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** EXAMEN FINAL ** PSY2098 : sexualité et cycle de vie COURS 9 : Douleurs pelvo-génitales (sexuelles) Douleur sexuelle de la femme... De quoi parlons-nous ? Souvent ignoré , méconnu et stigmatisé Seules 60% des femmes qui rapportent une douleur sexuelle chronique consultent …de celles-ci, seules...

** EXAMEN FINAL ** PSY2098 : sexualité et cycle de vie COURS 9 : Douleurs pelvo-génitales (sexuelles) Douleur sexuelle de la femme... De quoi parlons-nous ? Souvent ignoré , méconnu et stigmatisé Seules 60% des femmes qui rapportent une douleur sexuelle chronique consultent …de celles-ci, seules 50% reçoivent un diagnostic …beaucoup des femmes qui consultent rapportent s’être sentie stigmatisée par leur médecin Mythes et faits : La douleur pelvo-génitale …est « dans la tête » des femmes …est une excuse pour ne pas faire l’amour, comme les maux de tête …est due à un abus sexuel à l’enfance …disparaît par elle-même, si l’on n’y fait pas attention …est naturelle, fait partie de la « condition féminine », il n’y a rien à faire Des présentations cliniques très variées Mélissa (33 ans) Mélissa (33 ans) Dit avoir vécu un abus sexuel à ses 19 ans, et voudrait en parler Julie, 22 ans Elle a la conviction qu’elle a un herpès – que de multiples examens n’ont pas détectés Terry, 29 ans Rapporte vivre des sueurs, étourdissements et nausées à l’idée même de voir une vulve Debbie, 35 ans Se dit très anxieuse, et rapporte qu’en période de stress, elle ressent des douleurs à la vulve Sara et Peter (32 et 36 ans) N’ont plus de rapports sexuels depuis plus de 2 ans, et aimeraient se retrouver Au début n’a pas l’air de douleurs sexuelles … DSM 5 : Douleur génito-pelvienne / trouble de pénétration Critères d’inclusion: Difficultés persistantes (6+ mois) ou actuelles avec un (ou plusieurs) Pénétration vaginale pendant les rapports sexuels Douleurs vulvo-vaginales ou pelviennes marquées lors de rapports sexuels vaginaux ou de tentatives de pénétration Peur ou anxiété marquée à propos de la douleur vulvovaginale ou pelvienne en prévision, pendant, ou à la suite d'une pénétration vaginale Tension ou resserrement marqué des muscles du plancher pelvien lors d'une tentative de pénétration vaginale Exclusions: Le dysfonctionnement sexuel n'est pas... Mieux expliqué par un autre trouble mental non sexuel La conséquence d'une grave détresse relationnelle (p. ex. violence conjugale) ou d'autres facteurs de stress importants N'est pas attribuable aux effets d'une substance / d'un médicament ou à une autre condition médicale Anciennement (DSM IV TR) • Dyspareunie + Vaginisme ... • Conditions associées à la santé sexuelle ➛Troubles de douleur sexuelle ➛ Douleur sexuelle – trouble de pénétration ICD-11 : ICD-11 Conditions associées à la santé sexuelle ➛Troubles de douleur sexuelle ➛ Douleur sexuelle – trouble de pénétration Vision très hétéronormatif : comme s’il faut tjrs qu’il y ait une pénétration pour détecter une douleur sexuelle Vaginisme : comme si le muscle vaginal se fermait complètement, impossibilité de faire pénétrer quoi que ce soit vs vaginite = inflammation du vagin Dyspareunie : douleur pendant les douleurs sexuelles … Dynie = douleur entourée autour de … … lite = inflammation Pourquoi est-ce pertinent pour un.e psy ? Douleur chronique Trouble psycho-sexuel Douleur sexuelle (DGPTP) Trauma Trouble relationnel : interdire une relation Plusieurs thèmes de travail … Douleur et souffrance Chemin de la douleur : Les nerfs nociceptifs Plusieurs formes de nerfs Modulation qui vient du cerveau et vient agir directement sur la moelle épinière Douleur aigüe ou chronique ? Douleur aigüe Résulte généralement d’une atteinte aux tissus du corps, et peut être d’origine externe (p.ex., une brulure ou une fracture) ou interne (p.ex., infection). Est souvent perçue comme vive (pointue, tranchante, …) Disparaît quand la blessure est guérie Douleur chronique Est persistante, même après la guérison de toute cause (blessure ou maladie). Une douleur chronique peut être intermittente, et varier en intensité et en qualité En général, la douleur est dite chronique après 3-6 mois Types de douleurs chroniques : Douleur somatique Terminaisons nerveuses dans les organes externes (p.ex., la peau) – brulure, irritation cutanée, … Douleur sur le corps Douleur viscérale Terminaisons nerveuses dans les organes internes – endométriose, cystite, … À l’intérieur de moi, + diffus, crampes menstruelles Douleur neuropathique Dysfonction des nerfs nociceptifs – membres fantômes, …. Nerf coincé, vient directement du nerf Nerf sciatique : nerf est coincé ou irrité Douleur référée ? Souvent associée à une douleur viscerale Hypothèse d’une « contamination » (cross-talk) nerveuse entre nerfs viscéraux et somatiques Une partie de moi qui a du mal mais ce n’est pas moi qui a mal, ex. pendant crampes menstruelles (mal d’utérus  mal de dos) (Goldstein et al., 2020) Expérience de la douleur chronique : Le cerveau Nociception = sensation nerveuse : tout au long de ma moelle épinière Douleur = perception consciente  Souffrance = expérience affective liée à la douleur Comprendre cette distinction, la sensation nerveuse est là quoiqu’il arrive Modulation de la douleur Moins d’activation cérébrale dans lieu associée à la douleur Mesures de la douleur Échelle subjective de la douleur : difficile de voir comme une valeur absolue Subjectif à chacun, mais très fiable McGill Pain Questionnaire Important d’avoir une localisation de la douleur Beaucoup d’échelles et de formes Avoir une description qualitative, donne un vocabulaire commun, permet à la personne de prendre conscience Pain catastrophizing scale (PCS) : échelle importante Rumination / magnification / impuissance (3 grands facteurs) Catastrophisme et peur-évitement Catastrophisme Magnification « Si je fais très attention, je ne sentirai pas de douleur… La dernière fois, c’est là que j’ai eu mal… ah ! Je suis sûr que je sens quelque chose… C’est la douleur qui vient… » Rumination « Pourquoi est-ce que j’ai mal ? Est-ce que je vais avoir mal ? Quand est-ce que ça va cesser ? Est-ce que ça va s’empirer ? J’aimerais que ça arrête… Qu’est-ce que j’ai fait au monde ? …» Impuissance « Je ne peux rien, j’ai mal. J’en peut plus. Je suis brisée, ça va toujours s’empirer, je ne plus rien faire… » - on vit bcp ça en douleur chronique Le cycle « peur-évitement » de la douleur chronique La douleur s’entoure, en évitant la douleur, ça crée des conditions Le cycle « peur-évitement » de la douleur sexuelle Une « boule de neige » d’impacts psychosexuels Entourer la douleur physique d’une série d’évènements Rappel : L’appareil urogénital et le bassin Le bassin chez les humains Une structure horizontale, et non verticale Retour à la douleur pelvo-génitale Douleur vulvaire, vulvodynie – douleur à la vulve La source primaire est inconnue Primaire : je l’ai depuis toujours Secondaire : je l’ai eu après qqch Les personnes qui ont ça ont d’autres formes de maladies comorbides avec : ex. fibromyalgie Vont bcp catastrophiser : magnification, rumination et impuissance Épidémiologie Prévalence: 8-10% Plus prévalent chez les plus jeunes (20%, 13-29 ans; 13%, 30-49 ans; 8%, 50-59 ans) Aux E-U, la prévalence est plus grande chez les femmes hispaniques (1.4x à 1.8x) Difficultés méthodologiques, et certaines études rapportent jusqu’à 16% de prévalence Comorbidités communes Autres troubles de douleur chronique : Fibromyalgie, syndrome de côlon irritable, cystite interstitielle Autres troubles sexuels : Faible désir, anorgasmie, … Troubles d’humeur (anxiété, dépression) Impacts comportementaux Beaucoup de femmes continuent à avoir des rapports sexuels Impacts psychosociaux Impacts quotidiens sur l’activité, le travail, le plaisir, le sommeil Isolement, invalidation, détresse Difficulté de communication avec le partenaire et les proches – rend difficile d’obtenir de l’appui Interaction avec le partenaire Isolement, invalidation, détresse pour le partenaire La réponse du partenaire (p.ex., invalidante or solliciteuse) peut aggraver la douleur et son effetcd Facteurs-risques de la vulvodynie – probabilité plus élevée Biomédicaux Facteurs embryologiques Facteurs hormonaux Facteurs génétiques Infections Dysfonction des muscles du plancher pelvien Douleurs périphériques et centrales (endométriose, fibromyalgie, neuralgies. …) Dermatoses Douleurs post-partum … Psychosociaux Difficultés d’intimité, de communication sexuelle, et d’affection Maltraitance à l’enfance Troubles d’attachement Troubles d’humeur : anxiété et dépression Catastrophisation et faible auto-efficacité Faible motivation sexuelle, tx sexuels Réponses du partenaire … ...mais aussi, facteurs de protection Optimisme, espoir, auto-efficacité, … résilience à la dépression bonne hygiène du sommeil exercice / activité physique alimentation saine Autres douleurs pelvo-génitales Vaginisme Vaginisme Contraction chronique / spasme des muscles vaginaux Troubles du bassin Tx de la symphyse pubienne, de la hanche, des articulations sacro-iliaques, coccydynie, obliquité du bassin Douleurs du mur abdominal/pelvien antérieur, du piriformis/de la fesse, douleurs lombaires Neuralgie pudendale Dyspareunies d’origine hormonale Dysmorphies du vagin (atrophies, sècheresse) Tx d’excitation / de lubrification Autres douleurs chroniques Fibromyalgie, endométrie, cystite interstitielle, neuralgie pudendale… …et plus généralement, toute douleur ou inconfort récurrent (pelvien, génital, anal) …qui est source de détresse …et qui affecte la sexualité Un mot sur la douleur pelvo-génitale post-partum D’abord : La grossesse et l’accouchement ne sont pas des maladies ! En général, le sexe n’est pas contre-indiqué durant la grossesse – même pénétratif ! Après l’accouchement, il est généralement recommandé d’attendre 4-6 semaines avant de reprendre les activités sexuelles Plusieurs femmes rapportent de la douleur sexuelle post-partum persistante : Déchirures, névralgies ou autres complications liées à l’accouchement Diminution d’estrogène dans le vagin (l’allaitement retarde l’ovulation) Spasmes musculaires Un mot sur la ménopause D’abord : La ménopause n’est pas une maladie ! N’affecte pas nécessairement le désir… …et certainement pas la satisfaction sexuelle ! Quelques sources de douleur sexuelle Assèchement vaginale Atrophie vaginale : canal vaginal se rétrécit Vulvodynie acquise, médiée par des changements hormonaux …et de honte Modifications de l’aspect de la vulve Laxité vaginale Accompagnement thérapeutique Intervenants et domaines d’intervention Interventions bio-médicales Traitements biomédicaux Pharmaceutiques Lidocaïne Plus connu, plus prescrit Antidépresseurs (p.ex., amutriptyline, gabapentin) ≤ placebo, ou peu d’effet ; effets secondaires (sédation, palpitations & fatigue) Capsaicin Application locale, douloureuse « None are among the first-line therapies because of insufficient evidence of efficacy and le potential for local irritation » Chirurgicales Vulvoplastie Physiothérapie Physiothérapie : Hypertonicité du plancher pelvien (tonicité chronique) Travailler les muscles des planchers-pelvien /hypertonicité Symptômes d’un plancher pelvien hypertonique Miction: Urgence, fréquence, hésitation, douleur Constipation: Évacuation difficile ou douloureuse Douleur quand assise Douleur, démangeaisons, sensations de brûlure: Vulvaire, périnéale, anale Anorgasmie, douleur à l’orgasme Intolérance aux vêtements ou à l’exercice Traitements physiothérapeutiques (pas apprendre tous les noms de ça) Thérapies manuelles Education Mobilisations, manipulations, « trigger point release » Etirement au dilatateur Rééducation neuromusculaire Biofeedback électromyographique Stimulation éléctromyologiques Relaxation, « mindfulness » Exercices à la maison Relaxation des muscles du plancher pelvien Étirements ou renforcements musculaires Etirement au dilatateur Exposition progressive à l’exercice, aux activités sexuelles Modifications des habitudes de vie (réduction de l’évitement) ...et... que font les psys ? L’accompagnement psychosexuel de douleurs pelvo-génitales Individuel Groupe Couple Accompagnement psychosexuel : Plusieurs modalités possibles Rappel : La physiothérapie est souvent la première ligne de traitement Plusieurs modalités possibles Rappel : La physiothérapie est souvent la première ligne de traitement Psychothérapie individuelle (Re)découverte de son corps, de son désir et de sa sexualité Reconstruire son estime de soi, image corporelle Confronter les évitements, anxiétés et peurs liés au sexe Privilégier sa propre recherche de plaisir Psychothérapie de couple La douleur sexuelle est une « affaire à deux » Le partenaire comme partie-prenante dans le travail Communication sexuelle entre les partenaires Psychothérapie de groupe Normaliser son expérience de douleur Réduire la honte, culpabilité, croyance d’être « brisée » Ce qui se passe par rapport à mon expérience Important D’entendre et de valider l’expérience de la cliente D’être simple, direct et à l’aise sur ce sujet D’être apporteur de ressources Et… Se rappeler que beaucoup des femmes qui consultent pour des douleurs sexuelles, n’ont jamais vécu d’abus ou d’agression sexuels Accompagnement psychosexuel : Concrètement (pas apprendre par cœur) Psychoéducation Anatomie, douleur, sexe, … Auto-exploration, exercice « du miroir », se dessiner, … Gestion de la douleur Exercices de « pleine conscience » Confronter l’évitement : Exposition progressive Confronter les mythes et croyances « Je suis brisée », « c’est normal que le sexe fasse mal », « je suis contagieuse », « c’est ma faute »… Écart « moi-actuel », « moi-désiré », « moi-idéalisé » Sentiment d’injustice (« croyance en un monde juste »), voire de culpabilité Accompagner les troubles d’humeur Anxiété et dépression comorbides Se retrouver Exercices d’exploration, de plaisir, masturbation dirigée Redéfinir et élargir sa sexualité Redéfinition de l’acte sexuel : Le menu « tapas » versus le menu « viande et patates » Réorientation : Objectif « plaisir » versus « orgasme » Retrouver son désir, le plaisir et l’intimité Adaptation : Accessoires, gestes & positions Plaisir : Auto-découverte, toucher intime, « sensate focus », pleine-présence Exercices de masturbation dirigée, « Sensate focus », exercices de pénétration Exercices de communication sexuelle Thérapie de couple Thérapie individuelle en couple Le partenaire comme partenaire de travail Thérapie de couple « Focus » sur le couple On peut travailler la douleur sexuelle comme la douleur vécue par une autre, et qui affecte le couple Impact relationnel de la douleur pelvo-génitale Pour la femme souffrant de douleur Honte, sentiment d’insuffisance (« inadequacy »), faible estime de soi Désir et intérêt sexuel –, excitation sexuelle –, orgasmes – Attitude sexuelle –, détresse sexuelle + Pour le/la partenaire Communication sexuelle – Fonction sexuelle – (fonction érectile, satisfaction sexuelle) Gestes d’affection et d’intimité – Pour le couple Satisfaction relationnelle ne semble pas affectée ! Fréquence sexuelle –, … Le partenaire aussi souffre de la douleur sexuelle de la personne qui vit la douleur Réponses du partenaire Aggravantes Négatives : Douleur +, fonction sexuelle –, satisfaction sexuelle –, symptômes dépressifs + Sollicitantes : Douleur +, fonction sexuelle –, invalidante et pathologisante on reconnaît la douleur, mais on encourage le cercle d’évitement, on ne va pas travailler ensemble pour bien vivre avec : encourage la douleur et la souffrance Aidantes Soutenantes : Douleur –, fonction sexuelle +, satisfaction sexuelle +, satisfaction relationnelle + on reconnaît que la douleur existe, mais on ne va pas lâcher le couple Thérapie de groupe Un exemple de thèmes pour un groupe structuré : Introduction, psychoéducation (vulvodynie) Psychoéducation (auto-efficacité, catastrophisation), exercices de respiration Modèle et grille TCC, exercices de relaxation progressive (PMR) Le cycle de réponse de Basson, pratique des « 10 points » Désir sexuel, communication sexuelle, exercices de « sensate focus » Motivations sexuelles d’approche et d’évitement, exercices de pénétration Le/la partenaire, la relation, le sexe à deux; exercices de « sensate focus » Communication ; Revue, synthèse, clôture …avec des exercices à compléter entre les sessions Étude de cas: Jeanne et Jean Et... thérapie sexuelle Redéfinir l’activité sexuelle, confronter les mythes, élargir le répertoire sexuel Psychoéducation Clarifier ses intentions : Plaisir, connexion à l’autre, intimité, … Rappel : le menu « tapas » versus le menu « viande et patates » Augmenter l’auto-efficacité de Jeanne, du couple Donner le contrôle des gestes à Jeanne ! Masturbation dirigée et autres exercices en solitaire Exercices de communication avant, durant et après l’acte sexuel Accompagner le retour vers le désir et le plaisir sexuel Désir sexuel : Ses accélérateurs et ses freins ; le « Cycle Sexuel de Basson » L’acte sexuel réussi se prépare : Environnement, lubrifiants, accessoires « Sensate focus » : Exercices de toucher érotique, progression vers l’excitation et l’orgasme Points de vigilance Éviter de « pathologiser » Jeanne Gérer l’impatience de Jean (et de Jeanne) Valider le désir des deux partenaires – En gérant l’anxiété que ceci peut susciter Encourager le plaisir et le jeu – La thérapie sexuelle devient vite routinière Prévenir le découragement et le risque de rechute