Cours 3 MDU Trauma de l'avant pied -H-2025 PDF

TRAUMA DE L’AVANT-PIED Dre.Marie-Christine Torchon, podiatre. 1  Plan Trauma des ongles Évaluation d’une fracture Fracture ouverte Fracture des phalanges Fracture des sésamoïdes Dislocations de la 1ère AMTP Fracture des métatarses Fracture de Lisfr...

TRAUMA DE L’AVANT-PIED Dre.Marie-Christine Torchon, podiatre. 1  Plan Trauma des ongles Évaluation d’une fracture Fracture ouverte Fracture des phalanges Fracture des sésamoïdes Dislocations de la 1ère AMTP Fracture des métatarses Fracture de Lisfranc 2 Trauma des ongles Blessures aiguës Échappement de poids lourd Heurtement de l’orteil Poncture Lacération par tondeuse, haches ou autres outils Blessures chroniques Pression répétitive Reliée à difformité digitale ou pression de souliers 3 Trauma des ongles Structures unguéales Replis unguéaux (paryonychium) - gardent l'ongle en position longitudinale lorsqu'il pousse Proximale (Eponychium) Médiale Latérale Cuticule – Couche d’épiderme protégeant l’aspect proximal de l’ongle Lunule – Partie visible de la matrice Lit de l’ongle – Permet l’adhérence de l’ongle Matrice unguéale – Racine de l’ongle Tablette unguéale – Contient les onychocytes et une kératine spécialisée et compacte Hyponychium - Partie en dessous de la marge libre de la tablette unguéale 4 Trauma des ongles Dommage à ces structures prédispose à: Onycholyse Hypertrophie de l’ongle Malalignement Onychocryptose Onychomycose Onychodystrophie Pterygium Décoloration Photo S. Malay Podiatry Today jan. 2006 5 Trauma des ongles Hiérarchie de blessures (de moins à plus sévères) Onycholyse mécanique Hématome sous-unguéal Lacération simple du lit de l’ongle Lacération complexe du lit de l’ongle «Crush» Lacération «stellate» Lacération du lit de l’ongle avec fracture de la phalange Avulsion, amputation, et dégantage «degloving» du bout de l’orteil 6 Quel type de trauma ? 1. Onycholyse mécanique 2. Hématome sous-unguéal 3. Lacération simple du lit de l’ongle 4. Lacération complexe du lit de l’ongle 5. Avulsion, amputation, et dégantage «degloving» du bout de l’orteil 6. Granulome pyogenique sous- unguéal 7 Quel type de trauma ? 1. Onycholyse mécanique 2. Hématome sous-unguéal 3. Lacération simple du lit de l’ongle 4. Lacération complexe du lit de l’ongle 5. Avulsion, amputation, et dégantage «degloving» du bout de l’orteil 6. Granulome pyogenique sous- unguéal 8 Quel type de trauma ? 1. Onycholyse mécanique 2. Hématome sous-unguéal 3. Lacération simple du lit de l’ongle 4. Lacération complexe du lit de l’ongle 5. Avulsion, amputation, et dégantage «degloving» du bout de l’orteil 6. Granulome pyogenique sous- unguéal 9 Quel type de trauma ? 1. Onycholyse mécanique 2. Hématome sous-unguéal 3. Lacération simple du lit de l’ongle 4. Lacération complexe du lit de l’ongle 5. Avulsion, amputation, et dégantage «degloving» du bout de l’orteil 6. Granulome pyogenique sous- unguéal 10 Quel type de trauma ? 1. Onycholyse mécanique 2. Hématome sous-unguéal 3. Lacération simple du lit de l’ongle 4. Lacération complexe du lit de l’ongle 5. Avulsion, amputation, et dégantage «degloving» du bout de l’orteil 6. Granulome pyogenique sous- unguéal 11 Hématome sous-unguéal11 Il s’agit d’un épanchement sanguin sous la plaque unguéale. La pression engendrée peut causer beaucoup de douleur. Peut-être simple, comme complexe. Peut-être une lacération minime, comme une lacération extensive avec une fracture ouverte! 12 Hématome sous-unguéal11 Retour sur l’anatomie, pourquoi ça saigne? La matrice unguéale a des fibres d’ancrage du derme jusqu’au périoste de la phalange distale. La cuticule à la base de l’ongle agit comme un sellant entre le replis et l’ongle. 13 Hématome sous-unguéal11 Questions à poser Depuis combien de temps ? Mécanisme d’action du trauma ? Douleur importante ? À la mise en charge ? Évolution ? Médication ? 14 Hématome sous-unguéal11 La prise en charge est majoritairement déterminée par le pourcentage de la coloration de la plaque unguéale. Certains articles parlent de 25% et plus (McGlamry’s) OU 50% et plus. Si atteinte de moins de 25% et aucun doute de Fx: Le forage ou perçage (Trépanation) de l’ongle si 24-48H post-trauma, si plus longtemps et pas de symptôme = limage et observance. Si entre 25 % - 50% * jugement clinique Si 50% et plus sont atteints, les auteurs proposent de: 1. Prendre une radiographie (plus grand risque de Fx) 2. Retirer complètement la plaque pour observer le lit unguéal. Selon eux, grand risque de lacération de plus de 2-3mm. 15 Hématome sous-unguéal11 Le forage ou perçage (trépanation) Photo S. Malay Podiatry Today jan. 2006 sert à drainer, retirer la pression 1. Anesthésie locale 2. Scrub à l’iode 3. Faire une poncture de l’ongle (3-4mm) au centre de l’hématome avec: électrocautérisation, laser, aiguille, podospray avec fraise pointue (cor ou sillon) Attention pour ne pas perforer le lit !!!!! 4. Appuyer fermement (LUNETTE, GAUZE ET MASQUE) 5. PAS D’ATB 16  Photo Dr.Saboungui , DPM Hématome sous-unguéal11 Retrait de la plaque unguéale si doute d’une lacération (25-50%), hématome plus grand que 50% ou plaque partiellement avulsée. 1. Anesthésie locale 2. Application d’un garrot 3. NE PAS TIRER! ÊTRE TRÈS DÉLICAT 4. Décoller la plaque du mieux qu’on peut (replis med-lat et prox) avec spatula. 5. Agripper avec une pince un des côtés de la plaque unguéale et tourner délicatement vers le côté opposé (voir vidéo) https://www.youtube.com/watch?v=hdJg4GJprHY 6. Flush important à l’eau saline stérile 7. S’assurer avec un stylet stérile qu’il n’y a pas de plaie ou de contact osseux. 8. PAS D’ATB si en bonne santé, sans contact osseux 17 Lacération de la plaque unguéale14 Si pas de contact osseux et lacération (> 2-3mm) nécessitant une fermeture de première intention : Suture absorbable (6-0 or 7-0 chromic) ou colle cutanée. Faire le moins de points possibles Si contact osseux = REF URGENCE 18 Hématome sous-unguéal11 Complications possibles : Infection! Ceph 1ère gen. Fx phalange distale (CONSIDÉRÉE COMME FX OUVERTE!) Onychauxis traumatique IMPORTANT DE FAIRE UNE Lésion tendineuse ÉVALUATION GÉNÉRALE DE Lésion nerveuse L’ORTEIL ! Lésion vasculaire 19 Fx de phalange avec blessure du lit de l’ongle Techniquement une fracture ouverte Prophylaxie ATB Prophylaxie tétanos Soin de plaie local Débridement de petits fragments osseux exposés Réduction et splintage pour plus grands fragments Se produit souvent spontanément avec réparation du lit de l’ongle (Principe de Vassal) Fixation avec K-wire, au besoin Chez les 1 cm de perte de peau Période de granulation Suivie par greffe de peau (STSG ou FTSG) FTSG préféré pour résistance et moindre contraction 37 Perte de tissus du lit de l’ongle ZONE 1 38 Perte de tissus du lit de l’ongle ZONE 2 Os est exposé Peut nécessiter débridement de l’os Perte importante du lit de l’ongle Réparation du lit de l’ongle Fragment collé sous la tablette unguéale Utilisé comme greffe Puzzle Si 1cm < 5cm Comminution modérée ABX (céphalosporine 1er + sans délabrement important ni Gentamycin) ou Clavulin * perte de substance ni avulsion III A >5cm Comminution Sévère Contamination élevée (4%) 8 sans mise à nue de l'os, sans ABX (céphalosporine 1er + dépériostage. Gentamycin) ou Clavulin * IIIB >5cm Comminution Sévère Contamination massive (52%) 8 avec mise à nue de l'os, avec ABX (céphalosporine 1er + dépériostage Gentamycin) ou Clavulin * IIIC >5cm Comminution Sévère Contamination massive (42%) 8 avec ischémie du membre. ABX (céphalosporine 1er + (Lésion artérielle) Gentamycin) ou Clavulin * Légende : * Wavreille (France) Type 1 max 24h et type 2-3 Max 48h 92  CLASSIFICATION DE GUSTILO ET ANDERSON2,8 https://coreem.net/core/open-fractures/ 93 TYPE I 94  TYPE II https://www2.aofoundation.org/wps/portal/surgery?showPage=redfix&bone=Tibia&segment=Shaft &classification=42- Special%20considerations&treatment=&method=Special%20considerations&implantstype=Principl es%20of%20management%20of%20open%20fractures&approach=&redfix_url=1341318938215 95 TYPE III IMPORTANT Les fractures ouvertes peuvent se compliquer d’un syndrome des compartiments malgré la présence d’une plaie2,7,8 http://rms.medhyg.ch/article_p.php?ID_ARTICLE=RMS_322_2482 QUEL EST LE STADE DE LA FRACTURE ICI? 98  Évaluation d’une fracture Fracture ouverte Fracture des phalanges Plan Fracture des sésamoïdes Dislocations de la 1ère AMTP Fracture des métatarses Fracture de Lisfranc 99 FRACTURE DES PHALANGES 100 QUELLE EST LA FRÉQUENCE DES FRACTURES DES PHALANGES LORSQUE COMPARÉE AUX FRACTURES DU RESTE DU PIED ET DE LA CHEVILLE? 101 Il est estimé que près de 5,5% des fractures du pied et de la cheville surviennent au niveau des phalanges. Selon une étude rétrospective conduite aux USA reprenant les données de 2007 à 2011 de la National Trauma Data Bank en lien avec les fractures du pied et de la cheville, 92,74% des fractures recensées n’étaient pas reliées au travail. 53.49% des fractures étaient survenues sur la rue. 33.07% des fractures des phalanges recensées étaient de type OUVERTE (5100 / 15 423 cas) 102  Fréquentes 9% des gestions de fractures Fracture des orthopédique Phalanges9 Mécanisme : Choc direct et écrasement Charge axiale (enfoncement d’un orteil) Blessure par abduction : classiquement impliquant le 5e orteil une fracture de « night-walker » Écrasement par un object qui tombe 103 Symptômes9 Douleur Difficulté à marcher Grandement inconfortable en chaussures Enflure Ecchymose Déformité de l’orteil 104  Imagerie8,9 Le diagnostic des fractures de l’orteil se fait par imagerie diagnostique. Dans la grande majorité des cas, des radiographies simples suffisent. Les fractures de la première phalange, le plus souvent secondaires à un traumatisme direct, sont souvent des fractures spiroïdes. Elles sont instables et présentent un risque de rotation entraînant un chevauchement des orteils. L’orientation symétrique des ongles et des lits des ongles est un bon signe d’absence de rotation. Quelle vue ? 105  Référence au département d’orthopédie9 Urgence : Si la blessure est gravement contaminée Si la circulation sanguine est compromise Si il y a un fracture ouverte de la phalange proximale Orthopédie : Fracture avec dislocation Fractures intra-articulaires déplacées Fractures instables et déplacées Fractures intra-articulaires non déplacée qui touchent plus de 25 % de l’espace articulaire sont généralement référées au département d’orthopédie pour une prise en charge chirurgicale https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=EM%2F7 7329&topicKey=SM%2F222&source=see_link106 Fracture des phalanges simple non-déplacées: traitement 9 1. Glace et médication antalgique 2. Une syndactylie avec l’orteil sain voisin est utile, en protégeant par une compresse sèche la commissure interdigitale pour éviter toute macération : 4 à 6 semaines 3. Chaussure post-op La première semaine, le patient gardera le pied surélevé le plus souvent possible. La deuxième semaine, on pourra autoriser la marche en terrain plat avec des chaussures chirurgicales. La troisième semaine, on autorisera une marche normale avec des chaussures larges, associée à une réhabilitation. 107 Réduction fermée de fracture déplacée des phalanges Bloc digital Anesthésie Application de locale glace x 15- 20minutes Radiographie pour évaluation du déplacement et de la réduction à faire 108 Fracture déplacée : Exagérez le plan de difformité Traitement ▪ Technique de Distraction Réduction Manuelle (Charnley)9 Réduction Immobilisation Radiographies pour évaluation IMMOBILISATION D'UNE FRACTURE DE L’HALLUX Chirurgie Certaines fractures de la première phalange présentant déplacement nécessitent une intervention chirurgicale Suivi Cherchez la preuve (l'évidence) clinique et radiographique de guérison – D'habitude 4-8 semaines Lignes de fracture visibles pendant plusieurs mois  Évaluation d’une fracture Fracture ouverte Fracture des phalanges Plan Fracture des sésamoïdes Dislocations de la 1ère AMTP Fracture des métatarses Fracture de Lisfranc 113 FRACTURE DES SÉSAMOÏDES 114  Sésamoïdes 8 Renfermés à l’intérieur d’un réseau de tissus mous Aucun périoste Sont entourés à l’aspect plantaire par emedicine.medscape.com/article/1236962-overview une aponévrose fibro-tendo- ligamenteuse 10 – 35% sont bipartites 8 75% sont unilatéraux8 – Pourquoi prendre des radiographies bilatérales pour l’évaluation des fractures de sésamoïdes dans ce cas? 115 Rappel anatomique – Complexe sésamoïdien Capsule/plaque plantaire – Ligaments capsulaires (Ligaments collatéraux) – Ligaments métatarso-sésamoïdiens (Suspensory Ligaments ) – Ligaments phalangeo-sésamoïdiens – Ligament inter-sésamoïdien – Plaque fibrocartilagineuse plantaire Plantaire médiale – Tendon Abducteur du Hallux – Tendon médial du Court Fléchisseur du Hallux Plantaire latérale – Tendon conjoint du Adducteur du Hallux – Tendon lateral du Court Fléchisseur du Hallux – Ligament intermétatarsien transverse profond Lombard, C., Gillet, R., Rauch, A., Germain, E., Dodin, G., Blum, A., & Teixeira, P. G. (2020). Hallux sesamoid complex imaging: a practical diagnostic approach. Skeletal Radiology, 49(12), 1889-1901. 116 RAPPEL ANATOMIQUE – APPORT VASCULAIRE La majorité de la vascularisation des os sésamoïdes se fait par l’aspect plantaire et proximal des os Une portion minimale de la vascularisation se fait par l’aspect distal des os sésamoïdes 117 Étiologie 8 Chutes Dorsiflexion forcée Stress répétitif Associées avec certains sports – Aérobie – Course à pied – Soccer – Tennis – Football – Saut Typiquement transverses ou comminutif Souvent un seul sésamoïde impliqué – Tibial préférentiellement 118 Mécanisme de blessure 8 Force directe dans Écrasement des sésamoïdes contre le plan sagittal le 1er Mét. et le sol Stress répétitif Sportif Pied creux, plantarflexion du 1er Biomécanique rayon… Dislocation, avulsion, diastase de Hyperflexion sésamoïdes bipartites Présentation clinique8 Douleur sous le 1er AMTP Rougeur, enflure ou ecchymose souvent absentes ou généralisées aux alentours du 1er MTPJ Aggravée par mobilisation du 1er MTPJ et mise en charge Douleur à la palpation directe des sésamoïdes Suivre sésamoïdes à travers extension/flexion du Hallux pour distinguer structures anatomiques Radiographies8 Vues – AP – MO – LO – Sésamoïde Axial Fracture vs. Multipartite – Marges irrégulières Films contralatéraux – 75% des multipartites sont unilatérales – Utiles, mais pas concluants CT SCAN Scintigraphie 8 Non spécifique Ne distingue pas entre sésamoïdite et fracture Aide DDX : Multipartite IRM8 La fracture aigue est hypointense en T1 et montre signes d’intensité accrue sur les images pondérées en T2 et STIR cohérente avec œdème médullaire 124 IRM8  Risque de non-union Absence de périoste Circulation principalement proximale Artères nourricières sont souvent coupées Progression Entourées de tissus fibro-ligamentaires clinique8 Ne guérissent pas avec une union osseuse Le but est une union stable et asymptomatique  Dépend de la sévérité des symptômes Cherche à: Diminuer la pression directe sur les sésamoïdes Diminuer la dorsiflexion et donc la traction des ligaments Semelle rigide avec berceau Dancer’s pad Traitement8 Orthèses Béquilles Immobilisation CAM-walker Plâtre avec Hallux en flexion  AINS Corticostéroïdes Traitement pharmaceutique8 Jamais pour cas aigu Peut être employé quand les traitements conservateurs sont épuisés ou pour cas chronique  Physiothérapie Traitement Ultrasons physique8 E-stim Stimulateur osseux (Bone stimulator)  Jusqu’à 30% des fractures nécessiteront une chirurgie 8 Excision partielle ou totale Résection de fragments distale quand peu de fragmentation présente Traitement Résection totale quand fracture comminutive Inspection du cartilage articulaire aide à déterminer chirurgical8 le niveau d’excision Complications Hallux Valgus Hallux Varus Hallux Malleus  QUELLE APPROCHE CHIRURGICALE SERAIT À PRIVILÉGIER DANS LE CAS D’UNE RÉSECTION D’OS SÉSAMOÏDE MÉDIAL? LATÉRAL? 131  Évaluation d’une fracture Fracture ouverte Fracture des phalanges Plan Fracture des sésamoïdes Dislocations de la 1ère AMTP Fracture des métatarses Fracture de Lisfranc 133 DISLOCATION 1 AMTP ÈRE 134  Subluxation: Moins de 100% d’apposition des surfaces d’une articulation. Une dislocation partielle. Luxation/Dislocation: Perte de Principes contact totale des surfaces généraux articulaires d'une articulation. Subluxation ≠ Dislocation DISLOCATION OU SUBLUXATION? 136 DISLOCATION OU SUBLUXATION? 137  Histoire Mécanisme de blessure Compréhension est essentielle pour réduction Évaluation de l’état neurovasculaire Considérations générales Évaluations du fonctionnement des tendons Interposition possible Radiographies Pré-réduction Post-réduction  Radiographies initiales Anesthésie de la région (avec sédation) Technique Réduction selon la description de Charnley générale de 1. Augmenter la difformité 2. Distraction reduction 3. Reverser le mécanisme de blessure et réaligner 4. Maintenir la correction – immobilization fermée Radiographies post-réduction pour évaluer la correction Répéter radiographies qq jours plus tard pour assurer stabilité de la correction  Excessivement rare Jahss - 2 cas parmi 25 000 patients en 18 ans Causes les plus communes Accidents de véhicules motorisés Dislocation Sports Chutes d’une hauteur 1ère AMTP Plus fréquente depuis le développement de surface artificiel Turf-toe vs Sand-toe Fréquemment associée avec d’autres dislocations Lisfranc’s 2e MTPJ Mécanisme de blessure ▪ Hyperextension de l’Hallux ▪ Hallux est typiquement disloqué dorsalement, mais dislocation latérale est aussi possible ▪ Douleur est reproduite avec ▪ Amplitude de MV (ROM) ▪ Palpation de l’articulation emedicine.medscape.com/article/1236962-overview Présentation clinique Proéminence de la tête du 1er mét plantairement Flexion IPJ Contraction des extenseurs et fléchisseurs Présentation clinique Rougeur et enflure peuvent masquer la dislocation Classification Jahss Seulement 2 types de blessures dans la classification : 1. dislocation, mais sans aucune déchirure ou fracture de l'AMTP 2. dislocation avec (A) déchirure ou (B) fracture ou (C) déchirure + fracture du complexe de l'AMTP Traitement Type I Réduction fermée est généralement sans succès, nécessite une réduction ouverte Type II Peuvent généralement être réduites de façon fermée Appliquer une traction distale avec une flexion plantaire Jahss – Type 1 (sans déchirure ou fx) ▪ Ligament intersésamoïdien est intact ▪ Pas de fractures de sésamoïdes ▪ Sésamoïdes restent en apposition avec la base de la phalange proximale ▪ Sésamoïdes déplacés jusqu’à l’aspect dorsal de la tête du 1er mét. Jahss – Type 2A (avec déchirure) § Déchirure du ligament intersésamoïdien § Diastase entre les sésamoïdes § Pas de fracture des sésamoïdes Jahss – Type 2B (avec fracture) ▪ Pas de déchirure du ligament intersésamoïdien ▪ Fracture d’un ou des sésamoïdes Jahss – Type 2C (avec déchirure et fracture) Déchirure du ligament intersésamoïdien Fracture d’un ou des sésamoïdes Jahss – Résumé Post-réduction Bandage pour protéger l’Hallux pour 3 – 4 semaines Sandale postopératoire Traitement post- Mise en charge selon réduction tolérance ROM passive selon la tolérance  Séquelles Délai de réduction mène à: – Ankylosement du 1er MTPJ – Hallux limitus – Dislocation à répétition Dans les cas non-réductibles une arthroplastie de type Keller est nécessaire http://www.wheelessonline.com/ortho/keller_procedure Mcglamary 2013 155 Sand toes ( Orteils de sable*) 8,10 Volleyball Hyperflexion des orteils Le déplacement vers l’avant, la course et le saut sont compromis Traitement : tapping , AINS, modification des chaussures , glace , repos et un programme de renforcement des orteils * orteils de sable : traduction libre https://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/1071100796017009 14#articleCitationDownloadContainer 156  Sand toes ( Orteils de sable*) 10 https://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/1071100796017009 14#articleCitationDownloadContainer 157 Sand Toes 158  Évaluation d’une fracture Fracture ouverte Fracture des phalanges Plan Fracture des sésamoïdes Dislocations de la 1ère AMTP Fracture des métatarses Fracture de Lisfranc 159 FRACTURE DES MÉTATARSES 160  QUEL EST LE % DE TRAUMA REPRÉSENTÉ PAR LES FRACTURES DES MÉTATARSES DANS LE PIED ? 161 Quel est le % de trauma représenté par les fractures des métatarses dans le pied ? 35% des fractures du pied 11 162 QUEL EST LE MÉTATARSE LE PLUS SOUVENT FRACTURÉ ? 163 Quel est le métatarse le plus souvent fracturé ? 45–70% le 5e orteil 11 – Ordre : 5-3-2-1-4 164  10 x plus fréquent que les fractures de Lisfranc 61% de tous les fractures du pied chez Épidémiologie les enfants sont dans les métatarses 12 41% se trouvent au 5ème métatarse 19% se trouvent au 1er métatarse 165  355 patients avec 411 fracture Épidémiologie 13 1,5 % fracture du 1er métatarse 10% fracture des métatarses central 88% fracture du 5iem métatarse 166 Mécanisme 13 Torsion 46% Tomber 18.4% (marche 7%, hauteur 5.1% , et autre) Direct 10.1% Sport 7.9% 167  QUEL EST LE SPORT CAUSANT MAJORITAIREMENT LES FRACTURES DES MÉTATARSES ? 168 Quel est le sport causant majoritairement les fractures des métatarses ? Le soccer à 60% – 5e le plus fracturé 11 169  Douleur Ecchymose Oedème Symptômes Douleur aiguë Pied en charge difficile Chaussures compressives inconfortables Les symptômes se développent dans quelques heures de blessure Peut voir la difformité clinique évidente 170 Fractures diaphysaires des métatarses Transversale oblique spiroïde comminutive 171 Traitements Les fractures non-déplacées peuvent être maintenues avec un plâtre sans charge pendant 4 à 6 semaines, bien qu'une botte avec charge ou d'autres dispositifs d'immobilisation peuvent être fructueux. 172 Traitements Le déplacement de plus grand que 2 à 3 mm ou plus de 10 degrés d'angulation peut être une indication pour la réduction ouverte (Chirurgie) 173  FRACTURE DU 5 ÈME MÉTATARSE 174 Fracture du 5ème métatarse 175 Zone 1 (Zwitser and Breederveld 2010) 176 Zone 2 (Zwitser and Breederveld 2010) 177 Zone 3 (Zwitser and Breederveld 2010) 178  FRACTURE DIAPHYSAIRE DU 5 ÈME MÉTATARSE 179 Fracture diaphysaire du 5ème métatarse Quel est le traitement ? 180 Fracture diaphysaire du 5iem 181 FRACTURE D’AVULSION DU 5 ÈME MÉTATARSE 182 Fracture à la base du 5ème métatarse 183  Mécanisme Une supination forcée, la traction du tendon du muscle court fibulaire peut provoquer une fracture par avulsion osseuse à la base du 5e métatarsien Selon des recherches plus récentes, la bande latérale du fascia plantaire joue un rôle dans la déformation de la force. Valkier, C., Fallat, L. M., & Jarski, R. (2020). Conservative versus surgical management of fifth metatarsal avulsion fractures. The Journal of Foot and Ankle Surgery, 59(5), 988–992. https://doi.org/10.1053/j.jfas.2020.05.003 184  Mécanisme D'après les résultats d'études utilisant l'imagerie par résonance magnétique (IRM) et la tomodensitométrie (TDM), il est probable que les deux structures soient impliquées. Valkier, C., Fallat, L. M., & Jarski, R. (2020). Conservative versus surgical management of fifth metatarsal avulsion fractures. The Journal of Foot and Ankle Surgery, 59(5), 988–992. https://doi.org/10.1053/j.jfas.2020.05.003 185  Traitement Si trait de fracture 0 à 2 mm d’ouverture Et pas de déplacement et angulation Plâtre ou botte de décharge pour 4 à 6 semaines* Le repos, la glace, l’élévation du pied au- dessus du niveau du cœur et l’acétaminophène aident à réduire les 186 symptômes de façon aiguë Traitement Si trait de fracture > 2 mm ou si la surface articulaire impliquée est de 30% ou angulation – CHIRURGIE 187 FRACTURE DE JONES 188 Introduction En 1902, Sir Robert Jones a rapporté quatre cas de fracture du cinquième métatarse dont une touchant son propre pied (Jones 1902) En 1960, Stewart a défini la fracture de Jones comme une fracture transverse à la jonction entre la diaphyse et la métaphyse, sans extension distale à l'articulation intermétatarsienne. 189 Fracture Jones Les fractures de la base du 5e met sont fréquentes et sont souvent difficile à guérir dû au faible apport sanguin dans cette région de l’os Le traitement varie entre l’immobilisation et la chx tout dépendant de la localisation de la fx, le degré de déplacement et le niveau athlétique du patient Elles sont souvent vues en soins de première ligne – 25% de toutes les fx des métatarses (90% sont dans la zone 1) Souvent vu chez les athlètes, militaires et les travailleurs manuels 190 Fracture de Jones et fracture de fatigue ▪ Fracture de fatigue méta- diaphysaire du 5e métatarsien. ▪ 1 ½ cm de la base. 191 Fracture du 5ème métatarse : Classifications Classification de Stewart Classification de Torg 192  Classification de Stewart Type I: Fracture extra-articulaire entre la base et la diaphyse du 5e métatarse – Vraie fracture de Jones 193  Classification de Stewart Type II: Fracture intra-articulaire de la base du métatarse Type III: Avulsion du processus styloïde du 5e métatarse (extra- articulaire) II III 194  Classification de Stewart Type IV: Fracture comminutive avec extension intra-articulaire 195 Classification de Stewart Type V: Fracture d‘épiphyse juvénile; Avulsion partielle avec ou sans fracture de la base du métatarse 196 Traitements Les fractures traumatiques non déplacées : Immobilisées dans une attelle postérieure en décharge complète, en plâtre ou en botte de décharge Une durée de six à huit semaines, exception faite pour les sportifs exigeants et les patients refusant le traitement conservateur. 197 Traitements Chirurgie : Déplacé Sportif (Mologne, Lundeen et al. 2005) Réduction ouverte Immobilisées dans une attelle postérieure en décharge complète, en plâtre ou en botte de décharge une durée de six à huit semaines 198 Classification de Torg Utilisée pour les fractures de la diaphyse proximale du 5 ème métatarse (Fracture de Jones) SEULEMENT Type I : fracture de Jones aiguë Type II : union retardée Type III : Non-union 199 Classification de Torg Type I : Ligne fracturaire mince et absence de sclérose; – Fracture aiguë 200 Classification de Torg Type 2 : augmentation de la ligne fracturaire et évidence de sclérose intramédullaire; – Union retardée 201 Classification de Torg fracture de type 3 – Non-union 202  Type I : botte ou plâtre sans Classification appui peut être proposé de Torg : Type II : il est préférable d’opérer Traitement Type III : l’indication chirurgicale est systématique. 203 FRACTURE DE STRESS 204 Étiologie Fracture de marche Fracture de fatigue Blessure osseuse causée par un stress répété  Pourquoi on les nomme aussi fractures de marche ? Fracture présente dans la population militaire Première description de la deuxième moitié du XIXe siècle (Breithaupt en 1855). En 1900, nombreuses sont les publications et presque exclusivement militaires Faits Présent sportif , militaire ( Kazimoglu, Karapinar , Sener & Bozkurt 2009 ) 5% des blessures sportif ( Helstad, Ringstrom , Erdman , Jacobs & Julsrud , 1996) Les patients atteints d’ostéoporose sont plus susceptibles de développer ces fractures ( Kazimoglu et al.2009) 95% des fractures de stress sont au niveau du membre inférieur Fracture de stress : 35% Tibia, 25-30% Fibula (Losito, Larid, Alexis & Mora). 2003) , 18% pied Peuvent aussi être un signe de la triade de la femme sportive – Aménorrhée, trouble du comportement alimentaire, ostéoporose Une femme ayant 2 composantes ou plus de la triade de la femme sportive ont 4.7x plus de chances de développer une fracture de stress Facteurs de risque au pied Hyperpronation Pied creux Déficience nutritionnelle Types de souliers L’environnement de l’entraînement Différences de longueur de membre Hallux abducto-valgus 1er métatarse court Fracture de stress ▪ Arrivent le plus généralement au cou du métatarse. ▪ Le deuxième emplacement le plus commun de fractures de stress de métatarse est la diaphyse ▪ Fracture de stress : Métatarses centraux (2-3- 4) et rarement 1-5 (M2 > M3 > > M4 > M1 et M5) Symptômes La palpation dorsale du métatarse impliqué est douloureuse au site de la fracture soupçonnée Douleur exquise en endroit spécifique Ecchymose rare Œdème minimal Les tests en charge sur la pointe des pieds et de saut réveillent généralement facilement la douleur (HOP test) Stades Le stade pré-fracturaire : la douleur osseuse à l’effort est progressive radiographies normales la scintigraphie osseuse montre une hyperfixation localisée Le stade fracturaire : fracture de fatigue existe une douleur osseuse aigüe élective à la pression avec une incapacité de poursuivre l’activité Radiographies montrent un trait de fracture associé ou non à des images de construction osseuse. Diagnostic Diagnostic est difficile du fait que la ligne de fracture n’est pas visible sur les premières radiographies (peut apparaitre après 15 jours) Seule la réaction du périoste dans une radiographie, une scintigraphie positive ou IRM permettent de confirmer la fracture (Helstad et al, 1996 ; Kor, Saltzman& Wempe , 2003 ) Scintigraphie Éligibilité Tout le monde Danger Aucun (Allergie : Iode) Irradiation Faible (comparable Rx du Thorax) C-I Enceinte Restriction Allaitement Préparation Aucune (boire) SENSIBILITÉ ++ SPÉCIFICITÉ +/- 213 Déroulement de la scintigraphie 1. ADMINISTRATION d’un traceur (molécule vectrice + marqueur radioactif) – Biphosphonate+ tech 99, iode 123, Thallium …) par infiltration dans le bras 2. ATTENTE variable de quelques minutes /heures/ jours – Diffusion variable selon l’affinité pour le tissu particulier visé 3. PRISE DE CLICHÉS de l’organe/corps complet par caméra gamma (sensibilité ↑) et observer son rayonnement IRM Permet un diagnostic précoce Plus coûteuse FRACTURE DE FATIGUE 216 Traitement Botte déchargée de 6-8 semaines, mais corrélation avec douleurs et radiographie  Évaluation d’une fracture Fracture ouverte Fracture des phalanges Plan Fracture des sésamoïdes Dislocations de la 1ère AMTP Fracture des métatarses Fracture de Lisfranc 218  FRACTURE ET DISLOCATION DE LISFRANC 219 Anatomie du médio-pied Articulations tarso-métatarsiennes forment une arche transverse La clé de voûte (keystone) de cette arche est la 2e TMT qui est reculée Stabilise les déplacements transverses Empêche l'affaissement du pied 221 Anatomie Les ligaments du complexe Lisfranc : Ligaments Dorsal, Plantaire Plus épais plantaire que dorsal Métatarso-cunéiforme (1,2,3) Métatarso-cuboïde (4, 5) Ligaments inter-métatatarsiens (2,3,4,5) Absent entre le 1er et 2e met. Remplacé par le ligament de Lisfranc ("Interosseux"/"plantaire" entre cunéiforme medial avec base 2e met.) Renforcé par les tendons: 1. Tibial postérieur (met 2 à 5), 2. Tibial antérieur (1er met-cun) 3. Long fibulaire (1er met-cun) Anatomie du complexe de Lisfranc Présence de 3 ligaments distincts Dorsal Cunéiforme médial ad M2 Le plus faible Interosseux (Ligament de Lisfranc à proprement parler) Entre le cunéiforme médial et la base du 2e métatarse Plantaire (variable) Entre le cunéiforme médial et l’aspect plantaire du 2e – 3e métatarse 223 224 225 Question Le bord médial du 2e métatarse est-il aligné avec le bord médial du cunéiforme intermédiaire ? 226 Question Le bord médial de la base du 3e métatarsien est-il aligné avec le bord médial du cunéiforme latéral ? 227 Mécanismes de blessure Blessure avec basse énergie – Charge axiale sur pied en Dislocation dorsal plantarflexion (sports, nid de poules) – Trauma direct Blessure avec haute énergie – Accident de véhicule motorisé Copyrights apply Anatomie L'anatomie particulière explique les tendances de blessures de Lisfranc Fracture de la base du 2e met – Avulsion base du 2e met (ligament Lisfranc) – Déplacement dorsal – Divergence des métatarses Importance du 2 Met Le 2e métatarse doit être disloqué pour une disruption de Lisfranc Fracture transverse de la base Fracture avulsive du ligament de Lisfranc (Fleck Sign) Fleck Sign Fracture et dislocation de Lisfranc 1% des dislocations du pied 20% (1 sur 5) sont mal diagnostiquées Mène à des complications majeures – Arthrose sévère – Algodystrophie – Compromis circulatoire – Amputation (Institute, Southerland, & Alder, 2012) Présentation clinique Œdème Douleur – à la marche – à la palpation – avec stress latéral Rougeur Ecchymose dans l'arche Conduite à tenir Identification des pouls est essentielle État neurologique (syndrome de compartiment) – Réduction immédiate si compromis neurovasculaire Pied peut paraître abducté ou adducté, ou même raccourci Radiographies!  Test Clinique Copyrights apply Apparence radiographique Minimum de 3 vues AP, Lat, MO Congruence des marges des cortex des métatarses et cunéiformes ou du cuboïde sont les guides Présence de diastase entre 1er et 2e met est pathognomonique Fracture d’avulsion entre 1er et 2e met. souvent présent Vues en stress si autres vues négatives Stress Abduction  Diastase ≥2mm et Fleck sign  Diastase ≥ 2 mm Historiquement, plus de 2 mm d’élargissement ont été considérées comme suspectes du Lisfranc dislocation, ( non fiable ) DP des deux pieds en charge – mieux pour évaluer Friedman, M. V., Chris, S., Baker, J. C., & Hillen, T. J. (2015). Review of supplemental views and stress radiography in musculoskeletal trauma: lower extremity. Emergency radiology, 22(5), 589-594. Eleftheriou, K. I., Rosenfeld, P. F., & Calder, J. D. (2013).. 240  Distance M1-M2 Si la distance M1-M2 pour le pied traumatisé sans charge est supérieure à 4 mm, il faut suspecter une blessure de Lisfranc. Si la distance entre M1 et M2 pour le pied traumatisé avec charge est de 5 mm, ou si elle diffère de 1 mm par rapport au côté normal controlatéral, il faut suspecter une blessure de Lisfranc. Sripanich, Y., Weinberg, M. W., Krähenbühl, N., Rungprai, C., Mills, M. K., Saltzman, C. L., & Barg, A. (2020). Imaging in Lisfranc injury: a systematic literature  La distance C1-M2 Si la distance C1-M2 pour le pied traumatisé sans charge est supérieure à 3 mm, il faut suspecter une blessure de Lisfranc. Si la distance entre C1 et M2 pour le pied traumatisé avec charge est de 5 mm, ou si elle diffère de 1 mm par rapport au côté normal contralatéral, il faut suspecter une blessure de Lisfranc. Sripanich, Y., Weinberg, M. W., Krähenbühl, N., Rungprai, C., Mills, M. K., Saltzman, C. L., & Barg, A. (2020). Imaging in Lisfranc injury: a systematic literature review. Skeletal Radiology, 49, 31-53. Fracture et dislocation de Lisfranc De nombreuses études d'observation ont mis en évidence que même les radiographies effectuées correctement ont une sensibilité et une spécificité limitées En conséquence, lorsque les patients présentent un mécanisme et des résultats d'examen qui correspondent à une lésion du complexe TMT, l'obtention de la tomodensitométrie (TDM) ou de l'imagerie par résonance magnétique (IRM) doit être effectuée même en l'absence de résultats sur des radiographies simples. L’échographie a été utilisée de façon fiable pour évaluer le ligament dorsal de Lisfranc. L’échographie a l’avantage de permettre une évaluation dynamique du pied symptomatique et asymptomatique pendant que le stress est appliqué à chacun 244 Fracture et dislocation de Lisfranc Les lésions du ligament de Lisfranc peuvent être détectées avec une sensibilité et une spécificité élevées grâce à l'IRM. La TDM permet de détecter et de délimiter les fractures après des blessures à haute énergie. Dans le cas où l'imagerie initiale n'est pas concluante mais que la suspicion clinique de blessure est élevée, une autre option consiste à effectuer une fluoroscopie dynamique sous anesthésie afin d'analyser le complexe TMT. Courtesy of Anthony Beutler, MD and Cole Taylor, MD. Graphic 104450 Version 1.0 © 2024 UpToDate, Inc. and/or its affiliates. All Rights Reserved. 245  Classification Quenu and Kuss Homolatéral Isolatéral Divergent Basée sur la description de la blessure Divergent Isolatéral Homolatéral Hardcastle (Myerson) Basé sur classification de Quenu et Kuss Ne détermine pas mécanisme de blessure, mais détermine le plan de traitement Type A: Incongruité totale Type B: Incongruité partielle Type C: Divergent Type A Totale or Homolatérale Plus commun Déplacement sagittal ou transverse Déplacement total de tous les métatarses généralement déplacés latéralement Type B Incongruité partielle (isolatérale) Dislocation d’une partie de Lisfranc Plan sagittal ou transverse 2 types: B1. Déplacement médial du 1er rayon seul, ou avec les 2, 3, 4 et 5 (mais pas le 5e) B2. Déplacement latéral d’un ou de plusieurs métatarses 2 à 5 Type C Divergent Diastase avec déplacement du 1er métatarse et des autres métatarses (2 à 5) C1. Déplacement partiel des métatarses 2 à 5 C2. Déplacement total des métatarses 2à5 Classification Hardcastle/Myerson Traitement Réduction fermée, si possible – surtout si compromis neurovasculaire – suspendre le pied avec Chinese finger traps et contrepoids Stabilisation percutanée avec K-wire ORIF Platre BK(below knee) pour 8-12 semaines Chinese Finger Trap  ORIF Mini TightRope Lisfranc Repair https://youtu.be/ lELhThEdAPQ?si =bdxCnjEv- 7Vok7DV Lisfranc Screw; remplace le ligament Lisfranc IRM : Blessure légèrement déplacée Une sensibilité et une valeur prédictive de 94 % pour un diagnostic de l’instabilité Eleftheriou, K. I., Rosenfeld, P. F., & Calder, J. D. (2013). Lisfranc injuries: an update. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 21(6), 1434-1446. 263  Références 1- https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-raynaud- phenomenon?search=raynauds%20diagnosis&source=search_result&selectedTitle=1~15 0&usage_type=default&display_rank=1 consulté le 2020-06-07 2- Wavreille, G. 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