Systemische mycosen (Candida, Aspergillus, Cryptococcen) - Presentatie

Lycke Woittiez Systemische 8 November mycosen 2024 Inhoud Candida Aspergillus Subcutane mycosen Cryptococcen Vragen Bedoeling Interactief Door middel van casuïstiek En vragen tussendoor Vragen stellen mag, graag zelfs Candida Meer dan 20 soorten; cand...

Lycke Woittiez Systemische 8 November mycosen 2024 Inhoud Candida Aspergillus Subcutane mycosen Cryptococcen Vragen Bedoeling Interactief Door middel van casuïstiek En vragen tussendoor Vragen stellen mag, graag zelfs Candida Meer dan 20 soorten; candida albicans is de meest voorkomende. Candida is een commensaal Dwz we hebben allemaal candida in de mond, in de darmen, op de huid. Excessieve groei wordt voorkómen door onze afweer en door andere microorganismen. Candida Worden Candida infecties bij de mens veroorzaakt door 1. Schimmels 2. Gisten ppt.1 slide 11 3. Beiden Soorten candida infecties: Orofaryngeaal Oesofagus Vagina Penis Huid Mastitis Invasieve infecties Presentation Title 7 Diagnostiek À vue is een snelle visuele beoordeling zonder microscopische of chemische hulpmiddelen. In het geval van Candida-diagnostiek betekent dit dat de arts of laboratoriummedewerker de infectie visueel beoordeelt op basis van karakteristieke klinische kenmerken, zoals de witachtige, kaasachtige plekken op slijmvliezen of huid, wat typisch is voor oppervlakkige Candida-infecties. Het is een manier om een eerste indruk van de infectie te krijgen voordat verdere, meer specifieke diagnostische tests, zoals een KOH-preparaat, worden ingezet. A vue, bij oppervlakkige candidiasis KOH preparaat Dit is een eenvoudige microscopische test waarbij een klein monster van de geïnfecteerde huid, nagel of slijmvlies wordt genomen en gemengd met een oplossing van kaliumhydroxide (KOH). Weefselbiopsie Kweek Oorzaken van oppervlakkige Candida infecties? 14 Oorzaken van oppervlakkige candida infecties Slechte (genitale) hygiene Gebruik van antibiotica (langdurig) Slecht gereguleerde diabetes mellitus Immunodeficiëntie Candida oesofagitis Vrijwel altijd bij ernstige immunodeficientie (AIDS) Gaat doorgaans gepaard met candida stomatitis Geeft slikklachten Presentation Title 17 Systemische candida infecties Candidemie Endocarditis Urineweginfecties Endoftalmitis (endogeen of exogeen) CEUE Osteomyelitis / artritis OMPP Meningitis EM Peritonitis / abdominale infecties Pneumonie Empyeem Mediastinitis Risicofactoren voor systemische candida infecties Hematologische maligniteiten Transplantaties Chemotherapie Centraal veneuze catheter TPV Totale Parenterale Voeding (ook wel TPN, Total Parenteral Nutrition): Dit is een vorm van voeding die rechtstreeks via een infuus in de bloedbaan wordt toegediend, waarbij de darmen niet worden gebruikt. Breed spectrum antibiotica Gastro-intestinale operaties / perforaties Behandeling van candida infecties Oppervlakkige infecties (mond, genitalien): nystatine mondspoeling, miconazol crème Of orale systemische therapie: fluconazol. Oesofagitis: fluconazol oraal Systemische infecties: Fluconazol of Amfotericine B i.v. Prognose Goed bij oppervlakkige infecties, als onderliggende oorzaak wordt aangepakt (hygiene, DM beter reguleren) Systemische infecties: mortaliteit 30 – 50%. Casus Meneer R, 38 jaar. VG: blanco. Med: geen A: sinds enkele maanden achteruitgang conditie. Eet slecht, pijn bij slikken. Soms koorts. Soms diarree. Casus (vervolg) Vragen 1) Welke diagnose staat bovenaan in je DD? a. Tuberculose b. HIV/AIDS c. Lymfoom Vragen 2) Welke diagnostiek zou je verder inzetten? a. Geen – a vue diagnose A vue, bij oppervlakkige candidiasis b. KOH preparaat c. Biopt Vragen 3) Welke behandeling start je (in afwachting op HIV resultaat) a. Nystatine mondspoeling b. Fluconazol c. Amfotericine B Vragen over Candida? Presentation Title 27 Aspergillosis Aspergillus Diverse soorten Aspergillus fumigatus komt het meeste voor Ook: Aspergillus flavus, Aspergillus niger, Aspergillus terreus Komt wereldwijd veel voor In de aarde, planten, kelders, … Aspergillus fumigatus Ziektebeelden door aspergillus Meest voorkomende locatie van infectie = luchtwegen Daarnaast: Huid Ogen Oren Centraal zenuwstelsel Botten / gewrichten Mediastnium Hart Lever Longen Dan is infectie gevolg van trauma of gedissemineerde ziekte Risicofactoren voor ziekte Verminderd aantal neutrofielen (bv hematologische maligniteit) Verminderde functie neutrofielen (steroiden, na transplantatie, bepaalde immuundeficiënties) Longafwijkingen / verminderde longfunctie Allergisch astma of sinusitis Aspergilloom ontstaat in pre-existente pulmonale holte (bolvormige massa van schimmel die zich vormt in een bestaande holte in de longen)  Ziektebeelden van aspergillus - immunocompetent Allergische bronchopulmonale aspergillose (ABPA) Fungale sinusitis (90% is aspergillus, soms met “fungus ball”) Otomycose Keratitis Allergische bronchopulmonale Aspergillose Bron: UpToDate Fungal ball removed form maxillary sinus Longbeelden – immuun gecompromitteerd Aspergilloom Pulmonale aspergillose Koorts, pijn op de borst, dyspnoe, hoesten en/of hemoptoe CT scan – noduli met “ground glass” infiltraat Tracheobronchitis Obstructief / ulceratief / pseudomembraneus Chronische necrotizerende en caviterende pulmonale aspergillose Gedissemineerde aspergillose Diverse organen aangetast Huid Hersenen Ogen Lever Nieren Zeer slechte prognose Aspergillose Diagnostiek Bloed Galactomannan Ag Beta D-glucan (positief bij diverse schimmels) BAL Schimmelkleuring Schimmelkweek (let op: commensaal) Galactomannan Ag Biopt (hyphae die weefsel infiltreren)  Waar denk je aan? A) Aspergilloom B) Tuberculose C) Beiden is goed Radiopedia Angio-invasieve aspergillose Behandeling van aspergillose Sinus balls: endoscopisch verwijderen Allergische Bronchopulmonale Aspergillose: steroiden, samen met itraconazol Invasieve aspergillose: Amfotericine B of caspofungin in combinatie met flucytosine Aspergillus is intrinsiek resistent tegen Fluconazol Prognose van aspergillose Niet invasieve aspergillose: goed Invasieve aspergillose: hoge mortaliteit  Casus Vrouw van 54, opgenomen op de IC (beademd) met een influenza pneumonie Na aanvankelijk herstel – achteruitgang Meer O2 nodig, weer koorts Wat zou je willen doen om diagnose te bevestigen? a) Niets, direct met amfotericine B of caspofungin + flucytosine starten b) Niets, direct met steroiden en itraconazol starten c) BAL Vragen over Aspergillus? En even korte pauze? Presentation Title 47 Subcutane mycosen Schimmels die subcutane mycosen veroorzaken Sporotrichosis Blastomycose Mycethoma Lobomycosis Rhinosporidiosis E.v.a. Infectie route Percutane trauma’s met contaminatie van aarde, planten (doornen, scherp gras, splinters) maar ook inhalatie van sporen Immunocompetente mensen Tropische, vochtige omgeving Sporen op dode planten/rottend hout Overdracht van mens op mens is ongebruikelijk Casus Mevrouw M, 65 jaar Hobby: tuinieren Gebruikt geen handschoenen. Regelmatig prikt zij zich aan doornen of takjes Nu ziet zij afwijkingen op haar hand Geen pijn, geen koorts, niet ziek Wat is dit? Subcutane nodules. veroorzaakt door sporotrichosis (voorschrift: itraconazole) Gedissemineerde sporotrichose bij een patient met AIDS En wat is dit? Mycetoom Mycetoom Schimmel: mycethoma Chronische infectie subcutane weefsels Meestal aan de voet >70 bacteriën en schimmels als oorzaak Komt vooral in tropische en subtropische gebieden voor Transmissie door introductie via klein trauma Bron: WHO fact sheets mycetmoa Mycetoom Karakteristieke combinatie van Pijnloze subcutane massa Multipele sinussen Uitvloed die korrels bevat In de korrels veroorzakende bacterie Verspreid naar huid, diepe structuren, bot Destructie, deformiteiten, functieverlies Presentatie vaak laat Bron: WHO fact sheets mycetmoa 57 Mycetoom Diagnose obv klinisch beeld Verwekker vaststellen door: Microscopie Kweek PCR Onderzoek op korrels of weefselbiopt Uitgebreidheid beoordleen: röntgen, echo, MRI, CT Bron: WHO fact sheets mycetmoa 58 Mycetoom - behandeling Afhankelijk van verwekker Behandeling van schimmel itraconazol / posaconazol Behandeling: minimaal 12 maanden Vaak operatie / amputatie noodzakelijk Bron: WHO fact sheets mycetoma, CDC 59 Mycetoma Voor (A) en na (B) behandeling van eumycetoma Behandeling subcutane mycosen Amfotericine B Itraconazol, Ketoconazol Terbinafine SSKI (saturated solution of potassium (K) iodine) Chirurgie (resectie, amputatie, cryochirurgie) Behandeling voor vele maanden Behandeling niet altijd succesvol Vragen over subcutane mycosen? Presentation Title 63 Cryptococcosis Cryptococcose Wereldwijd voorkomen Schimmel met sporevorming Zit in vochtige aarde, excreta van m.n. duiven Twee soorten: C. neoformans C. gatti Infectie door inhalatie Pathologie Cutane cryptococcose (door disseminatie) Pulmonale cryptococcose (primair) Cryptococcen meningitis/meningoencephalitis Pulmonale cryptococcose Treedt op na inhalatie van sporen (intensief contact met vogels, duiven) Zowel C. neoformans als C. gatti Bij immunocompetente mensen mild, self-limiting ziektebeeld met hoesten koorts. Inactieve sporen persisteren in het lichaam Pulmonale cryptococcose Cryptococcenmeningitis/ meningoencephalitis Vrijwel uitsluitend bij ernstige immunodeficientie (m.n. AIDS) Sluipend begin: hoofdpijn, malaise, lichtschuwheid Later: zeer ernstige hoofdpijn, nekstijfheid, koorts Diagnose Verhoogde liquordruk Liquor: monocyten toegenomen, eiwit toegenomen, glucose verlaagd Oost-Indische inktpreparaat Cryptococcenantigeen in liquor en serum Positieve kweek (liquor en bloed) Oost-Indische inkt preparaat van cryptococcus neoformans in liquor Cryptococcus neoformans, Field stain Behandeling cryptococcenmeningitis Amfotericine B (liefst samen met Flucytosine of evt fluconazol) gedurende drie weken Ontlastende liquorpuncties Nabehandeling met fluconazol per os (totdat weerstand is hersteld) Prognose Mortaliteit is hoog (30 – 70% bij AIDS) Verhoogde hersendruk geeft beschadiging van hersenzenuwen, leidend tot gehoorsverlies en blindheid Verlaging van de hersendruk middels herhaalde liquorpuncties is essentieel Vragen over Cryptococcen? Presentation Title 75 Nog wat casuïstiek! Presentation Title 76 Casus 1 Man, 68 jaar Coloncarcinoom waarvoor hemicolectomie Week postoperatief: koorts. Microbioloog belt: er zitten gisten in de bloedkweek! Diagnose: Een systemische Candida-infectie (candidemie). Reden: De aanwezigheid van gisten in de bloedkweek wijst op een fungemie. Bij Waaraan denk je? Waarom? postoperatieve patiënten kan dit duiden op een invasieve infectie door Candida- soorten. candida (gist) Waarom Candida? Candida is een veelvoorkomende opportunistische pathogeen in postoperatieve Presentation Titlepatiënten, vooral na grote operaties zoals een hemicolectomie. 77 Candidemie Welke behandeling zou je starten? Floconazol / Amfo B i.v. ? Presentation Title 78 Casus 2 Een jongeman van 20 jaar, bekend met HIV Presenteert zich op de SEH met hoofdpijn en koorts Er wordt een LP gedaan: Hoge openingsdruk Oost indisch inkt preparaat is positief Wat is je diagnose? Cryptococcen meningitis Presentation Title 79 Cryptococcen meningitis Welke aanvullende test in de liquor zou je kunnen doen als Oostindisch inkt negatief is? Cryptococcen Ag ( Cryptococcenantigeen in liquor en serum) En met welke behandeling zou je bij voorkeur starten? Amfotericine B + flucytosine Amfotericine B (liefst samen met Flucytosine of evt fluconazol) gedurende drie weken Ontlastende liquorpuncties Nabehandeling met fluconazol per os (totdat weerstand is hersteld) Presentation Title 80 Casus 3 Een man van 53 jaar, bekend met TBC, behandeling afgerond. Restlaesies. Komt nu met hoesten, koorts, hemoptysis Waar denk je aan? A. TBC B. Longkanker C. Aspergilloom (pulmonale aspergillose) D. Allemaal Presentation Title 81 Presentation Title 82