Conduite à tenir devant un nodule thyroïdien - PDF

Conduite à tenir devant un nodule thyroïdien 5ème année des études médicales Module de pathologie ORL – Maxillo-faciale - Ophtalmologie Pr Y. DAROUASSI Spécialité : ORL Question 1 Devant un nodule thyroïdien, quels sont les élém...

Conduite à tenir devant un nodule thyroïdien 5ème année des études médicales Module de pathologie ORL – Maxillo-faciale - Ophtalmologie Pr Y. DAROUASSI Spécialité : ORL Question 1 Devant un nodule thyroïdien, quels sont les éléments évocateurs de malignité à l’étape de l’interrogatoire ? A.Age avancé B.Dysphagie C.Dysphonie D.Dyspnée E.Sexe féminin Question 2 Devant un nodule thyroïdien, quels sont les examens paracliniques à demander en premier ? A.Dosage de T3 B.Dosage de T4 C.Dosage de TSH D.Echographie cervicale E.Scintigraphie thyroïdienne Cas clinique 1 Une femme de 35 ans se présente en consultation pour l'apparition depuis deux mois d'une tuméfaction sur le côté droit du cou. L'examen révèle la présence d'une tuméfaction juste à droite de la ligne médiane. Elle est inquiète car sa voisine est morte d’un cancer de la thyroïde. Question 3 Le taux de TSH est normal. L’échographie retrouve un nodule thyroïdien de 2,5 cm Que faire en premier ? A. Chirurgie B. Cytoponction thyroïdienne C. Ira thérapie D.Surveillance E. Traitement hormonal frénateur Cas clinique 2 Une patiente âgée de 40 ans sans antécédents particuliers, présente un nodule thyroïdien de 7 millimètres, découvert fortuitement à l’échographie, sans adénopathies cervicales. Le taux de TSH est normal. Que proposer à la patiente ? Cas clinique 3 Une patiente âgée de 35 ans présente une tuméfaction douloureuse de la région thyroïdienne d’apparition brutale, quel est le premier diagnostic à évoquer ? A. Cancer B. Hématocèle C. Nodule toxique D. Thyroïdite lymphocytaire E. Thyroïdite subaiguë Objectifs Reconnaitre le(s) nodule(s) thyroïdien(s) Réaliser un interrogatoire et un examen clinique adapté Demander un bilan paraclinique adapté Adapter la prise en charge thérapeutique pour opérer essentiellement les nodules suspects de malignité Introduction Hypertrophie localisée de la glande thyroïde Grande fréquence La grande question: bénin ou malin? La majorité sont bénins 5 à 10%: cancers Très bon pronostic des cancers au stade nodulaire Rappel anatomique Glande endocrine impaire Région cervicale antérieure médiane basse En avant de la trachée et en arrière des muscles sous hyoïdiens Rapports étroits avec les nerfs récurrents et les glandes parathyroïdes Rappel histologique L'unité morpho- fonctionnelle : follicule (ou vésicule) Epithélium unistratifié de cellules folliculaires autour de la colloïde Les thyréocytes captent l’iode et produisent les hormones thyroïdiennes 1 à 2 % de cellules C produisant la calcitonine Rappel physiologique: La thyroïde contribue à régler le niveau global d’activité et de dépense en énergie de l’organisme La calcitonine intervient dans le métabolisme phosphocalcique Rappel physiologique: Les étapes de la synthèse hormonale thyroïdienne Rappel physiologique: L’axe thyréotrope Epidémiologie 4 % des adultes Autopsie et échographie: 30 à 60 % A peu près = âge 2 à 3 fois plus fréquents pour le sexe féminin Carence en iode Irradiation cervicale Interrogatoire Identité Circonstances de découverte Signes associés Mode évolutif Signes de dysthyroïdie Signes de compression Antécédents personnels et familiaux Flush syndrome Interrogatoire Plutôt suspect Plutôt bénin Homme Femm Enfant ou sujet âgé e Antécédent d’irradiation cervicale Signes compressifs Examen clinique Inspection et palpation du cou Région thyroïdienne Masse basi-cervicale paramédiane mobile à la déglutition Caractéristiques du nodule Adénopathies Laryngoscopie indirecte: mobilité des cordes vocales Examen clinique Plutôt suspect Plutôt bénin Taille > 3 Rond cm Mou Ovalaire Régulier Dur Irrégulier Adénopathi es  Contexte particulier Nodules avec signes d’accompagnement Douleur Compression Douleur + fièvre Hyperthyroïdie Hypothyroïdie + apparition +/- adénopathie brutale Thyroïdit Nodul Thyroïdite Hématocèle Cancer e e lymphocyta subaiguë toxiqu ire e Examens paracliniques: TSH TSH augmentée oriente vers thyroïdite lymphocytaire anticorps anti-thyroperoxydase anticorps anti-thyroglobuline TSH basse : nodule fonctionnel scintigraphie thyroïdienne: nodule fixant TSH normale: tumeur bénigne ou maligne? Échographie Examen capital Caractéristiques du nodule Adénopathies Classification TI-RADS (Thyroid Imaging Reporting And Data System) Échographie Plutôt suspect Plutôt bénin Hypoéchogène Hyperéchogène Contours irréguliers Caractère kystique Microcalcifications Forme non ovale Adénopathies EU-TIRADS Cytologie Ponction échoguidée à l’aiguille fine Indication en fonction de la classification Ti RADS et de la taille du nodule (3/2cm; 4/1,5cm; 5/1cm) Expérience du ponctionneur et du cytologiste Intervient dans la surveillance des nodules non opérés Catégorie Bethesda 2017 Risque de malignité Conduite à tenir I. Non diagnostique 5-10% Re-ponction II. Bénin 5-10% Surveillance III. Lésion folliculaire de 10-30% Re-ponction, test signification indéterminée moléculaire ou chirurgie IV. Tumeur folliculaire 25-40% Test moléculaire ou chirurgie V. Suspect de malignité 60 à 75 % Chirurgie VI. Malin 97-99% Chirurgie Scintigraphie Aucun intérêt si TSH normale Caractère fixant : en faveur de bonne différenciation mais n’affirme pas formellement la bénignité Biologie Le dosage de la thyroglobuline n’a d’utilité que pour la surveillance des cancers thyroïdiens opérés (thyroïdectomie totale) Calcitonine : recommandé par certains et notamment avant toute intervention chirurgicale un taux très élevé est en faveur d’un cancer médullaire Traitement Moyens: Surveillance Traitement hormonal frénateur: à éviter (efficacité très discutée) Kystes et hématocèles purs: ponction évacuatrice Chirurgie: Lobectomie-isthmectomie, ou thyroïdectomie totale Risque faible: Consentement éclairé Infection Hémorragie Paralysie récurrentielle Hypo-parathyroïdie Indication en fonction de l’enquête clinique et paraclinique et du choix éclairé du patient (esthétique, compression, surveillance difficile…)  Nodule(s) thyroïdien(s) Interrogatoire et examen clinique Echographie TSH Normale Anormale Endocrinologie Cytoponction Surveillance Chirurgie Anatomie pathologique définitive Adénome bénin: surveillance, hormonothérapie si thyroïdectomie totale Anatomie pathologique définitive Cancer: Concertation pluridisciplinaire + choix éclairé du patient ++++ Papillaire ou vésiculaire: totalisation, curage ganglionnaire, Iode radioactif Médullaire: enquête familiale, recherche de néoplasie endocrinienne multiples, curage ganglionnaire, radio- chimiothérapie Anaplasique: pronostic sombre Lymphome Métastase Autres Question 1 Devant un nodule thyroïdien, quels sont les éléments évocateurs de malignité à l’étape de l’interrogatoire ? A.Age avancé B.Dysphagie C.Dysphonie D.Dyspnée E.Sexe féminin Question 2 Devant un nodule thyroïdien, quels sont les examens paracliniques à demander en premier ? A.Dosage de T3 B.Dosage de T4 C.Dosage de TSH D.Echographie cervicale E.Scintigraphie thyroïdienne Cas clinique 1 Une femme de 35 ans se présente en consultation pour l'apparition depuis deux mois d'une tuméfaction sur le côté droit du cou. L'examen révèle la présence d'une tuméfaction juste à droite de la ligne médiane. Elle est inquiète car sa voisine est morte d’un cancer de la thyroïde. Question 3 Le taux de TSH est normal. L’échographie retrouve un nodule thyroïdien de 2,5 cm classé EU- TIRADS 3. Que faire en premier ? A. Chirurgie B. Cytoponction thyroïdienne C. Ira thérapie D. Surveillance E. Traitement hormonal frénateur Cas clinique 2 Une patiente âgée de 40 ans sans antécédents particuliers, présente un nodule thyroïdien de 7 millimètres classé EU-TIRADS 5, découvert fortuitement à l’échographie, sans adénopathies cervicales. Le taux de TSH est normal. Que proposer à la patiente ? Cas clinique 3 Une patiente âgée de 35 ans présente une tuméfaction douloureuse de la région thyroïdienne d’apparition brutale, quel est le premier diagnostic à évoquer ? A. Cancer B. Hématocèle C. Nodule toxique D. Thyroïdite lymphocytaire E. Thyroïdite subaiguë Conclusion Pathologie très fréquente Désescalade thérapeutique Chirurgie des nodules suspects de malignité Apport de l’échographie et de la cytologie Biologie moléculaire