCAE Admón. del Principado de Asturias Autor: Bernar Espinar 2. B CONCEPTO DE DEMENCIA – SÍNDROME DEMENCIAL La demencia es un síndrome clínico de etiología múltiple, por lo general de curso crónico, pero no necesariamente irreversible ni progresivo. Actualmente existe cierto consenso en aceptar la definición de demencia propuesta por Marsden en 1978: Síndrome orgánico adquirido que, en una persona sin alteraciones en el nivel de conciencia, ocasiona un deterioro de las funciones mentales persistente que interfiere en el ámbito social y/o laboral y que aboca a la incapacidad para el autogobierno de la persona. Otra de las definiciones utilizadas es la de McKhann et al. de 1984, que define la demencia como: “el declive de las funciones cognitivas en comparación con el nivel previo de funcionamiento del paciente, determinado por la historia de declive y por las alteraciones apreciadas en el examen clínico y mediante tests neuropsicológicos.  En definitiva, mediante el término “demencia” designaremos a aquellos DÉFICITS DE MEMORIA GENERALMENTE AMPLIOS que afectan a la mayoría de las habilidades intelectivas y funciones corticales superiores, si bien pueden preservarse algunas de ellas y que condicionan de forma intensa las actividades de la vida diaria del paciente, originando la desadaptación Socio-Laboral o Socio-Familiar y llevándole a la desintegración del entorno en el que se encuentra.3 COPY R (CSIF Asturias) Aunque cada una de las posibles enfermedades que pueden ocasionar un síndrome demencial tendrán sus peculiaridades diferenciales en cuanto a qué funciones cognitivas están afectadas, distinta intensidad, diferente cronología en la aparición de síntomas, etc. así como presencia o no de determinados signos y síntomas definitorios (lo veremos en el apartado dedicado a los tipos de demencias). CARACTERISTICAS DEFINITORIAS DE LA DEMENCIA ▪ Síndrome orgánico ▪ Etiología múltiple ▪ Curso crónico (generalmente) ▪ Puede ser reversible (algunas variedades) ▪ Deterioro funciones mentales - cognitivas respecto de un nivel previo de funcionamiento… ▪ Adquirido ▪ Sin alteraciones del nivel de conciencia (diferencia con delirium o síndrome confusional agudo del anciano) ▪ Afecta a las AVD y al funcionamiento social – familiar – laboral ▪ Objetivable por test neuropsicológicos y examen clínico ▪ Peculiaridades según etiología o variedad 3 La enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Detección y cuidados en las personas mayores. Dirección General de Salud Pública y Alimentación. Comunidad de Madrid. 1ª edición (abril 2007) Temario propiedad de Central Sindical Independiente y de Funcionarios Sede en Oviedo Sede en Gijón C/ Álvarez Lorenzana 10, bajo C/Puerto Pajares-5 bajo vuelta 33006 Oviedo 33207 Gijón Teléfono: 985 25 23 00 Teléfono: 985 34 02 86 Fax: 985 25 48 68 Fax: [email protected] [email protected] www.csif.es  5 Temario Preparación Oposiciones TCAE Admón. del Principado de Asturias Autor: Bernar Espinar Según lo anterior y lo visto en el apartado anterior (2.A), podemos decir que toda Demencia lleva necesariamente asociado un Deterioro cognitivo, pero no al revés, pues algunos casos diagnosticados de deterioro cognitivo nunca llegarán a desarrollar un síndrome demencial → la diferencia principal radicará en la afectación de la esfera familiar – social – laboral del sujeto y la presencia de síntomas de índole psicológico y comportamental: COPY R (CSIF Asturias) DETERIORO 10-15% /año DEMENCIA COGNITIVO  Afectación AVD Afectación laboral – social – familiar Presencia de síntomas psicológicos y conductuales 2.C CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL SÍNDROME DEMENCIAL Para facilitar su diagnóstico y ante la heterogeneidad de cada caso, especialmente en las primeras fases del síndrome de demencia, se han elaborado distintos criterios que facilitan el acuerdo entre los profesionales, para determinar la presencia de demencia en un sujeto. Los criterios más utilizados son el DSM-IV, de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) (más adecuado para estudios epidemiológicos) y el CIE-10 de la OMS (más orientado al uso clínico)4. COPY R (CSIF Asturias) Tomado de: La enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Detección y cuidados en las personas mayores. Dirección General de Salud Pública y Alimentación. Comunidad de Madrid. 1ª edición (abril 2007) 4Documento Consenso Español sobre Demencias, Sociedad Española de Psicogeriatría y Sociedad Española de Psiquiatría, 1º Ed. 2005 Temario propiedad de Central Sindical Independiente y de Funcionarios Sede en Oviedo Sede en Gijón C/ Álvarez Lorenzana 10, bajo C/Puerto Pajares-5 bajo vuelta 33006 Oviedo 33207 Gijón Teléfono: 985 25 23 00 Teléfono: 985 34 02 86 Fax: 985 25 48 68 Fax: [email protected] [email protected] www.csif.es  6 Temario Preparación Oposiciones TCAE Admón. del Principado de Asturias Autor: Bernar Espinar Tomado de: La enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Detección y cuidados en las personas mayores. Dirección General de Salud Pública y Alimentación. Comunidad de Madrid. 1ª edición (abril 2007) Aunque el elemento central de la definición de demencia en las dos clasificaciones es el deterioro cognitivo, en ambas se enfatiza la presentación generalizada de alteraciones psicopatológicas y del comportamiento (SPCD), que condicionan la gravedad del cuadro clínico (suelen ser generalmente el motivo de claudicación del cuidador y motivo de ingreso en instituciones). COPY R (CSIF Asturias) En la última actualización del DSM, versión 5ª (DSM-V), aparece el concepto de trastorno neurocognitivo mayor, que se asemeja al anterior de Demencia del DSM-IV: Temario propiedad de Central Sindical Independiente y de Funcionarios Sede en Oviedo Sede en Gijón C/ Álvarez Lorenzana 10, bajo C/Puerto Pajares-5 bajo vuelta 33006 Oviedo 33207 Gijón Teléfono: 985 25 23 00 Teléfono: 985 34 02 86 Fax: 985 25 48 68 Fax: [email protected] [email protected] www.csif.es  7 Temario Preparación Oposiciones TCAE Admón. del Principado de Asturias Autor: Bernar Espinar 2.D EPIDEMIOLOGÍA DE LAS DEMENCIAS PREVALENCIA GLOBAL DE LAS DEMENCIAS ❑ Una revisión internacional5concluye que la prevalencia de demencia en el mundo, de las personas mayores de 65 años es del 1,17%; y en los mayores de 95 años del 54,83%→ se observa claramente un aumento significativo de la prevalencia con la edad. La revisión destaca además un claro predominio del sexo femenino. Algunos autores describen este incremento como exponencial, como se observa en varios estudios europeos (destacando el estudio EURODEM, años 1999 y 2003). COPY R (CSIF Asturias) ❑ Según datos del estudio EURODEM, en la población europea se estima una prevalencia de demencia entre el 5,9 y el 9,4% en mayores de 65 años. La prevalencia se duplica aproximadamente cada 5 años, llegando a ser del 13% en las personas de 80 a 85 años, y del 32% en las de 90 a 95 años. Los estudios de prevalencia en España han mostrado cifras que oscilan entre el 5 y el 14,9% para mayores de 65 años y entre el 6,6 y el 17,2% para mayores de 70 años. ❑ Aunque, por otro lado, es difícil establecer una prevalencia definida o exacta de las demencias a pesar de existir un número bastante amplio de estudios, debido a la existencia de problemas metodológicos que entorpecen la comparación entre dichos estudios. Podemos decir que en términos generales la prevalencia de la demencia en España oscila entre el 5,2 y el 16,3%. Ejemplo de gráfico de prevalencia de demencias por grupos de edad. Jorm, 1997 6 Prevalencia: Proporción de individuos de una población que presentan un evento determinado en un momento o en un periodo de tiempo determinado; la prevalencia de una enfermedad se define como la proporción de personas que sufren una enfermedad con respecto al total de la población en estudio. 5Lopes MA, Bottino CM. Prevalence of dementia in several regions of the world: analysis of epidemiologic studies from 1994 to 2000. Arq Neuropsiquiatr 2002, Mar;60(1):61-9 6Aula acreditada. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas de salud mental: Alzheimer y otras demencias Temario propiedad de Central Sindical Independiente y de Funcionarios Sede en Oviedo Sede en Gijón C/ Álvarez Lorenzana 10, bajo C/Puerto Pajares-5 bajo vuelta 33006 Oviedo 33207 Gijón Teléfono: 985 25 23 00 Teléfono: 985 34 02 86 Fax: 985 25 48 68 Fax: [email protected] [email protected] www.csif.es  8 Temario Preparación Oposiciones TCAE Admón. del Principado de Asturias Autor: Bernar Espinar 3. TIPOS DE DEMENCIA: CLASIFICACIÓN DEL SINDROME DEMENCIAL Las demencias se pueden clasificar en función de varios criterios, como, por ejemplo: tratables y no tratables, degenerativas y no degenerativas, reversibles e irreversibles. Es importante recalcar que todos los intentos de catalogación se encuentran en constante cambio debido a los continuos avances y descubrimientos en la materia. De todos los criterios de clasificación, los más empleados en la actualidad hacen referencia a la etiología, a las características clínicas y a su grado de deterioro: COPY R (CSIF Asturias) Fuente: Atención especializada para enfermos de Alzheimer. Instituto de Formación y Estudios Sociales (IFES). Dirección Territorial de Andalucía, año 2011 3.A CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA: Está ampliamente demostrado que las demencias están causadas por distintos procesos y enfermedades específicas e identificables. Por este motivo la clasificación etiológica es la más empleada y, además, la reconocida por las clasificaciones internacionales. En esta clasificación distinguimos inicialmente 2 grandes grupos: (1) DEMENCIAS PRIMARIAS o degenerativas (propias del SNC, por afectación de células cerebrales) y (2) DEMENCIAS SECUNDARIAS (en las que se conoce la patología causante, que al mismo tiempo suele ser independiente del SNC o no exclusiva de éste). Podemos ver en la bibliografía la existencia de un tercer grupo, DEMENCIA COMBINADA O MIXTA, que se refiere a la concurrencia simultánea de varias causas de demencia. Así, tenemos: 1. DEMENCIAS PRIMARIAS O DEGENERATIVAS Enfermedad de Alzheimer (EA) Demencia con cuerpos de Lewy (DCL) Enfermedad de Huntington Temario propiedad de Central Sindical Independiente y de Funcionarios Sede en Oviedo Sede en Gijón C/ Álvarez Lorenzana 10, bajo C/Puerto Pajares-5 bajo vuelta 33006 Oviedo 33207 Gijón Teléfono: 985 25 23 00 Teléfono: 985 34 02 86 Fax: 985 25 48 68 Fax: [email protected] [email protected] www.csif.es  9 Temario Preparación Oposiciones TCAE Admón. del Principado de Asturias Autor: Bernar Espinar Demencia asociada a enfermedad de Parkinson. Parálisis supranuclear progresiva. Demencia de ganglios basales: demencia talámica, enfermedad de Wilson… Enfermedad de motoneurona. Atrofia multisistémica. Degeneración lobar frontotemporal (DLFT), que incluye: variante de conducta, variantes de lenguaje y variantes motoras. 2. DEMENCIAS SECUNDARIAS De origen vascular: Grupo importante, en el que podemos encontrar demencia multiinfarto, enfermedad de pequeños vasos (enf. de Biswanger), hemorragias, leucoencefalopatía subcortical aterosclerótica, Encefalopatía anóxico- isquémica… En algunas clasificaciones se puede ver como un apartado entero por sí solo, debido a la gran cantidad de variantes y causas concretas vasculares. COPY R (CSIF Asturias) De origen infeccioso: neurosífilis, asociada al SIDA, enfermedad de Lyme, encefalitis herpética, meningitis crónica, enfermedad de Creuztfel – Jakob (priones) De origen metabólico o nutricional: hipo o hipertirodismo, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, enfermedad de Wilson, déficit de vitamina B12 o ácido fólico. De origen tóxico: asociada al alcohol (demencia alcohólica, enfermedad de Korsakoff) u otros tóxicos (metales pesados como aluminio, arsénico, plomo, etc. o productos industriales – contaminantes como pesticidas, monóxido de carbono, disolventes…). De origen neoplásico: tumores cerebrales primarios y metastásicos, encefalitis límbica, meningitis carcinomatosa. De origen traumático: demencia postraumática, hematoma subdural crónico. De origen psiquiátrico: demencia por depresión u otras enfermedades psiquiátricas crónicas. Alteraciones dinámicas del líquido cefalorraquídeo: hidrocefalia normotensiva, otras hidrocefalias crónicas. 3. DEMENCIAS MIXTAS O COMBINADAS Enfermedad de Alzheimer con enfermedad cerebrovascular asociada. Otras en las que se detecta una múltiple etiología  De todas las anteriores variedades (existen más de 60 causas generadoras de demencia documentadas siendo solo un pequeño porcentaje de estas (10-12%) reversible y mejorable), 4 síndromes de demencia van a representar el 90% de todos los casos: 1.Enfermedad de Alzheimer (EA), causa de demencia en alrededor del 50% de los casos, 2.Demencia Vascular (DV), entre el 10-20%, 3.Demencia por Cuerpos de Lewy Difusos (DCL), 10-15% casos 4.Demencia Frontotemporal (DFT), 10-15% de los casos Temario propiedad de Central Sindical Independiente y de Funcionarios Sede en Oviedo Sede en Gijón C/ Álvarez Lorenzana 10, bajo C/Puerto Pajares-5 bajo vuelta 33006 Oviedo 33207 Gijón Teléfono: 985 25 23 00 Teléfono: 985 34 02 86 Fax: 985 25 48 68 Fax: [email protected] [email protected] www.csif.es  10 Temario Preparación Oposiciones TCAE Admón. del Principado de Asturias Autor: Bernar Espinar 3.B CLASIFICACIÓN ANATÓMICA (CARACTERÍSTICAS CLINICAS): La mayoría de las demencias muestran una sintomatología y deterioro variables con daños ampliamente dispersos. Esta clasificación atiende a qué estructuras anatómicas cerebrales están más afectadas. Así, clasificamos las demencias en: 1. DEMENCIAS CORTICALES: Como la enfermedad de Alzheimer (zona temporoparietal, suele ser la que se toma de ejemplo por ser más prevalente) o la enfermedad de Pick (región frontotemporal, demencia frontotemporal). Son resultado del deterioro de las funciones corticales superiores (de la corteza cerebral). Aparición lenta y evolución progresiva. Alteraciones en la memoria inmediata (memoria episódica verbal y no verbal). Menos en la Enfermedad de Pick. Reducción del nivel general del funcionamiento intelectual (juicio y razonamiento abstracto). Cociente intelectual de ejecución menor que el verbal. Fluencia verbal disminuida. Alteraciones en la visuoconstrucción. COPY R (CSIF Asturias) Alteraciones en el lenguaje (anomia). Estudio de neuroimagen aparición de hipometabolismo/ hipoperfusión en regiones temporoparietales (EA). Este tipo de demencias producen: ▪ Pérdida de memoria ▪ Alteraciones de la personalidad ▪ Triada afasia-apraxia-agnosia (dificultad en el lenguaje y comprensión-dificultad para llevar a cabo funciones aprendidas-pérdida de la capacidad de reconocer personas o lugares). 2. DEMENCIAS SUBCORTICALES: Característica de algunos síndromes extrapiramidales, como la enfermedad de Parkinson o la enfermedad de Huntington, considerándose como prototipo de este perfil la Enfermedad de Huntington. Predominan las lesiones por debajo de la corteza cerebral, en regiones tales como el tálamo, ganglios basales y tronco cerebral. Muestran lentitud en la ideación y procesamiento de la información y problemas de atención. Aparición gradual. Evolución: Aparición de sintomatología generalmente a partir de 30-40 años. Temario propiedad de Central Sindical Independiente y de Funcionarios Sede en Oviedo Sede en Gijón C/ Álvarez Lorenzana 10, bajo C/Puerto Pajares-5 bajo vuelta 33006 Oviedo 33207 Gijón Teléfono: 985 25 23 00 Teléfono: 985 34 02 86 Fax: 985 25 48 68 Fax: [email protected] [email protected] www.csif.es  11 Temario Preparación Oposiciones TCAE Admón. del Principado de Asturias Autor: Bernar Espinar Disfunción moderada de la memoria (principalmente en estrategias de evocación tanto en memoria episódica como semántica). Déficits visuoperceptuales y constructivos. Déficit en la resolución de problemas. Déficits aritméticos. COPY R (CSIF Asturias) En estudio de neuroimagen presenta pérdida de tejido cerebral en lo profundo del cerebro 3. DEMENCIAS MIXTAS: Que incluyen demencias vasculares, tóxico-metabólicas o infecciosas por virus lentos, con afectación de estructuras corticales y subcorticales. El prototipo de este grupo es la Demencia Vascular, (DV): Aparición repentina brusca. Evolución escalonada. Incontinencia y labilidad emocionales. Presencia de episodios súbitos de déficit neurológico. Signos y síntomas focales neurológicos. Relación directa con ACVs incidentes. En estudio de neuroimagen aparición de hiperintensidades en la sustancia blanca. Clasificación de enfermedades demenciantes en corticales y subcorticales (adaptado de Mendez y Cummings, 2003) Demencias corticales Demencias subcorticales ▪ Enfermedad de ▪ Demencia con cuerpos de Lewy ▪ Estados de deficiencia Alzheimer ▪ Enfermedad de Parkinson vitamínica ▪ Demencia ▪ Parálisis supranuclear progresiva ▪ Encefalopatías tóxicas Frontotemporal (Pick) ▪ Demencias vasculares ▪ Depresión ▪ Atrofias corticales ▪ Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob ▪ Demencia post-traumática asimétricas ▪ Demencia por VIH ▪ Hidrocefalia ▪ Neurosífilis ▪ Neoplasias ▪ Enfermedades sistémicas ▪ Desmielinización ▪ Endocrinopatías 3.C CLASIFICACIÓN SEGÚN EL GRADO DE DETERIORO: Por último, clasificamos las demencias según la progresión o grado de deterioro del individuo. Esta división por etapas hace realmente referencia a la fase evolutiva del síndrome y sirve como guía para entender el progreso de la enfermedad, para ayudar a los cuidadores a estar atentos a posibles complicaciones y permite planear las necesidades futuras. Nos encontramos con: I. Demencia mínima: el sujeto presenta déficit limitado en la adquisición de nueva información, memoria a corto plazo y orientación. Suele ser prediagnóstica. Temario propiedad de Central Sindical Independiente y de Funcionarios Sede en Oviedo Sede en Gijón C/ Álvarez Lorenzana 10, bajo C/Puerto Pajares-5 bajo vuelta 33006 Oviedo 33207 Gijón Teléfono: 985 25 23 00 Teléfono: 985 34 02 86 Fax: 985 25 48 68 Fax: [email protected] [email protected] www.csif.es  12 Temario Preparación Oposiciones TCAE Admón. del Principado de Asturias Autor: Bernar Espinar II. Demencia leve o ligera: disminuye la capacidad de adquirir nueva información, o de orientación temporo-espacial; dificultad en resolución de problemas, alteraciones lingüísticas y dificultad en la realización de algunas actividades de la vida diaria. III. Demencia moderada: importante incapacidad para retener y recordar nueva información y resolver problemas, lenguaje incoherente, incapacidad para realizar tareas diarias como vestirse o comer, disminución importante de la orientación, y amnesia de episodios realizados a corto plazo. IV. Demencia severa: pérdida de memoria, en ocasiones, con aparición de delirios; pérdida de orientación temporo-espacial o de reconocimiento de personas cercanas; pérdida del control de esfínteres; lenguaje incoherente; apatía; … Generalmente se usa como modelo el estudio evolutivo de la enfermedad de Alzheimer por ser la más frecuente, que veremos en su apartado correspondiente, con las escalas Clinical Dementia Rating Scale (CDR) y la Global Deterioration Scale (GDS) de Reisberg. Para el resto de las demencias, puede emplearse la gradación propuesta en el DSM-IV (leve, moderada y grave) 4. SÍNTOMAS DE LAS DEMENCIAS: Antes de pasar a enumerar y explicar la sintomatología típica de las demencias es importante resaltar que cada tipo de demencia en particular podrá cursar con una serie de síntomas y signos peculiares, que pueden tipificarla con mayor o menor exactitud. Aunque está estableció que existen una serie de síntomas que son los más comunes y genéricos para todas las demencias en general. Además, la afectación en cada persona ocurre de forma diferente y dependerá en gran parte, de cómo era la persona antes de la enfermedad, de su personalidad, de su condición física o de su estilo de vida. COPY R (CSIF Asturias) Los síntomas y signos (manifestaciones clínicas) más destacados se pueden clasificar, según la esfera de origen y afectación, en 3 grupos: 1. Cognitivos-intelectuales 2. Psíquicos- comportamentales (SCPD) 3. Funcionales. Las manifestaciones clínicas, que a continuación se describirán, no llevan un orden cronológico de aparición, es decir, normalmente suelen ir mezclándose unas con otras, en los diferentes estadios por los que progresa la enfermedad. De ese modo, no es lo más habitual encontrar estadios con síntomas exclusivos de una u otra esfera, aunque suele resultar usual observar, en la mayoría de los enfermos, en las fases precoces los síntomas cognitivos; mientras que en otros (menor proporción), por el contrario, aparecen precozmente los trastornos de personalidad y del comportamiento. Por tanto, es importante resaltar que la cronología, intensidad y evolución de los síntomas y signos, dependerá del tipo específico de demencia y la localización de la lesión en el territorio cerebral. COPY R (CSIF Asturias) Temario propiedad de Central Sindical Independiente y de Funcionarios Sede en Oviedo Sede en Gijón C/ Álvarez Lorenzana 10, bajo C/Puerto Pajares-5 bajo vuelta 33006 Oviedo 33207 Gijón Teléfono: 985 25 23 00 Teléfono: 985 34 02 86 Fax: 985 25 48 68 Fax: [email protected] [email protected] www.csif.es  13 Temario Preparación Oposiciones TCAE Admón. del Principado de Asturias Autor: Bernar Espinar Esferas de afectación. Tomado de: La enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Detección y cuidados en las personas mayores. Dirección General de Salud Pública y Alimentación. Comunidad de Madrid. 1ª edición (abril 2007) 4.1 SÍNTOMAS COGNITIVOS: En general, son los más precoces, salvo para determinados cuadros como las demencias que aparecen en el curso de la Enfermedad de Parkinson (subcorticales, pues predominarán en las etapas iniciales los trastornos neuromotores (del movimiento) sobre los cognitivos. Al mismo tiempo resultan condicionantes para la esfera funcional y determinantes en la desadaptación sociolaboral y familiar que experimentan. En la actualidad, no existe un tratamiento curativo para estos síntomas. SÍNTOMAS COGNITIVOS Amnesia Atención – concentración Afasia (aprosexia) Apraxias Acalculia Agnosias Ejecución - planificación Desorientación temporal y Pensamiento / juicio / abstracción espacial 1. MEMORIA: La memoria es la capacidad mental que posibilita a un sujeto registrar, conservar y evocar las experiencias (ideas, imágenes, acontecimientos, sentimientos, etc.). La memoria es una de las funciones cognitivas no localizadas (tiene una amplia distribución neuronal en ambos hemisferios). TIPOS DE MEMORIA: se pueden encontrar numerosas clasificaciones sobre los tipos de memoria. Expondremos la clasificación según aparece en el siguiente cuadro: Temario propiedad de Central Sindical Independiente y de Funcionarios Sede en Oviedo Sede en Gijón C/ Álvarez Lorenzana 10, bajo C/Puerto Pajares-5 bajo vuelta 33006 Oviedo 33207 Gijón Teléfono: 985 25 23 00 Teléfono: 985 34 02 86 Fax: 985 25 48 68 Fax: [email protected] [email protected] www.csif.es  14 Temario Preparación Oposiciones TCAE Admón. del Principado de Asturias Autor: Bernar Espinar A. Memoria explícita o declarativa: Proviene de la conciencia y la reflexión. Se refiere a los recuerdos sobre: datos, acontecimientos de la vida, y la información sobre nuestro ambiente. Consta de: Memoria a corto plazo o de trabajo: Se encarga del recuerdo y la repetición inmediatos de palabras, dígitos, melodías e información visuoespacial. Su duración es muy limitada y su capacidad también. COPY R (CSIF Asturias) Memoria a largo plazo: Puede mantener una información permanentemente y tiene capacidad prácticamente ilimitada. Consta de dos sistemas de memoria: ▪ La memoria episódica: Se encarga de la codificación y recuerdo de experiencias personales y sucesos o episodios específicos ▪ La memoria semántica: Es la encargada del almacenamiento, mantenimiento y recuperación de la información referente a determinados hechos, conceptos y significado de las palabras. No hace referencia al tiempo ni al momento que se adquirió. B. Memoria implícita o de procedimiento: Engloba respuestas aprendidas, como los reflejos condicionados o las habilidades motoras. No depende de una reflexión consciente (conducir, nadar, montar en bicicleta o tocar un instrumento). Son recuerdos almacenados e interiorizados como consecuencia de hábitos, de la práctica…  SÍNTOMA: Amnesia Deterioro de la capacidad para aprender nueva información o recordar la información aprendida previamente. Suele tratarse del síntoma cognitivo que se afecta más precozmente (en la mayoría de las demencias). Abarca a los diferentes componentes de la memoria antes descritos: Inminente, Reciente, Remota, etc.; con dificultad para el aprendizaje de nueva información. Temario propiedad de Central Sindical Independiente y de Funcionarios Sede en Oviedo Sede en Gijón C/ Álvarez Lorenzana 10, bajo C/Puerto Pajares-5 bajo vuelta 33006 Oviedo 33207 Gijón Teléfono: 985 25 23 00 Teléfono: 985 34 02 86 Fax: 985 25 48 68 Fax: [email protected] [email protected] www.csif.es  15 Temario Preparación Oposiciones TCAE Admón. del Principado de Asturias Autor: Bernar Espinar 2. LENGUAJE: Su afectación se denomina AFASIA: pérdida en la función del lenguaje debida a una lesión en las áreas del lenguaje de la corteza cerebral. En la afasia aparecen alteraciones que se manifiestan de forma variable en alguno, varios e incluso todos los niveles funcionales del lenguaje (es decir, tanto en el lenguaje oral, la escritura o los signos), originando un déficit patológico en la expresión y/o comprensión del lenguaje oral y escrito. Sin embargo, el afectado conserva la inteligencia y los órganos fonatorios. COPY R (CSIF Asturias) TIPOS DE AFASIAS: es posible señalar distintos tipos de afasia, de acuerdo a la modalidad de expresión afectada, las cuales casi nunca se encuentran en forma pura: oral, escrita, gestual y de recepción. Afasia motora eferente o de Broca7. En esta variedad el paciente queda sin la facultad del habla, pero no sufre ningún tipo de alteración en cuanto a su capacidad de inteligencia. Puede caracterizarse por la limitación de todo el lenguaje, a una sola palabra o a una vocal, o a la inversión de los significados de antónimos como sí y no. De esta forma, el enfermo, por más que lo intenta, no puede comunicarse mediante la palabra, haciéndolo generalmente a través de gestos, que no siempre resultan fáciles de descifrar. También, en este caso, se debe tener en cuenta la dificultad en la articulación motora (disartrias), por lo que pueden existir problemas para articular la lengua al expresarse, o bien presentarse dificultades en la escritura. Afasia sensorial o sensitiva de Wernicke8, podemos encontrar cuadros clínicos diferentes, con la característica común de pérdida de la comprensión del lenguaje hablado y/o escrito. En esta instancia, el enfermo puede hablar, pero no coordina las palabras o los sonidos, oye, pero no entiende, ve las letras, pero no es capaz de leer y escribir. Con la afasia sensorial las palabras pierden su significación simbólica, sin la existencia de ningún trastorno motor, ni en la voz, como tampoco en la articulación del lenguaje. Afasia mixta, en la que se presentan en un mismo paciente tanto la afasia motora como la sensorial, con una diversidad de deficiencias propias tanto de una como de la otra. La afasia semántica: En este tipo de afasia los sujetos tienen dificultad en establecer el significado de una frase de acuerdo a las posiciones de las distintas palabras dentro de la estructura gramatical. Además, se pueden dar otros casos de anomia, en la cual el sujeto no puede encontrar el nombre de los objetos. Afasia anómica: La alteración de la capacidad para denominar (anomia) es el más común de los trastornos afásicos en las demencias. Cuando este trastorno es muy marcado, el lenguaje espontáneo se ve plagado de circunloquios que tratan de suplir la falta del nombre, o bien el paciente recurre a utilizar palabras ‘de relleno’ (sí, hombre; bueno; sabe usted; etc.) y generalizaciones inespecíficas 7 Área cerebral donde se controla la actividad motora del habla 8 zona cerebral localizada mayoritariamente en el lóbulo temporal encargada de la comprensión del lenguaje Temario propiedad de Central Sindical Independiente y de Funcionarios Sede en Oviedo Sede en Gijón C/ Álvarez Lorenzana 10, bajo C/Puerto Pajares-5 bajo vuelta 33006 Oviedo 33207 Gijón Teléfono: 985 25 23 00 Teléfono: 985 34 02 86 Fax: 985 25 48 68 Fax: [email protected] [email protected] www.csif.es  16 Temario Preparación Oposiciones TCAE Admón. del Principado de Asturias Autor: Bernar Espinar (una cosa; aquello; etc.). Se observará una incapacidad para recordar el nombre de objetos absolutamente conocidos y usuales. Mezcla de palabras: Configuración de palabras incoherentes, resultante de mezclar la terminación de unas con el comienzo de otras. Parafasias: Una parafasia consiste en la utilización de fonemas, sílabas o nombres erróneos, en lugar de los fonemas, sílabas o nombres adecuados Lenguaje pobre, reiterativo; inicialmente para palabras y al final para sílabas. Ecolalia: El fenómeno de la ecolalia consiste en que, cuando el paciente intenta responder a su interlocutor, repite la última o las últimas palabras que se le han dirigido. Se observa en casos con grave reducción del lenguaje espontáneo. COPY R (CSIF Asturias) Mutismo: Incapacidad para hablar. 3. PRAXIAS La afectación se denomina APRAXIAS: Síndrome adquirido que se manifiesta en la alteración del control voluntario de los movimientos intencionales (Liepmann, 1908). Es decir, se observa una incapacidad de realizar movimientos finos y de forma coordinada, cuando existe una indemnidad del sistema neuromotor y de la comprensión. Se trata de una alteración bastante compleja (pues intervienen muchos mecanismos neuronales) y también heterogénea, describiéndose varios tipos de apraxia. Los más importantes a destacar en las demencias son: a) Apraxia Ideomotora: Incapacidad de ejecutar el gesto simple ni a la orden ni en imitación (adiós, saludo militar, imitar que coge una mosca, imitar la utilización de un cepillo de dientes, etc.). Temario propiedad de Central Sindical Independiente y de Funcionarios Sede en Oviedo Sede en Gijón C/ Álvarez Lorenzana 10, bajo C/Puerto Pajares-5 bajo vuelta 33006 Oviedo 33207 Gijón Teléfono: 985 25 23 00 Teléfono: 985 34 02 86 Fax: 985 25 48 68 Fax: [email protected] [email protected] www.csif.es  17 Temario Preparación Oposiciones TCAE Admón. del Principado de Asturias Autor: Bernar Espinar b) Apraxia Ideatoria Incapacidad de las secuencias gestuales (saca bien la cerilla de la caja, pero la quiere encender por el lado incorrecto) y/o en la utilización real de los objetos. c) Apraxia Constructiva Dificultad en la reproducción de un modelo dibujo de dos y tres dimensiones, dificultad en la construcción de rompecabezas o modelar objetos con barro………APRAXIA INICIAL EN E. ALZHEIMER d) Apraxia del Vestido Incapacidad para vestirse, dificultad para disponer las prendas respecto a las partes del cuerpo correspondientes, o colocación por azar en un lugar inapropiado (los calcetines en las manos). Otras formas de apraxia: e) Apraxia Bucofacial U Orofacial: No puede realizar movimientos de la cara a petición, como lamerse los labios, sacar la lengua o silbar. f) Apraxia Cinética De Las Extremidades: Esta afección involucra dificultad para efectuar movimientos precisos con un brazo o pierna. COPY R (CSIF Asturias) g) Apraxia De La Marcha. Imposibilidad de efectuar los movimientos necesarios para la marcha, aunque no existe ninguna parálisis. Se ha observado en las lesiones del lóbulo frontal. h) Apraxia Ideatoria De Pick. Variedad de apraxia que aparece en los actos complicados. Es esencialmente la incapacidad, consecutiva a las alteraciones psíquicas, de establecer un plan adecuado con objeto de proseguirlo. Traduce un trastorno de las funciones psíquicas más profundo que la apraxia ideomotriz. i) Apraxia Repulsiva. Variedad de apraxia caracterizada por movimientos de contracción inapropiados desencadenados por el contacto.  ▪ En las demencias leves, las capacidades práxicas constructivas se alteran de forma precoz, por lo que es aconsejable la simplificación de tareas complejas. ▪ Las alteraciones práxicas gestuales surgen en fases más moderadas, y se manifiestan en la dificultad para imitar gestos simbólicos y manipular objetos comunes, así como al realizar actividades cotidianas. ▪ Las dificultades práxicas relativas al vestirse, aparecen primero al ponerse la ropa y, más tarde, al quitársela, afectando sobre todo al orden de colocación de las prendas. ▪ En los estadios moderadamente graves y graves, el enfermo no sabe cómo comer, beber o vestirse porque ha perdido la secuencia de acción de los objetos y su uso, el significado de éstos y no puede reconocerlos. 4. GNOSIAS La afectación se denomina AGNOSIAS. Este trastorno consiste en una incapacidad para reconocer los estímulos u objetos que le llegan a través de los órganos de los sentidos, pese a la indemnidad de éstos. Temario propiedad de Central Sindical Independiente y de Funcionarios Sede en Oviedo Sede en Gijón C/ Álvarez Lorenzana 10, bajo C/Puerto Pajares-5 bajo vuelta 33006 Oviedo 33207 Gijón Teléfono: 985 25 23 00 Teléfono: 985 34 02 86 Fax: 985 25 48 68 Fax: [email protected] [email protected] www.csif.es  18 Temario Preparación Oposiciones TCAE Admón. del Principado de Asturias Autor: Bernar Espinar Por tanto, podemos definirlas como alteraciones en el reconocimiento del mundo que nos rodea, ya sea por la entrada visual (agnosia visual), auditiva (agnosia auditiva), táctil (agnosia táctil), olfativa (anosmia), alteraciones del reconocimiento en el esquema corporal (asomatognosia), sin que se alteren los aspectos elementales de la visión, de la audición, tacto, olfato y gusto (Hécaen, 1982). COPY R (CSIF Asturias) Vamos a ver a continuación las agnosias más importantes: a) Agnosia Visual: Incapacidad para el reconocimiento de colores y formas. Algunos ejemplos: Prosopagnosia: Déficit para reconocer caras previamente conocidas. Agnosia de los colores: Síndrome mal definido. A modo de ejemplo destaca la Acromatopsia, pérdida de visión de los colores (“visión en blanco y negro”). Alexia pura o alexia sin agrafia: El paciente puede copiar o escribir palabras o letras y mientras lo hace reconocerlas, pero no puede leer lo que escribió o cualquier otro material escrito. Agnosia de puntos de referencia (desorientación topográfica): Déficit en el reconocimiento visual de puntos de referencia (edificios, monumentos, plazas). Afecta la posibilidad de orientación espacial o desplazamiento entre distintos puntos. Simultagnosia: Imposibilidad para ver más de un objeto a la vez. b) Agnosia Auditiva: Incapacidad para el reconocimiento de los sonidos. Ejemplos: Sordera cortical: Dificultad para identificar los sonidos en el espacio y realizar el análisis temporal del sonido. Los sujetos se comportan como sordos y se sienten sordos. Sordera pura para las palabras: Los pacientes no son capaces de percibir las palabras, aunque sí son capaces de leer, escribir e incluso hablar de forma bastante adecuada sobre el contenido de un texto escrito. c) Agnosia Táctil: Incapacidad para reconocer objetos al tacto a pesar de preservación de la percepción primaria (sensibilidad, es decir, sin daño en la vía aferente – nervios periféricos) Alteraciones relacionadas con dificultades para la discriminación: no puede distinguir correctamente el tacto entre dos puntos (sensibilidad discriminativa) y/o la localización de un punto en el espacio o sentido de la posición. Alteraciones relacionadas con dificultades para la identificación: Los pacientes son incapaces de reconocer un objeto depositado en la mano (Estereoagnosia) Temario propiedad de Central Sindical Independiente y de Funcionarios Sede en Oviedo Sede en Gijón C/ Álvarez Lorenzana 10, bajo C/Puerto Pajares-5 bajo vuelta 33006 Oviedo 33207 Gijón Teléfono: 985 25 23 00 Teléfono: 985 34 02 86 Fax: 985 25 48 68 Fax: [email protected] [email protected] www.csif.es  19 Temario Preparación Oposiciones TCAE Admón. del Principado de Asturias Autor: Bernar Espinar d) Agnosia Gustativa: imposibilidad de reconocer una sensación gustativa, a pesar de que el procesamiento gustativo, lenguaje y funciones intelectuales generales se encuentren intactas. Pueden afectarse el umbral de percepción o la discriminación de los sabores básicos. Se presenta en lesiones insulares izquierdas e) Agnosia Olfativa o Anosmia: Pérdida de la discriminación olfatoria (el paciente es incapaz de reconocer los olores) en presencia de una percepción olfativa normal. f) La apraxia constructiva - Apractognosia. Se considera como una gnosia compleja por integrar varios elementos, siendo, por tanto, definida como una manifestación combinada de agnosias visuoespacial y la correspondiente actividad práxica relacionada con ella. Incluye la incapacidad o fallo al armar modelos en dos dimensiones, reproducción de dibujos, ordenamiento de figuras, rompecabezas y construcción con cubos. Se trata de la capacidad de organizar síntesis visuoespaciales eficaces mediante la actividad manual. g) La construcción del esquema corporal (también gnosia compleja) es un conjunto de gnosias organizadas en forma dinámica que incorporan o excluyen componentes. Se trata de un proceso gradual que supone la correlativa organización de una serie de gnosias correspondientes a aferencias propioceptivas del equilibrio, visuales, táctiles, etc. COPY R (CSIF Asturias) 5. ORIENTACIÓN TEMPORO-ESPACIAL La DESORIENTACIÓN puede darse en dos esferas: tiempo y espacio. La desorientación temporal suele ser un factor de deterioro precoz, comportando un llamativo déficit en las personas que padecen enfermedad de Alzheimer; olvidan el día, mes, estación, etc. en que viven, lo que afecta bastante a sus actividades cotidianas. Por el contrario, la espacial, que se debe en parte a la afectación visuoespacial (antes descrita), suele ser más tardía: le impide aprender nuevas rutas, le hace desorientarse en lugares poco conocidos y le impide viajar sola. 6. ATENCIÓN – CONCENTRACIÓN La alteración del proceso de atención se conoce como APROSEXIA. La indemnidad de este proceso resulta clave para el normal funcionamiento de la esfera cognitiva de cualquier sujeto. En la demencia, la merma en el proceso de atención conlleva al mismo tiempo falta de concentración ante diferentes tareas, así como fácil distracción (por ejemplo, imposibilidad de escuchar a dos personas al mismo tiempo). Tendremos generalmente estas dificultades: o Dificultad para mantener una conversación con varios interlocutores. Temario propiedad de Central Sindical Independiente y de Funcionarios Sede en Oviedo Sede en Gijón C/ Álvarez Lorenzana 10, bajo C/Puerto Pajares-5 bajo vuelta 33006 Oviedo 33207 Gijón Teléfono: 985 25 23 00 Teléfono: 985 34 02 86 Fax: 985 25 48 68 Fax: [email protected] [email protected] www.csif.es  20 Temario Preparación Oposiciones TCAE Admón. del Principado de Asturias Autor: Bernar Espinar o Dificultad en el control de la atención, mecanismo que permite decidir sobre qué estímulo dirigir los recursos perceptivos de los que disponemos. o Atender y contestar preguntas o Atender y reproducir textos o Ubicación espacial de letras, figuras COPY R (CSIF Asturias) 7. CÁLCULO Su alteración se denomina ACALCULIA. Es una de las funciones de afectación precoz (de hecho, es una de las funciones que valoran los test de screening de demencias más usados como MMSE de Folstein). Se afecta inicialmente el cálculo mental y más tardíamente el escrito. Presentan una constante alteración en la capacidad para resolver problemas aritméticos, que es una manera de poder evaluar dicha función cognitiva. El cálculo se pierde en todas sus modalidades y llama especialmente la atención el desconocimiento del valor del dinero. Estas personas no son capaces de estimar el precio relativo de los objetos. Presentan alteraciones en: o Ordenar números mentalmente o Restar o sumar series (p. ej., 1, 7, 13, 21...) o Ordenar alfabéticamente frases o Manipulación de figuras mentalmente o Errores de cálculo aritmético. o Incapacidad para adecuar gastos. 8. EJECUCIÓN - PLANIFICACION La alteración de la función ejecutiva es una manifestación habitual al inicio de la demencia. Se trata de la capacidad para realizar actos de una forma secuencialmente coherente según ordena el pensamiento. En estos casos hay incapacidad para los mismos (abrir o cerrar una puerta). Permite el desarrollo de un pensamiento abstracto, así como planificar, iniciar, secuenciar, monitorizar y tener un comportamiento complejo. Cuando la afectación es intensa, desorganiza las actividades cotidianas, altera los hábitos de trabajo y dificulta la capacidad funcional de la persona. Podemos observar: o Dificultad para solucionar correctamente problemas de difícil resolución, planear viajes, aprender a manejar nuevos instrumentos. o Dificultad para realizar tareas que exijan pasos sucesivos y coordinados: el síndrome de la "ventanilla" (realizar trámites administrativos). o Disminución en la habilidad para resolver tareas complejas laborales o domésticas. o Buscar una palabra determinada en un texto Temario propiedad de Central Sindical Independiente y de Funcionarios Sede en Oviedo Sede en Gijón C/ Álvarez Lorenzana 10, bajo C/Puerto Pajares-5 bajo vuelta 33006 Oviedo 33207 Gijón Teléfono: 985 25 23 00 Teléfono: 985 34 02 86 Fax: 985 25 48 68 Fax: [email protected] [email protected] www.csif.es  21 Temario Preparación Oposiciones TCAE Admón. del Principado de Asturias Autor: Bernar Espinar o Construcciones de figuras o Explicación de artículos de manera ordenada. 9. PENSAMIENTO / JUICIO / ABSTRACCIÓN Es la capacidad para enfrentarse a diferentes situaciones, aun siendo novedosas para ellos; dando respuestas adecuadas alas mismas. El paciente elige respuestas poco sensatas o insensatas frente a situaciones no especialmente complejas. Adoptan comportamientos inapropiados para el lugar y momento en el que se encuentran. Ello explica el rechazo que experimentan ante cualquier situación que les resulte novedosa, debido a su disminuida capacidad de adaptación y de aprendizaje frente a nuevas situaciones. COPY R (CSIF Asturias) 4.2 SÍNTOMAS PSICOLÓGICOS Y CONDUCTUALES: El deterioro de las funciones cognitivas como acabamos de ver constituye el núcleo fundamental de los síntomas clínicos de las demencias. Sin embargo, existen muchos otros síntomas que pueden afectar gravemente la calidad de vida de las personas enfermas y generarles numerosos problemas, tanto a ellas, como a las personas responsables de sus cuidados y familiares. De hecho, constituyen una fuente de gran sobrecarga en los cuidadores y muchas veces son el desencadenante final de una institucionalización precoz.  Se trata de los denominados síntomas conductuales y psicológicos de la demencia (SCPD), conocidos también como síntomas neuropsiquiátricos (SNP)  La Internacional Psychogeriatric Association (IPA) define los SCPD como la alteración de la percepción, del razonamiento, del estado del ánimo o del comportamiento que aparece a menudo en las personas con procesos demenciales.  Podemos definirlos como un conjunto de alteraciones psicopatológicas (delirios, alucinaciones, errores de identificación, depresión, ansiedad, apatía…) asociados a una inadecuada actividad motora o verbal, no atribuidas al síndrome confusional, de difícil tratamiento asociadas al proceso demencial. ❑ Los SNP - SCPD se han asociado con un más rápido declinar cognitivo, con mayor uso de medicamentos y una mayor incidencia de efectos secundarios, así como una mayor necesidad de personal en los centros asistenciales. ❑ Aunque se desconoce la prevalencia real de los SCPD, existen estudios que hablan de que entre el 70-90% de los pacientes presentarán problemas conductuales importantes en algún momento en el curso de su enfermedad. Temario propiedad de Central Sindical Independiente y de Funcionarios Sede en Oviedo Sede en Gijón C/ Álvarez Lorenzana 10, bajo C/Puerto Pajares-5 bajo vuelta 33006 Oviedo 33207 Gijón Teléfono: 985 25 23 00 Teléfono: 985 34 02 86 Fax: 985 25 48 68 Fax: [email protected] [email protected] www.csif.es  22 Temario Preparación Oposiciones TCAE Admón. del Principado de Asturias Autor: Bernar Espinar ❑ Generalmente aparecen en fases leves y moderadas de la enfermedad, es decir al inicio y etapa intermedia, desapareciendo en las últimas fases en las que el grado de deterioro global es tan alto que no tienen capacidad para su expresión. ❑ Su presencia, en algunos casos, dificulta el diagnóstico, pero en otros ayuda a la diferenciación del tipo de demencia. Por ejemplo, en la Demencia frontotemporal son más comunes las conductas sociales desinhibidas, alteraciones de la conducta alimentaria o sexual, compulsiones, comportamientos estereotipados y apatía. COPY R (CSIF Asturias) ❑ Los SCPD constituyen un motivo muy importante de consulta durante el seguimiento de las personas con demencia, siendo obligada su detección, diagnóstico y correcto abordaje. ❑ La persona cuidadora principal suele consultar por estos problemas, al observar que su familiar sufre y comienza a sentirse agobiada. No sabe cómo afrontarlos, se ve agredida psíquicamente (delirios de celos, de robos, insultos), físicamente (agitación con agresividad, le dificultan el descanso nocturno y, poco a poco, van alterando y deteriorando la relación entre la persona enferma y la encargada de su cuidado. ❑ Además, existe una repercusión económica, derivada del cuidado de cada paciente, costes de atención social, prestaciones económicas, bajas laborales o pérdida de trabajo, tanto de la persona enferma como de su cuidadora. A. SÍNTOMAS PSICOLÓGICOS Engloban los trastornos psicóticos (delirios, alucinaciones e identificaciones erróneas), los afectivos y, finalmente, los de ansiedad. A. 1. PSICÓTICOS: 1) DELIRIOS: Temario propiedad de Central Sindical Independiente y de Funcionarios Sede en Oviedo Sede en Gijón C/ Álvarez Lorenzana 10, bajo C/Puerto Pajares-5 bajo vuelta 33006 Oviedo 33207 Gijón Teléfono: 985 25 23 00 Teléfono: 985 34 02 86 Fax: 985 25 48 68 Fax: [email protected] [email protected] www.csif.es  23 Temario Preparación Oposiciones TCAE Admón. del Principado de Asturias Autor: Bernar Espinar Son ideas falsas mediante las cuales se realiza una interpretación errónea de la realidad y que el enfermo mantiene firmemente, a pesar de la evidencia de lo contrario. Existe una pérdida del contacto con la realidad y por tanto no debe pretenderse convencer al individuo de su error, ya que éste no lo percibe.  Por lo general los delirios en la demencia suelen ser simples y poco elaborados y limitarse a hechos o personas próximas, en comparación con otras patologías psiquiátricas.  Su frecuencia varía en torno al 25-75 %, observándose con más frecuencia dentro del ámbito institucional, ya que los casos más dificultosos en su manejo suelen ser derivados a este medio.  Suelen acompañarse de otras manifestaciones, destacando la agresividad tanto verbal como física.  Los delirios más frecuentes son: ▪ Robo: los enfermos creen que la gente próxima le roba las cosas, principalmente objetos personales. ▪ Extrañeza de la propia casa, no reconociendo el domicilio como propio. Puede ocasionar de forma secundaria deambulación errática. ▪ El cuidador es un impostor y reemplaza a un conocido: como en el anterior, pueden interpretarse como errores en la identificación. Es muy angustioso para el cuidador y no es raro que provoque violencia contra la persona no reconocida. ▪ De que se le abandona o se le quiere ingresar en una residencia. Puede relacionarse con el mantenimiento suficiente de funciones intelectuales como para darse cuenta de que se ha convertido en una gran carga. ▪ De celos (celotipia). Suelen ser muy precoces. No suelen responder a la medicación antipsicótica. 2) ALUCINACIONES COPY R (CSIF Asturias) Son alteraciones de la percepción que afectan a cualquier vía sensorial (visual, auditiva, olfativa, gustativa o táctil) que el paciente percibe como reales aunque no hayan tenido lugar en la realidad.  Pueden llegar a presentar tasas entre el 15-50 % (25% de media en diversos estudios), con mayor predominio de las visuales, seguidas de las auditivas (el resto, aunque posibles, son menos frecuentes).  Las alucinaciones visuales más frecuentes son de familiares y amistades que han muerto, o de otras personas no especificadas.  Si bien las personas con demencia a menudo están angustiadas por sus ideas delirantes, experimentan, en cambio, estas alucinaciones frecuentemente con despreocupación, incluso pueden encontrar estas “visitas” placenteras.  Es importante hacer mención de la Enfermedad de Cuerpos de Lewy, pues representa una excepción a lo anterior, ya que las alucinaciones visuales, muy Temario propiedad de Central Sindical Independiente y de Funcionarios Sede en Oviedo Sede en Gijón C/ Álvarez Lorenzana 10, bajo C/Puerto Pajares-5 bajo vuelta 33006 Oviedo 33207 Gijón Teléfono: 985 25 23 00 Teléfono: 985 34 02 86 Fax: 985 25 48 68 Fax: [email protected] [email protected] www.csif.es  24 Temario Preparación Oposiciones TCAE Admón. del Principado de Asturias Autor: Bernar Espinar definidas, son generadoras de miedo, angustia y agresividad, siendo además uno de los criterios para su diagnóstico. A medida que progresa la enfermedad van haciendo aparición y se consolidan, siendo más frecuentes en la etapa media- avanzada de la enfermedad.  La afectación de los órganos de los sentidos por el proceso de envejecimiento predispone hacia las alucinaciones, al facilitarse errores en la percepción. Por ello, para prevenir la aparición de estas alucinaciones es importante evaluar las funciones de percepción visual, disponer de la mejor iluminación ambiental posible, subrayar los contrastes visuales y educar a los cuidadores al respecto, informándoles sobre las repercusiones que pueden tener en las ABVD. COPY R (CSIF Asturias) 3) ANOMALÍAS EN EL RECONOCIMIENTO (FALSAS IDENTIFICACIONES) Consisten en identificaciones erróneas de determinados estímulos externos reales como personas u objetos (en la alucinación no existen estímulos reales). Se trata de actos de difícil definición, están a caballo entre la agnosia, el delirio y la alteración cognitiva, y pueden quedar enmascarados por ellos mismos.  Aparecen en el 25-50 % de los pacientes en algún momento de su evolución. Las variedades que pueden darse son múltiples: ▪ Errores en la identificación de personas→Prosopagnosias: confunden a un familiar por otro, tal como confundir a la hija cuidadora con la madre, o al marido con el padre (por errores de identificación de los rostros y características faciales). Sin embargo, el síndrome de Capgras consiste en la creencia de que familiares han sido suplantados por dobles idénticos. ▪ Síndrome del huésped fantasma (fantasmas en el domicilio): idea delirante de que un intruso vive en el domicilio. Su propia imagen reflejada en el espejo o la gente que aparece en la televisión, pueden ser dos ejemplos. ▪ Relación con los espejos- Errores en la identificación del propio yo: similar al caso mencionado anteriormente del espejo. ▪ Error asociado a la autorreferencialidad con la televisión: imagina que los acontecimientos de la televisión se producen en su entorno inmediato A. 2. TRASTORNOS AFECTIVOS Los trastornos afectivos incluyen: la depresión (trastorno de ánimo caracterizado por la tristeza o por una incapacidad de experimentar placer), la apatía (falta de motivación en cuanto a planteamiento de objetivos y un reducido compromiso emocional) y la labilidad emocional (cambios rápidos en el estado de ánimo). También podemos encuadrar en este tipo los trastornos del sueño, aunque en algunas publicaciones aparecen dentro de los síntomas conductuales (probablemente por ser bastante disruptivos en la vida familiar). Temario propiedad de Central Sindical Independiente y de Funcionarios Sede en Oviedo Sede en Gijón C/ Álvarez Lorenzana 10, bajo C/Puerto Pajares-5 bajo vuelta 33006 Oviedo 33207 Gijón Teléfono: 985 25 23 00 Teléfono: 985 34 02 86 Fax: 985 25 48 68 Fax: [email protected] [email protected] www.csif.es  25 Temario Preparación Oposiciones TCAE Admón. del Principado de Asturias Autor: Bernar Espinar 1) DEPRESIÓN COPY R (CSIF Asturias)  La demencia multiplica el riesgo de padecer una depresión en 3-4 veces.  En un momento u otro de la evolución de la demencia aparecen síntomas depresivos de intensidad variable, generalmente en un 30% o más de los pacientes (según estudios en la enfermedad de Alzheimer puede llegar hasta el 40%).  En los estadios leves, la depresión suele ser reactiva a las pérdidas de capacidades, al ser consciente el paciente de la propia pérdida de habilidades. Además, corroboraría la teoría de la conservación neuronal (es necesario conservar un nivel mínimo, para poder llegar a deprimirse). En otros casos, la depresión podría ser resultado de lesiones cerebrales y en otros es posible que se combinen ambos mecanismos.  Posteriormente no aparece como un cuadro claro de depresión mayor sino con síntomas aislados o fluctuantes, como episodios de, llanto o tristeza, frases como «prefiero estar muerto», sentimientos de inutilidad o culpa, baja reactividad ambiental, demanda excesiva de atención, autoagresiones, gritos con contenido depresivo, contestaciones monosilábicas y actitud poco colaboradora. Así mismo pueden existir alteraciones del sueño y del apetito.  La presencia de depresión se correlaciona fuertemente con la ansiedad y hace a estos sujetos más susceptibles de presentar alteraciones del tipo de la agitación. 2) APATÍA:  Es la alteración conductual más frecuente en la demencia.  Se define como la ausencia de ánimo, emoción, motivación o capacidad para ilusionarse y la indiferencia ante estímulos atractivos, sentimientos o intereses.  Es uno de los SCPD más frecuentes produciéndose hasta en un 50% de las fases iniciales e intermedias.  Sus síntomas pueden confundirse con una depresión grave pues pueden aparecer simultáneamente: disminución del interés, enlentecimiento psicomotor y falta de energía. Pero la falta de motivación en la apatía no se acompaña de disforia, miedo, irritabilidad o de los síntomas vegetativos de la depresión.  Ejemplos de apatía en el paciente con demencia: incapacidad para iniciar determinadas actividades ("para arrancar"), los cuidadores pueden conseguir lograr iniciar la actividad, aunque el paciente continúe con apatía y la existencia de una negativa a comer. COPY R (CSIF Asturias) 3) TRASTORNOS DEL SUEÑO  Constituyen un frecuente y difícil problema en las personas con demencia, siendo frecuente la presentación de insomnio  Aunque según algunos autores no se trataría de un insomnio “puro” sino que lo interpretan como una incapacidad para mantener el sueño o alteración del ritmo nictameral. Por tanto, observamos como estas personas presentan un sueño más fragmentado, con incremento de los periodos nocturnos de vigilia y con menos proporción de sueño REM. Contribuyen a ello la desorientación nocturna, así como la irritabilidad y agitación que les produce la noche. Temario propiedad de Central Sindical Independiente y de Funcionarios Sede en Oviedo Sede en Gijón C/ Álvarez Lorenzana 10, bajo C/Puerto Pajares-5 bajo vuelta 33006 Oviedo 33207 Gijón Teléfono: 985 25 23 00 Teléfono: 985 34 02 86 Fax: 985 25 48 68 Fax: [email protected] [email protected] www.csif.es  26 Temario Preparación Oposiciones TCAE Admón. del Principado de Asturias Autor: Bernar Espinar  Al mismo tiempo el ritmo vigilia-sueño está alterado, existiendo insomnio por la noche y somnolencia diurna. Tiene grandes repercusiones sobre el descanso y la carga del cuidador y es un importante motivo de institucionalización. A. 3. ANSIEDAD: La ansiedad se caracteriza por una aprensión excesiva e injustificada, malos presentimientos y pensamientos de muerte inminente. Sus síntomas más frecuentes son inquietud, intranquilidad, irritabilidad y alteraciones autonómicas.  En los pacientes con demencia se detecta con frecuencia, aunque pocas veces como un síntoma aislado: suele asociarse a irritabilidad, agresividad, inquietud o agitación y llanto patológico. Es más frecuente en las fases iniciales de la enfermedad de Alzheimer.  Puede ser causa de algunas conductas como el andar constantemente, repetir preguntas, golpeteo continuo, negativa a bañarse o a quedarse sólo, etc.  El tratamiento con benzodiacepinas puede ser muy eficaz mejorando la calidad de vida de paciente y cuidadores. COPY R (CSIF Asturias) B. SÍNTOMAS CONDUCTUALES Dentro de los síntomas conductuales se engloban afectaciones tan diversas como: “las conductas motoras aberrantes” o Hiperactividad motora (exceso de actividad motora, habitualmente sin una finalidad concreta): agitación, hiperactividad - acatisia y vagabundeo los síntomas obsesivos compulsivos y repetitivos (se traducen en patrones de pensamiento, vocalizaciones y actos motores recurrentes) la agresividad las alteraciones del sueño (ya vistos dentro de los trastornos del ánimo en síntomas psicológicos) los comportamientos sociales y sexuales inadecuados (desinhibición). los trastornos de la conducta alimentaria B. 1 CONDUCTAS MOTORAS ABERRANTES – HIPERACTIVIDAD MOTORA  La hiperactividad motora se suele relacionar con afectación