Cours 2 : Lésions tendineuses - MDU Trauma des tissus mous

Cours 2 : Lésions tendineuse Professeur Marie-Christine Torchon, DPM  Lateral aspect Dorsal Proximal Distal Plantar ? 2 3 Enter Question Text A. Tendon du long fibulaire B....

Cours 2 : Lésions tendineuse Professeur Marie-Christine Torchon, DPM  Lateral aspect Dorsal Proximal Distal Plantar ? 2 3 Enter Question Text A. Tendon du long fibulaire B. Tendon du court fibulaire 0% 0% 0% 0% C. Tendon du trosième us....... e. u. rt ib m fibulaire fib ua tf iè sq os ng ur nu tr lo co du du ro du Pe on on on nd nd nd Te D. Peronus quartus Te Te 4 Medial A B C ? 5 6 Enter Question Text A. Tibiale postérieur 25% 25% 25% 25% B. Fléchisseur de l’hallux C. Fléchisseur des orteils s ur ils pa x lu ie te is al ér or sa l’h st D. Je ne sais pas es po ne e rd rd e Je al eu eu bi ss ss Ti hi hi éc éc Fl Fl 7 ? 8 9 Enter Question Text A. Fléchisseur de 25% 25% 25% 25% l’hallux B. Tibiale postérieur C. Fléchisseur des orteils s ur ils pa x lu ie te is al ér or sa l’h st D. Je ne sais pas es po ne e rd rd e Je al eu eu bi ss ss Ti hi hi éc éc Fl Fl 10 ? A 2 3 1 12 Principe Générale 13 Enter Question Text A. LEO 20% 20% 20% 20% 20% B. Tibial antérieur C. LEH D. Le troisième péronier H O s ur er pa LE LE rie ni is ro té sa pé an ne e al èm E. Je ne sais pas Je bi Ti si oi tr Le 14 15 Quel type d’imagerie utiliserez -vous pour voir un tendon A. Radiographie 25% 25% 25% 25% B. IRM C. Échographie D. Scanner an M e e hi hi IR Sc ap ap gr gr io ho ad Éc R 16  La cause est 1. Endogène : surcharge excentrique de l'unité muscle-tendon (cause la Principe plus fréquente) 2. Exogène : Coup direct porté par un générale : les objet tranchant tandis que le muscle est activement contracté ou mécanismes Lacération traumatique ou de blessure contusion directe tendons de tendon1 17  Principe La véritable rupture d’un tendon normal est rare générale : La rupture est plus fréquente chez les tendon ‘’malades’’ Rupture Les tendon normal qui se rupture est plus probable : de 1. Avulsion osseuse de l'insertion tendon 1-2 2. Rupture jonction musculo-tendineuse 18  Principe Les ruptures spontanées rapportées avec les processus pathologiques systémiques sont par exemples générale 1. Lupus érythémateux : rupture 2. 3. La polyarthrite rhumatoïde Diabète de 4. Ochronose ( alcaptonurie) 5. Xanthome 6. Hyperthyroïdie (secondaire à la dialyse) tendon 19  Processus locaux qui prédisposent à une rupture du tendon sont : Anomalies biomécaniques Principe Diminution de l'approvisionnement en sang générale : Les corticoïdes systémiques Fluoroquinolones rupture de Goutte tendon Pseudogoutte Infection Tendinopathie Ténosynovite Calcification L'injection directe de stéroïdes  Antécédent complets important Principe générale : évaluation Examen cliniques lésions tendineuse 1 Études d’imagerie EXAMEN COMPLÉMENTAIRE1 Radiographie Tomodensitométrie «Tenography» Échograhie IRM Jaffee, N. W., Gilula, L. A., Wissman, R. D., & Johnson, J. E. (2001). Diagnostic and therapeutic ankle tenography: outcomes and complications. American Journal of Roentgenology, 176(2), 365-371. Principe générale Chirugie 23 Principes Guérison initiale prend 4 semaines Semaine 1 généraux Extrémités sectionnées se rejoignent faiblement par granulation tissulaire Semaine 2 de Augmentation de la vascularisation du paratendon Certains contractions passives stimulées électriquement peuvent être notées blessure Semaine 3 Alignement longitudinal des fibrilles de collagène: la force est modérée Tendon suturé peut tolérer une amplitude de mouvement passive modérée au Semaine 4 Œdème s'estompe tendon 1 Abandon de l'immobilisation est permise 24 Mouvement limité est possible avec protection  Principes Objectifs de la réparation du tendon 1. Produire une union de généraux résistance à la rupture suffisante de 2. Restaurer la fonction de blessure glissement le plus rapidement possible au tendon 25  Principes Premiers 10 jours , la résistance à la généraux rupture du tendon réparé repose exclusivement sur: de 1. Matériel de suture blessure 2. Technique de la réparation au tendon 26  Principe générale Chirurgie :Matériel de suture Fil non résorbable: ✓Maximiser la solidité de la réparation et la guérison ✓Utilisé dans la plupart des réparations tendineuses Suture absorbable: o a une résistance suffisante pour une période suffisante pour la réparation des segments LEO ou LFO o Généralement utilisé comme renfort de la réparation du tendon 27  Principe 1. Réparation de bout en bout (opposer extrémités tendineuses) générale 2. Permettre un certain mouvement passif rapidement, sans Chirurgie espacement 3. Ne devrait pas encercler ou :Technique étrangler le tissu de la 4. Tissus non viables devraient être débridés réparation 28 Rupture de tendon 29 LEH 30  ❑ Lacération du LEH est commun ❑ Une avulsion de l'insertion ✓ Peut se produire à la course ✓ Le sport de saut (Basket-ball, le ski..) LEH ❑La rupture est rare, c’est le résultats 1. Flexion plantaire soudaine 2. Heurter gros orteil dans un trou en courant pieds nus 31  LEH Aucune extension ou une extension faible 32 LEH L'extension à l’AMTP et flexion AIP 33  Certains auteurs préconisent de ne pas réparer le LEH puisque les tendons extenseurs tendent à Traitement guérir spontanément du LEH La réparation chirurgicale est le plus souvent de bout en bout avec une suture non résorbable 34 LEH http://www.ultrasoundcases.info/Slide- View.aspx?cat=420&case=2491 35 LEH 36 LEH 37 LEH 38 LEH 39 LEH 40 LEO 41  LEO Rupture individuelle est rare Rupture LEO au niveau dorsal du pied ou la cheville suit généralement les plaies ouvertes ou des lacérations À l’examen physique, il y a: 1. Faiblesse de l'extension des orteils concernés 2. Extrémités tendineuses rupturées sont palpables 42  LEO ❑Rupture du tendon entier ✓Le tendon peut être réapproximé lors de la réparation de la lésion initiale dans la plupart des cas ✓Peut être traitée avec 4 semaines d'immobilisation ❑Branche individuelle ✓Peut guérir spontanément ✓Peut être réapproximée lors de la réparation de la lésion initiale dans la plupart des cas 43 Tibial Antérieur (T.A.) 44 T.A. Blessures ouvertes et fermées sont rares Typiquement présent chez les patients: 1. Âge > 45 ans 2. Hommes 45 Mécanisme de blessure du T.A. Flexion plantaire inattendue qui stress de manière excentrique le muscle T.A. en contraction Rupture généralement située juste en amont (1-2 cm) à partir de l'insertion (Il s'agit de la région hypovasculaire « watershed ») Peut claquer avec une sensation de forte douleur et faiblesse de la dorsiflexion 46 Symptômes du tibiale antérieur 2 Un prodrome de douleur et d’enflure à l’entour de l’arche médial peut être présent après une. Douleur et sensibilité à l’insertion du tendon du tibiale antérieur devrait être traiter comme une rupture imminente. 47 tibiale antérieur 48 tibiale antérieur La triade : 1- pseudotumeur antérieur de la cheville 2-perte de l’anatomie normal du tendon du tibial antérieur à la région médiale de la cheville et du pied en comparaison de membre controlatéral 49 3-utilisation du long extenseur des orteils et de l’Hallux pour la dorsiflexion de la cheville tibiale antérieur Le tendon est augmenté de volume et nettement hypoéchogène dans sa partie distale 50 Les blessures sont mieux visualisés sur le plan sagittal IRM. À l’IRM, le tendon apparaît discontinu, avec probablement une augmentation du signal de fluide notée le long de la distale le cours de la gaine tendineuse. Traitement du T.A. Des soins conservateurs sont recommandés pour: 1. Les patients âgés 2. Blessures avulsions avec déplacement < 5mm Plâtre sans charge en dessous du genou avec dorsiflexion et inversion pour 4-6 semaines 52  La réparation chirurgicale recommandée pour la plupart des patients T.A. 2 Technique : Réparation de bout en bout avec fil non résorbable Greffe de tendon LEO Court fibulaire Allongement du tendon (Sliding tendon lengthening) 53 Utilisation de la partie proximale du T.A. T.A. http://www.wjgnet.com/2218- 5836/full/v2/i2/WJO-2-13-g027.htm 54 T.A. http://sumerdoc.blogs pot.com/2011/12/tibi alis-anterior-rupture- mri.html 55 T.A. 56 T.A. 57 T.A. 58 Rupture du tendon calcanéen (Tendon d’Achille) 59 Questions Mécanisme Rupture Symptômes Test clinique 60 Rupture du tendon calcanéen (Tendon d’Achille) Mécanisme : La rupture survient lorsque la charge supportée par le tendon d’Achille devient trop forte. Exemple : La plus classique est un effort brutal de démarrage (au tennis ou au football ) ou lors d’un saut 61 Rupture du tendon calcanéen (Tendon d’Achille) La rupture survient à l'âge moyen, sur un tendon qui peut être fragilisé, parfois, par quelques lésions dégénératives ou par des injections locales de corticoïdes. Le siège de la rupture se situe à une distance de 4 à 8 cm de l'insertion calcanéenne 62 Rupture du tendon calcanéen (Tendon d’Achille) Symptômes : 1. Claquement typique entendu au début est souvent perceptible (un « POP ») 2. Douleur à l’endroit de la rupture 3. Le creux est encore palpable dans la phase initiale 63 Rupture du tendon calcanéen (Tendon d’Achille) Deux tests sont utilisés pour confirmer le diagnostic: Test de Thompson (absence d’extension de la cheville à la compression du mollet) Incapacité à se tenir debout sur les orteils. 64 Rupture du tendon calcanéen (Tendon d’Achille) L’inspection des deux pieds de profil avec le patient en décubitus ventral-genoux fléchis, révèle une dorsiflexion spontanée augmentée du côté de la rupture tendineuse 65 dépression sur le trajet du tendon, souvent visible à l'oeil nu 66 Rupture du tendon calcanéen (Tendon d’Achille) 67 Rupture du tendon calcanéen (Tendon d’Achille) Le diagnostic se complique en cas de rupture partielle: une IRM est indiquée lorsqu’un tel tableau est soupçonné 68 Rupture du tendon calcanéen (Tendon d’Achille) Dans les cas les plus faciles (rares): zone anéchogène séparant les 2 berges tendineuses 69 Rupture partielle utilisant un transducteur 7.5 Mhz Le plus souvent: Interruption des fibres remplacées par une zone hétérogène à contours mal définis avec disparition de la structure fibrillaire Perte du parallélisme des bords du tendon 70 Rupture complète http://www.ultrasoundcases.info/Sli de-View.aspx?cat=408&case=3637 71 Rupture Achilles 72 Tendinopathie 73  Radiographie Lateral XR to view Kager’s Triangle Achilles / deep flexors / calcaneus Toygar’s Angle = posterior skin < 150 in a rupture 74 Classification des ruptures du tendon calcanéen (Tendon d’Achille) Système de Classification de Kuwada pour la Rupture du tendon d’Achille 75 Système de Classification de Kuwada pour la rupture du tendon d’Achille Type I : Rupture partielle de 50 % du tendon ou moins Type II : Rupture complète avec défaut 3 cm ou moins Type III : Rupture complète avec défaut de 3 à 6 cm Type IV : Rupture complète avec > 6 cm défaut 76 Rupture du tendon calcanéen (Tendon d’Achille) Traitement: Plâtre en équin durant 4 semaines sans appui Réservé aux : patients sédentaires âgés ou dont la peau est fragile est à risque de mauvaise cicatrisation 77 Renforcement excentrique (heel drop) Protocole d’Alfredson 90 % succès après 12 semaines de traitement, 180 mouvements, lents, pesants (jusqu’à 60 kg) et excentriques. Diminution du signal intratendineux et réduction du volume du tendon d’Achille après 3 mois d’exercices excentriques. Eccentric Training of the Gastrocnemius-Soleus Complex in Chronic Achilles Tendinopathy Results in Decreased Tendon Volume and Intratendinous Signal as Evaluated by MRI. (2004). American journal of sports medicine. 32 (5), 1286-1296. 78 3 techniques de suture populaires : 1. Bunnell 2. Kessler 3. Krackow Bunnell Kessler Modifiée Krackow 80 Tendons fibulaires 81 Rupture des fibulaires 82 Rupture des fibulaires Usure ou rupture longitudinale chronique à ou près du sillon du fibulaire Peut se produire seul ou plus communément avec une instabilité latérale de la cheville ou une subluxation d'un tendon fibulaire La douleur chronique latérale de la cheville peut être liée à des changements dégénératifs 83 ou des ruptures partielles du tendon court fibulaire Rupture des fibulaires Rupture complète fermée du muscle long ou court fibulaire est rare par rapport à la rupture d'usure ou longitudinale Se produit à cause d’une contraction d’un tendon fort contre un pied activement en inversion Est en association avec des fractures du calcanéum 84 Rupture des fibulaires Minime à sévère Douleur variable Située derrière la malléole à partir de la région latérale cuboïde Le patient a une histoire de blessure ou d'instabilité L'examen physique devrait discerner la présence d'une enflure dans la gaine du tendon fibulaire et un point de sensibilité (douleur) 86 Rupture des fibulaires Traitements conservateurs pour déchirure longitudinale des fibulaires Plâtre en dessous du genou avec ou sans charge Pied en position neutre ou légèrement éversée 6-8 semaines  Rupture des fibulaires Traitement chirurgical pour rupture partielle ou complète Les ruptures longitudinales sont débridées et le tendon est tubularisé Excision de l’os peroneum devrait être performée La crête pointue postérieure de la fibula associée à la lésion du court fibulaire peut être retirée, et l'avancement du rétinaculum supérieur des fibulaires peut être perfomé La réparation de la rupture complète est recommandée chez le patient actif 87 Rupture des fibulaires 88 Luxation du tendon fibulaire 89 Luxation du tendon fibulaire Mécanisme : Cet accident se produit surtout lors d’une forte inversion/extension dorsale Exemple : Tentative de se rattraper dans un violent effort musculaire lors d’une chute en arrière en botte de ski Souvent confondue avec une entorse externe 90 Luxation du tendon fibulaire Douleur et œdème rétro- malléolaire On confirme le diagnostic en effectuant une éversion et une extension dorsale du pied contre résistance et en vérifiant au toucher le glissement des faisceaux du tendon sur la 91 malléole externe Luxation des fibulaires 92 Atteintes tendineuses Luxation des fibulaires 93 Classification Luxation du Eckert and Davis tendon fibulaire 94  Grade I: Le rétinaculum des fibulaires est Eckert rompu de la pointe du cartilage et la malléole latérale ( 51%) and Grade II: La pointe fibreuse dense distale, Davis 1 à 2 cm sur le bord postérieur de la malléole latérale, est élevée avec le rétinaculum (33%) 95  Grade III: Un mince fragment osseux Eckert avec la pointe cartilagineuse est avulsée de la surface profonde rétinaculum des and fibulaires et le fascia profond (16%) Davis Grade IV (Ogden): Le tendon est derrière le rétinaculum des fibulaires 96 Eckert and Davis 97 Eckert and Davis 98 La luxation du tendon fibulaire Traitement : Chirurgie (les tendons reviennent ensuite à leur place, mais ils peuvent se reluxer en profitant du décollement si la réparation de la gaine n'est pas immédiatement 99 réalisée.)  Tibial Postérieur (T.P.) 100 Question Mécanisme Rupture Symptômes Test clinique 101  Les tendinopathies du T.P. La rupture aiguë du tendon T.P. est rare. survient chez les sportifs où elle se présente sous la forme d’une entorse Lacération directe est rare Région hypovasculaire «watershed » situé derrière la malléole médiale Une interruption est associée à une fracture ouverte ou fermée de la malléole médiale La rupture la plus courante est due à un stress chronique ou aigu sur un tendon déjà dégénéré 102  La tendinopathie chronique du tendon T.P. est beaucoup plus Les fréquente tendinopathies Plus souvent chez la femme dans la cinquantaine du T.P. Entraîne progressivement un pied plat valgus 103  Type I : Tendon intact avec hypertrophie fusiforme. Classification Type II : Tendon intact, mais aminci (tendinopathie de micro- de Rosenberg fissures progressive avec ( IMR ) allongement et amincissement du tendon) Type III : Rupture complète. 104  Fig. 7. Association d’une tendinose hypertrophique du tibial postérieur et d’un syndrome du sinus du tarse en IRM. a : hypertrophie du tendon tibial postérieur avec des hypersignaux T2 Fat Sat intra-tendineux et discrète ténosynovite (coupe axiale) ; b : syndr... J.M. Sverzut, O. Silbermann-Hoffman, D. Ait Ali Yahia Tendinopathies « mal connues » du pied et de la cheville Journal de Traumatologie du Sport, Volume 33, Issue 1, 2016, 48–68 http://dx.doi.org/10.1016/j.jts.2015.12.010 105 Fig. 5. Rupture du tendon tibial postérieur (IRM en coupe axiale en T2 Fat Sat) (voir flèche). J.M. Sverzut, O. Silbermann-Hoffman, D. Ait Ali Yahia Tendinopathies « mal connues » du pied et de la cheville Journal de Traumatologie du Sport, Volume 33, Issue 1, 2016, 48–68 http://dx.doi.org/10.1016/j.jts.2015.12.010 106  La tendinopathie Johnson & Strom chronique du T.P. Conti Classification 107 Classification de Conti (IRM) Dysfonction du T.P. Type IA: 1-2 fentes longitudinales sans élongation du tendon Type IB: Plusieurs fentes et fibrose sans élongation Type II: Amincissement du tendon; dégénération Type IIA: Oedème diffus du tendon avec dégénération uniforme Type IIB: Rupture tendineuse complète 108  Stage I: Tendinite ou péri-tendinite sans allongement: douleur malléole médiale, œdème Stage II: Élongation; pied plat valgus flexible, Classification douleur médiale de Johnson et Stage III: Déformation fixe pied plat valus Strom rigide avec douleur externe Stage IV (Myerson): Stage III + instabilité latérale de la cheville 109 TÉNOSYNOVITE Note de Dr. Charlebois échographie 110 TENDINOPATHIE ET DÉCHIRURE Note de Dr.Charlebois échographie 111  Podiatrique Conseils sur les chaussures et le port d’orthèses plantaires (soutien de l’arche médiale) Traitement – stade Arrêt du sport augmentant la douleur (course à pied), repos attelle de repos lors de la marche, AINS, physiothérapie inflammation Kinésiothérapie de renforcement du T.P. et des fléchisseurs des orteils 112 Arizona brace vs Richie brace 113 Traitement – stade inflammation Chirurgical: Après 3 à 4 mois de traitement conservateur bien conduit - Ouverture de la gaine, synovectomie, exploration du tendon - Si pied plat valgus flexible: possibilité d’ostéotomie du calcanéum pour diminuer le stress sur le tendon réparé 114 Protocole Alvarez `’Stage I and II Posterior Tibial Tendon Dysfunction Treated by a Structured Nonoperative Management Protocol: An Orthosis and Exercise Program’  Port d’orthèses plantaires (soutien de l’arche médiale) ou attelle Traitemen Mais, domination de la chirurgie t – stade Chirurgie: élongation - transfert tendineux (fléchisseur des orteils ou du T.A.) qui supprime la douleur mais pas la déformation de pied plat: - ostéotomie de médialisation du calcanéum ou d’allongement de la colonne externe, ou les 2  PLASMA RICHE EN PLAQUETTES (PRP) Qu’est-ce que le PRP? Le plasma riche en plaquettes (PRP) est une thérapie innovante utilisant les propriétés naturelles de votre propre sang pour stimuler la régénération des tissus. Le PRP est obtenu en prélevant un échantillon de sang, qui est ensuite centrifugé pour concentrer les plaquettes et les facteurs de croissance. Comment fonctionne le PRP? Les plaquettes contiennent des protéines et des facteurs de croissance essentiels à la guérison et à la régénération des tissus. Lorsqu’injecté dans une zone blessée ou douloureuse, le PRP : Accélère le processus de guérison naturel. Stimule la régénération des tissus, tendons, muscles et ligaments. 117  PLASMA RICHE EN PLAQUETTES (PRP).Quelles sont les conditions traitées avec le PRP? Le PRP est particulièrement efficace pour : Les blessures musculo-squelettiques : tendinites, déchirures ligamentaires, douleurs articulaires. Les affections podiatriques : fasciite plantaire chronique, tendinite d’Achille, douleurs au talon, ect. Les blessures sportives et surutilisation : entorses, microtraumatismes répétés. Est-il efficace? De nombreuses études et retours cliniques montrent que le PRP peut réduire efficacement la douleur et améliorer la fonction dans des cas où d'autres traitements n'ont pas donné les résultats escomptés. Toutefois, les résultats varient selon les patients et la gravité de la condition. 118  MC SportVis , qu’est-ce que c’est? https://sportvis.ca/fr/sportvis/ Le STABHAMC (Soft Tissue Adapted Biocompatible Hyaluronic Acid, ou acide hyaluronique biocompatible adapté pour les tissus mous) est l’ingrédient actif novateur. Il s’agit du seul acide hyaluronique approuvé par Santé Canada indiqué pour soulager la douleur et restaurer la fonction des tendons et des ligaments lésés. 119 R.T. 56 y/o male 120 R.T. 56 y/o male 121 R.T. 56 y/o male 122  Chirurgie: Traitement – stade Triple arthrodèse sous- pied plat valgus talaire et Chopart rigide (Talo-naviculaire et calcanéo-cuboidien) 123 PEACE & LOVE : nouvel acronyme de traitement des lésions traumatiques Références 1-McGlamry's Comprehensive Textbook of Foot and Ankle Surgery 4th Edition, Lipincott Williams and Wilkins, Section XI: Trauma of the Foot and Leg, Chapters 100. 2-Wavreille, G. (2018). Orthopédie, traumatologie 3-Ultrasound of the musculoskeletal system, Bianchi, Martinoli, Springer 2007 4-Eccentric Training of the Gastrocnemius-Soleus Complex in Chronic Achilles Tendinopathy Results in Decreased Tendon Volume and Intratendinous Signal as Evaluated by MRI. (2004). American journal of sports medicine. 32 (5), 1286-1296. 5-Gallo, R. A., Kolman, B. H., Daffner, R. H., Sciulli, R. L., Roberts, C. C., & DeMeo, P. J. (2004). MRI of tibialis anterior tendon rupture. Skeletal radiology, 33(2), 102-106.