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La Cryptococcose Pr M.C SECK Parasitologie-Mycologie M1 Pharmacie 1 Introduction Définition La cryptococcose ou torulose est une infection fongique opportuniste et grave due à une levure capsulée appartenant au genre Cryptococcus Intérêts • Epidémiologique : Sporadique avant l'avènement du s...

La Cryptococcose Pr M.C SECK Parasitologie-Mycologie M1 Pharmacie 1 Introduction Définition La cryptococcose ou torulose est une infection fongique opportuniste et grave due à une levure capsulée appartenant au genre Cryptococcus Intérêts • Epidémiologique : Sporadique avant l'avènement du sida, sa fréquence a considérablement augmenté depuis 1985 • Elle a été qualifiée de "Géant Réveillé". M1 Pharmacie 2 Introduction Intérêts • L'infection survient chez des patients atteints d'un déficit de l'immunité à médiation cellulaire, en particulier le Sida (2 à 30 %) • Elle est au 2ème rang des infections opportunistes létales chez les sujets infectés par le VIH en Afrique • Plus de 100 000 VIH++ décès par an en Afrique • Médical : mycose grave surtout dans la forme neuroméningée • Diagnostic : le diagnostic de la cryptococcose est un diagnostic d’urgence • Traitement : le traitement de la cryptococcose est un traitement d’urgence M1 Pharmacie 3 1-Epidemiologie M1 Pharmacie 4 1.1. Agent pathogène Taxonomie • Phylum Basidiomycotina • Classe Blastomycetes • Famille Cryptococcacaea • Genre Cryptococcus Espèces : formes sexuée et asexuée (champignon parfait) • Formes asexuées • Cryptococcus neoformans (pathogène) ; Cryptococcus gattii ; Cryptococcus albidus M1 Pharmacie 5 1.1. Agent pathogène  Taxonomie • Forme sexuée : • Filobasidiella neoformans • Cryptococcus neoformans (serotype A et D) • Cryptococcus neoformans gattii (sérotype B et C) M1 Pharmacie 6 1.1. Agent pathogène Morphologie - Cryptococcus neoformans se présente sous forme de levures bourgeonnante, entourées d’un halo clair (capsule) à l'examen microscopique après coloration à l'encre de Chine - Les levures sont sphériques ou ovoïdes, qui mesurent de 3 à 7 µm et sont entourées d’une capsule mucopolysaccharadique caractéristique plus ou moins épaisse M1 Pharmacie 7 Cryptococcus neoformans : coloration à l’encre de chine Levures capsulées M1 Pharmacie 8 1.1. Agent pathogène Habitat • C. neoformans est cosmopolite, présente dans les fientes de pigeons (sérotypes D) • C. gattii (sérotypes B et C) retrouvée dans les régions tropicales et subtropicales du globe • Chez l’homme, Cryptococcus neoformans est retrouvé surtout au niveau méningo-encéphalique, mais également au niveau du sang, bronches M1 Pharmacie 9 1.1. Agent pathogène Biologie • Cryptococcus neoformans se cultive sur milieu Sabouraud, chloramphénicol, SANS ACTIDIONE • L’actidione inhibe la croissance de Cryptococcus neoformans • La capsule est constituée de glycoprotéines • Cryptococcus neoformans : Sérotype A et D ; • Cryptococcus gattii : sérotype B et C M1 Pharmacie 10 1.2. Réservoir de Parasite • Homme malade, fientes de pigeons, plantes Eucalyptus, poussières 1.3. Modes de contamination • C. neoformans étant présent dans l'environnement, l'inhalation du champignon est probablement inévitable et représente le mode de contamination généralement admis. • Il semble cependant que l'inoculation directe après traumatisme cutané puisse être à l'origine de lésions cutanées, voire de dissémination en cas d'immunodépression • Il n'existe aucune contamination inter-humaine (en dehors de greffons infectés), ou d'animal à l'homme M1 Pharmacie 11 Physiopathologie M1 Pharmacie 12 1.4. Facteurs Favorisants Facteurs intrinsèques : liés au terrain  L’immunodépression : maladies sous-jacentes particulièrement l’infection à VIH/SIDA ; les hémopathies malignes, les endocrinopathies (diabète déséquilibré)  Transplantation d’organe  Neutropénie importante et prolongée de plus 2 mois  Cancers M1 Pharmacie 13 1.4. Facteurs Favorisants Facteurs extrinsèques : liés à l’environnement • Chaleurs et humidité favorisent le développement de la levure • Virulence de la souche • C. neoformans : 98% chez les immunodéprimés • C. gatii: 44% chez les immunocompétents Facteurs iatrogènes : • Médicaments : antibiothérapie antibactérienne (à large spectre et prolongée) ; corticothérapie au long cours, immunosuppresseurs M1 Pharmacie 14 Tableau 1 : Caractères différentiels des 4 sérotypes de C. neoformans Serotype A et D Serotype B et C Forme imparfaite (asexuée) C. neoformans C. gattii forme parfaite (sexuée) Filobasidiella neoformans var neoformans Filobasidiella neoformans var bacillispora (syn var gattii) Habitat Sol, fientes de pigeons Inconnu Répartition géographique Cosmopolite Régions subtropicales (Afrique, Asie, Amérique) Température de croissance Pousse bien à 30° et 37°C Pousse mieux à 30°, culture lente à 37° Morphologie Forme arrondie forme allongée Caractères biochimiques - acide malique - Créatinine - Phénoloxydase négatif en 48 h négatif positif (couleur noire) positive en 48 h positive couleur bleue positive couleur noire Pathogénicité pour la souris Forte Faible M1 Pharmacie 15 2.Signes cliniques • La gravité de l’infection à Cryptococcus neoformans résulte des manifestations méningo-encéphalitiques évoluant sur un mode subaigu ou chronique • Les immunodéprimés (sidéens) dont les CD4 sont inférieurs à 100/mm3 sont plus particulièrement à risque Atteinte neuroméningée • Syndrome méningé : le début est insidieux et progressif, durant de plusieurs semaines à plusieurs mois, associant des céphalées persistantes, nausées, fièvre peu importante et inconstante M1 Pharmacie 16 2.Signes cliniques Atteinte neuroméningée • Forme grave : urgence • Atteinte encéphalique : des modifications du caractère, de la mémoire, du sommeil, atteinte des nerfs crâniens, hypertension intracrânienne • Chez les immunodéprimés +++ M1 Pharmacie 17 2.Signes cliniques Atteinte pulmonaire • Elle est tardive, asymptomatique ou bruyante (syndrome grippal guérissant spontanément ou, plus rarement, formes pseudo-tuberculeuses ou pseudonéoplasiques). M1 Pharmacie 18 2.Signes cliniques Atteinte cutanée • L’atteinte cutanée peut être primaire par inoculation directe mais résulte le plus souvent d’une dissémination hématogène métastatique et peut prendre, chez des patients immunodéprimés, des aspects acnéiformes, pustuleux, papuleux, nodulaires ou ulcéronécrotiques • Un aspect de Molluscum contagiosum est parfois observé • Lésions se situent principalement au visage et aux extrémités des membres, sans adénopathies satellites • Une ulcération des muqueuses est possible M1 Pharmacie 19 2.Signes cliniques  Atteintes cutanées M1 Pharmacie 20 2.Signes cliniques Atteinte osseuses • L’atteinte osseuse prend l’aspect d’abcès froids, pseudotuberculeux, siégeant préférentiellement au niveau des os plats et des vertèbres • Ces abcès peuvent s’ouvrir à la peau Atteinte disséminée Atteinte osseuse chez patient atteint De leucémie • Fréquente chez les sidéens, elle concerne alors tous les tissus : peau, ganglions, rate, foie, moelle osseuse,… M1 Pharmacie 21 3. Diagnostic biologique Circonstances du diagnostic : Syndrome méningé : céphalées intenses et persistantes d’évolution progressive (semaine/mois) Immunodépression : VIH (CD4 < 100/mm3) Syndrome pseudogrippal ou pneumopathie interstielle dans un contexte de proximité avec les oiseaux M1 Pharmacie 22 3. Diagnostic biologique Modifications biologiques non spécifiques • Le LCR (liquide céphalorachidien) est clair avec, en général, une formule mixte ou lymphocytaire (10 à 100 éléments/mm3), une hyper-protéinorachie, une hypo-glycorachie M1 Pharmacie 23 3. Diagnostic biologique Diagnostic mycologique Prélèvements • C. neoformans peut être recherché dans : • LCR, sang, • LBA (liquide de lavage bronchioloalvéolaire), • Urines, • Crachats, croutes, les biopsies, pièces opératoires de la peau, du poumon, lésions cutanées. M1 Pharmacie 24 3. Diagnostic biologique Techniques  Examen Direct • La coloration à l’encre de Chine permet tout de suite de poser le diagnostic de genre et de démarrer rapide le traitement • Produits liquides : consiste à déposer le prélèvement entre lame et lamelle, avec de l’encre de chine dilue pour observer la levure • Produits solides : confectionner des frottis colorés au Giemsa M1 Pharmacie 25 3. Diagnostic biologique Culture • La culture est indispensable pour l’identification de l’espèce sur milieu de Sabouraud, mais sans cycloheximide (Actidione) • La levure pousse généralement en 3 à 5 jours • Des souches poussant lentement (jusqu’à 3 semaines) peuvent parfois être isolées M1 Pharmacie 26 3. Diagnostic biologique Test à l’Uréase • Consiste à mettre quelques colonies du produit de la culture dans un tube à hémolyse contenant 2 ml de milieu à base l’urée, à incuber à 37°C pendant 3h M1 Pharmacie 27 3. Diagnostic biologique Pouvoir Pathogène expérimental • C’est un caractère très important, car parmi les cryptococcoques, seul C. neoformans est pathogène • L’animal le plu sensible est la souris qui doit être inoculée par voie intrapéritonéale, intra-veineuse • L’animal meurt en 8 à 30 jours • A l’autopsie, le germe se trouve par ordre de fréquence dans le cerveau, le poumon, le liquide péritonéal, le foie et la rate • Reserve aux laboratoires de recherche M1 Pharmacie 28 3. Diagnostic biologique Résultats • Après culture nous observons des colonies d’aspect muqueux, coulant et de couleur beige • Les caractères d’identification mycologiques sont : • La présence de levures bourgeonnantes de 3 à 7μm (voir morphologie) • La présence d’une capsule (voir morphologie) • Une croissance à 37°C dans le milieu SC sans Actidione • Un test à l’uréase positive en 3 heures • Galactose positif • Lactose négatif M1 Pharmacie 29 3. Diagnostic biologique Après culture nous observons des colonies d’aspect muqueux, coulant et de couleur beige M1 Pharmacie 30 3. Diagnostic biologique Cryptococcus neoformans Test à l’uréase Coloration à l’encre de chine positive M1 Pharmacie 31 3. Diagnostic biologique Diagnostic immunologique • La recherche d’antigènes circulants cryptococciques capsulaire est largement utilisée : constitue un élément de diagnostic important • Les antigènes solubles polyosidiques sont recherchés dans le LCR, le sérum, mais aussi dans le LBA ou les urines • La technique fait appel à une agglutination directe de particules de latex sensibilisées avec des anticorps anti- cryptococciques • la sensibilité est de 99% dans le LCR et une spécificité de 95%. • Elle permet un diagnostic rapide de l’infection et un suivi de l’efficacité du traitement M1 Pharmacie 32 Diagnostic moléculaire • Repose sur la détection de l’ADN du germe après amplification génomique Diagnostic Histologique Prélèvement • Coupe histologique de biopsie d’une pièce opératoire Techniques : Fixation, Déshydratation, Coupe, Coloration • (Gomori-Grocott, Hématéine-éosine, Bleu alcian) M1 Pharmacie 33 Diagnostic Histologique Résultats • On observe des lacunes à l’intérieur desquelles on voit quelques levures Gomori-Grocott • Souvent, la capsule ne prend pas les colorants usuels et apparait comme une auréole claire autour de la levure • Les lésions sont généralement granulomateuses M1 Pharmacie 34 4. Traitement • On utilise l’association Amphotéricine B (0,7 mg/kg/j) + 5- Fluorocytosine (100 mg/kg/j) pendant 4 à 6 semaines • On peut aussi utiliser le Fluconazole (ou l’Itraconazole) à la dose de 200-400 mg/ 3-6 mois M1 Pharmacie 35 5. Prévention Prévention primaire : personnes vivant avec le VIH avec un taux de lymphocytes CD4 inférieur à 200 cellules/μl chez lesquelles un traitement antirétroviral devrait être institué systématiquement Prévention secondaire : traitement prophylactique des rechutes. • Il s’agit d’un traitement systématique chez le sidéen (Fluconazole: 200400mg/j) et chez l’immunodéprimé jusqu’à la restauration durable de l’immunité L3 Médecine 36 Questions ? M1 Pharmacie 37