Tema 7. Fisiología Y Lesiones Del Músculo Y Del Tendón PDF

Grado de Medicina (UIB) – Comisión de Apuntes Asignatura: Traumatología TEMA 7: FISIOLOGÍA Y LESIONES DEL MÚSCULO Y DEL TENDÓN Profesor: Pau Guirró Castellnou Comisionista: Maria Campomar Pons Revisor: Julia Emazabel Marrouki Fecha: 2/03/2023 Índice: 1. 2. El músculo 2 1.1. Fibra muscular 2...

Grado de Medicina (UIB) – Comisión de Apuntes Asignatura: Traumatología TEMA 7: FISIOLOGÍA Y LESIONES DEL MÚSCULO Y DEL TENDÓN Profesor: Pau Guirró Castellnou Comisionista: Maria Campomar Pons Revisor: Julia Emazabel Marrouki Fecha: 2/03/2023 Índice: 1. 2. El músculo 2 1.1. Fibra muscular 2 1.2. Inervación 2 1.3. Tipos de contracción del músculo esquelético 2 1.4. Tipos de traumatismos musculares 3 1.5. Clínica y diagnóstico 3 1.6. Tratamiento de una lesión muscular 3 1.7. Complicaciones derivadas de los traumatismos musculares 4 1.8. Respuesta del músculo a la agresión 4 1.9. Síndrome compartimental agudo 5 1.9.1. Causas 5 1.9.2. Consecuencias 5 1.9.3. Clínica 6 1.9.4. Diagnóstico 6 1.9.5. Tratamiento 6 1.10. Síndrome compartimental crónico 7 1.11. Miositis osificante 7 1.11.1. Fases de la miositis osificante 7 1.11.2. Diagnóstico 7 1.11.3. Diagnóstico diferencial 8 Tendones 8 2.1. Tipos de tendones 8 2.2. Traumatismos tendinosos 8 2.2.1. 2.3. Clínica de una lesión tendinosa 9 Tendinopatías 9 2.3.1. Tendinitis 10 2.3.2. Tendinosis 10 2.3.3. Tenosinovitis 10 1 Grado de Medicina (UIB) – Comisión de Apuntes Asignatura: Traumatología 2.3.3.1. Tenosinovitis de Quervain 11 2.3.3.2. Tenosinovitis estenosante (“dedo en resorte”) 11 1. El músculo El músculo que forma el aparato locomotor es el músculo estriado. Es de contracción voluntaria y está inervado por el SNC. 1.1. Fibra muscular Cada fibra muscular se encuentra rodeada por una membrana de tejido conjuntivo laxo o endomisio. Sus agrupaciones forman fascículos y se encuentran recubiertos por el perimisio. Finalmente, todo el músculo se encuentra rodeado por el epimisio. La parte muscular acaba enganchándose al hueso por el tendón. 1.2. Inervación Las células encargadas de la inervación y la contracción de la fibra muscular son las motoneuronas. La cantidad de fibras que inerva una unidad motora (conjunto de fibras musculares) depende de los requerimientos de precisión y control del movimiento. Por ejemplo, en el cuádriceps hay unidades motoras con unas 10000 fibras (contracción poco fina) y en los músculos de la mano hay unidades motoras con decenas de fibras (contracción precisa y controlada). Las motoneuronas siguen la ley de “todo o nada”, sólo si el estímulo que llega supera el umbral se contrae el músculo. Podemos encontrar enfermedades como la miastenia gravis, donde se bloquean los receptores de las fibras musculares o la utilización de bótox, que produce una parálisis flácida al bloquear la motoneurona. 1.3. ▪ ▪ ▪ ▪ Tipos de contracción del músculo esquelético Isométrica: se mantiene la longitud de la fibra muscular y no se aprecia movimiento articular. Isocinética: se mantiene la velocidad en que se varía la longitud muscular. Pliométrica: rápido alargamiento y contracción de las fibras musculares (por ejemplo cuando saltamos). Isotónica: se mantiene una tensión constante. Si esta tensión genera un acortamiento la denominamos isotónica concéntrica y si provoca un alargamiento, excéntrica. 1.4. Tipos de traumatismos musculares Los traumatismos se pueden clasificar de distintas formas: 2 Grado de Medicina (UIB) – Comisión de Apuntes ● Según la exposición: o Traumatismo abierto: existe exposición del músculo al medio externo por una pérdida de continuidad cutánea (por ejemplo, cuando nos cortamos con un cuchillo). o ● ● Asignatura: Traumatología Traumatismo cerrado: no existe exposición del músculo al medio externo y no se ven las fibras musculares. No existe pérdida de continuidad de la piel. (por ejemplo, al darnos un golpe fuerte) Según el tipo de herida: o Herida incisa: producida por un objeto punzante o cortante que secciona las fibras (arma blanca). Es un traumatismo abierto, ya que existe exposición al medio externo. o Herida contusa: se debe a un aplastamiento muscular (golpe), que produce necrosis celular y desarrollo de un hematoma. Son traumatismos cerrados. o Herida inciso-contusa: se debe a un golpe que abre la piel. Según la respuesta del músculo al traumatismo (anatomía patológica): 1.5. o Contractura: incremento del tono muscular de forma involuntaria, que muchas veces son dolorosas. En este tipo no existe lesión microscópica, ya que se mantiene la fibra muscular de forma íntegra. o Elongación: exceso de las posibilidades de extensibilidad de las fibras sin llegar a la rotura. o Contusión: golpe directo sobre la musculatura que puede provocar un aplastamiento de las fibras musculares (pasan de una morfología redonda a una plana). o Rotura: pérdida de la continuidad de varios fascículos o de todo el músculo con fenómenos vasculares locales y desarrollo de un hematoma intramuscular. Puede ser parcial o total. Clínica y diagnóstico Los traumatismos musculares suelen caracterizarse por presentar dolor brusco sobre la zona afectada y suele asociarse a impotencia funcional. También pueden presentar un hematoma, que normalmente es un signo tardío, y el signo del hachazo, que se produce cuando hay una rotura grande de fibras, en la piel no se observa, pero se palpa una discontinuidad en las fibras musculares. (muy típico en gemelos) La prueba de imagen más fiable es la RM. También se puede utilizar la ecografía, pero esta depende del grado de conocimiento que tenga la persona que la realiza. No se utiliza radiografía ni TC. 1.6. ● Tratamiento de una lesión muscular Elongaciones y roturas parciales: son la mayoría de las lesiones. Para el tratamiento agudo de estas lesiones musculares se realizará el método RICE, que disminuirá el hematoma y bajará la inflamación: - Rest (reposo) - Ice (hielo) - Compression (compresión) - Elevation (elevación) Después de este tratamiento hay que hacer siempre rehabilitación para que las fibras que se han roto se vuelvan a unir de forma efectiva. 3 Grado de Medicina (UIB) – Comisión de Apuntes ● Asignatura: Traumatología Roturas musculares completas o parciales muy graves: son menos frecuentes. Será necesaria una cirugía para suturar la lesión y evacuar el hematoma. 1.7. Complicaciones derivadas de los traumatismos musculares Osificación postraumática: osificación del hematoma que produce dolor con el músculo en relajación. Derivadas del hematoma Infección: se produce a partir de un hematoma enquistado debido a la falta de reabsorción. Derivadas de la rotura Recidiva (típica en deportistas) Rotura en dos tiempos: fragilidad de la cicatriz o rotura parcial inadvertida. 1.8. Respuesta del músculo a la agresión El músculo esquelético puede responder de diversas maneras a una agresión: ● Atrofia: disminución del número y del volumen de las fibras musculares sin alteración de la anatomía. Puede ser de distintos tipos: o Funcional: inactividad por falta de uso, inmovilización o por dolor. o Miopática: patología de la fibra muscular que produce una degeneración. Se relaciona con enfermedades musculares como la enfermedad de Duchenne. (también está relacionado con la alteración genética) o Vascular: disminución de la perfusión muscular. o Neurógena: interrupción de la conducción nerviosa e inervación del tejido. ● Retracción: el músculo se acorta por una lesión anatómica y se contrae. ● Mionecrosis: muerte de las fibras musculares o síndrome compartimental. Es una de las afectaciones más graves. ● Miositis osificante: complicación derivada del hematoma en la que se produce la calcificación de este. 1.9. Síndrome compartimental agudo Los compartimentos musculares se encuentran rodeados por una fascia cerrada que no puede distenderse, por lo tanto, cuando hay un aumento de la presión tisular en el interior del compartimento los elementos que se encuentran dentro pueden sufrir una necrosis. El síndrome compartimental agudo es una urgencia, en cuestión de horas se tiene que abrir el compartimento, de lo contrario las fibras musculares pueden necrosarse. 4 Grado de Medicina (UIB) – Comisión de Apuntes Asignatura: Traumatología Dependiendo de la zona donde nos encontremos hay un determinado número de compartimentos: - Pierna: 4 compartimentos. Muslo: 3 compartimentos. Brazo: 2 compartimentos. Antebrazo: 3 compartimentos. 1.9.1. Causas El síndrome compartimental agudo se produce debido a un aumento de la presión tisular dentro del compartimento. Como las paredes del compartimento no son distensibles, baja la presión tisular y esto impedirá que la sangre llegue a las fibras musculares, produciendo hipoxia y una posterior necrosis. Este aumento de presión compartimental se puede producir por distintas causas: - - Causas endógenas: aumento del contenido compartimental (por ejemplo, aparición de un hematoma debido a la rotura masiva de fibras musculares, fracturas, infecciones). Hay compartimentos con más o menos espacio, lo que determinará la capacidad de adaptación ante un aumento de contenido en el compartimento. Causas exógenas: disminución de la capacidad del compartimento (vendajes, quemaduras, yesos aplastamiento). La causa más frecuente de síndrome compartimental agudo es la fractura abierta de tibia, que afecta al compartimento tibial anterior. La zona de los antebrazos también es común. Esto se debe a que es un compartimento más pequeño con una fascia más rígida. 1.9.2. Consecuencias Se produce un aumento de la presión compartimental y un impedimento de la perfusión muscular, lo que conduce a hipoxia y a mionecrosis, lo que produce, a su vez, más inflamación. Por eso es muy importante detectarlo des del principio y liberar el compartimento. Este suceso posteriormente desencadenará un edema que empeorará la situación aumentando aún más la presión compartimental. 1.9.3. Clínica La principal sospecha de esta patología es el dolor espontáneo, intenso, severo y desproporcionado a la patología que tenemos delante. Este dolor es en reposo, no cede con analgesia y aumenta con la movilización pasiva. El síndrome compartimental no tiene por qué ir asociado a una pérdida de pulso, ya que la afectación se produce en la pequeña vascularización (la sangre no llega a las fibras musculares). Hay una regla que se utiliza para determinar la isquemia arterial aguda y no debe confundirse con el síndrome compartimental agudo. Es la regla de las 5 P´s (Pain Pallor,Paresthesia, Paralysis, Pulselessness), ya que la ÚNICA P que nos interesa en esta patología es el dolor (por ejemplo, los pulsos distales se encontrarán normales) y las otras P’s se manifestarán cuando la patología se encuentre en una fase 5 Grado de Medicina (UIB) – Comisión de Apuntes Asignatura: Traumatología avanzada en la que posiblemente pierda funcionalidad de la zona afectada, son signos tardíos del síndrome compartimental agudo. 1.9.4. Diagnóstico El diagnóstico será principalmente clínico. Para ello se mide la presión en los distintos compartimentos de la zona afectada a través de una aguja que va conectada a un medidor. Existen dos tipos: ● Presión absoluta: o Normal: 0-8 mmHg. o Sospecha de necrosis: 8-24 mmHg. o Síndrome compartimental agudo: >24-30 mmHg. Si estas presiones elevadas se mantienen en el tiempo darán una necrosis con secuelas. ● Presión diferencial: es la diferencia entre la presión diastólica y la presión compartimental, que es normal cuando es >30 mmHg. Cuando esta es menor a 30 mmHg la perfusión empieza a ser deficiente. 1.9.5. Tratamiento Ante la mínima sospecha de un síndrome compartimental agudo debe hacerse siempre una fasciotomía (apertura de la fascia compartimental dejando el músculo expuesto, liberando la presión compartimental). Se puede sospechar en caso de un politraumatismo con múltiples fracturas, un atropello en la región tibial, una fractura tibial, etc. 1.10. Síndrome compartimental crónico Se produce cuando hay una hipertrofia excesiva de la musculatura, dificultando la perfusión y produciendo síndrome compartimental crónico. En estos casos se realizan fasciotomías preventivas. Es típico de los motoristas. 1.11. Miositis osificante Consiste en una osificación de tejidos blandos, en este caso, del tejido muscular. Inicialmente aparece un hematoma que produce degeneración, necrosis y retracción de las fibras musculares desgarradas. Posteriormente, las células endoteliales liberan citoquinas (BMP y TGF), que provocan la llegada de 6 Grado de Medicina (UIB) – Comisión de Apuntes Asignatura: Traumatología células madre. Estas se pueden diferenciar en condrocitos y finalmente en osteoblastos, que producen la calcificación. Siempre es una lesión benigna y solitaria, factor diferencial con los tumores óseos malignos. Suele aparecer tras un traumatismo. 1.11.1. Fases de la miositis osificante Encontramos distintas fases en el desarrollo de la miositis osificante: ● Precoz (hasta 4 semanas): aparece inflamación (calor, rubor y dolor), aunque no se aprecian signos de calcificación en la Rx. ● Intermedia: se aprecia una masa en las partes blandas que duele a la palpación. La clínica que presenta es de rigidez en la musculatura si se encuentra cerca de las articulaciones. En la RX se puede una zona radiopaca en la periferia. ● Madura: la masa se encuentra totalmente calcificada, disminuyendo el movimiento articular, incluso bloqueando totalmente la articulación. No hay signos inflamatorios. 1.11.2. 1. 2. 3. 4. 5. Diagnóstico Existencia de traumatismos (repetitivos, leves pero continuados, etc.) Dolor Puede haber clínica de efecto masa Rigidez articular (el efecto masa impide el correcto movimiento de la articulación) Rx: se observa una calcificación inicial periférica que va evolucionando produce desde la zona exterior de la masa hacia la parte interior. 1.11.3. Diagnóstico diferencial La miositis osificante puede confundirse con un absceso, un osteosarcoma o un sarcoma de partes blandas. El factor clave para descartar un tumor óseo es la presencia de traumatismo. Si existe un traumatismo previo es muy probable que se trate de una miositis osificante, además de tener en cuenta si se trata de una masa benigna y solitaria. 2. Tendones Los tendones son estructuras formadas por tejido conectivo (principalmente por colágeno tipo I), que permiten a los músculos concentrar su acción y transmitirla al hueso permitiendo el movimiento. Derivan 7 Grado de Medicina (UIB) – Comisión de Apuntes Asignatura: Traumatología de la unión de las 3 capas de tejido conjuntivo que rodean las fibras musculares: endomisio, perimisio y epimisio. El tendón no se acorta ni se alarga, la contracción se produce en el músculo y hace que el tendón mueva el hueso. 2.1. ● ● Tipos de tendones Según la forma: o Plana (pectoral mayor y menor). o Tubular (bíceps distal). Recorrido: o Rectilíneo: los tendones van en línea recta y no necesitan ningún tipo de protección. (tendones flexores de la mano) o Cambio de dirección: los tendones van recubiertos por una vaina sinovial que disminuye la fricción al mínimo posible para que no se produzca un bloqueo. Además, van reforzados por unas poleas de reflexión para que mantengan su posición. 2.2. Traumatismos tendinosos Hay tres tipos de traumatismos tendinosos: ▪ Rotura tendinosa Pérdidas de la continuidad que se acompañan de la retracción muscular como consecuencia de la contracción muscular. Pueden ser: - Traumáticas: directo o indirecto. Por ejemplo, rotura del tendón de Aquiles por una contracción brusca. Espontáneas: van asociadas a desgaste, degeneración o enfermedades reumáticas. Por ejemplo, porción larga del bíceps por degeneración. Los tendones que se ven más afectados son: porción larga del bíceps (normalmente espontáneo), tendón rotuliano, tendón del supraespinoso, tendón de Aquiles... ▪ Sección Lesión tendinosa debida a un corte por un objeto cortante. Asociado a una herida. ▪ Luxación Muchos tendones se deslizan sobre canales óseos, que al sufrir un traumatismo o una brusca contracción puede saltar sobre el borde óseo y salga de su recorrido habitual. La luxación tendinosa más común es la de los peroneos en el esguince de tobillo. 8 Grado de Medicina (UIB) – Comisión de Apuntes Asignatura: Traumatología 2.2.1. Clínica de una lesión tendinosa Los traumatismos tendinosos presentan tres características típicas: - Pérdida de la movilidad activa del tendón roto. Hay que determinar el movimiento imposibilitado por la lesión tendinosa. - Posición: existe una actitud viciosa del segmento de miembro afecto y un predominio del movimiento antagonista. Por ejemplo, en la sección de los extensores de la mano, los flexores se mantienen flexionados, debido a que estos se encuentran íntegros y los extensores no se pueden oponer. - Modificación del relieve muscular. En la rotura de la cabeza larga del bíceps el relieve muscular se desplaza distalmente. 2.3. Tendinopatías Dependiendo de dónde se origine la alteración encontramos: tendinopatía insercional y tendinopatía no insercional. Por ejemplo, la rotura del tendón de Aquiles puede ser una tendinopatía no insercional si no abarca la inserción del tendón en el calcáneo o insercional si llega hasta la zona de inserción. Hay distintas formas de tendinopatías: 2.3.1. Tendinitis La tendinitis es un proceso anatomopatológico en el cual hay una inflamación del tendón. Normalmente esta inflamación dura muy poco, esto es debido a que hay un aumento de vascularización que aporta los elementos inflamatorios y produce dolor. Son las tendinopatías menos frecuentes. Cuando la tendinitis cronifica evoluciona hacia una tendinosis. 2.3.2. Tendinosis Evolución de la tendinitis de forma cronificada, donde no aparece inflamación y existe una hipoperfusión del tendón con degeneración de las fibras colágenas. Es un tendón frágil de mala calidad. Son las tendinopatías más frecuentes, ya que en el momento en el que el paciente acude a consulta la tendinitis ya se ha cronificado. La tendinosis puede evolucionar y afectar al hueso, lo que se conoce como entesitis. Por lo tanto, lo que diferencia la tendinosis de la entesitis es la situación del tendón; en la tendinosis solo está afectado el propio tendón, en cambio, en la entesitis también está afectada la inserción ósea del tendón. Existe una degeneración del tendón y del hueso acompañada de la formación de espolones, quistes y geodas en la zona de inserción tendinosa que debilita la unión osteotendinosa y puede producir un 9 Grado de Medicina (UIB) – Comisión de Apuntes Asignatura: Traumatología arrancamiento del hueso. 2.3.3. Tenosinovitis Inflamación de la vaina sinovial tendinosa que recubre el tendón, por donde transcurre el líquido sinovial. Puede ser crónica o aguda. No afectan al tendón, sólo a la vaina sinovial. Hay varios tipos: ● ● ● Tenosinovitis infecciosa: causada por infección, se trata con drenaje y antibióticos. Tenosinovitis reumática: la mayoría de las enfermedades reumáticas cursan con tenosinovitis. Se trata con AINEs y con reposo. Tenosinovitis traumática: puede ser por cualquier tipo de traumatismo (agudo, crónico, repetitivo). Reposo y AINEs La clínica es de dolor, que aumenta con los esfuerzos y con la palpación. Cuando la vaina está muy engrosada puede llegar a bloquear el tendón afecto. 2.3.3.1. Tenosinovitis de Quervain Tenosinovitis causada por un traumatismo repetitivo que afecta a la vaina sinovial del extensor corto y abductor largo del pulgar (1ª corredera extensora del carpo). Para su diagnóstico se emplea la maniobra de Finkelstein (imagen). Consiste en meter el pulgar en la mano, hacer desviación cubital y pedir al paciente que saque el dedo. El paciente con esta patología es incapaz de sacar el dedo ya que le genera mucho dolor. (no lo ha mencionado) Para su tratamiento se recurre en primer lugar al tratamiento conservador (AINEs y reposo). Si no funciona se infiltrarán corticoides. El tratamiento final es el quirúrgico, en el que se abre la corredera extensora evitando el rozamiento de la vaina. 2.3.3.2. Tenosinovitis estenosante (“dedo en resorte”) Se forma un nódulo a causa de una inflamación en la vaina sinovial que dificulta el paso del tendón por la corredera, quedándose enganchado en la polea de la corredera. No se produce el movimiento hasta que el nódulo no consigue saltar al otro lado de la polea. Se da en la vaina flexora a nivel del metacarpo falángico de los dedos. Es muy frecuente en la polea flexora A1. Se trata de una patología muy común. (no lo ha mencionado) La clínica cursa con dificultad para la flexo-extensión con gran dolor y engrosamiento palpable. Para su tratamiento se recurre en primer lugar al tratamiento conservador con AINEs y calor local. Si este 10 Grado de Medicina (UIB) – Comisión de Apuntes Asignatura: Traumatología no funciona se recurre al tratamiento quirúrgico con la sección de la polea. 11