CROMOMICOSIS PDF

CROMOMICOSIS Friday, November 8, 2024 7:13 PM La **cromomicosis** es una **micosis profunda granulomatosa.** Donde las lesiones habitualmente están localizadas en la **epidermis**, la **dermis** y el **tejido celular subcutáneo**. Producida por unos hongos que crecen en los cultivos como **moho**...

CROMOMICOSIS Friday, November 8, 2024 7:13 PM La **cromomicosis** es una **micosis profunda granulomatosa.** Donde las lesiones habitualmente están localizadas en la **epidermis**, la **dermis** y el **tejido celular subcutáneo**. Producida por unos hongos que crecen en los cultivos como **moho** que se caracterizan por presentar en estos una **coloración oscura**, por tener en la pared celular **melanina**.   Por presentar esta coloración oscura estos agentes patógenos se han descrito como **dematiáceos**   La enfermedad se adquiere por **inoculación traumática directa,** con espinas vegetación xerófila**,** del agente patógeno en el tejido.   Esta es la micosis profunda tendencialmente localizada más frecuente en nuestro país, siendo Venezuela uno de los países más afectados en el mundo por la cromomicosis, estando la zona endémica localizada en la región noroccidental del país     **ETIOLOGIA** Los agentes etiológicos de la cromomicosis son - Cladophialophora **carrionii** - Fonsecaea **pedrosoi** - Fonsecaea **compacta** - Phialophora **verrucosa** - Rhinocladiella **aquaspersa**   \*Fonsechea   Estos hongos [habitan] en el: - **Suelo** - **Arboles** - **Plantas espinosas** - **Materia vegetal en descomposición.**   El ser humano se infecta al tener **traumatismo único o repetido con la vegetación del área endémica**, principalmente con **plantas espinosas.**   Crecen en el cultivo como mohos y tienen una forma levaduriforme en los tejidos. - Se consideran hongos "dimorfos", pero no estamos de acuerdo con esto ya que, el dimorfismo es una característica dependiente de la temperatura a que se siembra el inóculo y, estos agentes siempre crecen como mohos en los cultivos independiente de la temperatura   En el cultivo todas estas especies producen **colonias oscuras similares con hifas,** con aéreas cortas que originan una **superficie aterciopelada de color gris, verde, marrón o negra.**   Se diferencian porque en los cultivos producen diferentes tipos de conidiogénesis: - **Cl carrionii:** tipo phialophora (fialide). - **F pedrosoi y compacta:** tipo cladosporium (cadenas cortas de conidias). - **Ph verrucosa:** tipo phialophora.     **EPIDEMIOLOGIA**   Aunque la Cromomicosis se ha diagnosticado en todos los continentes, la mayoría de los casos han sido reportados en las regiones tropicales y subtropicales de **África y América. Brasil y Madagascar** son los países con la mayor prevalencia de esta enfermedad   Entre los agentes etiológicos ***F. pedrosoi*** es el agente más frecuente a nivel mundial, seguido de ***Cl. carrionii* y** de ***Ph. verrucosa*.**   ***F. pedrosoi*** predomina en las áreas húmedas y templadas, mientras que ***Cl. carrionii*** ocurre en las áreas áridas y semiáridas, aunque hay un reporte del aislamiento de este hongo como productor de casos en zonas templadas de China.   En nuestro país, se reporta el hecho que los pacientes infectados con ***Cl. carrionii*** provienen de las **zonas secas** y que ***F. pedrosoi*** es el agente en los casos provenientes de las **zonas húmedas**. - ***Cl. Carrionii*** es el más común en Venezuela La Cromomicosis afecta principalmente a **campesinos** entre 30 y 50 años, con una relación sexo masculino-femenino de 10:1. En el estado Falcón, la población afectada está dedicada principalmente al **pastoreo de caprinos,** estando expuestos al traumatismo repetido con la vegetación xerófila.     EN VENEZUELA: - La Zona endémica en la región noroccidental de Venezuela reporta el 94% de los casos (Estados Lara, Zulia y Falcón). - *Cladophialophora carrionii* predomina en el clima semi-árido. - *Fonsecaea pedrosoi* agente es el etiológico cuando el paciente procede de otros territorios (clima sub-húmedo). ZONAS EPIDEMIOLÓGICAS DEL ESTADO ZULIA: - Cadena montañosa de la Sierra de Perijá. Zonas húmedas y semi húmedas del sur del Lago de Maracaibo en sus límites con los estados Táchira, Trujillo y Mérida. - Zona costera a nivel del mar, clima seco con precipitaciones ˂600mm, con vegetación xerófila (Cl. carrionii).   **PATOGENIA**         **MANIFESTACIONES CLINICAS**   La lesión sospechosa única, está localizada más frecuentemente **en los hombros, pecho y espalda** en los casos producidos por ***Cl. carrionii,*** mientras que en los casos producidos por ***F. pedrosoi* los miembros** son los más afectados.     La lesión inicial es una **pápula pequeña eritematosa** y **descamativa** que aparece en el sitio de inoculación del hongo.   - El paciente a menudo refiere algún traumatismo con - **Espinas** - **Astillas** - **Otros objetos vegetales *punzantes*** - La lesión **evoluciona lenta y progresivamente**, habitualmente en un **período de mesas** (crece en tres meses) **hasta años**, presentando **prurito** como único síntoma. - Las lesiones están frecuentemente tachonadas de unos **"puntos negros"** que representan zonas de **vasculitis**, ricas en el **agente etiológico.** - Estas son lesiones que se pueden sobre infectar   - La pápula inicial evoluciona a una **placa eritematosa, descamativa.** - Las lesiones crecen hasta volverse: De acuerdo a la respuesta del sistema inmunitario del paciente, se puede desarrollar una placa o nódulo vegetativo - Placas secas que **crecen hasta la periferia** - De bordes elevados - Cicatriz central atrófica           - Nódulos vegetativos **papilomatosos** - Verrugosos - Con apariencia de coliflor   Se pueden desarrollar lesiones satélites por **diseminación linfática o autoinoculación por rascado** Aunque las lesiones se mantienen restringidas a las capas de la piel, en algunos casos el agente etiológico rebasa al tejido celular subcutáneo y hacer **diseminación al tejido muscular o a través de los linfáticos subcutáneos a otros órganos incluyendo el sistema nervioso central,** aunque en este último caso la diseminación debe ser por vía hematógena. Las complicaciones de la Cromomicosis incluyen: - La degeneración a **Carcinoma epidermoide**, más frecuente cuando el agente patógeno es ***F. pedrosoi*** - La **infección secundaria** que hace a la lesión más pruriginosa y dolorosa - La **elefantiasis del miembro afectado.**   **DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:** ** ** El diagnóstico diferencial depende del área geográfica. Lesiones cutáneas similares a las de Cromomicosis se pueden observar en - Lobomicosis - Esporotricosis - Paracoccidioidosis - Queratoacantoma - Carcinoma epidermoide - Tuberculosis verrucosa cutis - Leishmaniasis - Sarcoidosis Por lo que el diagnóstico micológico o histopatológico es de suma importancia.   **INMUNOLOGÍA**   En uno reciente se descubrió que los pacientes con lesiones verrugosas tienen una respuesta tipo Th2, mientras que los pacientes con lesiones en placas atróficas tienen una respuesta tipo Th1.     **PAPEL QUE JUEGA LA MELANINA COMO MECANISMO DE DEFENSA EN EL HONGO:**   - Factor de virulencia del hongo. - Interfiere con activación del C ´ en huésped. - Disminuye susceptibilidad del hongo a los antimicóticos. - Lo protege de los radicales libres.   **DIAGNOSTICO MICOLÓGICO**   1. **DIAGNOSTICO MICOLOGICO**   El **diagnóstico micológico directo**, con la observación de las **células escleróticas** en las escamas-costras aclaradas con KOH al 10% permite el diagnóstico de la enfermedad en la mayoría de los casos.   - También se puede realizar con **muestra tomada de los puntos negros** (Principalmente) - El cultivo es necesario para la identificación del agente etiológico, al observar la **conidiogénesis**.   **Cultivo:** agar Sabouraud. - F pedrosoi: colonia color oliva oscuro, marrón oscuro o negro. - P verrucosa: colonia oscura con tinte marrón grisáceo.   La muestra se siembra en tubos en cuñas de agar sabouraud con cloranfenicol o lactrimel, cuidando de hundir en el medio uno o dos milímetros del material clínico finamente cortado. El hongo crece lentamente y los tubos necesitan ser incubados por lo menos por 4 semanas. La técnica de microcultivo en lámina garantiza la esporulación en unos días y facilita la identificación.   Borelli propone algunas características fisiológicas útiles para identificar a los cromomicetos: Capacidad de crecer a 35º C, carencia de enzimas proteolíticas.   **Termofilia o termotolerancia**: varía según la especie. *F. pedrosoi* crece hasta 38-39º C. Las demás especies crecen hasta 35-37º C. Ninguno de los cromomicetos licua la gelatina en las primeras tres semanas.   1. **AISLAMIENTO EN ANIMALES DE LABORATORIO:**   Inoculados en el peritoneo de ratones de 5 g ó una semana de vida, en cantidad igual a una décima del peso de los animales, los agentes etiológicos se diseminan y crecen, formando hifas que generan ampollas, las cuáles se hienden por aparición de tabiques ** ** 1. **DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO:** El diagnóstico se realiza utilizando láminas teñidas con H-E. - No es necesario utilizar coloraciones especiales (como la de Grocott), ya que los hongos tienen coloración propia (oscuros) y son fácilmente observables al microscopio óptico.   La epidermis característicamente muestra **hiperplasia pseudoepiteliomatosa**. En la dermis se aprecia inflamación mixta (**granuloma con reacción supurativa con abundantes células micóticas**), cuando las lesiones son verrugosas o un granuloma tuberculoide con escasas células cuando las lesiones son placas atróficas.   En algunos casos, se identifican focos de células escleróticas en la epidermis, con o sin reacción inflamatoria. Esto parece representar un escape a la epidermis llamado "**migración transepitelia**l".     **TRATAMIENTO**   El tratamiento de la Cromomicosis depende del agente causal y la extensión de las lesiones.   En los casos graves o diseminados se recomienda la administración de un antimicótico sistémico. La terapia tópica puede complementar el tratamiento sistémico en casos de zonas recalcitrantes   **Lesiones de pequeño tamaño** (menores a 130 cm2), se pueden tratar con: - 5-fluracilo al 5% tópico tanto en casos de *Cl. carrionii* o *F. pedrosoi.* - También se ha utilizado la cirugía con o sin plastia, la diatermoterapia, la crioterapia y la electrocauterización - El 5-fluracilo al 5% se ha utilizado combinado con la electrocauterización elevando la eficacia del 65% al 73%. - *Itraconazol* 300 mg/ vo/d **o** - *Terbinafina* 250 mg/vo/d por 3 meses antes del procedimiento y por 6 a 9 meses más después de la cirugía.   **Lesiones extensas:** - Terbinafina 250-500 mg/vo/d, hasta que las lesiones se resuelvan - Itraconazol 400 mg/vo/d por 12 a 18 meses **+** flucitosina 25 mg/vo/d c/6 h por 2 semanas, si se dispone de ese fármaco. **Tratamiento sistémico**: Es importante señalar que ni el Ketoconazol ni la Anfotericina B han demostrado eficacia en el tratamiento de esta entidad.   - **Cladophialophora carrionii**: Se utiliza el *Itraconazol* a dosis de 200 a 400 mg diarios por vía oral por 3 a 6 meses. Se deben realizar controles hematológicos regulares, ya que algunos pacientes presentan leucopenia.   - **Fonsecaea pedrosoi**: Tiene una pobre respuesta al *Itraconazol*. Se ha utilizado el saperconazol. Hay reportes recientes de éxito utilizando Terbinafina a dosis de 500 mg diarios sola o combinada con Itraconazol por 6 a 12 meses. Este agente etiológico tiene una alta tasa de recaídas.   **CRITERIOS DE CURACIÓN:**   - Cultivos negativos. - Cura clínica de las lesiones: desaparición de las escamas costras, cicatrización y repigmentación paulatina de la zona afectada.   **NOTAS:**   - Todos los casos deben ser tratados. - **Fonsecaea pedrosoi** tiene altas tasas de recaídas. - **Cl. carrionii** tiene mejor respuesta al tratamiento. - En algunos casos puede requerirse amputación. - Puede prevenirse utilizando calzado y vestimenta adecuada en el trabajo. - La enfermedad es crónica y benigna.