COURS D’ANESTHESIOLOGIE PDF

COURS D’ANESTHESIOLOGIE Pr Dr KILEMBE  Introduction Historique – Philosophe grec Dioscorides, le premier à utiliser le terme "anesthésie" au 1er av J-C en décrivant les effets de la plante Mandragora semblables à la narcose. – En 1721 L...

COURS D’ANESTHESIOLOGIE Pr Dr KILEMBE  Introduction Historique – Philosophe grec Dioscorides, le premier à utiliser le terme "anesthésie" au 1er av J-C en décrivant les effets de la plante Mandragora semblables à la narcose. – En 1721 Le terme fut défini dans le dictionnaire universel étymologique anglais de Boiley comme un "déficit" de sensation". – En 1771 il fut décrit dans "l'Encyclopédie Britannique" comme étant la privation des sens. – L'actuel terme décrivant " l'état semblable au sommeil "rendant la chirurgie non douloureuse est attribué à Oliver Wenall Hommes en 1846. – Aux USA, l'usage du terme anesthésiologie était appliqué à la pratique de l'anesthésie, proposée au cours de la seconde décade du 20 ème siècle pour décrire le développement fondamental et scientifique de la spécialité – Bien que maintenant la spécialité constitue un fondement scientifique rivalisant avec les autres disciplines, l'anesthésie demeure davantage comme un mélange de la science et le l'art. – Bien plus, la pratique de l'anesthésiologie a pris une ampleur telle que les patients ne supportent plus la moindre douleur chirurgicale et obstétricale  Cependant cette spécialité est unique en son genre dans ce sens qu'elle exige une habitude de travail avec beaucoup d'autres spécialités : la chirurgie et toutes ses super spécialités, la médecine interne, la pédiatrie, l'obstétrique, la pharmacologie clinique, la physiologie appliquée et la technologie biomédicale  L'application des récentes avancées en technologie biomédicale dans l'anesthésie clinique (monitoring, ventilateurs, enregistrement peropératoire de l'anesthésie) continue à rendre l'anesthésiologie une spécialité excitante et rapidement en évolution. Aux U S A et dans les pays anglo-saxons un bon nombre de médecins s'inscrivant comme résidents en Anesthésiologie ont déjà exercé et obtenu des certificats dans d'autres spécialités  Différents étapes dans l’évolution de l’anesthésie La pratique de l'anesthésie date des temps immémoriaux, cependant la spécialité a commencé au milieu du 19ème siècle et a été admise comme telle il y a moins de six décades. Les anciennes civilisations avaient fait appel à l'opium, aux feuilles de coca et aux racines de Mandrake Les anciens Egyptiens ont recouru à : – Opium (morphine) + Hyoscyamus (Hyoscyanine et scopolamine) – Actuellement : Morphine et Scopolamine, est employée pour la prémédication  Dans le temps, l'anesthésie régionale consistait dans: – la compression des troncs nerveux ou – l'application du froid Les Incas pratiquaient l'anesthésie pour les actes chirurgicaux en mâchant les feuilles de coca et aspergeaient de la salive dans le champ opératoire (la salive contenait de la cocaïne). Les techniques chirurgicales et anesthésiques ont évolué avec l'anesthésie par inhalation, suivie de l'anesthésie loco- régionale et enfin par l'anesthésie générale.  Anesthésie par inhalation Ether – 1540, Valerius Cordus, un botaniste, synthétise l'éther – 1842, Crawford W. Long et William E. Clark utilisent l'éther chez des patients. – 16 octobre 1846, William T.G. Morton fit la première démonstration publique d'une AG utilisant l'éther.  chloroforme – En 1831 : Le chloroforme est préparé (indépendamment) par Von Leibig, Guthrie et Soubeiran. – En 1847 : Le chloroforme est utilisé pour la première fois par Homes Coote et introduit en clinique par l'obstétricien autrichien Sir James Simpson.  protoxyde – En 1772 Joseph Priestley produit le protoxyde d'azote (N20), alors que David Humphry remarqua, le premier, ses propriétés analgésiques. – En 1844 Gardner Coton et Horace Wells sont les premiers à l'utiliser comme anesthésique chez l'homme. – L'intérêt de N20 revient lorsqu'en 1848 Edmund Andrews l'administra avec 20% d'oxygène (02).  Autres anesthesiques – D'autres anesthésiques ne détrônèrent pas l'éther en popularité jusqu'en 1960. Il s'agit des anesthésiques suivants : – chlorure d'éthyle, – éthylène, – divinyl éther – trichloréthylène – fluoroxine – cyclopropane (1954) très inflammable  Halogenés N.B Il a fallu attendre le puissant hydrocarbure trifluoré, Halothane, pour voir l'éther et le cyclopropane subir leur recul. – 1951, l’halothane, non inflammable est synthétisé mais sa relance clinique et commerciale ne commencent qu'en 1956. – 1958 : methoxyflurane – 1963 : enflurane (relancé en 1973), – 1965 : isoflurane (relancé en 1981)  2. Concepts de base L'analgésie : absence de douleur État dans lequel la douleur a été abolie mais où les autres sensations persistent. L'anesthésie : Absence de toutes les sensations, – A.G : sensations abolies pour l'ensemble de l'organisme – A.L.R: sensations abolies sur toute une région de l'organisme. – A.L: sensations abolies sur un site.  Anesthésie générale Composants d'une anesthésie générale (AG) – 3 composants : Hypnose (narcose) Analgésie Relâchement musculaire  1. Hypnose – anesthésiques IV Barbituriques – le thiopental – Hexital Non barbituriques – Etomidate, – Propofol – kétamine – Anesthésiques volatiles: N20 agents halogénés: halothane ou isoflurane  AGENTS ANESTHESIQUE PAR INHALATION Air, CO 2 ou O 2 O2 anesthésique b Ou air O2 anesthésique Ou air CO2 CO2 Air O2 Air a O2 a Anesthésique Air ou O 2 Fig. 1 : illustre la technique anesthésique la plus simple pour la souris (a) et l'homme (b)  L’objectif est d'entraîner une concentration suffisante de l'anesthésique dans le SNC provoquant ainsi sa dépression Dans les deux exemples, le gaz inspiré par le sujet doit contenir non seulement les molécules de l'agent anesthésique, mais aussi une concentration suffisante de l'oxygène pour le maintien de la vie. Bien plus, le dioxyde de carbone expiré (CO2) ne doit pas être en grande concentration à l'inspiration suivante. Le gaz inspiré doit être le plus frais possible à chaque inspiration. Le transfert des molécules anesthésiques au cerveau passe par les poumons et la circulation pulmonaire et artérielle En effet, l'anesthésique est distribué à tous les tissus de l'organisme en plus du SNC.  Puissance et dosage Le concept de M.A.C: Concentration Alvéolaire Minimale ou Minimal Alveolar Concentration. le MAC suppose un équilibre entre le cerveau et le gaz inspiré B. Distribution C. Equilibre A. Absorption tardive débutante  Le fig.3 montre l'allure des courbes à l'équilibre entre le poumon et le cerveau après l'administration de cinq anesthésiques volatils et l'azote  Qlqs propriétés de anesthésique par inhalation Anesthésique Point d'ébullition oc. MAC Coeffi de répartition sang/gaz Chloroforme 61 - 10.3 Cyclopropane 34 9.2 0,46 Ether diéthyl 35 1.92 15 Enflurane 56,5 1.62 1,9 Isoflurane 48,5 1,2 1,4 Halothane 50 0,75 2,3 Méthoxyflurane 104,8 0,16 13,0 N20 0,89 105 0,47  2. Analgésie – Agents anesthesiques Ex : inhalation du mélange N20, – Analgesiques Morphiniques (la morphine et ses dérivés.) Non morphiniques  3. Relâchement musculaire On obtient le relâchement en recourant : 1. Agents anesthésiques volatils. 2. Administration des myorelaxants. entre en compétition avec l'acétyl-choline (A-ch) à la terminaison musculaire. La conséquence de leur utilisation est la défaillance des muscles respiratoires. Ainsi on substitue une V.A. à pression + intermittente grâce à un tube endotrachéal.  Mécanisme d’action des anesthésiques généraux Plusieurs théories existent – Théorie lipidique non spécifiques (loi de Meyer-overton ) – Théorie de volume critique – Théorie de la fluidité membranaire – Théorie des phases de transition – Théorie de la perméabilité aux protons – Théories biomoléculaires (GABA, glycine …)  Pharmacocinétique des anesthésiques IV Les paramètres pharmacocinétiques des anesthésiques IV sont : – Volume de distribution (Vd.) – Clairance (Cl) – Demi vie  Volume de distribution (vd) Est une estimation mathématique d'un pool de fluides de l'organisme qui aurait été nécessaire si la drogue avait été distribuée en proportions égales et homogènes dans toutes les parties du corps. (Vd ne représente pas un volume réel) Vd = Q / C Q = quantité totale d'un médicament dans le corps C = concentration d'un médicament dans le sang ou le plasma Le Vd est influencé par : – Le pka de la drogue, – Le degré de la liaisons aux protéines plasmatiques, – La solubilité de la drogue dans les différents tissus.  Clairance Est le taux d'élimination de la drogue par toutes les voies, notamment le foie et le rein, divisée par la concentration de la drogue. Cl = ER/C. ER = rate of elimination C = concentration de la drogue  Demi-vie C’est le temps nécessaire pour que la concentration plasmatique d'une drogue diminue de 50%. T1/2 = 0,693 VD / Cl  Biotransformation et élimination Reins La proportion par laquelle les drogues sont excrétées dans l'urine est sujette aux variations individuelles considérables. Trois mécanismes interviennent dans l'excrétion urinaire : – Filtration glomérulaire, – Sécrétion tubulaire, – Réabsorption tubulaire. Foie est le principal organe concerné par le métabolisme des drogues et la plupart des médicaments sont des substrats pour les systèmes enzymatiques des hépatocytes. Le rein, le poumon, la muqueuse intestinale, le plasma et les nerfs possèdent aussi d'importantes enzymes métabolisant les drogues.  En général : le catabolisme de drogues diminue leur solubilité dans les lipides; c'est pourquoi le médicament devient plus hydrophile, ce qui facilite ainsi son élimination rénale. Les médicaments qui sont hydrosolubles, mais insolubles dans les graisses, sont habituellement excrétées inchangées dans les urines, et n'ont qu'une faible existence dans l'organisme. Beaucoup d'enzymes métabolisant les médicaments sont localisées dans les membranes lipophiles du réticulum endoplasmique du foie et d'autres tissus. Quand ces membranes sont isolées, elles subissent diverses transformations biochimiques, notamment des vésicules appelés microsomes  Les microsomes conduisent à la synthèse des protéines et au métabolisme oxydatif des médicaments. Dans le processus de réduction oxydative, l'enzyme microsomiale cytochrome P-450 joue des rôles clef. La capacité d'une drogue à stimuler une synthèse d'enzymes cytochrome P- 450 est appelée induction enzymatique. Cette modification aboutit à une accélération du métabolisme des autres drogues. Ex: L'administration du phénobarbital peut accélérer la vitesse du métabolisme de l'halothane. A l'inverse, l'inhibition d'une enzyme se reporte aux médicaments qui inhibent l'activité enzymatique de cytochrome P-450.  Pharmacodynamie des médicaments IV Caractéristiques de récepteurs: Les récepteurs sont des protéines, Leur structure polypeptide leur confère la diversité et la spécificité nécessaires de la forme et de la charge, permettant aux drogues spécifiques de s'attacher à eux.  Classification de récepteurs Des protéines régulatrices Les enzymes Le transport de protéines. Le récepteur nicotinique, les récepteurs adrénergiques Relation entre la concentration d'une drogue et la réponse (effet) La concentration d'une drogue au site récepteur est difficile à mesurer techniquement. C'est pourquoi la pharmacodynamie est habituellement exprimée par la relation entre la concentration plasmatique d'une drogue et la réponse pharmacologique La concentration plasmatique d'une drogue reflète la concentration de la drogue au site récepteur dans des conditions standards. Ces conditions standards sont difficiles à réunir. Après une injection IV en bolus d'un médicament, la concentration plasmatique est augmentée au site récepteur.  A l'inverse, après un long intervalle, la concentration plasmatique diminue au site récepteur. Ce comportement de déséquilibre temporaire entre la concentration plasmatique et la réponse pharmacologique, est caractéristique de plusieurs drogues. Plus tard, si le site d'action est fortement vascularisé (perfusé) (cerveau, cœur) l'équilibre entre la concentration plasmatique de la drogue et le site d'action sera rapide. Par contre si le site d'action est moins perfusé (muscles, graisse) le début d'action sera lent, et le déséquilibre sera plus important  Modification de la réponse au médicament 1. Cette modification peut conduire à l'altération de la pharmacocinétique en fonction : de l'âge, du poids, de sexe, de l'état de santé : rein, foie. 2. Modification de la concentration du ligand endogène sur le récepteur. 3. Modification du nombre ou de la fonction des récepteurs. 4. Changement de la réponse de l'effecteur  EQUATION DES GAZ PARFAITS Gaz parfait, est un gaz idéal qui obéirait rigoureusement aux lois mathématiques simples établies par : – Boyle (1662), – Mariotte (1676), – Charles (1798) et – Gay Lussac (1802) à partir des données expérimentales relativement imprécises de l'époque. Un gaz tend vers l'état de gaz idéal quand sa densité et son énergie de liaison tendent vers zéro. Aucun gaz réel ne suit rigoureusement les lois énoncées précédemment. Aucun gaz n'a un coefficient de dilatation strictement égal à 1/273. Pour besoins de la pratique anesthésiologique, on considère néanmoins que les gaz réels et les vapeurs se comportent comme des gaz parfaits. La combinaisons donc des lois des gaz parfaits aboutit à l'équation d'état des gaz parfaits : PV/T = constante. Dans le cas d'une mole gazeuse à 0°C et 760 mmHg, cette constante est représentée par P.V. = R.T. En présence de n moles, la loi s'écrit : P.V. = nRT où P = pression absolue; V = volume occupé par un gaz; n = nombre de moles en présence; T = température absolue; R = constante universelle de gaz.  Le passage d'un gaz ou d'un mélange des vapeurs obéit à la loi de Henry 1803. Un gaz peut se dissoudre dans les liquides et ce phénomène est important parce que les anesthésiques gazeux et vapeurs sont transportés en solution dans le plasma vers le cerveau et les autres organes où ils sont en solution dans le tissus fluides de ces organes. La quantité de gaz qui va se dissoudre par unité quantitative de ce fluide dépend de la pression partielle de ce gaz en équilibre avec ce fluide, de la température ambiante, de la nature du gaz, et de la nature du fluide. En général, plus basse est la température, plus le gaz sera soluble dans le liquide. Dans la pratique anesthésiologique la solubilité du gaz est habituellement sensé être à la température du corps, 37°C. De cette loi ont été dégagés les coefficients de solubilité de Bunsen et Ostwald, représentés respectivement par () et ()  De ces coefficients de solubilité se dégagent les principes (concepts) suivants : si un gaz ou une vapeur est relativement insoluble dans le sang, une toute petite quantité (concentration) suffit pour atteindre la pression partielle d'équilibre et l'induction sera rapide; par contre, si un gaz ou une vapeur est relativement soluble dans le sang, alors une quantité plus importante sera exigée par le patient avant d'atteindre la pression partielle d'équilibre et donc l'induction sera lente.  Le même argument peut être appliqué pour le réveil du malade: pour un gaz ou une vapeur insoluble dans le sang, il suffit de retirer une petite quantité du produit pour inverser l'anesthésie et donc le réveil sera rapide. De même le réveil d'un gaz ou vapeur anesthésique très soluble sera long à se dessiner. Le N2Oet le cyclopropane sont relativement insolubles. L'halothane, l'enflurane ont une solubilité intermédiaire, alors que l'éther éthylique a une solubilité plus élevée.  Coefficients de partage et de distribution Lorsqu'un soluté, qui est ici un gaz, est dissous dans les liquides tissulaires, il sera distribué de telle sorte qu'il soit en équilibre avec les fluides de divers compartiments. Cette distribution dépend des solubilités relatives du soluté dans des différents fluides et le terme indiqué pour le quantifier est "coefficient de partage". Ex : l'eau et la graisse mises en contact de N20 à une température donnée et à n'importe quelle pression P. (autre que zéro) vont se retrouver en trois parties : protoxyde d'azote : N20, graisse contenant N20 dissous, eau contenant N20 dissous.  Le N20 sera distribué entre les 3 compartiments, au début par diffusion rapide dans la graisse et l'eau. Cette diffusion va éventuellement se ralentir et s'arrêter. A ce point là, l'équilibre est atteint et la pression partielle du N20 dans le compartiment graisseux est égale à la pression partielle de N20 dans le compartiment hydrique. Ex : le coefficient de partage graisse/sang pour l'halothane est de 91,7 et pour le protoxyde d'azote (N20) est de 2,9. Ce qui indique que l'halothane sera plus largement distribué dans la graisse que dans le sang. ce concept est très utile dans la compréhension de la pharmacocinétique des drogues et de la distribution des drogues dans les différents compartiments de l'organisme. une extensions ultérieure du concept du coefficient de partage est la distribution équilibrée d'un gaz entre la phase gazeuse et le gaz dissous dans un liquide.  Diffusion des gaz Est un mouvement de molécules de la zone de grande concentration ( forte pression de diffusion), vers la zone à faible concentration (basse pression de diffusion). Ce mouvement se poursuivra jusqu'à ce que le gradient de concentration entre les deux sera nul. Ce phénomène est appelé diffusion et il est la seule conséquence d'un mouvement moléculaire.  Loi de diffusion de Fick A t° constante, le niveau de diffusion d'une substance à travers une unité de surface perpendiculaire au gradient de diffusion est directement proportionnel au gradient de diffusion Mathématiquement cela s'écrit : Q° = D x  x P d Q° = quantité de substance diffusant par unité de temps (débit) D = coefficient de diffusion P = différence de pression de diffusion entre 2 points donnés d = distance entre 2 points sur lesquels la différence de pression est mesurée.  Médicaments ayant une action sur SNP Anesthésiques locaux Mécanisme de progression de l’Influx nerveux passage de l’influx s'accompagne de changements électriques. Les ions Na+ et K+ entrent et sortent de la membrane cellulaire du nerf pendant les différentes phases de conduction. Cette migration ionique prend place au niveau des nœuds de Ranvier, rétrécissements à intervalles d'environ 1 mm sur les nerfs myélinisés. Le potentiel résultant de la migration de ces ions s'étend de proche en proche d'un nœud à un autre  Anesthésiques locaux Mécanisme est complètement connu, Ils stabilisent la membrane nodale, empêchant la perméabilité aux ions, ce qui interfère avec le passage des influx le long du nerf; ce qui bloque donc l'information douleur allant vers ou venant du SNC. Les solutions d'anesthésiques locaux sont conditionnées pour injection comme des sels solubles dans l'eau, habituellement des hydrochlorures. Ces solutions sont acides, ayant un pH très bas.  A l'injection, ils sont mis en contact avec des tissus qui sont alcalins (pH 7,4) et cela est suffisant pour provoquer une réaction qui libère la base de cet anesthésique local. Si la solution est injectée sur une aire infectée où le pH est bas (5,6 ou moins), le sel ne vas pas libérer la base. D'où l'inefficacité des anesthésiques locaux en présence d'une infection. Pour réaliser ce blocage des influx nerveux, il existe diverses techniques qui sont décrites dans la partie "anesthésie loco-régionale" Ekutsu M. (2003) Chapitre 1 : LES CIRCUITS ANESTHESIQUES (Appareil de l'anesthésie)  L'anesthésie par inhalation est réalisée à l'aides des circuits qui délivrent dans un gaz vecteur (air ou oxygène) des agents anesthésiques gazeux ou volatils. Les premiers circuits : – un dispositif d'évaporation rudimentaire, appliqué sur la face du patient Les circuits anesthésiques modernes : – fournissent un mélange de gaz frais, provenant d'un système d'alimentation situé en amont et qui permet de préparer et de doser le mélange de gaz frais et de vapeurs – Le système d'alimentation habituelle fonctionne en débit continu. – Certains sont conçus pour fonctionner à la demande, leur débit s'arrêtant lors de l'expiration. Ce système d'alimentation est constitué des éléments suivants : - les sources de gaz, - les manodétendeurs - les débitmètres, - un ou plusieurs vaporisateurs (ou évaporateurs). Source de gaz Manodétenteur Débitmètre et vaporisateur vaporisateurs Débitmètre  L'ensemble du système d'alimentation et le circuit anesthésique constitue l'appareil d'anesthésie. Celui-ci comporte souvent deux circuits : circuit simple utilisé lors des manœuvres d'intubation ou d'interventions de courte durée, circuit plus élaboré comportant souvent un respirateur. En aval du circuit anesthésique peut être branché un système anti- pollution dont le rôle est de recueillir et d'évacuer les gaz et vapeurs expirés  1.1. CIRCUITS ET VAPORISATEURS UTILISES POUR L'ANESTHESIE PAR INHALATION Circuits anesthésiques  Généralités Le circuit anesthésique (système ou montage anesthésique) est un assemblage de composants destinés à l'administration d'agents anesthésiques gazeux et/ou volatiles. Certains fonctionnent en sens unique (sens : système patient). Les gaz expirés étant rejetés à l'extérieur. D'autres récupèrent l'ensemble ou une fraction des gaz expirés Les systèmes anesthésiques fonctionnent : – soit par inhalation – soit par insufflation à pression positive intermittente – soit par insufflation permanente – soit par injection (jet ventilation), Composants communs des systèmes anesthésiques a. Le ballon b. Les tuyaux annelés c. La valve expiratoire  Le ballon : Remplit plusieurs fonctions : réservoir très compliant dans lequel est mis en réserve l'équivalent d'au moins un volume courant pour l'inspiration à venir, contenance habituelle du modèle pour adultes 2 litres, Recueille le mélange des gaz frais qui alimente en permanence le système anesthésique et éventuellement une fraction plus ou moins importante des gaz expirés, Permet de donner immédiatement suite à la demande ventilatoire qui est maximale lors de l'inspiration (débits atteignant 30 - 60 litres par minute) et nulle pendant l'expiration.  Les tuyaux annelés Rôle: conduit et parfois réservoir des gaz Diamètre interne : 22 mm Faible résistance à la progression des gaz Lors de la ventilation spontanée, les tuyaux ont tendance à se collaber à l'inspiration et à se dilater à l'expiration, ce qui peut expliquer la légère reinhalation observée avec certains systèmes ; Lors de la ventilation contrôlée ou assistée, les tuyaux se distendent à l'insufflation et reviennent à la position de repos à l'expiration, fait à prendre en considération lors de la spirométrie.  La valve expiratoire (ou soupape) Destinée à laisser passer à l'air (ou dans un système antipollution) une partie ou la totalité des gaz expirés Sa présence s'impose chaque fois qu'un système reçoit plus de gaz qu'il n'en délivre au patient. la valve laisse échapper les gaz dès qu'est atteint un niveau de pression réglable, dit " pression d'ouverture ". Si celle-ci est trop forte, elle laisse persister dans le système une " pression rémanente " c-à-d une véritable P.E.E.P (positive end expiratory pressure) En ventilation spontanée, la valve est laissée entièrement ouverte, l'excédent de gaz s'échappe lors de l'expiration quand la montée en pression dépasse la pression d'ouverture de la valve (0,5 -1cm H20). En ventilation contrôlée ou assistée, la valve expiratoire doit être plus moins fermée et des réajustements fréquents de la fuite s'imposent , surtout en cas de ventilation manuelle.  Réinhalation (Rebreathing ) et espace mort But; réutilisation du gaz expiré ou recirculation ; consiste en la réinspiration ou la réinsufflation du mélange gazeux rejeté lors de l'expiration précédente. Effets de la réinhalation Dépendent de la composition du mélange gazeux réinhalé et de la pénétration de ce mélange jusqu'aux alvéoles fonctionnels ou seulement dans l'espace mort. Effets positifs : humidification et au réchauffement des gaz frais Effets négatifs : diminution de Fi 02 augmentation de la Fi 02 avec pour le moins une hypercapnie. En début d'anesthésie, la réinhalation diminue la concentration fractionnelle de l'agent anesthésique, allongeant ainsi la durée de l'induction. En fin d'anesthésie, par contre, elle ralentit l'élimination de l'agent anesthésique, tendant ainsi à retarder le réveil.  Facteurs contrôlant la réinhalation Alimentation en gaz frais et modalités de ventilation En fonction des modalités de ventilation le flux de gaz frais dispose d'un temps plus ou moins long pour rejeter et/ou diluer les gaz expirés présents dans le circuit et déterminer ainsi le degré de réinhalation. Espace mort mécanique (du circuit ou d'appareillage) L'espace mort mécanique peut contenir 3 types de mélange gazeux selon l'agencement des composants du circuit : – l'un provient de l'espace mort anatomique : saturé en vapeur d'eau et a 32°C environ. – l’autre vient des alvéoles : gaz alvéolaire à la température centrale, saturé en eau, appauvri en 02 (15 - 16 vol %) enrichi en C02 ( 5 - 6 vol %) et dont la concentration en gaz anesthésique est éventuellement modifiée. – le dernier est de composition mixte (mélange de 2 précédents renfermant 3- 4 vol % de C02 et 17 - 18 vol % d'02 pour une Fi 02 de 2 litres vol %).  Modification de composition du mélange de gaz frais lors de son passage dans le système anesthésique La composition du mélange gazeux inhalé par le patient diffère de celle délivrée par les débitmètres et l'évaporateur et subit des modifications sous l'effet conjugué de 3 facteurs : 1. Réinhalation 2. Air additionnel 3. Les résistances  Description de différents circuits Les circuits anesthésiques sont nombreux et variés. Classification selon les caractéristiques fonctionnelles : 4 groupes, suivant l'importance de la réinhalation des gaz expirés. 1. Systèmes ouverts sans réinhalation 2. Systèmes ouverts à réinhalation partielle ou systèmes semi-ouverts 3. Systèmes fermés à réinhalation complète 4. systèmes fermés à réinhalation partielle ou systèmes semi-fermés. En fait, la divergence des auteurs quant au contenu de ces termes est telle qu'ils perdent toute signification et par conséquent toute valeur de moyen de communication. Préférence : Classification anatomique : – circuit filtre – va-et-vient – Mapleson – Tube T d’Ayre …  Système de la Pièce en T ou Tube d'Ayre et ses dérivés Mis au point par Ayre (1937) pour l'anesthésie endotrachéale chez le petit enfant et la neurochirurgie, car ses résistances sont minimes et son espace mort insignifiant système anesthésique le plus simple : forme originale : pas de ballon pas de valve expiratoire Il est fiable mais ne renseigne pas sur la ventilation du patient Pas économique car consomme des grands débits de gaz frais ; Il est polluant constitue le système E de Mapelson. Alimentation Gaz frais Expiration Patient  E = pièce en T de Ayre F = modification de Jackson-Rees de la pièce en T de Ayre F’ = circuit de Kuhn (trou latéral dans le ballon réservoir) Arrivée des gaz frais (pièce en T), Tuyau d’évacuation des gaz aspirés autour du masque facial  Description 1. Système classique de la pièce en T 2. Modification apportées à la pièce T portant sur la pièce en T elle même : modification de calibre destinée à faciliter le raccordement au patient, ainsi que la disposition respective de 3 segments, pour optimaliser la cinétique des gaz (B, C, D) portant sur le segment expiratoire : adjonction : – d'un tuyau, – d'un ballon – d'une soupape expiratoire – voire d'un respirateur certains auteurs considèrent que le système de Magill et ses variantes font partie de la modification de la pièce T.  Système Jackson-Rees (1950) C’est une variante de la pièce en T (adjonction à l'extrémité du segment expiratoire d'un ballon de 500 ml avec fuite) ou du système D de Mapleson : valve expiratoire entre le tube annelé et le ballon remplacé par le ballon avec fuite ; c'est un système simple, léger, sûr, n'offrant que peu de résistance et bon marché Particulièrement adapté aux enfants de poids < 20 kg Reproche théorique : absence d'humidification et de réchauffement des gaz inspirés.  Modalités de fonctionnement de la Pièce en T ou Tube d'Ayre Fonctionne en ventilation : Spontanée: le sujet inhale successivement le mélange de gaz frais, le mélange contenu dans le segment expiratoire et éventuellement l'air ambiant. Assistée : suppose l'adjonction d'un ballon sur le segment expiratoire Contrôlée : est réalisé : – Soit manuellement par obturation intermittente du segment expiratoire ou compression d'un ballon. – Soit à l'aide d'un respirateur tel le respirateur Loosco selon Kenskamp.  Réinhalation et dilution par l'air additionnel La réinhalation de gaz expirés présents dans le segment expiratoire modifie la composition du mélange de gaz frais et peut induire une hypercapnie. La prise d'air additionnel par l'intermédiaire du segment expiratoire ouvert à l'extérieur dilue le mélange de gaz frais et diminue d'autant la concentration en agents anesthésiques. C'est pourquoi, il est difficile en ventilation spontanée, de maintenir une anesthésie stable. Ainsi, son allègement induit une hyperventilation, c'est-à-dire inhalation d'un mélange anesthésique de moins en moins dilué, donc plus riche en agents anesthésiques, d'où approfondissement supplémentaire de l'anesthésie. Pour prévenir dilution et réinhalation, il faut administrer un débit de gaz frais double de la ventilation minute et utiliser un segment expiratoire dont la capacité représente environ le tiers du volume courant.  Résistances Les résistances opposées par le tube d'Ayre sont très faibles. Elles résultent du cumul de trois facteurs : – le débit total de gaz : est la somme du volume courant et du débit de gaz frais. Un débit de gaz frais élevé facilite l'inspiration mais gène l'expiration – Les caractéristiques du segment expiratoire :Le diamètre du segment expiratoire intervient plus que sa longueur. – L'angulation formée entre le flux de gaz frais et le segment patient. les résistances sont minimales quand le segment patient est branché en dérivation à angle droit sur les segments alimentation expiration en ligne. Les résistances sont d'autant plus grandes que le débit total est plus élevé.. L'inspiration est facilitée, mais l'expiration gênée quand le flux de gaz frais se dirige vers le segment patient. Inversement, l'expiration est facilitée mais l'insufflation gênée quand le flux de gaz frais se dirige vers le segment expiratoire.  Risques et complications accidents d'hyperpression : – hyperventilation, – pneumothorax, – collapsus cardio-vasculaire, – arrêt circulatoire. hyperpression consécutive à : – obturation digitale maintenue trop longtemps par rapport au débit de gaz frais – coudure, – écrasement, – obstruction accidentelle du segment expiratoire. Systèmes entrant dans la classification de Mapleson En 1954, Mapleson a proposé une classification rassemblant 5 systèmes anesthésiques (A, B, C, D, E) comportant : – un ballon, – un tuyau annelé, – une valve expiratoire et – une arrivée de gaz frais. Le système A est le système de Magill, Le système D a donné naissance au circuit de Bain et Le système E correspond au tube d'Ayre.  Le système de Magill (Mapleson A) Description le tuyau annelé est un tuyau standard, d'une longueur de 110 cm, d'un diamètre interne de 22 mm et d'une capacité d'environ 500 ml. C'est un système en ligne avec alimentation en gaz frais et ballon situés à l'extrémité opposée au patient, alors que la valve expiratoire à proximité du patient rend difficile son réglage et l'adaptation d'un système anti-pollution Modalités de fonctionnement En ventilation spontanée : la valve expiratoire est ouverte et l'excès de gaz est rejeté pendant l'expiration. En ventilation assistée ou contrôlée : la valve expiratoire est pratiquement fermée, le ballon est comprimé rythmiquement et la valve expiratoire s'ouvre préférentiellement en cours d'insufflation. On considère que, par rapport aux autres systèmes de Mapleson, le système de Magill est le mieux adapté à l'utilisation en ventilation spontanée et le moins apte à la ventilation contrôlée  Système B de Mapleson Diffère du précédent par le fait que l'alimentation en gaz frais s'effectue à proximité du patient. Modalités de fonctionnement ventilation spontanée: Lors de l'expiration, un mélange de gaz expiré et de gaz frais pénètre dans le tuyau annelé et le ballon. La valve expiratoire s'ouvre quand une certaine pression est atteinte, laissant échapper un mélange enrichi en gaz frais par suite de la proximité du système d'alimentation. Lors de l'inspiration, la valve expiratoire reste fermée et le patient reçoit le mélange précédent, enrichi d'une fraction supplémentaire de gaz frais. Quand le volume courant dépasse le volume de tuyau annelé additionné de la quantité de gaz frais délivré pendant la durée de l'inspiration, des gaz provenant du ballon sont réinhalés. Pour prévenir la réinhalation, le débit de gaz frais doit être égal ou supérieur au double de la ventilation par minute ventilation assistée ou contrôlée Cinétique des gaz est similaire à celle observée en ventilation spontanée. Là aussi, une alimentation en gaz frais au moins double de la ventilation/min est nécessaire pour éviter une réinhalation excessive  Système C de Mapleson Diffère du système B, par l'absence du tuyau annelé. Le ballon est directement branché sur l'arrivée des gaz frais. Le système C est identique au circuit va-et-vient de Waters dépourvu du réservoir de chaux sodée. Par suite de l'absence de tuyau annelé, les gaz expirés pénètrent en masse dans le ballon et la proportion de gaz alvéolaire réinhalé est particulièrement élevée. Pour prévenir cette réinhalation , le débit de gaz frais doit dépasser le double, voire le triple de ventilation /minute.  Système D de Mapleson et sa variante Diffère du système A par le fait que l'alimentation en gaz frais s'effectue à proximité du parient, alors que la valve expiratoire et l'autre extrémité sont près du ballon qui termine le circuit. Cette position facilite le réglage de la valve ainsi que l'utilisation d'un système anti pollution Circuit de Bain Fonctionnement Ventilation spontanée Le gaz expiré, mélangé à du gaz frais, pénètrent dans le tuyau annelé et éventuellement dans le ballon. En cas de pause expiratoire, le flux de gaz frais va remplir le ballon et quand la pression d'ouverture de la valve expiratoire est atteinte, une fraction de ce mélange est rejetée. Pendant l'inspiration , le sujet reçoit le mélange précédent plus ou moins enrichi en gaz frais, accumulé dans le tuyau annelé ou délivré par le système d'alimentation. Ainsi donc un mélange que le patient réinspire comprend 3 facteurs : – débit de gaz frais : plus il est élevé, plus il va rincer le tuyau annelé et chasser le gaz par la valve expiratoire ; – la durée de la pause expiratoire, plus cette durée est longue, meilleur donc sera le rinçage du tuyau annelé ; – le volume courant : plus il est grand, plus la fraction du gaz réinhalée sera importante  En ventilation assistée ou contrôlée, ce système permet d'insuffler tout le gaz frais présent dans le circuit. Compte tenu de l'importance du volume courant, il faut arriver à une alimentation en gaz frais qui peut atteindre 90 l/min. Ce système est adapté à la ventilation contrôlée CIRCUIT DE BAIN, inventé en 1972, dérivé du système D de MAPLESON, il diffère du système de MAPLESON du fait que le tuyau d'alimentation en gaz frais chemine à l'intérieur du circuit. Le tuyau annelé a un diamètre de 22 mm, une longueur d'environ 180 cm et une capacité de l'ordre de 500 -600 ml. En principe, c'est un circuit en matière plastique, il est léger et a usage unique. Ce circuit convient pour une intervention dont l'accès à la tête du malade est difficile. La cinétique du gaz est identique à celle du système D. En ventilation spontanée, il faut un débit en gaz frais qui soit 1,5 ou 2 fois la ventilation/minute.  Avantages et Inconvénients des systèmes de MAPLESON Avantages Ils sont légers, simples, fiables, faciles à nettoyer et à stériliser et ils sont peu coûteux. Inconvénients – perte de chaleur et d'eau, – circuits exigeant de grands débits de gaz frais, d'où une grande consommation des anesthésiques et un risque de pollution accru. N.B. : Le système E correspond au système T d'Ayre.  Autres systèmes Systèmes avec valve de non réinhalation Valve de Ruben. Valve d’ambu E  Fonctionnement Inspiration : Les valves de non réinhalation dirigent les gaz frais dans les voies aériennes et rejettent le gaz expiré dans l'air ambiant Le système sans réinhalation comporte toujours 3 facteurs : – valve de non réinhalation, – un ballon : les gaz frais qui sont débités par l'expiration et la pause respiratoire – une alimentation en gaz frais auxquels peuvent s'ajouter un tuyau annelé et une valve de surpression. L'alimentation en gaz frais peut s'effectuer à n'importe quel point en amont de la valve de non réinhalation Il existe de nombreux modèles de valves de non réinhalation, notamment : – la valve d'Ambu E, – la valve de Ruben, – la valve de Leigh, – la valve de Laerdat. Modalité d'utilisation En ventilation spontanée, le débit des gaz frais doit être suffisant pour remplir le ballon au 3/4 en début d'inspiration. En ventilation contrôlée, le débit de gaz frais doit être égal à la ventilation minute. Une compression sèche et surtout un relâchement subit du ballon favorisent le jeu de valve et empêchent la réinhalation par un retour incomplet des clapets sur leur embase. Risques et complications C'est souvent l'obstruction des segments expiratoires avec un développement d'une pression excessive dans les voies respiratoires (aériennes), il faut ajouter une valve expiratoire faisant office de valve de surpression, qui met à l'abri de ce type d'accident. Avantages Systèmes compacts, légers, mobiles, simples et peu coûteux Ils peuvent être utilisés en ventilation spontanée ou contrôlée L'observation du ballon fournit une indication sur le volume courant, et donne aussi une indication sur la fréquence et sur la compliance thoraco-pulmonaire. Espace mort et la réinhalation sont minimes c'est-à-dire pas de rétention du C02 La composition du mélange gazeux qui pénètre dans les voies respiratoires est très proche de celle délivrée. Inconvénients L'absence de réinhalation (pose de problème d'humidification, de réchauffement des gaz administrés et de l'évacuation des gaz expirés). La valve est nécessairement située à la tête du sujet (problème d'accès) En ventilation assistée ou contrôlée, on est obligé pour certains modèles de recourir aux deux mains, ce qui gêne le chirurgien En ventilation spontanée, il y a souvent ajustage de débitmètres pour empêcher le collapsus ou le gonflement excessif du ballon Du fait de l'humidité, les clapets peuvent rester plus ou moins collés à leur embase et créer ainsi l'obstruction des segments respiratoires Certaines valves sont difficiles à nettoyer et à stériliser.  Systèmes anesthésiques avec reinhalation et absorption de gaz carbonique Le système de va-et-vient de WATERS et le circuit-filtre Ce système a été inventé par WATERS. Son principe : le remplacement de l'02 consomme et l'élimination du C02 permettent de réutiliser de manière prolongée les anesthésiques. Le problème majeur est celui de l'absorption du C02.  Absorption de gaz carbonique Permet la réinhalation des gaz respirés et l'économie de gaz frais, cette absorption de gaz assure le réchauffement et l'humidification des gaz inspirés. La constance des mélanges administrés contribue à la stabilité du niveau anesthésique. La pollution et le risque d'explosion sont réduits. Dans le mécanisme d'absorption du C02, il y a deux parties : – Les absorbants: Captent le C02 et fonctionnent sur le principe de la neutralisation d'un acide, il s'agit de l'acide carbonique qui est formé par l'hydratation du C02 par une base : – Les produits terminaux de la réaction en carbonate sont HC0-3, de l'eau ( H20) et de la chaleur. L'absorbant se présente sous forme de granules. Les granules sont composés de : Ca (0H)2, Na0H et H20 (chaux sodée ou sodaline) Les granules de petite taille offrent une plus grande surface de réaction. Il existe aussi un autre type d'absorbant qui est l'hydroxyde de barium ou barium limé.  Le processus d'absorption s'effectue en une suite de réactions de neutralisation, cette suite de réactions se passe d'abord à la surface puis à la profondeur du granule. Dans un premier temps, l'hydratation de C02 donne l'acide carbonique qui se dissocie : CO2 +H2OH2CO3  H++ HCO-3  2H++ CO3-- (1) L'acide carbonique dissocié va réagir avec Na0H et donne la réaction suivante : 2NaOH  2Na++ 2OH- Na2CO3 + 2H2O (2) Le carbonate de Na formé pénètre en profondeur et rencontre cette fois-ci l'hydroxyde de Ca [Ca (0H2)]. Na2 C03 + Ca (0H)2 Il y a échange des cations : 2Na++CO3--+ Ca++ +2OH-  CaCO3 +2NaOH + 2H2O (3)  Les absorbeurs encore appelés canisters Ce sont des bacs ou réservoirs en métal, en matière plastique ou en verre. La matière plastique et le verre permettent d'observer l'aspect d'absorbant. Le métal a l'avantage de mieux dissiper la chaleur et l'électricité statique Les absorbeurs ont naturellement une forme cylindrique, un absorbeur de petit diamètre et de grande hauteur absorbe mieux le C02, mais opposent des résistances élevées, par contre pour un absorbeur de même dimension, de grand diamètre et de petite hauteur, les résistances sont moindres, mais le C02 est mal absorbé. Pour trouver l'absorbeur, le gaz emprunte le trajet de moindre résistance, situé entre les granules et la paroi de l'absorbeur. Dans ces endroits, il existe des trajets dépourvus de granules et les gaz empruntent préférentiellement ces trajets, encore appelés couloirs, canaux ou cheminées.  En empruntant ces chemins, les gaz s'écoulent rapidement sans être suffisamment épurés en C02. La formation de tels canaux dépend : – de la direction et la vitesse de gaz, – de la concentration de l'absorbeur, – de la forme, – de la taille et aussi des granules, – du tassement. Le dégagement de la chaleur augmente la température dans l'absorbeur qui dépend de la fourniture du C02, de la teneur en H20, du degré d'épuisement de l'absorbant, du matériau dont est fait l'absorbeur et la température n'est pas un bon indice de fonctionnement de l'absorbant parce qu'elle reste élevée, au- delà du moment où celui-ci est épuisé. Le changement de couleur n'est pas non plus un bon indice d'épuisement d'absorbant parce que la couleur change préférentiellement au niveau des granules périphériques, proches de la paroi.  Le filtre C'est presque le même principe que le système de va-et-vient. Le système va-et-vient Ce système, introduit par Waters en 1923, est un système en ligne, sans valves directionnelles. Le mélange de gaz expiré décrit un trajet de va-et- vient, traversant à deux reprises le réservoir de chaux sodée lors de chaque cycle respiratoire. Mais le temps pendant lequel les gaz restent immobiles dans l'absorbeur (temps de contact avec l'absorbant) est très court (durée de la pause expiratoire). Description Le système va-et-vient se compose : – Alimentation en gaz frais, (s'effectue habituellement entre l'absorbeur et le patient ) – Ballon : directement fixé à l'arrière de l'absorbeur – Valve expiratoire : située près du patient ou à l'extrémité du ballon, aide a l'élimination des gaz excédentaires – Un absorbeur : doit être le plus près possible du patient, afin de réduire au minimum l'espace mort d'appareillage compris entre le patient et l'entrée de l'absorbeur Modalités de fonctionnement En début d'intervention, le système reçoit un mélange d'0 2 et d'agents anesthésiques. Quand le niveau anesthésique désiré est atteint, on ne fournit plus que de l'oxygène à un débit correspondant à sa consommation (200 - 400 ml/min) car l'agent anesthésique qui circule en va-et-vient, entretient l'anesthésie. Pour alléger, il suffit de diminuer la concentration du/ou des agents anesthésiques, en rinçant le système par un débit d'02 plus élevé. Avantages et inconvénients Le circuit est simple, fiable, facile à démontrer et à stériliser. Il n'oppose que peu de résistance, nécessité de faibles débits de gaz frais et assure leur réchauffement et leur humidification Par contre, il risque d'augmenter la température du patient et d'introduire des poussières alcalines dans les voies aériennes. De plus, il impose l'accès à la tête du patient et son poids rend difficile la ventilation manuelle au masque. Enfin,  Le circuit filtre Le circuit filtre introduit par Bryan Sworde en 1928 est un système dont les composants sont disposé en cercle, les gaz circulant dans une seule direction (Système circulaire). Son développement fut motivé par l'apparition d'agents chers et inflammables tel le cyclopropane. Le circuit filtre permet en effet la réutilisation des agents anesthésiques et son alimentation sert uniquement à compenser ce qui a été consommé (0 2) ou perdu par d'éventuelles fuites. Description Un circuit filtre comprend : – une pièce en Y qui relie les tuyaux annelés au masque ou à la sonde d'intubation – deux valves unidirectionnelles – une arrivée de gaz frais – un absorbeur – deux valves expiratoires – un ballon et – des tuyaux annelés. Il existe des accessoires facultatifs (manomètre, volumètre et filtres bactériens). L'absorbeur fonctionne en position verticale, les gaz expirés traversent la chaux une fois, toujours dans le même sens, habituellement de bas en haut.  Les vaporisateurs A B C A : système à goutte à goutte et à injecteur B :système à léchage C :système à barbotage  CHAPITRE II : PHARMACOLOGIE DE BASE  Ce chapitre va traiter succinctement des drogues anesthésiques les plus importants et les plus couramment utilisés. Une référence sera faite aux autres agents associés aux anesthésiques, aux produits pouvant être administrés en période pré-opératoire et qui ont des implications avec l'anesthésie. Seul l'aspect pharmaco-clinique est abordé ici, la pharmacocinétique étant omise expressément.  Les agents d'induction 1. Thiopental 2. Ketamine 3. Etomidate 4. Methohexital 5. Propofol (diprivan®) 6. Midazolam 7. Autres benzodiazepines  THIOPENTAL C’est un acide, mélangé au Bicarbonate de Sodium (NaHC03) La solution aqueuse est alcaline (solution à 2,5% : pH 10,5), la poudre peut se dissoudre dans l'eau ou dans le sérum physiologique avant l'administration. Il ne peut être injecté avec un produit ayant un pH plus bas que lui, en raison du risque de précipitation de l'acide barbiturique libre. Sont concernés tous les liquides contenant du sucre. Il ne doit pas, non plus, être mélangé au Suxamentonium. C’est un barbiturique à effet rapide. L'action ultra-courte suppose la durée de l'induction au réveil, mais le réveil au barbiturique est largement dépendant de la redistribution de la drogue dans le corps et non pas de son métabolisme. En effet, lorsqu'un thiopental est introduit dans la circulation, une grande partie est entreposée dans le tissu graisseux, servant de réservoir, en cas d'intervention, quand on n'ajoute plus une dose supplémentaire du barbiturique, le barbiturique stocké dans le tissu graisseux est relargué dans la circulation, entretenant, l'hypnose.  Ainsi le thiopental et certains de ses métabolites actifs restent longtemps dans l'organisme, 18 heures après l'administration de thiopental le tissu graisseux contient encore 55% de la dose administrée. Le métabolisme : le foie  métabolites actifs (le penthiobarbital, un barbiturique à action longue). Ces métabolites sont en partie responsables des effets indésirables Des effets accumulatifs peuvent se produire lorsqu'une dose supplémentaire est administrée. Il faut ainsi réduire la posologie, si 24 heures auparavant, du thiopental avait été administré. En période post-opératoire, on doit se rappeler qu'il existe une synergie avec les sédatifs et les analgésiques. S.N.C La dose d'induction: 3 - 5 mg/kg  perte de conscience dans 30 sec (temps circulatoire bras-cerveau), la profondeur maximale de l'anesthésie se produit 30 - 60 secondes plus tard. NB : chez les personnes âgées dont le temps circulatoire est beaucoup plus lent et chez lesquels donc les manif cliniques se produisent beaucoup plus tard : risque de surdosage  des effets délétères hémodynamiques et respiratoires. La perte de conscience est habituellement douce, sans mouvement spontané, sans toux ni hoquet à l'instar des autres agents inducteurs. Le métabolisme cérébral et la consommation d'02 sont diminués, rendant compte de la dépression cérébrale ; ainsi le thiopental protège le cerveau contre une certaine extension de l'hypoxie. Fonction cardio-vasculaire Le thiopental déprime la contractilité du myocarde, une dose d'induction normale provoque 10-20% de ↓ de débit cardiaque chez les patients normaux. Il existe également un effet vasodilatateur périphérique du fait de la diminution de l'effet vasomoteur central. Au total,  chute de la P.A et l'accélération du pouls Les patients hypertendus et en hypocalcémie sont bcp plus sensibles aux effets hémodynamiques : risque d'hypotension. La même situation peut se présenter dans certaines autres pathologies cardio- vasculaires. D'où la contre-indication relative à l'usage de thiopental dans : défaillance cardiaque toute situation où le volume circulant est diminué : hémorragie sévère, brûlures, déshydratation, choc sévère, insuffisance surrénalienne (maladie d'Addison); toute situation en rapport avec le débit cardiaque : – lésions valvulaires sténosantes, sclérose aortique, tamponnade cardiaque, péricardite constrictive Fonction respiratoire Le thiopental entraîne une dépression du centre respiratoire avec apnée : – diminution de la fréquence et de l'amplitude, – si l'apnée dépasse 30 sec, il faut procéder à une ventilation assistée, dépend de la dose et de la vitesse d'administration. Les drogues, déprimant la fonction respiratoire lors de la prémédication, potentialisent cet effet de thiopental. La stimulation chirurgicale peut déclencher la respiration même avec des doses plasmatiques relativement élevées, mais l'apnée refait surface dès que cesse la stimulation chirurgicale. Les réflexes laryngés (laryngospasme et/ou de bronchospasme) et respiratoires restent actifs (risque élevé chez les asthmatiques) Pour éviter ces complications, il est conseillé d'administrer le thiopental lentement et avec des petites doses  Toute obstruction des voies respiratoires supérieures contre-indiquent l'emploi de thiopental. Bien entendu il est formellement interdit d'administrer le thiopental en l'absence d'un matériel de réanimation. Fonction hépatique – La chute du débit sanguin hépatique dépend de l'importance de la chute de la P.A et de l'augmentation de C02. – En cas de pathologie hépatique avec diminution des protéines plasmatiques, on doit réduire la posologie à cause de l'augmentation de la fraction libre active de thiopental. Contre-indications Absolue: porphyrie, myasthénie (risque accru de l'apnée) Relative : – myxoedème, – insuffisance surrénalienne. Complications locales : Elles sont rares Injection intra artérielle qui se manifeste par : – des douleurs atroces partant de l'avant-bras au bras, – une disparition de pouls, – une pâleur des extrémités, entraînant un risque d'une gangrène sèche de l'avant-bras. La prévention consiste à éviter l'injection des solutions plus concentrées et supérieures à 2,5% ; on doit s'assurer que l'aiguille est toujours dans la lumière de la veine. Thrombose et thrombophlébite : elles sont aussi rares, surtout si on recourt à la solution de 2,5%.  KETAMINE (Ketalar ®) Entraîne une " anesthésie dissociative " simulant la catalepsie avec : – des yeux ouverts, – léger nystagmus, – réflexes cornéens et à la lumière conservés, – tonus musculaire augmenté avec des mouvements indépendants de la douleur. Les réflexes protecteurs des voies respiratoires restent intacts et aux doses cliniques, il n'y a pas de dépression respiratoire  KETAMINE Avantages soluble dans l'eau, solution stable et de longue durée Pas irritant et peut être utilisée en I.V (1 - 2 mg/kg) et en I.M (5-8 mg/kg). L'injection I.M est très pratiquée chez les enfants nerveux chez lesquels la ponction veineuse et/ou l'administration des gaz anesthésiques ne sont pas tolérées. L'inconscience survient l'instant du temps circulatoire bras-cerveau après I.V et 3 - 4 minutes après I.M. La durée d'action est de 15 - 30 minutes. Il n'y a pas de réactions d'hypersensibilité et il n'y a pas non plus de libération de l'histamine.  KETAMINE A la posologie clinique, – la respiration n'est pas déprimée et il y a rarement d'apnée. – assure le maintien de réflexes laryngés et un bon contrôle des voies respiratoires. – Provoque une bronchodilatation – C'est un bon agent d'induction chez les patients asthmatiques.  KETAMINE Les effets sympathomimétiques sont d'une grande importance sur le système C.V : –  du débit cardiaque – légère  des résistances vasculaires périphériques et du pouls. Les effets C.V sont au maximum à la dose de 1 mg/kg/I.V et I.M. Ces effets peuvent être renforcés avec les effets sympathomimétiques indirects comme ceux qui sont engendrés par le pancuronium (Pavulon). Ces effets peuvent être modérés par l'administration préalable de benzodiazépine (diazépan 0,15 - 0,3 mg/kg/I.V). Même pour des doses infracliniques, la Kétamine entraîne une analgésie somatique et viscérale.  KETAMINE Après l’induction, le maintien peut se faire en perfusion : 2 mg/kg/h (1 - mg/kg/h). Cela constitue un avantage parce qu'on peut administrer de l'02 à 100 % en cas de nécessité. Le patient se réveille rapidement dès qu'on arrête la perfusion ou qu'on la ralentit (15 - 30 min avant la fin de l'intervention) quand la Kétamine est administrée ensemble avec le N20 et l'02. En présence d'un analgésique, on peut l'administrer par seringue électrique (0,2 - 0,4 mg/kg). Chez un patient éveillé, on peut ensuite ralentir la dose à 0,2-0,3 mg/kg/h. Ceci est très agréable chez les brûlés. La tolérance se développe au bout de quelques jours du fait de l'induction enzymatique qui accélère l'hydrolyse de la drogue. C'et aussi un bon agent dans la Césarienne : 0,2 - 0,4 mg/kg en bolus.  Les inconvénients – Agitation ; – rêve, – hallucination, Antidote : Lorazépam 0,05 mg/kg ou Midazolam 0,15 mg/kg avant et pendant l'anesthésie. Contre indication – en psychiatrie. – HTA, patient avec pathologie cardiaque ischémique, défaillance cardiaque congestive, – en cas d'estomac plein ; – toux, – laryngospasme, – chirurgie de la bouche et des voies aériennes. – antécédents d'hypertension intracrânienne – chirurgie de l'oeil  ETOMIDATE (Etomidate ®) C'est un dérivé de l'imidazole avec une durée d'action relativement courte et une dose d'induction de 0,3 mg/kg. Les avantages : Agent d'induction à courte action Maintient la stabilité du système cardio-vasculaire Légère dépression respiratoire Pas de libération de l'Histamine. Large indice thérapeutique Moins de problème de surdosage. Les inconvénients Parfois douleurs à l'injection si la posologie est élevée et si le volume est important La douleur est plus importante si injectée dans les petites veines. Mouvements involontaires Nausées et vomissements en post-opératoire Dépression du cortex surrénalien qui empêche l'administration en perfusion de l'étomidate.  LE METHOHEXITAL (Briétal®) Barbiturique à action ultra-courte Poudre blanche soluble dans l'eau : pH de la solution 10 - 11 La dose d'induction est 1,5 mg/kg, qui peut être administrée en solution à 1% (10 mg/ml). Avantages Début d'action rapide avec durée d'action très courte Dégradation très rapide Moins d'effets secondaires que le thiopental Convient aux patients traités en ambulatoire. Non irritant Inconvénients sont semblables à ceux de thiopental. Contre-indications sont semblables à ceux de thiopental  PROPOFOL (Diprivan ®) (2,6-diisopropylphenol) est un nouvel agent d'induction dissous dans les émulsions de soja (et autres lipides) avec une très courte durée d'action. La drogue est rapidement métabolisée dans le foie et les métabolites inactifs conjugués sont éliminés par le rein 30 minutes après un bolus I.V, 20% seulement restent dans la circulation comme fraction inchangée de Propofol. Dose d'induction : 2,5 mg/kg Avantages Très rapide récupération des fonctions psychomotrices et de la conscience après la dose d'induction. Une à deux minutes après la fin d'une anesthésie, le malade récupère l'orientation temporo-spatiale. Pas des effets d'accumulation, la drogue peut être employée en perfusion pour le maintien de l'hypnose dans la technique de l'anesthésie balancée. Le taux plasmatique de 3 - 4mg/ml est suffisant et il est obtenu par une perfusion de 6 - 8 mg/kg/h après la dose d'induction. Moins d'excitation (± 5%) , plus que le thiopental, moins que l'étomidate. Très peu de nausées et vomissements Pas de lésions tissulaires en cas d'injection extravasculaire ou d'injection intra- artérielle Inconvénients Importantes modifications hémodynamiques Un bolus de Propofol entraîne une apnée plus fréquente qu'avec le thiopental. Douleur au point d'injection, augmente la concentration plasmatique de l'alfentanyl Réduit le risque de convulsions au cours du traitement par électro choc et peut aussi réduire l'effectivité de ce traitement. Augmentation des secrétions oropharyngées  MIDAZOLAM (MDZ) Dormicum ® C'est un nouveau Benzodiazépine à courte action avec une demie vie d'élimination d'environ 2 heures, qu'on utilise en induction I.V à la dose de 0,2 mg/kg. Ce sont des ampoules à pH 3,3 Soluble dans l'eau sans dépendance de pH. n'a pas besoin d'être préparé dans certains solvants Ne provoque pas la douleur à l'injection et les complications veineuses qu'on retrouve quand on emploie les autres benzodiazépines. Temps d'induction plus court que celui des autres benzodiazépines, il reste relativement long, et relativement imprévisible (55-143 secondes) en comparaisons avec le temps d'induction des autres agents. Variations de dose d'induction d'un malade à un autre.  Malgré sa demie-vie relativement courte, l'effet clinique est plus long que prévu Bien que la durée de l'anesthésie soit d'environ 9 minutes, le patient peut encore continuer à dormir après une heure, s'il n'est pas dérangé, il pourra encore dormir. Cette propriété fait que le Midazolam ne soit pas indiqué en chirurgie ambulatoire. Le Midazolam assure une stabilité cardio-vasculaire, entraînant ainsi une chute légère e la P.A et légère élévation du pouls. Légère dépression respiratoire. Le Midazolam est donc recommandé à un insuffisant cardio-vasculaire qui devrait subir une chirurgie réglée de plus de 1,5 heure.  LES AUTRES BENZODIAZEPINES Peuvent être utilisées comme agents d'induction et comme groupe ils prennent des avantages certains, tout comme ils sont des inconvénients.  Avantages des Benzodiazépines Faible risque de dépression cardio-vasculaire et respiratoire Large index thérapeutique avec faible risque de surdosage Bonne amnésie antérograde Rares réactions d'hypersensibilité Faible incidence de la toux; du hoquet, du spasme laryngé et des mouvements musculaires spontanés au cours de l'induction Pas d'effets négatifs sur le système nerveux autonome viscéral Potentialisation des myorelaxants compétitifs (environ 10%) Faible risque des nausées et vomissements Douleur musculaire post-opératoire diminuée après l'administration de suxaméthonium, inhibition partielle de l'augmentation de la pression intra-occulaire à la suite de l'administration de suxaméthonium. Diminution de la douleur post-opératoire  Inconvénients Posologie variable à l'induction anesthésique L'induction ne se fait pas au temps circulatoire, bras-cerveau Longue durée d'action : contre-indiquée en chirurgie ambulatoire Souvent douleur à l'injection et très grand risque de thrombophlébite. Pas indiquées en chirurgie obstétricale, Césarienne, surtout chez le nouveau- né, et à forte dose, les benzodiazéoines peuvent entraîner un ictère néonatal Diminuent les effets de suxaméthonium. Si bien que des fortes doses de ce dernier sont requises pour obtenir les effets cliniques désirés. Longue période de désorientation après l'administration, surtout chez les personnes âgées Les benzodiazépines les plus couramment utilisés en induction sont : le Diazépam, le Flunitrazépam et le Lorazépam : chez ce dernier la dose d'induction varie beaucoup, et cela en dépit du temps relativement court de la demi-vie d'élimination (14 heures) plasmatique; ces effets sont longs et durables, il n'est pas un bon agent d'induction, excepté peut être en cas de porphyrie om il est le plus sûre des benzodiazéoines. Les benzodiazépines sont couramment utilisé : en prémédication comme adjuvant de l'anesthésie générale, en neuroleptanalgésie ou association avec la Kétamine ou la sédation (neurosédation) l'anesthésie locale En prémédication il est préférable de les administrer par voie orale; 2h30' avant l'intervention chirurgicale comme ils sont solubles dans la graisse et bien absorbés par la muqueuse intestinale. L'injection I.M. est douloureuse et l'absorption est imprévisible (exception faite de Midazolam) à cause de la formation des cristaux dans les tissus.  Les Myorelaxants Se divisent en deux groupes : – Dépolarisants et – Non dépolarisants. Dépolarisants :  relâchement musculaire en se fixant sur les récepteurs nicotiniques post- synaptiques à la jonction neuromusculaire et en entraînant une dépolarisation de la membrane post-synaptique. Non dépolarisants: concerne une simple compétition avec le récepteur de l'Ach, à la jonction neuromusculaire, ils empêchent le neurotransmetteur habituel Ach de se coupler au récepteur afin de provoquer la dépolarisation.  Myorelaxants dépolarisants Le Suxaméthonium Très populaire malgré ses nombreux effets indésirables : – rapidité d'action – action de courte durée Dès l'administration d'une dose de 1 mg/kg, le patient peut être intubé dans les 30 - 60 sec et l'effet clinique se termine dans les 3 à 5 min Les effets cliniques cessent en raison de la dégradation de la drogue par l'enzyme pseudocholinestérase et pendant la période de l'apnée la ventilation doit être assistée Indication Intubation rapide : – patient avec estomac plein – section césarienne – relâchement musculaire de courte durée  Effets secondaires et complications – Fasciculations – Douleurs musculaires – Elévation du K sérique – Elévation de la P.I.O Effets cardio-vasculaires – Bradycardie, stimulation muscarinique, fréquente chez l'enfant après la première dose et chez l'adulte après la seconde dose. Effets respiratoires – une augmentation des sécrétions bronchiques à cause de l'effet muscarinique ; – un bronchospasme sévère peut se développer, probablement par réaction anaphylactoïde Myorelaxants non dépolarisants Alcuronium Pancuronium Tubocurarine (curarine) Gallamine Atracurium Vecuronium  Alcuronium (Alloférine) Sa structure comprend 2 groupes amoniums quaternaires le rendant soluble dans l'eau mais non liposoluble, il ne traverse donc pas la barrière placentaire et peut donc être utilisé au cours de la césarienne sans risque de provoquer une myorésolution chez le nouveau-né. Il ne traverse par non plus la barrière hémato-méningée, ce qui fait qu'il n'y a pas d'effets centraux. Le début de l'action dépend de la dose, mais des conditions optimales pour réaliser une intubation sont réunies 3 minutes après une dose de 0,25 mg/kg. C'est un temps plus court qu'avec la curarine, mais plus long qu'avec le pancuronium pour la dose équivalente ; comme principe général, on ne doit pas essayer de lever le bloc avant 30 minutes de la dose de myorésolution.  L'alcuronium provoque très peu de libération de l'histamine aux doses cliniques. Il entraîne une légère chute des resistances périphériques avec diminution de la P.A d'environ 10 mmHg Pratiquement aucune molécule d'alcuronium n'est métabolisé par le foie et est éliminé inchangé par le rein : d'où sa contre indication en cas d'insuffisance rénale. Il faut se rappeler que les anesthésiques par inhalation peuvent être administrés avec l'alcuronium, la dose de maintien doit être réduite. Si on administre l'enflurane à 2%, moins de 50% de la dose doit être administrée, si l'halolhane est utilisé, on doit encore réduire la dose de moitié.  Pancuronium (Pavulon®) C'est un aminostéroïde biquaternaire sans propriétés hormonales, entraînant une myorésolution non - dépolarisante avec une dose de résolution de 0,08 - 0,1 mg/kg Début d'action : 3 minutes Levée du bloc : 45 minutes après l'administration Action vagolytique et sympathomimétique indirecte sur le C.V provoquant : – Une élevation du pouls de 10 - 20%, – Une augmentation de la P.A, – Une augmentation légère du débit cardiaque. Il n'entraîne pas la libération de l'histamine et convient chez les patients ayant des voies respiratoires sensibles. Du fait de ces avantages C.V et de l'absence de libération de l'histamine, la drogue est indiquée aux patients à haut risque. Il ne traverse pas la barrière hémato-meningée, et des très petites quantités traversent la barrière foeto-placentaire. C'est une drogue très employée en R.D.C.  Tubocurarine (curarine) Elle est non dépolarisante avec une structure d'ammonium quaternaire l'empêchant de travereser la barrière hématomeningée ou foetoplacentaire. La dose entraînant une myorésolution complète est de 0,3 - 0,8 mg/kg, la décurarisation peut se pratiquer dans les 45 minutes Action directe sur le cœur Libération de l'histamine et léger blocage ganglionnaire Vasodilatation avec 15 - 25% de chute de P.A et une tachycardie compensatoire. Le débit cardiaque reste inchangé. Du fait de son action histaminogène et de ses conséquences sur la fonction C.V, il n'est pas conseillé chez les patients hypotendus ou en hypovolémie. La libération de l'histamine peut entraîner un bronchospasme chez les patients prédisposés Contre indication : Asthme atopique, Pneumopathie obstructive  Gallamine Myorelaxant non dépolarisant à action courte avec dose de relâchement de 1,5 mg/kg. Début d'action : 90 secondes. Décurarisation : 20 - 30 minutes. Action vagolytique sur le système C.V avec tachycardie, avec P.A non modifié ou légèrement augmentée. Risque élevé d'arythmie. Elimination 100% rénale: contre-indication en cas d'altération de la fonction rénale. Traverse la barrière placentaire dans des proportions plus élevées que les autres curares Contre indication : Césarienne  Atracurium Myorelaxant non dépolarisant avec des propriétés uniques Hydrolyse dans le plasma par élimination de HOFFMAN, ne dépendant pas des réactions enzymatiques. Le foie et le rein ne sont pas concernés dans la dégradation de cet agent qui est ainsi indiqué dans l'insuffisance hépatique et rénale. Son hydrolyse dépend de pH et de la température : plus rapide en cas de hyperthermie et en pH alcalin. Ampoules de pH 3,5 et doit être gardé au réfrigérateur L'atracurium entraîne un 1/3 de l'effet histaminogène des autres agents de la curarisation Très peu d'effets cardiaques Quelques cas de bronchospasmes rapportés. Relâchement musculaire dans les 2 à 3 minutes après administration : indiqué pour l'intubation endotrachéale Dose de myorésolution : 0,5 mg/kg, la décurarisation pouvant se faire dans les 30 - 45 minutes.  Vecuronium Non dépolarisant avec une structure liée à celle de pancuronium Fourni en poudre blanche soluble dans l'eau Instable due à l'hydrolyse spontanée de la molécule (1 - 2% hydrolysés dans les 24 heures) Dose de relâchement : 0,08 - 0,1 mg/kg: intubation dans les 2 minutes Hydrolyse hépatique On peut décurariser dans les 20 minutes Très peu d'actions C.V : – pas vagolytique, – pas sympathomimétique indirect, comme le pancuronium ou la gallamine Pas de blocage ganglionnaire. Pas d'histaminolibération. Quelques cas de bradycardie et d'arrêt sinusal ont été rapportés lorsque le vecuronium est associé à l'étomidate ou au propofol+ fentanyl ou alfentanyl. Et cela se produit lorsqu'il y a stimulation vagale (p.e intubation) D'où administrer une drogue antimuscurinique (0,01 mg/kg d'atropine ou 0,005 mg/kg de glycopyrolate ) avant l'association incriminée.  LA DECURARISATION L'action de tous les myorelaxants compétitifs doit être levée avant l'extubation à la fin de l'intervention chirurgicale. Pour ce faire une association d'anticholinesthérases et des drogues antimuscariniques est utilisée. Les anticholinestérases empêchent l'hydrolyse de l'Acetyl-choline et augmente ainsi la concentration de cette dernière au niveau de la membrane synaptique, ceci entraîne un déplacement du myorelaxant non dépolarisant des récepteurs nicotiniques à la jonction neuromusculaire et rétablit ainsi la neurotransmission normale. L'agent antimuscarinique est ajouté pour inhiber les effets cholinergiques muscariniques provoqués par les anticholinestérases, ces effets sont nocifs chez le patient. la bradycardie, le bronchospasme,  des sécrétions bronchiques et autres sécrétions exocrines, péristaltisme intestinal douloureux.  L'association classique est constitué par la néostigmine (0,04 mg/kg) et l'atropine (0,02 mg/kg ) soit respectivement 2,5 mg et 1 mg chez un adulte. Cette association cependant a plusieurs effets indésirables : – la tachycardie initiale, – la bradycardie secondaire due à l'action fugace de l'atropine, – les signes de curarisation résiduelle, – l'asthénie, – la diplopie, qui est ressentie quelques heures plus tard du fait de l'action relativement courte de néostigmine. la meilleure association est pyridostigmine et glycopyrrolate avec comme léger désavantage  Incapacité de décurarisation Le bloc non dépolarisant n'est pas levé à la fin de l'intervention chirurgicale. Si le bloc non dépolarisant ne peut être levé à la fin de l’intervention, on peut penser aux problèmes et aux causes suivantes : – Intensité du bloc – L'état acido-basique et électrolytique – Fonctions rénale et hépatique – Les interactions des agents médicamenteux – L'hypothermie – La myasthénie grave  Maintien de l'anesthésie Peut se faire par : – les agents I.V ou – par les agents volatils (peuvent également servir à l'induction). En administrant des agents anesthésiques par inhalation, on détermine leur concentration, dans les tissus cibles : – par la vitesse de pénétration de l'agent dans la circulation, – par le gradient de concentration entre le sang et le tissu concerné, – par la vascularisation et l'affinité du tissu à cet agent anesthésique  Tous les agents anesthésiques diffusent rapidement dans le cerveau où ils exercent leur effet clinique (cfr le principe de base). Le déroulement de l'anesthésie par inhalation se fait en 3 phases : 1. l'induction : gradient important de concentration de l'alvéole vers le plasma et du plasma aux autres tissus 2. une phase d'équilibre pendant laquelle les concentrations tissulaires, plasmatiques et alvéolaires sont égales. 3. le réveil, le gradient de concentration change et passe des tissus au plasma et de là aux alvéoles. Les facteurs les plus importants influençant la concentration alvéolaire sont : 1. Concentration inspiratoire 2. Ventilation alvéolaire 3. Débit cardiaque 4. Concentration veineuse  Puissance des agents anesthésiques par inhalation Agent puissant : est celui qui exerce une action à des petite concentrations, Agent faible : celui qui à besoin des fortes concentrations pour obtenir l'effet attendu. N.B : Le concept de la concentration alvéolaire minimale (MAC) a été introduit pour définir la puissance des agents anesthésiques par inhalation. Le MAC est sous l'influence de divers facteurs : a. âge b. associations d'agents anesthésiques par inhalation c. les opiacés d. l'alcool e. les sédatifs f. température g. fonction thyroïdienne h. les neurotransmetteurs  Halothane En association avec le N2O et l'O2 constitue l'anesthésique volatil le plus souvent employé, et , dans la majorité des cas, cette association est sûre et convenable (efficace) A cause de son coefficient de partage très bas, donc faible solubilité dans le sang, l'Halothane entraîne une induction rapide et aussi un réveil rapide. Effets indésirables : – C.V, essentiellement une dépression directe du myocarde, diminue le volume d'éjection, le débit cardiaque, la P.A – Système respiratoire déprime la respiration et la réponse du centre respiratoire au CO2 et à l'hypoxie  Cependant l'Halothane diminue la consommation d'O2 par le myocarde et peut être indique chez les malades ayant une cardiopathie ischémique non décomposée. La bradycardie et divers autres troubles du rythme augmentent avec l'Halothane et l'halothane sensibilise le coeur aux effets arythmogènes des C.A. Des extrasystoles ventriculaires se produisent chez les malades en respiration spontanée, chez lesquels il y a une hausse de la PaCO2 par dépression respiratoire, souvent associée à une décharge des C.A. On les voit également au cours de certaines interventions telles que les T.E (tonsilectomie) et les hémorroïdectomies, en d'autres termes dans toute chirurgie affectant les zones hautement innervées par les réseaux autonomes afférents. On peut empêcher ces extrasystoles ventriculaires en arrêtant l'halothane et en assistant le malade en V.A (ventilation artificielle), qui diminue aussi la PaCO2. Fonction hépatique Hépatite à l'Halothane : faible incidence : 1/10.000 anesthésies Contre indication de l'halothane en cas de : – ictère – fièvre après administration antérieure de l'halothane – pathologie hépatique aiguë récente. Fonction utérine L'Halothane diminue le tonus de l'utérus, cependant 0,5% de l'halothane au cours d'une césarienne ne provoque pas un saignement cliniquement important. Technique habituelle : 1. Halothane : 0,8 - 1,5% N2O : 66%  efficace dans la majorité d’interventions chirurgicales chez l'adulte 02 : 33% R.S : (Respiration Spontanée) 2. Halothane : 0,5 - 1% Curarisation V.A N2O : 66%===> efficace aussi O2 : 33% 3. Chez l'enfant Fortes concentrations : 33% de plus que chez l'adulte  PROTOXYDE D'AZOTE : N2O C'est un adjuvant très utile à la technique d'anesthésie par inhalation. Il faut réduire le besoin de l'anesthésique volatil par rapport à ce dernier quand il est associé uniquement à l'O2. NO2 : 66%  cette association réduit le volume d'Halothane nécessaire au maintien de l'anesthésie de 60% C'est un puissant analgésique Il a un très faible coefficient de partage sang/gaz (0,47), mais il ne peut être utilisé pour induire l'anesthésie à cause de son faible MAC = 101%. Fonction cardiaque Dépression directe de la contractilité du myocarde Cette dépression peut devenir très importante si le N 2O est associé aux : – Morphinomimétiques, en particulier la pethidine, et – autres anesthésiques par inhalation Le N2O augmente les résistances vasculaires périphériques entraînant ainsi une augmentation du travail du ventricule gauche. De très grandes quantités de N2O diffusent, à la fin de l'anesthésie, du sang vers les alvéoles, ce qui dilue les gaz inspirés (O2, N2) et entraîne une augmentation de l'hypoxie dite " hypoxie de diffusion " à la fin de l'intervention chirurgicale. Afin de prévenir cette hypoxie, de l'O2 au masque peut être appliqué à ce genre de patients pendant au moins 20 - 30 minutes.  ENFLURANE Propriétés physiques C’est un éther halogéné. Il a légèrement une douce odeur de l'éther et il est ininflammable aux concentrations cliniques. Effets sur les organes Système cardio-vasculaire – déprime la contractilité du myocarde. –  P.A, l'éjection cardiaque et la consommation d'O2 par le myocarde diminue les résistances vasculaires périphériques –  fréquence cardiaque – sensibilise le cœur aux effets arythmique de l'adrénaline Système respiratoire –  ventilation/minute –  fréquence respiratoire, –  PaCO2au repos, – diminution de la réponse à l'hypercapnie, – abolition de la stimulation du centre respiratoire à l’hypoxie – dépression de la fonction muco-ciliaire et bronchodilatation Système nerveux central –  le débit sanguin cérébral (CBF et PIC ) –  la sécrétion du L.C.R et la résistance à la sortie du L.C.R – Activité épileptiforme (EEG) augmentée par les fortes concentrations de la molécule et l'hypocapnie – Les besoins métaboliques cérébraux sont diminués. Système neuromusculaire – Relâchement des muscles squelettiques Fonction rénale –  Diminution du débit sanguin rénale, –  filtration glomérulaire, –  diurèse Un métabolite de l'enflurane est nephrotoxique. Fonction hépatique –  débit sanguin hépatique comme les autres anesthésiques volatils. Biotransformation et Toxicité Bien que le fluoride soit le produit du métabolisme de l’enflurane, la defluorisation est de loin moindre à celle de methoxyflurane, si bien qu'aucun dysfonctionnement rénal n'est observé. Après 10 MAC par heure, les concentrations de fluoride chez les individus en bonne santé sont de 40 µml/l Contre indication – antécédents de pathologie rénale – prudence : – insuffisance rénale chronique – instabilité hémodynamique – hyperthermie maligne Interactions médicamenteuses Isoniazide  défluorisation de l'enflurance peut-être par induction de cytochrome P-450 2EI potentialisation des myorelaxants non dépolarisants  ISOFLURANE Propriétés physiques un anesthésique volatil non inflammable, avec une légère odeur d'éther un isomère chimique de l'enflurane, il a des propriétés physico-chimiques différentes. Effets sur les différents systèmes Système cardio-vasculaire – légère dépression du myocarde. – L'éjection cardiaque est maintenue , une tachycardie due au maintien des baroreflexes carotidiens. – Une légère stimulation bêta-adrénergique augmente le flux sanguin des muscles squelettiques – Diminue les résistances vasculaires systémiques et la P.A – Une augmentation rapide de la concentration de l'Isoflurane entraîne une élévation de la fréquence cardiaque, de la P.A, des concentrations plasmatiques de l'adrénaline – vasodilatation des coronaires (si concentration est brutalement augmentée. Système respiratoire – Dépression respiratoire – chute de la ventilation – même pour des faibles concentration (0,1 MAC), la réponse rénale et la fonction respiratoire à l'hypoxie et à l'hypercapnie est modifiée – bronchodilatation < halothane S.N.C – A la concentration > 1MAC, l'Isoflurane augmente la débit sanguin cérébral (CBF) et la PIC. – Ces effets semblent > halothane et enflurane et sont inversés par l'hyperventilation – Diminution de la consommation d'O2 à la concentration de 2 % , il y a silence électrique à l'EEG. – La silence de l'EEG (suppression) probablement traduit en certain degré de la protection cérébrale pendant les épisodes d'ischémie cérébrale. Système neuromusculaire – Relâchement des muscles squelettiques. Fonction rénale –  flux sanguin rénal, –  filtration gloménulaire, –  diurèse. Fonction hépatique –  débit hépatique total. – La livraison hépatique de l'O2 est mieux conservée qu'avec l'halothane ou l'enflurane, – Les tests de la fonction hépatique sont très légèrement affectés. Biotransformation et Toxicité métabolisé dans les proportions de 1/10 de l'Enflurane. L'acide trifluoroacétique est le principal métabolite Malgré les fluorides sériques qui peuvent s'élever, la néphrotoxicité est très faible et cela même en présence de l'induction enzymatique. Son métabolisme fort limité minimise aussi tout risque de l'altération de la fonction hépatique. Contre indications Aucune autre contre-indication , à part les effets controversés de l'Isoflurane sur les coronaires. Hypovolémie en raison de ses effets de la vasodilatation Interactions médicamenteuses Adrénaline peut être administrée dans les posologies de 4,5 µg/kg Autres molécules Desflurane Sevoflurane  Les opiacés morphinomimétiques Analgésiques à longue action : – morphine, – la péthidine (Meperidine) et – la papavérine sont de temps en temps employés pour assurer l'analgésie pré-opératoire Les analgésiques alcaloïdes sont utilisés surtout en prémédication et en période post-opératoire et peropératoire (rarement). Certains nouveaux analgésiques agonistes-antagonistes, tels que Nalbuphine (Nubain) et Buprénorphine (Temgesic), peuvent aussi être donnés en pré- opératoire.  La technique d'anesthésie balancée Associant le narco-analgésique à l'agent anesthésique par inhalation est une extension logique de la technique neuroleptique décrite en 1959 par De Castro, encore utilisé dans sa forme originelle. Le protocole comprend : – des petites doses des morphinomimétiques pour ses effets analgésiques, – des agents anesthésiques par inhalation en très faibles concentrations. – On obtient ainsi une anesthésie satisfaisante et efficace, éliminant ou réduisant les effets indésirables des agents anesthésiques volatils.  1. Fentanyl Caractéristiques pharmacocinétiques : Pour des interventions de 1 à 1½ heure le Fentanyl (0,003 à 0,005 mg/kg = 0,2 mg chez l'adulte = 20 - 25 mg de Morphine) peut être administré en bolus I.V pendant l'induction sans risque d'une dépression respiratoire à la fin de l'opération. Fentanyl est évidemment très utile pour cette technique balancée. Bien que la demi-vie d'élimination soit supérieure à celle de la morphine (220 versus 110 minutes), la durée de l'analgésie clinique, en posologie normale, est plus courte Durée de la dépression respiratoire moindre  Alfertanil C'est un narco-analgésique synthétique comme le Fentanyl mais il est : – 4 fois moins puissant que le Fentanyl, – Début de l'action est plus court que celui de Fentanyl. – Durée d'action est plus courte que le Fentanyl ; – Demie-vie d'élimination est de 90 minutes – L'administration I.V est peu douloureuse, et – comme pour le Fentanyl, Il confère une stabilité C.V – Supprime la réponse autonomique provoquée par l'intubation – Convient aux patients à risque : HTA, Cardiopathie ischémique. petite chirurgie : en bolus I.V chirurgie ambulatoire – l'injection lente IV maintient la respiration spontanée – Doses plus importantes : V.A avec intubation. – Chirurgie dont la durée également dépasse 1 heure Pentazocine (Fortal®)  Dosage : 0,04 - 0,08 mg/kg ; Si nécessaire : des doses supplémentaires : 0,01 - 0,015 mg/kg ou par perfusion continue 0,001 mg/kg/min ; si depression respiratoire en fin d'intervention chirurgicale : Naloxone.  Naloxone (Narcan®) C'est un antagoniste spécifique des récepteurs opiacés sans activité agoniste. Après son administration, il inverse tous les effets des morphiniques agonistes et/ou des morphiniques agonistes, antagonistes Levée de la dépression respiratoire provoquée par les agonistes antagonistes peut être partielle : p.e Buprénorphine. Action est rapide après administration I.V : 2 - 3 minutes La durée d'action courte est d'environ 30 minutes après I.V. Mais sa durée d'action courte peut conduire à une dépression respiratoire sévère et même à une apnée si une seule dose IV de Naloxone est utilisée pour inverser la dépression respiratoire d'un opiacé à longue action.  EN PRATIQUE CLINIQUE on inverse la dépression respiratoire par des doses supplémentaires IV de 0,1 mg toutes les 2 à 3 minutes jusqu'à ce que la respiration reprenne, suivie d'une dose équivalente par voie I.M afin de maintenir des concentrations plasmatiques optimales de Naxolone pour une longue période. Il existe des nouvelles implications thérapeutiques de Naxolone : – traumatisme de moelle épinière, – choc Une posologie élevée, supérieure à 2 mg/kg convient dans cet objectif thérapeutique. Au cours de la dépression respiratoire  par opiacés à fortes doses pendant l'intervention chirurgicale, il faut plutôt administrer des doses fractionnées toutes les 2 à 3 minutes jusqu'au retour d'une respiration efficace N.B: une levée brutale de l'analgésie peut induire une HTA sévère et même une angine de poitrine ou un infarctus du myocarde chez les patients avec antécédents de cardiopathie ischémique. Le Naloxone doit être utilisé prudemment chez les malades accoutumés aux opiacés : risque de symptômes aigus de sevrage.  Nausées et vomissements Plusieurs facteurs interviennent : – Le centre de vomissements – La stimulation de la zone de chémorécepteurs – La Dopamine est le neuro-médiateur le plus important. Le centre est situé sous le plancher du IVè ventricule, en dehors de la barrière hémato-méningée, ainsi les agents périphériques, possédant une action antidopaminergique peuvent empêcher les nausées provoquées par la stimulation de ce centre. Les agents antidopaminergiques, pouvant traverser la barrière méningo- encéphalique pourront avoir le désavantage d'entraîner des effets antidopaminergiques centraux La stimulation de l'appareil vestibulaire conduit directement des informations afférentes au centre de vomissements avec seulement quelques fibres passant pas le Centre de Chémoréception. Cela implique la faiblesse de l'action des antiémétiques agissant sur les Chémorécepteurs. On doit ainsi sur le centre de vomissements. Ranitidine (Azantac®)  INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES Les antihypertenseurs ne peuvent être arrêtés en période préopératoire, puisque cela risque de provoquer une instabilité de la PA pendant l'intervention chirurgicale : – hypertension – Hypotension 1. Methyldopa (Aldomet®) 2. Réserpine (Nepresol®) 3. Clonidine 4. ß bloqueurs 5. Diurétiques Les anticoagulants oraux (Warfarin : Sintrom®, acenocoumaral®) Ces drogues doivent être stoppées avant la chirurgie élective et le patient doit être stabilisée avec l'héparine. En cas de chirurgie d'urgence, l'anesthésie va démarrer après administration de 20 - 40 mg de Vit. K1 par voie I.M Un saignement en cours d'intervention :plasma frais congelé ou du sang frais :1 unité pour tous les 15 - 20 kg de poids corporel.  Les analgésiques non narcotiques et des agents antiplaquettaires (dipyramidole) – La demie vie des plaquettes est 10 jours. Ainsi si ces drogues sont administrées endéans de cet intervalle, il y a risque saignement péri opératoire. D'où estimer le temps de saignement, – si T.S anormal : post-poser l'intervention pour 10 jours.  Les Stéroïdes Che