Cours le Paludisme Master 1.docx

Le paludisme est une maladie parasitaire due à un protozoaire du genre plasmodium qui parasite les hématies ou globules rouges. **Points importants** : Parasitose la plus répandue et la plus mortelle dans les régions tropicales en particulier en Afrique subsaharienne où elle demeure un problème ma...

Le paludisme est une maladie parasitaire due à un protozoaire du genre plasmodium qui parasite les hématies ou globules rouges. **Points importants** : Parasitose la plus répandue et la plus mortelle dans les régions tropicales en particulier en Afrique subsaharienne où elle demeure un problème majeur de santé publique en termes de fréquence (70% des cas mondiaux), de gravité (80% des cas mondiaux) et d'impact économique. A ce propos, le paludisme, l'infection à VIH et la tuberculose demeurent les fléaux les plus importants qui menacent l'Afrique. **Objectif général** Assurer la prise en charge diagnostique, thérapeutique et préventive du paludisme en zone tropicale **Objectifs spécifiques** Décrire les mécanismes des résistances de *P. falciparum* à la chloroquine Expliquer les mécanismes pathogéniques à l'origine des signes cliniques et biologiques du paludisme Décrire les différentes formes cliniques du paludisme et les problèmes diagnostiques qu'elles posent, Prescrire le traitement d'une forme simple et d'une forme grave du paludisme (enfant, adulte) Décrire les moyens et stratégies de prévention du paludisme **Epidémiologie** ### ### ▬ Agent pathogène Le parasite est le plasmodium dont il existe quatre espèces pathogènes pour l'homme. L'espèce mortelle est *P. falciparum*. Tableau 1 : Agents pathogènes du paludisme humain +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | Plasmoduim | Hématie | Parasitémie | Rythmicité | Complicatio | | | parasitée | | des accès | ns | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | *P. | Jeune, âgée | 1 - 40% | 48 h | Formes | | falciparum* | | | | graves | | | | | F° tierce | | | \- plus | | | maligne | #### PVE, | | répandu, | | | | | | mortel | | | | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | *P. | Vieillie | 0.1 - 2% | 72 h | Néphrite | | malariae* | | | | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | *P. vivax* | Jeune | 0.5 - 2% | 48 h | PVE, | | | | | | rechutes | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | *P. ovule* | Jeune | 0.5 - 2% | 48 h | Rechutes | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ Ces espèces développent des résistances. Plusieurs facteurs concourent au développement de la résistance : la moindre sensibilité initiale du parasite, la faible concentration du médicament en dessous du seuil critique d'efficacité, la pression médicamenteuse prolongée et la pression de sélection exercée par une large utilisation du médicament, le faible index thérapeutique et l'usage de médicaments de mauvaise qualité. La résistance la plus répandue est celle de *P. falciparum* à la chloroquine dite chloroquinorésistance (CQR). La CQR est présente dans la majorité des zones d'endémie où elle atteint 50 à 80%. Emergente dans les années 1960, elle a été favorisée par la pression médicamenteuse prolongée c'est à dire la consommation excessive de la chloroquine par la population. Elle est extensive, hétérogène mais réversible après arrêt de la consommation. Elle est associée à des échecs thérapeutiques qui contribuent à augmenter la mortalité chez des sujets sans immunité (enfants). **▬ Vecteurs** Ce sont des moustiques : les anophèles femelles, hématophages, qui transmettent le plasmodium en piquant de préférence la nuit entre 22 et 3 heures du matin. Il existe plus de 400 espèces d'anophèles, mais environ 60 sont des vecteurs du paludisme. En Afrique subsaharienne, An. gambiae et An. funestus sont les plus répandus. La reproduction du vecteur exige du sang pour la maturation des œufs, de l'eau et de la chaleur pour la maturation des larves. Les gîtes de larves de ces moustiques sont naturels (mares, flaques d'eau, rivières permanentes, etc.) ou artificiels (pots de fleurs, pneus abandonnés, rizières, etc.). Les variations climatiques (température, hygrométrie, pluviométrie), géographiques (saisons, reliefs, cours d'eau) et les interventions humaines (forages, barrages, irrigation, urbanisation) conditionnent la stabilité du paludisme dans chaque zone. Ainsi, on distingue 6 faciès épidémiologiques du paludisme : Tableau 2 : Différents faciès épidémiologiques du paludisme en Afrique +---------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+ | **Faciè | **Zones | **Trans | **Pi/h/ | **Profi | **Morbi | **Morta | | s** | ** | mission | an** | l** | dité** | lité** | | | | ** | | | | | +=========+=========+=========+=========+=========+=========+=========+ | **Tropi | Savane | Saisonn | 100 - | Paludis | 30-50% | **Elevé | | cal** | humide | ière | 400 | me | des F | e** | | | | longue | | stable | élevée | | | | (Afriqu | | | | | | | | e | de 6 à | | | Prémuni | | | | O, E) | 8 mois | | | tion | | | | | | | | à 10 | | | | | (Saison | | | ans | | | | | humide) | | | | | | | | | | | F grave | | | | | | | | chez | | | | | | | | enfant | | +---------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+ | **Sahél | Savane | Saisonn | 2 - 20 | Paludis | 70% des | **Elevé | | ien** | sèche | ière | | me | F | e** | | | et | courte | | intermé | (enfant | | | | steppes | | | diaire | ) | | | | | \< 6 | | | | | | | | mois | | | Prémuni | | | | | | | | tion | | | | | (Saison | | | tardive | | | | | humide) | | | | | | | | | | | F grave | | | | | | | | chez E | | | | | | | | et A | | +---------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+ | **Equat | Forêt, | Toute | Jusqu'à | Paludis | 30-50% | **Faibl | | orial** | savanes | l'année | 100 | me | des F | e** | | | | | | stable | | | | | (Afriqu | | | | Prémuni | | | | e | | | | tion | | | | C) | | | | à 5 ans | | | | | | | | | | | | | | | | F grave | | | | | | | | E \< 5 | | | | | | | | ans | | +---------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+ | **Sub-d | Steppe, | Courte | \< 2 | Paludis | Epidémi | **Elevé | | ésertiq | désert | ou | | me | es | e** | | ue** | | aléatoi | | instabl | | | | | d'Afriq | re | | e | Prémuni | | | | ue | | | | tion | | | | | Variabl | | | faible | | | | | e | | | | | | | | d'une | | | F grave | | | | | année à | | | chez E | | | | | l'autre | | | et A | | +---------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+ | **Monta | Zones | Très | \< 2 | Paludis | Epidémi | **Elevé | | gnard** | entre | courte | | me | es | e** | | | 1 400- | | | instabl | | | | | 2 200 m | Années | | e | Prémuni | | | | | sans | | | tion | | | | | transmi | | | nulle | | | | | ssion | | | | | | | | | | | F grave | | | | | | | | chez E | | | | | | | | et A | | +---------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+ | **Austr | **Plate | **Très | **\< | **Palud | **Epidé | **Elevé | | al** | aux | courte* | 2** | isme | mies** | e** | | | sud de | * | | instabl | | | | | l'Afriq | | | e** | **Prému | | | | ue** | **Année | | | nition | | | | | s | | | nulle** | | | | | sans | | | | | | | | transmi | | | **F | | | | | ssion** | | | grave | | | | | | | | chez E | | | | | | | | et A** | | +---------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+ **Mais, en fonction de l'intensité de la transmission, on distingue trois zones de stabilité :** ** Zone à paludisme stable : zones tropicales et équatoriales où la pluviométrie est importante et la transmission intense et pérenne ** ** Zone à paludisme intermédiaire : zone sahélienne où la pluviométrie est importante mais où la transmission connaît une recrudescence saisonnière (pic de pluies),** ** Zone à paludisme instable : zones sub-désertiques, australes et montagnardes, où la transmission est faible et/ou épisodique.** **▬ Transmission et réceptivité** **La transmission du plasmodium** au sujet réceptif se fait : **- Par piqûre de l'anophèle femelle : u**ne seule piqûre infectante est suffisante pour provoquer le paludisme. Cette transmission est plus importante en milieu rural qu'en milieu urbain. Les citadins s'infectent à l'occasion de brefs séjours en zone rurale (mariage, funérailles, fête, vacance), **- D'autres voies de contamination existent** : la voie placentaire à l'origine du paludisme congénital chez le nouveau-né ; la voie transfusionnelle, la greffe d'organes ou l'usage de matériel (seringues) souillé de parasites. **Concernant la réceptivité,** il n'existe aucune immunité naturelle de l'homme vis à vis du paludisme. Tout le monde est donc exposé au risque de paludisme en cas de piqûres infectantes. Plus le nombre de piqûres infectantes/personnes/an est élevé, plus le nombre d'accès palustres est important dans les premières années de vie (enfant \< 5 ans). Puis, ce nombre diminue rapidement parce que les ré-infestations répétées permettent de développer une immunité qui limite les effets pathogènes du parasite en empêchant les formes graves. Ainsi, dans la zone à transmission élevée, cette immunité est permanente et intense. Elle s'installe comme suit 0-6 mois : protection du nourrisson par les anticorps transmis par la mère 6-5 ans : disparition des anticorps maternels chez l'enfant sans immunité propre, ce qui le rend vulnérable aux formes graves, et une mortalité élevée, 5-15 ans : présence d'un certain degré de prémunition, ce qui rend l'enfant vulnérable aux formes moins graves avec une mortalité moins élevée, Age adulte : prémunition solide, d'où la rareté des crises de paludisme et la faible mortalité relative Toutefois, cette immunité ou prémunition cesse en l'absence de ré-infestations répétées. Ainsi, les sujets les plus vulnérables au paludisme grave à *P. falciparum* sont les sujets n'ayant pas développé cette prémunition ou l'ayant perdue. Ce sont : Nourrissons et enfants de 6 mois à 5 ans en zone d'endémie permanente, Sujets immunodéprimés (malnutrition, VIH/sida, splénectomie) Femmes enceintes notamment les primipares, Autochtones de tout âge en zone où la transmission est intermittente ou saisonnière, Voyageurs venus des régions sans paludisme : touristes, expatriés, africains venant en Afrique après un long séjour hors de ce continent. **▬ Morbidité et mortalité** On compte chaque année dans le monde au moins, 500 millions de cas de paludisme en moyenne \[300 - 600 cas\] dont 70% en Afrique subsaharienne. 2 millions de décès \[1.0 - 3.0 millions\] dont 80% en Afrique subsaharienne, où le paludisme est la principale cause de décès chez les enfants de \< 5 ans. On estime que le paludisme tue un enfant toutes les 30 secondes. **▬ Répartition géographique** Le paludisme sévit : ** Principalement en Afrique subsaharienne, Amérique latine, Asie méridionale et du Sud-Est**. , \- En zone intertropicale chaude et humide, il est endémique avec des poussées épidémiques liées à la pluviométrie abondante. *P. falciparum* est l'agent dominant. Plus de 2 milliards de personnes sont exposées. \- En zone subtropicale ou tempérée chaude, le paludisme est saisonnier. *P vivax* est l'agent dominant ; Mais à un moindre degré en Méditerranée orientale, au Moyen-Orient, en Océanie. Dans les pays tempérés d'Europe, d'Amérique Nord voire d'Afrique du nord, le paludisme autochtone est très rare voire absent (port, aéroport). Mais, le paludisme d'importation est observé chez les voyageurs ayant séjourné en zone d'endémie. *P. falciparum* est en cause, contracté le plus souvent en Afrique sub-saharienne. ###### **Physiopathologie** **▬ Rappel sur le cycle du parasite** Les espèces plasmodiales évoluent chez l'anophèle et chez l'homme. Chez l'anophèle, se produit le cycle sexué ou sporogonique. Lors de la piqûre, l'anophèle absorbe les gamétocytes mâles et femelles, qui, après fécondation, génèrent des sporozoïtes, lesquels sont inoculés au sujet réceptif. Cette étape dure environ 10-40 jours selon la plasmodie. En d'autres termes, le moustique n'héberge que les gamétocytes, formes sexuelles qui donnent naissance aux formes infestantes, les sporozoïtes. Chez l'homme, le cycle asexué ou schizogonique se produit selon deux étapes : \- Etape hépatique ou cycle exo-érythrocytaire qui débute par l'inoculation de sporozoïtes qui gagnent en 30-60 mn le foie où ils se multiplient pendant deux semaines, puis l'éclatement des hépatocytes libérant dans le sang des mérozoïtes. La libération des mérozoïtes se produit en une seule fois pour *P. falciparum et malariae*. mais, pour *P. vivax* et *ovale*, elle peut se répéter plusieurs fois à des intervalles de plusieurs mois, \- Etape sanguine ou érythrocytaire : les mérozoïtes pénètrent chacun dans une hématie, et en s'y multipliant, se transforment en trophozoïtes puis en schizontes, qui libèrent à leur tour par éclatement des hématies de nombreux mérozoîtes qui vont recoloniser d'autres hématies et le cycle recommence. Ce cycle de maturation intra-érythrocytaire dure 48 heures (*Pf, Pv*, *Po ou* 72 h (*Pm)*, rendant compte de la périodicité des accès fébriles. Après plusieurs cycles, apparaissent dans les hématies des gamétocytes mâles et femelles. **▬ Mécanismes pathogéniques** Inoculé sous forme de sporozoïte, le parasite poursuit son cycle chez l'homme d'abord au niveau du foie puis au niveau du sang où il entraîne l'éclatement des hématies (hémolyse). Le séjour dans le foie, correspond à la maturation du parasite et à la libération des mérozoïtes : il est sans conséquences clinique. Par contre, l'étape sanguine rend compte de la symptomatologie clinique et biologique du paludisme. \- Dans l'accès simple, l'hémolyse et la libération d'une substance pyrogène expliquent l'anémie, l'ictère et la fièvre. A cela, l'organisme réagit par une hyperplasie des cellules des organes lymphoïdes, d'où la splénomégalie et parfois l'hépatomégalie. \- Dans les formes graves, en plus de ces phénomènes de base, des phénomènes plus complexes interviennent : la virulence du parasite, la formation des rosettes, la cytoadhérence des hématies parasitées aux hématies non parasitées et à l'endothélium des parois des capillaires, la sécrétion de cytokines, en particulier Tumor necrosis factor (TNF) dont l'augmentation est associée à une létalité élevée et la séquestration des hématies parasitées dans les capillaires profonds (cerveau, rein, foie) qui entraîne l'anoxie tissulaire par encombrement de la lumière vasculaire. Tout cela explique les signes cliniques et biologiques de gravité. Outre ces phénomènes, \- les hématies parasitées élaborent une substance qui amorce un processus de CIVD avec consommation périphérique intense de plaquettes, d'où la thrombopénie et les hémorragies. \- l'hypoglycémie est induite par multiples mécanismes : altération des fonctions hépatiques, consommation excessive du glucose par les hématies parasitées, hyperinsulinémie secondaire à l'administration de la quinine. \- l'atteinte rénale procède de plusieurs mécanismes : hémolyse, déshydratation, troubles microcirculatoires, dépôts de complexes immuns dans les glomérules. Elle aboutit souvent à l'insuffisance rénale. ###### **Diagnostic** ###### ###### **1- Manifestations cliniques** **▬ Forme commune ** **C'est la primo-invasion,** forme habituellement fréquente en zone d'endémie chez l'enfant et l'adulte. L'incubation est en moyenne de 8 à 20 jours., après la piqûre infestante de l'anophèle femelle. Le tableau typique est constitué, chez un sujet en bonne santé apparente, d'un début brutal, de fièvre continue parfois irrégulière, de malaise général avec asthénie, algies diffuses (céphalées, lombalgies, arthralgies, myalgies, douleurs abdominales) et de troubles digestifs :  anorexie, nausées, vomissements, diarrhée ou constipation, L'examen physique du patient est le plus souvent pauvre. Mais, parfois, il fait constater, une fièvre élevée (39-40°C) avec ou sans frissons, un pouls rapide, exceptionnellement un subictère, une splénomégalie et une hépatomégalie. Le tableau se résume donc à une fièvre élevée avec un syndrome algique et des troubles digestifs. Le diagnostic repose sur la mise en évidence du parasite dans le sang. Non reconnue et non traitée, cette forme clinique peut évoluer vers la régression spontanée mais l'évolution se fait souvent vers des accès intermittents ou périodiques quelle que soit l'espèce plasmodiale en cause ou le plus souvent vers l'aggravation d'emblée si *P. falciparum* est cause. Autre forme du paludisme simple ou non compliqué**, l'accès intermittent** correspond aux tableaux périodiques de la fièvre tierce (*P. vivax*, *P. ovale,* *P. falciparum*) ou de la fièvre quarte (*P. malariae).* Classiquement, chaque accès se déroule en 3 stades successifs, soit brutalement soit après une phase prodromique faite de céphalées, d'anorexie, de nausées : Stade de sensation de froid avec frissons, malaise intense, claquements de dents, céphalées pendant 1-2 h ; Stade de sensation de chaleur avec fièvre ascendante à 40°C, peau sèche et brûlante pendant 1-4 heures, Stade de défervescence thermique avec transpiration importante, sueurs abondantes pendant 1-2 heures  laissant le malade soulagé mais asthénique et courbaturé. L'accès dure 10 à 15 jours selon l'espèce plasmodiale en cause, en se répétant soit tous les 2 jours (PF, PV, PO) soit tous les 3 jours (PM) puis, soit se renouvelle après plusieurs mois (PM, PO, PV) soit évolue à tout instant vers les formes graves en cas de *P. falciparum*. **▬ Formes cliniques** ** Paludisme grave** C'est l'accès pernicieux palustre du à *P. falciparum, fréquent* chez les sujets non immuns : enfants de 6 mois à 5 ans, femmes enceintes, adultes des régions où le paludisme sévit de façon intermittente ou saisonnière, expatriés et voyageurs venant récemment des régions indemnes de paludisme et sujets immunodéprimés. Il survient, soit d'emblée, soit comme complication du paludisme simple non traité ou traité tardivement. L'OMS a proposé une définition du paludisme à *P. falciparum* à partir des critères cliniques et biologiques décrits dans le tableau ci-dessous. Tableau 3 : Définition du paludisme grave ou compliqué \[OMS, 2000\]. +-----------------------------------------------------------------------+ | **Présence de formes asexuées de *P. falciparum* à l'examen sanguin | | et d'une ou plusieurs des manifestations majeures suivantes :** | | | | 1. Neuropaludisme \[coma profond avec score de Glasgow \< 9 ou de | | Blantyre ≥ 2\]. | | | | 2. Crises convulsives généralisées répétées sur le nycthémère \[\> | | 1/24 h\],. | | | | 3. Anémie sévère \[hématocrite \< 15%, ou hémoglobine \< 5 g/dl\], | | | | 4. Insuffisance rénale \[diurèse \ 5% et l'hypoglycémie (enfant). ###### **Fièvre bilieuse hémoglobinurique** Elle réalise une complication grave de mécanisme immunoallergique suite à l'administration d'antipaludiques (quinine ++, autres) qui déclenche une hémolyse intravasculaire aiguë massive. Il est classique d'attribuer cet accident à la prise de quinine, mais à l'heure actuelle, tous les autres antipaludiques sont incriminés notamment la méfloquine, l'halofantrine et l'artémisinine. Le tableau clinique associe dans la forme typique, une fièvre élevée (40°C), un ictère plus ou moins intense, un état de choc, une pâleur muqueuse et conjonctivale, une oligurie avec émission d'urines « rouge porto ou coca cola » signant la présence d'hémoglobine dans les urines. En l'absence d'une prise en charge adéquate, l'évolution se fait vers le décès par insuffisance rénale et choc. ** Formes chroniques** **Paludisme viscéral évolutif** Le PVE, habituellement due à *P. falciparum* et *P. vivax,* fait suite aux infections répétées mais en réalité, il est moins observé à l'heure actuelle. Elle survient chez les enfants de 2-10 ans, régulièrement exposés et en cours d'acquisition de leur prémunition. Le tableau clinique typique associe une fébricule irrégulière à 38°C, une anémie intense avec pâleur, dyspnée, parfois un subictère, souvent une splénomégalie, une altération progressive de l'état général avec anorexie, amaigrissement, asthénie. Biologiquement, on retrouve une pancytopénie avec anémie normochrome, une sérologie antipalustre positive (IgG ++ et IgM+) et une parasitémie faible. En l'absence de traitement, l'état s'aggrave jusqu'à la cachexie avec le risque élevé de complications (rupture de la rate, paludisme grave). La mort survient dans 30% des cas. Mais, en cas de traitement, la splénomégalie régresse progressivement ainsi que les autres symptômes. **Splénomégalie palustre hyperactive ou hyper immune** Réaction hyper immune inappropriée, cette forme se voit volontiers chez des adultes vivant en zone palustre à transmission stable. Elle se traduit par les mêmes symptômes que la précédente avec même le même mode d'évolution. Biologiquement, on retrouve une pancytopénie avec anémie normochrome, une sérologie antipalustre positive (IgG + et IgM++) et une parasitémie négative. ** Formes selon le terrain** **Paludisme de la femme enceinte** En zone d'endémie, il peut s'agir d'accès palustre simple mais sur ce terrain, la fréquence du paludisme grave est élevée étant donnée l'immunodépression qui accompagne la grossesse surtout chez la primipare. Ainsi de façon habituelle, la grossesse aggrave le paludisme par l'augmentation de la fréquence des accès graves de la première grossesse ou pendant les deux derniers trimestres ou dans les suites de couches. Cette aggravation due à la diminution des défenses naturelles, a des conséquences graves tant maternelles (anémie, hypoglycémie, décès), obstétricales (dystocies dynamiques, mort in utero, avortement, prématurité, anémie de la délivrance) que fœtales hypotrophie, faible poids à la naissance, paludisme congénital, hypoglycémie). La gravité de la situation, explique l'intérêt de la prévention du paludisme chez la femme enceinte, par la chimioprophylaxie et l'usage de la moustiquaire imprégnée. **Paludisme congénital** Il résulte de la transmission placentaire du plasmodium pendant la vie fœtale ou au moment de l'accouchement. Deux formes sont décrites : un PC infestation marqué par la présence isolée du plasmodium dans le sang du nouveau-né: c'est une parasitémie asymptomatique qui finit par régresser spontanément. A l'opposé, il peut s'agir d'un PC maladie qui se déclare 2 à 10 jours après la naissance, sous forme d'une parasitémie et d'un grand accès fébrile isolé ou parfois associé à des convulsions. Le diagnostic repose sur la mise en évidence du parasite. **Paludisme chez l'enfant** En zone d'endémie, il peut s'agir d'un accès simple ou grave marqué par trois manifestations plus fréquentes : les troubles neurologiques (coma, convulsions) définissant le neuropaludisme, l'anémie et l'hypoglycémie. En dehors de ces symptômes, le paludisme revêt parfois des aspects trompeurs avec des crises convulsives, des signes méningés, des signes digestifs (vomissements, diarrhées, déshydratation) pouvant faire évoquer d'autres affections et retarder ainsi la mise en route du traitement. En cas de neuropaludisme, la létalité hospitalière est élevée, variant entre 10-30%. Le risque de séquelles neuropsychiques est estimé entre 5-10% en cas de guérison. Mais ces séquelles sont en général réversibles. ** Paludisme chimiorésistant** Il est souvent rapporté chez des voyageurs rentrant chez eux après un séjour en zone III ou IV de CQR, malgré une chimioprophylaxie plus ou moins correcte (CQ, CQ-proguanil, méfloquine). Il est en nette recrudescence à l'heure actuelle en raison de l'extension des résistances voire des multirésistances. Le tableau clinique peut être celui d'un paludisme simple ou celui d'un paludisme grave typique. Mais souvent, il s'agit d'une forme atypique d'évolution larvée avec une période d'incubation longue aboutissant à un véritable tableau de PVE, d'une forme avec fièvre plus ou moins élevée, isolée ou associée à une altération de l'état général, une anorexie, une pâleur ou une anomalie hématologique (anémie, thrombopénie) ou une hypoglycémie, une cytolyse hépatique, un coma prolongé ou à rechutes ou une acidose métabolique. Le diagnostic est confirmé par l'isolement du plasmodium dans le sang. Mais, il est difficile car la parasitémie est souvent faible imposant parfois le recours aux méthodes immunologiques (Ag plasmodial, PCR, etc.). Le pronostic est sévère avec une létalité pouvant atteindre 20 à 40%. ** Paludisme associé à d'autres pathologies** En zone d'endémie, le paludisme peut être associé à d'autres pathologies : salmonellose, bactériémie, méningite, pneumonie, hépatite virale, infection ORL, bilharziose ou hémoglobinopathie (drépanocytose). Actuellement, la co-morbidité paludisme/infection à VIH est de plus en plus décrite par des études qui montrent un impact réciproque entre ces deux affections : \- impact du sida sur le paludisme : fréquence élevée des accès cliniques, des formes sévères, des formes graves et d'une parasitémie souvent positive à des niveaux plus élevés, moindre efficacité des traitements antipaludiques (d'où 3 cures de TPI par SP) mais cet impact semble inversement corrélé avec le niveau de CD4. \- impact du paludisme sur l'infection à VIH : augmentation de la charge virale qui pourrait majorer le risque de transmission verticale du VIH, \- chez l'enfant : risque plus élevé du retard de croissance intra-utérin, de petit poids de naissance, de prématurité et de mortalité post-natale, augmentation du risque de contamination par VIH (TME). **2- Diagnostic différentiel** Selon les formes cliniques : **▬ Devant un tableau de paludisme simple**, il faut discuter les autres pathologies, causes de fièvre, en particulier la fièvre typhoïde, la tuberculose, une hépatite virale, une bactériémie (septicémie), une pneumopathie, une virose (grippe, rougeole, infection à VIH), une infection urinaire ou ORL, une gastro-entérite aiguë. **▬ Selon leur présentation clinique, les formes graves doivent faire écarter** une hépatite virale, la fièvre jaune, l'angiocholite et la cholangite ou une fièvre virale hémorragique, une amibiase hépatique pour les formes à manifestations hémorragiques ou hépatiques, l'infection à VIH, une hémopathie, une hémoglobinopathie (drépanocytose) pour les formes avec altération de l'état général, fièvre, splénomégalie, anomalies hématologiques (anémie, thrombopénie, hyperleucoctose)  une encéphalite typhique, une encéphalite à trypanosome, une méningite, un tétanos et un abcès cérébral pour le neuropaludisme. Tels sont les multiples aspects du paludisme. C'est en raison de ce polymorphisme que tout traitement antipalustre doit être précédé d'un prélèvement pour goutte épaisse/frottis sanguin ou d'un TDR, afin d'éliminer ces nombreuses causes d'erreur décrites précédemment. **3. Diagnostic biologique** **▬ Examens d'orientation** **L'hémogramme révèle des signes d'orientation :** Une anémie de type hémolytique normochrome normocytaire une thrombopénie plus fréquemment dans les formes graves. Plus rarement leuco neutropénie (*P. ovale, P. vivax*) ou au contraire hyperleucocytose (enfant, forme grave) **D'autres examens pour le suivi du patient sous traitement : glycémie, créatininémie,** **▬ Examens parasitologiques** **Les examens microscopiques conventionnels apportent l'élément de certitude ** La goutte épaisse permet de détecter la présence du plasmodium et d'estimer la densité parasitaire, Le frottis sanguin mince, permet de réaliser l'identification de l'espèce plasmodiale en cause. A noter que l'association de plusieurs espèces plasmodiales est possible et que la parasitémie peut être faible voire nulle (auto traitement, chimioprophylaxie, PVE, formes graves, fièvre bilieuse hémoglobinurique). En cas de forte suspicion clinique, le frottis doit être répété, même sous traitement. **Des méthodes plus récentes permettent d'isoler rapidement le parasite mais peu utilisées (coût élevé, indisponibilité du matériel).** QBC (Quantitative Buffy Coat), plus rapide et plus sensible, permet de détecter des parasitémies faibles, sans identification de l\'espèce plasmodiale,  ParaSight F, permet de détecter l'antigène de *P. falciparum* ou plus exactement le complexe Ag/Ac sous forme d'une bande colorée visible à l'œil nu, ** Tests de diagnostic rapides (TDR) qui détectent plus rapidement les antigènes plasmodiaux à l'aide d'anticorps monoclonaux mais peu utilisés (coût élevé, indisponibilité du matériel, limites).** \- Test de détection de l'Histidine-Rich Protein II \[HRP II\]. Spécifique de *P. falciparum* mais peut rester positif même après traitement \- Test de détection de plasmodium Lactate Déshydrogénase \[pLDH\] commun aux 4 espèces plasmodiales : préférable à HRP II pour le suivi de l'efficacité du traitement car l'antigène pLDH disparaît avec le parasite, ** Tests de biologie moléculaire par la technique de *Polymerase Chain Reaction (*PCR) qui permet de typer le parasite présent dans le sang du patient** \- mais de coût élevé, et n'ayant aucun rôle dans le diagnostic de routine du paludisme, \- intérêt uniquement dans les études cliniques pour distinguer les parasites recrudescents des infections nouvellement acquises. Ainsi, l'échec d'un traitement est confirmé si la PCR identifie le même parasite avant et après la prise du médicament Enfin, la sérologie (recherche d'anticorps) n'a pas d'intérêt dans le diagnostic de routine des formes aiguës. Elle permet, cependant, au taux significatif de 1/20 -- 1/40, de porter un diagnostic rétrospectif dans les formes chroniques, de détecter les donneurs de sang dangereux et de réaliser des enquêtes épidémiologiques. Au total, la GE, le FS ou le TDR apportent la certitude diagnostique par l'isolement et l'identification du parasite dans le sang du patient. Cependant, l'impossibilité technique de réaliser ces examens, oblige à mettre en route le traitement antipaludique de présomption. **Traitement** **Traitement curatif** **1- But** Le traitement curatif vise deux objectifs : détruire le plasmodium en réalisant vite des concentrations schizonticides dans le sang et les hématies parasitées, et palier la défaillance des fonctions vitales dans les formes graves par des mesures symptomatiques. **2- Moyens** ###### **Moyens adjuvants** Ils sont appliqués dans les formes graves, qui imposent d'emblée l'hospitalisation et les soins de réanimation. Le **nursing** pour éviter les stases, les escarres et la surinfection par les germes nosocomiaux : sonde nasogastrique, vésicale en cas de coma, toilette complète, désinfection des muqueuses, changement de position, massages des points d'appui, etc. L'**apport hydroélectrolytique**, à base de SG5%, et SS à raison de 2 à 3 l par jour (adulte) et de 80 ml/kg/jr (enfant) pour prévenir la déshydratation et surtout l'hypoglycémie dont le risque est majoré chez l'enfant et la femme enceinte. Les **antipyrétiques** soit physiques (vessie de glace, bains ou draps humides), soit chimiques (paracétamol : 50 mg/kg/jour). Du diazépam est utilisé chez l'enfant en cas d'hyperthermie pour empêcher les convulsions. L'**assistance respiratoire** en présence des troubles de la conscience, SDRA : libération des voies aériennes : aspiration trachéo-bronchique, intubation ou trachéotomie, suivie d'O~2~ endonasale ou de ventilation assistée ; La **correction de l'hypoglycémie** par IVD de 20 ml de SG10% suivie de la perfusion de SG5%. La réhydratation correcte pour prévenir une IR mais en cas d'IR : dialyse forcée par le furosémide (lasilix : 40, puis 160 enfin 500 mg si l'anurie persiste) ; Une antibiothérapie bactéricide en cas de suspicion d'une infection bactérienne (urinaire, pulmonaire ou systémique) : une bétalactamine avec ou sans aminoside. L'exsanguino-transfusion, est parfois proposée ailleurs, en cas de parasitémie \> 5% ; d'absence d'amélioration rapide ou de coma profond. Mais ses résultats sont contradictoires. **Médicaments antipaludiques** **▬ Quinine (1820) :** Alcaloïde extrait de l'écorce de quinquina, la quinine est un schizonticide majeur à action rapide, puissante mais brève, d'où son intérêt en traitement d'urgence en perfusion IV dans le paludisme grave. Elle est active sur les trophozoïtes endoérythrocytaires. Si des cas de résistances réelles à la quinine sont fréquentes en Asie, aucune résistance n'est observée en Afrique de l'Ouest, en dehors de quelques cas de baisse de sensibilité in vitro de *P. falcipaum*. L'élimination rapide de la quinine, son spectre étroit sur les stades parasitaires et son faible RRP (10-10^2^ par cycle) imposent une durée du traitement de 5 à 7 jours même sur des souches sensibles. Ces caractéristiques expliquent aussi que la parasitémie peut augmenter dans les 6-12 heures qui suivent le début du traitement. La tolérance est en général bonne, mais les effets indésirables majeurs les nausées, vomissements, hypoacousie, bourdonnements d'oreilles, l'hypoglycémie, une hypotension artérielle et des troubles de conduction cardiaque, un rôle déclenchant de la fièvre bilieuse hémoglobinurique, la possibilité de nécrose suppurative locale, d'algodystrophie sciatique voire de paralysie sciatique en cas d\'injection IM. La quinine n'est ni tératogène, ni abortive : elle n'est pas contre-indiquée pendant la grossesse. La quinine est administrée de préférence en perfusion (amp injectables) afin de permettre une distribution adéquate. On dispose du formiate de quinine ou Quinoforme (comprimés, ampoules injectables), du formiate + acétarsolate de quinine ou Arsiquinoforme (comprimés et du bichlorhydrate de quinine ou quinimax (comprimés, injectable). La posologie exprimée en mg de quinine-base est de 25 mg/kg/jour sur 5 à 7 jours en 3 perfusions IV de 4 h chacune, dans du SG5%, perfusions pouvant être relayées par la prise orale à J3. Il faut éviter la voie IM et IVD. Les indications sont le paludisme grave, le paludisme avec intolérance digestive, le paludisme au cours de la grossesse. **▬ Amino-alcools :** Leur structure et leur mode d'action les rapprochent de la quinine, avec laquelle la méfloquine présente une réaction de résistance croisée partielle. Ces produits sont actifs sur les formes endo-érythrocytaires de toutes les espèces plasmodiales. Ils ont l'avantage d'être administrés en une seule cure étalée sur 12 à 24 heures, ce qui favorise l'observance du traitement. Les amino-alcools ont une action trop lente pour être autorisés dans le traitement du paludisme grave. Ils ont été recommandés dans le traitement du paludisme résistant aux amino-4-quinoléines et à la sulfadoxine-pyriméthamine. Actuellement, ils doivent être évités en monothérapie. **Méfloquine (1980)** *Elle se présente sous forme de chlorhydrate de méfloquine (Lariam cp 50 mg et 250 mg). La demi-vie est de 3 semaines. La posologie curative est de 25 mg/kg en 3 prises à intervalles réguliers de 8 h sur un jour : 3 cp (750 mg) en 1 prise, suivie 8 h plus tard d'une prise unique de 2 cp (500 mg) et 8 h après, d'une prise d'un cp (250 mg) si le poids \> 60 kg.* Mais le produit doit être pris en association avec un dérivé d'artémisinine (artésunate). La posologie en prophylaxie est de 4 mg/kg chez l'enfant et de 250 mg (1 cp) chez l'adulte une fois par semaine. Les effets indésirables majeurs sont les nausées, les vertiges, les troubles neuropsychiques (logorrhée, agitation, convulsions, incoordination motrice), les troubles cardiaques (bradycardie sinusale, extrasystoles), les toxidermies (Lyell, Stevens-Johnson). Vu ces effets indésirables (neuropsychiatriques ++), la méfloquine est contre-indiquée chez les conducteurs d'engins (pilotes), la femme enceinte ou allaitante, les sujets sous bêtabloquants, les sujets ayant des antécédents psychiatriques et les enfants ayant moins de 15 kg. **▬ Dérivés d'artémisinine (1979) :** Extraite des feuilles de la plante, *Artemisia annua L,* l'artémisinine possède un groupement peroxyde essentiel à son activité antipaludique. Celle-ci s'exerce sur les formes jeunes (schizontes) endo-érythrocytaires de toutes les espèces plasmodiales, par l'inhibition de la synthèse des protéines et l'augmentation du stress oxydatif dans les hématies parasitées avec production d'oxygène activé à l'origine de la toxicité cellulaire. Les ***Combinaison Thérapeutiques à base d'Artémisinine*** (CTA) sont des schizontocides avec un spectre d'activités le plus large, l'absorption et l'élimination les plus rapides. Ces propriétés expliquent que ces antipaludiques doivent être administrés pendant 5 à 7 jours lorsqu'ils sont utilisés seuls ou pendant 3 jours lorsqu'ils sont associés à d'autres antipaludiques et peuvent être donnés une fois par jour. Ils sont utiles dans le traitement des accès palustres simples et graves. Il s'agit principalement de la dihydroartémisinine, de l'artémether (dérivé liposoluble) et de l'artésurnate (dérivé hydrosoluble). A ce jour, il n'a pas été signalé de souches résistantes à ces produits en Afrique subsaharienne. L'artémether est administré par voie IM, à la posologie de 3.2 mg/kg (1.6 mg/kg x 2 à J1) puis de 1.6 mg/kg x 1 fois par jour pendant 6 jours consécutifs en cas de paludisme grave. L'artésunate est administré par voie orale, à la posologie de 4 mg/kg/jour en association avec un autre produit, il est disponible maintenant par voie IV à la posologie de 2,4 mg/Kg à H0, H12, H24, puis toutes les 24h pendant 5-7j ou avec relais par voie orale avec les CTA. La tolérance est excellente mais de rares cas de fièvre bilieuse hémoglobinurique, de réactions cutanées, de douleurs (IM) et de troubles cardiaques ont été signalés. Les dérivés d'artémisinine ne sont ni tératogènes, ni abortifs. Cependant, la prudence doit être observée chez la femme enceinte car le risque embryotoxique a été décrit chez l'animal. L**es dérivés d'artémisinine présentent les avantages suivants : une réduction rapide de la densité parasitaire et des symptômes cliniques, une efficacité constante sur les souches multirésistantes, une demi-vie courte ou moyenne (3-7 heures), une réduction du portage gamétocytaire et du risque de transmission de souches résistantes, une faible toxicité et un niveau d'adhérence élevé.** **A l'heure actuelle, on recommande d'utiliser les combinaisons thérapeutiques à base d'artémisinine (CTA) pour éviter l'apparition des mutants résistants.** **Artéméther \[4 mg/kg/jour\] + luméfantrine \[24 mg/kg/jour\], pendant 3 jours consécutifs** **Tranches de poids corporel** **Posologie et durée de traitement** -------------------------------- --------------------------------------------------- **5 - 14 kg** **1 comprimé x 2 fois par jour pendant 3 jours** **15 - 24 kg** **2 comprimés x 2 fois par jour pendant 3 jours** **25 - 34 kg** **3 comprimés x 2 fois par jour pendant 3 jours** **35 kg - plus** **4 comprimés x 2 fois par jour pendant 3 jours** **\ Artésunate \[4 mg/kg/jour\] + Amodiaquine \[24 mg/kg/jour\], pendant 3 jours consécutifs** +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | **Tranches de poids | **Dosages AS/AQ** | **Posologie et** | | corporel** | | | | | **CoArsucam cp** | **durée de | | | | traitement** | +=======================+=======================+=======================+ | **Nourrissons \[2 à | 25 / 67.5 mg | **1 comprimé x 1 fois | | 11 mois\] : Poids \< | | par jour pendant 3 | | 8 kg** | | jours** | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | **Petit enfant \[1-5 | 50 / 135 mg | **1 comprimé x 1 fois | | ans\] : Poids 9-17 | | par jour pendant 3 | | kg** | | jours** | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | **Enfant \[6-13 | 100 / 270 mg | **1 comprimé x 1 fois | | ans\], Poids 18-35 | | par jour pendant 3 | | kg** | | jours** | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | **Adolescent, adulte | **170 / 270 mg** | **2 comprimés x 1 | | \[14 ans-plus\], | | fois par jour pendant | | Pds\> 36 kg** | | 3 jours** | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ **▬ Autres produits naturels** **Pyronaridine** (1979), dérivé de l'acridine, apparenté de l'amodiaquine, utilisé en Chine dans le traitement du paludisme grave à P. *falciparum.* Synthétisé en 1970, ce composé serait actif sur les souches de *P. falciparum* multirésistantes. Il ne semble pas avoir de résistance croisée avec la chloroquine, la quinine, la méfloquine. Il est en combinaison avec l'artésunate (Pyramax®). **▬ Antifoliques et antifoliniques :** Associations de schizonticides, à action complémentaire inhibant deux enzymes agissant à deux niveaux différents du métabolisme des folates du plasmodium : Dihydroptéroate synthétase (DHPS) et Dihydrofolate réductase (DHFR) \- Antifoliques : sulfones (disulone) et sulfamides retard (sulfadoxine) inhibent la DHFS. Leur action est lente et s'exerce pendant 10 à 15 jours après une prise unique. \- Antifoliniques : pyriméthamine et biguanides (proguanil) inhibent l'action de la DHFR. L'intérêt de ces associations tient à leur efficacité en cas de paludisme résistant aux autres antimalariques. Mais la monothérapie est déconseillée car elle favorise l'émergence des parasites résistants. Les effets secondaires majeurs sont les troubles digestifs, hématologiques (hémolyse, aplasie), cutanés (Lyell, Stevens Johnson), ce qui les contre-indique chez le nouveau-né et la femme enceinte excepté le Proguanil. **Sulfadoxine-pyriméthamine (SP)** L'association se présente en cp à 25 mg de P et 500 mg de S (1/20), en ampoules injectables IM à 20 mg de P et 400 mg de S (1/20). La posologie est de ½ cp ou ½ amp pour 10 kg de poids, soit chez l'adulte 3 cp ou 2 amp IM en une seule administration par jour pendant 3 jours. Mais, à présent, la SP est recommandé uniquement en prophylaxie chez la femme enceinte (TPI). La tolérance est bonne mais il faut craindre les accidents allergiques des sulfamides (rash, Lyell, Steven Johnson) et les effets hématologiques de la pyriméthamine. Le produit est contre indiqué pendant le premier trimestre de la grossesse et chez la mère allaitante. **Sulfadoxine-pyriméthamine-méfloquine** Cette triple association se présente en cp à 25 mg de pyriméthamine, 500 mg de sulfadoxine et 250 mg de méfloquine ((1/20/10). La posologie est de : 3 comprimés si poids \> 60 kg ; 2 comprimés si poids \< 60 kg. La tolérance est en général bonne. Mais des accidents digestifs, cutanés, hématologiques, hépatiques peuvent être observés. Les autres inconvénients sont le coût élevé, la demi-vie longue de 4-21 jours avec le risque de sélection des souches de *P. falciparum* méfloquinorésistantes, ce qui limite l'usage du produit. **- Atovaquone-proguanil (Malarone)** en cp à 250 mg d'atovaquone et 100 mg de Proguanil (1/2.5). Le produit est préconisé en traitement curatif du paludisme simple. La posologie est de 4 cp en prise unique par jour pendant 3 jours de suite. Les effets indésirables sont digestifs à type de diarrhée et vomissements. Cependant l'avantage de ce produit est d'exercer une activité sur la schizogonie hépatique. **▬ Antibiotiques :** Certains antibiotiques, à action schizonticide, sont utilisés dans le traitement du paludisme à *P. falciparum* en zones asiatiques touchées par les multirésistances (Indochine, Amazonie). **Doxycycline** à la posologie, en traitement curatif, de 200 mg en deux prises par jour pendant 7 jours, soit en association simultanée avec la quinine, soit en relais de la quinine (25 mg/kg/j x 5 jrs puis 100 mg x 2 pendant 7 jrs), en prophylaxie, de 100 mg/jr chez le sujet au-delà de 12 ans. Le produit est contre-indiqué chez la femme enceinte et l'enfant de moins de 8 ans. **Autres antibiotiques** parfois utilisés en prophylaxie : fluoroquinolones, macrolides telles que l'érythromycine, la spiramycine, l'azythromicine ou la clindamycine (100 mg/kg par voie IV toutes les 8 heures). **▬ Amino-8-quinoléines :** Ce sont des gamétocytocides composés de primaquine (chef de file), pamaquine, pentaquine et tafénoquine. Actifs sur les gamétocytes de *P. falciparum* et les formes exo-érytthrocytaires mais tissulaires (hypnozoïtes) de *P. vivax* et *P. ovale* responsables de rechutes à distance. **Primaquine** Produit de référence, elle inhibe la synthèse de la DNA des gamétocytes qui ne peuvent plus se transformer en gamètes chez l'anophèle femelle. La posologie est de 0.25 mg/kg pendant 14 jours chez l'adulte. La primaquine est peu utilisée en raison de sa toxicité (hémolyse) : elle est contre-indiquée en cas de déficit en G6PD. ###### **3- Indications et conduite pratique** Elles sont liées à plusieurs facteurs : la répartition et le niveau des résistances (CQR de *P. falciparum*.), du tableau clinique, du terrain et des recommandations nationales édictées par le programme national de lutte contre le paludisme. Ainsi, dans le cas de la Côte d'Ivoire, **▬ Paludisme simple** Selon les recommandations du PNLP (Abidjan 2005), la prise en charge se fait à domicile et le praticien doit éduquer le patient et sa famille pour une observance optimale. En l'absence de l'intolérance digestive, l**e traitement antipaludique de première ligne est** une CTA : **Artésunate + Amodiaquine par voie orale pendant 3 jours consécutifs. E**n cas d'impossibilité d'utiliser cette CTA (contre-indication, toxicité, indisponibilité\], l'alternative est une autre CTA : **Artéméther + luméfantrine par voie orale pendant 3 jours consécutifs.** Par ailleurs, le malade travailleur peut bénéficier, d'un arrêt de travail de 3 à 5 jours mais l'hospitalisation n'est pas indiquée. Des **soins symptomatiques peuvent conseillés : antipyrétiques (enfant si fièvre élevée), régimes alimentaires avec repas semi liquides et repas supplémentaires qui peuvent être tolérés par le patient,** **Le suivi du patient doit être établi sur une durée minimale de 28 jours. Il porte sur les éléments :** ** Education du patient (observance, contrôle de la T, prévention, consultations médicales à J3, J7, J28)** ** Courbe thermique, examen physique à la recherche de signe de gravité,** ** Recherche parasitologique (goutte épaisse, frottis sanguin)** ** PCR si possible pour distinguer les échecs des nouvelles infections** **En cas d'échec de traitement de première ligne ** Réexaminer complètement le patient, pour écarter une autre cause de fièvre Faire si possible, le frottis sanguin à la recherche du parasite Administrer le traitement de seconde ligne recommandé (si FS positif ou non disponible) par le PNLP **▬ Paludisme grave** Hospitalisation du patient (USI, réanimation, Urgences) en cas de coma, de collapsus, de détresse respiratoire, d'hémolyse intravasculaire aiguë, d'ologo-anurie, d'hyperpyrexie, de patient à haut risque (enfant, personne âgée, grossesse, asplénie, pathologie sous-jacente et intolérance digestive persistante. L'OMS préconise le recours à l'artésunate injectable en 1^ère^ intention : 2,4 mg/Kg/j à H0, H12, H24 pour le 1^er^ jour, puis 2,4 mg/Kg/J toutes les 24h pendant 4 jours consécutifs à partir du 2^ème^ jour (soit un total de 7 doses). Cette molécule est disponible par voie IVL et IM. Le traitement de référence est la quinine base en 2 ou 3 perfusions IV dans du SG5% pendant 5 à 7 jours. Le relais par voie orale peut être pris après 3 jours si les troubles neurologiques, la fièvre et la parasitémie ont régressé. Ce relais est assuré, soit immédiatement par la quinine orale en 3 prises par jour, soit après un délai de 12 heures par une CTA. **E**n cas d'impossibilité d'utiliser la perfusion IV de quinine base (contre-indication, toxicité, indisponibilité de matériel), l'alternative est l'artémether par voie IM pendant 7 jours consécutifs. Le traitement adjuvant s'impose pour un apport hydroélectrolytique, la correction d'une anémie (culots sanguins) ou d'une hypoglycémie (SG30%¨puis SG10% ou SG5%), pour assurer le nursing, une assistance respiratoire et une antibiothérapie avec une C3G (ceftriaxone, cefotaxime) en cas de sepsis avéré ou de choc. **Le suivi du patient doit être établi sur une durée de 28 jours pour détecter un échec thérapeutique. Il porte à J3, J7, J28 sur les éléments suivants :** ** Cliniques : TA, pouls, température, diurèse, fréquence respiratoire et cardiaque toutes les 12 heures** ** Biochimiques : glycémie, créatininémie, ionogrammes** ** Parasitologiques : goutte épaisse, frottis sanguin et si possible PCR** **▬ Paludisme viscéral évolutif** Le traitement d'attaque est une cure par une CTA orale pendant 3 jours consécutifs qui amène une évolution assez rapidement favorable. Puis, il faut établir une prophylaxie par la SP à raison de 3 cp en prise unique tous les 15 jours pendant environ 6 mois. La méfloquine et l'atovaquone-proguanil sont des alternatives de SP **▬ Fièvre bilieuse hémoglobinurique** Le traitement antipaludique en cours doit être immédiatement arrêté, s'il est suspecté d'avoir déclenché l'hémolyse. L'hospitalisation du patient s'impose (USI, centre spécialisé). Le traitement repose sur la réanimation du patient : correction de l'anémie, correction du choc (macromolécules, transfusions de sang, mise en place rapide d'une hémodialyse en cas d'insuffisance rénale. ###### ▬ **Paludisme chez la femme enceinte** La quinine est recommandée sans risque : 25 mg/kg/jour pendant 5 jours par voie orale en cas de paludisme simple sans intolérance digestive mais par perfusion IV en cas de paludisme grave. Les dérivés d'artémisinine sont contre-indiqués chez la femme enceinte. Mais les études récentes montrent qu'ils peuvent être utilisés au cours du 2^ème^ et 3^ème^ trimestre, en alternative de la quinine orale. ###### **Traitement préventif** ###### **1- Buts** La prévention vise à protéger les sujets sains (autochtones vivant en zone d'endémie, voyageurs, touristes, expatriés) exposés au risque élevé de paludisme, en réduisant les contacts hommes moustiques et en détruisant les vecteurs dans l'environnement. ###### **2- Moyens et stratégies** **▬ Traitement curatif** correct des malades (réservoir de parasite) avec respect des posologies et des durées, pour détruire le parasite avant le stade de gamétocyte, d'où l'intérêt du traitement présomptif préconisé par l'OMS. **▬ Lutte** **antivectorielle par plusieurs** mesures qui doivent être appliquées de façon permanente. **La protection contre les piqûres de moustiques** : vêtements protecteurs, moustiquaires imprégnées d'insecticides à longue durée d'action (MILDA), grillages métalliques aux fenêtres des maisons, répulsifs cutanés en lotion, aérosol ou crème appliqués sur les parties découvertes du corps, **La destruction des anophèles adultes endophiles,** par usage d'insecticides en pulvérisations intradomiciliares : organophosphorés, pyrithrénoïdes (deltaméthrine +++). Ces produits doivent être appliqués deux fois par an de préférence avant les saisons de transmission intense (pluies), par usage domestique d'insecticides ménagers : bombes aérosols tortillons de résines imprégnées de pyrithrinoïdes, tablettes de résines, spirales insecticides larvicides et par destruction des gîtes larvaires dans l'entourage **des maisons.** **L'usage de moustiquaires imprégnées** d'insecticides à action rapide tels que les pyrithrénoïdes (deltaméthrine, perméthrine) est le moyen le plus efficace permettant de réduire la morbidité de 40-70% et la mortalité palustre de 20-40%. Aux doses recommandées, les insecticides restent efficaces pendant 6 à 12 mois, mais ils ne résistent pas aux lavages répétés avec détergents. **▬ Education sanitaire :** Elle repose sur l'assainissement du milieu, l'hygiène de l'environnement, les conseils sur les mesures de prévention lors des consultations prénatales et médicales, lors des voyages et lors des entretiens communautaires. **▬ Chimioprophylaxie :** Actuellement la Sulfadoxine-pyrméthamine est recommandée chez la femme enceinte en traitement préventif intermittent (TPI) : 2 doses séparées de 4 semaines dès que les mouvements actifs du fœtus sont perçus : 16^ème^ semaines -- 26^ème^ semaine ; puis une 3^ème^ dose au dernier trimestre pour toutes les femmes quel que soit leur statut sérologique La chimioprophylaxie est recommandée chez la femme enceinte en raison du risque élevé d'accès pernicieux, avec hypoglycémie, anémie et les conséquences sur le fœtus (avortement, prématurité, mort fœtale, éclampsie, hémorragies de l délivrance) : La méfloquine est également recommandée à raison de 4 mg/kg (une dose de 250 mg par semaine) mais elle est contre-indiquée chez les femmes enceintes, les conducteurs d'engins (pilotes), les sujets ayant des antécédents psychiatriques. Par contre, elle est conseillée aux expatriés et touristes pour des séjours courts de durée inférieure à 4 semaines : à commencer 8 jours avant le départ à poursuivre 4 à 5 semaines après le retour (Europe). **▬ Recherche vaccinale** Le vaccin est actuellement l'un des objectifs de la recherche dans le cadre de la lutte anti-malarique. Il serait une arme de choix : elle compléterait les moyens actuels de lutte antipaludique, elle constituerait un moyen moins contraignant en terme d'observance, mieux toléré et probablement plus économique que les soins et les mesures prophylactiques actuellement recommandés en zones tropicales. Enfin, elle pourrait devenir le principal moyen de protection non seulement des populations africaines mais également des nombreux voyageurs et des militaires en opération en Afrique. Il n'existe actuellement aucun vaccin homologué contre le paludisme ou aucun autre parasite de l'homme. n vaccin expérimental contre *P. falciparum*, connu sous le nom de RTS,S/AS01, est le plus avancé. En octobre 2015, l'OMS a recommandé la mise en œuvre de projets pilote du vaccin RTS, S/ASO1 dans 3 pays d'Afrique (Ghana, Kenya , Malawi). C**e nouveau vaccin antipaludique (Mosquirix®), actuellement testé en phase pilote, suscite de l'espoir.** **Conclusion** La problématique essentielle du paludisme est, avant tout, la recherche d'une parade aux chimiorésistances dont les principaux facteurs favorisants sont été la pression médicamenteuse et l'anarchie des posologies et de la durée des traitements. Il convient donc, par le biais des CCC, de réunions scientifiques et d'éducation sanitaire de : \- intensifier la lutte antivectorielle en informant les populations des mesures prophylactiques efficaces ; \- informer les populations sur l'intérêt de la précocité des consultations et du traitement, le respect des schémas thérapeutiques recommandés, \- Evaluer régulièrement les pratiques thérapeutiques ; réglementer l'automédication (car si posologie élevée : effets secondaires ; si posologie insuffisante : risque élevé d'échec thérapeutique) enfin respecter l'indication, la posologie et la durée de traitement.